ARTIGO ORIGINAL

ORIGINAL ARTICLE

Atualizao do Consenso Brasileiro no Diagnstico

e Tratamento da Artrite Reumatide
Update on the Brazilian Consensus for the Diagnosis
and Treatment of Rheumatoid Arthritis
Manoel Barros Brtolo(1), Claiton Viegas Brenol(2), Cludia Goldenstein Schainberg(3), Fernando Neubarth(4),
Francisco Aires Correa de Lima(5), Ieda Maria Laurindo(6), Ins Guimares Silveira(7), Ivanio Alves Pereira(8),
Marco Antonio Rocha Loures(9), Mario Newton de Azevedo(10), Max Victor Carioca de Freitas(11),
Milton da Silveira Pedreira Neto(12), Ricardo Machado Xavier(13), Rina Dalva N. Giorgi(14),
Sergio Candido Kowalski(15), Sonia Maria Alvarenga Anti(16)

DESCRIO DO MTODO DE D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada

COLETA DE EVIDNCIAS
Reunio consensual contando com a participao de
mdicos reumatologistas da Sociedade Brasileira de Reu-
matologia (SBR). O texto tomou como base o trabalho
realizado por representantes da SBR, publicado em 2004
na revista brasileira de reumatologia (Artrite Reumatide:
Diagnstico e Tratamento), acrescido da experincia de reu-
matologistas e complementado por reviso bibliogrfica.
GRAU DE RECOMENDAO E
FORA DE EVIDNCIA
A: Estudos experimentais e observacionais de melhor
consistncia.
B: Estudos experimentais e observacionais de menor
consistncia.
C: Relatos de casos (estudos no controlados).
em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos
animais.
INTRODUO
A artrite reumatide (AR) uma doena auto-imune
de etiologia desconhecida, caracterizada por poliartrite pe-
rifrica, simtrica, que leva a deformidade e destruio das
articulaes em virtude de eroses sseas e da cartilagem(1)
(D). Afeta mulheres duas a trs vezes mais do que homens,
e sua prevalncia aumenta com a idade.
Em geral, a AR acomete grandes e pequenas articula-
es em associao com manifestaes sistmicas como:
rigidez matinal, fadiga e perda de peso. Quando envolve
outros rgos, a morbidade e a gravidade da doena so
maiores, podendo diminuir a expectativa de vida em cinco
a dez anos(2)(D).

1. Professor assistente doutor e coordenador da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Cincias Mdicas (FCM) da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).
2. Mdico contratado do Servio de Reumatologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre e mestre em Cincias Mdicas pela Universidade Federal do Rio
Grande do Sul (UFRGS).
3. Professora colaboradora assistente doutora e chefe do Ambulatrio de Artrites da Infncia e do Laboratrio de Imunologia Celular da Disciplina de Reuma-
tologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP).
4. Presidente da Sociedade Brasileira de Reumatologia e preceptor de residncia mdica ESP/CSM/SSMA-RS.
5. Chefe do Servio de Reumatologia do Hospital Universitrio de Braslia.
6. Mdica assistente do Hospital das Clnicas e professora colaboradora da Universidade de So Paulo.
7. Professora adjunta do Departamento de Medicina Interna da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS) Msc, Ph.D.
8. Doutor em Reumatologia pela USP e coordenador do Ambulatrio de Artrite Reumatide do Hospital Uuniversitrio da Universidade Federal de So Carlos (UFSC).
9. Mestre em Medicina pela Universidade Estadual de Londrina (UEL) e professor auxiliar de Reumatologia da Universidade Estadual de Maring (UEM).
10. Professor adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e chefe do Servio de Reumatologia do Hospital Universitrio
Clementi Fraga Filho (UFRJ).
11. Professor adjunto de Imunologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Cear (UFC).
12. Mdico reumatologista responsvel pelo Ambulatrio de Reumatologia Jos Sarney do Hospital Santo Antonio, em Salvador (BA).
13. Professor adjunto de Reumatologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
14. Chefe da Seo de Diagnstico e Teraputica do Servio de Reumatologia do Hospital do Servidor Pblico Estadual (HSPE-SP).
15. Doutorado em Cincias, mdico-assistente do Servio de Reumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
(USP) e professor substituto da Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
16. Mdica preceptora do Servio de Reumatologia do HSPESP.
Endereo para correspondncia: Manoel Barros Brtolo, Rua Cssia, 276, Baro Geraldo, CEP 13083-773, Campinas, SP, Brasil, e-mail: manoel.bertolo@terra.com.br.

