ARTIGO

ORIGINAL Mortes maternas e

mortes por causas maternas

Maternal Deaths and Mortality

Due to a Maternal Underlying Cause of Death

Ruy Laurenti
Departamento de Epidemiologia, Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo-SP, Brasil

Maria Helena P. de Mello Jorge

Departamento de Epidemiologia, Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo-SP, Brasil

Sabina La Davidson Gotlieb

Departamento de Epidemiologia, Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo-SP, Brasil

Resumo
Ao mensurar-se mortalidade materna, necessrio distinguir mortes por causas maternas e mortes maternas. Para a
Organizao Mundial da Sade OMS , mortes maternas so as que ocorrem na gestao, no parto e at 42 dias aps o
parto; e mortes por causas maternas englobam as causas classicadas no Captulo XV da Classicao Estatstica Interna-
cional de Doenas e Problemas Relacionados Sade, Dcima Reviso (CID-10), incluindo as ocorridas quando passados
42 dias do parto. Apresentam-se resultados da investigao de mortes femininas em idade frtil 10 a 49 anos nas capitais
de Estados e no Distrito Federal do Brasil, em 2002. Adotou-se a metodologia RAMOS, comparando-se as causas bsicas das
declaraes de bito originais com as das declaraes preenchidas aps o resgate de informaes, obtidas em entrevistas
domiciliares e pronturios. Entre as mortes por causas maternas originais, 15,9% no eram mortes maternas, de acordo com
a denio da OMS. Houve, concomitantemente, subenumerao de mortes maternas. Sugestes so feitas para melhorar
o preenchimento das declaraes de bito e incluso de novas categorias na CID-10, visando melhorar a informao das
causas maternas.
Palavras-chave: mortes maternas; causas maternas; mulher em idade frtil.

Summary
It is necessary to distinguish maternal deaths from deaths due to maternal causes, as underlying causes, when
measuring maternal mortality. World Health Organization WHO denes maternal deaths as those occurred during
pregnancy and until 42 days of puerperium, and maternal causes like all deaths classied in Chapter XV of Statistical
Classication of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision ICD-10th Revision , including even those
occurred after 42 days of postpartum. Some results of the investigation of women in childbearing age 10 to 49 years
old deaths, residents in Brazilian capitals and the Federal District in 2002, are discussed. The RAMOS methodology was
adopted. Comparing the underlying causes of the original death certicates with those lled after the household interview
and consulting of hospital records, 15.9% of deaths due to maternal causes were not maternal deaths in fact, according
to WHO denition; there was also a sub-enumeration of maternal deaths. It is recommended to improve the lling of
death certicate by physicians, and inclusion of new categories in the ICD-10th Revision, regarding maternal causes.
Key words: maternal death; maternal underlying cause of death; women in childbearing age.

Endereo para correspondncia:

Universidade de So Paulo, Faculdade de Sade Pblica, Departamento de Epidemiologia, Av. Dr. Arnaldo, 715, So Paulo-SP,
Brasil. CEP: 01246-904
E-mail: : laurenti@usp.br

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(4):283-292, out-dez 2008 283

