PIA

P PLANO
O INDIVIDUAL DE ATENDIMENTO FAMLIA ACOLHEDO
A ORA

1 IDENTIFICA
AO DA CRIA
ANA E DO ADO
OLESCENTE
Limpar
N. DO PROCESSO
O N. DA GUIA DE ACOL
LHIMENTO

Imprimir NOME DA CRIAN

A / ADOLESCENTE
E DATA DE
D NASCIMENTO

CERTIDO DE NA
ASCIMENTO / MATR
RCULA NO
OME DO CARTRIO

OUTRO DOCUMEN
NTO DE IDENTIFICA
AO (ESPECIFICA
AR)

NOME DA ME

NOME DO PAI

POSSUI CARTO DE VACINAO

SIM N
NO OBSER
RVAO:
POSSUI ALGUMA DEFICINCIA

SIM. ESPECIFIQUE: NO
O OBSERVA
O:
REGISTRO DE AN
NTECEDENTES INFR
RACIONAIS (PARA ADOLESCENTES)
A

SIM. ESPECIFIQUE: NO
O NSA
RESPONSVEL PE
ELO ACOLHIMENTO
O (FAMLIA ACOLHE
EDORA OU UAI) DATA DO
D ACOLHIMENTO

LEGENDA
NSA: NO SE APLICA
A UA
AI: UNIDADE DE ACO
OLHIMENTO INSTIT
TUCIONAL

2 IDENTIFICA
AO DA FAMLIA DE ORIGE
EM
NOME DO RESPO
ONSVEL

GRAU DE PARENT
TESCO DATA DE
D NASCIMENTO

TIPO DE LOGRADOURO LOGRAD

DOURO N. COMPLEM
MENTO

BAIRRO REGION
NAL CEP MUN
NICPIO UF

TELEFONE(S) DE CONTATO E-MAIL

3 MOTIVOS D
DO ACOLHIMEN
NTO
PODER SER MEN
NCIONADO MAIS DE UM MOTIVO, SE FOR O CASO.

4 SADE
4.1 CONDI
ES DE CHEGA
ADA DA CRIANA / ADOLESC
CENTE AO ACOLHIMENTO, NO
N ASPECTO FSICO E PSIC
COLGICO
INDICAR QUADRO
O DE SADE, HIGIENE E EVENTUAIS SINAIS
S DE VIOLNC
CIA.
DSASB 01501144 G / E / S / I

13/10/2014 - GERINI

4.2 HISTRICO DAS CONDIES DE SADE DA CRIANA / ADOLESCENTE

INDICAR LOCAIS DE ATENDIMENTO, ESPECIALIDADES, VACINAS, MEDICAMENTOS, ALIMENTAO ESPECIAL, TRATAMENTOS.

4.3 ENCAMINHAMENTOS MDICOS, ODONTOLGICOS E PSICOLGICOS ESPECIALIZADOS

FONOAUDILOGO, PSIQUIATRA, TERAPEUTA OCUPACIONAL, FISIOTERAPEUTA, ENTRE OUTROS.

4.4 EQUIPAMENTOS MDICOS

CADEIRAS DE RODAS, CADEIRAS DE BANHO, APARELHOS ORTOPDICOS, ENTRE OUTROS.

4.5 DEMAIS ASPECTOS OBSERVADOS EM RELAO SADE DA CRIANA / ADOLESCENTE

5 EDUCAO / PROFISSIONALIZAO
5.1 DADOS DA VIDA ESCOLAR
ESCOLAS FREQUENTADAS, CONDUTA ESCOLAR, DESENVOLVIMENTO E APROVEITAMENTO, FREQUNCIA, ADAPTAO, SOCIABILIDADE.

5.2 DOCUMENTOS NECESSRIOS PARA A INCLUSO ESCOLAR

INDICAR A EXISTNCIA DE TRANSFERNCIA, CERTIDO DE NASCIMENTO, HISTRICO ESCOLAR.

5.3 ENCAMINHAMENTOS RELATIVOS EDUCAO

MATRCULA, REFORO ESCOLAR, ATIVIDADES EXTRACURRICULARES, PSICOPEDAGOGIA, PROGRAMAS CULTURAIS E ATIVIDADES RELATIVAS A APTIDES E HABILIDADES
ESPECIAIS.

5.4 DEMAIS ASPECTOS OBSERVADOS EM RELAO EDUCAO / PROFISSIONALIZAO DA CRIANA / ADOLESCENTE

6 SOCIALIZAO
6.1 INFORMAES QUANTO A PROJETOS SOCIAIS NOS QUAIS EST INSERIDA A CRIANA / ADOLESCENTE

6.2 IDENTIFICAO DE PESSOAS DA COMUNIDADE COM AS QUAIS A CRIANA / ADOLESCENTE TEM AFINIDADE
PADRINHOS E MADRINHAS, PESSOAS PRXIMAS FAMLIA ACOLHEDORA OU UAI, DENTRE OUTROS.

