MINISTRIO DA FAZENDA

SECRETARIA DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL

DRF E EXERCCIOS (USO DA SRFB)

SRL SOLICITAO DE RETIFICAO

DE LANAMENTO ___________ / ___________
(CDIGO DRF) (EXERCCIOS DA DIRPF)

1. ILMO. SR. DELEGADO DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL EM_______________________________________________

2. IDENTIFICAO DO CONTRIBUINTE
NOME CPF

LOGRADOURO (RUA, AVENIDA, PRAA ETC.) NMERO COMPLEMENTO (ANDAR, SALA)

CEP BAIRRO MUNICPIO TELEFONE

3. NMERO DA NOTIFICAO DE LANAMENTO CONTESTADA: ___________________

4. JUSTIFICATIVAS DO CONTRIBUINTE

5. DOCUMENTOS ANEXADOS

6. IDENTIFICAO DO REPRESENTANTE LEGAL

NOME COMPLETO DO REPRESENTANTE LEGAL CPF DO REPRESENTANTE LEGAL

LOCAL DATA TELEFONE

ASSINATURA DO CONTRIBUINTE OU REPRESENTANTE LEGAL:

7. OBSERVAES 8. RECEPO DA SRL

(Uso da SRFB) (Uso da SRFB)
Roteiro de preenchimento

DRF e EXERCCIOS campo a ser preenchido pela unidade de atendimento, composto da seguinte forma:
Cdigo da DRF de Trabalho: 5 dgitos (conforme a TOM -Tabela de rgos e Municpios).

Exerccios contestados: Ex.: 2004 e 2005

Campo 1 - ILMO. SR. DELEGADO DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL: o contribuinte deve preencher com o nome
da Delegacia da Receita Federal do Brasil, que jurisdiciona o seu domiclio fiscal.

Campo 2 - IDENTIFICAO DO CONTRIBUINTE: o contribuinte deve preencher todas as informaes indicadas.

Campo 3 - NMERO DA NOTIFICAO DE LANAMENTO CONTESTADA: o contribuinte deve transcrever o nmero

constante da Notificao de Lanamento a ser contestada.

Campo 4 JUSTIFICATIVAS DO CONTRIBUINTE: o contribuinte deve, de forma sucinta, descrever os motivos da no

concordncia do lanamento.

Campo 5 DOCUMENTOS ANEXADOS: o contribuinte deve relacionar, identificando, por nmeros, todos os
documentos anexados, os quais devem ser conferidos no ato do recebimento da SRL. Exemplo: Doc 1 comprovante
de rendimentos recebidos da fonte pagadora XXXX, Doc 2 cpia do laudo pericial emitido por servio mdico oficial da
Unio.

Campo 6 - IDENTIFICAO DO REPRESENTANTE LEGAL: o contribuinte deve prestar as informaes indicadas,

inclusive assinatura.

Campo 7 OBSERVAES: campo destinado s observaes e ressalvas, feitas por responsvel pela recepo dos
documentos (uso exclusivo da repartio).

Campo 8 RECEPO DA SRL: Procedida conferncia, deve ser DATADA e autenticada na recepo, com o
carimbo da unidade de atendimento sendo devolvida a 2 via como recibo.