 Mortes maternas e causas maternas
Introduo
A ocorrncia de uma morte materna muito im-
portante, na medida em que sua mensurao em uma
populao constitui excelente indicador, no apenas da
sade da mulher como, indiretamente, do nvel de sa-
de da populao geral. Deve-se lembrar tambm que,
do ponto de vista estatstico, a razo de mortalidade
materna (RMM), cujo clculo baseia-se nessas mortes,
apresenta bom poder discriminatrio em anlises de
programas e atividades de ateno em sade. De fato,
enquanto nas reas consideradas desenvolvidas em
termos de sade, a RMM raramente ultrapassa o valor
de 10 por 100 mil nascidos vivos (n.v.) e, em alguns
locais, esses valores so de 3 a 4 por 100 mil n.v., nos
pases em vias de desenvolvimento, o mesmo ndice ,
praticamente, dez a cinqenta vezes maior, variando de
30 a 40 por 100 mil n.v. at ultrapassar razes de 400
a 500 por 100 mil n.v. em reas muito pobres.1
H de se mencionar a existncia de dois con-
ceitos bsicos para o entendimento da mortalidade
materna: o de mortes maternas; e o de mortes por
causas maternas. Existem diferenas importantes entre
ambos, que resultam no fato de algumas das mortes
por causas maternas no poderem ser consideradas
mortes maternas.
De incio, deve-se observar as denies desses dois
eventos, conforme determina a Organizao Mundial
da Sade (OMS):2
- Morte materna a morte de uma mulher durante
a gestao ou dentro de um perodo de 42 dias
aps o trmino da gestao, independentemente
da durao ou da localizao da gravidez, devida a
qualquer causa relacionada com ou agravada pela
gravidez ou por medidas em relao a ela, porm
no devida a causas acidentais ou incidentais.
- Morte por causa materna a morte que ocorre
pelas causas que constam no Capitulo XV Gravi-
dez, parto e puerprio da Classicao Estatstica
Internacional de Doenas e Problemas Relaciona-
dos Sade, Dcima Reviso (CID-10).
A OMS tambm estabelece outras denies rele-
vantes, que permitem anlises mais minuciosas em
relao morte materna, apresentadas a seguir.2
- Mortes relacionadas gravidez so as mortes
de mulheres enquanto grvidas ou at 42 dias aps
o trmino da gravidez, qualquer que tenha sido a
causa de morte.
284 Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(4):283-292, out-dez 2008
- Mortes obsttricas diretas so resultantes de
complicaes obsttricas na gravidez, no parto e
no puerprio devidas a intervenes, omisses,
tratamento incorreto ou a uma cadeia de eventos
resultantes de quaisquer dessas causas menciona-
das.
- Mortes obsttricas indiretas so resultantes de
doenas existentes antes da gravidez ou de doen-
as que se desenvolveram durante a gravidez, no
devidas a causas obsttricas diretas mas que foram
agravadas pelos efeitos siolgicos da gravidez.
- Mortes maternas tardias so mortes de mulheres
por causas obsttricas diretas ou indiretas, ocorri-
das mais de 42 dias, porm menos de um ano aps
o trmino da gravidez.
Est claro que todas as causas agrupadas e relacio-
nadas no Captulo XV da CID-10 Gravidez, parto e
puerprio constituem-se em causas maternas e que
nem todas as mortes por causas maternas (Captulo
XV) podem ser englobadas no clculo da razo de
mortalidade materna, havendo a excluso de todos
os casos considerados como mortes maternas tardias
(O96 da CID-10) e seqelas de causa materna (O97
da CID-10), haja vista que, nesses cdigos, incluem-se
aqueles bitos que ocorreram fora do ciclo gravdico-
puerperal (GPP), portanto, alm dos 42 dias aps o
parto. As causas referidas como Excluso, no incio
do Captulo XV da CID-10 a saber: doenas causadas
pelo vrus da imunodecincia humana HIV ; con-
seqncias de causas externas; necrose ps-parto da
hipse; osteomalcia puerperal; ttano obsttrico; e
transtornos mentais e comportamentais associados ao
puerprio devem ser incorporadas ao numerador da
RMM desde que acontecidas no ciclo gravdico-puer-
peral e comprovada a interao entre essas causas e o
estado gravdico-puerperal. A considerao de estar no
ciclo GPP pode ser observada, no Brasil, pela resposta
positiva s questes 43 ou 44 da declarao de bito
(DO), conforme comentado a seguir.
amplamente reconhecido, de acordo com nu-
merosas pesquisas nacionais e internacionais,3-7 que
as mortes maternas, freqentemente, so subenume-
radas em funo da m qualidade do preenchimento
das DO por alguns mdicos, no que diz respeito s
causas de morte. Tal fato levou a OMS a recomendar
que fossem estimados fatores de ajuste ou correo
para as mortes maternas.4 Estes so calculados pela
razo entre o nmero total real (verdadeiro) de mortes

