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de
ATENO BSICA
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
1 Edio Revista
32
2013
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
1 edio revista
Braslia DF
2013
2012 Ministrio da Sade.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou
qualquer fim comercial. Venda proibida. Distribuio gratuita. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra
da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio
da Sade: <www.saude.gov.br/bvs>. O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina:
<www.saude.gov.br/editora>.
Maria Esther de Albuquerque Vilela
Tiragem: 1 edio revista 2013 verso eletrnica
Maria Slvia Velutini Setbal
Mary Angela Parpinelli
Elaborao, distribuio e informaes
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Ministrio da Sade
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Departamento de Ateno Bsica
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Marcia Cavalcante Vinhas Lucas
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Marcos Antonio Trajano
Maria Auxiliadora da Silva Benevides
Ficha catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Ateno ao pr-natal de baixo risco [recurso eletrnico] / Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de
Ateno Bsica. 1. ed. rev. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2013.
318 p.: il. (Cadernos de Ateno Bsica, n 32)
ISBN 978-85-334-2043-4
LISTA DE TABELAS
Apesar da reduo importante da mortalidade infantil no Brasil nas ltimas dcadas, os indicadores
de bitos neonatais apresentaram uma velocidade de queda aqum do desejado. Um nmero
expressivo de mortes ainda faz parte da realidade social e sanitria de nosso Pas. Tais mortes ainda
ocorrem por causas evitveis, principalmente no que diz respeito s aes dos servios de sade e,
entre elas, a ateno pr-natal, ao parto e ao recm-nascido.
No contexto atual, frente aos desafios citados, o Ministrio da Sade, com os objetivos de
qualificar as Redes de Ateno Materno-Infantil em todo o Pas e reduzir a taxa, ainda elevada,
de morbimortalidade materno-infantil no Brasil, institui a Rede Cegonha.
A Rede Cegonha representa um conjunto de iniciativas que envolvem mudanas: (i) no processo
de cuidado gravidez, ao parto e ao nascimento; (ii) na articulao dos pontos de ateno em rede
e regulao obsttrica no momento do parto; (iii) na qualificao tcnica das equipes de ateno
primria e no mbito das maternidades; (iv) na melhoria da ambincia dos servios de sade (UBS
e maternidades); (v) na ampliao de servios e profissionais, para estimular a prtica do parto
fisiolgico; e (vi) na humanizao do parto e do nascimento (Casa de Parto Normal, enfermeira
obsttrica, parteiras, Casa da Me e do Beb).
A Estratgia Rede Cegonha tem a finalidade de estruturar e organizar a ateno sade materno-
infantil no Pas e ser implantada, gradativamente, em todo o territrio nacional. O incio de sua
implantao conta com a observao do critrio epidemiolgico, da taxa de mortalidade infantil, da
razo da mortalidade materna e da densidade populacional. Desta forma, a Rede Cegonha conta com
a parceria de estados, do Distrito Federal e de municpios para a qualificao dos seus componentes:
pr-natal, parto e nascimento, puerprio e ateno integral sade da criana e sistema logstico
(transporte sanitrio e regulao).
Este caderno est inserido no mbito do componente pr-natal da Rede Cegonha como uma das
ofertas que objetivam apoiar as equipes de ateno bsica (EAB) na qualificao do cuidado e na
articulao em rede. Constitui-se em uma ferramenta que, somada capacidade das equipes e dos
gestores, pode contribuir para a contnua melhoria do acesso e da qualidade na ateno bsica (AB).
Para tanto, este Caderno de Ateno Bsica (CAB) Pr-Natal aborda desde a organizao do
processo de trabalho, do servio de sade e aspectos do planejamento, alm de questes relacionadas
ao acompanhamento da gravidez de risco habitual e de suas possveis intercorrncias, promoo da
sade, gestao em situaes especiais, assistncia ao parto, at as questes legais relacionadas
gestao, ao parto/nascimento e ao puerprio.
Boa leitura.
Introduo 1
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
O Brasil tem registrado reduo na mortalidade materna desde 1990. Naquele ano, a razo
de mortalidade materna (RMM) corrigida era de 140 bitos por 100 mil nascidos vivos (NV),
enquanto em 2007 declinou para 75 bitos por 100 mil NV, o que representa uma diminuio
de aproximadamente a metade. A melhoria na investigao dos bitos de mulheres em idade
frtil (de 10 a 49 anos de idade), que permite maior registro dos bitos maternos, possivelmente
contribuiu para a estabilidade da RMM observada nos ltimos anos da srie (grfico 1).
19
Grfico 1 Razo de mortalidade materna ajustada: Brasil, 1990/2007
90 84,5
79,7
80 75,0
72,6 73,4
75,0
71,7 72,1
70
60
50
40
30 Meta 35 (1) A RMM foi ajustada
20 com uma funo poli-
10 nomial grau 6 com
0
R2 =0,947.
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Fonte: DASIS/SVS/MS.
Para atingir a meta do quinto Objetivo de Desenvolvimento do Milnio (ODM), o Brasil dever
apresentar RMM igual ou inferior a 35 bitos por 100 mil NV at 2015, o que corresponde a uma
reduo de trs quartos em relao ao valor estimado para 1990. A queda da morte materna se
deve fundamentalmente reduo da mortalidade por causas obsttricas diretas.
As mortes maternas podem ser classificadas como obsttricas diretas ou indiretas. As mortes
diretas resultam de complicaes surgidas durante a gravidez, o parto ou o puerprio (perodo
de at 42 dias aps o parto), decorrentes de intervenes, omisses, tratamento incorreto ou de
uma cadeia de eventos associados a qualquer um desses fatores. As mortes indiretas decorrem de
doenas preexistentes ou que se desenvolveram durante a gestao e que foram agravadas pelos
efeitos fisiolgicos da gestao, como problemas circulatrios e respiratrios.
A mortalidade materna por causas diretas diminuiu 56% desde 1990 at 2007, enquanto
aquela por causas indiretas aumentou 33%, de 1990 a 2000, e se manteve estvel de 2000 a 2007.
O aumento verificado entre 1990 e 2000 foi um reflexo da melhoria nas investigaes de bitos
suspeitos de decorrncia de causas indiretas. Em 1990, a mortalidade por causas diretas era 9,4
vezes superior mortalidade por causas indiretas. Esta relao reduziu-se para 3,5 vezes em 2000
e 3,2 vezes em 2007 (grfico 2).
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
63,5
55,5
17,9 17,5
13,5
(1) Em 2000 e 2007, respectivamente, houve 3 e 1,96 bitos maternos no especificados por 100 mil NV. Em 1990 no houve
detalhamento desta informao.
Fonte: DASIS/SVS/MS .
No perodo de 1990 a 2007, houve reduo em todas as principais causas de morte materna.
Os bitos maternos por hipertenso foram reduzidos em 62,8%; por hemorragia, 58,4%;
por infeces puerperais, 46,8%; por aborto, 79,5%; e por doenas do aparelho circulatrio
complicadas pela gravidez, pelo parto e pelo puerprio, 50,7% (grfico 3).
Mas ainda preocupante a proporo de jovens que morrem por causas obsttricas. Segundo
dados da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), entre 1990 e 2007, a mortalidade materna na
adolescncia (de 10 a 19 anos) variou entre 13% a 16% do total de bitos maternos (BRASIL,
2010, p. 93). A gravidez na adolescncia constitui um grande desafio para os formuladores e
gestores de polticas pblicas do Pas.
40,6
1990
2000
25,7
2007
21,5
16,6
15,1
12,3 11,1
10,7
6,3 7,3
5,9
4,4 5,0 3,6
3,4
Sendo assim, este Caderno de Ateno Bsica (CAB) tem por objetivo orientar o atendimento
de acordo com as evidncias mais atuais, objetivando a realizao de uma prtica humanizada,
integral, em rede e custo-efetiva, garantindo um padro de acesso e qualidade1.
1
No anexo A encontram-se as tabelas de nveis de evidncia e os graus de recomendao e classificao do uso de drogas na gravidez que sero usados ao
longo do texto.
PARTE 1
O PR-NATAL
Avaliao Pr-Concepcional 2
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
Entende-se por avaliao pr-concepcional a consulta que o casal faz antes de uma gravidez,
objetivando identificar fatores de risco ou doenas que possam alterar a evoluo normal de uma
futura gestao. Constitui, assim, instrumento importante na melhoria dos ndices de morbidade
e mortalidade materna e infantil.
Sabe-se que, do total das gestaes, pelo menos a metade no inicialmente planejada,
embora ela possa ser desejada. Entretanto, em muitas ocasies, o no planejamento se deve 27
falta de orientao ou de oportunidades para a aquisio de um mtodo anticoncepcional. Isso
ocorre comumente com as adolescentes.
A regulamentao do planejamento familiar no Brasil, por meio da Lei n 9.263/96, foi uma
conquista importante para mulheres e homens no que diz respeito afirmao dos direitos
reprodutivos. Conforme consta na referida lei, o planejamento familiar entendido como
o conjunto de aes de regulao da fecundidade, de forma que garanta direitos iguais de
constituio, limitao ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal (art. 2).
diminui o nmero de ligaduras tubrias por falta de opo e de acesso a outros mtodos
anticoncepcionais;
No exame geral, cabe verificar especialmente a presso arterial (PA), o peso e a altura da
mulher. recomendada a realizao do exame clnico das mamas (ECM) e do exame preventivo
do cncer do colo do tero uma vez ao ano e, aps dois exames normais, a cada trs anos,
principalmente na faixa etria de risco (de 25 a 64 anos).
Podem ser institudas aes especficas quanto aos hbitos e ao estilo de vida:
28
Orientao nutricional visando promoo do estado nutricional adequado tanto da me
como do recm-nascido, alm da adoo de prticas alimentares saudveis;
Orientaes sobre os riscos do tabagismo e do uso rotineiro de bebidas alcolicas e outras drogas;
Avaliao das condies de trabalho, com orientao sobre os riscos nos casos de exposio
a txicos ambientais;
Orientao para registro sistemtico das datas das menstruaes e estmulo para que o
intervalo entre as gestaes seja de, no mnimo, 2 (dois) anos.
Em relao preveno e s aes que devem ser tomadas quanto s infeces e a outras
doenas crnicas, so consideradas eficazes as investigaes para:
Sfilis: nos casos positivos, deve-se tratar as mulheres e seus parceiros para evitar a evoluo
da doena, fazer o acompanhamento de cura e orient-los sobre os cuidados preventivos
para sfilis congnita.
Para as demais DST, nos casos positivos, deve-se instituir diagnstico e tratamento no momento
da consulta (abordagem sindrmica) e orientar a paciente para a sua preveno. Deve-se tambm
sugerir a realizao de exame de eletroforese de hemoglobina se a gestante for negra e tiver
antecedentes familiares de anemia falciforme ou se apresentar histrico de anemia crnica.
Diabetes mellitus: o controle estrito da glicemia prvio gestao e durante esta, tanto nos
casos de diabetes pr-gravdico como nos episdios de diabetes gestacional, bem como a
substituio do hipoglicemiante oral por insulina, associado ao acompanhamento nutricional
e diettico, tm reduzido significativamente o risco de macrossomia e malformao fetal,
de abortamentos e mortes perinatais. Um controle mais adequado do diabetes durante a
gestao propicia comprovadamente melhores resultados maternos e perinatais;
29
Hipertenso arterial crnica: a adequao de drogas, o acompanhamento nutricional e
diettico e a avaliao do comprometimento cardaco e renal so medidas importantes
para se estabelecer um bom prognstico em gestao futura;
Infeces pelo HIV: a orientao pr-concepcional para o casal portador do HIV pressupe
a recuperao dos nveis de linfcitos T-CD4+ (parmetro de avaliao de imunidade), a
reduo da carga viral no sangue de HIV circulante para nveis indetectveis e ausncia de
DST e infeces no trato genital. Esses cuidados incluem uma abordagem ativa sobre o desejo
da maternidade nas consultas de rotina, o aconselhamento reprodutivo e o oferecimento
de todas as estratgias que auxiliem a gravidez com menor risco de transmisso do HIV. Nas
aes de preveno da transmisso vertical durante toda a gravidez, no parto e no ps-
parto, deve-se incluir o uso de antirretrovirais na gestao, o uso de AZT no parto e para o
recm-nascido exposto e a inibio da lactao, assim como a disponibilizao da frmula
lctea, a fim de permitir circunstncias de risco reduzido para a mulher e para a criana;
A avaliao pr-concepcional tambm tem sido muito eficiente em outras situaes, como nos
casos de anemias, carcinomas de colo uterino e de mama.
A importncia da assistncia
ao pr-natal 3
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
A unidade bsica de sade (UBS) deve ser a porta de entrada preferencial da gestante no
sistema de sade. o ponto de ateno estratgico para melhor acolher suas necessidades,
inclusive proporcionando um acompanhamento longitudinal e continuado, principalmente
durante a gravidez.
integrar os trabalhos disciplinares dos diversos profissionais das equipes de forma a produzir
um efeito potencializador para suas aes;
integrar, em sua prtica, aes de carter individual e coletivo que tenham um amplo
espectro dentro do leque da promoo e da recuperao da sade, da preveno e do
tratamento de agravos;
ser um espao de articulao social, a fim de localizar e buscar articular instituies setoriais
e extrassetoriais dentro de seu territrio de atuao.
Mesmo antes que a gestante acesse a UBS, a equipe deve iniciar a oferta de aes em
sade referentes linha de cuidado materno-infantil. A equipe precisa conhecer ao mximo a
populao adscrita de mulheres em idade frtil e, sobretudo, aquelas que demonstram interesse
em engravidar e/ou j tm filhos e participam das atividades de planejamento reprodutivo.
importante que a equipe atente para a incluso da parceria sexual na programao dos cuidados
em sade. Quanto maior vnculo houver entre a mulher e a equipe, quanto mais acolhedora
for a equipe da UBS, maiores sero as chances de aconselhamentos pr-concepcionais, deteco
precoce da gravidez e incio precoce do pr-natal.
Neste contexto, as equipes de ateno bsica devem se responsabilizar pela populao de sua
rea de abrangncia, mantendo a coordenao do cuidado mesmo quando a referida populao
necessita de ateno em outros servios do sistema de sade.
Para cada localidade, ento, deve ser desenhado o fluxo que as usurias podem percorrer no
sistema de sade, a fim de lhes proporcionar uma assistncia integral. Por exemplo: definio do
local onde sero realizados os diversos exames complementares, solicitados conforme avaliao
da equipe e de acordo com os protocolos clnicos locais; qual ser o hospital de referncia para
a realizao do parto das gestantes dessa localidade e para o encaminhamento das urgncias/
emergncias obsttricas e intercorrncias clnicas/obsttricas; onde ser realizado o pr-natal de
38 alto risco, entre outros detalhes.
Estados e municpios, portanto, necessitam dispor de uma rede de servios organizada para a
ateno obsttrica e neonatal, com mecanismos estabelecidos de referncia e contrarreferncia,
garantindo-se os seguintes elementos:
2 PASSO: Garantir os recursos humanos, fsicos, materiais e tcnicos necessrios ateno pr-natal.
3 PASSO: Toda gestante deve ter assegurado a solicitao, realizao e avaliao em termo
oportuno do resultado dos exames preconizados no atendimento pr-natal.
6 PASSO: direito do(a) parceiro(a) ser cuidado (realizao de consultas, exames e ter acesso
a informaes) antes, durante e depois da gestao: "pr-natal do(a) parceiro(a)".
9 PASSO: Toda gestante tem direito de conhecer e visitar previamente o servio de sade no
qual ir dar luz (vinculao).
10 PASSO: As mulheres devem conhecer e exercer os direitos garantidos por lei no perodo
gravdico-puerperal.
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
4.1 Acolhimento
A Poltica Nacional de Humanizao toma o acolhimento como postura prtica nas aes de
ateno e gesto das unidades de sade, o que favorece a construo de uma relao de confiana
e compromisso dos usurios com as equipes e os servios, contribuindo para a promoo da
cultura de solidariedade e para a legitimao do sistema pblico de sade. 39
O profissional deve permitir que a gestante expresse suas preocupaes e suas angstias,
garantindo a ateno resolutiva e a articulao com os outros servios de sade para a
continuidade da assistncia e, quando necessrio, possibilitando a criao de vnculo da gestante
com a equipe de sade.
Cabe equipe de sade, ao entrar em contato com uma mulher gestante, na unidade de
sade ou na comunidade, buscar compreender os mltiplos significados da gestao para aquela
mulher e sua famlia, notadamente se ela for adolescente. A histria de vida e o contexto de
gestao trazidos pela mulher durante a gravidez devem ser acolhidos integralmente a partir do
seu relato e da fala de seu parceiro. Tal contexto implica mudanas nas relaes estabelecidas
entre a mulher e a famlia, o pai e a criana. Alm disso, gera mudanas na relao da gestante
consigo mesma, no modo como ela entende seu autocuidado, bem como modificaes em como
ela percebe as mudanas corporais, o que interfere muitas vezes no processo de amamentao.
cada vez mais frequente a participao do pai no pr-natal, devendo sua presena ser
estimulada durante as atividades de consulta e de grupo, para o preparo do casal para o parto,
como parte do planejamento familiar. A gestao, o parto, o nascimento e o puerprio so eventos
carregados de sentimentos profundos, pois constituem momentos de crises construtivas, com forte
potencial positivo para estimular a formao de vnculos e provocar transformaes pessoais.
Contando suas histrias, as grvidas esperam partilhar experincias e obter ajuda. Assim, a
assistncia pr-natal torna-se um momento privilegiado para discutir e esclarecer questes que
so nicas para cada mulher e seu parceiro, aparecendo de forma individualizada, at mesmo
para quem j teve outros filhos. Temas que so tabus, como a sexualidade, podero suscitar
dvidas ou a necessidade de esclarecimentos.
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Uma escuta aberta, sem julgamentos nem preconceitos, de forma que permita mulher falar
de sua intimidade com segurana, fortalece a gestante no seu caminho at o parto e ajuda a
40 construir o seu conhecimento sobre si mesma, contribuindo para que tanto o parto quanto o
nascimento sejam tranquilos e saudveis.
As aes de sade devem estar voltadas para a cobertura de toda a populao-alvo da rea
de abrangncia da unidade de sade, assegurando minimamente 6 (seis) consultas de pr-natal
e continuidade no atendimento, no acompanhamento e na avaliao do impacto destas aes
sobre a sade materna e perinatal.
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
Discusso permanente com a populao da rea (em especial com as mulheres) sobre a
importncia da assistncia pr-natal na unidade de sade e nas diversas aes comunitrias;
Busca ativa das gestantes faltosas ao pr-natal e consulta na primeira semana aps o parto;
Vinculao das unidades bsicas de sade (UBS) aos hospitais, s maternidades, s casas de
parto, s residncias de parto domiciliar (feito por parteira) de referncia e aos servios
diagnsticos, conforme definio do gestor local, alm do registro do nome do hospital
ou da maternidade ou da casa de parto ou das residncias de parto domiciliar no Carto
da Gestante. Deve-se informar gestante a possibilidade de realizar uma visita ao servio
de sade onde provavelmente se realizar o parto e, caso seja de seu interesse, agendar a
visita por volta do sexto ms de gestao. Toda gestante deve ser orientada a procurar o
referido servio quando apresentar intercorrncias clnicas/obsttricas ou quando estiver
em trabalho de parto;
Recursos humanos que possam acompanhar a gestante no seu contexto familiar e social e
segundo os princpios tcnicos e filosficos da Poltica Nacional de Ateno Integral Sade
da Mulher;
rea fsica adequada para o atendimento da gestante e dos familiares nos servios de sade
com condies adequadas de higiene e ventilao. A privacidade um fator essencial nas 43
consultas e nos exames clnicos e/ou ginecolgicos;
Equipamento e instrumental mnimo, devendo ser garantida a existncia de: (a) mesa e
cadeiras para acolhimento e escuta qualificada; (b) mesa de exame ginecolgico; (c) escada
de dois degraus; (d) foco de luz; (e) balana para adultos (peso/altura) com capacidade
para at 300kg; (f) esfigmomanmetro; (g) estetoscpio clnico; (h) estetoscpio de Pinard;
(i) fita mtrica flexvel e inelstica; (j) espculos; (k) pinas de Cheron; (l) material para
realizao do exame colpocitolgico; (m) sonar doppler (se possvel); e (n) gestograma ou
disco obsttrico;
Realizao de testes rpidos na unidade bsica de sade, assim como apoio laboratorial,
garantindo a realizao dos seguintes exames de rotina:
ii) teste rpido de triagem para sfilis e sorologia para sfilis (VDRL/RPR);
iii) teste rpido diagnstico para HIV e sorologia para HIV I e II;
ix) teste de tolerncia com sobrecarga oral de 75g de glicose em 2 (duas) horas (dextrosol);
Carto da Gestante (veja o anexo C): instrumento de registro. Deve conter os principais dados
de acompanhamento da gestao, sendo importante para a referncia e a contrarreferncia.
Dever ficar, sempre, com a gestante;
44 Mapa de Registro Dirio (veja o anexo D): instrumento de avaliao das aes de assistncia
pr-natal. Deve conter as informaes mnimas necessrias de cada consulta prestada;
Ficha Perinatal (veja o anexo E): instrumento de coleta de dados para uso dos profissionais
da unidade. Deve conter os principais dados de acompanhamento da gestao, do parto,
do recm-nascido e do puerprio;
Porcentagem de mulheres atendidas nos locais para onde foram referenciadas em relao
ao total de mulheres que retornaram unidade de origem aps o encaminhamento.
O novo sistema SisPreNatal web tem a finalidade de cadastrar as gestantes por intermdio
do acesso base do Sistema de Cadastramento de Usurios do SUS (CAD-SUS), disponibilizando
informaes em tempo real na plataforma web, o que torna possvel a avaliao dos indicadores
pela Rede Cegonha e o cadastramento das gestantes para vinculao ao pagamento de auxlio-
deslocamento, conforme dispe a Medida Provisria n 557, de 26 de dezembro de 2011.
parto; (ii) o acesso ao pr-natal para os casos de alto risco; (iii) o acompanhamento odontolgico;
(iv) o monitoramento da solicitao e dos resultados dos exames em tempo oportuno; (v) o
monitoramento da efetividade do vnculo ao local do parto; (vi) o monitoramento da efetividade
da presena do(a) acompanhante; e (vii) o cadastro das informaes do RN como escala ou ndice
de Apgar, alm das informaes sobre aleitamento, possvel anomalia ou malformao congnita.
45
Sendo assim, nesta metanlise comprovou-se que no houve aumento nos desfechos adversos
perinatais naquelas pacientes acompanhadas por mdicos generalistas ou parteiras (associadas
a mdicos generalistas) quando comparados com gineco-obstetras em pr-natal de baixo risco.
4.3.1 Recomendao
O modelo de acompanhamento de pr-natal de baixo risco por mdicos generalistas deve ser
oferecido para as gestantes. O acompanhamento peridico e rotineiro por obstetras durante o
pr-natal no traz melhoria aos desfechos perinatais em comparao com o encaminhamento
destas pacientes em casos de complicaes durante o acompanhamento (grau de recomendao
A nvel de evidncia I).
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Realizar visitas domiciliares para a identificao das gestantes e para desenvolver atividades
de educao em sade tanto para as gestantes como para seus familiares, orientando-os
sobre os cuidados bsicos de sade e nutrio, cuidados de higiene e sanitrios;
Encaminhar toda gestante ao servio de sade, buscando promover sua captao precoce
para a primeira consulta, e monitorar as consultas subsequentes;
Acompanhar as gestantes que no esto realizando o pr-natal na unidade bsica de sade lo-
cal, mantendo a equipe informada sobre o andamento do pr-natal realizado em outro servio;
Orientar as gestantes sobre a periodicidade das consultas e realizar a busca ativa das
gestantes faltosas;
Informar o(a) enfermeiro(a) ou o(a) mdico(a) de sua equipe, caso a gestante apresente
algum dos sinais de alarme: febre, calafrios, corrimento com mau cheiro, perda de sangue,
palidez, contraes uterinas frequentes, ausncia de movimentos fetais, mamas endurecidas,
vermelhas e quentes e dor ao urinar.
Informar o(a) enfermeiro(a) ou o(a) mdico(a) de sua equipe, caso a gestante apresente
algum sinal de alarme, como os citados anteriormente;
Orientar a gestante sobre a periodicidade das consultas e realizar busca ativa das gestantes faltosas;
47
Realizar visitas domiciliares durante o perodo gestacional e puerperal, acompanhar o processo
de aleitamento, orientar a mulher e seu companheiro sobre o planejamento familiar.
4.3.2.3 Enfermeiro(a):
Identificar as gestantes com algum sinal de alarme e/ou identificadas como de alto risco
e encaminh-las para consulta mdica. Caso seja classificada como de alto risco e houver
dificuldade para agendar a consulta mdica (ou demora significativa para este atendimento),
a gestante deve ser encaminhada diretamente ao servio de referncia;
Realizar exame clnico das mamas e coleta para exame citopatolgico do colo do tero;
Orientar as gestantes sobre a periodicidade das consultas e realizar busca ativa das gestantes faltosas;
4.3.2.4 Mdico(a):
Realizar a consulta de pr-natal de gestao de baixo risco intercalada com a presena do(a)
enfermeiro(a);
Realizar exame clnico das mamas e coleta para exame citopatolgico do colo do tero;
Orientar as gestantes sobre a periodicidade das consultas e realizar busca ativa das gestantes faltosas;
4.3.2.5 Cirurgio-dentista:
Adequar o meio bucal e realizar o controle de placa, cujas prticas constituem boas
condutas odontolgicas preventivas e podem ser indicadas, garantindo conforto gestante
e a continuidade do tratamento aps a gravidez;
Orientar a mulher e seu companheiro sobre hbitos alimentares saudveis e de higiene bucal.
50 Prestar assistncia humanizada mulher desde o incio de sua gravidez perodo quando
ocorrem mudanas fsicas e emocionais, poca que cada gestante vivencia de forma diferente
uma das atribuies da enfermagem nas equipes de AB. Outras atribuies so tambm
a solicitao de exames complementares, a realizao de testes rpidos e a prescrio de
medicamentos previamente estabelecidos em programas de sade pblica (como o pr-natal) e
em rotina aprovada pela instituio de sade.
Para ampliar a captao precoce das gestantes, o Ministrio da Sade, por intermdio da Rede
Cegonha, incluiu o Teste Rpido de Gravidez nos exames de rotina do pr-natal, que pode ser
realizado na prpria UBS, o que acelera o processo necessrio para a confirmao da gravidez e
53
o incio do pr-natal.
Toda mulher da rea de abrangncia da unidade de sade e com histria de atraso menstrual
de mais de 15 dias dever ser orientada pela equipe de sade a realizar o Teste Imunolgico
de Gravidez (TIG), que ser solicitado pelo mdico ou enfermeiro. Este teste considerado o
mtodo mais sensvel e confivel, embora seja tambm um teste caro [grau de recomendao
D]. Alguns testes urinrios tm baixa taxa de resultados falsos positivos, mas elevada taxa de
resultados falsos negativos, o que pode atrasar o incio do pr-natal.
Considerando-se que 11% a 42% das idades gestacionais estimadas pela data da ltima
menstruao so incorretas, pode-se oferecer gestante, quando possvel, o exame
ultrassonogrfico , que , alm de melhor determinar a idade gestacional, auxilia na deteco
precoce de gestaes mltiplas (inclusive, evidencia o tipo de placentao nestes casos) e de
malformaes fetais clinicamente no suspeitas. Idealmente, o exame deve ser realizado entre 10
e 13 semanas, utilizando-se o comprimento cabeandega para determinar a idade gestacional.
A partir da 15 semana, a estimativa de idade gestacional ser feita pela medida do dimetro
biparietal. Todavia, os possveis benefcios da ultrassonografia de rotina durante a gestao
sobre outros resultados permanecem ainda incertos, de modo que a no realizao deste exame
no constitui omisso, nem diminui a qualidade do pr-natal (CROWTHER et al., 1999).
Se o atraso menstrual for superior a 12 semanas, o diagnstico de gravidez poder ser feito
pelo exame clnico e torna-se desnecessria a solicitao do TIG. O diagnstico da gravidez pode
ser efetuado em 90% das pacientes por intermdio dos sinais clnicos, dos sintomas e do exame
fsico em gestaes mais avanadas.
Atraso menstrual;
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Positividade da frao beta do HCG no soro materno a partir do oitavo ou nono dia aps
a fertilizao.
Sinais de certeza:
Presena dos batimentos cardacos fetais (BCF), que so detectados pelo sonar a partir de
12 semanas e pelo Pinard a partir de 20 semanas;
Ultrassonografia: o saco gestacional pode ser observado por via transvaginal com apenas 4
a 5 semanas gestacionais e a atividade cardaca a primeira manifestao do embrio com
6 semanas gestacionais.
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
55
Consulta de acolhimento
Deve-se avaliar:
o ciclo menstrual Dum,
a atividade sexual e
o uso de mtodo contraceptivo
Investigue outras
causas de irregularidade
menstrual
Avaliao de
risco gestacional
Encaminhe a gestante
para o servio de pr-natal
de alto risco
Avaliao do risco
gestacional pelo mdico Afastado o risco
Confirmado o risco
Pr-natal de Pr-natal de
alto risco baixo risco
Garanta o atendimento no ambulatrio de pr-natal de alto risco. Atendimento pela equipe da rea de abrangncia. ideal que haja
Mantenha acompanhamento da equipe da rea de abrangncia. consultas alternadas com mdico e enfermeiro.
Monitore os retornos no ambulatrio de alto risco. Inclua o companheiro da gestante nas consultas.
Visitas domiciliares mensais pelos ACS e pela equipe, se necessrio. Monitore os retornos.
Identifique o hospital de referncia de alto risco para o parto. Visitas domiciliares mensais pelos ACS e pela equipe, se necessrio.
Agende consulta de puerprio para a primeira semana ps-parto. Identifique o hospital de emergncia de baixo risco para o parto.
Agende consulta de puerprio (para a me e o RN) para a primeira
semana ps-parto.
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2012.
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importante enfatizar que duas informaes essenciais que devem constar explicitamente
no Carto da Gestante so as relacionadas ao nome do hospital de referncia para o parto e
as relativas s intercorrncias durante a gestao. Se, no decorrer da gestao, surgir alguma
situao que caracterize risco gestacional, com mudana do hospital ou da maternidade de
referncia, isso tambm deve estar escrito no carto. Esta informao considerada fundamental
para que a mulher e seu companheiro ou familiares possam reivindicar o direito de atendimento
na respectiva unidade de sade.
A gestao um fenmeno fisiolgico e deve ser vista pelas gestantes e equipes de sade como
parte de uma experincia de vida saudvel que envolve mudanas dinmicas do olhar fsico, social
e emocional. No entanto, devido a alguns fatores de risco, algumas gestantes podem apresentar
maior probabilidade de evoluo desfavorvel. So as chamadas gestantes de alto risco.
Portanto, indispensvel que a avaliao do risco seja permanente, ou seja, acontea em toda
consulta. Em contrapartida, quando so identificados fatores associados a um pior prognstico
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
materno e perinatal, a gravidez definida como de alto risco, passando a exigir avaliaes mais
frequentes, muitas vezes fazendo-se uso de procedimentos com maior densidade tecnolgica.
A ateno bsica deve ser entendida como porta de entrada da Rede de Ateno Sade, como
ordenadora do sistema de sade brasileiro. Nas situaes de emergncia obsttrica, a equipe
deve estar capacitada para diagnosticar precocemente os casos graves, iniciar o suporte bsico
de vida e acionar o servio de remoo, para que haja a adequada continuidade do atendimento
para os servios de referncia de emergncias obsttricas da Rede de Ateno Sade.
Ocupao: esforo fsico excessivo, carga horria extensa, rotatividade de horrio, exposio
a agentes fsicos, qumicos e biolgicos, estresse;
Macrossomia fetal;
Intervalo interpartal menor do que dois anos ou maior do que cinco anos;
Infeco urinria;
Anemia.
O pr-natal de alto risco abrange cerca de 10% das gestaes que cursam com critrios de
risco, o que aumenta significativamente nestas gestantes a probabilidade de intercorrncias e
bito materno e/ou fetal. Ateno especial dever ser dispensada s grvidas com maiores riscos,
a fim de reduzir a morbidade e a mortalidade materna e perinatal (grau de recomendao A).
Cardiopatias;
Hipertenso arterial crnica e/ou caso de paciente que faa uso de anti-hipertensivo
(PA>140/90mmHg antes de 20 semanas de idade gestacional IG);
Portadoras de doenas infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infeco pelo HIV, sfilis
terciria (USG com malformao fetal) e outras DSTs (condiloma);
Hansenase;
Tuberculose;
Histria prvia de doena hipertensiva da gestao, com mau resultado obsttrico e/ou
perinatal (interrupo prematura da gestao, morte fetal intrauterina, sndrome Hellp,
eclmpsia, internao da me em UTI);
Abortamento habitual;
Esterilidade/infertilidade.
Polidrmnio ou oligoidrmnio;
Gemelaridade;
Obs.: necessrio que haja evidncia de medidas consecutivas que sugiram hipertenso.
Nestas situaes, no se deve encaminhar o caso com medida isolada. Em caso de suspeita de
pr-eclmpsia/eclmpsia, deve-se encaminhar a paciente emergncia obsttrica.
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Infeco urinria de repetio ou dois ou mais episdios de pielonefrite (toda gestante com
pielonefrite deve ser inicialmente encaminhada ao hospital de referncia, para avaliao);
Portadoras de doenas infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infeco pelo HIV, sfilis
terciria (USG com malformao fetal) e outras DSTs (condiloma);
60
Infeces como a rubola e a citomegalovirose adquiridas na gestao atual;
Obesidade mrbida ou baixo peso (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante para
avaliao nutricional);
Alta suspeita clnica de cncer de mama ou mamografia com Bi-rads III ou mais (nestes
casos, deve-se encaminhar a gestante ao oncologista);
So fatores de risco:
Suspeita de pr-eclmpsia: presso arterial > 140/90, medida aps um mnimo de 5 minutos
de repouso, na posio sentada. Quando estiver associada proteinria, pode-se usar o
teste rpido de proteinria;
Isoimunizao Rh;
61
Anemia grave (hemoglobina < 8);
Oligoidrmnio;
Casos clnicos que necessitem de avaliao hospitalar: cefaleia intensa e sbita, sinais
neurolgicos, crise aguda de asma etc. Nos casos com menos de 20 semanas, as gestantes
podem ser encaminhadas emergncia clnica.
bito fetal
O total de consultas dever ser de, no mnimo, 6 (seis), com acompanhamento intercalado
entre mdico e enfermeiro. Sempre que possvel, as consultas devem ser realizadas conforme o
seguinte cronograma:
At 28 semana mensalmente;
Da 28 at a 36 semana quinzenalmente;
Da 36 at a 41 semana semanalmente.
5.4.1 Anamnese
da gravidez atual. Os principais componentes podem ser assim listados: (i) data precisa da
ltima menstruao; (ii) regularidade dos ciclos; (iii) uso de anticoncepcionais; (iv) paridade;
(v) intercorrncias clnicas, obsttricas e cirrgicas; (vi) detalhes de gestaes prvias; (vii)
hospitalizaes anteriores; (viii) uso de medicaes; (ix) histria prvia de doena sexualmente
transmissvel; (x) exposio ambiental ou ocupacional de risco; (xi) reaes alrgicas; (xii) histria
pessoal ou familiar de doenas hereditrias/malformaes; (xiii) gemelaridade anterior; (xiv)
fatores socioeconmicos; (xv) atividade sexual; (xvi) uso de tabaco, lcool ou outras drogas lcitas 63
ou ilcitas; (xvii) histria infecciosa prvia; (xviii) vacinaes prvias; (xix) histria de violncias.
