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CADERNOS DE
ATENO BSICA
DIRETRIZES DO NASF:
Ncleo de Apoio a Sade da Famlia
Braslia DF
2010
CADERNOS DE
ATENO BSICA
DIRETRIZES DO NASF:
Ncleo de Apoio a Sade da Famlia
Braslia DF
2010
Superviso Geral: Olga Vnia Matoso de Oliveira Janine Gilberti Coutinho ATENO INTEGRAL SADE
Claunara Schilling Mendona Nulvio Lermen Junior Juliana Paulo e Silva DA MULHER NO NASF
Coordenao Geral: Kathleen Sousa Oliveira Dilma Lucena De Oliveira
SADE MENTAL NO NASF
Patrcia Chaves Gentil Sandra Fortes
Nulvio Lermen Junior Fabiane Minozzo
Sheila Rotenberg Lidiane Ferreira Gonalves
Coordenao Tcnica Geral: Rosani Pagani
Karime da Fonseca Prto ASSISTNCIA FARMACUTICA AS PRTICAS INTEGRATIVAS E
Rosani Pagani
Taciane Monteiro NO NASF COMPLEMENTARES NO NASF
Clesimary Evangelista Molina Martins
Sonia Saraiva Alvimar Botega Ana Rita Novaes
Coordenao Editorial: Michele Peixoto Quevedo Jos Miguel do Nascimento Junior Angelo Giovani Rodrigues
Antnio Sergio de Freitas Ferreira Daniel Almeida Gonalves Katia Regina Torres Carmem De Simoni
Inaiara Bragante Sandra Fortes Kelli Engler Dias Divaldo Dias
Renata Ribeiro Sampaio Pedro Gabriel Godinho Delgado Leandro Ribeiro Molina Helvo Slomp Junior
Reviso Tcnica Geral: Silvana Nair Leite Katia Torres
REABILITAO E A SADE Marcelo Maravieski
Flavio Goulart Vera Lcia Tierling
INTEGRAL DA PESSOA IDOSA Marco Giostri
Rosani Pagani
NO NASF INTERSETORIALIDADE, REDES Maria Rocineide Ferreira da Silva
Colaboradores na Reviso Clesimary Evangelista Molina SOCIAIS E PARTICIPAO Vera Lcia de Azevedo Dantas
por Captulos: Martins CIDAD: O SERVIO SOCIAL Soraya Terra Coury
Clesimary Evangelista Molina Martins Cristiane Rocha NO NASF
Maria Alice Pedotti Edelves Vieira Rodrigues PRTICAS CORPORAIS E
Fabiane Minozzo ATIVIDADE FSICA NO NASF
Juliana Oliveira Soares Renata dos Humildes Oliveira Francisca Lopes de Souza
Fabiana Regolin Martinho Braga Batista e Silva Danielle Keylla Alencar Cruz
Samantha Frana
Ivana Cristina de Holanda C. Barreto Samara Kielmann Maria Socorro de Arajo Dias Normalizao:
Luiz Antonio Marinho Pereira Simone de Pdua Ayres Aline Santos Jacob
ATENO INTEGRAL
Yara Maria de Carvalho Vania Priamo SADE DA CRIANA E DO Arte-final e diagramao:
Erika Pisaneschi ADOLESCENTE NO NASF Paulo Roberto Silveira de Cerqueira
Elaborao Tcnica:
Autores AES DE ALIMENTAO E Ana Sudria Colaboradores
NCLEO DE APOIO SADE NUTRIO NO NASF Dilma Lucena de Oliveira Finalizando encontra-se os nomes dos
DA FAMLIA - NASF Ana Beatriz Vasconcellos Livia Penna Firme Rodrigues profissionais do Municpio de Sobral e
Rosani Pagani Ana Carolina Feldenheimer Thereza de Lamare Franco Netto de So Paulo, que enriqueceram este
Gustavo Tenrio Cunha Dirceu Ditmar Klitzke Marisilda Brochado Ranzeiro caderno com suas ricas contribuies
Teresa Martins Gisele Ane Bortolini Maria de Lourdes Magalhes na oficina, advinda da experincia
Adriana Miranda de Castro Helen Alto Duar Zuleica Portela Albuquerque vivenciada na Sade da Famlia.
ISBN 978-85-334-1697-0
1. Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF). 2. Assistncia sade. 3. Polticas pblicas em sade. Ttulo. II. Srie.
CDU 613.9-055
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS 2010/0075
APRESENTAO .....................................................................................................7
1 NCLEO DE APOIO SAUDE DA FAMLIA .......................................................9
1.1 Introduo ..................................................................................................9
1.2 Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF): aspectos normativos ...........10
1.3 Sobre o conceito de apoio matricial .........................................................11
1.4 O NASF e sua misso ...............................................................................13
1.5 NASF: princpios e diretrizes gerais ............................................................16
1.6 NASF: processos de trabalho ....................................................................20
1.7 Ferramentas tecnolgicas para o NASF ......................................................24
1.8 Finalizando para iniciar ...............................................................................31
2 SADE MENTAL NO NASF ..............................................................................33
2.1 Introduo ................................................................................................33
2.2 Cenrio atual dos transtornos mentais no Brasil.........................................34
2.3 Sade mental na ateno primria: diretrizes e prioridades ........................36
2.4 Estratgias de integrao NASF Equipe de Sade da Famlia ....................39
2.5 Consideraes finais .................................................................................44
3 REABILITAO E A SADE INTEGRAL DA PESSOA IDOSA NOS NASF...........46
3.1 Introduo ................................................................................................46
3.2 A reabilitao nas polticas sociais brasileiras ...............................................47
3.3 A reabilitao nos ncleos de apoio sade da famlia NASF .....................49
3.4 Observaes finais ....................................................................................57
4 ALIMENTAO E NUTRIO NO NASF.........................................................59
4.1 Introduo ...............................................................................................59
4.2 Segurana alimentar e nutricional e direito humano alimentao
adequada .................................................................................................60
4.3 Perfil epidemiolgico e nutricional da populao brasileira .........................61
4.4 Aes de alimentao e nutrio na ateno primria sade ...................63
4.5 Possibilidades de atuao do nutricionista da equipe do NASF ...................71
4.6 Concluso ................................................................................................73
5 ASSISTNCIA FARMACUTICA NO NASF ........................................................75
5.1 Introduo ................................................................................................75
5.2 Planejamento das aes de assistncia farmacutica no NASF ....................76
5.3 Promoo do uso racional de medicamentos ............................................77
5.4 Educao permanente em sade ..............................................................78
5.5 Gesto da assistncia farmacutica ............................................................79
5.6 Participao social .....................................................................................81
5.7 Atividades de assistncia saude ...............................................................81
5.8 Prticas integrativas e complementares ......................................................85
5.9 Consideraes finais .................................................................................86
APRESENTAO 7
ATENO BSICA
CADERNOS DE
da ateno centrada na famlia, da orientao e participao comunitria e da competncia
cultural dos profissionais. So assim estipulados seus atributos essenciais: o acesso de
primeiro contato do indivduo com o sistema de sade, a continuidade e a integralidade
da ateno, e a coordenao da ateno dentro do sistema.
Intervenes diretas do Nasf frente a usurios e famlias podem ser realizadas, mas
sempre sob encaminhamento das equipes de SF com discusses e negociao a priori
entre os profissionais responsveis pelo caso. Tal atendimento direto e individualizado
pelo Nasf ocorrer apenas em situaes extremamente necessrias. Devem ser
lembradas ainda as diversas modalidades de interveno no territrio, por exemplo,
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Ministrio da Sade
1.1 INTRODUO
O Sistema nico de Sade (SUS) no Brasil, nos ltimos anos, vem mostrando
significativos avanos desde sua criao pela constituio de 1988. Entre eles est a
ampliao do nmero de equipes de Sade da Famlia, com cobertura crescente da
populao brasileira e melhoria na assistncia e de seus mecanismos gestores.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
A Ateno Primria Sade (APS), conjunto de aes em sade desempenha-
das pela Sade da Famlia, algo complexo e que demanda intervenes amplas em
mltiplas facetas da realidade, para que se possa obter efeito positivo sobre a sade e
a qualidade de vida da populao, o que comprovado por meio de evidncias em
diversos pases do mundo. Assim, recomenda-se a utilizao de saberes de variadas
origens para que a APS possa ser mais eficaz e resolutiva, saberes tanto especficos
da sade como de outros campos de conhecimento, como cultura, assistncia social,
gesto, esporte, lazer etc., compreendendo um exerccio permanente de interdiscipli-
naridade e de intersetorialidade.
A referida Portaria traz como pressupostos polticas nacionais diversas, tais como:
de Ateno Bsica; de Promoo da Sade; de Integrao da Pessoa com Deficincia;
de Alimentao e Nutrio; de Sade da Criana e do Adolescente; de Ateno In-
tegral Sade da Mulher; de Prticas Integrativas e Complementares; de Assistncia
Farmacutica; da Pessoa Idosa; de Sade Mental; de Humanizao em Sade, alm da
Poltica Nacional de Assistncia Social.
O Nasf uma estratgia inovadora que tem por objetivo apoiar, ampliar, aperfei-
oar a ateno e a gesto da sade na Ateno Bsica/Sade da Famlia. Seus requisitos
so, alm do conhecimento tcnico, a responsabilidade por determinado nmero de
equipes de SF e o desenvolvimento de habilidades relacionadas ao paradigma da Sade
da Famlia. Deve estar comprometido, tambm, com a promoo de mudanas na
atitude e na atuao dos profissionais da SF e entre sua prpria equipe (Nasf), incluindo
na atuao aes intersetoriais e interdisciplinares, promoo, preveno, reabilitao
O Nasf deve ser constitudo por equipes compostas por profissionais de diferen-
tes reas de conhecimento, para atuarem no apoio e em parceria com os profissionais
das equipes de Sade da Famlia, com foco nas prticas em sade nos territrios sob
responsabilidade da equipe de SF.
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CADERNOS DE
O correto entendimento da expresso apoio, que central na proposta dos
Nasf, remete compreenso de uma tecnologia de gesto denominada apoio matri-
cial, que se complementa com o processo de trabalho em equipes de referncia.
na conduo de problemas de sade dos clientes, eles devero acionar uma rede
assistencial necessria a cada caso. Em geral em tal rede que estaro equipes ou
servios voltados para o apoio matricial (no caso, os Nasf), de forma a assegurar, de
modo dinmico e interativo, a retaguarda especializada nas equipes de referncia
(no caso, as equipes de Sade da Famlia). Vale ressaltar aqui que o Nasf est inse-
rido na rede de servios dentro da APS assim como as equipes de SF, ou seja, ele
faz parte da APS.
Fica claro, portanto, que o conceito de apoio matricial tem uma dimenso si-
nrgica ao conceito de educao permanente. Como exemplo, podemos lembrar o
fato de que no possvel a nenhum trabalhador em sade esquivar-se de lidar em
alguma medida com os afetos nas relaes teraputicas, por mais que se trate de um
tema especfico de psiclogos e psiquiatras. Cabe, portanto, aos profissionais da rea
psi, quando percebem dificuldades de uma equipe nesse campo, exercitar a dimenso
tcnico-pedaggica a partir das discusses de casos e temas, de forma a compartilhar
seu conhecimento especfico com a equipe de SF, para que possa lidar com esse saber
e fazer dele conhecimento de todos.
para essa equipe. Entretanto, os mesmos especialistas, ao realizar apoio a outra equipe,
em uma populao diferente, tero que oferecer conhecimentos diferenciados para 13
serem incorporados pela nova equipe.