maternas, obtido em algum tipo de investigao, como
a metodologia Reproductive Age Mortality Survey (RA-
MOS),3,8 e o nmero total ocial de mortes maternas,
isto , aquele baseado na apurao das DO ociais.
Este ltimo assim referido por corresponder ao valor
que aparece nas estatsticas de mortalidade, segundo a
causa bsica, elaboradas por sistemas de informaes
sobre mortalidade, os SIM no caso do Brasil, o SIM
do Ministrio da Sade.
A mortalidade materna um
excelente indicador no apenas
da sade da mulher como,
indiretamente, da populao geral,
alm de fundamentar as anlises
de programas e aes de
ateno sade.
Admite-se, portanto, que o valor da RMM , quase
sempre, submensurado. Como j foi comentado neste
relato, o preenchimento por alguns mdicos nas DO
no adequado, muitas vezes deixando de declarar
uma causa materna que realmente existiu.
Sabe-se, tambm, que os mdicos quase nunca
preenchem o item da DO referente ao intervalo de
tempo entre o parto e a morte. Assim, entre aqueles
casos para os quais esses prossionais declararam
causa materna, pode haver sido morte ocorrida depois
de 42 dias ou, mais raramente, passado um ano do
parto. Poderia, ento, ocorrer uma super-enumerao
de mortes maternas, uma vez que se trata de mortes
por causa materna embora no se constituam em
mortes maternas, de acordo com a denio da OMS,
cujo critrio de incluso o fato de ter ocorrido at
42 dias aps o parto.
Teoricamente, poder-se-ia pensar em uma compen-
sao entre as mortes maternas no declaradas pelos
mdicos como tais e aquelas atestadas indevidamente,
pois, em realidade, no seriam mortes maternas e sim
mortes por causas maternas. O fato ainda no havia
sido mensurado no pas. A realizao da Investigao
de mortalidade de mulheres em idade frtil 10 a 49
anos com nfase na mortalidade materna,3 entre-
tanto, possibilitou esse tipo de anlise.
O objetivo deste trabalho estabelecer as diferenas
conceituais entre mortes maternas e mortes por causas
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(4):283-292, out-dez 2008
Ruy Laurenti e colaboradores
maternas, considerando-se os resultados da investi-
gao citada3 e os dados ociais do pas obtidos pelo
SIM.9 Pretende-se, ademais, estabelecer, para os dois
grupos referidos, a distribuio dos bitos decorrentes
de causas obsttricas diretas e indiretas, vericar as
causas maternas responsveis pelas mortes ocorridas
entre 43 dias at um ano aps o parto, que receberam
o cdigo O96 (mortes maternas tardias) e, quando
passado mais de um ano, o cdigo O97 (seqelas de
morte materna) da CID-10.
Metodologia
Para entender a comparao, por intermdio dos
dados da investigao,3 importante citar que a me-
todologia est descrita, minuciosamente, no Relatrio
Final do Projeto.3 Em sntese, a metodologia adotada
consistiu no que se convencionou chamar Reproductive
Age Mortality Survey RAMOS , ou seja: a partir da
declarao de bito preenchida pelo mdico atestante,
portanto, uma declarao de bito original (DO-O),
resgatavam-se dados complementares s informaes
existentes nessas DO-O, mediante entrevistas nos do-
miclios das mulheres em idade frtil (10 a 49 anos de
idade) que faleceram. Logo, com as informaes obti-
das, preenchia-se um questionrio e acrescentavam-se
os dados coletados em consultas feitas aos pronturios
hospitalares ou de outras instituies de sade e aos
laudos de servios de vericao de bito SVO , de
institutos de medicina legal, e boletins de ocorrncia
policial, referentes s mulheres falecidas. Com base nos
dados dessa acurada investigao, mdicos previamente
calibrados analisavam a histria clnica de cada caso e
preenchiam uma nova declarao de bito (DO-N), que
servia como padro-ouro para as comparaes com as
causas de morte declaradas nas DO-O.
Consideraes ticas
Este projeto foi aprovado pelas Comisses de tica
em Pesquisa da Faculdade de Sade Pblica da Uni-
versidade de So Paulo e da Secretaria de Estado da
Sade de So Paulo.
Resultados
A populao da investigao refere-se a 7.332
mortes de mulheres de 10 a 49 anos de idade ocorri-
das no primeiro semestre de 2002, entre residentes
285
 Mortes maternas e causas maternas