As anotaes devero ser realizadas tanto no pronturio da unidade (Ficha Clnica de Pr-
Natal) quanto no Carto da Gestante. Em cada consulta, o risco obsttrico e perinatal deve ser
reavaliado. As aes da equipe devem contemplar as seguintes atividades:
Os fatores de risco devero ser identificados em destaque no Carto da Gestante, uma vez que
tal procedimento contribui para alertar os profissionais de sade que realizam o acompanhamento
pr-natal.
Identificao:
- Nome;
- Idade;
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- Cor;
- Naturalidade;
- Procedncia;
- Endereo atual;
64
- Unidade de referncia.
Dados socioeconmicos:
- Grau de instruo;
- Estado civil/unio;
- Renda familiar;
Antecedentes familiares:
- Hipertenso arterial;
- Diabetes mellitus;
- Gemelaridade;
- Hansenase;
- Doena de Chagas;
- Diabetes mellitus;
- Epilepsia;
- Portadora de infeco pelo HIV (deve-se anotar se a paciente est em uso de antirretrovirais
e especificar o esquema utilizado);
- Transfuses de sangue;
- Doenas neoplsicas;
- Vacinao;
- Uso de medicamentos;
Antecedentes ginecolgicos:
- Uso de mtodos anticoncepcionais prvios (quais, por quanto tempo e motivo do abandono);
- Malformaes uterinas;
Sexualidade:
Antecedentes obsttricos:
- Isoimunizao Rh;
- Mortes neonatais precoces: at sete dias de vida (nmero e motivo dos bitos);
- Mortes neonatais tardias: entre sete e 28 dias de vida (nmero e motivo dos bitos);
Gestao atual:
- Hbitos alimentares;
No exame fsico, os mais importantes componentes que precisam ser includos na primeira
visita pr-natal so os seguintes: peso, altura, presso arterial, avaliao de mucosas, da tireoide,
das mamas, dos pulmes, do corao, do abdome e das extremidades.
Nas visitas subsequentes, torna-se obrigatrio medir a altura uterina, pesar a paciente,
mensurar a presso arterial, verificar a presena de anemia de mucosas, a existncia de edemas e
auscultar os batimentos cardacos fetais. Deve-se avaliar o mamilo para lactao. A definio da
apresentao fetal dever ser determinada por volta da 36 semana [grau de recomendao D].
- Sinais vitais: aferio do pulso, frequncia cardaca, frequncia respiratria, temperatura axilar;
- Ausculta cardiopulmonar;
- Exame do abdome;
- Determinao do peso;
- Determinao da altura;
- Clculo do IMC;
- Palpao obsttrica;
- Exame ginecolgico (inspeo dos genitais externos, exame especular, coleta de material
para exame colpocitopatolgico, toque vaginal).
Obs:. O exame fsico das adolescentes dever seguir as orientaes do Manual de Organizao
de Servios para a Sade dos Adolescentes.
Hemograma;
Glicemia de jejum;
Anti-HIV;
69
Toxoplasmose IgM e IgG;
Deve-se orientar a gestante sobre os sinais de risco e a necessidade de assistncia em cada caso;
Deve-se encaminhar a gestante para imunizao antitetnica (vacina dupla viral), quando a
paciente no estiver imunizada;
Anamnese atual sucinta: deve-se enfatizar a pesquisa das queixas mais comuns na gestao
e dos sinais de intercorrncias clnicas e obsttricas, com o propsito de se reavaliar o risco
gestacional e de se realizar aes mais efetivas;
I. Controles maternos:
Determinao do peso e clculo do ndice de massa corporal (IMC): anote no grfico e realize
a avaliao nutricional subsequente e o monitoramento do ganho de peso gestacional;
Pesquisa de edema;
Avaliao dos movimentos percebidos pela mulher e/ou detectados no exame obsttrico/
registro dos movimentos fetais;
III. Condutas:
Os mtodos para esta estimativa dependem da data da ltima menstruao (DUM), que
corresponde ao primeiro dia de sangramento do ltimo ciclo menstrual referido pela mulher.
o mtodo de escolha para se calcular a idade gestacional em mulheres com ciclos menstruais
regulares e sem uso de mtodos anticoncepcionais hormonais:
Uso do calendrio: some o nmero de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta,
dividindo o total por sete (resultado em semanas);
Se o perodo foi no incio, meio ou fim do ms, considere como data da ltima menstruao
os dias 5, 15 e 25, respectivamente. Proceda, ento, utilizao de um dos mtodos descritos .
provvel do parto sero, inicialmente, determinadas por aproximao, basicamente pela medida
da altura do fundo do tero e pelo toque vaginal, alm da informao sobre a data de incio dos
movimentos fetais, que habitualmente ocorrem entre 18 e 20 semanas. Pode-se utilizar a altura
uterina e o toque vaginal, considerando-se os seguintes parmetros:
A partir da 20 semana, existe relao direta entre as semanas da gestao e a medida da altura
uterina. Porm, este parmetro torna-se menos fiel a partir da 30 semana de idade gestacional.
Com o disco (gestograma), coloque a seta sobre o dia e o ms correspondentes ao primeiro dia
e ms da ltima menstruao e observe a seta na data (dia e ms) indicada como data provvel
do parto.
Outra forma de clculo consiste em somar sete dias ao primeiro dia da ltima menstruao
e subtrair trs meses ao ms em que ocorreu a ltima menstruao (ou adicionar nove meses,
se corresponder aos meses de janeiro a maro). Esta forma de clculo chamada de Regra de
Negele. Nos casos em que o nmero de dias encontrado for maior do que o nmero de dias do
ms, passe os dias excedentes para o ms seguinte, adicionando 1 (um) ao final do clculo do ms.
Com base no IMC obtido na primeira consulta de pr-natal, possvel conhecer o estado
nutricional atual e acompanhar o ganho de peso at o final da gestao. Recomenda-se que
a gestante seja pesada em todas as consultas. A estatura pode ser aferida apenas na primeira
consulta, desde que no seja gestante adolescente (menor de 20 anos), cuja medida dever ser
realizada pelo menos trimestralmente.
A gestante, descala e vestida apenas com avental ou roupas leves, deve subir na plataforma
e ficar em p, de costas para o medidor, com os braos estendidos ao longo do corpo e sem
qualquer outro apoio;
Mova o marcador maior (kg) do zero da escala at o ponto em que o brao da balana
incline-se para baixo; volte-o, ento, para o nvel imediatamente anterior (o brao da
balana inclina-se para cima);
Mova o marcador menor (g) do zero da escala at o ponto em que haja equilbrio entre
o peso da escala e o peso da gestante (o brao da balana fica em linha reta, e o cursor
aponta para o ponto mdio da escala);
A cabea deve estar erguida de maneira que a borda inferior da rbita fique no mesmo
plano horizontal que o meato do ouvido externo;
Peso (kg)
ndice de Massa Corporal (IMC) =
Altura (m) x Altura (m)
Exemplos:
3. Classifique o estado nutricional (EN) da gestante, segundo o IMC, por semana gestacional,
da seguinte forma:
Baixo peso: quando o valor do IMC for igual ou menor do que os valores apresentados na
coluna correspondente a baixo peso;
Obesidade: quando o valor do IMC for igual ou maior do que os valores apresentados na
coluna correspondente a obesidade.
Obs.: O ideal que o IMC considerado no diagnstico inicial da gestante seja o IMC pr-
gestacional referido ou o IMC calculado a partir de medio realizada at a 13 semana 75
gestacional. Caso isso no seja possvel, inicie a avaliao da gestante com os dados da primeira
consulta de pr-natal, mesmo que esta ocorra aps a 13 semana gestacional.
continuao
Semana Baixo peso: Adequado: Sobrepeso: Obesidade:
gestacional IMC menor do que IMC entre IMC entre IMC maior do que
33 23,8 23,9 28,1 28,2 32,4 32,5
34 23,9 24,0 28,3 28,4 32,5 32,6
35 24,1 24,2 28,4 28,5 32,6 32,7
76 36 24,2 24,3 28,5 28,6 32,7 32,8
37 24,4 24,5 28,7 28,8 32,8 32,9
38 24,5 24,6 28,8 28,9 32,9 33,0
39 24,7 24,8 28,9 29,0 33,0 33,1
40 24,9 25,0 29,1 29,2 33,1 33,2
41 25,0 25,1 29,2 29,3 33,2 33,3
42 25,0 25,1 29,2 29,3 33,2 33,3
Adequado (A): siga o calendrio habitual. Explique gestante que seu peso est adequado
para a idade gestacional. D-lhe orientao nutricional, visando manuteno do peso adequado
e promoo de hbitos alimentares saudveis;
Sabe-se que a obesidade est associada a uma frequncia mais alta de distcias, diabetes e
hipertenso e a um risco maior de cesariana. Por outro lado, na gestante com baixo peso h um
risco maior de parto prematuro.
Observe que as gestantes devero ter ganhos de peso distintos, de acordo com seu IMC inicial.
Para a previso do ganho, faz-se necessrio calcular quanto a gestante j ganhou de peso e
quanto ainda deve ganhar at o fim da gestao em funo da avaliao clnica.
Gestantes de baixo peso devero ganhar entre 12,5 e 18,0kg durante toda a gestao, sendo
este ganho, em mdia, de 2,3kg no primeiro trimestre da gestao (at a 13 semana) e de 0,5kg
por semana no segundo e terceiro trimestres de gestao.
Da mesma forma, gestantes com IMC adequado devem ganhar, at o fim da gestao, entre
11,5 e 16,0kg; aquelas com sobrepeso devem acumular entre 7 e 11,5kg; e as obesas devem
apresentar ganho em torno de 7kg, com recomendao especfica e diferente por trimestre.
Este exame pode ser feito com base em dois instrumentos: a tabela 2, que indica qual o
ganho de peso recomendado segundo o estado nutricional da gestante no incio do pr-natal;
e a tabela 4, no qual se acompanha a curva do ndice de massa corporal segundo a semana
gestacional (ascendente, horizontal, descendente).
2
Para mais informaes sobre coleta e anlise de dados antropomtricos, consulte a publicao: BRASIL. Ministrio da Sade. Orientaes para a coleta e anlise
de dados antropomtricos em servios de sade: Norma tcnica do Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional Sisvan. Braslia: Ministrio da Sade, 2004.
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Para realizar o diagnstico de cada consulta, deve-se proceder conforme descrito na tabela a seguir:
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
Faa pelo menos trs refeies (caf da manh, almoo e jantar) e dois lanches saudveis por
dia, evitando ficar mais de trs horas sem comer. Entre as refeies, beba gua, pelo menos 2
litros (de 6 a 8 copos) por dia.
Para ajudar a controlar o peso durante a gravidez, deve-se orientar a gestante a evitar pular
as refeies e beliscar entre as refeies. Ao fazer todas as refeies, a gestante deve saber
que isso evita que seu estmago fique vazio por muito tempo, o que diminui o risco de sentir
3
A publicao encontra-se disponvel em: <http://nutricao.saude.gov.br>.
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
nuseas, vmitos, fraquezas ou desmaios. Alm disso, contribui para que ela no sinta muita
fome, no exagerando na prxima refeio. Os excessos podem causar desconforto abdominal,
principalmente nos ltimos meses de gestao, quando o tero est maior e comprime o
estmago.
Evitar consumir lquidos durante as refeies, para reduzir os sintomas de pirose. Deve
preferir consumir, aps as refeies, frutas com alto teor de lquidos, como, por exemplo,
laranja, tangerina, abacaxi, melancia, entre outras.
Evitar deitar-se logo aps as refeies, pois assim pode evitar mal-estar e pirose.
Beber gua entre as refeies. A gua muito importante para o organismo, pois melhora o
funcionamento do intestino e hidrata o corpo. Alm disso, o profissional deve explicar que
as bebidas aucaradas (como os refrigerantes e os sucos industrializados) e as bebidas com
cafena (caf, ch preto e ch mate) no substituem a gua, dificultam o aproveitamento
de alguns nutrientes e devem ser evitadas durante o perodo de gestao para favorecer o
controle de peso.
Incluir diariamente nas refeies seis pores do grupo de cereais (arroz, milho, pes e
alimentos feitos com farinha de trigo e milho) e tubrculos, como as batatas e razes, como
mandioca/macaxeira/aipim. importante que d preferncia aos alimentos na sua forma
mais natural, pois alm do fato de que so fontes de carboidratos so ainda boas fontes
de fibras, vitaminas e minerais.
A seguir, so apresentados alguns exemplos de pores de alimentos do grupo dos cereais, dos
tubrculos e das razes:
Arroz, pes, massas, batata e mandioca = deve-se consumir seis pores ao dia (uma poro
= 150kcal).
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Deve-se procurar consumir diariamente pelo menos trs pores de legumes e verduras como
parte das refeies e trs pores ou mais de frutas nas sobremesas e nos lanches.
O incentivo ao consumo de frutas, legumes e verduras deve ser uma prtica constante do
profissional de sade na ateno sade da gestante. Tais alimentos so timas fontes de
vitaminas, minerais e fibras e, no caso das gestantes, so essenciais para a formao saudvel
do feto e a proteo da sade materna. Por isso, deve-se recomendar que os citados alimentos
estejam presentes em todas as refeies e lanches do dia.
Consumir hortalias verde-escuras (por exemplo: couve, brcolis, agrio, taioba, rcula) e
outros alimentos coloridos, como mamo, abbora, cenoura, laranja, acerola, tomate, caju,
pitanga, pssego, manga, jabuticaba e ameixa;
Dar preferncia a frutas, legumes e verduras crus para obter mais fibras em sua alimentao;
Lavar em gua corrente as frutas, os legumes e as verduras e coloc-los de molho por dez
minutos, em gua clorada, utilizando produto adequado para este fim (deve-se ler o rtulo
da embalagem), na diluio de uma colher de sopa do produto para cada litro de gua.
Depois, necessrio enxaguar o alimento em gua corrente;
Beber sucos naturais de frutas feitos na hora, pois so melhores fontes de nutrientes. No
caso da polpa congelada, ela perde alguns nutrientes, mas ainda uma opo melhor do
que os sucos artificiais, em p ou em caixinha, e aqueles industrializados, ricos em acar,
como os nctares de fruta.
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
Quanto recomendao para a ingesto desses alimentos, deve-se consumir uma parte de feijo
para duas partes de arroz cozido. interessante incentivar que a gestante varie os tipos de feijo
usados de acordo com a disponibilidade regional (preto, da colnia, carioquinha, verde, de corda,
mulatinho, fradinho, andu, branco e outros) e as formas de preparo, mas evitando o uso de carnes
gordas e salgadas ou embutidos, pois elevam a quantidade de gorduras e sal na alimentao.
importante lembrar que o feijo no o nico alimento do grupo das leguminosas. Logo, o
84
profissional de sade pode orientar a gestante quanto ao consumo de outros tipos de alimentos
desse grupo, como a soja, o gro-de-bico e a lentilha, que podem ser usados no preparo de
saladas frias (sempre deve-se considerar o contexto em que a gestante est inserida).
Outra orientao que pode ser feita a respeito do consumo de sementes (de girassol,
gergelim, abbora e outras) e castanhas (do Brasil, de caju, nozes, amendoim, amndoas e
outras). Tais alimentos so fontes de protenas e de gorduras de boa qualidade. Ao recomendar
o seu consumo, o profissional de sade deve se lembrar de que melhor comer as sementes sem
sal e, se for preciso, assadas.
Deve-se consumir diariamente trs pores de leite e derivados e uma poro de carnes, aves,
peixes ou ovos. necessrio retirar a gordura aparente das carnes e a pele das aves antes da
preparao, tornando tais alimentos mais saudveis.
Leite e derivados so as principais fontes de clcio na alimentao. Carnes, aves, peixes e ovos
fazem parte de uma alimentao nutritiva e so ricos em protenas de boa qualidade.
Alguns exemplos de pores para estes dois grupos de alimentos so apresentados a seguir:
Leites, queijos, iogurtes = deve-se consumir trs pores ao dia (uma poro = 120kcal).
Quadro 5 Poro diria de leites, queijos e iogurtes
Carnes, peixes e ovos = deve-se consumir uma poro ao dia (uma poro = 190kcal).
Evitar acrescentar caf ou achocolatado ao leite, pois tais alimentos tambm reduzem o
aproveitamento do clcio do leite. Recomende o consumo de leite e derivados nas formas
integrais, caso no haja orientao contrria do nutricionista ou de outro profissional de sade.
Consumir mais peixes e frangos e sempre preferir as carnes magras, retirando a pele e a
gordura visvel. Estimule o consumo de peixe fresco pelo menos duas vezes por semana.
Tanto os de gua doce como os de gua salgada so saudveis.
Evitar carnes cruas ou mal passadas, porque podem transmitir doenas, como verminose,
entre outras. Deve-se orient-la sempre para um adequado preparo desses alimentos.
Diminuir o consumo de gorduras. Deve-se consumir, no mximo, uma poro diria de leos
vegetais, azeite, manteiga ou margarina. Alm disso, ela deve ficar atenta aos rtulos dos
alimentos e preferir aqueles livres de gorduras trans.
leos e gorduras = deve-se consumir uma poro ao dia (uma poro = 73kcal).
Reduzir para, no mximo, uma vez por semana o consumo de alimentos gordurosos, como
carnes com gordura visvel, embutidos (salsicha, linguia, salame, presunto, mortadela),
queijos amarelos, salgadinhos, chocolates e sorvetes.
Saber tambm que alimentos com pequena quantidade de gordura contribuem para reduzir
86 o desconforto das nuseas e dos vmitos.
Usar leos vegetais (de soja, canola, girassol, milho ou algodo) em vez de margarina,
gordura vegetal, manteiga ou banha para cozinhar.
Ter ateno quantidade: uma lata de leo por ms suficiente para uma famlia de quatro
pessoas. Alm disso, no lugar das frituras, deve-se preferir preparaes assadas, cozidas,
ensopadas e grelhadas.
Dar preferncia ao azeite de oliva para temperar saladas, sem exagerar na quantidade. Deve-
se evitar us-lo para cozinhar, pois o azeite perde sua qualidade nutricional quando aquecido.
Acares e doces = deve-se consumir no mximo uma poro ao dia (uma poro = 110kcal).
Preferir consumir frutas como sobremesa. Alm de saborosas, so opes de alimentos mais
saudveis e ricos em vitaminas e minerais.
Consumir no mximo uma poro por dia, caso deseje consumir acares e doces.
importante que sejam citados os riscos relacionados ao consumo destes alimentos para
a sade da gestante e do feto, a fim de alertar a gestante quanto importncia do seu
autocuidado sade.
Valorizar o sabor natural dos alimentos e das bebidas, evitando ou reduzindo o acar
adicionado a eles.
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
Diminuir a quantidade de sal na comida e retirar o saleiro da mesa. Deve-se evitar consumir
alimentos industrializados com muito sal (sdio), como hambrguer, charque, salsicha, linguia, 87
presunto, salgadinhos, conservas de vegetais, sopas prontas, molhos e temperos prontos.
A quantidade de sal por dia deve ser de, no mximo, uma colher de ch rasa (5g), por pessoa,
distribuda em todas as refeies. O consumo excessivo de sdio (presente no sal de cozinha e em
alimentos industrializados) aumenta o risco de presso alta, doenas do corao e rins, alm de
causar ou agravar o edema comum na gravidez. A maioria das mortes maternas no Brasil ocorre
por complicaes da presso alta durante a gravidez.
Utilizar temperos naturais, como cheiro verde, alho, cebola, ervas frescas ou secas e suco
de frutas, como limo, para temperar e valorizar o sabor natural dos alimentos e, com isso,
reduzir a quantidade de sal.
Ler o rtulo, ao comprar produtos industrializados, e escolher aqueles com menor quantidade
de sdio. Deve lembrar que o sal tambm pode apresentar-se na lista de ingredientes com
o nome de cloreto de sdio.
Utilizar somente sal iodado. O iodo um importante mineral para o corpo humano e, por
isso, recomenda-se o uso do sal iodado. Deve-se evitar o uso de sal destinado ao consumo
animal, porque este sal no tem iodo. A falta do citado mineral durante a gestao est
associada a uma srie de riscos, como aborto, baixo peso da criana ao nascer, retardamento
mental e fsico ou risco de apresentar dificuldades de aprendizado.
Em casa, guardar o sal sempre em local fresco e ventilado, longe do calor do sol, do forno
ou fogo.
Para evitar a anemia, consumir diariamente alimentos que so fontes de ferro, como
carnes, vsceras, feijo, lentilha, gro-de-bico, soja, folhas verde-escuras, gros integrais e
castanhas, entre outros. Deve-se consumir, juntamente com esses alimentos, aqueles que
so fontes de vitamina C, como acerola, laranja, caju e limo, entre outros.
Consumir diariamente alimentos de origem animal ricos em ferro, tais como: carnes em
geral, vsceras (fgado, corao, moela), entre outros. Deve consumir tambm os alimentos
de origem vegetal: feijo, lentilha, gro-de-bico, soja, folhas verde-escuras (por exemplo:
brcolis, couve, espinafre, rcula e taioba), gros integrais, nozes e castanhas, goiaba,
carambola, mangaba, aa, entre outros.
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Manter o ganho de peso gestacional dentro de limites saudveis. Deve ainda praticar,
88 seguindo orientao de um profissional de sade, alguma atividade fsica, alm de evitar
as bebidas alcolicas e o fumo.
O ferro nos alimentos de origem animal absorvido de forma melhor pelo organismo do
que o ferro dos alimentos vegetais. Para aproveitar melhor o ferro dos alimentos de origem
vegetal, a gestante deve consumir, logo aps as refeies, meio copo de suco de fruta natural ou
a prpria fruta que seja fonte de vitamina C, como acerola, laranja, caju e limo, entre outras.
O excesso de peso materno fator de risco para diabetes gestacional, aumento da presso
arterial e outros problemas circulatrios. Alm disso, est relacionado ao nascimento prematuro,
a defeitos no sistema nervoso da criana e ao aumento de partos cesreos.
importante lembrar gestante que, alm de uma alimentao saudvel e da prtica corporal/
atividade fsica regular, ela deve evitar o fumo e o consumo de lcool, pois so hbitos prejudiciais
para a sua sade e o crescimento do feto e que aumentam o risco de nascimento prematuro.
Pr-eclmpsia: caracterizada pelo aparecimento de HAS e proteinria (> 300 mg/24h) aps
a 20 semana de gestao em mulheres previamente normotensas;
Pr-eclmpsia superposta HAS crnica: definida pela elevao aguda da PA, qual se
agregam proteinria, trombocitopenia ou anormalidades da funo heptica, em gestantes
portadoras de HAS crnica com idade gestacional superior a 20 semanas;
Preparo da paciente:
3. Posicionamento da gestante: ela deve estar na posio sentada, com as pernas descruzadas,
90 com os ps apoiados no cho e o dorso recostado na cadeira e relaxado. O brao deve estar na
altura do corao (no nvel do ponto mdio do esterno ou no 4 espao intercostal), livre de
roupas, apoiado, com a palma da mo voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido. A
PA tambm pode ser medida no brao esquerdo, na posio de decbito lateral esquerdo, em
repouso, e a gestante no deve diferir da posio sentada.
4. Estime o nvel da presso sistlica pela palpao do pulso radial. O seu reaparecimento
corresponder PA sistlica.
8. Determine a presso sistlica pela ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff), que em
geral fraco, seguido de batidas regulares, e depois aumente ligeiramente a velocidade de deflao.
10. Ausculte cerca de 20 a 30mmHg abaixo do ltimo som, para confirmar seu desaparecimento,
e depois proceda deflao rpida e completa.
12. Sugere-se esperar em torno de um minuto para nova medida, embora este aspecto
seja controverso.
14. Anote os valores exatos sem arredondamentos e o brao em que a presso arterial foi medida.
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
Achados Condutas
Nveis de PA conhecidos e normais antes da Nveis tensionais normais:
gestao: Mantenha o calendrio habitual; 91
Cuide da alimentao;
Manuteno dos mesmos nveis de PA. Pratique atividade fsica regularmente.
Nveis de PA desconhecidos antes da gestao: Considere o aumento dos nveis tensionais
em relao aos nveis anteriores gestao:
Valores da presso < 140/90mmHg. Diminua a ingesto de sal;
Aumente a ingesto hdrica.
Pratique atividade fsica regularmente.
Nveis de PA conhecidos e normais antes da gestao: Sinal de alerta:
Diminua a ingesto de sal;
Aumento da PA, mantendo nvel < 140/90mmHg. Aumente a ingesto hdrica;
Pratique atividade fsica regularmente.
Agende controles mais prximos.
Nveis de PA conhecidos ou desconhecidos antes Considere HAS na gestao:
da gestao: Atente para a possibilidade de erro de
clculo da idade gestacional (IG);
Valores da PA > 140/90mmHg e < 160/110, sem Realize proteinria (teste rpido);
sintomas e sem ganho ponderal maior do que A gestante deve ser vista pelo mdico da
500g semanais. unidade e deve ser avaliada a possibilidade
de polidrmnio, macrossomia, gravidez
gemelar, mola hidatiforme;
Solicite ultrassonografia, se possvel;
Caso permanea dvida, marque
retorno em 15 dias para reavaliao ou,
se possvel, faa o encaminhamento da
gestante para o servio de alto risco.
Nveis de PA conhecidos ou desconhecidos antes Paciente com suspeita de pr-eclmpsia
da gestao: grave:
Deve-se referir imediatamente a
Valores de PA > 140/90mmHg, proteinria (teste gestante ao pr-natal de alto risco e/ou
rpido) positiva e/ou com sintomas clnicos unidade de referncia hospitalar.
(cefaleia, epigastralgia, escotomas, reflexos
tendneos aumentados) ou paciente assintomtica,
porm com nveis de PA > 160/110mmHg.
Paciente com hipertenso arterial crnica, Paciente de risco:
moderada ou grave, ou em uso de medicao Deve-se referir a gestante ao pr-natal
anti-hipertensiva. de alto risco.
Fonte: Brasil, 2005e.
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Obs.: O acompanhamento da PA deve ser avaliado em conjunto com o ganho de peso sbito
e/ou a presena de edema, principalmente a partir da 24 semana. Mulheres com ganho de peso
superior a 500g por semana, mesmo sem aumento da presso arterial, devem ter seus retornos
antecipados, considerando-se maior risco de pr-eclmpsia.
92
5.9 Palpao obsttrica e medida da altura uterina (AU)
Objetivos:
(Grau de recomendao B)
A palpao obsttrica deve ser realizada antes da medida da altura uterina. Ela deve iniciar-
se pela delimitao do fundo uterino, bem como de todo o contorno da superfcie uterina (este
procedimento reduz o risco de erro da medida da altura uterina). A identificao da situao e
da apresentao fetal feita por meio da palpao obsttrica, procurando-se identificar os polos
ceflico e plvico e o dorso fetal, facilmente identificados a partir do terceiro trimestre. Pode-se,
ainda, estimar a quantidade de lquido amnitico.
- Delimite o fundo do tero com a borda cubital de ambas as mos e reconhea a parte fetal
que o ocupa;
- Deslize as mos do fundo uterino at o polo inferior do tero, procurando sentir o dorso e
as pequenas partes do feto;
Manobras de palpao:
1 tempo 2 tempo
93
3 tempo 4 tempo
O feto pode estar em situao longitudinal (mais comum) ou transversa. A situao transversa
reduz a medida de altura uterina, podendo falsear sua relao com a idade gestacional. As
apresentaes mais frequentes so a ceflica e a plvica.
Situao
94
Longitudinal Transversa
Apresentao
Ceflica Plvica
Objetivo:
Padro de referncia: curvas de altura uterina para idade gestacional desenhadas a partir
dos dados do Centro Latino-Americano de Perinatologia (Clap). Existem, ainda, outras curvas
nacionais e internacionais utilizadas por alguns servios isoladamente (grau de recomendao B).
O resultado estar adequado quando estiver contido entre as duas linhas: excessivo (acima do
percentil 90) e deficiente (abaixo do percentil 10).
- Fixe a extremidade inicial (0cm) da fita mtrica, flexvel e no extensvel, na borda superior
da snfise pbica com uma das mos, passando-a entre os dedos indicador e mdio.
- Deslize a fita mtrica entre os dedos indicador e mdio da outra mo at alcanar o fundo
do tero com a margem cubital da mesma mo;
- Anote a medida (em centmetros) na ficha e no carto e marque o ponto na curva da altura
uterina.
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96
O tero aumenta seu tamanho com a idade gestacional (veja o diagnstico da gravidez e a
determinao da idade gestacional). Foram desenvolvidas curvas de altura uterina em funo da
idade gestacional, nas quais os percentis 10 e 90 marcam os limites da normalidade.
Existem diferentes mtodos de medida que oferecem valores diferentes; por isso,
imprescindvel normalizar a forma de medir e utilizar padres normais de referncia que tenham
sido elaborados com a mesma tcnica (BRASIL, 2000b).
97
II. Interpretao do traado obtido e condutas:
98
Observao: deve-se pensar em erro de medida quando ocorrer queda ou elevao abrupta
em curva que vinha evoluindo normalmente.
Objetivo:
considerada normal a frequncia cardaca fetal entre 120 a 160 batimentos por minuto.
Observao: aps uma contrao uterina, a movimentao fetal ou o estmulo mecnico sobre o
tero, um aumento transitrio na frequncia cardaca fetal sinal de boa vitalidade. Por outro lado,
uma desacelerao ou a no alterao da frequncia cardaca fetal, concomitante a estes eventos,
sinal de alerta, o que requer aplicao de metodologia para avaliao da vitalidade fetal. Nestes
casos, recomenda-se referir a gestante para um nvel de maior complexidade ou maternidade. 99
I. Tcnica para ausculta dos batimentos cardiofetais:
- Faa, com a cabea, leve presso sobre o estetoscpio e, s ento, retire a mo que segura
o tubo;
- Conte os batimentos cardacos fetais por um minuto, observando sua frequncia e seu
ritmo;
Achado Conduta
BCF no audveis com Alerta:
estetoscpio de Pinard, quando Verifique o erro de estimativa da idade gestacional.
a idade gestacional for igual ou
100 Afaste as condies que prejudiquem uma boa ausculta:
maior do que 24 semanas.
obesidade materna, dificuldade de identificar o dorso fetal.
Mantenha o calendrio mnimo de consulta, se houver
percepo materna e constatao objetiva de movimentos
fetais e/ou se o tero estiver crescendo.
Agende consulta mdica ou faa a referncia da paciente
para o servio de maior complexidade, se a me no mais
perceber movimentao fetal e/ou se o crescimento uterino
estiver estacionrio.
Bradicardia e taquicardia. Sinal de alerta:
Afaste a febre e/ou recomende o uso de medicamentos pela me.
Deve-se suspeitar de sofrimento fetal.
O mdico da unidade de sade deve avaliar a gestante e o feto.
Na persistncia do sinal, encaminhe a gestante para o servio de
maior complexidade ou para o pronto-atendimento obsttrico.
Fonte: (BRASIL, 2005e).
Alm dos eventos registrados, pode-se utilizar, ainda, o registro dirio da movimentao fetal
realizado pela gestante (RDMF ou mobilograma) e/ou o teste de vitalidade fetal simplificado,
para o acompanhamento do bem-estar fetal.
O kit da UBS, contemplado na Rede Cegonha, conta com sonar, fita mtrica, gestograma,
caderno de ateno bsica (CAB) prnatal e balana de adulto.
Em UBS com at 3 EAB/ESF, ser disponibilizado um sonar. Em UBS com mais de 3 EAB/ESF, estar
disponvel um sonar para cada equipe. O kit da UBS ser doado pelo MS a todos os municpios do
Pas, independentemente da adeso Rede Cegonha.
Objetivo:
Escolha um perodo do dia em que possa estar mais atenta aos movimentos fetais;
A contagem dos movimentos realizada por perodo mximo de uma hora. Caso a gestante
consiga registrar seis movimentos em menos tempo, no necessrio manter a observao durante
uma hora completa. Entretanto, se aps uma hora ela no foi capaz de contar seis movimentos,
dever repetir o procedimento. Se na prxima hora no sentir seis movimentos, dever procurar
imediatamente a unidade de sade. Assim, considera-se como inatividade fetal o registro com
menos de seis movimentos por hora, em duas horas consecutivas.
Para favorecer a cooperao materna em realizar o registro dirio dos movimentos fetais,
importante que a gestante receba orientaes adequadas quanto importncia da atividade
do feto no controle de seu bem-estar. Outro fator que interfere na qualidade do registro o
estmulo constante dado a cada consulta de pr-natal pelo profissional de sade.
5 Se, em uma hora, o beb no se mexer seis vezes, pare de contar os movimentos. Repita o
registro. Se persistir a diminuio, procure a unidade de sade.
102 Tabela 6 Formulrio para registro dirio de movimentos fetais (RDMF)
1. Material necessrio:
Sonar doppler;
2. Tcnica:
Ausculte os BCF por quatro perodos de 15 segundos e calcule a mdia (obs.: a gestante no
deve estar com contrao uterina);
Realize o estmulo sonoro, colocando a buzina sobre o polo ceflico fetal com ligeira
compresso sobre o abdome materno (aplique o estmulo entre trs e cinco segundos
ininterruptos). Durante a realizao do estmulo, deve-se observar o abdome materno,
procurando identificar movimentos fetais visveis;
Imediatamente aps o estmulo, repita a ausculta dos BCF por novos quatro perodos de 15
segundos e refaa a mdia dos batimentos.
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3. Interpretao do resultado:
Teste negativo: ausncia de resposta fetal identificada tanto pela falta de aumento dos BCF
103
quanto pela falta de movimentos fetais ativos. O teste dever ser realizado duas vezes, com
intervalo de, pelo menos, dez minutos para se considerar negativo.
Objetivo:
Na regio sacra:
Pressione a pele, por alguns segundos, na regio sacra, com o dedo polegar. O edema fica
evidenciado mediante presena de depresso duradoura no local pressionado.
104 Figura 8 Tcnica de palpao de edema lombar
A presena de edema ocorre em 80% das gestantes e ele pouco sensvel e especfico para o
diagnstico de pr-eclmpsia.
continuao
Achados Anote Condutas
Edema generalizado (face, (+++) Gestante de risco em virtude de suspeita de pr-eclmpsia
tronco e membros) ou ou outras intercorrncias.
que j se mostra presente A gestante deve ser avaliada pelo mdico da unidade e
quando a gestante acorda, encaminhada para servio de alto risco.
acompanhado ou no de 105
hipertenso ou aumento
sbito de peso.
Edema unilateral de Suspeita de processos trombticos (tromboflebite, TVP).
MMII, com dor e/ou sinais A gestante deve ser avaliada pelo mdico da unidade e
flogsticos. encaminhada para o servio de alto risco.
Fonte: (BRASIL, 2005e).