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tanto para os critrios como para as prprias atividades do apoiador, ou seja, tudo isso
deve ser considerado de forma dinmica e sempre sujeita a reavaliao e reprograma-
o. Essa uma tarefa importante dos gestores. Devem-se estar atentos tambm a:
O conceito de apoio matricial e mais ainda sua prtica constituem aspectos re-
lativamente novos no mbito do SUS, sendo sugeridas as leituras complementares
indicadas na seo especfica (ver ao final deste captulo).
A proposta dos Nasf pode ser mais bem compreendida com a exposio de
alguns pressupostos, enumerados no quadro abaixo.
I: CONHECIMENTO
Ao reconhecer que h temas/situaes demandadas equipe de Sade da Famlia,
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faz-se necessrio que identifique o que mais prevalente no seu territrio. Ela deve
organizar suas ofertas levando-se em conta as especificidades da clientela adscrita,
que inclui o contexto local. Uma clientela predominantemente idosa, por exem-
plo, exige que a equipe desenvolva certa especializao nesse ciclo de vida. Uma
grande clientela dependente do uso de lcool e outras drogas exige a priorizao
de conhecimentos sobre processos sociais e subjetivos que auxiliem na sua abor-
dagem individual e familiar. Quanto maior o reconhecimento dos problemas dos
usurios pelos profissionais, maior probabilidade de melhora subsequente. Assim,
no se trata de exigir que a equipe saiba tudo, at porque a clientela no apresenta
tudo como demanda, mas saber o que necessrio para alcanar a resolutividade
desejada e de responsabilidade da Ateno Primria Sade no sistema de sade.
Acrescente-se que na mesma rea existam tambm problemas menos prevalentes,
como usurios com doenas raras, porm crnicas, pessoas vivendo com Aids ou
com lpus. Tais casos tambm exigiro da equipe determinado conhecimento que
poder ser construdo e utilizado no decorrer do tempo (acompanhamento lon-
gitudinal) para melhor fazer a coordenao do caso e compartilhar o atendimento
com os outros servios ou profissionais. Esse primeiro pressuposto fundamental
porque d direcionalidade para a proposta do Nasf, ratificando sua complementari-
dade em relao s equipes da Sade da Famlia e possibilitando a compreenso da
importncia da contratao de seus profissionais. A constituio de um Nasf pressu-
pe um processo de discusso, negociao e anlise dos gestores juntamente com
as equipes de SF, uma vez que so elas que conhecem as necessidades em sade de
seu territrio e podem identificar os temas/situaes em que precisaro de apoio.
O Nasf, ento, poder contribuir tambm com as equipes de SF nos temas menos
prevalentes em que ela considere fundamental acrescentar competncias.
II: GESTO DAS EQUIPES
Pela complexidade do trabalho em sade e o compromisso da APS com a melhoria
crescente da resolutividade dos respectivos servios, a criao do Nasf insere outros
profissionais no processo de gesto compartilhada do cuidado. No entanto, somente
implantar o Nasf no suficiente para que ele funcione no apoio gesto integrada
do cuidado, uma vez que no se trata simplesmente de aumentar o time. A equipe
continua...
continuao
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populao, desenvolve no plano da gesto vnculo especfico entre um grupo de pro-
fissionais e determinado nmero de usurios. Isso possibilita uma gesto mais cen-
trada nos fins (coproduo de sade e de autonomia) do que nos meios (consultas
por hora, por exemplo) e tende a produzir maior corresponsabilizao entre profis-
sionais, equipe e usurios. Essa equipe de sade ter, no Nasf, o apoio matricial, seja
pela modalidade de atendimento compartilhado, pela discusso de casos/formulao
de projetos teraputicos, seja pelos projetos de sade no territrio. O atendimento
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CADERNOS DE
compartilhado consiste em realizar interveno tendo como sujeitos de ao o pro-
fissional de sade e o apoiador matricial em regime de coproduo. A inteno
possibilitar a troca de saberes e de prticas em ato, gerando experincia para ambos
os profissionais envolvidos. A discusso de casos e formulao de projetos terapu-
ticos consiste na prtica de reunies nas quais participam profissionais de referncia
do caso em questo, de um usurio ou um grupo deles, e o apoiador ou equipe de
apoio matricial. A ideia rever e problematizar o caso contando com aportes e poss-
veis modificaes de abordagem que o apoio pode trazer e, da em diante, rever um
planejamento de aes que pode ou no incluir a participao direta do apoio ou de
outros servios de sade da rede, de acordo com as necessidades levantadas.
Implantar o Nasf implica, portanto, a necessidade de estabelecer espaos rotinei-
ros de reunio para pactuar e negociar o processo de trabalho: discusso de casos,
definio de objetivos, critrios de prioridade, gesto das filas de compartilhamento
(encaminhamento), critrios de avaliao dos trabalhos, resoluo de conflitos etc.
Nada disso acontece automaticamente e torna-se necessrio que os profissionais as-
sumam sua responsabilidade na cogesto e os gestores coordenem esses processos,
em constante construo, do trabalho transdisciplinar.
III: COORDENAO DO CUIDADO
A coordenao de casos uma de suas caractersticas mais importantes da APS, pois
possibilita definio clara de responsabilidade pela sade do usurio, considerando-o
como sujeito em seu contexto e no decorrer do tempo em oposio a uma aborda-
gem fragmentada por recortes disciplinares (estmago, emoo, alimentao etc.). As
caractersticas da Ateno Primria de primeiro contato com as famlias, acompanha-
mento longitudinal e insero territorial protegem os usurios de intervenes exage-
radas, desarticuladas e no negociadas com eles. A coordenao de casos ocorre em
trs cenrios: 1) Dentro do estabelecimento de Ateno Primria, quando os usurios
so vistos por vrios membros da equipe e as informaes a respeito do usurio so
geradas em diferentes lugares (por exemplo, laboratrios). 2) Com outros especialistas
chamados para fornecer aconselhamento ou intervenes de curta durao. 3) Com
outros especialistas que tratam de um usurio especfico por um longo perodo de
tempo, devido presena de um distrbio especfico.
continua...
continuao
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A coordenao do cuidado significa para a equipe assumir o usurio, mesmo (ou tal-
vez principalmente) quando h procedimentos ou aspectos do problema de sade
que ela no domina totalmente, ou no lhe caiba executar (cirurgia ou tratamento
prolongado, por exemplo). No seria porque um usurio est sob cuidados quimio-
terpicos para um problema oncolgico, ou porque necessita de uma abordagem
de um psiquiatra ou psiclogo, que os conhecimentos obtidos pelo vnculo, o se-
guimento ao longo do tempo e a abordagem contextual (que inclui a famlia, entre
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CADERNOS DE
A integralidade pode ser considerada a principal diretriz a ser praticada pelos Nasf. Ela
pode ser compreendida em trs sentidos: (a) a abordagem integral do indivduo levando
em considerao seu contexto social, familiar e cultural e com garantia de cuidado longitu-
dinal; (b) as prticas de sade organizadas a partir da integrao das aes de promoo,
preveno, reabilitao e cura; alm de (c) a organizao do sistema de sade de forma a
garantir o acesso s redes de ateno, conforme as necessidades de sua populao.
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preventivas, sem detrimento das assistenciais, bem como da equidade da oferta e das
oportunidades em sade. Mas isso implica modificao profunda dos modelos de aten-
o e de gesto dos processos de trabalho em sade at hoje vigentes.
TERRITRIO
O territrio um conjunto de sistemas naturais e artificiais que engloba indivduos e
instituies, independentemente de seu poder. Deve ser considerado em suas divises
jurdicas e polticas, suas heranas histricas e seus aspectos econmicos e normativos.
nele que se processa a vida social e nele tudo possui interdependncia, acarretando
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EDUCAO PERMANENTE EM SADE
As necessidades do servio e das equipes que nele atuam exigem trabalhar com a
aprendizagem significativa, envolvendo os fatores cognitivos, relacionais e de atitudes,
visando qualificar e (re)organizar os processos de trabalho. O processo de educao
permanente possibilita principalmente a anlise coletiva do processo de trabalho para
efetivar a ao educativa. Assim, a aprendizagem dever ocorrer em articulao com
o processo de (re)organizao do sistema de sade. O processo de trabalho envolve
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mltiplas dimenses organizacionais, tcnicas, sociais e humanas. Portanto, o saber
tcnico apenas um dos aspectos para a transformao das prticas, e a formao dos
profissionais deve envolver os aspectos humanos e pessoais, os valores, os sentimen-
tos, a viso de mundo de cada um, bem como cada um percebe e representa o SUS.
Deve-se trabalhar com a transformao das prticas profissionais e da organizao do
trabalho simultaneamente.
HUMANIZAO
Entendida como uma possibilidade de transformar as prticas de ateno e gesto no
SUS, a partir de construes coletivas entre gestores, trabalhadores e usurios, atores
sociais implicados com a produo de sade. efetivada quando os princpios do SUS
so traduzidos a partir da experincia concreta do trabalhador e do usurio num cam-
po do trabalho concreto e, nesse caso, o usurio deve ser entendido como cidado
em todas suas dimenses e redes de relaes. Implica apostar na capacidade criativa,
na possibilidade de reinventar formas de relao entre pessoas, equipes, servios e
polticas, atuando em redes, de modo a potencializar o outro, a defender a vida de
todos e qualquer um.
PROMOO DA SADE
uma das estratgias de organizao da gesto e das prticas em sade, no deve
ser compreendida apenas como um conjunto de procedimentos que informam
e capacitam indivduos e organizaes, ou que buscam controlar as condies de
sade em grupos populacionais especficos. Sua maior contribuio a profissionais
e equipes a compreenso de que os modos de viver de homens e mulheres so
produtos e produtores de transformaes econmicas, polticas, sociais e culturais.
Dessa maneira, as condies econmicas, sociais e polticas do existir no devem
ser tomadas, to somente, como meros contextos para conhecimento e possvel
interveno na realidade , e sim como prticas sociais em transformao, exigin-
do constante reflexo das prticas do setor sade. Para a promoo da sade,
fundamental organizar o trabalho vinculado garantia de direitos de cidadania e
produo de autonomia de sujeitos e coletividades. Trata-se de desenvolver aes
cotidianas que preservem e aumentem o potencial individual e social de eleger for-
mas de vida mais saudveis. Aes que ocorrero tanto ao nvel da clnica quanto
na realizao e/ou conduo de grupos participativos sobre as suas necessidades
especficas ou na comunidade.
O tema dos princpios e diretrizes que regem a atuao do Nasf, sem embargo
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do consenso obtido em torno dele, objeto de estudos aprofundados na literatura da
sade. A seo final deste captulo traz sugestes de leituras complementares referen-
tes a esses tpicos.
A definio dos profissionais que iro compor cada tipo de Nasf de responsa-
bilidade do gestor municipal, seguindo, entretanto, critrios de prioridade identificados
a partir das necessidades locais e da disponibilidade de profissionais de cada uma das
diferentes ocupaes.
O Nasf organizar o seu processo de trabalho com foco nos territrios de sua
responsabilidade, conjuntamente com as equipes de SF que a ele se vinculam de
forma a priorizar:
ATENO BSICA
CADERNOS DE
profissional apoiador de articular e trabalhar em conjunto com as equipes de SF. Como
as equipes do Nasf tero dois focos de responsabilidade, populao e equipe, suas me-
tas de trabalho devero conter indicadores de resultado para a populao, mas tambm
indicadores de resultado da sua ao na equipe.
continuao
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Outra parte: atividades assistenciais diretas, quando for o caso.
Disponibilidade de tempo reservado para as aes no territrio junto s equipes
de SF.
Disponibilidade para acessos diretos no programados ou contatos telefnicos, via
internet, pela equipe de SF.
Estimativas e revises da agenda de atividades devem ser constantemente revistas
em conjunto com os profissionais.
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CADERNOS DE
ATIVIDADES PEDAGGICAS
Importante: confronto de saber recortado por olhar disciplinar com a realidade da
ateno integral faz aumentar nmero de variveis e complexidade dos problemas.