nas capitais de Estados brasileiros e no Distrito
Federal. Desse total, representado pelas respectivas
declaraes de bito preenchidas pelos mdicos
antes da investigao (DO-O), 144, isto , 2% delas,
apresentavam uma causa materna como causa bsica.
Entre as DO-N, preenchidas aps a investigao, com
toda a informao resgatada, houve 239 falecimentos
(3,3%) que referiam uma causa materna como causa
bsica.
Dessas 239 mortes, 38 no foram reconhecidas
como mortes maternas: 33 eram mortes maternas tar-
dias (cdigo O96 do Captulo XV da CID-10); e cinco,
mortes por seqelas de causas maternas (cdigo O97
do Captulo XV da CID-10). Assim, 84,1% constituram
mortes maternas e 13,8% e 2,1% eram, respectivamen-
te, mortes maternas tardias e mortes por seqela de
causas obsttricas, ou seja, mortes por causas maternas
e no mortes maternas (Figura 1 e Tabela 1).

7.332
bitos de mulheres de
10 a 49 anos de idade

463 6.869
bitos ocorridos no bitos ocorridos fora do
ciclo GPPc ampliado ciclo GPPc ampliado
(at um ano aps o parto)

319
bitos com causas bsicas
no maternas na DO-Oa
144
mortes maternas nas DO-Oa
e conrmadas nas DO-Nb
224
bitos com causas
95 no maternas na DO-Nb
bitos com
causas maternas nas DO-Nb

7.093
mortes por causas
239 no maternas nas DO-Nb
bitos por causas maternas
ps-investigao

33 5
201 mortes maternas seqelas de causa materna
mortes maternas tardias

a) DO-O: declaraes de bito originais

b) DO-N: declaraes de bito novas
c) Ciclo GPP: ciclo gravdico-puerperal
Fonte: Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas3

Figura 1 - Distribuio dos bitos segundo causa bsica DO-Oa e DO-Nb em mulheres de 10 a 49 anos de
idade residentes nas capitais de Estados e no Distrito Federal. Brasil, 1o semestre de 2002

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 Ruy Laurenti e colaboradores

Tabela 1 - Nmero e proporo (%) de mortes por causas maternas (aps a investigao) segundo a situao
da mulher no momento do bito, em mulheres de 10 a 49 anos de idade residentes nas capitais de
Estados e no Distrito Federal. Brasil, 1 semestre de 2002

Situao da mulher no momento do bito N %

Gravidez 54 22,6
Puerprio 147 61,5
Menos de 48 horas aps o parto (69) (28,9)
De 48 horas a 42 dias aps o parto (78) (32,6)

Mortes maternas (critrio OMS ) a

201 84,1

Puerprio tardio 38 15,9

De 43 dias a um ano (33) (13,8)
De um ano e mais (5) (2,1)

TOTAL de mortes por causas maternas 239 100,0

a) OMS: Organizao Mundial da Sade

Nota: entre parntesis, encontram-se as freqncias relativas s modalidades temporais
Fonte: Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas3