6.3 INFORMAES QUANTO A ENCAMINHAMENTOS PARA PROGRAMAS DE LAZER E ESPORTES

7 FAMLIA
7.1 SITUAO FAMILIAR DA CRIANA / ADOLESCENTE, INCLUSIVE NO ASPECTO SOCIOECONMICO

7.2 SERVIOS SOCIAIS NOS QUAIS A FAMLIA ESTEVE OU EST INSERIDA

CRAS, CREAS, BOLSA FAMLIA, ENTRE OUTROS. AVALIAR O INTERESSE DA FAMLIA E OS RESULTADOS OBTIDOS.

7.3 OCORRNCIA OU NO DE VISITAO PELOS PAIS BIOLGICOS E OUTROS FAMILIARES CRIANA / ADOLESCENTE
INDICAR A FREQUNCIA, A OCORRNCIA DE SUSPENSO JUDICIAL DO DIREITO DE VISITA E O REGISTRO DO HISTRICO DAS VISITAS.

7.4 ASPECTO FSICO E PSICOLGICO DOS FAMILIARES QUANDO COMPARECEM AO SERVIO DE ACOLHIMENTO
INDICAR EDUCAO. HIGIENE, ORGANIZAO, EVENTUAIS SINAIS DE EMBRIAGUS OU DE USO DE DROGAS.

7.5 QUALIFICAO E LOCALIZAO, SE POSSVEL, DE IRMOS DA CRIANA / ADOLESCENTE

RELATAR SE H INDICAO DE MEDIDAS QUE FAVOREAM OS CONTATOS E O FORTALECIMENTO DOS VNCULOS FRATERNAIS.

7.6 QUALIFICAO E LOCALIZAO (SE POSSVEL) DE MEMBROS DA FAMLIA EXTENSA

INDICAR SE H MEMBROS QUE TENHAM VNCULO DE AFETIVIDADE / AFINIDADE COM A CRIANA / ADOLESCENTE E TENHAM CONDIES E DISPONIBILIDADE PARA
ASSUMIR SUA GUARDA, EM AMBIENTE LIVRE DA PRESENA DE SUBSTNCIAS ENTORPECENTES.

7.7 AES DO SERVIO DE ACOLHIMENTO PARA FAVORECER A REINTEGRAO / INTEGRAO FAMILIAR (QUANDO POSSVEL)
INDICAR LOCALIZAO DA FAMLIA, VISITAS FAMLIA, ENTREVISTAS, ORIENTAES, PROMOES DE VISITAS ENTRE OS FAMILIARES E DE COMEMORAES FESTIVAS,
ATENDIMENTOS INDIVIDUAIS, AVALIAO DA FAMLIA.

7.8 ADVERTNCIA AOS FAMILIARES

ADVERTNCIA AOS FAMILIARES QUANTO A PROVISORIEDADE E EXCEPCIONALIDADE DA MEDIDA DE ACOLHIMENTO E QUANTO A PRIORIDADE DA GARANTIA DA
CONVIVNCIA FAMILIAR DA CRIANA / ADOLESCENTE, INCLUSIVE COM A POSSIBILIDADE DE ENCAMINHAMENTO PARA UMA FAMLIA SUBSTITUTA, SE CONSTATADA A
INVIABILIDADE DE REINTEGRAO FAMILIAR.

7.9 COMPROMISSOS ASSUMIDOS PELOS PAIS OU RESPONSVEIS

7.10 INDICAO DOS ENCAMINHAMENTOS DOS FAMILIARES

INDICAO DOS ENCAMINHAMENTOS DOS FAMILIARES PARA RGOS DA ASSISTNCIA SOCIAL, ORIENTAO E ASSISTNCIA JURDICA (CENTROS DE SADE,
ALCOLICOS ANNIMOS, CENTROS DE TRATAMENTO DE DEPENDENTES QUMICOS, CONSELHOS TUTELARES, DEFENSORIA PBLICA).

7.11 DEMAIS ASPECTOS OBSERVADOS EM RELAO FAMLIA DA CRIANA / ADOLESCENTE

8 RESULTADO DE AVALIAO INTERDISCIPLINAR

8.1 AVALIAO PRELIMINAR
AVALIAO PRELIMINAR DAS PERSPECTIVAS DE REINTEGRAO NA FAMLIA DE ORIGEM OU INTEGRAO NA FAMLIA EXTENSA

9 IDENTIFICAO DO TCNICO RESPONSVEL

DATA NOME E ASSINATURA CRESS, CPR OU BM

DATA NOME E ASSINATURA CRESS, CPR OU BM

DATA NOME E ASSINATURA CRESS, CPR OU BM

OBSERVAO: O PIA DEVER SER ENVIADO VIJ, ACOMPANHADO DO OFCIO DE ENCAMINHAMENTO ASSINADO PELO COORDENADOR DO SERVIO E/OU DIRIGENTE DE
ENTIDADES.