Buscar apoios (gestor, academia, outros especialistas) uma vez que essa atividade
no costuma fazer parte da formao profissional.
TRABALHO EM GRUPOS/EQUIPE
Importante: a maior parte dos profissionais de sade no tem formao bsica que
valorize o trabalho em equipe.
Fomentar e incentivar os grupos a fazerem contratos de funcionamento em espa-
os coletivos (reunies).
Devem ser objetos de ateno especial processos que devem ser estimulados
pelos gestores: (a) sigilo relativo s reunies de equipe; (b) disposio para crtica
com maturidade, em dupla via: fazer crtica e receber crtica de forma adequada
um aprendizado coletivo que deve ser estimulado; (c) reconhecimento e lida
com conflitos de forma positiva, considerando que grupalidade idealizada e sem
conflitos no existe e impede a riqueza da explicitao das diferenas e empobre-
ce o espao coletivo; (d) reconhecimento de que o amadurecimento do grupo
depende da capacidade de tomar as diferenas e conflitos na sua dimenso posi-
tiva e produtora.
Espao coletivo: cultivado e valorizado como momento extremamente importan-
te, no qual ocorrem decises e aprendizados.
Interrupes devem ser negociadas no grupo (exemplo: uso de celulares, evaso
dos profissionais durante o tempo da reunio de equipe para atender agenda
de usurios).
Decises devem ser tomadas e executadas; evitar que se termine uma discusso
sem as decises possveis; zelar pelo cumprimento do que for decidido. E tambm
reavaliar constantemente o que foi decidido.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
MEMBROS DA EQUIPE
Identificar, em conjunto com as equipe de SF e a comunidade, as atividades, as
aes e as prticas a serem adotadas em cada uma das reas cobertas;
Identificar, em conjunto com as equipe de SF e a comunidade, o pblico prioritrio
a cada uma das aes;
Atuar, de forma integrada e planejada, nas atividades desenvolvidas pelas equipes
de SF e de Internao Domiciliar, quando estas existirem, acompanhando e aten-
dendo a casos, de acordo com os critrios previamente estabelecidos;
Acolher os usurios e humanizar a ateno;
Desenvolver coletivamente, com vistas intersetorialidade, aes que se inte-
grem a outras polticas sociais, como educao, esporte, cultura, trabalho, lazer,
entre outras;
Promover a gesto integrada e a participao dos usurios nas decises, por
meio de organizao participativa com os Conselhos Locais e/ou Municipais
de Sade;
Elaborar estratgias de comunicao para divulgao e sensibilizao das atividades
dos Nasf por meio de cartazes, jornais, informativos, faixas, flderes e outros ve-
culos de informao;
Avaliar, em conjunto com as equipe de SF e os Conselhos de Sade, o desen-
volvimento e a implementao das aes e a medida de seu impacto sobre a
situao de sade, por meio de indicadores previamente estabelecidos;
Elaborar e divulgar material educativo e informativo nas reas de ateno dos Nasf;
Elaborar projetos teraputicos, por meio de discusses peridicas que permitam
a apropriao coletiva pelas equipes de SF e os Nasf do acompanhamento dos
usurios, realizando aes multiprofissionais e transdisciplinares, desenvolvendo
a responsabilidade compartilhada.
Pactuao do Apoio
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Esta uma atividade que deve ser rotineira, muito importante que os gestores,
equipes de SF, Conselho local de Sade e o NASF pactuem metas e o processo de
trabalho, tal pactuao deve abranger a definio de:
Clnica Ampliada
ATENO BSICA
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A proposta de Clnica Ampliada se direciona a todos os profissionais que fazem
clnica, ou seja, os profissionais de sade na sua prtica de ateno aos usurios. Toda
profisso faz um recorte, um destaque de sintomas e informaes, cada uma de acordo
com seu ncleo profissional. Ampliar a clnica significa justamente ajustar os recortes
tericos de cada profisso s necessidades dos usurios. A Clnica Ampliada pode ser
caracterizada pelos seguintes movimentos:
continua...
continuao
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mente no seja possvel resultados ideais, aposta-se que aprender a fazer algo em
vrias dimenses do problema, de forma compartilhada, infinitamente mais poten-
te do que insistir em uma abordagem pontual unilateral. Ou seja, evidente que as
questes sociais e subjetivas no se resolvem de forma mgica e simples, mas fazer
alguma atuao sobre elas (mesmo que seja apenas falar sobre, ou adequar uma
conduta) geralmente tem muito mais efeito do que tentar fingir que elas no existem.
Evidentemente este eixo da clnica compartilhada nos obriga a um reconhecimento
da singularidade de cada situao, para ponderar o quanto possvel e necessrio
ATENO BSICA
CADERNOS DE
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ficavam sem atendimento: sem sedao, hidratao e outros procedimentos mnimos para
uma sobrevida digna. At hoje o Brasil um pas que ainda tem dificuldades na prescrio
de analgesia para pacientes terminais embora seja prdigo com a prescrio de ansiolticos,
antidepressivos e outros analgsicos sociais. O fato que a dificuldade dos profissionais de
lidar com a morte (em grande medida inconsciente) produzia argumentao falsa em rela-
o ao atendimento de pacientes terminais, inventando uma falsa relao de mtua excluso
entre os pacientes com chance de cura e os, supostamente, sem chance de cura. Esse tipo
de problema fica evidenciado na medida em que se prope a Clnica Ampliada. Problemas
ATENO BSICA
CADERNOS DE
crnicos, sociais ou subjetivos podem produzir a mesma reao nos profissionais de sade
que os pacientes terminais nos servios de oncologia. Aqui o aspecto cognitivo importante,
mas no suficiente, porque necessrio criar instrumentos de suporte aos profissionais de
sade para que eles possam lidar com as prprias dificuldades, identificaes positivas e ne-
gativas com os diversos tipos de situao. necessrio, nesse processo, que se enfrente um
forte ideal de neutralidade e de no envolvimento profissional, prescrito nas faculdades
de sade, que muitas vezes coloca uma interdio para os profissionais de sade quando o
assunto a prpria subjetividade. A partir disso, a gesto deve cuidar para incluir o tema nas
discusses de caso (PTS) e evitar individualizar/culpabilizar profissionais que esto com alguma
dificuldade em lidar com esse processo (por exemplo, enviando sistematicamente os pro-
fissionais que apresentam algum sintoma para os servios de sade mental). As dificuldades
pessoais no trabalho em sade refletem, na maior parte das vezes, problemas no processo
de trabalho (a baixa grupalidade solidria na equipe, a alta conflitividade, a fragmentao etc.).
Resumindo, o suporte aos profissionais de modo que possam realizar uma Clnica Ampliada
se justifica porque no possvel fazer clnica COM o outro sem lidar CONSIGO mesmo.
DIAGNSTICO
Avaliao/problematizao dos aspectos orgnicos, psicolgicos e sociais, buscando
facilitar uma concluso, ainda que provisria, a respeito dos riscos e da vulnerabi-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
__________________________
1
No incomum ou eventual que os problemas sejam diferentes para cada envolvido no caso, ou que, mesmo quando h concor-
dncia, a prioridade atribuda aos problemas por cada membro da equipe seja diferente, produzindo paralisia ou acirrando conflitos.
No mnimo uma oportunidade equacionar um problema comum no trabalho em equipe, qual seja, de uma situao em que todos
estejam remando muito, mas cada um para uma direo diferente.
2
Tal pessoa tem depresso diz-se na equipe. Ou poliqueixosa ou hipertensa. Em todos os casos habitual no buscar compreen-
der por que essas pessoas esto assim. Se tudo veio a ser como diz Nietzsche como elas se constituram, como chegaram nessa
situao? Essa busca da equipe, com abertura para narrativas, costuma ser extremamente teraputica para o usurio e para a equipe,
alm de ser til para a construo do PTS.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
pendentemente da formao, uma estratgia para favorecer a continuidade e articulao
entre formulao, aes e reavaliaes. Ele se manter informado do andamento de todas
as aes planejadas no Projeto Teraputico. Ser aquele que a famlia procura quando sente
necessidade e com o qual negocia as propostas teraputicas. O profissional de referncia
tambm aciona a equipe do Nasf caso acontea um evento muito importante e articula gru-
pos menores de profissionais para a resoluo de questes pontuais surgidas no andamento
da implementao do Projeto Teraputico.
REAVALIAO
Momento em que se discutir a evoluo e se faro as devidas correes dos rumos tomados.
O Projeto de Sade no Territrio (PST) pretende ser uma estratgia das equi-
pes de SF e do Nasf para desenvolver aes efetivas na produo da sade em um
territrio que tenham foco na articulao dos servios de sade com outros servios
e polticas sociais de forma a investir na qualidade de vida e na autonomia de sujeitos
e comunidades.
O PST deve iniciar-se pela identificao de uma rea e/ou populao vulnervel
ou em risco. Tal identificao pode acontecer a partir de um caso clnico que chame a
ateno da equipe, como uma idosa com marcas de queda e que pode ser vtima de
violncia. Bem como pode ser feita com base na anlise da situao em sade. Outro
exemplo: a alta prevalncia de adolescentes grvidas.
31
ATENO BSICA
CADERNOS DE
1.8 FINALIZANDO PARA INICIAR...
Aqui interessante reforar como deve ser organizado o processo de trabalho
dos profissionais do Nasf. Devem ser desenvolvidos por meio do apoio matricial, com
a criao de espaos coletivos de discusses e planejamento. Organizando e estrutu-
rando espaos de:
(a) Atendimento compartilhado;
(b) Intervenes especficas dos profissionais do Nasf com usurios e famlias;
(c) Aes comuns nos territrios de sua responsabilidade.
Nos captulos seguintes, sero apresentadas as nove reas estratgicas temticas que
compem o Nasf, em detalhes relativos a suas diretrizes e principais aes a serem desen-
volvidas. Por ora, torna-se importante destacar que tais reas estratgicas no se remetem a
atuao especfica e exclusiva de uma categoria profissional. Por exemplo: a rea de alimen-
tao e nutrio, embora seja especfica do nutricionista, acarreta aes que podem e devem
ser desempenhadas por outros profissionais do Nasf. Assim, o que dever definir se a ao
do nutricionista ou de outro profissional a situao, ou seja, a necessidade da populao e
as caractersticas da equipe. E assim sucessivamente para todas as reas estratgicas.
LEITURAS RECOMENDADAS
32
TEMA AUTOR
Ateno Primria Sade: conceitos gerais e atributos STARFIELD, 2004
Sobre equipes de referncia e apoio especializado matricial, CAMPOS, 1999
com foco na reorganizao do trabalho em sade
Sobre o conceito de vulnerabilidade, psicolgica, orgnica AYRES, 2003
e social OLIVEIRA, 2008
ATENO BSICA
CADERNOS DE
2.1 INTRODUO
ATENO BSICA
CADERNOS DE
mental na concepo e na forma de como se deve dar o cuidado: o mais prximo da
rede familiar, social e cultural do paciente, para que seja possvel a reapropriao de
sua histria de vida e de seu processo de sade/adoecimento. Aliada a isso, adota-se a
concepo de que a produo de sade tambm produo de sujeitos. Os saberes
e prticas no somente tcnicos devem se articular construo de um processo de
valorizao da subjetividade, no qual os servios de sade possam se tornar mais aco-
lhedores, com possibilidades de criao de vnculos.