No foi possvel construir uma distribuio de mes- doenas especicadas (12,1%) e abortos (12,1%).
mo enfoque para os 144 casos de causas maternas das Detectaram-se duas mortes (6,1%), por ruptura de
DO-O, por no constar, nos atestados originalmente inciso de cesariana e por infeco puerperal, compre-
preenchidos pelos mdicos, o momento do puerprio ensivelmente. Estes dois casos so passveis de levar
em que a morte ocorrera. morte no perodo puerprio tardio, em razo da lenta
Comparando-se as 201 mortes maternas detectadas evoluo desses agravos (Tabela 3).
aps a investigao (DO-N) e os 144 casos classica- Das quinze mortes maternas tardias, dez apresen-
dos nas DO-O, observam-se algumas discrepncias que taram complicaes do puerprio como causa bsica,
merecem ser ressaltadas, como a destacada diferena trs mostraram hipertenso complicando a gravidez e
relativa s mortes por complicaes do puerprio; duas decorreram de aborto. E assim foram reconhe-
estas compreenderam 18,7% do total das DO-O e cidas, aps o resgate dos dados e preenchimento das
apenas 8,4% das DO-N (Tabela 2). DO-N. A anlise das respectivas DO-O indicou que elas
de interesse e importncia para as autoridades da se encontravam diagnosticadas e contabilizadas como
Sade Pblica, antes da tomada de decises adequada, mortes maternas, nos dados ociais. Tal fato signica
conhecer as causas maternas bsicas que acabaram a existncia de super-enumerao de mortes maternas
por ser codicadas como morte materna tardia em nas estatsticas ociais, casos que deveriam ser exclu-
funo do momento de ocorrncia da morte. dos do clculo da razo de mortalidade materna mas
Os resultados da investigao apontam como causa no o foram (Tabela 4).
obsttrica de maior ocorrncia, entre as 33 mortes Considerando-se os cinco casos de seqelas de
maternas tardias, a miocardiopatia ps-parto (24,2%). causas obsttricas diretas (097), do ponto de vista das
Seguem-se, em freqncia, as complicaes hiperten- causas maternas existentes, em dois casos, fora decla-
sivas da gravidez ou doena hipertensiva especca da rada eclampsia no especicada quanto ao perodo, e
gravidez (eclampsia ou pr-eclampsia), em 21,3% dos em trs casos, apresentavam-se, concomitantemente,
casos; em seguida, aparecem as doenas do aparelho infeco do trato genital na gravidez, parto vaginal
circulatrio complicando a gravidez (12,1%), outras subseqente cesariana anterior e ruptura de inciso

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(4):283-292, out-dez 2008 287

 Mortes maternas e causas maternas

Tabela 2 - Nmero e proporo (%) de mortes maternas segundo causas especcas nas declaraes de bito
originais DO-O e nas declaraes de bito novas DO-N em mulheres de 10 a 49 anos de idade
residentes nas capitais de Estados e no Distrito Federal. Brasil, 1 semestre de 2002

DO-N DO-O
Causas de morte a
N % % N
Aborto (O00-O08) 23 11,4 16 11,1
Transtornos hipertensivos (O10-O16) 50 24,9 36 25,0
Outros transtornos na gravidez (O20-O29) 6 3,0 5 3,5
Problemas ligados ao feto, membrana, placenta (O30-O48) 18 9,0 15 10,4
Complicaes do trabalho de parto, do parto (O60-O75) 21 10,4 20 13,9
Complicaes do puerprio (O85-O92) 17 8,4 27 18,7
Causa obsttrica no especicada (O95) 15 7,5 2 1,4
Causas obsttricas indiretas (O98-O99) 51 25,4 23 16,0

TOTAL 201 100,0 144 100,0

a) Os nmeros entre parntesis reprresentam os cdigos do Captulo XV da Classicao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade, Dcima Reviso (CID-10)
Fonte: Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas3

Tabela 3 - Nmero e proporo (%) de mortes por causa materna tardiaa segundo causas obsttricas se o
momento da morte relativo ao parto no fosse considerado em mulheres de 10 a 49 anos de idade
residentes nas capitais de Estados e no Distrito Federal. Brasil, 1 semestre de 2002