Exame ginecolgico:
Inspeo e palpao dos genitais externos: avalie a vulva, o perneo, o introito vaginal, a
regio anal;
Palpao da regio inguinal procura de linfonodomegalia;
Exame especular: introduza o espculo e analise a mucosa e o contedo vaginal, o colo uterino
e o aspecto do muco cervical. Pesquise a presena de leses, sinais de infeco, distopias e
incompetncia istmo-cervical. Avalie a necessidade de coletar material para bacterioscopia;
Coleta de material para exame colpocitopatolgico;
Realize o teste das aminas, quando necessrio (KOH a 10%);
Toque bimanual: avalie as condies do colo uterino (permeabilidade), o volume uterino
(regularidade e compatibilidade com a amenorreia), a sensibilidade mobilizao do tero
e as alteraes anexiais.
A coleta do material do colo do tero para exame colpocitopatolgico deve ser realizada a
partir de uma amostra da parte externa, a ectocrvice. A coleta da parte interna, a endocrvice,
no deve ser realizada nas gestantes. Para a coleta do material, introduzido um espculo
vaginal e procede-se escamao ou esfoliao da superfcie externa do colo por meio de uma
esptula de madeira (esptula de Ayre)5.
5
Um detalhamento da tcnica de coleta pode ser encontrado nas referncias: Brasil, 2006f.
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Carcinoma escamoso invasivo: trata-se de clulas escamosas com grande variao de forma e
alteraes celulares como as descritas anteriormente. Necessita de comprovao histopatolgica.
mnimo o risco da progresso de uma leso de alto grau para carcinoma invasor durante
o perodo gestacional. J a taxa de regresso espontnea aps o parto relativamente alta
(69%). Mulheres gestantes com o laudo citopatolgico alterado devem seguir a mesma conduta
recomendada para as mulheres no grvidas na unidade bsica de sade.
Aps o parto, as reavaliaes colposcpica e citopatolgica devero ser realizadas, entre seis
e oito semanas, em um centro de referncia regional.
O exame clnico das mamas realizado com a finalidade de se detectar anormalidades nas
mamas e/ou avaliar sintomas referidos pelas gestantes para, assim, identificar possveis leses
malignas palpveis num estgio precoce de evoluo.
tambm uma boa oportunidade para o profissional de sade educar a populao feminina
sobre: (i) o cncer de mama, seus sintomas, seus fatores de risco e sua deteco precoce; (ii)
sobre a composio e a variabilidade da mama normal; e (iii) sobre a importncia do aleitamento
materno para a criana, para a prpria gestante e para a famlia e a sociedade, pois nesta fase a
mulher e sua famlia esto mais atentas e dispostas a receber informaes e realizar atividades
de promoo e preveno sua sade.
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Sugerem-se banhos de sol nas mamas por 15 minutos (at as 10 horas da manh ou aps as
16 horas) ou banhos de luz com lmpadas de 40 watts, a cerca de um palmo de distncia;
107
desaconselhvel o uso de sabes, cremes ou pomadas no mamilo;
palpao: consiste em utilizar os dedos para examinar todas as reas do tecido mamrio e
linfonodos axilares e supraclaviculares, em busca de ndulos, espessamentos, modificaes
na textura e temperatura da pele etc6.
Levando-se em conta que a mulher passa por longo perodo de gestao at que possa
concretamente amamentar seu filho, entende-se que o preparo para a amamentao deva ser
iniciado ainda no perodo de gravidez. No caso de gestante adolescente, importante que a
abordagem seja sistemtica e diferenciada, porque a jovem est em etapa evolutiva de grandes
modificaes corporais, que so acrescidas daquelas referentes gravidez e que podem dificultar
a aceitao da amamentao.
Vantagens da amamentao:
Para a mulher:
6
Outros detalhes sobre a tcnica para o ECM podem ser encontrados nas referncias: BRASIL, 2006f. Achados anormais requerem encaminhamento da gestante
ao Centro de Referncia Regional em Sade da Mulher.
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Para a criana:
gratuito.
Manejo da amamentao:
Posio:
importante respeitar a escolha da mulher, pois ela dever se sentir confortvel e relaxada.
A amamentao pode acontecer nas posies sentada, deitada ou em p. O posicionamento da
criana deve ser orientado no sentido de garantir o alinhamento do corpo, de forma a manter a
barriga da criana junto ao corpo da me para, assim, facilitar a coordenao da respirao, da
suco e da deglutio.
Pega:
A pega correta acontece quando o posicionamento adequado e permite que a criana abra a
boca de forma a conseguir abocanhar quase toda, ou toda, a regio mamilo areolar. Deste modo,
possvel garantir a retirada adequada de leite do peito, capaz de proporcionar conforto para a
mulher e o adequado crescimento e desenvolvimento da criana.
Recomende banhos de sol nas mamas por 15 minutos (at as 10 horas da manh ou aps as
16 horas) ou banhos de luz com lmpadas de 40 watts, a cerca de um palmo de distncia;
Esclarea que deve ser evitado o uso de sabes, cremes ou pomadas no mamilo;
Oriente que contraindicada a expresso do peito (ou ordenha) durante a gestao para a
retirada do colostro.
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Vale ressaltar que a amamentao contraindicada para gestantes infectadas pelo HIV e pelo
HTLV, pelo risco de transmisso do vrus da me para o beb (BRASIL, 2009a).
109
Perodo Exames
1 consulta ou 1 trimestre Hemograma
Tipagem sangunea e fator Rh
Coombs indireto (se for Rh negativo)
Glicemia em jejum
Teste rpido de triagem para sfilis e/ou VDRL/RPR
Teste rpido diagnstico anti-HIV
Anti-HIV
Toxoplasmose IgM e IgG
Sorologia para hepatite B (HbsAg)
Urocultura + urina tipo I (sumrio de urina SU, EQU)
Ultrassonografia obsttrica
Citopatolgico de colo de tero (se for necessrio)
Exame da secreo vaginal (se houver indicao clnica)
Parasitolgico de fezes (se houver indicao clnica)
2 trimestre Teste de tolerncia para glicose com 75g, se a glicemia estiver
acima de 85mg/dl ou se houver fator de risco (realize este exame
preferencialmente entre a 24 e a 28 semana)
Coombs indireto (se for Rh negativo)
continua
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continuao
Perodo Exames
3 trimestre Hemograma
Glicemia em jejum
Coombs indireto (se for Rh negativo)
VDRL
110 Anti-HIV
Sorologia para hepatite B (HbsAg)
Repita o exame de toxoplasmose se o IgG no for reagente
Urocultura + urina tipo I (sumrio de urina SU)
Bacterioscopia de secreo vaginal (a partir de 37 semanas de gestao)
Vaginose bacteriana assintomtica: no deve ser oferecido, pois as evidncias sugerem que
a identificao e o tratamento dessa condio no diminuem o risco de parto prematuro e
outros problemas reprodutivos (grau de recomendao A);
Vrus da hepatite B: o rastreamento sorolgico deve ser oferecido para mulheres grvidas,
porque a interveno ps-natal pode diminuir o risco de transmisso me-filho (grau
de recomendao A). Deve-se solicitar o rastreamento na primeira consulta (grau de
recomendao A) pois se o resultado for negativo e no houver histria de vacinao
prvia recomenda-se a vacinao e no terceiro trimestre;
HIV (A): deve ser oferecido na primeira consulta e no terceiro trimestre do pr-natal, porque
as intervenes podem reduzir a transmisso materno-fetal (grau de recomendao A);
Rubola: deve ser oferecido para identificar mulheres em risco de contrair infeco e
possibilitar vacinao no perodo ps-natal, protegendo gestaes futuras (grau de
recomendao B);
Ecografia obsttrica: poder ser solicitada para a gestante quando houver impossibilidade
de determinao da idade gestacional correta e na presena de intercorrncias clnicas ou
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continuao
Exames de rotina Resultados Condutas
VDRL positivo Trate a gestante e seu parceiro.
Sfilis primria = trate com penicilina benzatina,
em dose nica de 2.400.000 UI (1.200.000 em
cada ndega).
112 Sfilis secundria ou latente recente (menos de 1
ano de evoluo) = trate com penicilina benzatina,
2.400.000 UI (1.200.000 UI em cada ndega), em
duas doses, com intervalo de uma semana. Dose
Sorologia para
total de 4.800.000 UI.
sfilis (lues)
Sfilis terciria ou latente tardia (1 ano ou mais
de evoluo ou durao ignorada) = trate com
penicilina benzatina, 3 aplicaes de 2.400.000 UI
(1.200.000 UI em cada ndega), com intervalo de
uma semana. Dose total de 7.200.000 UI.
Realize exame mensal para controle de cura.
VDRL negativo Repita o exame no 3 trimestre, no momento do
parto e em caso de abortamento.
continua
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
continuao
Exames de rotina Resultados Condutas
Proteinria Traos: repita em 15 dias; caso se mantenha,
encaminhe a gestante ao pr-natal de alto risco.
Traos e hipertenso e/ou edema: necessrio
referir a gestante ao pr-natal de alto risco.
Macia: necessrio referir a gestante ao pr-
113
-natal de alto risco.
Piria/bacteriria/ Trate a gestante para infeco do trato urinrio
leucocitria (ITU) empiricamente, at o resultado do
Cultura positiva antibiograma.
(> 105 col/ml) Solicite o exame de urina tipo I (sumrio de urina)
aps o trmino do tratamento.
Em caso de ITU de repetio ou refratria ao
tratamento, aps ajuste da medicao com o
Urina tipo I e
resultado do antibiograma, necessrio referir a
urocultura
gestante ao pr-natal de alto risco.
Caso haja suspeita de pielonefrite, necessrio
referir a gestante ao hospital de referncia para
intercorrncias obsttricas.
Hematria Se for piria associada, considere ITU e proceda
da mesma forma como foi apresentada no item
anterior.
Se for isolada, uma vez que tenha sido excludo
sangramento genital, necessrio referir a
gestante para consulta especializada.
Cilindrria necessrio referir a gestante ao pr-natal de alto
risco.
Outros elementos No necessitam de condutas especiais.
continua
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continuao
Exames de rotina Resultados Condutas
Hemoglobina Suplementao de ferro a partir da 20 semana:
> 11g/dl 1 drgea de sulfato ferroso/dia (200mg), que
corresponde a 40mg de ferro elementar.
Ausncia de anemia
Recomenda-se ingerir a medicao antes das
114 refeies.
Hemoglobina (Hb) A) Solicite exame parasitolgico de fezes e trate
entre 8g/dl e 11g/dl as parasitoses, se presentes;
Anemia leve a B) Trate a anemia com 120 a 240mg de ferro
moderada elementar ao dia. Normalmente, recomendam-se
5 (cinco) drgeas/dia de sulfato ferroso, de 40mg
cada, via oral (podem ser 2 pela manh, 2 tarde
e 1 noite), uma hora antes das refeies;
Dosagem de
C) Repita a dosagem de hemoglobina entre 30 e
hemoglobina
60 dias:
Se os nveis estiverem subindo, mantenha o
tratamento at a Hb atingir 11g/dl, quando
dever ser iniciada a dose de suplementao (1
drgea ao dia, com 40mg de ferro elementar).
Repita a dosagem no 3 trimestre;
Se a Hb permanecer em nveis estacionrios ou
se diminuir, ser necessrio referir a gestante ao
pr-natal de alto risco.
Hemoglobina Ser necessrio referir a gestante ao pr-natal de
< 8g/dl alto risco.
Anemia grave
85 119mg/dl Realize TTG de 24 a 28 semanas de gestao.
> 110mg/dl Repita o exame de glicemia em jejum.
Glicemia em jejum
Se o resultado for maior do que 110mg/dl, o
diagnstico ser de DM gestacional.
Jejum < 110mg/dl Teste negativo.
2h < 140mg/dl
TTGO 75g (2h)
Jejum > 110mg/dl DM gestacional.
2h > 140mg/dl
Proteinria (teste
rpido)
continua
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
continuao
Exames de rotina Resultados Condutas
TR positivo Realize o aconselhamento ps-teste e encaminhe a
Teste rpido gestante para o seguimento ao pr-natal no servio
diagnstico para de ateno especializada em DST/Aids de referncia.
HIV TR negativo Realize o aconselhamento ps-teste e repita a
sorologia no 3 trimestre. 115
Positivo Realize o aconselhamento ps-teste e encaminhe a
gestante para o seguimento ao pr-natal no servio
Sorologia para HIV de ateno especializada em DST/Aids de referncia.
Negativo Realize o aconselhamento ps-teste e repita o
exame no 3 trimestre.
Positivo Realize o aconselhamento ps-teste e encaminhe a
gestante para o seguimento ao pr-natal no servio
de ateno especializada em hepatites de referncia.
Sorologia para
hepatite B Teste negativo Realize o aconselhamento ps-teste e vacine
a gestante caso ela no tenha sido vacinada
anteriormente. Em seguida, repita a sorologia no
3 semestre.
Folato peri-concepcional: tem forte efeito protetor contra defeitos abertos do tubo neural.
Deve ser usado rotineiramente pelo menos dois meses antes e nos dois primeiros meses
da gestao. Esta informao deve ser difundida por programas educacionais de sade.
Mulheres que tiveram fetos ou neonatos com defeitos abertos do tubo neural tm que usar
folato continuamente se ainda desejam engravidar (grau de recomendao A);
Clcio: seu uso parece ser benfico em mulheres que apresentam alto risco de desenvolver
hipertenso na gestao e naquelas que tm baixa ingesto de clcio. Novas investigaes
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Zinco: no existem evidncias suficientes para avaliar os efeitos do seu uso na gravidez. Os
possveis efeitos benficos sobre a preveno do trabalho de parto prematuro necessitam
de novas avaliaes (grau de recomendao A);
116 Protenas: a suplementao balanceada parece melhorar o crescimento fetal e reduzir os
riscos de morte fetal e neonatal. As evidncias so insuficientes para afirmar se existem
outras vantagens potenciais (grau de recomendao A).
As mulheres no devem receber suplementao de vitamina A em outros locais (na rede bsica
de sade, por exemplo) ou em outros perodos de sua vida reprodutiva, para que seja evitado o
risco de teratogenicidade para o feto, caso haja nova gravidez em curso.
Para os vacinados anteriormente com 3 (trs) doses das vacinas DTP, DT ou dT, deve-se
117
administrar reforo dez anos aps a data da ltima dose. Em caso de gravidez e ferimentos
graves, deve-se antecipar a dose de reforo, sendo a ltima dose administrada a mais de 5 (cinco)
anos. A ltima dose deve ser administrada no mnimo 20 dias antes da data provvel do parto.
Diante de um acaso suspeito de difteria, deve-se avaliar a situao vacinal dos comunicantes.
Para os no vacinados, deve-se iniciar esquema com trs doses. Nos comunicantes com esquema
incompleto de vacinao, este deve ser completado. Nos comunicantes vacinados que receberam
a ltima dose h mais de 5 (cinco) anos, deve-se antecipar o reforo.
Gestante vacinada:
Gestante sem nenhuma dose registrada: inicie o esquema vacinal o mais precocemente possvel
com 3 doses, com intervalo de 60 dias ou, no mnimo, 30 dias.
Gestante com menos de 3 doses registradas: complete as 3 doses o mais precocemente possvel,
com intervalo de 60 dias ou, no mnimo, 30 dias.
Gestante com esquema vacinal completo (3 doses ou mais) e ltima dose h menos de cinco
anos: no necessrio vacin-la.
Gestante com esquema completo (3 doses ou mais) e ltima dose administrada h mais de
cinco anos e menos de 10 anos: deve-se administrar uma dose de reforo to logo seja possvel,
independentemente do perodo gestacional.
Gestante com esquema vacinal completo (3 doses ou mais), sendo a ltima dose h mais de 10
anos: aplique uma dose de reforo.
Contraindicaes:
Sndrome de Guillain-Barr nas seis semanas aps a vacinao anterior contra difteria e/ou ttano.
Eventos adversos
Manifestaes locais:
118
Dor, vermelhido e edema so frequentes.
Manifestao sistmica:
Febre, cefaleia, irritabilidade, sonolncia, perda do apetite e vmito. Com menos frequncia
podem ocorrer anafilaxia e a sndrome de Guillan Barr, que so extremamente raras.
Contraindicaes:
Pessoas com histria de alergia severa protena do ovo e aos seus derivados, assim como
a qualquer componente da vacina;
7
A gestante deve seguir o esquema recomendado para situaes de pr ou ps-exposio, conforme orientao do Manual de Normas Tcnicas de Profilaxia
da Raiva Humana, 2011.
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recomendao de vacinao para febre amarela, ela deve ser vacinada se o risco de adoecer for
maior do que o risco de receber a vacina.
importante ressaltar que as lactantes que amamentam crianas menores de seis meses de
idade tambm no devem ser vacinadas.
Observaes gerais:
120
As vacinas virais vivas que contm os componentes do sarampo, da rubola, da caxumba e da
febre amarela no so recomendadas em situaes normais. Contudo, quando for alto o risco de
ocorrer a infeco natural pelos agentes dessas doenas (viagens a reas endmicas ou vigncia
de surtos ou epidemias), deve-se avaliar cada situao, sendo vlido optar-se pela vacinao
quando o benefcio for considerado maior do que o possvel risco.
Aps a vacinao com trplice viral, recomenda-se evitar a gravidez durante um ms (30
dias), apenas por precauo. Entretanto, se a mulher engravidar antes desse prazo ou se houver
administrao inadvertida durante a gestao, no se justifica o aborto em nenhum desses casos,
por se tratar apenas de risco terico. A gestante dever ser acompanhada pelo servio de sade.
Gestante suscetvel que tenha contato com varicela deve receber a imunoglobulina humana
antivaricela-zoster (IGHVAZ).
A Estratgia Sade da Famlia (ESF), eixo estruturante da Ateno Primria Sade (APS),
atua ativamente no pr-natal e nas consultas de puerprio, tendo papel importante no cuidado
integral gestante, dupla me-beb e para a insero do pai (ou companheiro) e da famlia
nessa ateno.
Ressalta-se que as expresses famlia, companheiro e pai sero entendidas neste texto de
forma ampliada, levando-se em considerao as diferentes formas existentes de organizao
familiar. Lembra-se ainda que, para compreender a famlia em sua complexidade, importante
suspender os conceitos fechados, lineares e prontos, os quais tendem a reduzir tal concepo.
Para auxiliar a qualificao das aes de pr-natal e puerprio, tendo como foco a ateno
integral, este captulo abordar aspectos emocionais que esto presentes durante a gestao,
o parto e o puerprio. Busca-se auxiliar os profissionais das equipes de ateno primria na
compreenso desses aspectos, bem como auxiliar na deteco precoce de situaes de sofrimento
psquico, principalmente no puerprio, e subsidiar o desenvolvimento de aes de preveno,
promoo e tratamento em sade mental.
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
O compromisso das equipes de Ateno Primria Sade (APS) em relao sade integral no
pr-natal e no puerprio envolve vrias aes, desde a ateno mulher que deseja engravidar, o
121
cuidado no pr-natal, o cuidado aps o parto, ao recm- nascido, me, ao pai ou companheiro
e famlia (incluindo aqui filhos mais velhos que precisam de ateno, devendo ser preparados
para a chegada do beb, alm do apoio dos avs, da famlia extensa etc.). O foco baseado somente
nos aspectos fsicos no suficiente. A compreenso dos processos psicoafetivos que permeiam o
perodo gravdico-puerperal deve ser potencializada na escuta e abordagem das equipes.
Neste sentido, faz-se necessrio que o profissional de sade aborde a mulher na sua
integralidade, considerando a sua histria de vida, os seus sentimentos, a sua famlia, o ambiente
em que vive, se possui rede de apoio social e emocional, estabelecendo uma relao prxima
e valorizando a singularidade de cada pessoa, contexto e situao. Muitos dos sintomas fsicos
manifestados pela gestante podem estar encobrindo questes emocionais, ansiedades e medos
que muitas vezes no so percebidos pela mulher. Sendo assim, fundamental a sensibilidade do
profissional para entender o que est ocorrendo com cada gestante.
Por isso, em vez de fazer uma srie de rpidas perguntas, especficas e fechadas, importante
permitir que a mulher fale de si. Esta maneira de abordar chamada de abordagem centrada na
pessoa, que se contrape abordagem centrada na doena. Significa buscar a compreenso da
pessoa como um todo, em seu contexto de vida, o que inclui considerar aspectos que envolvem
famlia, trabalho, crenas, dificuldades e potencialidades. Esta forma de atuao requer a
valorizao da relao estabelecida entre o profissional e as pessoas assistidas.
Alm disso, importante resgatar os significados essenciais das aes que so executadas
cotidianamente pelos profissionais de sade e que so, muitas vezes, banalizadas a ponto de se
tornarem mecnicas. Romper com a abordagem puramente biolgica requer que o profissional
de sade transcenda o mecanicismo das condutas diagnsticas e teraputicas biologicistas e
resgate os significados essenciais que essas aes possuem. Por exemplo, nos procedimentos de
pr-natal e puericultura que implicam tocar/examinar o corpo das pessoas, preciso lembrar que
o que se faz uma espcie de escuta do corpo, que tambm deve ser atenta e respeitosa.
Outra habilidade importante a ser desenvolvida pelos profissionais de sade a empatia, que
se refere habilidade de compreender a realidade das outras pessoas, mesmo quando no se
teve as mesmas experincias. Uma presena sensvel transmite serenidade e confiana, favorece
a criao do vnculo e a corresponsabilidade.
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Um dos temores que acompanha grande parte das gestantes est associado s alteraes do
esquema corporal: o medo da irreversibilidade, ou seja, a dificuldade de acreditar que as vrias
partes do corpo tm a capacidade de voltar ao estado anterior gravidez. Este temor, quando
extremo, pode significar um medo que a gestante tem de se transformar em outra pessoa,
no mais conseguindo recuperar a sua identidade antiga. A maioria das gestantes, tambm,
demonstra-se muito sensvel neste perodo, necessitando de maior ateno das pessoas ao seu
redor. O afeto oferecido importante para que ela se sinta mais segura e feliz com a gestao
(MALDONADO, 1986).
O nascimento do beb fornece uma nova dimenso na vida dos pais, solicitando um
comprometimento relacional e afetivo que eles vivenciam por intermdio da parentalidade. 123
O termo parentalidade envolve a preparao para o processo de tornar-se pai e me e se
autorredefine no tempo mediante a interao e a aprendizagem entre as geraes. O conceito
de parentalidade contm a ideia da funo parental e de parentesco, da histria da origem do
beb e das geraes que precedem seu nascimento. Tornar-se me ou pai reaviva desejos antigos
experimentados na infncia em face de seus prprios pais, considerados como adultos todo-
poderosos (DEBRAY, 1988). Significa ocupar o lugar de pais na cadeia de geraes, o que
implica que se aceite, de certo modo, o carter finito do tempo de vida, submetendo-se a esta
lei da natureza que, quando o indivduo se torna pai ou me, assinala o acesso maturidade
e anuncia, ao mesmo tempo, o futuro desaparecimento por intermdio da morte (THVENOT;
NAOURI, 2004).
Sendo assim, os profissionais da Estratgia Sade da Famlia devem ficar atentos aos aspectos
psicoafetivos da gravidez, procurando identificar os sinais e sintomas que sugerem dificuldades
em aceitar a gestao, expectativas e comportamentos em relao ao beb, maternidade e
paternidade. Alm disso, fundamental conhecer os aspectos emocionais que acompanham a
maioria das gestantes, a fim de qualificar a ateno no pr-natal e no puerprio.
A seguir, sero listados alguns desses aspectos, tais como ansiedades, medos e mudanas nos
vnculos afetivos. De igual forma, sero elencadas possveis formas de abord-los no espao de
interao do profissional com a gestante, buscando-se auxiliar o profissional na ateno durante
o perodo gravdico-puerperal. A diviso por trimestre tem o objetivo de destacar as principais
caractersticas de cada etapa e facilitar a conduta das equipes; porm, destaca-se que este
processo no esttico, podendo algumas caractersticas se manifestar no decorrer de outros
momentos da gestao.
Reconhea o estado normal de ambivalncia com relao gravidez. Toda gestante quer e
no quer estar grvida. um momento em que muitas ansiedades e medos aparecem, razo
pela qual necessrio compreender esta circunstncia sem julgamentos;
Acolha as dvidas que surjam na gestante quanto sua capacidade de gerar um beb
saudvel, de vir a ser me e desempenhar este novo papel de forma satisfatria;
Compreenda este estado de maior vulnerabilidade psquica da gestante para acolh-la, sem
banalizar suas queixas;
Perceba que a gestante pode estar buscando uma figura de apoio. Assim, o profissional
passa a ser mais procurado s vezes por dvidas que possam ser insignificantes para ele, mas
muito ameaadoras para ela;
Proporcione espao na consulta para a participao do(a) parceiro(a), para que ele(a) possa,
tambm, se envolver no processo gravdico-puerperal ativamente, favorecendo a reflexo e
o dilogo sobre as mudanas que ocorrero com a chegada de um filho.
E quando a gestante menciona que no deseja ter a criana e pensa em aborto? O que o
profissional da Estratgia Sade da Famlia pode fazer?
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
Em algumas situaes, as equipes de Sade da Famlia podem solicitar o apoio matricial dos
profissionais de sade mental por intermdio do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf)
ou de outros profissionais de sade mental do municpio, mas importante acolher sempre a
gestante que demonstrar essas ideias e vontades, no a deixando ir embora sem receber amparo.
Primeiro trimestre:
Momento de comunicao da gravidez ao() parceiro(a), aos familiares e amigos, o que tem
repercusses variadas de acordo com o contexto em que ocorre a gravidez.
Ansiedades e dvidas sobre estar ou no grvida, uma vez que o feto no concretamente
sentido e as alteraes corporais ainda so discretas.
Medo de abortar.
Instabilidade emocional.
Aumento do apetite.
Segundo trimestre:
Alterao da estrutura corporal, que, para a adolescente, tem uma repercusso ainda mais intensa.
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A interpretao dos movimentos fetais constitui uma etapa da formao da relao me-
126 beb. Na fantasia da me, o feto comea a adquirir caractersticas peculiares e a se comunicar
com ela por intermdio de seus movimentos.
Terceiro trimestre:
Maior facilidade de reviver antigas memrias e conflitos infantis da gestante com os prprios
pais ou irmos. O ressurgimento dessas vivncias pode abrir a possibilidade de encontrar
novas solues e resolver conflitos antigos que poderiam interferir na relao me-beb.
Fornea, para alvio das ansiedades da mulher, orientaes sobre a evoluo da gestao
e do parto: contraes, dilatao, perda do tampo mucoso, rompimento da bolsa, bem
como sobre o ps-parto. Deve-se, no entanto, evitar informaes excessivas, procurando
transmitir orientaes simples e claras e buscando observar o seu impacto em cada mulher;
Prepare a gestante para o parto normal, ajudando a diminuir sua ansiedade e insegurana,
assim como o medo do parto, da dor, de que o beb nasa com problemas, entre outras
questes emocionais;
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
Estimule a amamentao.
Oriente a gestante a: (i) consumir uma dieta fracionada (6 refeies leves ao dia); (ii) evitar
frituras, gorduras e alimentos com cheiros fortes ou desagradveis; (iii) evitar lquidos durante
as refeies, dando preferncia sua ingesto nos intervalos; (iv) ingerir alimentos slidos
antes de se levantar pela manh, como bolacha de gua e sal; (v) ingerir alimentos gelados;
Agende consulta mdica ou refira a gestante ao pr-natal de alto risco em caso de vmitos
frequentes refratrios s medidas citadas, pois podem provocar distrbios metablicos,
desidratao, perda de peso, tontura, sonolncia e desmaio (veja a conduta para
hipermese gravdica).
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Oriente a gestante a:
Obs.: Em alguns casos, a critrio mdico, a gestante pode fazer uso de medicamentos anticidos.
Oriente a gestante para que no faa mudanas bruscas de posio e evite a inatividade;
Indique dieta fracionada, de forma que a gestante evite jejum prolongado e grandes
intervalos entre as refeies;
Explique gestante que sentar com a cabea abaixada ou deitar em decbito lateral,
respirando profunda e pausadamente, melhora a sensao de fraqueza e desmaio.
Se a gestante apresentar flacidez da parede abdominal, sugira o uso de cinta (com exceo
da elstica) e exerccios apropriados;
Oriente dieta rica em resduos: frutas ctricas, verduras, mamo, ameixas e cereais integrais;
Eventualmente, prescreva:
5.11.6 Hemorroidas
Recomende gestante:
Que no use papel higinico colorido ou spero (nestes casos, deve-se molh-lo) e faa
higiene perianal com gua e sabo neutro, aps a evacuao;
Agende consulta se ocorrer fluxo de cor amarelada, esverdeada ou com odor ftido ou
caso haja prurido. Nestes casos, veja as condutas mencionadas no Manual de Tratamento e
Controle de Doenas Sexualmente Transmissveis/DST-Aids/MS.
Agende consulta mdica caso exista dor ao urinar ou hematria (sangue na urina),
acompanhada ou no de febre.
Esteja atento para outros sintomas associados (tosse, chiado e sibilncia) e para achados no
exame cardiopulmonar, pois embora seja pouco frequente pode se tratar de um caso de
doena cardaca ou respiratria;
Recomende gestante o uso constante de suti, com boa sustentao, aps descartar
qualquer intercorrncia mamria;
Oriente a gestante sobre o colostro (principalmente nas fases tardias da gravidez), que pode
ser eliminado em maior quantidade, obrigando o diagnstico diferencial com anormalidades.
eventualmente, a critrio e por orientao mdica, use analgsico (se no for contraindicado)
por tempo limitado.
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
Converse com a gestante sobre suas tenses, seus conflitos e seus temores; 131
Refira a gestante consulta mdica, se o sintoma persistir;
Oriente a gestante quanto aos sinais e sintomas que podem indicar doena grave.
Recomende a escovao aps as refeies, assim como o uso de escova de dentes macia;
5.11.14 Varizes
5.11.15 Cimbras
realize alongamentos antes e aps o incio de exerccios ou caminhadas longas, assim como
na ocasio da crise lgica e quando for repousar.
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Explique que uma ocorrncia comum na gravidez e que costuma diminuir ou desaparecer,
em tempo varivel, aps o parto;
132 Recomende que a gestante no exponha o prprio rosto diretamente ao sol e que use
protetor solar.
5.11.17 Estrias
Explique que so resultantes da distenso dos tecidos e que no existe mtodo eficaz de
preveno. As estrias, que no incio apresentam cor arroxeada, tendem com o tempo a ficar com
uma cor semelhante da pele.
Ainda que controversas, podem ser utilizadas massagens locais, com substncias oleosas ou
cremes, na tentativa de preveni-las.
A prevalncia mundial de gestao mltipla de 10:1000 partos, com ampla variao local.
A gestao mltipla associada a taxas mais altas de quase todas as complicaes da gravidez,
com exceo de macrossomia e ps-datismo.
O risco mais grave de nascimento prematuro, que o fator de maior impacto na mortalidade
perinatal e morbidade a curto e longo prazos. Altas taxas de malformaes fetais e restrio
de crescimento tambm so importantes nos gemelares. At 48% dos bebs decorrentes de
gestaes gemelares nascem antes das 34 semanas, em comparao com 9,7% dos bebs que so
frutos de gestaes nicas.
a raa negra;
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
multiparidade;
5.12.1.1 Diagnstico
5.12.1.2 Nutrio
Deve-se acrescentar 300 calorias a mais do que nas gestaes nicas e 600 em relao s no
gestantes. Estes valores representam o percentil 25 e 75 de ganho de peso para gestantes
que tiveram bebs com no mnimo 2.500g.
BMI < 18,5kg/m2 (baixo peso): no h dados disponveis suficientes para se fazer recomendaes.
Perda fetal tardia e mortalidade infantil: a mortalidade infantil em gmeos 5 vezes maior
do que em gestaes nicas (37 versus 7 por 1.000 nascidos vivos).
Com a morte de um feto em idade gestacional mais avanada, h maiores riscos de coagu-
lao intravascular disseminada, retardo de crescimento intrauterino e paralisia cerebral do
feto sobrevivente.
Uso de corticoides para acelerar a maturidade fetal: deve-se usar da mesma forma do que
em gestaes nicas, ou seja, quando h risco iminente de parto prematuro.
Complicaes maternas:
Doena hipertensiva da gestao e pr-eclmpsia (so duas vezes mais comuns), pr-
eclmpsia severa, sndrome de Hellp, degenerao gordurosa do fgado, diabetes
gestacional, descolamento prematuro de placenta, Puppp (pruritic urticarial papules and
plaques of pregnancy), colestase, anemia, hipermese gravdica e tromboembolismo.
135
Via de parto:
A maneira como os(as) adolescentes vo lidar com a sua sexualidade, como vo viv-la e
express-la influenciada por vrios fatores, entre os quais esto a qualidade das relaes afetivas
que vivenciaram e ainda vivenciam com pessoas significativas nas suas vidas, as transformaes
corporais, psicolgicas e cognitivas trazidas pelo crescimento e desenvolvimento, at os valores,
as normas culturais e as crenas da sociedade na qual esto inseridos.
nesta fase que se iniciam os interesses pelas relaes afetivas e sexuais e os momentos de
ficar, conhecer, namorar, descobrir novas sensaes, sentimentos e, em muitos casos, vivenciar
a primeira relao sexual. neste perodo, portanto, que os(as) adolescentes precisam ter a
oportunidade de receber informaes e orientaes sobre a sua sade sexual e reprodutiva para
que possam ter conhecimentos e recursos que permitam ajud-los a se prevenir de uma gravidez
no planejada e se proteger de doenas, como as sexualmente transmissveis: DST/Aids, hepatites,
entre outras.
Alm disso, a falta ou a inadequao das informaes quanto sexualidade e aos mtodos
contraceptivos referentes s especificidades da adolescncia, o baixo acesso aos servios de sade
e a falta de comunicao com os pais so outros aspectos no contexto da gravidez. Embora a
ocorrncia da gestao na adolescncia possa ser considerada como uma espcie de evento-
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
problema, parece mais adequado entend-la como um processo que pode resultar de uma
multiplicidade de experincias de vida razo pela qual ela pode assumir diferentes significados
e ser tambm tratada de diferentes formas e, por isso mesmo, pode apresentar diferentes
desfechos.
O incio cada vez mais precoce da puberdade e o decrscimo da idade da primeira menstruao
136 so fatores que esto favorecendo o comeo prematuro da idade reprodutiva de adolescentes.
Aliadas a estes fatores esto tambm a facilidade das informaes sobre assuntos relacionados
sexualidade na internet e na mdia, assim como a erotizao precoce, favorecida pelos meios de
comunicao. Segundo Heilborn (1998), as mudanas na sociedade brasileira diminuram o valor
moral que era dado virgindade, sendo que a gravidez se tornou, ento, uma forma de constituir
famlia, de mudar de status social, uma vez que a maternidade valorizada socialmente e vista
como elemento formador da identidade, por meio da constituio de nova famlia.
Embora na ltima dcada o Brasil tenha conseguido reduzir em 30% o nmero de partos em
adolescentes na faixa etria de 15 a 19 anos, a faixa etria de 10 a 15 anos permanece inalterada,
apresentando o nmero de 27 mil partos a cada ano, o que representa 1% do total de partos
no Brasil. Neste sentido, os servios de sade devem encorajar e promover um comportamento
sexual e reprodutivo responsvel e saudvel para adolescentes, objetivando o seu bem-estar, a
sua qualidade de vida e a elaborao e execuo de seus projetos pessoais e profissionais.
Frequncia de omisso ou negao do atraso menstrual e/ou a sua atividade sexual, trazendo
queixas inespecficas para a consulta, como dor abdominal, desmaios, sintomas gastrointestinais,
at mesmo em carter de consulta de urgncia: deve-se ter muita cautela, a fim de criar um
clima de segurana, privacidade e confiabilidade para a efetiva e adequada abordagem clnica,
considerando-se a possibilidade de violncia sexual.