Rev Bras Reumatol, v. 47, n.3, p. 151-159, mai/jun, 2007 151

 Brtolo e cols.
Com a progresso da doena, os pacientes com AR
desenvolvem incapacidade para realizao de suas atividades
tanto de vida diria como profissional, com impacto econ-
mico significativo para o paciente e para a sociedade(2)(D).
DIAGNSTICO
O diagnstico depende da associao de uma srie
de sintomas e sinais clnicos, achados laboratoriais e
radiogrficos(3)(B).
Critrios clnicos e laboratoriais
A orientao para diagnstico baseada nos critrios
de classificao do Colgio Americano de Reumatologia
(ACR)(3)(B):
1. Rigidez matinal: rigidez articular durando pelo
menos uma hora.
2. Artrite de trs ou mais reas: pelo menos trs reas
articulares com edema de partes moles ou derrame
articular, observado pelo mdico.
3. Artrite de articulaes das mos (punho, interfalan-
geanas proximais e metacarpofalangeanas).
4. Artrite simtrica.
5. Ndulo reumatide.
6. Fator reumatide (FR) srico.
7. Alteraes radiogrficas: eroses ou descalcificaes tomas de atividade da doena, estado funcional, evidncias
localizadas em radiografias de mos e punhos.
Os critrios de 1 a 4 devem estar presentes por pelo
menos seis semanas.
Orientao para classificao: Quatro dos sete critrios
so necessrios para classificar um paciente como tendo
AR(3)(B).
Observao: pacientes com dois ou trs critrios no so AVALIAO DA ATIVIDADE
excludos da possibilidade do futuro desenvolvimento da
doena, no sendo considerados, contudo, para incluso
nesse protocolo.
Artrite reumatide inicial
No h uma definio consensual para AR inicial. A maio-
ria dos autores valoriza a durao dos sintomas, sendo mais
freqentemente mencionado o perodo de menos de trs
meses a um ano. A possibilidade de AR deve ser considerada
com base na presena de sinovite persistente afetando pelo
menos trs articulaes, ou dolorimento compresso das
metacarpofalangeanas ou metatarsofalangeanas ou rigidez
matinal de pelo menos trinta minutos(4)(A). Esses pacien-
tes devero ser avaliados por mdico com experincia no
152
manejo da doena o mais rapidamente possvel, o qual
poder indicar o uso de drogas modificadoras do curso
da doena (DMCD) mesmo na ausncia dos critrios de
classificao do ACR. O diagnstico e o tratamento da AR
devem ser feitos to breve quanto possvel, idealmente entre
seis semanas e trs meses, com objetivo de induzir remisso
e evitar dano radiolgico(5,6)(A).
O FR deve ser utilizado para o diagnstico de AR
(sensibilidade de 60% a 80%), mas tem baixa especifici-
dade, podendo estar presente em outras doenas reum-
ticas, infeces e em indivduos idosos. Por outro lado,
o anticorpo antipeptdeo citrulinado cclico (anti-CCP),
cuja sensibilidade similar do FR, um teste de alta
especificidade e maior custo, podendo ser solicitado nos
casos de dvida diagnstica, principalmente nos casos de
FR negativo(7)(B).
Ressalta-se que um teste negativo para FR e anti-CCP
no afastam o diagnstico de AR, especialmente nas fases
iniciais(8)(A).
AVALIAO INICIAL(2)(D)
Alm de uma histria e um exame fsico completos, a
avaliao inicial do paciente com AR deve documentar sin-
objetivas de inflamao articular, problemas mecnicos arti-
culares, presena de comprometimento extra-articular e de
leso radiogrfica(2)(D) (Quadro 1). Especial ateno deve
ser dirigida para a identificao dos parmetros sugestivos
de mau prognstico (Quadro 2).
DA DOENA(2)(D)
Recomenda-se que o mdico avalie a atividade da doen-
a preferencialmente em perodo no superior a dois meses
at a obteno de um estado de remisso ou baixa atividade
de doena. Reavaliaes subseqentes ficaro a critrio do
mdico-assistente, com intervalos de cerca de trs meses.
Os exames radiogrficos das mos, dos punhos e dos ps
devem ser repetidos anualmente, a critrio clnico, para
avaliar a progresso ou no da doena(2)(D).
Os parmetros principais sugeridos esto no quadro 3.
Sugere-se avaliao objetiva da atividade da doena utili-
zando um dos ndices compostos de atividade clnica (SDAI,
CDAI, DAS ou DAS 28)(9-14)(A). Ver tabelas 1 e 2.
Rev Bras Reumatol, v. 47, n.3, p. 151-159, mai/jun, 2007
 Atualizao do Consenso Brasileiro no Diagnstico e Tratamento da Artrite Reumatide