Causas obsttricas b N %
Psicose puerperal (F53.1) 2 6,1
Aborto complicado por hemorragia (O05.6) 1 3,0
Aborto complicado por infeco (O06.5) 3 9,1
Pr-eclmpsia (O14.9) 2 6,1
Eclmpsia na gravidez (Ol5.0) 2 6,1
Eclampsia, no especicado o perodo (O15.9) 3 9,1
Febre de origem desconhecida seqente ao parto (O86.4) 2 6,1
Ruptura de inciso de cesariana (O90.0) 2 6,1
Cardiomiopatia no puerprio (O90.3) 8 24,2
Anemia complicando a gravidez (O99.1) 1 3,0
Doenas do aparelho circulatrio complicando a gravidez (O99.4) 4 12,1
Outras doenas complicando a gravidez, parto e puerprio (O99.8) 4 12,1
TOTAL c 33 100,0

a) Referem-se aos casos ocorridos 42 dias aps o parto, codicados como O96 no Captulo XV da Classicao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade, Dcima Reviso
(CID-10).
b) Os nmeros entre parntesis representam os cdigos do Captulo XV da Classicao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade, Dcima Reviso (CID-10)
c) So 33 casos e 34 menes; um caso apresenta duas causas maternas associadas.
Fonte: Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas3

288 Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(4):283-292, out-dez 2008

 Ruy Laurenti e colaboradores

Tabela 4 - Nmero de mortes por causas maternas tardias ps-investigao segundo causa bsica na declarao
de bito original DO-Oa em mulheres de 10 a 49 anos de idade residentes nas capitais de Estados
e no Distrito Federal. Brasil, 1 semestre de 2002

Causas bsicas nas DO-O a N

Complicaes do puerprio (O85-O92) 10
Doenas do aparelho circulatrio (I00-I99) 6
Doenas do aparelho geniturinrio (N00-N99) 5
Transtornos hipertensivos (O10-O16) 3
Doenas infecciosas e parasitrias (A00-B99) 2
Aborto (O00-O08) 2
Doenas do sistema nervoso (G00-G99) 2
Doenas mal-denidas (R00-R99) 2
Doenas do sangue e dos rgos hematopoiticos (D50-D89) 1
TOTAL 33

a) Os nmeros entre parntesis representam os cdigos do Captulo XV da Classicao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade, Dcima Reviso (CID-10)
Nota: As causas relevadas em negrito correspondem s 15 mortes por causas tardias de fato, identicadas na investigao.
Fonte: Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas3

Tabela 5 - Nmero e proporo (%) de bitos maternos segundo localizao da causa na CID-10 a e tipo de causa
em mulheres de 10 a 49 anos de idade residentes nas capitais de Estados e no Distrito Federal.
Brasil, 2003

Variveis N %

Localizao
Captulo XV da CID-10 a 1.540 97,2
Esparsas 44 2,8
Tipo
Obsttricas diretas 1.159 73,2
Obsttricas indiretas 368 23,2
No especicado 57 3,6
TOTAL 1.584 100,0

a) Classicao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade, Dcima Reviso (CID-10)
Fonte: Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas3

obsttrica no perneo. No foram detectados casos por Discusso

seqelas de causas obsttricas indiretas, apenas por
seqelas de mortes obsttricas diretas. Na forma como apresentados, os resultados da
Em 2003, para os 1.584 casos constantes das es- Investigao da mortalidade de mulheres em idade
tatsticas ociais, essa distribuio segundo algumas frtil 10 a 49 anos com nfase na mortalidade
especicaes apresenta aspectos distintos dos obtidos materna3 possibilitaram detectar a existncia de
a partir da investigao em tela (Tabela 5) mortes por causas maternas que, em verdade, no

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(4):283-292, out-dez 2008 289