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
Para que a gravidez na adolescncia transcorra sem maiores riscos, importante que a captao 137
para o incio do pr-natal seja realizada o mais precocemente possvel. Portanto, o momento do
diagnstico da gestao de fundamental importncia. A adolescente que chega unidade de
sade com a suspeita de gravidez deve ser imediatamente acolhida por profissional de sade
sensibilizado. Este deve avaliar com a adolescente as expectativas quanto possvel gestao,
seus medos e anseios, bem como suas reais possibilidades.
Tem apresentado outros sinais ou sintomas, tais como: alterao das mamas, no abdome,
nuseas, alterao do apetite?
Para facilitar a captao precoce da adolescente gestante no pr-natal (no primeiro trimestre),
deve-se ter disponvel o TIG (teste imunolgico de gravidez) instantneo. Este teste com fita
colorimtrica, realizado na presena da adolescente, evita o deslocamento da jovem para um
laboratrio e pode ser realizado por qualquer profissional de sade qualificado. Desta forma,
possvel, a partir do resultado, encaminh-la ou admiti-la no pr-natal. Outras questes devem ser
abordadas neste momento to decisivo, como, por exemplo, a ambivalncia no desejo da gravidez.
O atendimento diferenciado
Devido s caractersticas prprias dessa fase de desenvolvimento (em que ocorrem grandes
mudanas biolgicas, psicolgicas e sociais), os servios devem estabelecer um atendimento
diferenciado s adolescentes grvidas e aos seus companheiros/parceiros, tendo como aes
centrais:
Estabelecer dias e horrios especficos para a ateno s adolescentes grvidas e aos seus parceiros.
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Ter disponibilidade para realizar a escuta ativa da adolescente e do seu parceiro, reduzindo
suas dvidas e prestando os esclarecimentos necessrios, mesmo que necessite dispensar
mais tempo na consulta.
Favorecer espaos (nas consultas, nos grupos e nas oficinas) para que adolescentes do sexo
138
masculino possam assumir a paternidade.
Pr-natal:
importante estar atento aos aspectos psicossociais e econmicos que envolvem a gravidez
na adolescncia, pois eles podem acarretar os principais riscos me e ao beb, razo pela qual
devem ser cuidadosamente avaliados e monitorados.
recomendado s mes e aos pais adolescentes que sejam acompanhados nas unidades de
sade, para que lhes sejam oferecidos apoio e suporte, estimulando suas capacidades, auxiliando
na elaborao e execuo de seus projetos de vida, na construo dos vnculos familiares, na
preveno da segunda gravidez, de DST/Aids e outros aspectos.
Anticoncepo:
As aes que envolvem a promoo da sade sexual e da sade reprodutiva fazem parte da
ateno integral sade de adolescentes, com aes realizadas e articuladas com as escolas (PSE/SPE).
As UBS devem conhecer as questes ticas e legais que envolvem o direito sade, incluindo
a sade sexual e reprodutiva de adolescentes8.
8
Para saber mais, acesse: <www.saude.gov.br/adolescente>.
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Gestantes saudveis devem ser avaliadas antes de iniciar a atividade fsica. As atividades
fsicas recreativas, em sua grande parte, so seguras durante a gravidez. No entanto, devem ser
evitados exerccios que coloquem as gestantes em risco de quedas ou trauma abdominal (como
esportes de contato ou de alto impacto). Recomenda-se a prtica de exerccios moderados por
30 minutos, diariamente.
Viagens areas geralmente so seguras para a grvida at quatro semanas antes da data
provvel do parto (grau de recomendao D). Viagens longas de avio esto associadas ao
aumento de risco de trombose venosa; entretanto, no est claro se h risco adicional na gravidez
ou no. Na populao geral, o uso de meia de compresso efetivo e reduz o risco.
Nas viagens de carro, as gestantes devem ser informadas sobre o uso correto dos cintos de
segurana, que devem ser de trs pontos, usados acima e abaixo do abdome, e no sobre ele.
A restrio atividade sexual deve ser feita apenas a critrio mdico, por causa de patologias
como placenta prvia ou alto risco de prematuridade.
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
Pacientes com histria prvia de dois ou mais abortamentos no devem permanecer muitas
horas em p ou caminhando, seja no trabalho ou em atividades domsticas. Aquelas que trabalham
mais de sete horas em p apresentam probabilidade maior de abortamento espontneo.
141
Para gestantes sem histria prvia de abortamento, no foi encontrado risco associado
atividade fsica durante a jornada de trabalho (grau de recomendao B).
A homeopatia caracteriza-se como uma racionalidade mdica, uma vez que possui um sistema
semiolgico, clnico e teraputico prprio, no obstante partilhe de diversos conhecimentos da
biomedicina, em que o diagnstico clnico parte indispensvel para o acompanhamento de
cada indivduo. Utiliza a repertorizao e a matria mdica homeoptica como instrumentos
preferenciais.
Sua propedutica induz a construo de estreito vnculo, fator que inegavelmente contribui
para o tratamento. A investigao prpria da consulta homeoptica auxilia na promoo do
autoconhecimento e da autonomia, estimulados pela necessidade de fornecer e processar as
informaes durante cada atendimento.
A homeopatia pode ser oferecida a todas as pessoas que desejem este tratamento. No h
restries a esta teraputica, que pode contribuir para o fortalecimento da relao estabelecida
pelo binmio me-beb, para a ateno gestante, ao parto e ao puerprio e ao cuidado ao
recm-nascido.
Cada mulher est imersa no seu prprio universo particular, o que a torna, em momentos
especiais, mais frgeis e vulnerveis. A gestao, o parto e o puerprio so condies de grande
densidade e representativas de muitas transformaes no universo feminino. Por tal razo,
a compreenso deste contexto e dos inmeros fatores que possam alimentar o processo de
adoecimento indispensvel para uma abordagem mais avanada. A interveno com o uso da
homeopatia supe o reconhecimento dessas foras e a anlise de como cada uma dessas mulheres
vivencia e experimenta a maternidade, inserida no seu contexto de vida, superando alguns dos
fatores que impedem a manuteno da sade e sobrepujando muitos dos obstculos cura.
por exemplo, para as mulheres diabticas, hipertensas, alrgicas, com doenas respiratrias,
digestivas, circulatrias, com doenas mentais etc. Nas doenas agudas e epidmicas, a homeopatia
atua de forma rpida e segura, desde que seja garantido o acesso ao acompanhamento adequado.
Ou seja, durante o perodo gestacional, assim como no acompanhamento do trabalho de parto
e no puerprio, a homeopatia pode auxiliar na preveno, na adeso ao parto natural e no
tratamento de agravos fsicos e emocionais, oferecendo mais um suporte teraputico.
142
No acompanhamento aos recm-nascidos, a homeopatia pode benefici-los, reduzindo o
uso de medicamentos desnecessrios, promovendo seu uso racional, alm de induzir a adeso
a hbitos naturais e saudveis, especialmente o aleitamento materno. As mudanas de atitude
e de comportamento em prol de uma vida mais saudvel so prprias de uma postura mais
equilibrada diante da vida. Desta forma, a homeopatia auxilia na preveno e no tratamento
de patologias prevalentes na referida faixa etria, contribuindo para a reduo da mortalidade
neonatal.
Sistema de origem oriental, surgido na antiguidade chinesa, que utiliza cosmoviso referenciada
no pensamento tradicional clssico chins. A concepo da MTC compreende a inter-relao de
todos os fenmenos que compem a vida e a natureza. Todos os elementos esto integrados e
qualquer processo dinmico e mutvel, cuja ocorrncia se d de forma mltipla e simultnea.
Os conceitos intrnsecos das polaridades de Yin e Yang, a teoria dos meridianos e dos cinco
elementos so os principais referenciais tericos deste pensamento filosfico.
No h qualquer separao do ser com seu interior ou da doena com o doente. Ao contrrio:
nesta abordagem, prope-se a juno de todas as partes, constituindo assim a totalidade do ser.
No tratamento de crianas, a MTC pouco utilizada, mas pode ser empregada em recm-
nascidos desde que haja rigor na tcnica e cuidado adequado. H algumas diferenas que devem
ser observadas entre o tratamento dado aos adultos e o indicado s crianas.
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
143
5.16 Abordagens da sade bucal na gestao
A gestao um acontecimento fisiolgico, com alteraes orgnicas naturais, mas que impe
aos profissionais de sade a necessidade de conhecimentos para uma abordagem diferenciada.
O estado da sade bucal apresentado durante a gravidez tem relao com a sade geral da
gestante e pode influenciar a sade geral e bucal do beb. Portanto, de extrema importncia
que os servios de sade estabeleam como rotina a busca ativa das gestantes de sua rea de
abrangncia, incluindo-as no grupo operativo e no pr-natal (BRASIL, 2006i).
Os profissionais de sade bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais profissionais
da equipe de sade e, no que diz respeito grvida, trabalhar em constante interao com os
profissionais responsveis pelo seu atendimento (BRASIL, 2006i). Os cirurgies-dentistas podem
compartilhar informaes sobre a segurana do tratamento odontolgico na gravidez com os
colegas mdicos, para fornecer-lhes recomendaes claras (SILK et al., 2008).
Os problemas bucais mais comuns durante o perodo gestacional so a crie dentria, a eroso
no esmalte dentrio, a mobilidade dentria, a gengivite e a periodontite. Por isso, toda mulher
grvida deve ser avaliada quanto aos hbitos de higiene bucal, ao acesso gua fluoretada e
s doenas da boca. O exame bucal deve incluir dentes, gengiva, lngua, palato e mucosa. As
pacientes devem ser aconselhadas a realizar rotinas de escovao e uso do fio dental e a evitar
uma quantidade excessiva de acar em lanches e bebidas, alm de orientadas a consultar um
cirurgio-dentista quando for necessrio (SILK et al., 2008).
Crie dentria:
As mulheres grvidas correm maior risco de apresentar a crie dentria por diversas razes,
incluindo o aumento da acidez na cavidade bucal, a elevao da frequncia da ingesto de
alimentos (devido diminuio da capacidade fisiolgica do estmago) e por causa da pouca
ateno que elas do para a sade bucal (HEY-HADAVI, 2002). A crie precoce aparece como
reas brancas, desmineralizadas, que mais tarde se tornam cavidades acastanhadas. Quando no
tratada, pode ocasionar o abscesso bucal e a celulite facial.
Filhos de mes que tm altos nveis de crie so mais propensos a manifestar esta doena
(BERKOWITZ, 2003). Pacientes grvidas devem diminuir o risco, escovando seus dentes, no
mnimo, duas vezes por dia (com creme dental fluoretado) e limitando a ingesto de alimentos
aucarados (SILK et al., 2008). A tcnica de adequao do meio bucal e o controle de placa
so boas condutas odontolgicas preventivas que podem ser indicadas, garantindo conforto
gestante e continuidade do tratamento aps a gravidez (BRASIL, 2008d).
Podem ocorrer em pacientes com hipermese gravdica (ADA, 2006), pois durante a gestao
a cavidade bucal exposta com mais frequncia ao cido gstrico, que pode desgastar o esmalte
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dentrio. As estratgias de cuidado objetivam reduzir a exposio oral ao cido por intermdio
de dieta e de alteraes no estilo de vida, alm do uso de antiemticos, anticidos ou ambos.
Lavar a boca com uma colher de ch de bicarbonato de sdio em um copo de gua aps o
vmito pode neutralizar o cido (KUMAR, 2006). As mulheres grvidas devem ser aconselhadas
a evitar a escovao dos dentes imediatamente aps o vmito e usar uma escova de dentes com
cerdas macias para reduzir o risco de danos ao esmalte. Bochechos com flor podem proteger as
144 pacientes da eroso de seu esmalte e da sensibilidade dentinria (LEWIS, 2003).
Mobilidade dentria:
Pode estar presente durante a gravidez mesmo na ausncia de doena periodontal, devido
ao aumento dos nveis de estrognio e progesterona, que afetam o periodonto, ou seja, os
ligamentos e ossos que suportam os dentes (SCHEUTZ, 2002). Os profissionais devem assegurar
aos pacientes que esta condio temporria e, por si s, no causa a perda do dente (SILK et
al., 2008).
Gengivite:
a mais comum das doenas bucais no perodo gestacional (ADA, 2006). Aproximadamente
metade das mulheres com gengivite pr-existente sofre o agravamento significativo da referida
doena bucal durante a gravidez (HEY-HADAVI, 2002). Isso ocorre pelas variaes nos nveis de
estrognio e progesterona, em combinao com mudanas na flora bucal e com a diminuio da
resposta imune. Medidas de higiene bucal completa, incluindo a escovao e o fio dental, so
recomendadas. Os pacientes com gengivite severa podem necessitar de limpeza profissional e
enxaguatrios bucais, como a clorexidina (SILK et al., 2008). A boa higiene bucal, desde o incio
da gestao, pode assegurar uma gengiva sadia. O uso de fluoreto pr-natal no recomendado,
pois sua eficcia no tem sido demonstrada (BRASIL, 2006i).
Periodontite:
uma inflamao destrutiva do periodonto que afeta cerca de 30% das mulheres em idade
frtil (KUMAR, 2006). Toxinas produzidas pelas bactrias estimulam uma resposta inflamatria
crnica e o periodonto dividido e destrudo, criando bolsas que se tornam infectadas (AAP,
2007). Este processo pode induzir bacteremias recorrentes, resultando na produo de citocinas,
prostaglandinas e as interleucinas, as quais podem afetar a gravidez (BOGGESS, 2006). Nveis
elevados destes marcadores inflamatrios foram encontrados no lquido amnitico de mulheres
com periodontite e parto prematuro, em comparao com o observado em pacientes-controle
saudveis (DRTBUDAK, 2005). Parece provvel que estes marcadores inflamatrios iniciam
prematuramente o trabalho de parto. Mecanismo semelhante pensado para baixo peso ao
nascer (OFFENBACHER, 2001). Xilitol e clorexidina diminuem a carga bacteriana oral materna
e reduzem a transmisso das bactrias aos bebs quando tais medicamentos so utilizados na
gravidez e/ou no perodo ps-parto. Ambos os agentes tpicos so seguros na gestao e durante
o aleitamento materno (NCPP, 2007).
Perodo gestacional:
O uso de alguns medicamentos pela gestante pode acarretar problemas na dentio dos bebs,
pois os dentes decduos comeam a se formar a partir da sexta semana de vida intrauterina e
os dentes permanentes a partir do quinto ms de vida intrauterina. A tetraciclina, por exemplo,
deve ser evitada em funo do efeito colateral de causar pigmentao nos dentes da criana.
importante tambm que, durante o planejamento do tratamento odontolgico, quando houver
necessidade do emprego de medicamentos ou uso de anestsico local, o mdico seja consultado
(BRASIL, 2006i).
necessrio que o setor Sade esteja aberto para as mudanas sociais e cumpra de maneira
mais ampla o seu papel de educador e promotor da sade. As gestantes constituem o foco
principal do processo de aprendizagem; porm, no se pode deixar de atuar, tambm, entre
companheiros e familiares. A posio do homem na sociedade est mudando tanto quanto
os papis tradicionalmente atribudos s mulheres. Portanto, os servios devem promover o
envolvimento dos homens (adultos e adolescentes), discutindo a sua participao responsvel
nas questes da sade sexual e reprodutiva.
Portanto, importante que toda a equipe de sade se inclua em espaos de discusso, levando
populao, em espaos formais e no formais, os temas que discutimos, pois a educao popular
em sade a forma mais democrtica de construir um conceito amplo de sade, de promover o
autocuidado e de produzir melhores indicadores de sade.
Durante o pr-natal e no atendimento aps o parto, a mulher e sua famlia devem receber
informaes sobre os seguintes temas:
a importncia do pr-natal;
e cuidados de higiene.
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Desenvolvimento da gestao;
Atividade sexual, incluindo preveno das DST/Aids e aconselhamento para o teste anti-HIV;
Sinais de alerta:
Sangramento vaginal, dor de cabea, transtornos visuais, dor abdominal, febre, perdas
vaginais, dificuldade respiratria e cansao.
Orientaes s gestantes:
As mulheres grvidas devem ser informadas dos seus direitos e benefcios em relao
maternidade.
Para a maioria das mulheres, seguro continuar trabalhando durante a gravidez. Deve ser
avaliada a exposio a risco ocupacional no trabalho de cada mulher.
Orientaes alimentares:
Evite ovos crus e alimentos que possam conter salmonella (como maionese).
procedimento ficou mais seguro com o uso de medicaes eficazes que previnem as suas principais
complicaes, como a infeco puerperal, a hemorragia e as complicaes anestsicas. As indicaes
de cesariana ampliaram-se tambm com a inteno de reduzir a morbimortalidade perinatal.
Atualmente, outras indicaes so frequentes, como feto no reativo, apresentao plvica, gestante
HIV positivo, cesrea prvia. Com o aumento do nmero de cesreas primrias em pacientes jovens, a
repetio tambm aumenta, o que representa de 15% a 45% do total dos nascimentos.
149
Uma avaliao sem vieses sobre as vantagens e desvantagens deveria embasar a discusso
obsttrica. Entretanto, em recente reviso de Cochrane, de abril de 2009,9 no foram encontrados
estudos controlados e randomizados que avaliassem os riscos e benefcios da cesrea planejada
sem uma indicao mdica precisa.
Aumento da morbidade materna: um dos maiores estudos sobre o tema mostrou severa
morbidade de 27,3 e 9,0/1000 partos para cesrea e parto vaginal respectivamente (OR
3,1, 95% CI 3,0-3,3), risco de parada cardaca (OR 5,1), hematoma de parede (OR 5,1),
histerectomia (OR 3,2), maior infeco puerperal (OR 3,0), complicaes anestsicas (OR
2,3), tromboembolismo venoso (OR 2,2) e hemorragia que requer histerectomia (OR 2,1).
9
As Revises Sistemticas da Colaborao Cochrane so produzidas por The Cochrane Library, uma coleo de fontes de informao de boa evidncia em
ateno sade.
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hospitalizao mais longa. A morbidade respiratria neonatal foi de 35,5/1000 para neonatos
de cesrea eletiva (antes de iniciar trabalho de parto), sendo significativamente mais alta
do que para neonatos de cesreas realizadas durante o trabalho de parto (12,2/1000) ou
parto vaginal (5,3/1000). Problemas respiratrios so mais frequentes aps cesrea porque
os mecanismos de reabsoro dos fluidos do pulmo sem o trabalho de parto no so
ativados e, muitas vezes, ocorrem como resultado de prematuridade iatrognica.
150
Aumento da mortalidade neonatal: as evidncias so bastante limitadas. Estudo norte-
americano analisou atestados de bito e mostrou um aumento da mortalidade neonatal
ps-cesrea planejada em relao ao parto vaginal planejado, aps ajustes para outras
variveis passveis de criar confuso (OR 1,93, 95% CI 1,67-2,24) (PETITTI et al., 1982).
Riscos para futuras gestaes: riscos para placenta prvia e acreta so significativamente
mais comuns aps uma ou mais cesreas.
A reviso da literatura mostra algumas evidncias de alta qualidade para algumas situaes
e, em outras, com nveis fracos.
continua
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
continuao
Toda gestante deve saber que o melhor tipo de parto aquele mais adequado s condies
de sua gravidez, ou seja, o que melhor atende ao seu beb e s possveis complicaes surgidas
durante a gravidez.
De maneira geral, o parto normal ou vaginal rene, em relao cesrea, uma srie de
vantagens, o que o torna a forma ideal de dar luz. Alm disso, natural, tem menor custo e
propicia mulher uma recuperao bem mais rpida.
Deve-se ressaltar que o parto normal tambm importante para ajudar a completar a
maturidade da criana: ao passar pela bacia da me, o beb tem seu trax comprimido, o que
ajuda a expelir a gua porventura depositada em seus pulmes, facilitando-lhe a respirao e
diminuindo o risco de problemas respiratrios.
No Brasil, o parto domiciliar assistido por parteiras tradicionais est presente principalmente
nas Regies Norte e Nordeste, sobretudo nas reas rurais, ribeirinhas, de floresta, em meio s
populaes quilombolas e indgenas. Entretanto, por no estar includo no SUS e ainda no ser
reconhecido como uma ao de sade que se desenvolve na comunidade, o parto domiciliar
assistido ocorre, em geral, de forma precria e em situao de excluso e isolamento, sem o
respaldo e o apoio da Rede de Ateno Integral Sade da Mulher e da Criana.
O Ministrio da Sade, a partir de 2000, vem adotando vrias iniciativas para melhorar a
152 ateno gestao, ao parto, ao nascimento e ao puerprio. Entre elas encontrava-se o Programa
Trabalhando com Parteiras Tradicionais, que recolocou a melhoria do parto e do nascimento
domiciliares assistidos por parteiras tradicionais na pauta de discusso com gestores estaduais e
municipais, como uma responsabilidade do SUS e uma atribuio da Ateno Bsica.
A parteira tradicional adquire suas aptides realizando partos por conta prpria ou aps
aprender o ofcio com outras parteiras, em geral suas mes, avs, sogras e comadres. Geralmente,
inicia-se na arte de partejar ainda jovem. A formao ocorre na prtica, movida pelo desejo de
servir, pelo sentimento de solidariedade e pela necessidade imposta num contexto de isolamento,
de excluso e falta de acesso aos servios pblicos. O saber tradicional que as parteiras detm,
relacionado com o processo de cuidar e curar, foi transmitido de gerao para gerao. Por muitos
milnios, o trabalho das parteiras foi a nica forma de assistncia obsttrica. Seu conhecimento,
portanto, ancestral, emprico e intuitivo.
O Ministrio da Sade define como parteira tradicional aquela que presta assistncia ao parto
domiciliar baseada em saberes e prticas tradicionais e reconhecida pela comunidade com parteira.
Fornecer, sempre que necessrio, a reposio dos materiais descartveis do kit da parteira
tradicional para a ateno segura ao parto, tais como: luvas, gorros, gazes esterilizadas,
entre outros materiais.
PARTE 2
INTERCORRNCIAS CLNICAS E
OBSTTRICAS MAIS FREQUENTES
Intercorrncias clnicas
e obsttricas mais 6
frequentes
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
H outros fatores que podem acarretar vmitos com a mesma gravidade e que devem ser
afastados, tais como: lcera gstrica, cisto torcido de ovrio, gravidez ectpica, insuficincia
renal, infeces intestinais. Os vmitos tardios da gravidez no devem ser confundidos com
hipermese gravdica.
Apoio psicolgico e aes educativas desde o incio da gravidez, bem como reorientao
alimentar, so as melhores maneiras de evitar os casos mais complicados. Nas situaes de
mese persistente, o profissional de sade deve prescrever drogas antiemticas, por via oral ou
intravenosa, alm de hidratao.
Antiemticos orais:
Antiemticos injetveis:
Deve-se orientar o uso de bebidas geladas para a melhoria dos sintomas, assim como se deve
evitar o uso de bebidas com gs e que contenham cafena.
6.2.1 Abortamento
a morte ou expulso ovular ocorrida antes de 22 semanas ou quando o concepto pesa menos
de 500g. Pode ser espontneo ou provocado. O abortamento dito precoce quando ocorre at
a 12 semana e tardio quando ocorre entre a 13 e a 22 semanas.
- Caracteriza-se pela integridade do ovo, com tero compatvel com a idade da gravidez e
colo imprvio. H presena de sangramento vaginal discreto ou moderado, sem que ocorra
modificao cervical, geralmente com sintomatologia discreta ou ausente (dor do tipo clica
ou peso na regio do hipogstrio).
O tratamento discutvel. Como regra geral, o repouso no leito medida aconselhvel para
todas as situaes e deve ser preferencialmente domiciliar. O repouso diminui a ansiedade,
favorecendo o relaxamento e reduzindo os estmulos contrteis do tero. A administrao, por
tempo limitado, de antiespasmdicos (hioscina, um comprimido, VO, de 8 em 8 horas) tem sido
utilizada. O uso de tocolticos no eficiente, uma vez que, nesta fase de gestao, os beta-
receptores uterinos no esto adequadamente sensibilizados. Tranquilizantes e/ou sedativos, em
doses pequenas, podem ser administrados. Deve-se orientar abstinncia sexual. 161
A ameaa de abortamento pode evoluir para gestao normal ou para abortamento inevitvel.
Na admisso hospitalar devido a abortamento, evitvel ou no, deve-se solicitar o VDRL para
afastar o diagnstico de sfilis. Em caso de resultado reagente, inicie o tratamento imediatamente.
Aborto inevitvel:
Aborto retido:
Aborto infectado:
- Caracteriza-se por quadro infeccioso materno, com presena de ovo ntegro ou no e quadro
hemorrgico varivel. Associa-se, habitualmente, manipulao uterina. Pode apresentar
secreo ftida endovaginal, dor plvica intensa palpao, calor local e febre, alm de
comprometimento varivel do estado geral.
(esquema sugerido: penicilina cristalina, 5.000.000 UI, EV, 4h/4h + gentamicina, 1mg/kg de peso, IM
ou EV, 8h/8h + metronidazol, 500mg, EV, 6h/6h ou clindamicina, 600mg, EV, 6h/6h). Na dependncia
da gravidade do quadro clnico, pode ser empregado tratamento cirrgico.
Corresponde nidao do ovo fora da cavidade uterina, sendo mais frequente a prenhez
tubria na sua poro ampular. A mulher, frequentemente, apresenta histria de atraso
menstrual, teste positivo para gravidez, perda sangunea uterina e dor plvica intermitente,
na fase inicial, evoluindo para dor contnua e intensa, com sinais de irritao peritoneal. As
repercusses hemodinmicas podem ser discretas, apenas com lipotmia, at quadros graves com
choque hipovolmico, na dependncia do volume de sangramento intracavitrio.
Caracteriza-se pela degenerao trofoblstica ocorrida aps uma gestao, tpica ou ectpica,
podendo apresentar-se como mola hidatiforme, corioadenoma destruens e coriocarcinoma.
O diagnstico clnico pode ser feito pela presena de sangramento vaginal intermitente,
geralmente de pequena intensidade, indolor e, por vezes, acompanhado da eliminao de
vesculas (sinal patognomnico). A altura uterina ou o volume uterino, em geral, incompatvel
com o esperado para a idade gestacional, sendo maior previamente a um episdio de sangramento
e menor aps (tero em sanfona). No h presena de batimentos cardacos ou outras evidncias
de embrio (nas formas completas). A presena de hipermese mais acentuada, podendo levar
a mulher a estados de desidratao e distrbios hidroeletrolticos.
Atente para a presena de hipertenso arterial precoce, j que esta a nica condio de pr-
eclmpsia previamente 20 semana de gestao.
A quantificao do HCG, com nveis muito acima do valor normal, pode ajudar no diagnstico
da doena. O diagnstico ultrassonogrfico e confirmado pelo exame histopatolgico do
material curetado.
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
Conduta: todos os casos suspeitos devem ser encaminhados ao hospital de referncia obsttrica
para que se realize a confirmao diagnstica e o tratamento.
ou tero de Couvelaire. Neste quadro, o aspecto do tero e dos anexos caracterstico, com
colorao azulada marmrea, devido s infuses sanguneas e s equimoses que se assentam
sobre a serosa.
Na anamnese, relatada perda sangunea por via vaginal, sbita, de cor vermelha viva, de
quantidade varivel, no acompanhada de dor. episdica, recorrente e progressiva. O exame
obsttrico revela volume e tono uterinos normais e frequentemente apresentao fetal anmala.
Habitualmente, os batimentos cardacos fetais esto mantidos. O exame especular revela
presena de sangramento proveniente da cavidade uterina e, na suspeita clnica, deve-se evitar
a realizao de toque vaginal.
Clinicamente, haver suspeita da patologia quando a altura uterina for inferior quela
esperada para a idade gestacional estimada, especialmente quando associada diminuio
da movimentao fetal e fcil percepo das pequenas partes fetais palpao obsttrica. No
diagnstico diferencial, devemos lembrar a restrio do crescimento intrauterino e a subestimao
da idade gestacional.
166
6.3.2 Polidrmnio
Sempre haver suspeita do diagnstico clnico quando a altura uterina for superior quela
esperada para a idade gestacional estimada, especialmente quando a paciente referir diminuio
da movimentao fetal e quando houver impossibilidade de palpar partes fetais e dificuldade
de realizar a ausculta do concepto. O tnus uterino poder estar maior e, nos casos agudos, a
paciente poder referir dor intensa. No exame clnico materno, frequente encontrar-se edema
de membros inferiores e da parede do abdome, alm da presena de estrias abdominais. Em
casos graves, possvel que ocorra desconforto respiratrio e dispneia, devidos elevao e
compresso do diafragma, alm de oligria, decorrente da compresso ureteral pelo tero
gravdico. No diagnstico diferencial, deve-se afastar a gemelaridade e a macrossomia fetal.
o maior bolso de lquido, mensurado verticalmente, for igual ou superior a 8,0cm ou quando
o ndice de lquido amnitico for superior a 24,0cm. Entre 18,0cm e 24,0cm, o lquido ser
considerado aumentado e servir de alerta para a instalao da polidramnia.
O tratamento, idealmente, ser direcionado para o fator responsvel pela alterao. Quando
a terapia especfica no for possvel, far-se- o tratamento por meio de medidas que reduzam o
volume de lquido amnitico, objetivando a melhoria das condies das gestantes e a reduo da
contratilidade uterina, com consequente diminuio da incidncia de parto prematuro.
A rotura prematura das membranas ovulares (RPMO) caracterizada pela rotura espontnea
das membranas ovulares antes do incio do trabalho de parto em qualquer idade gestacional.
Rotulamos como perodo de latncia o tempo decorrente entre a rotura das membranas e o incio
do trabalho de parto. Apresenta incidncia entre 3% e 18,5%, com mdia de 10% e recorrncia
de 21%. Aproximadamente 25% dos casos ocorrem antes do termo e acabam respondendo por
cerca de 30% de todos os recm-nascidos prematuros.
Embora a ultrassonografia no permita firmar o diagnstico, ela pode ser muito sugestiva ao
evidenciar, por intermdio da medida do ILA abaixo do limite inferior para a respectiva idade
gestacional, em uma curva de valores normais, a presena de oligomnio.
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
Conduta:
Conceitua-se gravidez pr-termo aquela cuja idade gestacional encontra-se entre 22 semanas
(ou 154 dias) e 37 semanas (ou 259 dias). Para o diagnstico de trabalho de parto prematuro,
deve-se considerar a contratilidade uterina e as modificaes cervicais. importante lembrar
que, durante a gestao, existem contraes uterinas denominadas de Braxton-Hicks, que so
diferentes daquelas do trabalho de parto, pela ausncia de ritmo e regularidade.
O trabalho de parto definido pela presena de duas a trs contraes uterinas a cada dez
minutos, com ritmo e frequncia regulares. Podem ser acompanhadas de modificaes cervicais
caracterizadas pela dilatao maior ou igual a 2cm e/ou esvaecimento maior do que 50%.
Condutas:
Na presena de TPP com colo modificado, encaminhe a mulher para um hospital de referncia.
Conceitua-se gestao prolongada, tambm referida como ps-datismo, aquela cuja idade
gestacional na mulher encontra-se entre 40 e 42 semanas. Gravidez ps-termo aquela que
ultrapassa 42 semanas.
170
A funo placentria atinge sua plenitude em torno da 36 semana, declinando a partir de
ento. A placenta senil apresenta calcificaes e outras alteraes que so responsveis pela
diminuio do aporte nutricional e de oxignio ao feto, associando-se, dessa maneira, com o
aumento da morbimortalidade perinatal.
Conduta:
A distino entre crescimento intrauterino restrito (Ciur) e pequeno para a idade gestacional
(PIG) importante, visto que alguns recm-nascidos considerados como PIG no sofreram Ciur.
Nestes casos, existem razes genticas para o baixo peso ao nascer (constitucional). Por outro
lado, alguns recm-nascidos com Ciur no so PIG, como nos casos dos fetos com potencial
de crescimento, por exemplo, para atingir 4kg ao termo, mas que como resultado de um
ambiente intrauterino desfavorvel atingem somente 3kg, sendo considerados, portanto,
como adequados para a idade gestacional (AIG). O ideal seria conseguir determinar o padro
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
As causas de Ciur podem ser divididas conceitualmente em trs categorias principais, conforme
o quadro a seguir:
Sempre que houver discrepncia entre a idade gestacional e a medida de fundo uterino,
deve haver suspeita de Ciur. Na anamnese, recomendado identificar possveis causas maternas,
inclusive abordando doenas associadas, uso de drogas, infeces, histria obsttrica anterior
(recm-nascidos considerados como PIG, Ciur anterior etc.).
CC/CA = 1 na 36 semana;
F/CA no sofre influncia da idade gestacional e tem como valor de normalidade 0,20 a 0,24.
Para a tomada de deciso, alguns fatores so importantes, tais como: idade gestacional,
172 vitalidade e maturidade fetal, patologia materna de base, tipo de Ciur, presena de defeito
congnito, presena de oligodrmnia.
importante ressaltar que, diante de um caso suspeito de Ciur, a gestante deve ser encaminhada
ao pr-natal de alto risco para avaliao e conduta especficas.
Recomende gestante:
Repousar pelo menos 20 minutos, vrias vezes ao dia, com as pernas elevadas.
No usar roupas muito justas e, se possvel, utilizar meia-cala elstica para gestante;
pode-se indicar meias de mdia compresso, com tamanho sugerido a partir da aferio da
circunferncia da panturrilha.
A suspeita diagnstica feita por meio da histria clnica de dor na panturrilha ou na coxa,
aumento da temperatura local, edema, dificuldade de deambulao e/ou dor dorsoflexo do
p (sinal de Homans). Na suspeita dessa condio, a mulher deve ser encaminhada ao centro de
referncia para confirmao do diagnstico e tratamento.
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
6.3.8 Anemia
Recomendao:
O rastreamento para anemia deve ser oferecido a toda gestante durante o pr-natal. O exame
deve ser solicitado o mais precocemente possvel (no diagnstico de gestao) e com 28 semanas. 173
A dosagem de hemoglobina tambm deve ser solicitada o mais precocemente possvel (grau de
recomendao A nvel de evidncia II).
A anemia definida durante a gestao com os valores de hemoglobina (Hb) abaixo de 11g/
dl. O rastreamento deve ser oferecido a toda gestante o mais precocemente na vinculao do
pr-natal e novamente com aproximadamente 28 semanas.
A anemia durante a gestao pode estar associada a um risco aumentado de baixo peso ao
nascer, mortalidade perinatal e trabalho de parto prematuro.
Doena grave ou de longo prazo (como cncer, diabetes, doena nos rins, artrite reumatoide,
Aids, doena inflamatria do intestino, doena no fgado, insuficincia cardaca e doena
na tireoide);
H algumas revises sistemticas que apontam para a falta de estudos e, por conseguinte, de
evidncias para a suplementao profiltica universal de sulfato ferroso com ou sem associao
com cido flico (PEA-ROSAS; VITERI, 2009).
Apesar da alta incidncia de anemia ferropriva durante a gestao, h poucos estudos bem
delineados que avaliam efeitos neonatais e maternos da administrao de ferro (REVEIZ; GYTE;
CUERVO, 2009). A administrao via oral melhora os ndices hematolgicos, mas frequentemente
causa efeitos gastrointestinais. O tratamento das anemias deve seguir o fluxo sugerido a seguir.