QUADRO 1 QUADRO 2
AVALIAO INICIAL(2)(D) PARMETROS DE MAU PROGNSTICO(2)(D)
Medidas subjetivas: t
*ODJP
EB
EPFOB
FN
JEBEF
NBJT
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Exame fsico:
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EF
BSUJDVMBFT
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F
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t
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FYUSBBSUJDVMBS
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EF
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Laboratrio:
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QUADRO 3
Radiografia:
3BEJPHSBmB
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BSUJDVMBFT
EBT
NPT
EPT
QT
F
EBT
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BSUJDVMBFT

PARMETROS DE ATIVIDADE DA DOENA
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EF
BSUJDVMBFT
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t
$POUBHFN
EF
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EB
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%


TABELA 1
NDICES COMPOSTOS DE ATIVIDADE DE DOENA: SEUS ELEMENTOS E CONTRIBUIO POTENCIAL PARA O ESCORE TOTAL
Elementos SDAI CDAI DAS DAS28
N
EF
BSUJDVMBFT


O
$POUBHFN
TJNQMFT $POUBHFN
TJNQMFT $POUBHFN
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F
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QBSB
B
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F
FOUSF
 
F
NHE-
QBSB
B
1$3

Rev Bras Reumatol, v. 47, n.3, p. 151-159, mai/jun, 2007 153

 Brtolo e cols.

TABELA 2 Tratamento no-medicamentoso

NDICES COMPOSTOS DE ATIVIDADE DE DOENA:
DIFERENTES VALORES DE CORTE Medicina fsica e reabilitao no tratamento da AR

ndice Estado de atividade de doena Definio

Considerando o potencial incapacitante da AR, o acom-
panhamento desses pacientes do ponto de vista funcional
4%"* 3FNJTTP 
 deve ocorrer desde o incio da doena com orientao ao
"UJWJEBEF
EF
EPFOB
CBJYB 

"UJWJEBEF
EF
EPFOB
NPEFSBEB 
 paciente e programas teraputicos dirigidos proteo
"UJWJEBEF
EF
EPFOB
BMUB 
 articular, manuteno do estado funcional do aparelho
locomotor e do sistema cardiorrespiratrio(2)(D).
$%"* 3FNJTTP 
  Fisioterapia e terapia ocupacional contribuem para que
"UJWJEBEF
EF
EPFOB
CBJYB 

"UJWJEBEF
EF
EPFOB
NPEFSBEB 
 o paciente possa continuar a exercer as atividades da vida
"UJWJEBEF
EF
EPFOB
BMUB 
 diria(2). A proteo articular deve garantir o fortalecimento
da musculatura periarticular e adequado programa de flexi-
%"4 3FNJTTP 
  bilidade, evitando o excesso de movimento e privilegiando
"UJWJEBEF
EF
EPFOB
CBJYB 
 