 Mortes maternas e causas maternas
se constituam em mortes maternas, de acordo com
as denies da OMS. A importncia desse achado
diz respeito ao fato de que, como os mdicos no
registram nas declaraes de bito DO o perodo
de tempo entre o parto e a morte, as mortes corres-
pondentes so contabilizadas como mortes maternas
e, portanto, h superenumerao da mortalidade
materna. Teoricamente, conforme j referido, poderia
haver uma compensao quanto subenumerao, em
razo da reconhecida declarao incompleta de causas
maternas nas DO pelos mdicos. Na prtica, entretanto,
esses valores no seriam equivalentes.
Poder-se-ia admitir que, entre as DO-N, se houve
239 casos de mortes por causas maternas e 201 delas
foram consideradas mortes maternas, mantida essa
mesma relao, nas DO-O, ter-se-iam 121 mortes
maternas e no as 144 apresentadas, evidenciando,
dessa forma, tal superenumerao (19%).
Relativamente s causas de morte, cabe um co-
mentrio sobre a miocardia ps-parto, uma causa
importante que passa despercebida, pois se manifesta
no puerprio e, geralmente, apresenta evoluo lenta
e prolongada; conseqentemente, a morte acontece
aps 42 dias do parto.
Uma possvel explicao para a diferena relativa
entre as mortes por complicaes do puerprio que
constam nas DO-O e nas DO-N respectivamente,
18,7% e 8,4% do total de que teria acontecido
uma complicao oriunda na gravidez, que evoluiu
para bito, embora este ocorresse no puerprio.
Ento, na DO-O, a causa bsica teria sido declarada
como complicao surgida no puerprio. Outra razo
seria a de que, entre as DO-O, haveria dez mortes por
complicaes no puerprio que a investigao permitiu
concluir, de fato, serem bitos ocorridos aps 42 dias
do parto, ou seja, no puerprio tardio.
Dignos de nota so os casos de morte por causa
obsttrica no especificada, presentes em 7,5%
das DO-N e em apenas 1,4% das DO-O. Um achado
aparentemente paradoxal, pois seria de se esperar
que, na investigao, os diagnsticos fossem bem
esclarecidos. Uma possvel suposio a de que
o mdico, ao declarar a causa bsica da morte na
DO-O, teria registrado uma causa obsttrica bem
especicada, a qual, com o resgate de dados pela
investigao, no foi possvel esclarecer, haja vista,
na busca de mais dados, nada constar no pronturio
hospitalar da falecida.
290 Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(4):283-292, out-dez 2008
Marcante a diferena entre as propores de
causas obsttricas indiretas e o total de mortes
maternas; nas DO-N, essa freqncia foi igual a 25,4%,
e nas DO-O, chegou a 16%. Ocorreu que a investigao
coletou um maior nmero de informaes mdicas
anteriores ao desenlace fatal, permitindo vericar
a existncia de doenas anteriores gravidez que a
complicaram, at levar a paciente morte; entretanto,
o mdico que assina a declarao de bito, geralmente,
assiste apenas ao quadro nal e nele se baseia para
o preenchimento da DO. Esse resultado quanto s
causas obsttricas indiretas nas DO-N est mais
prximo do valor esperado para as capitais de Estados
e o Distrito Federal: as causas obsttricas indiretas
representaram um quarto das mortes maternas.
A qualidade do dado tem mudado, nos ltimos
anos, em razo da atuao dos Comits de Preveno
das Mortes Maternas ou gestores do SIM, os quais,
ao investigar as mortes de mulheres de 10 a 49 anos
de idade, detectam os casos de mortes maternas no
declaradas e os que eram, de fato, causas maternas
e no mortes maternas. Essa correo informada
ao SIM. Nas estatsticas de mortalidade, j comeam
a aparecer mortes codicadas como O96 e O97. Em
2003, das 1.584 mortes por causas maternas, h 57
casos de mortes maternas tardias e seis casos de
mortes por seqelas de causas maternas obsttricas
diretas.9 Portanto, no clculo da RMM, no numerador,
devem ser colocados no os 1.584 bitos e sim esse
valor menos 57 casos, ou seja, 1.527 mortes maternas
(acontecidas no ciclo gravdico-puerperal).
Os resultados da investigao mostraram, clara-
mente, que esses casos tm, como causas reais das
mortes, causas obsttricas bastante bem especica-
das, importantes de serem conhecidas na denio
das aes de preveno. Apenas como exemplo, das
33 mortes maternas tardias, ocorreram oito casos
(24,2%) de miocardiopatias ps-parto, representan-
do, no conjunto dos 239 bitos por causas maternas,
proporo igual a 3,3%.
Em 2003, nos 1.534 casos de mortes maternas
ocorridas no Brasil, apresentados no SIM, 21 (1,37%)
foram por essas causas. No mesmo ano, o SIM in-
formou 57 casos de mortes maternas tardias, entre
as quais, quase que certamente, existiriam casos de
miocardiopatias ps-parto alm de outras causas ,
que precisariam ser conhecidos e no escondidos
ou embutidos no cdigo O96.