A Poltica Nacional de Sade Mental tem como diretriz principal a reduo gra-
dual e planejada de leitos em hospitais psiquitricos, com a desinstitucionalizao de
pessoas com longo histrico de internaes. Ao mesmo tempo, prioriza a implantao
e implementao de uma rede diversificada de servios de sade mental de base co-
munitria eficaz, capaz de atender com resolutividade os pacientes que necessitem de
cuidado. Alm da criao de uma srie de dispositivos assistenciais em sade mental,
a desinstitucionalizao pressupe tambm transformaes culturais e subjetivas na
sociedade. A expresso reabilitao ou ateno psicossocial utilizada para indicar
que devem ser construdas, com as pessoas que sofrem transtornos mentais, opor-
tunidades de exercerem sua cidadania e de atingirem seu potencial de autonomia no
territrio em que vivem.
A rede de sade mental, segundo essa perspectiva, deve ser composta por di-
versas aes e servios de sade mental: aes de sade mental na Ateno Primria,
Centros de Ateno Psicossocial (Caps), ambulatrios, residncias teraputicas, leitos
de ateno integral em sade mental (em Caps III e em hospital geral), Programa de
Volta para Casa, cooperativas de trabalho e gerao de renda, centros de convivncia
e cultura, entre outros.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Alguns estudos realizados nas comunidades atendidas pela Sade da Famlia verificaram
prevalncias de transtorno mentais comuns que variam de 22,7% a 38%. Entre os
pacientes que procuram as unidades de SF, estudos desde a dcada de 80 demonstram
que grande proporo apresenta transtornos mentais, revelando que entre 33% e
56% dos pacientes atendidos, nesse nvel assistencial, podem apresentar sintomas de
transtornos mentais comuns.
Diretrizes gerais
ATENO BSICA
CADERNOS DE
1. Deve-se identificar, acolher e atender s demandas de sade mental do terri-
trio, em seus graus variados de severidade os pacientes devem ter acesso
ao cuidado em sade mental o mais prximo possvel do seu local de mora-
dia, de seus laos sociais e familiares.
2. Devem ser priorizadas as situaes mais graves, que exigem cuidados mais
imediatos (situaes de maior vulnerabilidade e risco social).
3. As intervenes devem se dar a partir do contexto familiar e comunitrio a
famlia e a comunidade devem ser parceiras no processo de cuidado.
4. fundamental a garantia de continuidade do cuidado pelas equipes de Sade
da Famlia, seguindo estratgias construdas de forma interdisciplinar.
5. As redes sanitria e comunitria so importantes nas estratgias a serem pen-
sadas para o trabalho conjunto entre sade mental e equipes de Sade da
Famlia.
6. O cuidado integral articula aes de preveno, promoo, tratamento e re-
abilitao psicossocial.
7. A educao permanente deve ser o dispositivo fundamental para a organiza-
o das aes de sade mental na Ateno Primria.
Crcere privado;
Abuso ou negligncia familiar;
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
somatizao e abuso de substncias. Isso aponta para a urgncia da ampliao das
aes de sade mental na APS e para a consequente qualificao das equipes de SF,
juntamente com as equipes dos Nasf e dos servios de Sade Mental, para aumentar
a deteco e a capacidade resolutiva para o tratamento das pessoas com transtornos
mentais, bem como desenvolvimento de aes preventivas e de promoo sade.
A equipe do Nasf, ao entrar nas Unidades de Sade da Famlia, tem como ta-
refa primeira o estabelecimento de um vnculo de confiana com os profissionais para
integrar-se ao cotidiano das equipes e para o desenvolvimento do trabalho. Integrar
uma equipe mais do que, simplesmente, agregar e somar funes para se alcanar
um objetivo comum. Uma equipe integrada proporciona aos seus componentes o
debate das ideias, o desenvolvimento da capacidade criadora e a conscincia crtica,
sendo esses elementos fundamentais para o estabelecimento do verdadeiro vnculo de
equipe, no espao interdisciplinar. O contato com os diversos saberes estimula os pro-
fissionais elaborao de estratgias comuns de aes para a resoluo de problemas,
proporcionando com isso uma prtica mais humanizada.
svel para que a equipe dos Nasf organize seu processo de trabalho no cotidiano das
40
unidades de SF, por meio da proposta do apoio matricial, mencionada acima.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
que deve ser compartilhada entre as equipes de Sade da Famlia, Nasf e
dispositivos de sade mental (como Centros de Ateno Psicossocial, leitos
de ateno integral em sade mental Caps III, hospital geral, centros de
convivncia, entre outros), permanecendo a coordenao do cuidado com a
equipe de Sade da Famlia.
2. Romper com a lgica do encaminhamento e da no responsabilizao
ps-referncia.
3. Planejamento e realizao do diagnstico da situao de sade mental da po-
pulao do territrio, identificando os problemas mais frequentes e espaos
de produo de vida.
4. Reunies interdisciplinares peridicas para discusso de casos e educao
permanente, onde podem ser includos materiais educativos e temas deman-
dados pela equipe de Sade Famlia ou dos profissionais do Nasf.
5. Reunies interdisciplinares peridicas entre todos os profissionais da equipe
do Nasf.
6. Atendimento compartilhado por meio de consultas conjuntas nas unidades,
nos domiclios e outros espaos da comunidade. Essa estratgia deve propor-
cionar a avaliao de risco, o manejo dos casos com a elaborao de projetos
teraputicos, caracterizando-se como um processo de educao permanen-
te, onde vrios profissionais tm a oportunidade de aprender na prtica coti-
diana do atendimento das demandas de sade mental.
7. Integrao entre equipes de Sade da Famlia, Nasf e as redes de sade e
de apoio social articulao com espaos comunitrios, visitas aos servios
como residncias teraputicas, abrigos de crianas e de idosos, unidades so-
cioeducativas etc.
8. Planejamento e execuo conjunta de atividades comunitrias e teraputicas
(oficinas, grupos etc.) e de promoo da sade (prticas corporais, atividades
culturais e esportivas), alm de atividades de gerao de trabalho e renda.
Essas intervenes necessitam ser desenvolvidas em conjunto com a equipe
do Nasf.
continua...
continuao
43
6. Ampliar o vnculo com as famlias e com a comunidade, tomando-as como
parceiras fundamentais no tratamento e buscando constituir redes de apoio
e integrao;
7. Estimular a mobilizao de recursos comunitrios, buscando construir espa-
os de reabilitao psicossocial na comunidade, como grupos comunitrios
e de promoo de sade, oficinas de gerao de renda e outras, destacando
a relevncia da articulao intersetorial (conselhos tutelares, associaes de
ATENO BSICA
CADERNOS DE
bairro, grupos de autoajuda etc.);
8. Auxiliar no monitoramento e avaliao das aes de sade mental na Sa-
de da Famlia (identificao, cadastramento, registro de casos de transtornos
mentais, acompanhamento e avaliao dos seus indicadores e marcadores).
ram como dispositivos importantes de incluso social das pessoas com transtornos men-
44
tais, assim como outras instncias de promoo da sade mental, criadas na diversidade
sociocultural brasileira a partir das necessidades de cada realidade local.
mental e podem se organizar para um cuidado mais integral e qualificado desses casos,
a partir da estratgia dos Nasf.
A incluso das aes de sade mental na Ateno Primria uma das principais
formas de ampliao do acesso aos cuidados em sade mental. Alm disso, a incorpora-
o das aes da sade mental no Nasf e a sua integrao com as equipes de SF repre-
sentam mais um avano na construo de uma ateno sade em conformidade com
os princpios mais transformadores na proposta do SUS: a integralidade e a equidade.
LEITURAS RECOMENDADAS
TEMAS AUTORES FONTES
Prevalncia de Alcoolismo no Brasil UNIFESP, 2007
Estudos sobre Prevalncia de Problemas Men- GOLDBERG e HUXLEY, 1992
tais no mbito Nacional, com nfase nas Co- MARAGNO e LIMA, 2006
munidades Atendidas pela Estratgia de Sade MARI, VILANO e FORTES, 2008
da Famlia DE LIMA et al, 1996
ARAYA et al., 2001
FORTES et al, 2008
BRASIL, 2006
continua...
continua...
45
Sobre o conceito de matriciamento CAMPOS E DOMITTI, 2007
Sobre a desconstruo da lgica de referncia SARAIVA e CREMONESE, 2008
contrarreferncia no responsabilizao e a PEREIRA, 2007
noo de cuidado compartilhado
Experincia de construo de projetos ter- SMS Aracaju, 2003
aputicos ajustados entre o usurio e sua
rede social
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Sobre as particularidades da sade mental na GOLDBERG, 1996
Ateno Primria e a ampliao da clnica
Determinantes sociais na APS e Sade Mental ONOCKO CAMPOS e GAMA,
2008
O vnculo como recurso teraputico CAMPOS, 2003
3.1 INTRODUO
A criao dos Nasf propicia a ampliao das aes de APS, aumentando o esco-
po de intervenes no processo sadedoena, favorecendo o cuidado da populao
e fortalecendo a Estratgia de Sade da Famlia. Isso inclui as aes de reabilitao,
historicamente associadas, todavia, aos nveis secundrios e tercirios de ateno,
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
equipes de SF sejam fortalecidas para o cuidado da populao e da pessoa com de-
ficincia, e que tenham os conhecimentos necessrios realizao de uma ateno
resolutiva e de qualidade.
O Brasil integrou-se ao mbito dessa tendncia mundial, com sua Poltica Nacio-
nal de Sade da Pessoa com Deficincia, promulgada por meio da Portaria MS/GM n
1.060, de 5/6/2002, resultado de mltiplos movimentos e longa mobilizao, nacional
e internacional, com participao diversificada de atores sociais e institucionais.
de 2008, trata mais uma vez da garantia aos direitos civis, polticos, econmicos, sociais
48
e culturais das pessoas com deficincia, e as definem, em seu primeiro artigo, como:
ATENO BSICA
CADERNOS DE
De acordo com a Poltica Nacional de Sade da Pessoa com Deficincia, toda
pessoa com deficincia tem direto a ser atendida nos servios de sade do SUS, desde
as Unidades Bsicas de Sade at os Servios de Reabilitao e os hospitais. Esse direito
compreende as aes de preveno, cura e reabilitao, incluindo consulta mdica, tra-
tamento odontolgico, procedimentos de enfermagem, visita dos agentes comunitrios
de sade, exames laboratoriais e medicamentos distribudos pelo SUS. Isso inclui ainda
o direito de receber rteses, prteses e meios auxiliares de locomoo de que neces-
sitem complementarmente ao trabalho de reabilitao e terapias. A Poltica Nacional de
Sade da Pessoa com Deficincia define, portanto, amplo leque de possibilidades, que
vai da preveno de agravos proteo da sade, passando pela reabilitao.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
congnita, com fissura labiopalatal e com leses cerebrais graves; quais as condies
de trabalho em construes, fbricas e domiclios, e seus riscos para acidentes ou do-
enas do trabalho; quantos idosos esto restritos ao leito e por qual motivo; a situao
dos diabticos da rea de abrangncia; como est sendo realizado o pr-natal; onde a
violncia est mais presente; e se os cuidados com os recm-nascidos so prestados
com qualidade nos hospitais.
Intervir sobre os fatores que causam as deficincias tarefa que ultrapassa, to-
davia, o mbito do Nasf ou das equipes de SF, competindo a toda a sociedade, o que
inclui os poderes pblicos, as entidades no governamentais e as privadas, as associa-
es, os conselhos, as comunidades, as famlias, alm dos prprios indivduos.
Reabilitao e preveno
ATENO BSICA
CADERNOS DE
aos gestores de servios.