"UJWJEBEF
EF
EPFOB
NPEFSBEB 
 
as cargas moderadas(2)(D).
"UJWJEBEF
EF
EPFOB
BMUB 
  O condicionamento fsico, envolvendo atividade aerbi-
ca, exerccios resistidos, alongamentos e relaxamento, deve
ser estimulado observando-se os critrios de tolerncia ao
Os exames radiogrficos das mos, dos punhos e dos exerccio e fadiga(2)(D).
ps devem ser repetidos anualmente ou, a critrio clnico, Restrio dos movimentos rteses tem como objeti-
em intervalos menores, para avaliar a progresso ou no vo aliviar as dores mioarticulares por estabilizao articular,
da doena(2)(D). conteno e realinhamento. Sua utilizao deve ser inter-
mitente, exceo feita s rteses para os ps.
TRATAMENTO O papel do repouso e do exerccio deve ser enfatizado,
reconhecendo-se que a degenerao articular na AR maior
Consideraes gerais quando o repouso prolongado. A estratgia teraputica
O diagnstico precoce e o incio imediato do trata- dever contemplar perodos alternados de atividades e
mento so fundamentais(15)(A) para o controle da atividade repouso, este sempre em posio funcional(2)(D).
da doena e para prevenir incapacidade funcional e leso
articular irreversvel(2)(D). Tratamento medicamentoso
Os objetivos principais do tratamento do paciente com A teraputica do paciente varia de acordo com o estgio
AR so: prevenir ou controlar a leso articular, prevenir a da doena, sua atividade e gravidade(15)(A).
perda de funo e diminuir a dor, tentando maximizar a
qualidade de vida desses pacientes(2)(A). A remisso comple- Sintomticos
ta, apesar de ser o objetivo final do tratamento, raramente Para o controle da dor e do processo inflamatrio articular
alcanada(2)(D). o uso de antiinflamatrios no hormonais (AINHs)(2)(D),
O tratamento comea com a educao do paciente e associado ou no a doses baixas de glicocorticides (at no
de seus familiares sobre sua doena, as possibilidades de mximo 15 mg de prednisona), um importante adjuvante
tratamento, com seus riscos e benefcios(2)(D). O acompa- teraputica de base(16,17)(A). Pacientes que usaro glicocor-
nhamento multidisciplinar necessrio, preferencialmente ticides por tempo prolongado (mais de trs meses) devem
sob a orientao do reumatologista(2)(D). receber suplementao de clcio (1.500 mg/clcio elementar)
O tratamento da AR deve ser considerado um processo e vitamina D (400 800 UI) e serem avaliados quanto os-
dinmico, sendo constantemente reavaliado. As decises teoporose. Se necessrio o uso de agentes anti-reabsortivos
quanto ao planejamento teraputico devem ser sempre deve ser considerado(18)(D).
compartilhadas com o paciente(2)(D). No existem estudos mostrando diferena da eficcia
A avaliao por um reumatologista altamente reco- entre os diversos AINHs disponveis. H necessidade de
mendvel quando o mdico responsvel pelo paciente no individualizar a escolha de acordo com os fatores de risco
se sentir seguro no tratamento da doena(2)(D). de cada paciente. Os inibidores seletivos de COX-2, de
154 Rev Bras Reumatol, v. 47, n.3, p. 151-159, mai/jun, 2007
 Atualizao do Consenso Brasileiro no Diagnstico e Tratamento da Artrite Reumatide

