Extrato de Coparticipacao - Plano Empresa

Mes/Ano......: 07/2017
Beneficiario.: 019904.5132416.560.00 - GABRIEL GUIMARAES PINTO

Data Credenciado Servico Descricao Valor Dep

RRM REDE RIO DE

18/04/2017 Consulta em Consultorio (No Horario Normal ou Preestabelecido) 25,00 0
MEDICINA

RRM REDE RIO DE

18/04/2017 Exame Eegq Quantitativo (Mapeamento Cerebral) 16,00 0
MEDICINA

RRM REDE RIO DE

18/04/2017 Exame Creatinina 2,80 0
MEDICINA

RRM REDE RIO DE

18/04/2017 Exame Glicose 2,80 0
MEDICINA

RRM REDE RIO DE Perfil Lipidico / Lipidograma (Lipidios Totais, Colesterol, Trigliceridios e
18/04/2017 Exame 10,00 0
MEDICINA Eletroforese Lipoproteinas)

RRM REDE RIO DE

18/04/2017 Exame Potassio 2,80 0
MEDICINA

RRM REDE RIO DE

18/04/2017 Exame Sodio 2,80 0
MEDICINA

RRM REDE RIO DE

18/04/2017 Exame Ureia 2,80 0
MEDICINA

RRM REDE RIO DE Hemograma com Contagem de Plaquetas ou Fracoes (Eritrograma,

18/04/2017 Exame 6,00 0
MEDICINA Leucograma, Plaquetas)

RRM REDE RIO DE

18/04/2017 Exame Prova de Funcao Pulmonar Completa (Ou Espirometria) 10,00 0
MEDICINA

RRM REDE RIO DE

18/04/2017 Exame Ecodopplercardiograma Transtoracico 10,00 0
MEDICINA

Consulta de Urgencia- Inclui(Tx de repouso, Mat, Med EPI,todos exames

CLINICA SAO
12/04/2017 Urgencia lab e complementares (Rx e ECG)Exclui(Tomografia, USG e 36,50 0
GONCALO LTDA
Ecocardiograma)

Total do Periodo

R$ 127,50