A atuao das equipes de Sade da Famlia apoiadas pelo Nasf ter papel funda-
mental na disseminao das prticas e das estratgias de reabilitao. Nesse contexto,
destaca-se o papel dos agentes comunitrios de sade (ACS), com seu carter vincula-
tivo e potencial multiplicador de prticas e saberes.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
5. Articulao com as atividades dos agentes comunitrios de sade, importan-
tes no tocante questo do autocuidado, envolvimento da famlia e do repas-
se de informaes;
6. Realizao de visitas domiciliares para avaliaes, orientaes, adaptaes e
acompanhamentos;
7. Indicao e orientao para acesso a recursos assistenciais e benefcios dis-
ponveis como o auxlio-doena, o Benefcio de Prestao Continuada (BPC/
Loas), o Programa Passe-Livre, bem como outros programas e polticas pbli-
cas para a garantia de direitos, como o de crianas com deficincia frequen-
tarem o ensino pblico regular, entre outros.
Tal processo pode ser assim detalhado em etapas: (a) interveno com cro-
nograma, momento de tornar concreto o ajuste dos objetivos e estabelecimento do
tempo necessrio para se alcanar algumas metas ou retornar para nova discusso e
ATENO BSICA
CADERNOS DE
avaliao das aes propostas para o caso; (b) definio do profissional de referncia,
que deve ser visto como aquele que articula e acompanha o processo como um todo,
e que deve ser procurado e procurar pelos demais profissionais, pelas e famlias e pela
comunidade quando alguma situao nova se colocar.
continua...
continuao
57
4. Favorecer a apropriao do conhecimento das abordagens e prticas grupais
e oficinas (socioeducativas, focais, operativas, teraputicas, entre outras);
5. Propiciar e criar estratgias para a integrao ensinoserviocomunidade,
estabelecendo novo cenrio de prtica para os profissionais da reabilitao e
favorecendo a mudana na formao acadmica;
6. Propiciar a educao permanente em servio;
ATENO BSICA
CADERNOS DE
7. Favorecer a integrao das aes da reabilitao aos outros equipamentos
do territrio (escolas, creches, igrejas, associaes, reas de esporte e
lazer, teatros).
continua...
LEITURAS RECOMENDADAS
4.1 INTRODUO
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Com efeito, a atual situao epidemiolgica brasileira um objeto em transi-
o, com a chamada dupla carga de doenas, ou seja, a coexistncia de nveis altos
de doenas infecciosas e parasitrias, ao lado de doenas cardiovasculares, cncer,
violncia etc. Demonstrando assim a importncia das aes de alimentao e nutrio
no contexto da Ateno Primria em Sade (APS). As demandas emergentes e cres-
centes em ateno sade decorrem, principalmente, dos agravos que acompanham
as doenas crnicas no transmissveis e as deficincias nutricionais, ambos os grupos
associados a uma alimentao e modos de vida no saudveis. As aes de alimenta-
o e nutrio na APS tanto contribuiro para a qualificao como para a garantia da
integralidade da ateno sade prestada populao brasileira.
alimentao e nutrio;
6. Promoo do desenvolvimento de linhas de investigao;
7. Desenvolvimento e capacitao de recursos humanos.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
resultam de alimentao insuficiente ou inadequada. As prticas alimentares saudveis
devem ter como enfoque prioritrio o resgate de hbitos alimentares regionais ine-
rentes ao consumo de alimentos in natura, produzidos em nvel local, culturalmente
referenciados e de elevado valor nutritivo, como frutas, legumes e verduras, gros
integrais, leguminosas, sementes e castanhas, que devem ser consumidos a partir dos
seis meses de vida at a fase adulta e a velhice, considerando sua segurana sanit-
ria. No se pode se esquecer de considerar os aspectos comportamentais e afetivos
relacionados s prticas alimentares. A alimentao saudvel deve contemplar alguns
atributos bsicos, so eles: acessibilidade fsica e financeira, sabor, variedade, cor, har-
monia e segurana sanitria.
do atraso e da modernidade.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
contato dos usurios com o sistema de sade, tornando-se assim local privilegiado de
atuao na promoo de sade e no enfretamento dos agravos nutricionais que aco-
mete o indivduo, as famlias e a populao.
Eixos estratgicos
continua...
continuao
64
4. Realizao do diagnstico alimentar e nutricional da populao, com a iden-
tificao de reas geogrficas, segmentos sociais e grupos populacionais de
maior risco aos agravos nutricionais, bem como identificao de hbitos ali-
mentares regionais e suas potencialidades para promoo da sade;
5. Promoo da segurana alimentar e nutricional fortalecendo o papel do setor
sade no sistema de segurana alimentar e nutricional institudo pela Lei n
11.346, de 15 de setembro de 2006, com vistas ao direito humano alimen-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
tao adequada.
continuao
65
3. Desenvolvimento de programas de suplementao preventiva com micronu-
trientes (ferro, cido flico e vitamina a);
4. Cuidado nutricional para grupos populacionais portadores de agravos espe-
cficos (desnutrio, risco nutricional, hipertenso, diabetes, obesidade, HIV/
Aids, entre outros);
5. Acompanhamento das condicionalidades de sade do Programa Bolsa-Fam-
lia, no mbito municipal.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
As aes de apoio matricial em alimentao e nutrio na APS
O nutricionista, enquanto membro da equipe do Nasf, prioritariamente desen-
volve as suas aes com a equipe da SF de sua rea de abrangncia. O atendimento
clnico individual faz parte apenas ocasional das atribuies regulares dos profissionais
do Nasf. Quando o usurio necessitar de cuidado nutricional especfico, este deve ser
operacionalizado por meio do Projeto Teraputico Singular (PTS) a ser cuidado, acom-
panhado e de responsabilidade direta das equipes de SF, sob orientao do Nasf.
Vale destacar, como j colocado na introduo, o processo de trabalho dos pro-
fissionais do Nasf, que deve ser desenvolvido por meio do apoio matricial, com a cria-
o de espaos coletivos de discusses e planejamento. Organizando e estruturando
espaos de: (a) atendimento compartilhado; (b) intervenes especficas do profissional
do Nasf com os usurios e/ou famlias; (c) aes comuns nos territrios de sua res-
ponsabilidade. Utilizando ferramentas tecnolgicas, das quais so exemplos: o Projeto
Teraputico Singular (PTS), o Projeto de Sade no Territrio (PST), Apoio Matricial, a
Clnica Ampliada e a Pactuao do Apoio.
Na lgica desse modelo de ateno, uma agenda da rea de nutrio deve ser
organizada, em conjunto com a equipe de SF, tendo como base as necessidades locais
pela caracterizao do perfil epidemiolgico, ambiental e social da comunidade e dos
espaos domiciliares, com a identificao de riscos, potencialidades e possibilidades de
atuao e reconhecimento da situao de sade, alimentao e nutrio das famlias.
O processo de territorializao, um dos atributos da Estratgia de SF, facilita o
conhecimento da realidade de sade da populao. Deve-se considerar que h dina-
micidade nos determinantes sociais e que eles esto em constante movimento. Assim,
torna-se fundamental que a equipe do Nasf se aproprie da situao de sade e doena
no territrio e acompanhe, junto s equipes de SF, o mapeamento do territrio, o
diagnstico de agravos sade, relacionando-os com a alimentao e nutrio. Aps
esse diagnstico local, possvel realizar o planejamento com vistas estruturao das
aes de preveno e controle das deficincias nutricionais e de promoo da alimen-
tao saudvel.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
A resolutividade outro pressuposto fundamental, assim, quando um indivduo
busca o atendimento ou quando surge um problema de impacto coletivo sobre a sa-
de, o servio correspondente precisa estar capacitado para enfrent-lo e resolv-lo at
o nvel da sua competncia.
Deve ficar claro, ainda, que as aes de proteo social e segurana alimentar e
nutricional devem envolver a capacitao das equipes de SF e demais profissionais do
Nasf, por exemplo, na adoo de protocolos de identificao, organizao e fortale-
cimento das estratgias locais de acompanhamento da populao de risco, na adoo
de protocolos intersetoriais de encaminhamento de famlias em risco de insegurana
alimentar e nutricional, por exemplo, no encaminhamento para programas de assis-
tncia alimentar, de gerao de renda, incluso social ou assistencial: Programa Bolsa-
Famlia, estratgias ou aes locais de segurana alimentar e nutricional, sejam ou no
de iniciativa estatal.
Alm disso, cabe a toda a equipe do Nasf, no apenas ao nutricionista, conhecer
e divulgar entre as equipes de SF as instncias legais, os mecanismos de exigibilidade
concernentes ao Direito Humano Alimentao Adequada, as normas e protocolos
municipais de vigilncia e de apoio s famlias e pessoas nas situaes de risco social.
Diante de tais pressupostos, podem ser enumerados os sujeitos da abordagem
no cuidado nutricional. So eles: o indivduo, a famlia e a comunidade, explanados com
mais detalhe nas linhas abaixo.
em debates, encontros, seminrios, sejam eles locais, sejam de mbito maior, para o
68
fortalecimento das aes de alimentao e nutrio.
Algumas aes que se fazem importantes para a promoo da alimentao sau-
dvel e a segurana alimentar e nutricional no espao coletivo so mostradas no qua-
dro abaixo.
Pensar a famlia como sujeito de abordagem exigir dos profissionais do Nasf estra-
tgias adequadas junto aos profissionais da SF e comunidade, tais como diagnstico da 69
situao alimentar e nutricional, a coleta, registro e anlise dos indicadores de segurana
alimentar e nutricional, bem como dos indicadores de diagnstico nutricional e alimentar,
alm da identificao das famlias em risco. A partir do diagnstico que deve ser elabo-
rado em conjunto com as equipes de SF um plano de atuao no territrio.
O apoio do nutricionista do Nasf s equipes da SF deve permitir que essas se
habilitem ao provimento e proteo social para as famlias, adotando protocolos de
orientao alimentar, em mbito familiar, e protocolos intersetoriais de encaminha-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
mento de famlias em risco de insegurana alimentar e nutricional para programas
de assistncia alimentar, de gerao de renda, incluso social ou assistencial como o
Programa Bolsa-Famlia e outras estratgias ou aes locais de segurana alimentar
e nutricional.
O apoio para as aes de promoo da sade, de promoo da alimentao
saudvel, estmulo ao aleitamento materno e alimentao complementar e preveno
de doenas exigem atividades de educao permanente que visem: a adequada abor-
dagem das aes de promoo da sade, de alimentao saudvel, de preveno de
agravos e doenas relacionadas alimentao e nutrio e de segurana alimentar e
nutricional; orientao da organizao dos trabalhos das equipes de SF para aplicao
dos protocolos de preveno e cuidado das doenas, distrbios e agravos relacionados
alimentao e nutrio (anemia, desnutrio, excesso de peso, hipertenso arterial,
diabetes, entre outras) e a identificao de caractersticas domiciliares e familiares que
orientem a deteco precoce de dificuldades que possam afetar o estado nutricional e
de segurana alimentar e nutricional da famlia.
Alm disso, o nutricionista pode orientar o uso e a adoo de material instrucio-
nal, bem como elaborar orientaes que apoiem a organizao da dinmica familiar
visando a segurana alimentar e nutricional de todos os seus membros.
Sujeito de abordagem: indivduo
Cabe aos profissionais do Nasf e em especial ao nutricionista desenvolver a
habilidade de apoiar a equipe de SF para compreender e construir solues comparti-
lhadas nas questes relacionadas alimentao e nutrio ajudando-as a aumentar seu
potencial de anlise e de interveno. O apoio a tais equipes pode ser desenvolvido
por meio de atendimentos e intervenes conjuntas, por meio das ferramentas de
atendimento compartilhado e elaborao de Projeto Teraputico.
Cabe ao nutricionista, junto aos profissionais do Nasf e das equipes de Sade da
Famlia, desenvolver estratgias para identificar oportunamente problemas relaciona-
dos alimentao e nutrio e estabelecer os critrios de encaminhamento a outros
pontos da rede assistncia, estabelecendo, quando necessrio, proposta de referncia
e contrarreferncia.
direto e acompanhe todo o processo. Geralmente essa pessoa deve ser aquela com
quem o usurio tem um vnculo mais positivo, destacando-se, especialmente, o papel
do ACS.