custo mais elevado, apresentam menos efeitos adversos
gastrintestinais (2) 2(D). Com relao aos efeitos cardiovas-
culares, os estudos demonstram risco aumentado tanto para
os inibidores seletivos quanto para os AINHs tradicionais,
de forma que todos os AINHs devem ser empregados em
menores dose e tempo necessrios(19,20)(B).
O uso de opiides pode ser necessrio em alguns
pacientes(2)(D).
Infiltraes com glicocorticides esto indicadas nos
casos de mono ou oligoartrites persistentes(2)(D).
Drogas modificadoras do curso da doena (DMCD)
Drogas modificadoras do curso da doena (DMCD)
(Tabela 3) devem ser indicadas para todo paciente a partir
da definio do diagnstico de artrite reumatide(2)(D).
a) Hidroxicloroquina, em comparao com placebo,
foi eficaz, reduzindo os parmetros clnicos e labora-
toriais (VHS) analisados, embora isoladamente no
alterasse a progresso radiogrfica(21)(A). Resultados
similares foram observados com cloroquina(22)(C),
a qual tem a vantagem de ser de baixo custo. So
contra-indicadas em pacientes que apresentem
alteraes retinianas e de campo visual(2)(D).
b) Sulfasalazina considerada mais efetiva que o placebo
na reduo da atividade da doena, no controle da
dor e na avaliao clnica global(23)(A). Recentemente,
confirmou-se sua eficcia clnica e interferncia sobre a
progresso radiogrfica(24)(A). Est contra-indicada em
pacientes com histria de hipersensibilidade a sulfas,
salicilatos ou a qualquer componente da frmula da
sulfasalazina, portadores de porfiria, obstruo de
aparelho digestrio ou geniturinrio.
c) Metotrexato considerado a DMCD melhor to-
lerada(25)(A). Sua capacidade de reduzir sinais e
sintomas de atividade da AR e melhora no estado
funcional foi demonstrada(25)(A). Tambm blo-
queia a progresso das leses radiogrficas(24)(A).
Atualmente vem sendo considerado frmaco padro
no tratamento da AR(2)(D).
Recomenda-se que a dose inicial seja de 10 mg a 15
mg/semana. Caso no se observe melhora ou con-
trole da doena com a dose inicial, deve-se aumentar
progressivamente a dose aps cada 4 6 semanas de
tratamento at alcanar a dose mxima(2)(D).
Est contra-indicado em pacientes com insuficincia
renal, hepatopatias, etilismo, supresso da medula
ssea e em mulheres em idade frtil que no estejam
fazendo anticoncepo. Deve ser usado com cautela
em pacientes com pneumopatias. Sugere-se que a
administrao do metotrexato deva ser associada ao
uso de cido flico (1 2 mg/dia) para minimizar
efeitos adversos(2)(D).
d) Leflunomida melhora a atividade de doena, a
qualidade de vida(26)(A) e reduz a progresso radio-
lgica(24)(A). Est contra-indicada em mulheres em
idade frtil que no estejam utilizando mtodos
anticoncepcionais(2)(D), como tambm em pacien-
tes com insuficincia renal e hepatopatias(2)(D).
Em casos de intoxicao pode ser utilizada a coles-

TABELA 3
DROGAS MODIFICADORAS DO CURSO DA DOENA (DMCD)

DMCD Tempo mdio para ao Dose usual Monitoramento

)JESPYJDMPSPRVJOB
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Rev Bras Reumatol, v. 47, n.3, p. 151-159, mai/jun, 2007 155

 Brtolo e cols.
tiramina na dosagem de 4 a 8 gramas/3 vezes ao
dia, durante cinco dias(2)(D).
e) Azatioprina uma opo teraputica(27)(A), entre-


tanto seu perfil de efeitos adversos coloca-a como
uma alternativa em casos excepcionais(14)(D).
contra-indicada em mulheres grvidas.
f) Ciclosporina eficaz na artrite reumatide(28)(A).
Est contra-indicada em pacientes com alterao da
funo renal, hipertenso no controlada e maligni-
dade. Sua toxicidade, entretanto, limita sua utilizao
para pacientes com doena no-responsiva a outras
DMCD(28)(A). Se houver o desenvolvimento de hi-
pertenso e aumento de creatinina em 30% do valor
basal, deve ser realizada reduo de 25% a 50% da
dose. Persistindo hipertenso e aumento de creatini-
na, o tratamento deve ser descontinuado(29)(A).
A relao benefciotoxicidade dos diversos DMCDs
demonstra que o metotrexato a droga de eleio para o
tratamento inicial na maioria dos pacientes com AR(2)(D).
Tratamento da artrite reumatide inicial(2)(D)
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e analgsicos;
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por via oral, ou infiltrao intra-articular.
Tratamento evolutivo(2)(D)
No havendo resposta clnica com doses mximas tolera-
das de MTX ou na presena de efeitos adversos, recomenda-
se a troca ou, preferencialmente, o uso de combinaes de
DMCD. As combinaes mais utilizadas so MTX com cloro-
quina, com sulfasalazina ou a associao dessas trs drogas(30)
(A). Pode-se considerar a possibilidade de uso de MTX com
leflunomida(31)(B) ou MTX com ciclosporina(29)(A).
Na presena de manifestaes extra-articulares graves
podem-se utilizar altas doses de glicocorticides por via
oral (1 2 mg/kg/dia) ou na forma de pulsoterapia(2)(D).
A utilizao de ciclofosfamida fica restrita queles casos de
maior gravidade(2)(D) (Figura 1).
Agentes biolgicos ou novas DMCD
Encontram-se disponveis comercialmente no Brasil
agentes modificadores da resposta biolgica:
- Bloqueadores de TNF: adalimumabe, etanercepte
e infliximabe;
- Depletores de linfcito B: rituximabe;
- Moduladores da co-estimulao: abatacepte.
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156 Rev Bras Reumatol, v. 47, n.3, p. 151-159, mai/jun, 2007