Levando-se em conta essa questo e os resultados
da investigao, os autores deste relato propuseram
OMS, por intermdio de seu Mortality Reference Group
(MRG, ou Grupo de Referncia em Mortalidade), que
o cdigo O96 da CID-10 fosse alterado nos seguintes
termos:
O96: Morte por qualquer causa obsttrica que
ocorre mais de 42 dias, porm menos de um ano
aps o parto.
O96.0: Obsttrica direta
O96.1: Obsttrica indireta
O96.9: Obsttrica no especicada
Nota: usar codicao mltipla para especicar
a causa.
Alm da proposta das subcategorias .0, .1 e .9, no
existentes na CID-10, foi apresentada mais uma, no
sentido de que os rgos elaboradores de estatsticas de
mortalidade codicassem as causas obsttricas diretas
ou indiretas responsveis pela morte, a qual, entretanto,
ocorrera depois de 42 dias ps-parto; utilizar-se-ia,
ento, a metodologia de causas mltiplas. Esse mtodo,
que se utiliza dos recursos da microinformtica, apre-
senta-se, atualmente, como de mais fcil execuo.
Os autores deste relato
propuseram Organizao Mundial
da Sade alteraes nos cdigos
O96 e O97 da CID-10, bem recebidas
e aceitas para incluso na prxima
reviso da Classicao Estatstica
Internacional de Doenas.
Essas propostas do Brasil, baseadas nos resultados
da investigao, foram aceitas pelo MRG e, logo, pela
OMS, cando estabelecido que sero introduzidas na
prxima reviso da CID.
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Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(4):283-292, out-dez 2008
Ruy Laurenti e colaboradores
Quanto s mortes por seqelas de causas obsttricas
diretas, a hiptese dos autores de que esse tipo de
morte deveria existir, tambm, para as causas obsttri-
cas indiretas. Os resultados evidenciaram apenas cinco
mortes nesta ltima categoria, todas seqelas de causas
obsttricas diretas, no se vericando qualquer morte
por causa obsttrica indireta. Uma possvel explicao
para esse achado estaria no pequeno nmero de casos
analisados. No obstante, a experincia destes autores,
principalmente, baseada em resultados de investiga-
es de Comits de Preveno das Mortes Maternas,
mostra que tais casos existem. Assim, apresentou-se
ao MRG nova proposta, semelhante feita para o c-
digo O96, igualmente aceita e considerada como uma
importante contribuio brasileira. O cdigo O97 no
ser usado apenas para seqelas de causas obsttricas
diretas mas tambm para indiretas. Esse cdigo tam-
bm ser alterado, nos seguintes termos:
O97: Morte por seqelas de causas obsttricas
O97.0: Obsttrica direta
O97.1: Obsttrica indireta
O97.9: Obsttrica no especicada
Nota: usar codicao mltipla para especicar
a causa.
A distino entre morte materna, morte materna
tardia e morte por seqela de causa materna poderia
ser feita nas declaraes de bito originais mediante
preenchimento das variveis 43 e 44, que permitem
a identicao do intervalo de tempo entre o parto
e a morte. Como esse item tampouco preenchido
pelos mdicos de maneira satisfatria nas DO-O do
material aqui investigado, seu preenchimento ocorreu
em menos de 50% dos casos , mister que pesquisas
continuem a ser feitas, bem como promovidos investi-
mentos, na forma de material instrucional adequado
educao da classe mdica, para que se alcance, cada
vez mais, um melhor preenchimento da declarao de
bito por esses prossionais.
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Recebido em 04/10/2007
Aprovado em 17/06/2008