Nos casos imprevistos ou urgentes, em que no seria recomendvel aguardar a
reunio regular, a equipe poder acionar o nutricionista por meios diretos de comunicao.
Sobre indicadores
Indicadores em sade so medidas que sintetizam o estado de sade de um gru-
po ou populao. Essas informaes so de grande importncia na tomada de deciso,
planejamento e avaliao de metas programadas.
Os profissionais do Nasf devem apoiar as equipes SF para a coleta, consolida-
o, anlise e avaliao dos dados relativos alimentao e nutrio na sua rea de
abrangncia. Para tanto necessrio que a equipe de SF se aproprie dos indicadores
estabelecidos pela gesto municipal, estadual e federal, nada impedindo tambm que
criem seus prprios indicadores.
Os dados devem sempre ser compilados de fontes confiveis e a sua coleta deve
sempre seguir padres predefinidos por protocolos e parmetros antes estabelecidos.
Todos esses cuidados garantem a qualidade e a veracidade dos indicadores calculados
e estabelecidos. A excelncia de um indicador pode ser medida por sua validade (ca-
pacidade de medir o que se pretende) e confiabilidade (reproduzir os mesmos resul-
tados quando aplicado em condies similares).
Quando gerados de forma regular e contnua e se manejados por um sistema di-
nmico, os indicadores so instrumentos valiosos para a gesto e avaliao da situao
em sade em todos os nveis de atuao profissional, sendo importante instrumento
para se estabelecer prioridades, aplicar polticas e ajustar os programas em execuo.
Os indicadores sugeridos abaixo j so utilizados e monitorados pelos Sistemas
de Informao em Sade (SIS), o Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (Sisvan)
Web, o Sistema de Gesto do Programa Bolsa-Famlia na Sade, o Sistema de Infor-
mao de Ateno Bsica (Siab), o Sistema de Gerenciamento do Programa Nacional
de Suplementao de Ferro (PNSF) e o Sistema de Gerenciamento do Programa Na-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
* Indicadores de Monitoramento e Avaliao do Pacto pela Sade/2009
** O programa de suplementao de vitamina A direcionado para os municpios do Nordeste e de Minas Gerais
continua...
continuao
73
10. Avaliao da resolubilidade das aes de alimentao e nutrio assistida
pelas equipes de Sade da Famlia, na sua rea de abrangncia, por meio
de indicadores previamente estabelecidos pela Secretaria Municipal de
Sade, aprimorando as aes quando necessrio;
11. Organizao e mobilizao para a coleta de dados para os sistemas de
informao em sade, como Sisvan, bem como colaborao na anlise
dos dados gerados e avaliao dos resultados das aes de alimentao e
ATENO BSICA
CADERNOS DE
nutrio na rea de abrangncia com reviso sempre que necessrio;
12. Participao e proposio de estudos e pesquisas na rea de abrangn-
cia, com base no diagnstico local;
13. Definio de temas e pontos crticos na formao e atuao, bem como
apoio educao continuada dos profissionais do Nasf e das equipes SF,
dentro e fora da esfera da SMS, em temas relacionados com alimenta-
o e nutrio, com vistas proposio de contedos nas atividades de
educao permanente, bem como diretrizes para encaminhamento das
pessoas em situao de vulnerabilidade nutricional para atendimento
em programas de assistncia alimentar e ao social ou de transferncia
de renda;
14. Articulao com a Secretaria Municipal de Sade, para replicao dos
cursos de educao permanente ou de capacitaes para os demais pro-
fissionais de sade da rea de abrangncia, com responsabilizao por
contedos relacionados alimentao e nutrio, Direito Humano Ali-
mentao Adequada e Segurana Alimentar e Nutricional;
15. Identificao de estrutura comunitria de equipamentos sociais pblicos
e privados de apoio s famlias ou segmentos populacionais em situao
de vulnerabilidade;
16. Contribuio para o levantamento das necessidades em recursos humanos,
equipamentos etc. das equipes de SF para o adequado cuidado nutricional;
17. Apoio para a anlise do desempenho do Nasf e das equipes de SF nas
aes de alimentao e nutrio.
4.6 CONCLUSO
LEITURAS RECOMENDADAS
TEMA AUTORES
Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio BRASIL, 1999
Poltica Nacional de Ateno Bsica BRASIL, 2006a
Poltica Nacional de Promoo da Sade BRASIL, 2006c
Transio e Carga de Doena no Campo Nutricio- COUTINHO et al. 2008 BATISTA
nal: Desnutrio e Obesidade FILHO et al., 2003
LESSA, 2004
COUTINHO et al., 2008
Guia Alimentar da Populao Brasileira BRASIL, 2006e
Perfil Epidemiolgico e Alimentar da Populao BATISTA FILHO & RISSIN, 2003
Brasileira BATISTA FILHO et al., 2008
SCHRAMM et al., 2004
BRASIL, 2006d, 2005
Perfil Nutricional Brasileiro LEVY-COSTA, 2005
Anlise da Situao de Sade no Brasil BRASIL, 2006d
5.1 INTRODUO
A Assistncia Farmacutica (AF) tem por objetivos: assegurar o acesso da po-
pulao farmacoterapia de qualidade, contribuir para o uso racional de medica-
mentos, oferecer servios farmacuticos aos usurios e comunidade. Constitui
componente essencial nos servios e programas de sade e precisa ser realizada
ATENO BSICA
CADERNOS DE
plenamente em toda a rede assistencial, para contribuir de maneira efetiva e eficien-
te para transformar o investimento em medicamentos em incremento de sade e
qualidade de vida da populao.
A atuao de farmacuticos junto ao Sistema nico de Sade uma realidade
em vrios municpios, seja na gesto da AF, seja diretamente no cuidado aos usurios.
A incluso da AF como uma das reas estratgicas de atuao dos Ncleos de Apoio
Sade da Famlia visa assegurar o acesso aos medicamentos com segurana, eficcia
e resolubilidade da ateno, por meio da atividade farmacutica comprometida com
os princpios da Ateno Primria. Assim, essa mais uma forma para o farmacutico
exercer sua profisso de forma integrada s equipes de Sade da Famlia e contribuir
para a resolutividade das aes em sade, conforme as diretrizes da Estratgia de
Sade da Famlia, da Poltica Nacional de Medicamentos e da Poltica Nacional de
Assistncia Farmacutica.
Definida como um conjunto de aes voltadas promoo, proteo e recupe-
rao da sade, tanto individual como coletiva, tendo o medicamento como insumo
essencial e visando o acesso e ao seu uso racional, a AF no Nasf ser desenvolvida por
meio do apoio aos profissionais da equipe de Sade da Famlia e da prpria equipe do
Nasf, compartilhando as prticas em sade nos territrios, mediante troca de saberes
entre os profissionais envolvidos no cuidado.
O profissional farmacutico no Nasf, atuando de forma integrada a vrias equi-
pes de Sade da Famlia, presta apoio especializado suporte assistencial e tcnico-
pedaggico e dessa forma tem o servio e os prprios usurios dele sob sua res-
ponsabilidade. O processo de trabalho desse profissional precisa ser desenvolvido
com enfoque que priorize o cuidado, no se limitando s atividades administrativas e
nem se distanciando das assistenciais.
Na equipe de sade o saber especfico de cada profissional completa o do outro
e suas aes podem ser potencializadas, diante da complementaridade das aes, de
forma que um nico profissional no o faria melhor. Para tanto, considera-se importante
a existncia de processo interativo formal e peridico para que as equipes do Nasf e
Sade da Famlia se renam e dialoguem sobre as necessidades assistenciais dos usu-
rios e compartilhem a elaborao e execuo de projetos teraputicos singulares.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
5.3 PROMOO DO USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS
Os medicamentos constituem importantes ferramentas teraputicas para ma-
nuteno e recuperao da sade da populao, desde que respondam aos critrios
de qualidade exigidos e sejam prescritos e utilizados adequadamente. Caso contrrio
podem ocasionar o desenvolvimento de reaes adversas, interaes com outros
medicamentos e alimentos, reduo da efetividade teraputica, dependncia e intoxi-
caes, sendo responsveis por srios danos sade das pessoas.
O uso indevido de medicamentos considerado um problema de sade p-
blica. Segundo a Organizao Mundial da Sade, cerca de 50% de todos os medica-
mentos so prescritos, dispensados ou usados inadequadamente.
A funo simblica que os medicamentos exercem, aliada ao valor comercial
que assumem como mercadoria, na ideia de que qualquer estado que fuja daquilo
que institudo como padro pode ser solucionado com um comprimido, contribui
para o uso indevido e indiscriminado dos medicamentos.
A promoo do uso racional de medicamentos um tema complexo e perpassa-
do por diversas variveis. Envolve aes que orientam o setor produtivo farmacutico,
incentivam a prescrio apropriada, a dispensao em condies adequadas, a utilizao
conforme indicado e o combate ao uso indiscriminado. H uso racional de medicamen-
tos quando os usurios recebem os medicamentos apropriados s suas necessidades
clnicas, na dose correta, por um perodo de tempo adequado e um custo acessvel.
Assim, necessrio construir uma nova cultura, atribuindo aos medicamentos o
seu significado concreto de instrumento tecnolgico para a preveno de doenas e
restaurao da sade. Isso significa ampliar o debate por meio da promoo de cam-
panhas para o uso racional de medicamentos, bem como da capacitao dos aten-
dentes de farmcia, dos agentes comunitrios de sade, dos prescritores e demais
profissionais da equipe, como tambm formar agentes multiplicadores para promover
discusses relacionadas ao tema nos grupos e na comunidade.
Dessa forma possvel fortalecer a participao social e compor redes de com-
promisso e corresponsabilidade para desenvolver a conscincia de que os medica-
mentos, ao mesmo tempo em que so importantes insumos no processo de ateno
sade, podem tambm se constituir em fator de risco para o usurio quando usados
78
de maneira inadequada, alm de comprometerem montantes elevados de recursos
de sade pblica de forma equivocada.
O uso racional de medicamentos deve envolver toda a equipe, mas o far-
macutico, a partir do entendimento das diversas dimenses que os medicamentos
assumem na sociedade atual, tem o importante papel de fomentar esse debate, na
prpria equipe, com os indivduos e com a comunidade. Deve atuar como referncia
quanto a informaes sobre medicamentos e facilitar o acesso das equipes de SF e a
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
O conhecimento sobre prticas de sade e utilizao de medicamentos
possui valor simblico para cada comunidade. Os valores referentes a prticas
saudveis podem ser diferentes do que considerado comportamento saudvel
e o medicamento, algumas vezes, percebido como panaceia universal o re-
mdio para todos os males o que contribui para manuteno de prticas que
prejudicam a sade.
Os profissionais podem contribuir em processos educativos para modificar essa
realidade, por meio de intervenes coletivas, com grupos de usurios, famlias e na
comunidade, e utilizar essas prticas de educao em sade como espao para abor-
dagem interdisciplinar, tornando as atividades mais criativas e participativas
Alguns temas podem ser destacados como exemplos para essas aes, entre
eles a utilizao correta das diferentes formas farmacuticas; as justificativas para a
administrao de um medicamento em um perodo de tempo determinado; o escla-
recimento sobre possveis reaes adversas; as interaes medicamentosas e demais
especificidades de cada frmaco e cada situao; a automedicao; bem como as
questes relacionadas ao acesso e ao uso abusivo dos medicamentos.
No entanto, a educao em sade para o uso correto dos medicamentos deve
representar a real necessidade da comunidade dos usurios e precisa ser entendida
como processo, e no apenas como uma atividade ou interveno pontual, com ho-
rrio agendado ou tema estabelecido, e sim que faa parte do cotidiano de trabalho
das equipes de SF e dos profissionais do Nasf.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
cutica com Controle Social, sendo de extrema importncia a continuidade dessas
discusses em mbito local, sobretudo nas instncias dos Conselhos de Sade locais
e municipais e tambm em outros espaos de articulao comunitria.