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Investigao da anemia
na gestao
Administre 5cp/dia de
Fatores Refira a gestante ao
sulfato ferroso pr-natal de alto
de risco? (200mg) risco
No Sim
Nveis aumentados:
Nveis estacionrios
mantenha tratamento
ou em queda de Hb
por 3 meses
A doena falciforme uma alterao gentica hereditria causada por uma mutao do gene
que produz a hemoglobina. Em vez da hemoglobina A, produzida a hemoglobina S, que tem
formato arredondado e assume uma forma de meia-lua ou foice (da o nome falciforme).
Nesse formato, as hemcias no exercem a funo de oxigenao do corpo de forma satisfatria
e causam diversas complicaes em rgos e sistemas: alm da anemia crnica, h episdios de
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
dores osteoarticulares, dores abdominais, infeces, infartos, entre outros agravos. Embora a
referida doena no tenha cura, existe tratamento. Para haver a doena imprescindvel que
haja a ligao de dois cromossomos (pai e me), que precisam se manifestar nos dois. Caso se
manifeste em apenas um, o cromossomo sadio consegue inibir o outro, deixando a pessoa ser
portadora da doena ou com trao falciforme.
Mulheres com doena falciforme apresentam maior risco de abortamento e complicaes 175
durante o parto (beb natimorto, prematuridade, toxemia grave, placenta prvia e descolamento
prematuro de placenta, entre outras).
A maioria das pessoas desconhece o diagnstico e s descobre a doena quando elas esto
grvidas devido aos sintomas. Como esta doena mais prevalente entre as negras, elas esto
expostas a um maior risco durante a gravidez e, portanto, necessitam de um acompanhamento
mais intensivo.
A indicao para mulheres com doena falciforme que o parto acontea no oitavo ms, pois
alta a probabilidade de ocorrer calcificao da placenta no nono ms de gestao. O parto no
deve ser natural/fisiolgico, pois h risco de hemorragia e outras complicaes (como falta de
sangue na maternidade, por exemplo), que podem acarretar morte.
Na criana, a doena falciforme pode ser detectada pelo teste do pezinho, que realizado nas
unidades bsicas de sade na primeira semana de vida do beb. A eletroforese de hemoglobina
o nico exame capaz de detectar o trao em adultos. Por tal razo, orientado para as gestantes
no pr-natal desde junho de 2011 e financiado pelo Ministrio da Sade. Tal exame deve ser
realizado se a gestante for negra, se tiver antecedentes familiares de anemia falciforme ou se
apresentar histria de anemia crnica. Assim que a doena for detectada, a gestante, agora de
alto risco, deve ser encaminhada para um servio de referncia para a realizao do seu pr-natal.
Embora a referida gestante seja de alto risco, ela continuar a ser atendida, concomitantemente,
pela equipe de ateno bsica na sua UBS para as demais orientaes de sade.
A diabetes mellitus gestacional (DMG) definida como uma alterao no metabolismo dos
carboidratos, resultando em hiperglicemia de intensidade varivel, que diagnosticada pela
primeira vez ou se inicia durante a gestao, podendo ou no persistir aps o parto. (AMERICAN
DIABETES ASSOCIATION, 2004; WHO, 2006). o problema metablico mais comum na gestao
e tem prevalncia entre 3% e 13% das gestaes. A prevalncia estimada de DMG no Brasil
de 7,6% entre as gestantes com mais de 20 anos (REICHELT, 1998). Fora do perodo gestacional,
estas pacientes, na maioria dos casos, no so classificadas como portadoras de DMG, mas como
pessoas com tolerncia diminuda glicose.
Recomendao:
O rastreamento para diabetes mellitus gestacional (DMG), de acordo com os fatores de risco,
deve ser oferecido a toda gestante durante o pr-natal (grau de recomendao B nvel de
evidncia II). O rastreamento deve ser recomendado de acordo com os fatores de risco para DMG.
O exame, quando solicitado, deve ser oferecido na primeira consulta e/ou em 24 a 28 semanas de
gestao. Toda gestante e seu acompanhante devem ser orientados sobre os riscos e benefcios
de rastreamento de DMG e sobre as possveis complicaes prprias da diabetes.
O rastreamento de DMG recomendado por grande parte das sociedades mdicas e pela
Organizao Mundial da Sade (WHO, 2006); porm, o impacto do rastreamento nos desfechos
gestacionais e o melhor exame de rastreamento ainda permanecem controversos (KELLY; EVANS;
MESSENGER, 2005).
A US Preventive Services Task Force (USPSTF, 2008) concluiu, com base em estudos de revises
sistemticas atuais (HILLER, 2008), que no h evidncias do impacto de desfechos maternos e
neonatais para o rastreamento de diabetes gestacional, inclusive antes de 24 semanas (nvel de
evidncia II).
Investigao de diabetes
gestacional
177
< 24 sem. Primeira consulta > 24 sem.
Glicemia em jejum:
avalie os fatores de
risco
RASTRTEAMENTO
Confirmao diagnstica:
TTG 75g/2h < 110mg/dl > 110mg/dl
(24 a 28 semanas)
DIAGNSTICO
Diabetes gestacional:
Encaminhe AP ao pr-natal de alto risco;
Mantenha acompanhamento na unidade de sade
de origem
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2012.
Na grande maioria dos casos, os efeitos relacionados ao DMG para a me e para o feto em
formao no so graves;
Para a maioria das mulheres, o DMG responde bem somente dieta e aos exerccios fsicos;
Pode-se utilizar adoantes artificiais (aspartame, sacarina, acessulfame-K e neotame) com moderao;
Algumas mulheres (de 10% a 20%) necessitaro usar insulina caso as medidas no
farmacolgicas no controlarem o DMG, principalmente as de ao rpida e intermediria.
A insulina de ao prolongada, embora tenha se mostrado segura em alguns relatos de
casos, no dispe de evidncias suficientes para sua indicao generalizada;
essencial reavaliar a tolerncia da paciente glicose a partir de seis semanas aps o parto,
com glicemia de jejum ou com um teste oral de 75g de glicose, dependendo da gravidade
do quadro metablico apresentado na gravidez.
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
A hipertenso arterial sistmica (HAS) a doena que mais frequentemente complica a gravidez,
acometendo de 5% a 10% das gestaes, sendo uma das principais causas de morbimortalidade
materna e perinatal.
179
O diagnstico precoce e o tratamento adequado so fundamentais para que possamos
alterar para melhor os resultados maternos e perinatais. Os objetivos do manejo da hipertenso
arterial na gravidez so: proteger a me dos efeitos deletrios da hipertenso, especialmente
da hemorragia cerebral; minimizar a prematuridade; manter uma perfuso tero-placentria
adequada, reduzindo a hipxia, o crescimento intrauterino restrito e o bito perinatal.
A definio de hipertenso na gravidez considera os valores absolutos de PA sistlica > 140 mmHg
e/ou diastlica de > 90mmHg. A PA diastlica deve ser identificada pela fase V de Korotkoff. O diag-
nstico feito pela medida seriada dos nveis pressricos durante o acompanhamento pr-natal.
Com o advento da Rede Cegonha, foram includos novos exames. Entre eles est o exame de
proteinria (teste rpido), a ser realizado na unidade de sade. Tal exame de suma importncia,
pois facilita o acesso de gestantes com suspeita de hipertenso ao exame, que fundamental
no diagnstico da hipertenso gestacional, o que possibilita o manejo precoce das gestantes,
diminuindo riscos de morbimortalidade materna e fetal.
Sabe-se que a gravidez pode induzir hipertenso arterial em mulher previamente normotensa
ou agravar uma hipertenso preexistente. Segundo as VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso, a
HAS na gestao classificada nas seguintes categorias principais:
Pr-eclmpsia superposta HAS crnica: definida pela elevao aguda da PA, qual se
agregam proteinria, trombocitopenia ou anormalidades da funo heptica em gestantes
portadoras de HAS crnica, com idade gestacional superior a 20 semanas.
O diagnstico diferencial pode tornar-se difcil quando a gestante vista pela primeira
vez aps a 20 semana com hipertenso arterial e no sabe informar com preciso seus nveis
180 pressricos anteriores. Se a gestante no for primigesta, se tiver o mesmo companheiro de
sua primeira gestao e se tiver cido rico srico menor do que 4,5mg/dL, o diagnstico de
hipertenso arterial crnica mais provvel, mesmo com a presena de proteinria significativa.
Faz-se o diagnstico de pr-eclmpsia superposta a HAS crnica quando ocorrer piora dos nveis
pressricos e aumento da uricemia (> 6mg/dL) e da proteinria aps a primeira metade da
gestao.
Existem vrios fatores que aumentam a chance de uma gestante ter hipertenso arterial:
primiparidade, diabetes mellitus, gestao gemelar, histria familiar de pr-eclmpsia e
eclmpsia, hipertenso arterial crnica, pr-eclmpsia sobreposta em gestao prvia, hidropsia
fetal (no imune), gestao molar, nova paternidade. Outros fatores com evidncia mais fraca:
IMC > 25,8; idade materna maior do que 35 anos, uso de mtodo anticoncepcional de barreira,
aborto prvio, ganho excessivo de peso.
continuao
Critrios de gravidade para pr-eclmpsia
Sinais de eclmpsia iminente: viso turva, diplopia, escotomas cintilantes, cefaleia, tontura,
epigastralgia, confuso mental, perda da conscincia.
Sinais de descompensao cardaca: cianose, edema agudo de pulmo, insuficincias pulmonar
e cardaca.
Fundoscopia alterada: hemorragia retiniana, exsudatos, edema de papila. 181
Restrio do crescimento fetal.
Oligodrmnio.
PAD = presso arterial diastlica; PAS = presso arterial sistlica.
Nas populaes quilombolas, deve haver uma busca das gestantes para o incio do pr-natal,
assim como um compromisso da equipe de sade para o seu atendimento regular, j que tais
populaes comumente vivem em locais mais afastados dos outros muncipes. Lembramos que
a indicao para o pr-natal deve ser feita conforme as orientaes para as demais gestantes.
importante que a equipe reconhea as parteiras tradicionais quilombolas na comunidade,
capacitando-as e vinculando-as unidade bsica de sade (UBS).
Conduta:
Mulheres com idade gestacional de 32 a 34 semanas e mais devero ser consideradas para
tratamento conservador em unidades especializadas;
A interrupo da gestao dever ser sempre considerada nos casos de pr-eclmpsia grave,
independentemente da idade gestacional.
Recomenda-se o uso de sulfato de magnsio para prevenir eclmpsia em mulheres com pr-
eclmpsia grave (grau de recomendao A) e para a preveno de eclmpsia se a pr-eclmpsia
for leve, porm com impacto diferente (grau de recomendao B).
Sugere-se que o tratamento seja institudo mais precocemente quando a PA for > 150/100mmHg.
Em situaes especiais, como o caso de gestantes adolescentes com PA anterior gravidez
inferior a 90/75mmHg e em grvidas com sintomas que podem ser atribudos HAS, admite-se
iniciar o tratamento mais precocemente. O objetivo do tratamento anti-hipertensivo na pr-
eclmpsia alcanar a PA sistlica entre 130 a 150mmHg e a PA diastlica de 80 a 100mmHg.
Tratamento de longo prazo: para pacientes com pr-eclmpsia com quadro estabilizado,
sem necessidade de parto imediato, est indicado tratamento anti-hipertensivo por via oral.
Recomenda-se no prescrever anti-hipertensivo para HAS com valores de PA < 150/100mmHg
associada pr-eclmpsia ou hipertenso crnica. No h comprovao de benefcios para
a me ou para o feto, exceto reduo do risco de HAS grave, que considerada insuficiente
diante da exposio do feto ao risco potencial de comprometimento de seu crescimento.
Medicamentos Recomendao
Diurticos: hidrocloritiazida, espironolactona.
Inibidores adrenrgicos: alfametildopa, propanolol.
Vasodilatadores: hidralazina, minoxidil. Seguros
184
Antagonistas do canal de clcio: verapamil, nifedipino, nitrendipino.
Inibidores da ECA: banazapril, captopril, enalapril, quinadril.
Diurticos: furosemida, triantereno.
Inibidores adrenrgicos: atenolol, bisoprolol, carvedilol, metoprolol.
Antagonistas do canal de clcio: anlodipino, isradipino, nisoldipino.
Moderadamente seguros
Inibidores da ECA: fosinopril, lisinopril, ramipril.
Bloqueadores do receptor AT1: candesartana, olmesartana, tel-
misartana.
Inibidores adrenrgicos: reserpina, nadolol, prazosina, terazosina.
Inibidores da ECA: fosinopril,* ramipril.* Potencialmente perigosos
Bloqueadores do receptor AT1: telmisartana,* valsartana.
Complicaes:
A hipertenso arterial na gestao pode gerar uma gama muito variada de complicaes, que
invariavelmente exigem avaliao e manejo cuidadosos por parte da equipe mdica, em geral
necessitando de uma abordagem hospitalar.
Uma complicao grave, que acomete 4% a 12% de gestantes com pr-eclmpsia ou eclmpsia
e que se relaciona a altos ndices de morbiletalidade materno-fetal, a sndrome de Hellp. O
acrnimo Hellp significa hemlise (hemolysis), aumento de enzimas hepticas (elevated liver
enzimes) e plaquetopenia (low platelets).
O diagnstico diferencial deve ser feito com esteatose heptica aguda da gravidez, prpura
trombocitopnica, hepatite viral, sndrome hemoltico-urmica, glomerulonefrite, hipermese
gravdica, lcera pptica, pielonefrite, lpus, uso de cocana etc.
A doena hemoltica perinatal (DHP) caracteriza-se pela hemlise fetal, com suas mltiplas
e graves repercusses sobre a vitalidade do feto. decorrente da incompatibilidade sangunea
materno-fetal, em que anticorpos maternos atravessam a barreira placentria e agem contra
antgenos eritrocitrios fetais. Ocorre, neste caso, uma reao antgeno-anticorpo que promove 185
a hemlise eritrocitria. Isso representa, em maior ou menor grau, o principal determinante das
diversas manifestaes clnicas da doena (anemia, hipxia).
O feto inicia, ento, uma eritropoese compensatria custa da medula ssea, do fgado
e do bao, chegando a liberar na circulao eritroblastos jovens e imaturos, at cursar com
hepatoesplenomegalia importante. Com a progresso do quadro, o feto sofre de hidropisia fetal
(resultante da infiltrao heptica por tecido hematopoitico), hipertenso do sistema porta
(compresso parenquimatosa dos vasos porta) e hipoproteinemia (insuficincia de sntese). A
evoluo para hidropisia acompanhada por insuficincia cardaca congestiva, anxia e bito.
Espontnea Traumtica
Momento do parto Amniocentese
Deslocamento prematuro de placenta Bipsia de vilosidades corinicas
Abortamento espontneo Cordocentese
Morte fetal intratero Abortamento induzido
Gestao ectpica Transfuso sangunea intrauterina
Mola hidatiforme Verso externa
Manipulao obsttrica
Trauma abdominal
Deste modo, todas as gestantes devem ter o grupo ABO e o fator Rh determinados no perodo
pr-gestacional ou na primeira consulta de pr-natal. A conduta deve ser adotada conforme o
fluxograma a seguir.
Coombs Coombs
negativo positivo
Coombs
negativo
Imunoglobulina ps-parto, se o
RN for Rh negativo e Coombs
indireto for negativo
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2012.
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
De modo geral:
Tambm deve ser indicada imunoglobulina, dentro de 72 horas, aps abortamento, gestao
187
ectpica, gestao molar, sangramento vaginal ou aps procedimentos invasivos (amniocentese,
bipsia de vilo corial, cordocentese) quando o pai Rh+ e a me Rh-.
A asma uma das doenas crnicas mais comuns e potencialmente mais perigosas durante a
gravidez. Nos EUA, a prevalncia da asma durante a gravidez tem sido estimada entre 3,7% e
8,4%, e as taxas elevadas de asma em mulheres jovens em idade reprodutiva parecem prever um
aumento destas prevalncias. Alm disso, admissvel que estes nmeros sejam conservadores,
devido a muitos casos no diagnosticados ou reportados. A relao entre asma e gravidez pode
ser encarada de duas formas: por um lado, a asma pr-existente pode afetar ou complicar uma
gravidez; por outro lado, a prpria gravidez pode alterar o curso da asma.
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Apesar de algumas controvrsias, a evidncia tem demonstrado que a asma pode aumentar
a morbidade materna. As mulheres asmticas sofrem trs vezes mais de hipermese gravdica e
duas vezes mais de perdas hemticas uterinas, sobretudo se estiverem medicadas com corticoides
sistmicos. Vrios estudos tm demonstrado o aumento do risco de hipertenso gravdica e pr-
188 eclmpsia. O risco de pr-eclmpsia de duas a trs vezes superior em mulheres com sintomas
(moderados a graves) de asma, independentemente da teraputica em curso. Os riscos de
placenta prvia e de parto por cesariana esto tambm aumentados, assim como o nmero de
dias de hospitalizao. As mulheres asmticas so mais susceptveis de necessitar de induo
do parto. Alguns autores defendem que no existe diferena significativa entre as mulheres
no asmticas e as que tm asma ligeira. Provavelmente, os riscos de morbidade materna esto
aumentados apenas em mulheres com asma moderada ou grave, especialmente as que necessitam
de corticoterapia oral. Tambm no est provado um aumento significativo da mortalidade
materna relacionado com a asma.
No tocante s complicaes fetais relacionadas com a asma materna, parece haver uma relao
com o mau controle da doena. Existe um risco aumentado de parto pr-termo, baixo peso ao
nascer, anomalias congnitas e nmero aumentado de dias de hospitalizao do recm-nascido.
Um estudo revelou que existe uma relao inversa entre a funo pulmonar materna (medida por
intermdio do FEV1) e o risco de atraso de crescimento intrauterino. Os fatores responsveis por
estas complicaes so provavelmente a hiperventilao, a hipoxemia e a hipocapnia maternas
ou mesmo a libertao de mediadores inflamatrios e o efeito de medicao para a asma. Vrios
estudos tm comprovado indiretamente uma relao entre o melhor controle da asma e a
reduo das complicaes materno-fetais, baseados nos resultados semelhantes encontrados em
mulheres no asmticas e em doentes asmticas seguidas por especialistas.
Cerca de um tero dos casos das mulheres asmticas melhora durante a gravidez, um tero
mantm-se inalterado e um tero agrava-se. No entanto, estas observaes basearam-se em
estudos muito heterogneos do ponto de vista clnico e estatstico, num perodo que vai desde
os anos 30 aos anos 70 do sculo passado. O curso da asma durante a gravidez poder ser mais
imprevisvel. A variabilidade de critrios utilizados para a definio e o estadiamento da asma
tambm dificulta a avaliao destes estudos, embora as recomendaes do projeto The Global
Initiative for Asthma (Gina) tenham ajudado a uniformizar o diagnstico. As mulheres com pior
controle da asma antes de engravidarem esto em maior risco de agravamento dos sintomas.
O perodo mais crtico parece ser entre a 24 e a 36 semanas. Geralmente, existe um retorno
situao basal nos trs meses seguintes ao parto. Parece tambm haver um comportamento
similar da asma em casos sucessivos de gravidez. Um estudo de Juniper, entre outros autores,
indicou melhorias na hiper-reatividade brnquica em 69% das grvidas, com agravamento nas
restantes 31%. Tal melhoria atingia um pico no segundo trimestre, se revertia um ms aps o
parto e era superior nas mulheres com maior hiper-reatividade prvia.
Existem poucos dados sobre alteraes espiromtricas em grvidas asmticas. Alguns estudos
apontam para melhorias na funo pulmonar durante o segundo trimestre, mas sem significado
estatstico. Algumas das alteraes fisiolgicas da gravidez podem influenciar a gravidade da
asma. As alteraes mecnicas torcicas (devido presso do tero no diafragma e expanso
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
das costelas) contribuem para a dispneia, que deve ser diferenciada como causada pela asma. O
fato de que at 40% das mulheres asmticas podem sofrer de exacerbaes pr-menstruais indica
uma influncia dos nveis hormonais na funo pulmonar. Os nveis elevados de progesterona
na gravidez reduzem a atividade dos receptores -adrenrgicos, diminuindo o tnus do msculo
liso brnquico. As alteraes do ambiente hormonal podero tambm influenciar a inflamao,
embora esta hiptese no tenha sido estudada pela impossibilidade de realizar coleta do lavado
broncoalveolar ou bipsia brnquica durante a gravidez. 189
O sexo fetal poder tambm influenciar a asma, provavelmente mediante outros fatores
hormonais: as mes de rapazes tm maior probabilidade de melhorar da sua asma durante a
gravidez. Outras morbidades maternas podem afetar negativamente o curso da asma, como o
refluxo gastroesofgico ou a maior incidncia de infeces virais. Finalmente, a submedicao
das grvidas asmticas outro fator importante que determina o agravamento da asma, sendo
frequentemente o prprio mdico o responsvel, por medo da toxicidade dos frmacos.
6.3.15.3.2 Teofilina
Tem sido utilizada com segurana h vrias dcadas; no entanto, os seus nveis sricos devem
ser monitorados, devido reduo da sua clearance. Os nveis recomendados so de 5 a 12g/ml.
6.3.15.3.3 Anticolinrgicos
Alguns dados tm apontado para um aumento do risco de baixo peso ao nascer relacionado
com o uso de corticoides orais ou parenterais. Quando utilizados durante o primeiro trimestre,
existe tambm associao a casos de crianas com lbio leporino ou fenda palatina. No entanto,
a avaliao custo/benefcio favorece o uso de corticoides orais quando indicados no tratamento
190 da asma grave ou de exacerbaes graves.
6.3.15.3.7 Anti-histamnicos
Como observado, a abordagem da asma nas grvidas segue de um modo geral as recomendaes
existentes para a populao em geral. O controle da asma deve ser otimizado antes da concepo,
com nfase especial na educao da paciente, incluindo a tcnica correta de uso dos inaladores
e o conhecimento dos sintomas.
Infeco comum em mulheres jovens, que representa a complicao clnica mais frequente
na gestao, ocorrendo em 17% a 20% das mulheres nesse perodo. Est associada rotura
prematura de membranas, ao aborto, ao trabalho de parto prematuro, corioamnionite, ao
baixo peso ao nascer, infeco neonatal, alm de ser uma das principais causas de septicemia
na gravidez. Cerca de 2% a 10% das gestantes apresentam bacteriria assintomtica, sendo que
25% a 35% desenvolvem pielonefrite aguda.
A gestao ocasiona modificaes, algumas mediadas por hormnios que favorecem a infeco
do trato urinrio (ITU): estase urinria pela reduo do peristaltismo ureteral, aumento da
produo de urina, glicosria e aminoacidria favorecendo o crescimento bacteriano e infeces.
definida como a condio clnica de mulher assintomtica que apresenta urocultura positiva,
com mais de 100 mil colnias por ml. Se no tratada, as mulheres podero desenvolver sintomas e
progresso para pielonefrite. Por isso, toda gestante com evidncia de bacteriria deve ser tratada.
191
O rastreamento da bacteriria assintomtica deve ser feito obrigatoriamente pela urocultura,
j que, em grande parte das vezes, o sedimento urinrio normal. Este exame deve ser oferecido
de rotina no primeiro e no terceiro trimestres da gravidez.
O tratamento deve ser guiado, sempre que possvel, pelo teste de sensibilidade do agente
observado no antibiograma, sendo semelhante ao tratamento da cistite.
Em geral, o tratamento das pacientes grvidas com cistite aguda iniciado antes que o resultado
da cultura esteja disponvel. A escolha do antibitico, como na bacteriria assintomtica, deve
estar direcionada para cobertura de germes comuns e pode ser modificada aps a identificao
do agente e a determinao de sua susceptibilidade.
Historicamente, o antibitico de escolha tem sido a ampicilina, mas nos ltimos anos a E. coli
tem se tornado cada vez mais resistente a este medicamento (cerca de 20% a 30%).
Nitrofurantona uma boa escolha, mas no se recomenda seu uso aps a 36 semana e
durante a lactao, pois h o risco de o recm-nato desenvolver anemia hemoltica se tiver
deficincia de glicose-6 fosfato.
Portanto, o tratamento na gravidez sofre uma reduo significativa com relao s drogas
potencialmente utilizveis. As possibilidades teraputicas disponveis para a gestante repousam,
sobretudo, em antibiticos beta-lactmicos, nitrofurantona e fosfomicina (veja a tabela 27).
isso, recomendado este perodo de tratamento para evitar o risco de recorrncia. Pacientes
grvidas tratadas por menos de 7 a 10 dias tm alta taxa de recorrncia.
* Embora esta medicao seja ativa contra enterobactrias e enterococos, tenha eficcia de 99%, no tenha
contraindicaes nas gestantes e possa ser empregada em dose nica, ela ainda no se encontra disponvel
pelo Sistema nico de Sade (SUS).
6.3.19 Pielonefrite
Pielonefrite aguda durante a gravidez uma doena grave que pode cursar com sepse e
trabalho de parto prematuro. Caracteriza-se pelo comprometimento do ureter, da pelve e do
parnquima renal. As vias de infeco so ascendente, hematognica ou linftica. Ocorre em 2%
das grvidas e at 23% destas mulheres tm recorrncia na mesma gravidez.
Controle de cura:
Em todos os casos de infeco urinria, deve-se realizar cultura de urina para controle de
cura de uma a duas semanas aps o trmino do tratamento, para confirmar erradicao da
bacteriria. Se a urina for estril e no houver sintomas urinrios presentes, esta deve ser repetida
mensalmente at o parto.
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
A mortalidade neonatal por esta doena e a mortalidade neonatal por todas as causas no
diminuram de forma significativa, assim como as mortes por spsis por outras bactrias que no o
estreptococo B. Em relao s infeces maternas tambm no houve reduo significativa no grupo
tratado. A concluso a de que no momento no h evidncias suficientemente boas que suportem
o uso profiltico de antibioticoterapia intraparto para reduzir a doena e a mortalidade causada
pelo estreptococo B (grau de recomendao A nvel de evidncia I) (OHLSSON; SHAH, 2009).
Recomendao:
194
6.3.21 Hepatite B
(a) parenteral:
iii) por procedimentos mdicos e odontolgicos com sangue contaminado, sem a esterilizao
adequada dos instrumentais;
(b) sexual:
i) em relaes desprotegidas;
(c) vertical:
O percentual de cronificao no RN infectado pelo VHB por transmisso vertical pode chegar
a 90%, com maior risco de evoluo para cirrose e hepatocarcinoma numa fase precoce da vida,
tornando a triagem da hepatite B obrigatria no pr-natal.
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
Por isso, o rastreamento para hepatite B deve ser oferecido para todas as mulheres grvidas,
a fim de oferecer vacinao para as mulheres susceptveis e intervenes no ps-parto para
as mulheres infectadas, de modo a diminuir o risco de transmisso materno-fetal. Para isso, o
antgeno de superfcie da hepatite B (HBsAg) deve ser solicitado nos exames pr-concepcionais,
na primeira consulta de pr-natal, e ser repetido no terceiro trimestre.
Se for HBsAg reagente, solicite HBeAg e transaminases. A gestante com HBsAg reagente 195
e com HBeAg reagente deve ser encaminhada ao servio de referncia para gestao de
alto-risco;
Toda gestante HBsAg no reagente e com idade abaixo de 20 anos deve receber a vacina
para hepatite B. Devemos coletar o anti-HbsAg em gestantes que no sabem se tomaram
a vacina. As gestantes com vacinao incompleta devem completar o esquema vacinal j
iniciado.
Monitoramento do RN:
Nos casos de me HBsAg reagente e HBeAg reagente, verifique se foi aplicada a 1 dose da
vacina para hepatite B e a imunoglobulina especfica contra a hepatite B, preferencialmente
nas primeiras 12 horas aps o nascimento;
6.3.22 HIV
No Brasil, de acordo com dados de estudos sentinelas, a infeco por HIV tem prevalncia
de 0,61% na populao entre 15 e 49 anos de idade e, em mulheres, de 0,41%. A transmisso
vertical (da me para o filho) pode ocorrer em qualquer momento da gestao, do parto e do
ps-parto, por meio do aleitamento materno.
H evidncias de que a maioria dos casos de transmisso vertical do HIV (cerca de 65%) ocorre
tardiamente na gestao e, principalmente, durante o trabalho de parto e no parto propriamente
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
dito, sendo estes momentos importantes para a profilaxia da transmisso vertical do HIV. Os
35% restantes ocorrem mediante transmisso intratero, principalmente nas ltimas semanas de
gestao. O aleitamento materno representa risco adicional de transmisso (de 7% a 22%), que
se renova a cada exposio da criana ao seio materno (mamada).
O primeiro estudo clnico que utilizou terapia antirretroviral (ARV) com o objetivo de reduzir
as taxas de transmisso vertical do HIV foi o Protocolo 076, do Pediatrics Aids Clinical Trial
Group (PACTG 076). Este foi um estudo randomizado, com placebo controlado, que utilizou um
protocolo constitudo de zidovudina (AZT) oral a partir da 14 semana, com AZT endovenoso (EV)
4 horas antes do parto e AZT por soluo oral para o recm-nascido durante 6 semanas.
Esta interveno reduziu a taxa de transmisso vertical do HIV em 67,5%. As taxas de transmisso
vertical foram de 25% no grupo placebo e de 8,3% no grupo que recebeu a interveno com
AZT. No PACTG 076, o desenvolvimento de resistncia viral monoterapia com zidovudina
foi observado em aproximadamente 2,7% das pacientes. Em outros estudos, a longa durao
da monoterapia com AZT, associada carga viral elevada, determinou o desenvolvimento de
mutaes que conferem resistncia zidovudina.
Outros estudos mostraram que o uso de teraputica antirretroviral, quando associada cesrea
eletiva, pode diminuir as taxas de transmisso vertical do HIV para nveis em torno de 2%.
Fatores obsttricos, tais como a durao da ruptura das membranas amniticas, a via de
parto e a presena de hemorragia intraparto;
O aleitamento materno.
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
A carga viral materna elevada e o tempo prolongado de ruptura das membranas amniticas
so reconhecidos como os principais fatores associados transmisso vertical do HIV. A carga
viral nas secrees cervicovaginais e no leite materno tem se mostrado importante determinante
de risco de transmisso intraparto e pela amamentao, respectivamente. Bolsa rota por mais
de 4 horas aumenta progressivamente a taxa de transmisso (cerca de 2%, a cada hora, at 24
horas).
197
6.3.22.1 Amniorrexe prematura em mulheres portadoras de HIV
Diagnstico e condutas:
Idealmente, o diagnstico da infeco por HIV deveria ser realizado antes da gestao,
pois possibilitaria planejar a gravidez para um momento no qual a infeco materna estivesse
controlada. Recomenda-se a adoo de medidas precoces para reduzir a carga viral para nveis
indetectveis antes que a mulher engravide. Alm disso, neste caso, importante melhorar as
condies imunolgicas, conhecer o status sorolgico das mulheres frente s principais doenas
infecciosas transmissveis durante o ciclo gravdico-puerperal e realizar o diagnstico e tratamento
das doenas sexualmente transmissveis (DST). Com o planejamento e o acompanhamento
adequados, possvel que tal mulher tenha uma gestao com menor risco de transmisso
vertical de quaisquer agravos.
Quando a mulher inicia o pr-natal sem ter realizado exames pr-gestacionais, o teste anti-
HIV deve ser oferecido na primeira consulta de pr-natal e ser repetido no incio do terceiro
trimestre gestacional, aps consentimento e aconselhamento pr e ps-teste.
A gestante HIV positiva dever ser encaminhada ao pr-natal de alto risco/Servio de Ateno
Especializada em DST/Aids (SAE).
Resultados no reagentes:
A amostra com resultado no reagente na etapa 1 ser definida como amostra no reagente
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
O diagnstico reagente da infeco pelo HIV deve ser realizado mediante pelo menos duas
etapas de testagem (etapas 1 e 2), em conformidade com os testes elencados nestas, os quais
possuem caractersticas indicadas para cada etapa, como a triagem e a confirmao. Portanto,
a amostra com resultado reagente no teste da etapa 1 dever ser submetida etapa 2. Para a
interpretao dos resultados e a liberao do laudo, so analisados, conjuntamente, os resultados
obtidos nos testes das etapas 1 e 2.
Diante de resultados reagentes, nos testes das etapas 1 e 2, o laboratrio liberar o laudo como
Amostra Reagente para HIV e solicitar a coleta de uma segunda amostra para a comprovao
do resultado da primeira. Aps a coleta, a segunda amostra dever ser encaminhada ao laboratrio
o mais rapidamente possvel e submetida somente etapa 1. Quando o resultado do teste com
a segunda amostra for reagente, o resultado dever ser liberado como Amostra Reagente para
HIV. Neste caso, o diagnstico estar definido e a gestante dever ser encaminhada ao pr-natal
de alto risco/Servio de Ateno Especializada em DST/Aids (SAE), para realizar aconselhamento
e ingressar no servio.
Resultados indeterminados:
A possibilidade de realizao do diagnstico da infeco pelo HIV em uma nica consulta, com
o teste rpido, elimina a necessidade de retorno da gestante ao servio de sade para conhecer
seu estado sorolgico e possibilita a acolhida imediata, no SUS, das gestantes que vivem com HIV.
Tais testes tambm no demandam uma estrutura laboratorial ou pessoal especializado.
Os testes rpidos devem ser realizados imediatamente aps a coleta da amostra. Nestas
situaes, a gestante deve aguardar o resultado, que ser liberado prontamente. Atualmente, o
diagnstico da infeco pelo HIV realizado mediante um a dois diferentes testes rpidos.
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
A amostra com resultado no reagente no teste rpido 1 (TR1) ser definida como: Amostra
No Reagente para HIV. Neste caso, o diagnstico da infeco concludo, no havendo a
necessidade da realizao de nenhum teste adicional. Os fatores biolgicos podem limitar a
preciso dos testes rpidos, o que tambm pode ocorrer com os testes convencionais usados em
laboratrio. Todavia, se existir a suspeita de infeco pelo HIV, nova testagem deve ser realizada
aps 30 dias.
199
Amostras com resultado reagente no TR1 devero ser submetidas ao teste rpido 2 (TR2).
Quando disponvel no servio de sade, o Imunoblot rpido tambm poder ser utilizado como
TR2. Amostras com resultados reagentes no TR1 e no TR2 tero seu resultado definido como:
Amostra Reagente para HIV, sem a necessidade de nenhum teste adicional.
As amostras com resultados discordantes entre TR1 e TR2 no tero seu resultado definido.
Caso o diagnstico definitivo no seja estabelecido, a gestante dever ser encaminhada ao pr-
natal de alto risco/Servio de Ateno Especializada em DST/Aids.
No pr-natal de alto risco, medidas especficas devero ser tomadas: detalhamento da histria
clnica, incluindo presena de comorbidades e hbitos de vida; realizao de exame fsico,
com enfoque nos sinais clnicos sugestivos de manifestaes da doena; avaliao laboratorial
especfica; preveno da tuberculose; orientao sobre as indicaes e contraindicaes de
vacinas; uso de antirretrovirais para profilaxia da transmisso vertical ou do tratamento da
infeco pelo HIV.
Toda gestante infectada pelo HIV deve receber Tarv durante a gestao; para isso, necessrio
detectar as dificuldades de compreenso e outros obstculos adeso ao tratamento, garantindo
o acesso da gestante s informaes claras sobre:
Os objetivos do tratamento;
A indicao de Tarv na gestao pode ter dois objetivos: profilaxia da transmisso vertical ou
tratamento da infeco pelo HIV.
infeco pelo HIV. O incio do esquema deve ser precoce, com a associao de trs antirretrovirais
aps o primeiro trimestre, entre a 14 e a 28 semanas de gravidez. O esquema deve ser suspenso
aps o parto.