 Atualizao do Consenso Brasileiro no Diagnstico e Tratamento da Artrite Reumatide
Esto indicados para os pacientes que persistam com
atividade da doena, apesar do tratamento com pelo me-
nos dois dos esquemas propostos no item Tratamento
evolutivo(32,33)(D). Recomenda-se que o uso desses frma-
cos seja indicado e monitorado por um reumatologista(33)
(D). Seu custo elevado e a administrao por via parenteral
limitam sua utilizao de forma mais ampla(33)(D).
Adalimumabe:
Dose: 40 mg administrados por via subcutnea uma vez
a cada duas semanas; pode ser utilizado como monoterapia
ou associado ao MTX. O uso combinado com o MTX mos-
trou ser seguro e propiciou rpido benefcio no controle
da atividade da doena, comparado ao uso combinado de
placebo e MTX(34)(B); tambm mostrou ser seguro e be-
nfico quando associado a outras DMCDs(35)(B).
Etanercepte:
Dose: 25 mg administrados por via subcutnea duas ve-
zes por semana; pode ser utilizado como monoterapia ou as-
sociado a MTX. Os benefcios e a segurana se mantiveram
durante os seis meses de tratamento(36)(B); a associao com
o MTX se mostrou bem tolerada e resultou em benefcio
adicional comparado ao uso de MTX isolado(37)(B).
Infliximabe:
Dose: 3 mg/kg administrados via intravenosa, seguida
da mesma dose (3 mg/kg) nas segunda e sexta semanas e, a
seguir, a cada oito semanas(32)(D). Deve preferencialmente
ser utilizado com metotrexato(33)(D) (dose maior ou igual a
7,5 mg/semana)(38,39)(B), podendo, tambm, ser associado
com leflunomida ou azatioprina, quando houver contra-
indicao ao uso de metotrexato(40).
Contra-indicaes dos bloqueadores de TNF:
Contra-indicado em mulheres grvidas ou que estejam
amamentando, insuficincia cardaca congestiva classe III e
IV, em vigncia de infeco ativa ou em pacientes com alto
risco para o desenvolvimento de infeces (lcera crnica de
membros inferiores, artrite sptica nos ltimos 12 meses),
infeces pulmonares recorrentes, esclerose mltipla, e em
pacientes com doenas malignas atuais ou passada (menos
de dez anos)(33)(D). Em virtude da alta prevalncia de tu-
berculose em nosso meio e dos relatos de reativao desta,
esses agentes devem ser empregados com extrema cautela
em pacientes com susceptibilidade ou histria prvia de
tuberculose, recomendando-se, pelo menos, radiografia
Rev Bras Reumatol, v. 47, n.3, p. 151-159, mai/jun, 2007
de trax antes do incio da teraputica(41)1(D). Tratamento
profiltico pode ser considerado(32)(D).
Monitoramento: acompanhar o surgimento de sinais
de infeco.
Em termos de eficcia, no existem dados que permitam
afirmar a superioridade de qualquer um dos trs agentes
anti-TNF no tratamento da artrite reumatide(42)(B).
Rituximabe:
Indicado em pacientes com AR em atividade moderada
severa que tiveram falha teraputica ao agente anti-TNF(43)
(A). O rituximabe administrado na dose de 1.000 mg em
duas infuses endovenosas num intervalo de 15 dias, cada
infuso acompanhada da utilizao de 100 mg de metil-
prednisolona endovenosa 30 minutos antes, um grama de
paracetamol e anti-histamnico para diminuir a gravidade
e a freqncia das reaes infusionais.
Na artrite reumatide, utilizado preferencialmente
em associao com o metotrexato, podendo ser utilizado
em monoterapia(43)(A).