O farmacutico deve ter como uma de suas atividades precpuas a atuao jun-
to aos conselhos de sade, suprindo os membros desses conselhos com informaes
que contribuam para o efetivo controle social do financiamento da assistncia farma-
cutica, do acesso e do uso racional dos medicamentos.
A participao e a ausculta desses espaos de controle social, bem como em
outros movimentos populares, permite ao farmacutico ampliar as fontes de identifi-
cao das reais demandas e necessidades locais, entender melhor a dinmica e o con-
texto comunitrio, favorecer o estabelecimento de vnculo e a ampliao do debate
sobre o tema em torno de um projeto comum para a sade e para a sociedade, na
defesa dos interesses coletivos e construo do SUS.
Dispensao de medicamentos
A dispensao configura um momento de esclarecimento e sensibilizao para a
importncia do tratamento proposto, reafirmando e complementando as orientaes
de quem prescreve. Para tanto devem ser prestadas informaes e esclarecimentos
gerais aos usurios e famlias. Assim, a dispensao possibilita relembrar orientaes
ATENO BSICA
CADERNOS DE
entre outras, apresentam maiores dificuldades para administrao. Nesse caso, a utili-
zao de aparatos especiais, como materiais educativos, so extremamente teis para
proporcionar informaes concretas e corretas e facilitar o entendimento e cumpri-
mento da terapia, alm de proporcionar que o usurio tenha sempre em mos ma-
terial para consulta em caso de dvidas.
Durante a dispensao, tambm podem ser detectados problemas relaciona-
dos farmacoterapia e assim, quando necessrio, realizar a discusso do caso com a
equipe para encaminhar os usurios para os grupos de educao em sade eou para
acompanhamento individual.
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CADERNOS DE
A presena do profissional de sade nos domiclios permite a visualizao de
condies peculiares de habitao, higiene e hbitos de vida, bem como a dinmica e
o contexto familiar, que auxiliam no planejamento das aes, alm de proporcionar a
aproximao entre o usurio, a famlia, a comunidade e o servio de sade.
Para o sucesso dessa ao, so necessrios, alm de uma viso interdisciplinar,
planejamento, execuo, registro de dados e avaliao adequados. A participao do
farmacutico nas discusses dos casos a serem visitados fundamental para o melhor
direcionamento do acompanhamento domiciliar, visando a otimizao e racionaliza-
o dos recursos de sade.
Nesse momento, o farmacutico deve discutir com a equipe de SF para que
sejam avaliados os medicamentos prescritos e se os disponibilizados esto sendo
corretamente utilizados, deve identificar condies de armazenamento e separar me-
dicamentos sem condies de uso ou vencidos, quando houver, procurando reco-
lh-los para descarte adequado. Em casos de falha na adeso ou uso incorreto, o
farmacutico poder intervir junto ao profissional do SF, a partir da especificidade de
cada caso, orientando quanto ao uso correto e propor estratgias para facilitar a ade-
so, atentando para o caso de idosos polimedicados, analfabetos, deficientes visuais,
entre outros. Tambm pode compartilhar seus conhecimentos com a equipe de SF,
particularmente os ACS e os eventuais cuidadores, procurando levar informao do
usurio de medicamentos.
mento do farmacutico.
LEITURAS RECOMENDADAS
TEMA AUTORES
Diretrizes da Estratgia de Sade da Famlia BRASIL, 2006
Poltica Nacional de Medicamentos BRASIL, 1998
Poltica Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterpicos Brasil, 2006d
Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares BRASIL, 2006e
(PNPIC)
Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica BRASIL, 2004
Processos de trabalho do farmacutico e outros profission- CAMPOS, 2007
ais no Nasf
Fatores do uso indevido e indiscriminado dos medicamen- LEFEVRE, 1983
tos
continua...
continuao
87
Conceitos relativos ao uso racional de medicamentos WHO, 1985
Prticas e racionalizao dos processos de trabalho em as- BRASIL, 2006b
sistncia farmacutica MARIN, 2003
Organizao do bloco da assistncia farmacutica em com- BRASIL, 2007
ponentes diferenciados
Componente Medicamentoso de Dispensao Excepcional BRASIL, 2006c
(CMDE) BRASIL, 2008b
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Acesso, qualidade e humanizao da assistncia farmacu- BRASIL, 2005
tica com controle social
Fatores na adeso farmacoterapia LEITE; VASCONCELLOS,
2003
WHO, 2003
Tcnicas de comunicao e assistncia farmacutica CORDEIRO; LEITE, 2008
Acompanhamento farmacoteraputico e orientao OPAS, 2002
farmacutica
Conceitos: discusses de casos e projetos teraputicos OLIVEIRA, 2008
Visitas domiciliares na assistncia farmacutica TAKAHASHI, 2001
6.1 INTRODUO
A integralidade enquanto princpio norteador da Estratgia de Sade da Famlia
(ESF) implica uma abordagem do indivduo e da comunidade numa viso abrangente,
que deve levar em conta os aspectos sociais, culturais e econmicos. Assim sendo,
ATENO BSICA
CADERNOS DE
cabe equipe de Sade da Famlia enfrentar, alm dos problemas individuais e bio-
lgicos, os problemas coletivos e socioculturais das pessoas e da comunidade pela
qual tem responsabilidade sanitria.
A ESF pressupe processos de territorializao, de planejamento participativo,
de atuao no fortalecimento dos espaos de controle social, alm de interveno
no processo sadedoena. Depara-se com as mais extremas expresses da exclu-
so social, com negao dos direitos humanos e sociais. No mbito da sade, h
que se destacar a importncia da participao social de diferentes foras na luta pela
construo de um projeto democrtico, em face dos preceitos constitucionais: sade
como direito do cidado e dever do Estado.
A incluso do servio social nos Nasf, portanto, est em consonncia com
os princpios ticos e polticos da profisso e do projeto de reforma sanitria. Esse
profissional fundamental para o que prev a Portaria no 154, que regulamenta a
criao dos Nasf:
As aes de servio social devero se situar como espao de promoo da
cidadania e de produo de estratgias que fomentem e fortaleam redes de supor-
te social, propiciando maior integrao entre servios sociais e outros equipamen-
tos pblicos e os servios de sade nos territrios adscritos, contribuindo para o
desenvolvimento de aes intersetoriais que visem ao fortalecimento da cidadania.
Assim, a estruturao de uma rea estratgica do servio social no Nasf deve
partir da compreenso de que o direito sade se faz pela promoo da cidadania e
suas aes junto s equipes de SF deveriam voltar-se para articulaes intersetoriais,
educao e mobilizao em sade e formao de redes de proteo social.
O servio social no Nasf deve ser desenvolvido de forma interdisciplinar e
integrada com as demais equipes, para prestar apoio no trato da questo social
nas suas mais variadas expresses cotidianas na rea da sade. O assistente so-
cial um profissional que trabalha permanentemente na relao entre estrutura,
conjuntura e cotidiano , contribuindo com as equipes na apreenso e na ao em
face do cotidiano, no qual as determinaes conjunturais se expressam e a prtica
se realiza.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
populao e com as diversas categorias profissionais, para a efetivao de um mode-
lo de atuao promotor de sade e cidadania.
O territrio, enquanto lugar de uso e acontecimento social, passa a ter um
peso importante na compreenso do processo sadedoena. Assim, prestar ser-
vios de sade ou promover a sade junto populao passa necessariamente por
considerar, conhecer e interagir com o territrio, lugar de referncia e de vida da
populao com a qual se trabalha. O territrio da Sade da Famlia passa a ser um
campo privilegiado para o encontro das aes pblicas municipais.
Exigem-se dos profissionais de sade competncias nas dimenses tcnicas,
humanas, polticas e sociais. As habilidades e atitudes mais exigidas dizem respeito
capacidade de comunicao, realizao de uma escuta qualificada, propiciando o
dilogo entre comunidade e profissionais dos servios, capacidade de articulao das
redes sociais comunitrias, fortalecimento de parcerias entre equipe e comunidade
e as outras polticas pblicas setoriais; mediao entre usurios e equipe de sade e
entre os prprios membros das equipes, fundamentado no compromisso profissio-
nal, na tica, no respeito s diferenas e cultura local.
Portanto, em tal cenrio que o assistente social, em conjunto com as demais
categorias profissionais, procura conduzir-se no sentido de compreender, intervir,
antecipar e planejar projetos sociais e teraputicos que vo para alm da dimenso
biomdica. Compe-se assim uma prtica de integralidade, apoiada na interdiscipli-
naridade e na intersetorialidade, facultando uma insero diferenciada do assistente
social na rea da sade, de forma a superar o estatuto tradicional de profisso para-
mdica, tpico do modelo biomdico.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
estimulando a reflexo sobre o conhecimento dessas famlias, como espaos
de desenvolvimento individual e grupal, sua dinmica e crises potenciais;
5. Identificar no territrio, junto com as equipes de SF, valores e normas cul-
turais das famlias e da comunidade que possam contribuir para o processo
de adoecimento;
6. Discutir e realizar visitas domiciliares com as equipes de SF, desenvolvendo
tcnicas para qualificar essa ao de sade;
7. Possibilitar e compartilhar tcnicas que identifiquem oportunidades de ge-
rao de renda e desenvolvimento sustentvel na comunidade ou de es-
tratgias que propiciem o exerccio da cidadania em sua plenitude, com as
equipes de SF e a comunidade;
8. Identificar, articular e disponibilizar, junto s equipes de SF, rede de prote-
o social;
9. Apoiar e desenvolver tcnicas de educao e mobilizao em sade;
10. Desenvolver junto com os profissionais das equipes de SF estratgias para
identificar e abordar problemas vinculados violncia, ao abuso de lcool e
a outras drogas;
11. Estimular e acompanhar as aes de controle social em conjunto com as
equipes de SF;
12. Capacitar, orientar e organizar, junto com as equipes de SF, o acompanha-
mento das famlias do Programa Bolsa-Famlia e outros programas federais
e estaduais de distribuio de renda;
13. No mbito do servio social, identificar e buscar as condies necessrias
para a ateno domiciliar.
92 ABORDAGEM GRUPAL
Define-se como o atendimento para escuta ativa de grupo de usurios que apresen-
tam demanda comum, para problematizao, sensibilizao, informao e/ou esclare-
cimento sobre legislao e critrios de incluso em projetos, programas e servios
sociais ou de sade. Constitui-se em importante e imprescindvel estratgica para po-
tencializar a atuao da equipe e viabilizar a resposta enorme demanda apresentada.
A relevncia dada s estratgias coletivas de interveno deve-se ao reconhecimento
da efetividade da dinmica grupal, da possibilidade mais significativa de desenvolver
processos sociais a partir de identificaes entre sujeitos que vivenciam situaes simi-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
continuao
93
VISITAS DOMICILIARES
Devem possuir tambm de carter eventual, em face das necessidades concretas.
A visita domiciliar constitui importante instrumento da prtica de promoo, pre-
veno e assistncia sade. Busca-se, dessa maneira, conhecer e apropriar-se
das situaes apresentadas, tendo o propsito de aprofundar, acompanhar e en-
caminhar de forma adequada as demandas apontadas no plano de cuidados. A visita
domiciliar deve ser sempre uma ao a ser planejada e executada com as equipes
de SF, especialmente com os ACS. Na visita domiciliar, no sero observadas ap-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
enas as condies de vida dos usurios, mas importante procurar apreender o
seu modo de vida, expresso no cotidiano de sua vida familiar, comunitria, no seu
trabalho, nas relaes que estabelece, no significado que atribui a essas relaes, na
sua linguagem, representaes, com vistas sempre construo de novas snteses.