Mulheres que apresentam repercusso clnica e/ou imunolgica grave da infeco do HIV tm
indicao de tratamento, independentemente da gravidez e em qualquer idade gestacional.
200 Portanto, gestantes sintomticas ou assintomticas com contagem de LT-CD4+ 350 cls./mm
apresentam critrios de incio de tratamento, conforme recomendado para adultos que vivem
com HIV, devendo inici-lo com o objetivo de tratar a doena ou reduzir o risco de progresso.
Sempre que houver indicao de tratamento antirretroviral na gestao, este dever ser mantido
(e readequado, se necessrio) aps o parto. Deve-se utilizar esquema com trs antirretrovirais de
duas classes diferentes, seja com indicao de profilaxia ou de tratamento.
frequente a deteco tardia da infeco pelo HIV em gestantes. Seu manejo depender de diver-
sos fatores, principalmente da idade gestacional (IG). Na idade gestacional tardia, desde que a ges-
tante no esteja em trabalho de parto, deve ser iniciado o uso de terapia antirretroviral combinada.
6.3.23 Sfilis
A sfilis uma doena infecciosa sistmica, de evoluo crnica, sujeita a surtos de agudizao
e perodos de latncia. causada pelo Treponema pallidum, uma espiroqueta de transmisso
sexual ou vertical que pode causar respectivamente a forma adquirida ou congnita da doena.
Seu diagnstico e seu tratamento podem ser realizados com baixo custo e pouca ou nenhuma
dificuldade operacional. No Brasil, a prevalncia de sfilis em gestantes de 1,6%. So estimadas
12 mil crianas que nascem com sfilis congnita. Entre os casos notificados em 2004, 78,8% das
mes realizaram pr-natal.
A sfilis na gestao requer interveno imediata, para que se reduza ao mximo a possibilidade
de transmisso vertical.
A infeco do feto depende do estgio da doena na gestante: quanto mais recente a infeco
materna, maior o risco de comprometimento fetal. Na sfilis primria e secundria, o risco de
infeco fetal varia de 70% a 100%, enquanto nas fases latente tardia e terciria chega a 30%.
As manifestaes clnicas variam desde o abortamento espontneo morte perinatal, ocorrendo
em cerca de 40% das gestantes infectadas no tratadas. Alm disso, a sfilis congnita representa
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
Sfilis adquirida
Recente (menos de um ano de evoluo): primria, secundria e latente recente;
Tardia (com mais de um ano de evoluo): latente tardia e terciria.
Sfilis congnita
Recente (casos diagnosticados at o 2 ano de vida);
Tardia (casos diagnosticados aps o 2 ano de vida);
Sfilis congnita precoce.
A sndrome clnica da sfilis congnita precoce surge at o 2 ano de vida e deve ser diagnosticada
por meio de uma avaliao epidemiolgica criteriosa da situao materna e de avaliaes clnica,
laboratorial e de estudos de imagem na criana. Entretanto, o diagnstico na criana representa
um processo complexo. Como discutido anteriormente, alm do fato de que mais da metade de
todas as crianas assintomtica ao nascimento e, naquelas com expresso clnica, os sinais podem
ser discretos ou pouco especficos, no existe uma avaliao complementar para determinar com
preciso o diagnstico da infeco na criana. Nesta perspectiva, ressalta-se que a associao
de critrios epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais deve ser a base para o diagnstico da sfilis
na criana. Alm da prematuridade e do baixo peso ao nascimento, as principais caractersticas
desta sndrome so excludas por outras causas: hepatomegalia com ou sem esplenomegalia,
leses cutneas (como, por exemplo, pnfigo palmo-plantar, condiloma plano), periostite ou
ostete ou osteocondrite (com alteraes caractersticas ao estudo radiolgico), pseudoparalisia
dos membros, sofrimento respiratrio com ou sem pneumonia, rinite serosanguinolenta, ictercia,
anemia e linfadenopatia generalizada (principalmente epitroclear). Outras caractersticas clnicas
incluem: petquias, prpura, fissura peribucal, sndrome nefrtica, hidropsia, edema, convulso
e meningite. Entre as alteraes laboratoriais incluem-se: anemia, trombocitopenia, leucocitose
(pode ocorrer reao leucemoide, linfocitose e monocitose) ou leucopenia.
A sndrome clnica da sfilis congnita tardia surge aps o 2 ano de vida. Da mesma forma que
na sfilis congnita precoce, o diagnstico deve ser estabelecido por meio da associao de critrios
epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais. Alm disso, deve-se estar atento na investigao para a
possibilidade de que a criana tenha sido exposta ao T. pallidum por meio de exposio sexual.
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Outras situaes:
202
bito fetal (natimorto) por sfilis:
Define-se natimorto por sfilis todo feto morto aps 22 semanas de gestao ou com
peso igual ou maior do que 500 gramas, cuja me portadora de sfilis no foi tratada ou foi
inadequadamente tratada.
Define-se aborto por sfilis toda perda gestacional ocorrida antes de 22 semanas de gestao
ou com peso do feto menor do que 500 gramas, cuja me portadora de sfilis e no foi tratada
ou foi inadequadamente tratada.
O diagnstico clnico, na fase primria, dado pela identificao do cancro duro. Tal leso
pode estar localizada internamente na vagina e no colo uterino e no ser percebida pela mulher.
Na fase secundria, os sintomas clnicos mais comuns so erupes cutneas eritematosas
generalizadas, de caracterstica exantemtica (rosolas sifilticas), ppulas palmo-plantares
eritemato-descamativas, alopecia e placas midas na regio vulvar e perineal (condiloma plano).
Na fase terciria, as alteraes ocorrem em rgos e aparelhos, como o sistema nervoso e
cardiovascular. A leso caracterstica a goma ou tubrculo sifiltico, que pode ocorrer na pele,
nos ossos, no crebro e no corao, entre outros rgos.
Na gestao, a sfilis pode ser causa de abortamento tardio (a partir do quarto ms), natimortos,
hidropsia fetal e parto prematuro. Estudos mostram fetos abortados com nove semanas de
gestao que apresentavam o Treponema pallidum ao exame histopatolgico, indicando que
abortamentos precoces tambm podem ser causados por sfilis.
O diagnstico laboratorial da sfilis se faz por tcnicas variadas e depende da fase da infeco.
A pesquisa direta do Treponema pallidum s se aplica leso da fase primria e a algumas
leses da fase secundria (placas e condiloma plano). O exame microbiolgico pode tambm ser
realizado na placenta, no cordo umbilical e nas leses cutneo-mucosas da criana.
ou cicatriz sorolgica. Entre eles esto o FTA-Abs (Fluorescent Treponema Antibody Absorvent
Test), o MH-TP (Micro-Hemaglutinao para Treponema pallidum ou TPHA), o Elisa (teste
imunoenzimtico), o Western blotting (WB) e os testes imunocromatogrficos (testes rpidos).
Tratamento:
A penicilina a droga de escolha para o tratamento da sfilis, sendo uma medicao de baixo
203
custo, fcil acesso e tima eficcia.
Sfilis primria: penicilina benzatina, 2,4 milhes UI, intramuscular, em dose nica (1,2
milho UI em cada glteo);
Sfilis recente secundria e latente: penicilina benzatina, 2,4 milhes UI, intramuscular,
repetida aps 1 semana, sendo a dose total de 4,8 milhes UI;
Sfilis tardia (latente e terciria): penicilina benzatina, 2,4 milhes UI, intramuscular, semanal
(por 3 semanas), sendo a dose total de 7,2 milhes UI.
Aps a dose teraputica inicial na doena recente, poder surgir a reao de Jarisch-
Herxheimer, que a exacerbao das leses cutneas e a presena de febre com outros sintomas
gerais (adinamia, artralgias, mialgia). Esta reao tem involuo espontnea em 12 a 48 horas,
exigindo apenas cuidado sintomtico. No justifica a interrupo do tratamento e no significa
alergia droga.
As gestantes com histria comprovada de alergia penicilina devem ser encaminhadas para
um centro de referncia, para que se realize a dessensibilizao. A penicilina a nica droga
treponemicida que atravessa a barreira placentria e, portanto, trata tambm o feto.
Controle de cura:
Nos casos de sfilis primria e secundria, os ttulos devem declinar em torno de 4 vezes em
3 meses e 8 vezes em 6 meses;
Se os ttulos se mantiverem baixos e estveis em 2 oportunidades, aps 1 ano, pode ser dada alta.
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Vigilncia epidemiolgica:
A sfilis na gestao doena de notificao compulsria desde 2005; sendo assim, necessrio
identificar os casos para que possa haver aes de preveno e controle deste agravo. Aps
confirmao do diagnstico, a UBS deve preencher a ficha de notificao e remet-la ao rgo
competente de seu municpio.
204
As DST podem ocorrer em qualquer momento do perodo gestacional. Entre as mulheres com
infeces no tratadas por gonorreia e/ou clamdia, 10% a 40% desenvolvem doena inflamatria
plvica (DIP). Destas, mais de 25% se tornaro infrteis. Para efeito de comparao, observa-se
que a taxa de infertilidade por causas no infecciosas estimada em 3% a 7%. Dados de pases
desenvolvidos indicam que mulheres que tiveram DIP tm probabilidade 6 a 10 vezes maior de
desenvolver gravidez ectpica. Nos pases em desenvolvimento, a gravidez ectpica contribui
com mais de 15% das mortes maternas (WHO, 2004).
A estratgia de abordagem sindrmica tem sido recomendada pelo Ministrio da Sade, a fim
de realizar um tratamento oportuno e efetivo das DST, prevenindo complicaes e reduzindo
o risco de disseminao. A estratgia instrumentaliza as equipes de sade da famlia e as
unidades bsicas de sade, permitindo realizar, durante a primeira consulta da(o) usuria(o), o
aconselhamento, o diagnstico e o tratamento adequados para cerca de 90% a 92% das DST. Os
casos persistentes (de 8% a 10%) devero ser encaminhados aos servios de referncia em DST.
Sfilis primria (cancro): leso geralmente nica, indolor, com fundo liso e brilhante
e secreo serosa escassa. O tratamento deve ser realizado com penicilina G benzatina,
1.200.000 UI, IM, em cada glteo, totalizando 2.400.000 UI (em dose nica);
Cancro mole: caracteriza-se por leses dolorosas, geralmente mltiplas, devido autoino-
culao, mas pode se apresentar tambm com lcera nica. O tratamento deve ser reali-
zado com estearato de eritromicina, 500mg, VO, de 6h/6h, por sete dias, ou ceftriaxona,
250mg, IM, em dose nica.
Tratar Tratar
herpes sfilis e No Sim
genital* cancro mole**
*Em caso de herpes, tratar sfilis se VDRL ou RPR forem reagentes, o que ser visto no retorno. Se o quadro
no sugestivo de herpes, tratar sfilis e cancro mole.
** Se forem leses ulcerosas mltiplas e se a soroprevalncia de herpes for igual ou maior do que 30% na
regio, deve-se tratar herpes concomitantemente sfilis e ao cancro mole.
Clamdia ou gonorreia:
A infeco por clamdia tambm preocupa durante a gestao, j que pode estar relacionada
a partos prematuros, rotura prematura de membranas, endometrite puerperal, alm de
conjuntivite e pneumonia do recm-nascido. O recm-nascido de me com cervicite por clamdia
corre alto risco de adquirir a infeco durante a passagem pelo canal de parto. 207
Por todos os motivos apresentados, a triagem da infeco por clamdia, independentemente
dos sintomas, para grupos ou situaes clnicas especficas, uma estratgia a ser buscada,
dependendo da disponibilidade de recursos financeiros, materiais e humanos. Entre estes
grupos, devem ser priorizadas as gestantes, pelo risco de complicaes, e as adolescentes, a fim
de prevenir sequelas.
Esquema de tratamento:
No se trata de infeco de transmisso sexual, porm pode ser desencadeada pela relao
sexual em mulheres predispostas, devido ao contato com o pH elevado do smen.
uma infeco causada por um fungo comensal que habita os tratos genital e intestinal e
prolifera quando o meio torna-se favorvel para o seu desenvolvimento. Assim, este organismo
pode fazer parte da flora endgena em at 50% das mulheres.
Dispareunia;
O tratamento na gestao deve ser realizado preferencialmente com medicao tpica, como
miconazol a 2%, creme vaginal (por 7 dias); clotrimazol a 1%, creme vaginal (durante 6 a 12
dias); ou clotrimazol, vulos de 100mg (por 7 dias).
6.3.24.5 Tricomonase
uma infeco causada pela Trichomonas vaginalis, um protozorio flagelado cuja principal
forma de transmisso sexual (o risco de transmisso por ato sexual de 60% a 80%) e que
infecta o colo uterino, a vagina e a uretra. Suas caractersticas clnicas so:
Hiperemia da mucosa, com placas avermelhadas (colpite difusa e/ou focal, com aspecto
de framboesa).
O tratamento realizado por via oral com metronidazol, 2g (em dose nica), ou 400mg,
12h/12h, por 7 dias.
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
No Sim
Tratar gonorreia e
Coleta de material para microscopia
clamdia
Existem trs tipos de infeco pelo HPV: latente, subclnica e clnica. A maioria das infeces
pelo HPV no apresenta sintomas ou leses. Nestes casos, o vrus pode ser detectado apenas por
meio de tcnicas moleculares.
Um pequeno percentual de pessoas com HPV pode apresentar a forma clnica da infeco,
com leses exofticas, os condilomas acuminados, tambm chamados de verrugas genitais ou
cristas de galo. Tais leses tm alta transmissibilidade e caracterizam-se como leses verrucosas,
isoladas ou agrupadas, midas ou secas e queratinizadas, geralmente localizadas na vulva, no
perneo e na regio perianal. Podem ser subclnicas e afetar o colo uterino. Alguns subtipos do
HPV so fortemente associados neoplasia cervical (subtipos 16, 18, 31 e 35).
Na gestao, as leses condilomatosas podero atingir grandes propores, seja pelo aumento
da vascularizao, sejam pelas alteraes hormonais e imunolgicas que ocorrem nesse perodo.
Preferencialmente, as leses devem ser tratadas no segundo trimestre gestacional.
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Leses pequenas em colo, vagina e vulva: ATA, eletro ou criocauterizao a partir do 2 trimestre;
Mulheres com condilomatose durante a gravidez devero ser seguidas com citologia
onctica aps o parto.
O Anexo B (referente s doenas sexualmente transmissveis) mostra uma tabela que apresenta
as principais DST, seus agentes, suas apresentaes clnicas, suas complicaes obsttricas e
neonatais, seus mtodos diagnsticos e o tratamento para gestantes.
6.3.25.1 Sfilis
Mulheres com condilomatose durante a gravidez devem ser acompanhadas com realizao
da citologia onctica. Portadora de leses tratadas durante a gravidez ter seguimento regular
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
para manuteno do tratamento, se necessrio. O parceiro dever ser avaliado para possvel
tratamento conjunto.
Casos diagnosticados e tratados durante a gestao devem ser reavaliados no puerprio para
verificar a necessidade de retratamento. Em casos de recorrncias frequentes, o(s) parceiro(s) 211
deve(m) ser avaliado(s) quanto necessidade de tratamento concomitante, exceto para
tricomonase, para a qual o parceiro sempre deve ser tratado.
6.3.25.4 HIV/Aids
6.3.25 Toxoplasmose
Diagnstico:
A maioria dos casos de toxoplasmose pode acontecer sem sintomas ou com sintomas bastante
inespecficos. Mesmo na ausncia de sintomatologia, o diagnstico da infeco aguda pelo Toxo-
plasma gondii na gravidez se reveste de importncia, tendo como objetivo principal a preveno
da toxoplasmose congnita e suas sequelas. Embora no exista consenso sobre o real benefcio
do rastreamento universal para toxoplasmose na gravidez, o Ministrio da Sade recomenda a
realizao da triagem sorolgica, principalmente em lugares onde a prevalncia elevada.
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Recomenda-se a triagem por meio da deteco de anticorpos da classe IgG e IgM na primeira
212 consulta de pr-natal, uma vez que o diagnstico eminentemente laboratorial (sendo que para
a IgM deve ser usado um mtodo enzimtico de captura com boa sensibilidade e especificidade).
No faa a ingesto de carnes cruas, mal cozidas ou mal passadas, incluindo embutidos
(salame, copa etc.);
Evite o contato com o solo e a terra de jardim; se isso for indispensvel, use luvas e lave bem
as mos aps a atividade;
Aps manusear a carne crua, lave bem as mos, assim como tambm toda a superfcie que
entrou em contato com o alimento e todos os utenslios utilizados;
Proponha que outra pessoa limpe a caixa de areia dos gatos e, caso isso no seja possvel,
tente limp-la e troc-la diariamente utilizando luvas e pazinha;
Alimente os gatos com carne cozida ou rao, no deixando que eles faam a ingesto de caa;
Resultados
Situao Interpretao Conduta Eco Seguimento
IgG IgM
Positiva Negativa Imunidade No h necessidade de
remota: gestante novas sorologias.
com doena antiga - -
ou toxoplasmose 213
crnica
Negativa Negativa Suscetibilidade Programa de preveno Repetio da sorologia
primria (veja a seguir de 2 em 2 ou de 3 em
-
a conduta em caso de 3 meses e no momento
soroconverso). do parto.
Positiva Positiva Possibilidade de Faa automaticamente o Mensal Ecografias
infeco durante teste de avidez de IgG na normais: mantenha
a gestao mesma amostra.* Avise a espiramicina at o
paciente e/ou o mdico parto.
assistente imediatamente. Ecografia alterada:
Avidez forte: infeco mude para esquema
adquirida antes da trplice2 (aps as 18
gestao. No h semanas).
necessidade de mais testes. Investigao completa
Primeira sorologia Avidez fraca: do recm-nascido.
no 1 trimestre da possibilidade de infeco
gestao adquirida na gestao.
Inicie espiramicina
imediatamente.
Negativa Positiva Infeco muito Inicie espiramicina Mensal Ecografias normais:
recente ou IgM imediatamente. mantenha espiramicina
falso positivo Repita a sorologia em 3 at o parto.
semanas. Ecografia alterada:
IgG positiva: confirma-se a mude para esquema
infeco. trplice** (aps as 18
semanas).
Investigao completa
do recm-nascido.
IgG continua
negativa: suspenda
a espiramicina.
Preveno primria.
Repetio da sorologia
de 3 em 3 meses e no
momento do parto.
continua
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
continuao
Resultados
Situao Interpretao Conduta Eco Seguimento
IgG IgM
Positiva Negativa Imunidade No h necessidade de Mensal Ecografias normais:
remota: gestante novas sorologias. mantenha a
com doena espiramicina at o
antiga ou parto.
toxoplasmose Ecografia alterada:
214 crnica mude para esquema
trplice** (aps as 18
semanas).
Investigao completa
do recm-nascido.
Negativa Negativa Suscetibilidade Programa de preveno
primria. Repetio da
sorologia de 2 em 2 ou de 3
em 3 meses e no momento - -
do parto (veja a seguir
a conduta em caso de
soroconverso).
Positiva Positiva Possibilidade de Se a gestao tiver Mensal Ecografias normais:
infeco durante menos de 30 semanas, mantenha a
a gestao inicie o tratamento com espiramicina at o
Primeira espiramicina. Se a gestante parto.
sorologia aps o estiver com 30 semanas ou Ecografia alterada:
1 trimestre mais de gestao, inicie mude para esquema
diretamente o tratamento trplice ** (aps as 18
com esquema trplice.** semanas).
Faa o teste de avidez de Investigao completa
IgG.*** do recm-nascido.
Negativa Positiva Infeco muito Inicie espiramicina Mensal Ecografias normais:
recente ou IgM imediatamente. Repita a mantenha a
falso positivo sorologia em 3 semanas. espiramicina at
IgG positiva: confirma-se a o parto. Ecografia
infeco. alterada: mude para
esquema trplice**
(aps as 18 semanas).
Investigao completa
do recm-nascido.
IgG continua
negativa: suspenda
a espiramicina.
Preveno primria.
Repetio da sorologia
de 3 em 3 meses e no
momento do parto.
continua
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
continuao
Resultados
Situao Interpretao Conduta Eco Seguimento
IgG IgM
Amostras Positiva Negativa Possibilidade de Exceo primeira
subsequentes falso negativo sorologia (negativa) bem
na gestante da IgG na no incio da gestao e
inicialmente com amostra anterior, exame subsequente no
IgG - / IgM - por mtodo final da gestao ou no
inadequado. momento do parto com IgG 215
Provvel muito alta: possibilidade de
imunidade infeco durante a gestao
remota com IgM muito fugaz.
Analise tambm a - -
possibilidade de IgM falso
negativo.
Se houver possibilidade
de infeco adquirida
na gestao, inicie o
tratamento com esquema
trplice.**
Investigao completa do
recm-nascido.
Negativa Negativa Suscetibilidade Mantenha o programa de - Repetio da sorologia
preveno primria. no momento do parto.
Positiva Positiva Certeza de A paciente e/ou o mdico Mensal Ecografias normais:
infeco durante devem ser avisados pelo mantenha a
a gestao laboratrio, para no espiramicina at o
retardar a conduta.* Se parto.
a gestao tiver menos Ecografia alterada:
de 30 semanas, inicie o mude para esquema
tratamento imediatamente trplice ** (aps as 18
com espiramicina. semanas).
Se a gestao tiver 30 Investigao completa
semanas ou mais, inicie o do recm-nascido.
tratamento diretamente
com esquema trplice.**
Negativa Positiva Infeco muito Inicie o tratamento Mensal Ecografias normais:
recente ou IgM com espiramicina mantenha a
falso positivo imediatamente. Repita a espiramicina at o
sorologia em 3 semanas. parto.
IgG positiva: confirma-se a Ecografia alterada:
infeco. mude para esquema
Se a gestao tiver 30 trplice ** (aps as 18
semanas ou mais, inicie o semanas).
tratamento diretamente Investigao completa
com esquema trplice.** do recm-nascido.
IgG continua negativa:
suspenda a espiramicina.
Preveno primria.
Mantenha sorologia de 2
em 2 ou de 3 em 3 meses e
no momento do parto.
Se a gestante suscetvel for proveniente de regio de alta endemicidade, ela dever ter
rastreamento adicional, com pesquisa de anticorpos IgM e IgG a cada dois ou trs meses, com
mtodo enzimtico, para detectar uma possvel infeco aguda durante a gravidez. Na vigncia
de viragem sorolgica, ou seja, com o aparecimento de anticorpos IgG ou IgM (notadamente
IgM), deve-se iniciar imediatamente o uso de espiramicina na dose de 1g (3.000.000 UI), de 8
em 8 horas, via oral. Repita o exame na mesma amostra de sangue em laboratrio ou com o kit
216 de referncia padronizado. Caso o exame tenha de ser repetido em outro laboratrio, o sangue
deve ser congelado para transporte. (Os laboratrios que realizam sorologia para toxoplasmose
devem estar orientados sobre os procedimentos que devem ser adotados diante da deteco de
anticorpos IgM).
esplnica, est indicada a ecografia mensal nos casos de infeco aguda da gestante, pois a
presena de sinais anormais pode determinar a mudana do tratamento, da espiramicina para o
tratamento trplice.
Para o rastreamento, deve-se utilizar mtodo de captura para pesquisa da IgM (que evita os
falsos positivos). Este roteiro no prev realizao de rotina da amniocentese com PCR do lquido
amnitico para fins de diagnstico da infeco fetal. Atualmente, somente indicada a PCR em
tempo real, pois outros mtodos no possuem sensibilidade e especificidade adequadas. Se na
regio houver possibilidade desse exame, a indicao realizar a amniocentese 4 semanas aps
a infeco materna e no antes de 18 semanas de gestao.
A conduta depender da idade gestacional em que o exame for realizado, assim como de seu
resultado, como mostrado na tabela 24.
A tuberculose (TB), doena antiga e reconhecida como fatal desde a poca de Hipcrates,
apesar de ser uma doena curvel h mais de 50 anos, continua sendo a principal causa de morte
por doena infectocontagiosa em adultos no mundo. No Brasil, estima-se que uma em cada
quatro pessoas esteja infectada pelo bacilo de Koch, agente etiolgico da tuberculose.
Mulheres provenientes de populaes de risco para TB (como, por exemplo, aquelas que
vivem em situao de pobreza na periferia dos grandes centros urbanos e que estejam em pases
com alta prevalncia da doena) usualmente s buscam assistncia no sistema de sade durante
a gestao. Por isso, recomenda-se realizar busca ativa dos casos nessas populaes, de forma
a no perder a oportunidade de, durante qualquer visita de pr-natal, investigar TB, alm de
oferecer o exame de anti-HIV com pr e ps-aconselhamento (grau de recomendao D).
Investigao diagnstica:
A sintomatologia da gestante com TB semelhante constatada em outros doentes. Saliente-
se que a tosse com expectorao por trs semanas ou mais, particularmente se houver histria de
contato, o sintoma mais indicativo de doena. Entretanto, alguns sintomas sistmicos podem
ser confundidos com alteraes funcionais da prpria gravidez, o que pode ocasionar o retardo
no diagnstico. Assim, tambm dito que a TB ativa pode apresentar-se durante a gravidez
218
com mnimos sintomas, o que indica que deve haver um aumento na vigilncia sobre gestantes
infectadas (grau de recomendao D).
A gravidez no altera a resposta ao teste tuberculnico (grau de recomendao D); ento, toda
mulher gestante com suspeita de doena por micobactria deve ser submetida tambm a este teste
auxiliar diagnstico, principalmente para os casos de testes teraputicos ou tratamentos de prova da TB.
As pacientes com sintomas sugestivos de TB pulmonar que no tiverem confirmao por
exame do escarro devem fazer radiografia de trax independentemente do estgio da gravidez,
mas de preferncia aps o primeiro trimestre e sempre com a proteo abdominal indicada como
segurana para a realizao deste exame (grau de recomendao D).
A TB uma doena insidiosa, com complexidade para o seu controle, e tornou-se realmente
multifacetada aps o aparecimento da pandemia de Aids. Em presena da coinfeco TB/
HIV, pode haver adoecimento com achados clnicos menos caractersticos, devido ao grau de
imunodepresso em que estejam as pacientes em perodo do ciclo gravdico-puerperal ou no.
A TB pulmonar no acarreta maior incidncia de abortamento ou de prematuridade desde que o
tratamento seja realizado corretamente. Na presena de TB genital, pode haver aumento de abortos e
de partos prematuros, bem como aumento na incidncia de TB congnita do recm-nascido, que rara
e ocorre mais frequentemente na TB de disseminao hemtica (grau de recomendao D).
Tratamento:
As medidas mais efetivas de controle da TB so, reconhecidamente, a busca de casos e a manuteno
do tratamento at a alta por cura. Atualmente, h segurana de que a gravidez, o parto, o puerprio
e a lactao no acrescentam riscos paciente com TB, desde que o tratamento seja implementado
corretamente. preciso salientar que a TB no tratada pode representar um problema maior para a
me grvida e para seu feto do que se for tratada adequadamente (grau de recomendao D).
Uma vez que o recm-nascido muito suscetvel infeco e doena tuberculosa, o esforo deve
ser orientado para que, no momento do parto, a me esteja preferencialmente abacilfera ou em
uso de tuberculostticos h pelo menos duas semanas, quando a infecciosidade torna-se desprezvel.
TB durante a gestao sempre causa apreenso para pacientes e mdicos pelo fato de que no se
conhecem todos os efeitos das drogas contra a TB sobre o feto. A cuidadosa escolha dos frmacos e a
sua utilizao em doses mnimas efetivas, juntamente com a eleio do correto momento para utiliz-
los, a fim de se evitar, quando possvel, o primeiro trimestre da gestao, so as providncias indicadas
para impedir os possveis efeitos txicos destes medicamentos para o feto.
O sucesso do tratamento da TB depende mais de uma abordagem que leve em conta as
caractersticas clnicas e sociais do paciente do que dos conhecimentos cientficos da quimioterapia
antituberculose. Por tal razo, nos dias de hoje, considerado que a responsabilidade sobre
a prescrio de um regime com drogas apropriadas contra a TB e a garantia de tratamentos
completos no devem ser imputadas aos prprios pacientes, mas sim consideradas inerentes aos
programas de sade pblica e s equipes que os tratam (grau de recomendao D).
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
Indicaes:
Casos novos* de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto
meningoencefalite), cujos pacientes podem estar ou no infectados pelo HIV.
Caso novo: paciente que nunca usou ou usou por menos de 30 dias medicamentos
antituberculose.
220 Retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro episdio) ou
retorno aps o abandono do tratamento, mesmo com a doena ainda ativa.
Tabela 8 Esquema bsico para tratamento de adultos e adolescentes
Em casos individualizados, cuja evoluo clnica inicial no tenha sido satisfatria ou, ainda, nos
casos de TB extrapulmonar, a gestante dever ser encaminhada ao pr-natal de alto risco/centro de
referncia (conforme protocolo local), onde ser avaliado o prolongamento do tempo de tratamento
na sua 2 fase por mais trs meses. Da mesma forma, todos os casos de meningoencefalite tuberculosa,
coinfeco com HIV, falncia ao esquema bsico, resistncia ou intolerncia s drogas devem ser
encaminhados ao pr-natal de alto risco/centro de referncia.
No Brasil, de maneira padronizada, o esquema a ser usado atualmente para a TB, que
multirresistente ao esquema bsico, no indicado durante a gestao. Sempre que houver
possibilidades de postergar o incio do tratamento de gestantes com TB resistente s drogas, isso
deve ser feito, pelo menos para alm do primeiro trimestre.
Classificao de risco do
Medicamento Segurana de uso na gravidez uso de medicamentos
durante a gravidez
Rifampicina Tem sido utilizada com segurana na C
221
gestao.
Isoniazida Tem sido utilizada com segurana na C
gestao. Recomenda-se suplemen-
tao com vitamina B6.
Pirazinamida Recomendada pela WHO e pela IUA- C
TLD e no recomendada pelo CDC/
USA.
Etambutol Tem sido utilizada com segurana na B
gestao.
Estreptomicina Associada com deficincia auditiva D
do feto.
Etionamida No recomendada. H casos de C
malformaes e de induo de tra-
balho de parto prematuro.
Quinolonas (ciprofloxacino, No so recomendadas. Estudos de- C
levofloxacino, moxifloxacino, monstram efeito teratognico em
ofloxacino) animais.
Fonte: adaptado de Tom Frieden e colaboradores e das orientaes do Formulrio Teraputico
Nacional.
Nota: na ltima coluna, apresenta-se a Classificao de Risco usada pela Food and Drug
Administration (FDA), reproduzida a seguir:
Categoria A: estudos controlados em mulheres no demonstraram risco ao feto no primeiro
trimestre (e no h evidncia de risco nos demais trimestres).
Categoria B: os estudos em reproduo animal no demonstraram risco fetal, embora no haja
estudos controlados em mulheres grvidas.
Categoria C: os estudos em animais revelaram efeitos adversos sobre o feto (teratognico,
embriocida ou outro) e no h estudos controlados em mulheres ou os estudos em mulheres e
em animais no esto disponveis.
Categoria D: h evidncia positiva de risco sobre o feto humano, mas os benefcios do uso em
mulheres gestantes podem ser aceitveis a despeito do risco.
Categoria X: estudos em animais ou humanos demonstraram anormalidades fetais ou h
evidncia de risco fetal baseado em experincia humana (ou ambos) e o risco de uso do frmaco
em mulheres gestantes excede claramente qualquer possvel benefcio.
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
A hansenase uma doena crnica granulomatosa causada pelo Mycobacterium leprae (bacilo
de Hansen), que tem a capacidade de infectar grande nmero de indivduos (alta infectividade);
porm, poucos adoecem (baixa patogenicidade).
222
importante a lembrana de tal doena neste caderno, pois o pr-natal pode ser a nica
oportunidade de se ter a mulher presente no consultrio, porque a fase de gestante deixa a
mulher mais suscetvel aos cuidados quanto sua sade.
A principal via de eliminao do bacilo pelo indivduo doente e a mais provvel via de entrada
deste no organismo so as vias areas superiores, mediante contato ntimo e prolongado, muito
frequente na convivncia domiciliar. A hansenase progride lentamente: entre o contato com o
indivduo doente e o aparecimento dos primeiros sinais, pode-se levar em mdia de 2 a 7 anos.
Considera-se um caso de hansenase a pessoa que apresenta um ou mais dos seguintes sinais
cardinais e que necessita de tratamento poliquimioterpico:
Diminuio e/ou perda de sensibilidade nas reas dos nervos afetados, principalmente nos
olhos, nas mos e nos ps;
Diminuio e/ou perda de fora muscular (nos membros superiores e inferiores e nas plpebras);
Febre e artralgia;
Mal-estar geral;
Deve-se abordar, na anamnese, a presena dos sinais e sintomas citados anteriormente, bem
como acolher as dvidas, impresses e opinies do indivduo.
A baciloscopia de pele (esfregao intradrmico), quando disponvel, deve ser utilizada como
exame complementar para a classificao dos casos em PB ou MB. A baciloscopia positiva classifica
o caso como MB, independentemente do nmero de leses. O resultado negativo da baciloscopia
no exclui o diagnstico de hansenase.
A equipe da Ateno Bsica deve realizar o tratamento para hansenase como parte de sua
rotina, seguindo esquema teraputico padronizado de acordo com a classificao operacional.
Seu tratamento ambulatorial e utiliza os seguintes esquemas teraputicos padronizados pela
OMS:
continuao
Frmaco Paucibacilar: 6 cartelas Multibacilar: 12 cartelas
100mg uma vez ao dia, 100mg uma vez ao dia,
autoadministradas por 6 meses. autoadministradas por 12 meses.
Dose bem tolerada, pois os efeitos adversos ocorrem no incio
Dapsona (DDS) do tratamento, sendo os principais e mais comuns: alteraes
224
hematolgicas (anemia hemoltica, meta-hemoglobinemia,
anemia normoctica) e, mais grave, a sndrome de
hipersensibilidade. excretada no leite.
300mg uma vez ao ms
(3 cpsulas de 100mg),
supervisionadas (por 12 meses),
-
+ 100mg em dias alternados ou
Clofazimina (CFZ)
50mg dirias autoadministradas
(por 12 meses).
Atravessa a barreira placentria e pode pigmentar a pele do
beb e o leite, com reverso aps suspenso da droga.
Gestantes com hansenase que apresentem efeitos adversos s drogas da PQT/OMS e estados
reacionais e/ou neurites devero ser encaminhadas s unidades de sade de maior complexidade,
para avaliao.
Seguimento de casos:
As gestantes devem ser agendadas como parte do procedimento de rotina a cada 28 dias, para
que possam receber, alm das orientaes e avaliaes, a administrao da dose supervisionada
e a nova cartela com os medicamentos para doses autoadministradas em domiclio. A orientao
sobre a vinda dos contatos para exame fundamental.
Os casos suspeitos de efeitos adversos s drogas da PQT devem ter seu esquema teraputico
suspenso temporariamente, com imediato encaminhamento para a avaliao em unidades de
sade de mdia e alta complexidade.
As gestantes devero ser orientadas para seu retorno imediato unidade de sade no caso de
aparecimento de novas leses de pele e/ou de dores nos trajetos dos nervos perifricos ou piora
de dficit sensitivo ou motor.
