Pedido de Reembolso

Devolva o documento devidamente preenchido para: Produto: 17 - Grupo Managed Care OOP
Apartado 8213 1803-001 Lisboa
Grupo: 3213 - PROAFA SERVICOS ENGENHARIA, SA
Se necessitar de informaes adicionais, contacte a Linha Azul
707 10 01 31 nos dias teis das 08h30 s 18h30 Familia: 00000003213000293000

Por favor, preencha os dados abaixo indicados:

Identificao da Pessoa Segura Assinale uma das seguintes opes:

X JOAO PAULO JANEIRO PRIMAVERA

00000003213000293000

Despesas

Tipo de Despesa Data Descritivo do ato mdico Valor

,

,
Legenda para preenchimento do campo Tipo de Despesas: (I = Internamento) (P = Parto) (C = Consulta) (EAD = Exames auxiliares de diagnstico)
(T = Tratamentos) (E = Estomatologia) (PO = Prteses e ortteses) (M = Medicamentos) (SDI = Subsdio dirio de internamento)

Nmero de documentos em anexo Identifique o nmero de documentos que pretende anexar ao seu pedido de reembolso

Documentos a apresentar

Internamentos (doena, acidente, parto)

Comprovativo de pagamento original, fiscalmente aceite, acompanhado de fatura detalhada das respetivas despesas.
Em caso de doena informao clnica (nota de alta, relatrio mdico e todos os resultados de exames auxiliares de diagnstico).
Em caso de acidente - informao clnica (nota de alta, relatrio mdico e todos os resultados de exames auxiliares de diagnstico), bem como, descrio detalhada de acidente, com data, hora,
local, circunstncia e em caso de deslocao, motivo (de onde vinha e para onde se deslocava).
Parto Informao clnica (nota de alta, relatrio mdico).
Consultas
Comprovativo de pagamento original, fiscalmente aceite, onde deve constar o nome e especialidade do mdico e da consulta realizada.
Exames auxiliares de diagnstico
Comprovativo de pagamento original, fiscalmente aceite, com nome e valor de cada ato mdico, onde deve constar o nome e especialidade do mdico.
Fotocpia da prescrio mdica.
Tratamentos
Comprovativo de pagamento original, fiscalmente aceite, com nome e valor de cada ato mdico, onde deve constar o nome e especialidade do mdico.
Fotocpia da prescrio mdica.
Relatrio mdico com o diagnstico, incio e evoluo da situao clnica e respetivo prognstico.
Descrio de acidente (caso se aplique).
Estomatologia
Comprovativo de pagamento original, fiscalmente aceite, com nome e valor de cada ato mdico, onde deve constar o nome do mdico.
Prteses, ortteses e medicamentos
Comprovativo de pagamento original, fiscalmente aceite, com valor associado.
Fotocpia da prescrio mdica.
Subsdio dirio de internamento
Declarao de internamento original.
Informao clnica (nota de alta, relatrio mdico e/ou resultado de exames auxiliares de diagnstico).
Descrio de acidente (caso se aplique).
Nas situaes de pr-comparticipao por outra entidade, alm da documentao mencionada, torna-se necessria a declarao original de pr-comparticipao que dever ser enviada com
cpia do comprovativo de pagamento, fiscalmente aceite.

Ao assinar o presente documento, autorizo o meu Mdico a facultar as informaes constantes no presente impresso, minha Seguradora e AdvanceCare. Todos estes dados sero tratados
confidencialmente e no podero ser alvo de utilizao fora do mbito do seguro de sade.

Data____/____/______ Assinatura do Cliente ___________________________________________________

Sugesto: fotocopie este documento para futuras utilizaes

1225-S101IM.201501-02