Os indivduos com boa resposta ao tratamento podem
ser submetidos a novo curso de rituximabe, caso reativem
a doena(44)(B).
Os eventos adversos mais freqentes so as reaes
infusionais que atingem 35% dos pacientes na primeira
infuso e cerca de 10% dos pacientes na segunda infuso.
Dentre os eventos adversos graves, foram observadas in-
feces graves em aproximadamente 2% dos pacientes que
utilizaram rituximabe(43)(A).
Embora os estudos at o momento no tenham mos-
trado um aumento da ocorrncia de casos de tuberculose,
recomenda-se a realizao de triagem para infeco latente.
tambm mandatrio rastreamento para hepatite B e C.
At o momento, no existe evidncia que o uso de rituxi-
mabe esteja associado ao aumento de tumores slidos na
artrite reumatide(45)(D).
Abatacepte:
Recentemente foi aprovado pela U.S. Food and Drug
Administration (FDA) e pela Agncia Nacional de Vigiln-
cia Sanitra (Anvisa) para o uso em artrite reumatide ativa
com falha teraputica a DMCD ou aos agentes anti-TNF.
Pode ser utilizado associado aos DMCD ou como mono-
terapia. No deve ser administrado concomitantemente
ao agente anti-TNF, pois essa associao apresenta mais
infeces, incluindo infeces graves(46)(A). O abatacepte
deve ser administrado como infuso endovenosa, durante
30 minutos, na dose de 500 mg nos pacientes com me-
157
 Brtolo e cols.
nos de 60 kg, 750 mg nos pacientes entre 60 e 100 kg e
1.000 mg nos com mais de 100 kg. A dose seguinte deve
ser administrada duas a quatro semanas aps a dose inicial,
depois a cada quatro semanas(46)(A).
Troca de agentes biolgicos anti-TNF:
Pode ser feita a troca de um agente biolgico por outro,
nas seguintes condies(47,48)(B):
A. Ausncia na resposta ao tratamento inicial;
B. Perda da resposta obtida no decorrer do tempo;
C. Presena de eventos adversos.
A escolha e cronologia do agente biolgico a ser pres-
crito sero individualizadas e ficam a critrio do mdico.
Tratamento cirrgico da artrite reumatide
Consideraes(2)(D)
1. Pode haver indicao de tratamento cirrgico em pa-
cientes portadores de artrite reumatide em situaes
nas quais medidas clnicas e fisioterpicas no produzam
controle dos sintomas e/ou no permitam nveis mni-
mos aceitveis de AVD (trabalho, atividades domsticas,
deambulao por 30 minutos, independncia).
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158
2. No caso de indicao de tratamento cirrgico, este
deve ser feito precocemente. No se deve aguardar
comprometimento de vrias articulaes para ento
definir interveno cirrgica.
3. Artroplastias de quadril e joelho indicadas precoce-
mente apresentam resultados melhores que aquelas
indicadas nas fases mais tardias.
4. Operaes bilaterais devem ser feitas na mesma se-
o cirrgica em caso de deformidades acentuadas
de quadris e joelhos.
5. Testes de avaliao de qualidade de vida so alta-
mente recomendveis para avaliao da indicao
cirrgica dos pacientes.
Tipos recomendados de tratamento cirrgico(2)(D):
1. Sinovectomia
Sinovite por mais de seis meses, resistente ao
tratamento conservador.
Ausncia de instabilidades grosseiras.
2. Correo de tendes + sinovectomia
3. Dsebridamento articular + resseco artroplstica
4. Artrodese
5. Artroplastias totais
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