A malria uma doena infecciosa febril aguda no contagiosa, cujos agentes etiolgicos
so protozorios do gnero Plasmodium. A enfermidade transmitida ao homem pela picada
da fmea infectada de mosquitos do gnero Anopheles. Atualmente, reveste-se de importncia
epidemiolgica pela sua elevada incidncia na Regio Amaznica e pela sua potencial gravidade
clnica. A doena causa considerveis perdas sociais e econmicas para as populaes sob risco,
principalmente aquelas que vivem em condies precrias de habitao e saneamento.
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Cinco espcies parasitam o homem, sendo que somente trs delas so transmitidas no Brasil e
esto assim distribudas: (i) Plasmodium falciparum, a espcie mais associada s formas graves e
letais da doena, responsvel por cerca de 20% dos casos; (ii) Plasmodium vivax, que produz cerca
de 80% dos casos; e (iii) Plasmodium malariae, espcie apontada como causa em menos de 1%
dos casos notificados. A quarta espcie deste protozorio, o Plasmodium ovale, ocorre apenas no
continente africano. J a espcie Plasmodium knowlesi se concentra no Sudeste Asitico; porm,
226 ocasionalmente, casos importados de outros pases podem ser diagnosticados no Brasil.
Transmisso:
Manifestaes clnicas:
O quadro clnico da malria pode ser leve, moderado ou grave, dependendo da espcie
parasitria, da quantidade circulante de parasitos, do tempo de doena e do nvel de imunidade
adquirida pelo paciente. Tipicamente, caracterizado por febre alta, acompanhada de calafrios,
sudorese profusa e cefaleia, que ocorrem em padres cclicos, dependendo da espcie de
plasmdio infectante. Em alguns pacientes, aparecem sintomas prodrmicos vrios dias antes
dos paroxismos da doena, a exemplo de nuseas, vmitos, astenia, fadiga, anorexia.
Malria e gravidez:
A gestante com malria deve ser tratada imediatamente, visto que nestes casos a doena
mais grave e sempre vem acompanhada de alto grau de parasitemia, o que constitui risco
de bito para a me e para o feto. A gestante tem um risco maior de desenvolver as formas
complicadas da malria, especialmente a anemia grave (Hb < 7g/dl). Embora seja comum afirmar
que os piores efeitos ocorrem durante a primeira gestao, em reas de transmisso instvel,
como ocorre no Brasil, a malria grave pode ocorrer em qualquer paridade.
Mesmo que a malria grave esteja mais associada infeco por P. falciparum, os efeitos
nocivos sobre a gestao so comuns tambm s outras espcies de Plasmodium. Entre tais
efeitos existe a ameaa evoluo da gestao, que pode causar aborto ou parto prematuro,
conforme a idade gestacional e o momento da infeco. No feto, ocorre com maior frequncia o
sofrimento fetal, um problema pouco diagnosticado, alm de crescimento intrauterino restrito
e, no raramente, a natimortalidade. No recm-nascido, o baixo peso ao nascer consequncia
da diminuio do perodo gestacional em mulheres com pouca ou nenhuma imunidade e em
habitantes ou procedentes de reas de transmisso mais instvel, enquanto que o crescimento
intrauterino restrito predominante em mulheres procedentes de reas de maior estabilidade
de transmisso.
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
A infeco congnita pouco suspeita e, portanto, pouco diagnosticada, mas deveria ser
investigada em bebs de gestantes que tiveram malria durante a gravidez ou quando, no dia
do parto, evidenciada parasitemia no sangue perifrico materno, no sangue do cordo ou no
sangue placentrio.
Diagnstico:
227
A suspeio do diagnstico deve ser feita em toda pessoa que seja residente ou tenha se
deslocado para reas onde haja transmisso de malria, no perodo de 8 a 30 dias anterior
data dos primeiros sintomas. A quase totalidade das reas de transmisso de malria no Brasil
encontra-se na Regio Amaznica, que compreende os Estados do Acre, do Amap, do Amazonas,
do Maranho, de Mato Grosso, do Par, de Rondnia, de Roraima e do Tocantins.
2008
N
NO NE Sem transmisso
O L Baixo risco
SO SE Mdio risco
S Alto risco
Pela inespecificidade dos sinais e sintomas provocados pelo Plasmodium, o diagnstico clnico
da malria no preciso, pois outras doenas febris agudas podem apresentar sinais e sintomas
semelhantes, tais como a dengue, a febre amarela, a leptospirose, a febre tifoide e muitas
outras. Portanto, a tomada de deciso de tratar um paciente com malria deve ser baseada na
confirmao laboratorial da doena, pela microscopia do esfregao espesso (gota espessa) ou
delgado de sangue ou por testes rpidos imunocromatogrficos.
A gestante deve ser orientada quanto aos efeitos da malria durante a gravidez, com nfase
na importncia de procurar atendimento imediato para realizar o exame da gota espessa sempre
que a paciente apresentar febre.
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Diagnstico laboratorial:
Esfregao delgado: estima-se que a gota espessa seja 30 vezes mais eficiente do que
o esfregao delgado para a deteco da infeco malrica. Porm, apesar da baixa
sensibilidade diagnstica, o esfregao delgado o nico mtodo que permite, com facilidade
e segurana, a diferenciao especfica dos parasitos, a partir da anlise da sua morfologia
e das alteraes provocadas no eritrcito infectado.
O exame microscpico para malria (exame da gota espessa) deve fazer parte dos exames
de rotina do controle pr-natal em reas endmicas de malria e deve tambm ser solicitado
especialmente para as gestantes que apresentam quadro febril, inclusive aquelas gestantes com
quadro clnico sugestivo de infeco urinria, uma vez que as duas doenas podem apresentar
quadros clnicos similares.
Notificao:
Malria uma doena de notificao compulsria; portanto, todo caso suspeito de malria
(ou seja, para cada exame realizado) deve ser notificado s autoridades de sade, tanto nas
reas endmicas, pelo Sistema de Informao de Vigilncia Epidemiolgica da Malria (Sivep-
Malria), quanto nas reas no endmicas, pelo Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan). Deve-se dar especial ateno ao preenchimento das questes relacionadas gravidez e
investigao do local provvel de infeco.
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
Tratamento e seguimento:
Uma vez diagnosticada, a malria deve ser imediatamente tratada, considerando-se a idade
gestacional, a espcie causadora e a gravidade do quadro clnico. Todas as formas de malria
durante a gestao so consideradas graves. Recomenda-se o tratamento intra-hospitalar
quando a densidade parasitria for alta (+++) (o que corresponde a mais de 20 parasitos/campo
microscpico ou mais de 10.000 parasitos/mm de sangue) e quando for evidenciada a presena 229
de esquizontes no sangue perifrico materno ou a presena de sinais ou sintomas sugestivos
de gravidade da doena (como ictercia ou sangramentos). Assim mesmo, contraes uterinas,
sangramento vaginal, amniorrexe, diminuio dos movimentos fetais, entre outros sintomas,
indicam avaliao obsttrica imediata. O diagnstico precoce e o tratamento correto e oportuno
so os meios mais adequados para reduzir a gravidade e a letalidade da malria.
No momento do parto, recomendvel que a gestante que teve malria durante o perodo
gestacional faa uma nova lmina no pr-parto e, se este resultado for positivo para malria,
deve-se tambm coletar uma lmina do sangue do cordo umbilical e do sangue perifrico do
recm-nascido. A me deve ser informada sobre a possibilidade de transmisso vertical e estar
alerta para a presena de febre, anemia, ictercia, letargia, entre outros sintomas de malria que
o recm-nascido possa vir a apresentar.
O Ministrio da Sade, por meio de uma poltica nacional de tratamento da malria, orienta
a teraputica e disponibiliza gratuitamente os medicamentos antimalricos, utilizados em todo
o territrio nacional, em unidades do Sistema nico de Sade (SUS).
Gestantes que apresentaram infeco por P. falciparum, P. vivax ou P. ovale devem ser tratadas
apenas com cloroquina, uma vez que a primaquina contraindicada nestas situaes, pelo alto
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risco de hemlise. Desta forma, aumentam as chances de sofrer recadas ao longo da gestao.
Portanto, cada episdio malrico aumenta o risco de perda fetal, alm de intensificar a anemia
fisiolgica da gestao. Por tal razo, necessrio que a paciente seja submetida deteco
ativa pelo menos a cada ms e que seja orientada a procurar atendimento imediato quando
surgir quadro de mal-estar, cefaleia, febre ou outros sintomas relacionados malria, a fim de
realizar exame da gota espessa para a deteco oportuna de caso. Aps um segundo episdio de
230 malria por P. vivax ou P. ovale (recada), toda gestante dever receber o tratamento convencional
com cloroquina e, em seguida, iniciar o esquema de cloroquina semanal profiltica, durante 12
semanas, para a preveno de novas recadas.
continua
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
continuao
Situao 1 trimestre 2 trimestre 3 trimestre
P. falciparum Quinina (VO), 10mg/kg a cada 8 Artemeter + lumefantrina
horas durante 3 dias, associada (comprimido de 20mg de artemeter
clindamicina (VO), 5mg/kg a cada 6 e 120mg de lumefantrina) nas doses
horas durante 5 dias. recomendadas para adultos (4 cps.
de 12 em 12 horas durante 3 dias).
No primeiro dia, a 2 dose pode ser 231
administrada entre 8 a 12 horas.
Recomenda-se administrar o
comprimido juntamente com
alimentos.
Ou:
Artesunato + mefloquina
(comprimido de 100mg de artesunato
e 200mg de mefloquina) nas doses
recomendadas para adultos (2 cps.
ao dia durante 3 dias).
Recomenda-se administrar o
comprimido juntamente com
alimentos.
Malria grave Quinina (IV), 20mg/kg de dose de Artesunato (IV), 2,4mg/kg de dose
ataque, seguida de 10mg/kg a cada de ataque, seguida de 1,2mg/
Assim que o kg aps 12 e 24 horas da dose de
8 horas durante 7 dias.
paciente puder ataque. Em seguida, mantenha uma
deglutir, deve- Administre a quinina em SG5%
dose diria de 1,2mg/kg durante 6
-se pass-lo para (10ml/kg, mximo de 500 ml) em dias.
tratamento VO, infuso lenta durante 4 horas.
Dissolva o p de artesunato (60mg
conforme j A quinina deve ser associada por ampola) em diluente prprio
descrito. clindamicina (IV), 10mg/kg a cada 12 ou em uma soluo de 0,6ml de
horas durante 7 dias. bicarbonato de sdio a 5%. Esta
Administre a clindamicina em SG5% soluo deve ser diluda em 50ml de
SG5% e administrada em infuso
(1,5ml/kg) em infuso durante 1
lenta em 1 hora.
hora.
O artesunato deve ser associado
clindamicina (IV), 10mg/kg a cada 12
horas durante 7 dias.
Administre a clindamicina em SG5%
(1,5ml/kg) em 1 hora.
Ou:
Artemeter (IM), 3,2mg/kg de dose
de ataque. Aps 24 horas, aplique
1,6mg/kg/dia at completar 5 dias de
tratamento associado clindamicina
(IV), 10mg/kg a cada 12 horas
durante 7 dias.
Administre a clindamicina em SG5%
(1,5ml/kg) em 1 hora.
O diagnstico e o tratamento de pacientes com essas condies deveriam ser realizados antes
da gestao. Nenhuma droga antiparasitria considerada totalmente segura na gestao.
Pacientes com parasitos intestinais s devem ser tratados na gravidez quando o quadro clnico
exuberante ou as infeces so macias.
6.3.29.1 Helmintases
6.3.29.2 Protozooses
So causadas por protozorios que passam a habitar o trato intestinal, permanecendo a ele
limitados ou eventualmente invadindo outros rgos. Alguns protozorios no so considerados
patognicos para o tubo digestivo: Entamoeba coli, Iodamoeba buetschlii, Chilomastix mesnili,
Endolimax nana, Trichomonas hominis. No necessitam, portanto, de nenhum tipo de tratamento
especfico.
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
Amebase: protozoose causada pela Entamoeba histolytica. Pode apresentar-se nas formas
intestinal e extraintestinal. A grande maioria dos acometidos apresenta a doena benigna,
que se manifesta sob a forma intestinal diarreica.
Giardase: as manifestaes clnicas esto presentes em 50% das vezes ou mais, relacionando-
se, possivelmente, com a participao de fatores predisponentes, como alteraes da flora
intestinal e desnutrio. A manifestao mais comum a diarreia, s vezes acompanhada 233
de desconforto abdominal ou dor em clica, flatulncia, nuseas e vmitos. Na giardase
no se observam, de modo geral, manifestaes sistmicas e no ocorrem alteraes do
hemograma, no provocando tambm a eosinofilia. As protozooses que necessitam de
tratamento esto descritas no quadro 32, assim como seu respectivo tratamento.
6.3.30 Epilepsia
A prevalncia da epilepsia muito varivel. Estima-se que cerca de 0,5% das gestantes
apresentam essa condio. Em apenas um tero desses casos, aproximadamente, o fator causal
ou desencadeante apresenta as condies satisfatrias de ser identificado.
Entre 17% e 37% das mulheres com epilepsia apresentam um aumento na frequncia das
suas crises, em especial no terceiro trimestre. Isso se deve s alteraes sistmicas prprias da
gravidez, como ganho de peso, alteraes hormonais e aumento do volume plasmtico, que
acarretam alteraes na absoro das drogas, aumento do metabolismo e outras alteraes
fisiolgicas que culminam com a diminuio do seu nvel srico. Outro fator que comumente
propicia o aumento na frequncia das crises a suspenso da droga pela prpria gestante, por
medo de efeitos deletrios ao feto.
Normalmente, pode-se assumir que o risco de malformaes fetais dobra quando comparado
com os ndices da populao em geral. importante frisar que a monoterapia tem menor
associao com alteraes fetais. As malformaes mais frequentes so o lbio leporino e o
palato fendido. A fenitona associa-se com hipertelorismo e hipoplasia digital e o cido valproico
tem associao de 2% a 3% com defeitos de fechamento do tubo neural.
Conduta:
Discuta com a mulher os possveis riscos da gestao para ela mesma e para o feto, alm dos
potenciais efeitos teratognicos das DAE. Tal orientao deve ser dada antes da gestao
para evitar a ansiedade da gestante e possvel interrupo da medicao por falta de
informao adequada;
235
Uso de cido flico na dosagem de 5mg ao dia. O ideal que a paciente inicie o uso de
cido flico pelo menos trs meses antes da gestao;
Para pacientes sem crises h mais de dois anos, discuta a suspenso da droga na periconcepo
e no primeiro trimestre;
No existe uma droga de escolha para ser usada durante a gestao. Alm disso, nenhuma
DAE apresenta perfil especfico de teratogenicidade. A exceo para o uso de valproato,
que tem sido associado com risco de 1% a 2% de espinha bfida, mas seu uso em combinao
com a carbamazepina parece diminuir esse risco (nica ocasio em que a politerapia com
DAE diminui os efeitos teratognicos);
De maneira geral, as drogas atualmente mais utilizadas e com efeitos mais bem conhecidos durante
a gestao so a carbamazepina, o clonazepam, a oxcarbazepina, o fenobarbital e a fenitona.
Amamentao:
Hoje em dia, fala-se bastante em uso de lcool e drogas, mas abordar este assunto durante a
gestao no tarefa fcil. A princpio, tende-se a pensar no assunto de forma moral: como uma
me pode fazer isso com um beb? Entretanto, quando se trata de sade, julgamentos morais
costumam no render bons frutos, alm de se mostrarem ineficazes para o efetivo cuidado
integral sade. Portanto, o desafio consiste em suspender a moral, deixar o julgamento de lado
para a Justia e se ater s questes relacionadas sade, ao cuidado de si, fsico e psquico.
Estimular o cuidado de si e do outro do beb talvez seja o maior desafio no manejo com
a gestante usuria de drogas. Para que o cuidado se efetive, o profissional de sade precisa
colocar-se como parceiro, oferecendo a possibilidade de que o prazer em ser me possa substituir
o prazer pelo uso da droga. Muitas vezes, o cuidado do outro um estmulo para o cuidado
de si. Assim, lanar mo de espaos de escuta e reflexo sobre a maternidade um primeiro e
fundamental passo.
As consultas de pr-natal na ateno primria sade devem sempre contar com um tempo
para os exames clnicos sem, entretanto, deixar de lado o tempo para o dilogo, a escuta subjetiva
e as orientaes, criando uma atmosfera de empatia, confiana e cumplicidade entre a equipe e
a gestante.
de sade, a gestante e seus familiares, para que possam identificar os fatores de risco e criar
alternativas ao uso.
A ateno primria sade mostra-se importante no manejo destas situaes, pois partilha
territrios geogrficos e afetivos, estando em contato com a gestante em seu dia a dia, conhecendo
sua realidade. O papel dos agentes comunitrios de sade fundamental na identificao
de novos casos, na busca ativa das faltosas, na primeira abordagem e no acompanhamento, 237
possibilitando que a gestante aposte no cuidado que a equipe oferece.
Muitos casos de gestantes dependentes qumicas podem ser manejados no mbito da ateno
primria sade, mediante as consultas peridicas, a incluso em grupos especficos e o trabalho
com a famlia. Quando as situaes mostram-se mais delicadas, preciso prestar ateno aos
riscos, tais como de suicdio, htero ou autoagresso e comorbidades psiquitricos.
Alguns casos considerados mais graves, que precisem de um cuidado intensivo, devem ser
encaminhados para os Centros de Ateno Psicossocial (Caps). Ao encaminh-los para algum
servio da Rede de Sade Mental, a equipe de Sade da Famlia permanece sendo a responsvel
pela coordenao do cuidado gestante e sua famlia.
A perspectiva da reduo de danos pode auxiliar neste caminho, tomando como ponto de
partida a experincia subjetiva de cada mulher, compreendendo o que possvel em cada caso e
sabendo lidar com os limites que toda interveno possui.
Mulheres grvidas devem evitar o uso de lcool nos 3 (trs) primeiros meses, porque a substncia
pode estar associada ao aumento do risco de malformaes. Ainda incerta a quantidade segura
de consumo de lcool na gravidez.
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O consumo de bebidas alcolicas durante a gestao pode trazer consequncias para o recm-
nascido. Quanto maior o consumo, maior o risco de prejudicar o feto.
Cerca de um tero dos bebs de mes dependentes do lcool, que fizeram uso excessivo
dessa droga durante a gravidez, afetado pela sndrome fetal pelo lcool. Os recm-nascidos
apresentam sinais de irritao, mamam e dormem pouco, alm de apresentarem tremores.
238 As crianas que so afetadas gravemente e que conseguem sobreviver aos primeiros momentos
de vida podem apresentar problemas fsicos e mentais, que variam de intensidade de acordo com
a gravidade do caso.
Os ansiolticos parecem ter um poder teratognico razovel, isto , podem produzir leses ou
defeitos fsicos na criana ao nascer.
Fumo na gravidez:
Quando a me fuma durante a gravidez, o feto tambm fuma. A nicotina provoca aumento
do batimento cardaco no feto, reduo de peso, menor estatura, alm de alteraes neurolgicas
importantes. O risco de abortamento espontneo maior nas mes que fumam.
Desde o primeiro contato com a gestante, discuta com ela questes importantes sobre
o fumo e informe a ela noes sobre os riscos que existem para o feto em exposio ao
cigarro, como risco de baixo peso e prematuridade. Os benefcios de abandonar o fumo
devem ser enfatizados;
Discuta os riscos e benefcios do uso de reposio de nicotina. Avise que as gestantes devem
retirar os adesivos de nicotina para dormir;
Mulheres que no conseguirem parar de fumar durante a gravidez devem ser encorajadas
a reduzir o fumo.
Os efeitos da maconha no feto so incertos, mas podem ser prejudiciais. A maconha est
associada ao fumo, que sabidamente prejudicial. As mulheres devem ser desencorajadas a usar
cannabis durante a gravidez.
A reduo de peso e tamanho ao nascer, assim como um dos efeitos prejudiciais do tabaco,
foi detectada por alguns estudos. Tal diferena, no entanto, parece desaparecer at o final do
primeiro ano de vida.
A cocana age no sistema nervoso central materno e fetal, por inibir a recaptao dos
neurotransmissores (noradrenalina, dopamina e serotonina) nos terminais pr-sinpticos.
Os recm-nascidos de mes que fizeram uso de crack durante a gravidez podem apresentar
dependncia e sndrome de abstinncia. Devido s suas caractersticas qumicas, o crack atravessa
a placenta com facilidade, acarretando o risco de toxicidade ao feto. Vrios problemas obsttricos
so relatados em decorrncia do uso do crack na gravidez, com consequncias para o recm-
nascido.
O uso do crack durante a gestao reduz o fluxo placentrio, pode tornar a placenta envelhecida
e ocasionar enfarto placentrio, como tambm dificuldade de aderncia da placenta ao tero,
devido hemorragia. A situao de oligomnio tambm pode aparecer, ou seja, a reduo do
lquido amnitico nos ltimos meses de gestao, em quantidade menor do que 200mL.
A violncia, seja ela fsica, sexual, psicolgica ou emocional, torna-se ainda mais sria quando
a mulher se encontra grvida, pois traz consequncias significativas para a sade do binmio
me-filho, tais como baixo peso ao nascer, abortos, parto e nascimento prematuros e at mortes
materna e fetal, conforme estudos revelados pela OMS no Informe Mundial sobre a Violncia
e a Sade.
De toda forma, a violncia pode ser mais comum para a gestante do que a pr-eclmpsia,
o diabetes gestacional ou a placenta prvia e, lamentavelmente, pode-se afirmar que o ciclo
gravdico-puerperal no confere proteo para a mulher. No entanto, a assistncia pr-natal
momento privilegiado para identificar as mulheres que sofrem violncia e, muitas vezes, a nica
oportunidade de interromper o seu ciclo. O atendimento apropriado para grvidas que sofrem
violncia fsica, sexual ou psicolgica representa apenas uma de muitas medidas que devem
ser adotadas para se enfrentar o fenmeno da violncia. A observao cuidadosa no pr-natal,
as perguntas corretas e uma escuta qualificada podem ajudar a identificar casos de violncia
e trabalhar formas de enfrentamento e fortalecimento da mulher, para que ela possa reagir
positivamente em sua autodefesa e na proteo do beb.
Existem ainda os casos de gestao decorrentes de violncia sexual. Tais casos, quando
identificados, devem ser acompanhados como gestao de alto risco, observando-se as condies
psicolgicas das mulheres ou das adolescentes, condies que podem favorecer as tentativas
de suicdio, a autonegligncia, a depresso ps-parto e, em casos extremos, as tentativas ou a
consumao de homicdios das crianas.
Todas as mulheres em situaes concretas de violncia ou vulnerveis a ela devem ser orientadas
(pelos servios que as atenderem) a denunciar seus agressores diretamente autoridade policial.
Para os casos de violncia contra a gestante adolescente, o servio de sade dever acionar
imediatamente os conselhos tutelares da localidade.
Parte importante das DST decorrentes da violncia sexual pode ser evitada. Gonorreia, sfilis,
clamidiose, tricomonase e cancro mole podem ser prevenidos com o uso de medicamentos de
reconhecida eficcia profiltica. Embora no seja possvel estabelecer, com exatido, o tempo-
limite para a introduo da profilaxia das DST no virais, certo que melhores resultados so
obtidos quanto mais precocemente se inicia a medida, principalmente nas primeiras 72 horas da
violncia sexual.
A profilaxia das infeces no virais de transmisso sexual em grvidas que sofrem violncia
sexual visa aos agentes mais prevalentes e de repercusso clnica mais relevante. Est indicada nas
situaes de exposio com risco de transmisso dos agentes, independentemente da presena
ou da gravidade das leses fsicas e da idade da mulher. O esquema recomendado de associao
de medicamentos encontra-se no quadro a seguir.
6.3.32.2 Hepatite B
A imunoprofilaxia para a hepatite B est indicada para casos de violncia sexual em que
ocorrer exposio da gestante ao smen, ao sangue ou a outros fluidos corporais do agressor.
Gestantes imunizadas para hepatite B com esquema vacinal completo no necessitam de reforo
ou do uso de imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB). Aquelas no imunizadas ou
com esquema vacinal incompleto devem receber uma dose da vacina e completar o esquema
posteriormente (0 ms, 1 ms e 6 meses). A dose da vacina em microgramas ou mililitros varia
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No dever receber a imunoprofilaxia para hepatite B a grvida cujo agressor seja sabidamente
vacinado ou quando ocorrer uso de preservativo (masculino ou feminino) durante todo o crime sexual.
Estudos indicam o uso de IGHAHB apenas quando o agressor sabidamente tem hepatite B
aguda. Devido dificuldade prtica de se comprovar o fato nas circunstncias de violncia sexual,
o PNI e o Programa Nacional de Hepatites Virais recomendam o uso de IGHAHB por todas as
mulheres em situao de violncia sexual no imunizadas ou com esquema vacinal incompleto.
A infeco pelo HIV representa a principal preocupao para cerca de 70% das mulheres
em situao de violncia sexual. Os poucos estudos existentes indicam que a possibilidade
de contaminao pelo HIV, em casos de violncia sexual, oscila entre 0,8 e 2,7%. Este risco
comparvel e at mesmo superior ao observado em outras formas de exposio sexual nica ou
em acidentes perfurocortantes entre profissionais de sade.
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
Quando o agressor sabidamente HIV+, a profilaxia para o HIV est indicada nos casos de
penetrao vaginal e/ou anal com contato direto do agressor com as mucosas da gestante. Em
situaes de violncia sexual com sexo oral exclusivo, no existem subsdios para assegurar a
indicao profiltica dos antirretrovirais at o momento, mesmo com ejaculao dentro da
cavidade oral. Nestes casos, riscos e benefcios do uso profiltico dos antirretrovirais devem ser
cuidadosamente ponderados.
Em casos em que o estado sorolgico do agressor no pode ser conhecido em tempo elegvel, 243
a profilaxia pode ser indicada em situaes de penetrao vaginal, anal e/ou oral. Sugere-se que
critrios de maior gravidade sejam considerados na tomada de deciso de indicar a profilaxia
(sexo anal, extenso e gravidade das leses mucosas, nmero de agressores etc.), juntamente
com a motivao e o desejo da gestante em se submeter a este tipo de tratamento.
Mulheres em situao de violncia sexual que estejam amamentando devero ser orientadas
a suspender o aleitamento durante a quimioprofilaxia antirretroviral, pela possibilidade de
exposio da criana aos medicamentos (cuja passagem ao organismo do beb feita pelo leite
materno) e, tambm, para evitar o risco de transmisso vertical.
A profilaxia antirretroviral para o HIV est disponvel na norma tcnica Preveno e
Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes e no
consenso vigente das Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia
Anti-Retroviral em Adultos e Adolescentes, devendo-se observar a necessidade da instituio
de tratamento aps a avaliao. Os medicamentos para gestantes, de acordo com o quadro a
seguir, devem ser introduzidos no menor prazo possvel, com limite de 72 horas da violncia, e
mantidos, sem interrupo, por 28 dias consecutivos.
A grvida em situao de violncia que recorre aos servios de sade encontra-se, geralmente,
fragilizada e vulnervel. comum que manifeste sentimentos de humilhao, vergonha,
culpa, medo, desestruturao psquica ou depresso, com forte necessidade de acolhimento.
O profissional de sade deve ter postura cuidadosa e sensvel, devendo lembrar a importncia
de estabelecer bom vnculo. No se deve, em nenhum momento, colocar a veracidade da
histria da gestante em questo ou as circunstncias em que a violncia tenha acontecido, por
mais incomuns que possam parecer. Deve-se manter a mais neutra postura possvel, evitando
julgamentos e manifestaes de valores pessoais. Alm disso, necessrio respeitar as limitaes
emocionais e a fragilidade de cada mulher, especialmente no momento do exame clnico. Os
profissionais de sade devem estar preparados para o manejo clnico e psicolgico das gestantes
em situao de violncia. Tambm importante conhecer a rede local para a referncia em
casos de gestao decorrente de estupro ou de necessidade para atendimento especializado.
Negligenciar tais aspectos, particularmente os emocionais, pode resultar na revitimizao da
mulher, lamentavelmente produzida pelos servios de sade.
PARTE 3
ASSISTNCIA AO
PARTO IMINENTE
Assistncia ao 7
parto iminente
Definio: quando no mais possvel transportar a parturiente para uma maternidade devido
iminncia do nascimento do beb.
Posicionar paciente:
- para a maioria das pacientes: Laborie-Duncan, com decbito dorsal, mesa de parto
verticalizada ao mximo e flexo e abduo dos membros superiores ou, se desejado, de
ccoras. No h diferenas nos resultados perinatais, embora a posio de ccoras possa
reduzir a dor no terceiro perodo (grau de recomendao A).
Realizao de episiotomia: deve ser realizada seletivamente somente nos casos em que
exista indicao para seu uso (sofrimento fetal, uso de frcipe , fetos grandes, cardiopatia
materna, perodo expulsivo prolongado etc.). Deve-se realizar preferencialmente a
episiotomia mdio-lateral, que apresenta menor risco de extenso para reto e esfncter
anal (grau de recomendao A).
Estabelea a permeabilidade das vias areas: para manter as vias areas prvias, posicione a
cabea do RN com uma leve extenso do pescoo. 253
Evite a hiperextenso ou flexo exagerada do pescoo: quando necessrio, aspire as vias
areas, primeiro a boca e depois o nariz, evitando o uso de presses negativas excessivas (mximo
de 100mmHg) e a introduo brusca da sonda de aspirao, pelo risco de que tais manobras
provoquem apneia e bradicardia, por reflexo vagal.
Avalie o recm-nascido (os trs sinais): aps os passos iniciais, as condies do RN so avaliadas
em sequncia, por intermdio de trs sinais:
Respirao;
Frequncia cardaca;
Cor.
Papel do Boletim de Apgar: o Boletim de Apgar (veja o quadro a seguir) no deve ser usado
para indicar o incio da reanimao. No entanto, ele til para avaliar a resposta do RN s
manobras de reanimao no 1 e 5 minutos de vida e, se necessrio, no 10, 15 e 20 minutos.
De igual modo, o Boletim de Apgar serve como um relatrio numrico e muito prtico para
descrever a condio de nascimento e a recuperao do RN, quando reanimado.
Sinal 0 1 2
Frequncia cardaca Ausente < 100 > 100
Respirao Ausente Irregular Choro forte
Tnus muscular Flacidez Alguma flexo de Boa movimentao
extremidades
Reflexos (estmulo nasal) Ausente Algum movimento Espirros
Cor Cianose e/ou palidez Corpo rseo e Rseo
extremidades cianticas
Cuidados com o coto umbilical: laqueie o cordo umbilical a uma distncia de 2 a 3cm do anel
umbilical, envolvendo-o com gaze embebida em clorhexidina a 0,5% ou em lcool etlico a 70%.
A presena das duas artrias e de uma veia umbilical deve ser verificada, pois anomalias dos vasos
umbilicais associam-se a malformaes do trato gastrintestinal, renais, cardacas e anencefalia.
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Mantenha a limpeza diria do coto umbilical com clorhexidina a 0,5% ou em lcool etlico a
70%, at a sua queda.
Procedimentos finais: realize um exame fsico simplificado no RN. Verifique o peso, a estatura,
os permetros ceflico, torcico e abdominal e a existncia de malformaes. Sempre que possvel,
pese, classifique (seguindo a idade gestacional) e examine a placenta. Recomenda-se, de rotina,
a coleta de amostra de sangue materno e do cordo umbilical para a tipagem sangunea e para
as reaes sorolgicas (no caso da sfilis, colha sangue do RN).
O PS-PARTO
O ps-parto 9
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
Deve ser amplamente divulgada, nos servios e no estabelecimento de sade, a necessidade 259
de realizao de uma consulta de controle ps-parto que deve ser feita at 42 dias aps o final
da gestao para um efetivo controle de sade da mulher, tanto geral quanto ginecolgica.
Nesta ocasio, ela tambm dever receber informaes especficas sobre os cuidados que
deve tomar consigo mesma e com o beb e orientaes pertinentes amamentao, vida
reprodutiva e sexualidade.
Aps sair da maternidade, toda mulher que deu luz deve ficar atenta para o aparecimento de
febre, sangramento vaginal exagerado, dor ou infeco nos pontos da cesrea ou da episiotomia,
tonturas muito frequentes, mamas empedradas e doloridas. Em quaisquer dessas situaes, ela
deve procurar imediatamente o servio de sade.
Recomenda-se uma visita domiciliar na primeira semana aps a alta do beb. Caso o RN tenha
sido classificado como de risco, a visita dever acontecer nos primeiros 3 dias aps a alta. O
retorno da mulher e do recm-nascido ao servio de sade e uma visita domiciliar, entre 7 a 10
dias aps o parto, devem ser incentivados desde o pr-natal, na maternidade e pelos agentes
comunitrios de sade na visita domiciliar.
Objetivos:
Uma vez que as situaes de morbidade e mortalidade materna e neonatal, em boa parte,
acontecem na primeira semana aps o parto, a visita domiciliar mulher e ao recm-nascido e a
presena destes no servio de sade devem acontecer logo no mesmo perodo. Os profissionais e
os servios devem estar atentos e preparados para aproveitar a oportunidade de contato com a
mulher e o recm-nascido na primeira semana aps o parto para instituir todo o cuidado previsto
para a Primeira Semana de Sade Integral.
Primeira Semana de Sade Integral: aes que devem ser desenvolvidas durante o
acolhimento da mulher e do RN por profissional de sade habilitado:
Escute o que a mulher tem a dizer, incluindo possveis queixas, estimulando-a a fazer perguntas;
Anamnese:
As condies da gestao;
As condies do atendimento ao parto e ao recm-nascido;
Os dados do parto (data; tipo de parto; se parto cesrea, qual indicao deste tipo de parto);
Se recebeu aconselhamento e realizou testagem para sfilis e HIV durante a gestao e/ou
o parto;
Planejamento familiar (desejo de ter mais filhos, desejo de usar mtodo contraceptivo,
mtodos j utilizados, mtodo de preferncia);
Sua condio psicoemocional (estado de humor, preocupaes, desnimo, fadiga, outros); 261
Sua condio social (pessoas de apoio, enxoval do beb, condies para o atendimento de
necessidades bsicas).
Avaliao clnico-ginecolgica:
Observe seu estado geral: a pele, as mucosas, a presena de edema, a cicatriz (parto normal
com episiotomia ou lacerao/cesrea) e os membros inferiores;
Condutas:
262 D a ela uma informao geral sobre os mtodos que podem ser utilizados no ps-parto;
Disponibilize o mtodo escolhido pela mulher com instrues para o seu uso, dizendo-lhe
o que deve ser feito se o mtodo apresentar efeitos adversos e dando-lhe instrues para
o seguimento;
importante orientar que as relaes sexuais podem ser restabelecidas por volta de 20 dias
aps o parto, quando j tiver ocorrido a cicatrizao. No entanto, devem ser tomadas providncias
quanto anticoncepo.
Se a mulher quiser engravidar novamente, o ideal que aguarde cerca de dois anos. sabido
que uma gravidez muito perto da outra aumenta o risco de problemas de sade tanto para a
me quanto para a criana. Este intervalo de tempo necessrio para que o organismo possa se
restabelecer por completo, evitando complicaes para o futuro beb (como prematuridade e
baixo peso) e para a prpria me (como anemia, debilidade fsica ou hemorragia).
A equipe de ateno bsica deve atentar-se para as questes biolgicas e acionar uma rede de
apoio social do municpio, a fim de promover a intersetorialidade das aes.
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Caso a mulher no tenha comparecido para a consulta na primeira semana aps o parto,
realize as aes previstas j citadas no pargrafo anterior.
Quando uma criana nasce, ocorrem mudanas na vida da me e da sua famlia e surge a
necessidade de adaptao chegada do novo ser. E adaptar-se no uma tarefa fcil, especialmente
quando se trata do primeiro filho. Os pais necessitam modificar seu sistema conjugal, criando um
espao para o filho, seja ele o primeiro ou no. Alm disso, precisam aprender a unir as tarefas
financeiras e domsticas com a funo da educao dos pequenos.
Quando a comunicao entre o beb e a pessoa que exerce a funo materna no ocorre
e quando a criana no se sente acolhida e interpretada, ela pode entrar em um estado de
desamparo e de desintegrao familiar, o que no decisivo para o futuro, pois tal condio pode
ser reparada se os cuidados tendem a ser corrigidos pela transmisso de amor e de preocupao.
A comunicao inicial entre a me e o beb silenciosa: o beb no ouve ou no registra a
comunicao, pois apenas sente os efeitos da confiabilidade (WINNICOTT, 1994).
265
O companheiro e as outras pessoas que esto no entorno da me com o beb tm um papel
importante na constituio da relao de confiana. Primeiramente, estando ao lado da me
para acolher suas ansiedades, como tambm os desesperos da criana e, aos poucos, entrando na
relao com a funo paterna. Esta funo auxilia a separao subjetiva entre a me e o beb e
fundamental para o processo de independncia da criana.
A forma como os pais conseguem ou no cuidar de seus filhos diz muito, tambm, sobre
a forma como foram cuidados por seus pais. Neste sentido, verifica-se que, muitas vezes, h
fantasmas que aparecem na relao com as crianas. Os modelos internos de paternidade e
maternidade so, com frequncia, passados adiante e tornam-se a diretriz que a criana utiliza
quando se torna adulta (KLAUS et al., 2000, p. 165).
Por outro lado, cuidadores que se mostram desesperados e ansiosos a qualquer solicitao do
filho merecem mais ateno por parte dos profissionais de sade. Nestes momentos, fundamental
acolher os pais, escut-los, buscando compreender o que est por trs das dificuldades, fazer
perguntas que permitam que as suas histrias como filhos tambm sejam contadas e buscar
encontrar respostas conjuntas para os problemas no cuidado com o beb. Deve-se auxiliar para
que eles consigam se fortalecer enquanto pais, a fim de transmitir confiana ao beb.
importante ainda incentivar que o pai e/ou outros cuidadores participem dos atendimentos
com a purpera e o beb, para que tenham espao de escuta, orientao e reflexo sobre as
transformaes que ocorrem na famlia com o nascimento de um filho. Desta forma, busca-se
maior tranquilidade para se lidar com tais angstias e mudanas. Ressalta-se, tambm, que a
realizao de um pr-natal de qualidade e o apoio da equipe de sade e da famlia atuam como
facilitadores de um puerprio mais satisfatrio.
A seguir, descrevem-se alguns aspectos vinculados ao puerprio que podem orientar a atuao
dos profissionais que atuam na APS:
A chegada do beb desperta ansiedades e angstias; por tal razo, os sintomas depressivos
podem ser comuns na me;
O beb deixa de ser idealizado e passa a ser vivenciado como um ser real, o que, em alguns
momentos, gera frustrao nos pais, que imaginavam uma criana e nasceu outra diferente.
No caso de crianas que apresentam alguma necessidade especial, a frustrao geralmente
aparece com mais frequncia e pode gerar culpa e comportamentos excessivos de zelo e
cuidado dos pais, que buscam reparar tal sentimento;
Se j existem outros filhos na famlia, bem possvel que apaream o cime, a sensao de traio
e o medo do abandono, que se traduzem em vrios comportamentos, tais como agressividade,
isolamento, tristeza, busca de ateno etc. Existe a necessidade de reorganizaes na famlia,
o que favorece o dilogo com as crianas e a sua insero, juntamente com os adultos, nos
cuidados ao beb, atitudes que tendem a minimizar as sensaes de abandono. O importante
que as crianas mais velhas sintam-se amadas e amparadas;
Esteja atento a sinais e sintomas que se configurem como mais desestruturantes e que
fujam da adaptao normal e da caracterstica do puerprio;
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
As formas de sofrimento mental podem ser mais brandas ou mais graves, dependendo de uma
srie de fatores, do contexto socioeconmico, do suporte familiar e da histria de cada mulher.
A seguir, por intermdio do quadro 38, elencaremos algumas das formas de sofrimento psquico
que podem ocorrer com as purperas, aps o nascimento do beb. A chave para um diagnstico
seguro o reconhecimento da instalao dos sinais, dos sintomas e do seu desenvolvimento,
considerando o incio no primeiro ano aps o parto (KAPLAN; SADOCK, 1999).
continua
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
continuao
Tristeza puerperal Depresso puerperal Transtorno psictico
(tambm chamada (tambm chamada de puerperal
de baby blues ou depresso ps-parto)
maternety blues)
Sintomas Choro, flutuao de Tristeza, choro fcil, Confuso mental,
humor, irritabilidade, desalento, abatimento, alucinaes ou delrios,
268 fadiga, tristeza, labilidade, anorexia, agitao psicomotora,
insnia, dificuldade nuseas, distrbios de angstia, pensamentos
de concentrao, sono, insnia inicial de machucar o beb,
ansiedade relacionada e pesadelos, ideias comportamentos
ao beb. suicidas, perda do estranhos, insnia:
interesse sexual. sintomas que evoluem
para formas manacas,
melanclicas ou at
mesmo catatnicas.
Curso e Remisso espontnea Desenvolve-se Pode evoluir mais tarde
prognstico de uma semana a dez lentamente em semanas para uma depresso. O
dias. ou meses, atingindo prognstico depende da
assim um limiar; o identificao precoce e das
prognstico est intervenes no quadro.
intimamente ligado ao
diagnstico precoce
e s intervenes
adequadas.
Fonte: (ZANOTTI et al., 2003; ROCHA, 1999; KAPLAN et al., 1999, adaptado).
Spitz (1998) salienta que a purpera com depresso ps-parto sofre uma perda emocional,
que ser percebida pelo beb. A princpio, poder haver uma tentativa estimulatria do
comportamento materno por parte da criana, mas com a persistncia da depresso, a relao
entre me e filho poder se comprometer no decorrer do desenvolvimento infantil. Esta situao
ser mais intensamente vivenciada no primeiro ano do beb. Vale destacar que as implicaes do
quadro depressivo puerperal esto intimamente relacionadas com a durao do transtorno, ou
seja, quanto mais tempo persistirem, mais graves sero as consequncias para o desenvolvimento
psicossocial da criana.
Segundo Kaplan et al. (1999), tanto a depresso puerperal quanto a psicose ps-parto,
apesar de apresentarem um quadro clnico severo e de incio abrupto, podem cursar um bom
prognstico. Para isso, necessria a identificao precoce dos sintomas iniciais e, a partir da,
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
fazer o planejamento de teraputicas adequadas. A psicose puerperal pode mais tarde evoluir
para uma depresso durante este perodo. Se ambas no forem tratadas, podem se tornar
crnicas e refratrias ao tratamento, se estendendo at o terceiro ano aps o parto e causando
prejuzos psicolgicos, morbidade e mortalidade.
A tristeza puerperal mais leve e ocorre com muita frequncia no ps-parto, no sendo
considerada um transtorno, embora sua persistncia possa vir a indicar o incio de um sofrimento
mental mais grave. Os seus fatores de risco incluem acontecimentos de vida recentes (como a
doena de um familiar), antecedentes pessoais ou familiares de depresso, sintomas depressivos
na gravidez, bem como sndrome pr-menstrual ou perturbao disfrica pr-menstrual (OHARA
et al., 1995).
Os fatores de risco para o transtorno psictico puerperal incluem o fato de a mulher ter
histria anterior de transtorno psictico ou perturbao depressiva maior (COHEN et al., 1994).
De acordo com Andrade (2006), o risco para episdios psicticos no ps-parto mais elevado em
mulheres que j tiveram manifestaes puerperais de transtornos do humor ou histria pregressa
de transtorno afetivo no puerperal.
J para a depresso ps-parto, que acomete entre 10% a 15% das mulheres, h diversos
fatores de risco. Entre eles destacam-se: a falta de apoio oferecido pelo parceiro e por demais
pessoas com quem a purpera mantm relacionamento, gestao no planejada, nascimento
prematuro ou a morte do beb, dificuldades em amamentar, antecedentes pessoais, episdio de
depresso puerperal (quando a mulher tem mais filhos) e outros aspectos (tais como: existncia
de problemas mentais anteriores, qualidade da sade materna, complicaes gravdicas, parto
de risco ou complicado e puerprio com algum comprometimento clnico).
Fatores como o estado civil tm sido associados principalmente em se tratando de mes solteiras
sem o apoio social. Cramer e Palcio-Espasa (1994) afirmam que o encontro entre me-filho
aps o nascimento pode induzir o surgimento de uma patologia especfica, ou seja, o primeiro
contato remete a mulher s preocupaes e aos anseios em relao maternidade, aumentando
assim os riscos de adoecimento, uma vez que ela vivencia uma srie de emoes conjuntas.
Nestes casos, torna-se fundamental que as equipes de sade da famlia solicitem o apoio
matricial dos profissionais de sade mental, por intermdio do Nasf ou de outras equipes de
sade mental do municpio. Alguns casos considerados mais graves, que precisem de um cuidado
intensivo, devem ser encaminhados para os Centros de Ateno Psicossocial (Caps) ou outros
servios de referncia em sade mental do municpio ou da regio. Os casos que apresentem riscos
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
Ao encaminhar a purpera para algum servio da rede de sade mental, a equipe de sade da
famlia permanece sendo a responsvel pela coordenao do cuidado mulher e sua famlia.
A equipe deve manter o contato com a purpera e com a sua famlia, acompanhando todas as
questes de sade que surgirem neste processo de cuidado. 271
Conflito marital;
Gestao no planejada;
Incapacidade de amamentar;
Baixa renda;
Baixa escolaridade;
Violncia domstica;
Mulheres que tiveram uma perda gestacional e engravidam em menos de 12 meses tm maior
risco de desenvolver depresso ps-parto se comparadas com as que engravidaram aps 12 meses.
Patognese:
H uma teoria segundo a qual a prolongada exposio aos esteroides ovarianos durante
a gestao pode precipitar uma depresso. A mesma teoria salienta que o parto piora uma
depresso pr-existente. A interao entre a susceptibilidade gentica e os fatores estressores
maiores, juntamente com as variaes hormonais poderiam explicar a depresso ps-parto.
Estrgenos, progesterona, TSH, testosterona, colesterol, hormnio liberador de corticotropina e
cortisol tm sido investigados.
Os sintomas de depresso ps-parto se sobrepem a vrios dos sintomas normais que ocorrem
no puerprio em decorrncia da necessidade de cuidado do beb, como disfunes do sono e de
sua privao, que trazem irritabilidade, perda de energia, cansao, perda do apetite, alteraes
gastrointestinais e perda de libido. Deve-se estar atento para detalhes como a perda da capacidade
de dormir quando o beb est dormindo, a perda rpida de peso acompanhada da falta de apetite
e a perda do prazer em comer, que so sinais de alerta para a depresso ps-parto.
273
Sinais adicionais so:
Sentimentos de culpa;
Existem ferramentas que permitem um screening de depresso ps-parto, como o EPDS (The
Edinburg Postnatal Depression Scale), que um questionrio de 10 perguntas autoaplicvel
que tem sido validado para mais de 12 lnguas. As respostas pontuam em 1,2 ou 3, com escore
mximo de 30. Pontuao maior ou igual a 12 ou 13 identifica mulheres com depresso ps-
parto. Estudos mostram que tais instrumentos identificam significativamente mais mulheres com
depresso ps-parto do que a avaliao clnica.
A paciente no revela seus sentimentos por medo de ser classificada como mentalmente
doente ou de ser incompetente como me;
Efeitos adversos:
Interferncia negativa no vnculo me-beb: a dificuldade de vnculo dos pais com o beb
neste perodo crtico e se reflete negativamente no desenvolvimento da criana mais
tarde, mesmo com a recuperao da depresso ps-parto. Alguns exemplos so desordens de
conduta, agressividade, dficit cognitivo e de ateno. Entretanto, a remisso da depresso
ps-parto tem efeitos positivos sobre o recm-nascido. Um estudo evidenciou que mes
com depresso tiveram, em 35% dos casos, filhos com desordens psiquitricas (jovens na
274 faixa etria compreendida entre 7 e 17 anos). O referido percentual diminui para 24% se as
mes tiveram uma remisso da depresso ps-parto em 3 meses de tratamento versus 43%
se no houve remisso.
Prognstico:
Tratamento:
Abordagem geral:
A primeira abordagem de tratamento da depresso ps-parto (de leve a moderada) deve ser
psicossocial (grau de recomendao B). Em casos mais severos, deve-se acrescentar farmacoterapia
(grau de recomendao B).
Terapia psicossocial:
Terapia comportamental cognitiva: sua eficcia tem sido demonstrada com resultados
semelhantes aos do tratamento farmacolgico, com terapias de curta durao (tais como
seis sesses).
Terapia de grupo: parece ser eficaz em promover melhor suporte emocional e social de outras
mulheres com experincias similares, psicoeducao, a possibilidade de desfazer crenas irra-
cionais, explorao de recursos da comunidade, foco na comunicao e habilidades para re-
solver problemas, envolvendo o companheiro e os membros da casa como foras de trabalho.
Tratamento farmacolgico:
O risco de suicdio pode aumentar no incio do uso de antidepressivos. Portanto, todos os pacien-
tes devem ser revistos duas semanas aps o incio do tratamento farmacolgico com antidepressivos.
A Academia Americana de Pediatria (AAP) classifica este grupo de drogas cujos efeitos so
ainda desconhecidos, podendo ser preocupantes. Entretanto, os dados sobre seu uso na lactao
vm aumentando rapidamente. Alm disso, h poucos relatos de efeitos adversos no beb. Sobre
o efeito a longo prazo, ainda no h muitos estudos.
Fluoxetina: a droga com mais estudos de uso na gravidez e na lactao. Entretanto, ainda
no h dados suficientes para uma concluso definitiva sobre sua segurana. O metablito
ativo da fluoxetina, a norfluoxetina, tem uma longa meia vida, o que se predispe ao
acmulo srico na criana.
Alguns efeitos relatados so: clicas, irritabilidade, hiperatividade, tendncia a deixar a criana
chorosa e reduo de ganho de peso. Tais efeitos se resolvem com a suspenso da exposio
fluoxetina. Outros estudos mostram que o peso ao final de 6 meses no foi diferente da mdia.
Sertralina: esta droga e seu fraco metablito tm sido detectados no leite materno, mas
quase indetectvel no nvel srico dos bebs. Por esta razo, a sertralina pode ser prefervel
fluoxetina em mulheres lactantes.
Entretanto, estes dados no indicam que se deva trocar a fluoxetina de mulheres que estejam
utilizando-a com sucesso durante a gestao.
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Paroxetina: detectada no leite materno, mas nenhum efeito adverso foi relatado em mais
de 70 pares de mes-bebs expostos.
Bupropiona: parece no haver efeitos adversos nos bebs, mas h poucos dados. A AAP
classifica este grupo (assim como aos SSRI) de drogas cujos efeitos so ainda desconhecidos,
podendo ser preocupantes.
A AAP classifica-os como drogas cujos efeitos so ainda desconhecidos, podendo ser
preocupantes.
Preveno:
Deve-se perguntar para todas as mulheres na reviso ps-parto, em especial s que tiveram
depresso ps-parto ou depresso prvia, questes sobre alteraes do humor, sono, apetite,
prazer e sentimentos em relao aos seus bebs. Tal prtica serve como forma de detectar
precocemente a depresso ps-parto e evitar as importantes sequelas sade fsica e mental
do beb oriundas das dificuldades de vnculo e do apego me-beb (grau de recomendao B).
A escolha do mtodo deve ser sempre personalizada. Para orientar o uso de mtodos
anticoncepcionais no ps-parto, deve-se considerar o tempo ps-parto, o padro da amamentao,
o retorno ou no da menstruao e os possveis efeitos dos anticoncepcionais hormonais sobre
a lactao e o lactente.
Durante os primeiros seis meses ps-parto, a amamentao exclusiva, livre demanda, com
amenorreia, est associada diminuio da fertilidade. Porm, este efeito anticoncepcional
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deixa de ser eficiente quando ocorre o retorno das menstruaes e/ou quando o leite materno
deixa de ser o nico alimento recebido pelo beb, o que ocorrer primeiro. O efeito inibidor da
fertilidade (que o aleitamento exclusivo com amenorreia tem) pode ser utilizado como mtodo
comportamental de anticoncepo, chamado de LAM (mtodo da amenorreia da lactao).
Quando o efeito inibidor da fertilidade produzido pelo LAM deixa de ser eficiente
(complementao alimentar ou retorno das menstruaes) ou quando a mulher deseja utilizar 277
um outro mtodo associado ao LAM, preciso escolher um mtodo que no interfira na
amamentao. Nestes casos, deve-se primeiro considerar os mtodos no hormonais (DIU e
mtodos de barreira).
O DIU pode ser inserido imediatamente aps o parto ou a partir de quatro semanas ps-parto.
O DIU est contraindicado para os casos que cursaram com infeco puerperal at trs meses
aps a cura.
Os mtodos comportamentais tabelinha, muco cervical, entre outros s podero ser usados
aps a regularizao do ciclo menstrual.
A pega incorreta da regio mamilo-areolar faz que a criana no consiga retirar leite suficiente,
acarretando a agitao e o choro. A pega errada, s no mamilo, provoca dor e fissuras, o que faz
a me ficar tensa, ansiosa e perder a autoconfiana, pois comea a acreditar que o seu leite seja
insuficiente e/ou fraco.
fissuras com o leite materno do fim das mamadas, com o banho de sol e a correo da posio e
da pega.
Acontecem, habitualmente, na maioria das mulheres, do terceiro ao quinto dia aps o parto. As
278 mamas ingurgitadas so dolorosas, edemaciadas (com pele brilhante) e, s vezes, avermelhadas.
Nestas situaes, a mulher tambm pode apresentar febre.
Para evitar ingurgitamento, a pega e a posio para a amamentao devem estar adequadas
e, quando houver produo de leite superior demanda, as mamas devem ser ordenhadas
manualmente. Sempre que a mama estiver ingurgitada, a expresso manual do leite deve ser
realizada para facilitar a pega e evitar fissuras. O ingurgitamento mamrio transitrio e
desaparece entre 24 e 48 horas.
9.1.7.4 Mastite
Ordenha manual:
no pr-natal que o aprendizado da ordenha manual deve ser iniciado. Para que haja retirada
satisfatria de leite do peito, preciso comear com massagens circulares com as polpas dos
dedos indicador e mdio na regio mamilo-areolar, progredindo at as reas mais afastadas
e se intensificando nos pontos mais dolorosos. Para a retirada do leite, importante garantir
o posicionamento dos dedos indicador e polegar no limite da regio areolar, seguido por leve
compresso do peito em direo ao trax, ao mesmo tempo em que a compresso da regio
areolar deve ser feita com a polpa dos dedos.
Contraindicaes da amamentao:
O risco de transmisso do HIV pelo leite materno elevado (entre 7% a 22%) e renova-se
a cada exposio (mamada). A transmisso ocorre tanto pelas mes sintomticas quanto
pelas assintomticas.
As gestantes HIV+ e HTLV+ devero ser orientadas a no amamentar. Quando por falta de
informao o aleitamento materno tiver sido iniciado, torna-se necessrio orientar a me a
suspender a amamentao o mais rapidamente possvel, mesmo para mulheres em uso de terapia
antirretroviral. Aps o parto, a lactao dever ser inibida mecanicamente (enfaixamento das
mamas ou uso de suti apertado) e recomenda-se o uso da cabergolina como inibidor de lactao,
respeitando-se as suas contraindicaes. A amamentao cruzada (aleitamento da criana por
outra nutriz) est formalmente contraindicada.
A criana dever ser alimentada com frmula infantil durante os seis primeiros meses de vida,
alm de necessitar posteriormente da introduo de outros alimentos, conforme orientao do
Guia Prtico de Preparo de Alimentos para Crianas Menores de 12 Meses Que No Podem Ser
Amamentadas (BRASIL, 2004f).
PARTE 5
ASPECTOS LEGAIS E
DIREITOS NA GESTAO
Aspectos legais e
direitos na gestao
10
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
muito importante que a equipe de ateno bsica conhea e oriente a mulher sobre os
aspectos legais e os direitos na gestao.
285
10.1 Ateno sade
Por ocasio do parto, a purpera tem os direitos de ter a criana ao seu lado em alojamento
conjunto, amamentar e receber orientaes sobre amamentao;
A gestante tem direito acompanhante de sua escolha durante toda sua permanncia na
maternidade, inclusive durante o parto, independentemente de sexo (Lei n 11.108, de 7 de abril
de 2005).
A mulher tem direito creche para seus filhos nas empresas que possurem em seus quadros
funcionais pelo menos trinta mulheres com mais de 16 anos de idade.
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O artigo 7, inciso II, alnea b, do Ato das Disposies Constitucionais Transitrias garante a
toda empregada gestante direito estabilidade no emprego, desde a confirmao da gravidez
at 5 (cinco) meses aps do parto. A confirmao da gravidez deve ser atestada por meio do
286 exame laboratorial e mdico.
Isto significa que a gestante no poder ser dispensada do emprego at 5 meses aps o
nascimento de seu filho. Caso seja despedida, ela tem direito indenizao correspondente aos
salrios e s demais vantagens que sejam relativos ao respectivo perodo. Para tanto, assim que
for confirmada a gravidez, a mulher deve informar o fato ao empregador. A comunicao ao
empregador se faz mediante a apresentao do exame laboratorial (TIG) e do atestado fornecido
pelo mdico.
O profissional de sade deve orientar a gestante com relao ao fato de que os exames
dela pertencem somente a ela mesma. Portanto, a gestante deve apenas fornecer as cpias ao
empregador, com a cincia do seu recebimento. uma boa medida para assegurar o direito
estabilidade gestacional.
10.4 Licena-maternidade
Para isso, a gestante dever apresentar ao empregador o atestado fornecido pelo mdico, de
maneira a confirmar que as condies atuais do trabalho podem causar prejuzos sade da me
e do beb.
Sempre que a gestante comparecer s consultas e aos exames, ela ter direito dispensa do
horrio de trabalho. O mdico deve fornecer atestado para que a empregada possa justificar a
falta. Alm disso, o artigo 371, 4, inciso II, da Consolidao das Leis do Trabalho garante
gestante a dispensa do trabalho pelo tempo necessrio para a realizao das consultas mdicas e
dos exames complementares inerentes aos cuidados de uma gestao saudvel.
10.7 Aborto
No caso de aborto, a mulher tem direito a 2 (duas) semanas de repouso, ficando assegurados
seus salrios e suas funes exercidas. A prova do abortamento espontneo faz-se por intermdio
do atestado mdico oficial, que a empregada dever encaminhar ao empregador.
10.8 Amamentao
O artigo 396 da Consolidao das Leis do Trabalho assegura me o direito a 2 (dois) descansos
especiais, de meia hora cada um, durante a jornada de trabalho, para a amamentao de seu
filho, at que complete 6 (seis) meses de idade.
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A lei tambm garante que a amamentao do beb seja em local apropriado dentro da
empresa (artigo 400 da Consolidao das Leis do Trabalho).
288
10.9 Atestados
O artigo 373-A, inciso IV, da Consolidao das Leis do Trabalho probe a exigncia, pelo
empregador, de atestado ou exame, de qualquer natureza, para a comprovao de esterilidade
ou gravidez da mulher, na admisso ou para a permanncia no emprego. O mdico no deve
fornecer atestado com estas finalidades.
Por outro lado, o mdico poder fornecer atestado de gravidez da mulher para que esta
possa exercer a faculdade de romper o compromisso de um contrato de trabalho, desde que seja
prejudicial gestao, nos termos previstos no artigo 394 da Consolidao das Leis do Trabalho.
A nova lei sobre planejamento familiar permite a realizao da laqueadura em mulheres com mais
de 25 anos e dois filhos. A laqueadura s poder ser feita durante a cesrea ou logo aps o parto em
mulheres que apresentarem problema grave de sade ou que tenham feito vrias cesarianas.
A mulher que no realizou a laqueadura durante o parto e deseja realiz-la, tendo mais de 25
anos e dois filhos, poder faz-la depois de 42 dias do parto.
A mulher tem o direito de ser informada sobre todos os outros mtodos anticoncepcionais
antes da opo pela laqueadura de trompas.
A mulher deve ser informada dos ndices de falha dos mtodos anticoncepcionais. Dever ainda
ser observado o prazo mnimo de 60 dias entre a manifestao da vontade e a laqueadura tubria.
Nos casos de risco para a vida da mulher, a equipe de sade dever inform-la de forma simples
e clara sobre os riscos e, caso ela concorde, poder ser solicitada a interrupo da gravidez.
Nos casos de estupro, a mulher tem o direito a atendimento especial e poder solicitar a
interrupo da gravidez sem precisar de autorizao do juiz. recomendvel que ela faa o
Boletim de Ocorrncia (BO) na delegacia logo aps ter sofrido o abuso sexual.
Nestes casos, ela deve procurar a unidade de sade mais prxima para que lhe indique os
hospitais ou servios de referncia para este atendimento.
Em tais situaes, a mulher tem o direito de realizar o aborto gratuitamente, de forma segura
e com um atendimento respeitoso e digno.
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
Pelo artigo VII, inciso XIX, e pelo artigo X, pargrafo I, do Ato das Disposies Constitucionais
Transitrias (ADCT) e pela Constituio Federal, o pai tem direito a uma licena-paternidade de
5 (cinco) dias contnuos logo aps o nascimento do seu beb. A licena-paternidade objetiva
garantir me e ao beb a companhia e os cuidados do pai nos primeiros dias aps o parto. 289
Algumas empresas, atualmente, j aderiram licena-paternidade de 15 dias, apesar de ainda
no haver legislao que regulamente o referido perodo. O pai tem o direito de participar do
pr-natal e o direito de ter acesso ao acompanhamento da gestante no hospital e na maternidade.
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
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Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
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Anexos
ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
I Ensaio clnico randomizado (ECR)1 ou reviso sistemtica (RS) de ECR com desfechos clnicos
II ECR ou RS de ECR de menor qualidade:
Com desfechos substitutos validados;
Com anlise de subgrupos ou de hipteses a posteriori;
Com desfechos clnicos, mas de menor rigor metodolgico;
Estudo observacional de reconhecido peso cientfico (coorte ou caso-controle aninhado
em uma coorte, sries temporais mltiplas) ou reviso sistemtica destes estudos.
III ECR com desfechos clnicos no validados.
Estudo de caso-controle.
IV Estudo com desfecho clnico, mas com maior potencial de vis (tais como experimento
no comparado e demais estudos observacionais).
V Frum representativo ou opinio de especialista sem evidncia dos nveis supracitados.
Nota:
1
Para ser considerado nvel I, o estudo deve preencher critrios de rigor metodolgico, como
ser aleatorizado, duplo-cego ou de alocao sigilosa.
A Altamente recomendvel.
B Recomendvel.
C Sem evidncia a favor ou contrria.
D Desaconselhvel.
E Claramente desaconselhvel.
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Categoria Interpretao
A Estudos controlados mostram risco ausente.
Estudos bem controlados, adequados, em mulheres grvidas, no demonstram
risco para o feto.
308
B Nenhuma evidncia de risco em humanos.
Achados em animais mostraram risco, mas em humanos no, ou se os estudos
humanos adequados no foram feitos, os achados em animais foram negativos.
C Risco no pode ser excludo.
No existem estudos positivos em humanos e em animais para risco fetal ou
inexistem estudos. Contudo, os benefcios potenciais justificam o risco potencial.
D Evidncia positiva de risco.
Dados de investigao ou aps liberao no mercado mostram risco para o feto.
Mesmo assim, os benefcios potenciais podem sobrepujar o risco.
X Contraindicado na gravidez.
Estudos em animais e humanos ou relatos de investigao ou aps liberao no
mercado mostraram risco fetal que claramente maior do que os benefcios potenciais.
Fonte: (PHILLIPS, 2001, adaptado).
Complicaes
neonatais
Sfilis Treponema Pimria: lcera nica, Aborto; Teste rpido (ou outros Penicilina benzatina 2,4 1) O diagnstico na maioria das
pallidum indolor, limpa (cancro corioamiorrexe testes treponmicos) milhes UI (IM): gestantes ocorre na fase latente,
duro); prematura; + VDRL/RPR Primria: dose nica; ou seja, mulheres assintomticas
Secundria: rash corioamnionite; (diagnstico). Secundria: duas sries com com VDRL/RPR reagentes.
cutneo, mculas RCIU; prematuridade; VDRL/RPR (seguimento intervalo de uma semana 2) Realizar no mnimo 2 VDRL na
palmo-plantares, morte fetal; sfilis ps-tratamento). (dose total de 4,8 milhes); gestao (1 e 3 trim. e 1 no parto);
poliadenopatia; congnita. Latente e terciria ou 3) Casos de alergia a penicilina devem
Latente: assintomtica; tempo indeterminado: trs ser avaliados individualmente.
Terciria: tubrculos, sries com intervalo de 4) Coinfeco com HIV pode modificar
goma, neurossfilis, uma semana (total de 7,2 a histria natural da infeco.
aneurisma artico, milhes). 5) Testar e tratar o parceiro.
artropatia de Charcot. 6) Notificar a Vigilncia
Epidemiolgica.
Cancro mole Haemophilus lceras mltiplas, No relatadas. Gram; PCR. Ceftriaxona, 250mg, IM, 1) Tratar o parceiro.
ducreyi dolorosas, bordas dose nica. Ou eritromicina
irregulares, fundo (estearato), 500mg, VO,
sujo, com odor ftido de 6h/6h por 10 dias (no
e autoinoculveis; mnimo).
adenopatia inguinal
(bubo).
Herpes Herpes Ardncia, prurido Aborto; RCIU; Citologia (clulas de Para primeiro episdio ou 1) Recorrncias durante a gravidez
genital simples, vrus e dor, seguidos por prematuridade; Tzanck); cultura; PCR. recorrncia severa: so frequentes, mas em geral no
tipo 2 (HSV-2) leses vesiculosas que infeco herptica Aciclovir, 200mg, VO, 4h/4h, requerem tratamento.
progridem para lceras. neonatal (a em 5 tomadas ao dia, por 7 2) Imunossupresso determina leses
Anexo B Doenas sexualmente transmissveis
309
310
Complicaes
neonatais
Condiloma Papilomavrus Projees papulares, Obstruo do canal Diagnstico clnico; Eletrocauterizao; laser; 1) A maioria das portadoras de HPV
humano planas, pedunculadas de parto; hemorragia vulvoscopia/ crioterapia; ATA a 80%. assintomtica.
(HPV) ou verrucosas na vulva, periparto; deiscncia colposcopia; captura 2) O HPV tambm est relacionado
na vagina, no colo, no de episiorrafia; hbrida. a leses intraepiteliais cervicais,
perneo e na regio anal. papilomatose vaginais, vulvares e anais.
respiratria no RN. 3) A indicao de cesrea deve ser
avaliada pelo obstetra quando
houver leses extensas no canal
do parto, com obstruo ou risco
de sangramento intenso.
Gonorreia Neisseria Assintomtica em 70% a Gravidez ectpica; Cultura; captura Ceftriaxone, 250mg, IM, 1) Tratar tambm para clamdia
gonorrhoeae 80% dos casos; cervicite parto pr-termo; hbrida; PCR. dose nica. Ou: cefixima, pela abordagem sindrmica.
mucopurulenta; doena prematuridade; 400mg, VO, dose nica. Ou: 2) Tratar o parceiro.
inflamatria plvica corioamniorrexe espectinomicina, 2g, IM,
(DIP). prematura; aborto; dose nica.
RCIU; febre Obs.: cefixima e
puerperal; oftalmia espectinomicina se
neonatal. estiverem disponveis nos
servios.
Clamdia Chlamydia Assintomtica em 70% a Gravidez ectpica; Cultura; captura Azitromicina, 1g, VO, dose 1) Tratar tambm para o gonococo
trachomatis 80% dos casos; cervicite parto pr-termo; hbrida; PCR; Elisa; nica. Ou: eritromicina pela abordagem sindrmica.
mucopurulenta; doena prematuridade; imunofluorescncia (estearato), 500mg, VO, 2) Tratar o parceiro.
inflamatria plvica corioamniorrexe direta. 6h/6h, por 7 dias. Ou:
(DIP). prematura; amoxacilina, 500mg, VO,
endometrite 8h/8h, por 7 dias.
puerperal;
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conjuntivite e
pneumonia neonatal.
Complicaes
neonatais
Tricomonase Trichomonas Prurido e/ou irritao Corioamniorrexe Exame direto; teste das Metronidazol, 2g, VO, dose 1) Tratar o parceiro.
vaginalis vulvar; corrimento prematura; parto aminas positivo; pH nica. Ou: metronidazol,
abundante, amarelo pr-termo; baixo vaginal > 4,5; cultura 500mg, VO, 12h/12h, por
esverdeado, bolhoso; peso ao nascer; (exceo); PCR. 7 dias.
sintomas urinrios; colo infeco neonatal.
em framboesa.
Candidase Candida sp. Prurido vulvovaginal; No relatadas. Exame direto; teste Miconazol, 2%, aplicao 1) A candidase vaginal no
ardor ou dor mico; das aminas negativo; vaginal, por 7 dias. Ou: considerada uma DST. comum
corrimento branco, pH vaginal < 4,5; clotrimazol, 1%, aplicao na gestao. Tratar o parceiro
grumoso, inodoro; cultura (exceo). vaginal por 6 a 12 dias, apenas em casos de recorrncias e/
hiperemia, edema e ao deitar, noite. Ou: ou se houver sintomatologia nele.
fissuras vulvares. vulos de 100mg, aplicao
vaginal por 7 dias, ao
deitar, noite. Ou: nistatina
100.000UI, aplicao
vaginal, por 14 dias, ao
deitar, noite.
Vaginose Vrios Corrimento Corioamniorrexe Exame a fresco Metronidazol, 500mg, 1) A vaginose bacteriana no
bacteriana acinzentado, com odor prematura; (clulas-guia); pH VO, 12h/12h, por 7 dias. considerada uma DST, mas um
ftido, mais acentuado corioamnionite; vaginal > 4,5; teste Ou: metronidazol, 250mg, desequilbrio da microflora
aps coito. trabalho de parto das aminas positivo. VO, 8h/8h, por 7 dias. Ou: vaginal. comum na gestao.
pr-termo; parto pr- metronidazol gel vaginal a
termo; endometrite 0,75%, aplicao vaginal,
puerperal; baixo 12h/12h, por 5 dias. Ou:
peso ao nascer; clindamicina, 300mg, VO,
infeco neonatal. 12h/12h, por 7 dias.
Fonte: Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis, 4 edio (BRASIL, 2006).
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Anexo E Colaboradores
Ana Cristina Barreto Peixoto Sampaio Laurenice Pereira Lima (in memoriam)
9 788533 42043 4