Para conhecer tal modo de vida, como diz Martinelli (2006), torna-se preciso con-
hecer as pessoas, vislumbrar onde o sujeito se revela. Isso se d no s no discurso
como na ao, de tal forma que conhecer o modo de vida dos sujeitos pressupe
o conhecimento de sua experincia social.
GRUPOS EDUCATIVOS E/OU DE CONVIVNCIA
Podem organizar-se sob a forma de oficinas educativas para abordagem de temticas
relativas ao processo sadedoena, cidadania e ao desenvolvimento pessoal e
social. Esses momentos privilegiam a percepo do conhecimento prvio, as trocas
de experincias, vivncias e sentimentos, a construo de conhecimento e de projeto
de vida, tendo em vista as questes relativas ao cotidiano ou a um tema solicitado
pelos participantes. A dinmica procura incentivar a participao ativa, a autonomia,
a autoestima, o chamado empoderamento social, por meio de processo educativo.
VISITAS INSTITUCIONAIS
Visam fomentar a articulao de parcerias, planejamento, implementao e avaliao
de aes interinstitucionais e intersetoriais, com fortalecimento da corresponsabilizao
e para viabilizao de encaminhamentos de usurios, com a proposta de inclu-los na
rede de servio e de proteo social. Para essa estratgia, torna-se importante realizar
o cadastro dos equipamentos sociais disponveis e o uso contnuo dessas informaes.
ESTUDO SOCIAL
Diante da complexidade do processo sadedoena, o servio social deve tambm
atuar na articulao e no fortalecimento das aes interdisciplinares e intersetoriais,
por meio da mobilizao da equipe e de parceiros para a discusso de situaes indi-
viduais e familiares que apresentam maior vulnerabilidade, nas quais o estudo social
importante instrumento utilizado para conhecimento e anlise dessas situaes. Com
foco na anlise de pronturios, na escuta da equipe, dos parceiros, da famlia e do
usurio para a identificao das necessidades e nos crticos, esse momento viabiliza a
construo coletiva de projetos teraputicos, bem como a diviso e ajuste de tarefas,
encaminhamentos e avaliao de resultados.
continua...
continuao
94
APERFEIOAMENTO, FORMAO E PRODUO DE CONHECIMENTOS
Compreendem a participao em eventos, fruns, seminrios, conferncias, grupos
de estudos e pesquisa. nesse momento que os profissionais, de forma geral, buscam
o aperfeioamento e a produo de conhecimento que contribuam na sistematizao
da sua prtica cotidiana, na formulao de polticas pblicas e no fortalecimento das
polticas sociais.
INTERVENO COLETIVA
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CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
cuidado por meio da valorizao dos espaos pblicos de convivncia, destacando
sempre que possvel o protagonismo dos usurios, das famlias e das comunidades
na gerao desses espaos sociais;
3. Promover a gesto integrada e a participao dos usurios nas decises, por meio
de organizao participativa com os Conselhos Locais e/ou Municipais de Sade,
no deixando de ressaltar a possibilidade de outras formas de controle social, por
exemplo: a atuao dos usurios e famlias junto ao Ministrio Pblico, as Ouvido-
rias de Sade, a mdia (rdio, TV, jornais) e os rgos de defesa do consumidor, j
que essas intervenes podem estreitar os laos de solidariedade entre usurios,
gestores e polticos, enquanto pertencentes ao mesmo municpio/estado/localida-
de e sujeitos aos mesmos embates na defesa de seus direitos, em vez de ressaltar
as divergncias entre esses atores sociais no interior do campo da sade;
4. Em parceria com outros profissionais do Nasf, colaborar para a identificao dos
valores e normas das famlias e da comunidade que contribuem tanto para o pro-
cesso de adoecimento, quanto para o processo de cura. Por exemplo, em conjunto
com as aes de alimentao e nutrio, no sentido do estmulo ao consumo de
alimentos saudveis e ao cultivo de hortas, dar visibilidade s maneiras pelas quais
certas formas de subsistncia familiar colaboram para uma vida saudvel, mas sem
deixar de apontar e modificar aquelas formas que no contribuem para a sade p-
blica, tais como o pote (pote dgua, comum em certas regies do Nordeste) nas
residncias em pocas de epidemia de dengue ou a venda de certos produtos da
economia familiar nas feiras sem o controle da vigilncia sanitria, como as carnes;
5. Em parceria com outros apoiadores das equipes de sade, colaborar para a mobi-
lizao da comunidade em torno de demandas de transformao do espao social,
por exemplo, em conjunto com as aes das prticas integrativas e complementa-
res, no sentido de identificar profissionais e/ou membros da comunidade com po-
tencial para o desenvolvimento do trabalho educativo, alm de identificar aqueles
com potencial para tornar-se representantes da comunidade em questes relativas
ao direito sade.
6. Em parceria com os demais apoiadores, promover espaos de educao perma-
nente abordando: famlia, valores, violncia domstica, dependncia, entre outros,
visando o fortalecimento do vnculo e a sensibilizao dos profissionais na aborda-
gem familiar;
7. Tendo em vista os desafios impostos na atuao interdisciplinar previstas na propos-
ta do Nasf, considera-se mister a criao de espaos, no ambiente de trabalho, que
possibilitem a discusso e reflexo conjunta dos processos de trabalho das equipes
de Sade da Famlia e do Nasf, de modo a subsidiar e propiciar avanos efetivos,
considerando as especificidades locais, das equipes e dos usurios.
LEITURAS RECOMENDADAS
7.1 INTRODUO
Com a Constituio Federal de 1988, um grande passo foi dado na garantia de
proteo infncia e adolescncia, reconhecendo, em seu artigo 227, esse grupo
populacional como sujeito de direitos, modificando toda uma legislao anterior que
considerava crianas e adolescentes como propriedade dos pais. Em 1990, o Estatuto
da Criana e do Adolescente (ECA) regulamentou esse artigo criando as precondies
ATENO BSICA
CADERNOS DE
para que crianas e adolescentes fossem criados de forma mais saudvel e respeitosa.
Assim, com a implantao do ECA, a concepo da ateno a crianas e ado-
lescentes avana exigindo prioridade absoluta por parte da famlia, da sociedade e do
Estado, para as necessidades delas. Como sujeito de direitos especiais, esse grupo
etrio, pela sua condio de pessoa em desenvolvimento fsico, moral e psicolgico,
deve ser obrigatoriamente protegido por todos.
Dessa forma, o papel do setor sade como esfera essencial de proteo rece-
be incumbncia especfica de garantir o direito vida, o acesso irrestrito de crianas e
adolescentes por meio de servios, aes, programas e projetos que visem garantir
aes de promoo, proteo e recuperao da sade por meio do Sistema nico
de Sade (SUS), contribuindo para o seu desenvolvimento saudvel e harmonioso.
De acordo com a Portaria n 154, de 24 de janeiro de 2008, que cria os N-
cleos de Apoio de Sade da Famlia (Nasf), o trabalho desenvolvido pelos profissio-
nais do Nasf deve ser realizado em conjunto com as equipes de SF s quais esto
vinculados, de modo que os ncleos no tero agenda aberta para atendimento, j
que no constituem porta de entrada do sistema.
A promoo de sade, a preveno e a assistncia clnica da maioria das neces-
sidades de sade da populao de determinado territrio se produzem em campo
de grande complexidade cultural, social, econmica e emocional, no qual as abor-
dagens biomdicas e suas respectivas tecnologias no apreendem todos os aspectos
necessrios. Assim, os novos profissionais do Nasf tero que construir referenciais,
mtodos e instrumentos capazes de deslocar seus olhares e fazeres do campo indi-
vidual para o coletivo, da doena para o da sade.
Tem-se como desafio principal o trabalho interdicisplinar, em vez do simples
encaminhamento de problemas para especialistas. A ideia que as dificuldades e so-
lues sejam discutidas e propostas por toda a equipe, para que haja tambm viso
e resoluo ampliada dos problemas.
Como descrito na introduo deste Caderno, o processo de trabalho dos
profissionais do Nasf devem ser desenvolvidos por meio do apoio matricial, com a
criao de espaos coletivos de discusses e planejamento. Organizando e estrutu-
rando espaos de: (a) atendimento compartilhado; (b) intervenes especficas do
profissional do Nasf com os usurios e/ou famlias; (c) aes comuns nos territrios
98
de sua responsabilidade. Utilizando ferramentas tecnolgicas, das quais so exem-
plos: o Projeto Teraputico Singular (PTS), o Projeto de Sade no Territrio (PST),
Apoio Matricial, a Clnica Ampliada e a Pactuao do Apoio.
continua...
continuao
99
3. Apoiar as equipes de SF na vigilncia do desenvolvimento infantil, identifi-
cao de atrasos de desenvolvimento com orientao para a estimulao
s mes, pais, responsveis ou cuidadores e tambm no encaminhamento,
quando for o caso, para servios especializados;
4. Realizao eventual de visitas domiciliares a crianas em situao de risco,
juntamente com as equipes de SF;
5. Realizar aes de educao permanente dos profissionais de SF para as
ATENO BSICA
CADERNOS DE
aes de puericultura;
6. Apoiar as equipes de SF no desenvolvimento de estratgias de organizao
da ateno sade da criana;
7. Apoiar as equipes de SF no preenchimento e discusso das fichas de investi-
gaes do bito infantil e neonatal ocorridos na rea de abrangncia;
8. Apoiar as equipes de SF na tomada de medidas de preveno, identificao,
acolhimento, atendimento e acompanhamento de crianas em situao de
risco social ou afetivo-cultural, particularmente quando vtimas de violncia
intradomiciliar (abandono, negligncia e violncia fsica);
9. Apoiar as equipes de SF no desenvolvimento de estratgias diferenciadas
de atendimento s crianas que apresentem problemas familiares como de-
semprego, doena grave, transtorno mental, alcoolismo, uso de drogas, en-
tre outros, ou necessitando de cuidados especiais;
10. Apoiar as equipes de SF na articulao com outros setores, como os Centros
de Desenvolvimento Social, Centros de Apoio Psicossocial (Caps), ONGs,
Pastoral da Criana, entre outros, para discusso dos casos de risco social
e enfrentamento conjunto da situao, incluindo programas de gerao de
renda e ajuda domiciliar nas atividades dirias das famlias;
11. Apoiar as equipes de SF na abordagem dos problemas e cuidados com as
crianas com patologias graves, doenas crnicas, malformaes congni-
tas, doenas metablicas, transtornos mentais e outras que necessitem de
cuidados especiais ou que demandem consultas frequentes em especialis-
tas, emergncias ou internaes, com levantamento de outras possibilida-
des de soluo;
12. Apoiar as equipes de SF no encaminhamento da criana, em tempo opor-
tuno, para servios de referencia, emergncias ou internao, e discusso
sobre o acompanhamento dos casos que retornam de tais servios;
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100
13. Apoiar as equipes de SF para evitar prticas de medicalizao de situaes
individuais e sociais comuns vida cotidiana, valorizando outras opes de
tratamento provenientes da medicina natural e prticas integrativas e com-
plementares (PIC) j normatizadas pelo Ministrio da Sade, como a home-
opatia, fitoterapia, acupuntura;
14. Incentivar a criao e potencializar as comisses locais de acolhimento e
preveno da violncia intrafamiliar contra crianas e adolescentes, junto
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CADERNOS DE
rcia, asfixia, anxia, malformaes congnitas, insuficincia cardaca, entre
outras situaes graves;
5. Desenvolver capacitao, quando necessrio, para as equipes de SF para
reconhecimento de sinais de alerta relativos a tal faixa de idade;
6. Apoiar as equipes de SF para condutas relativas a consultas de primeira
semana particularmente para crianas consideradas de risco em funo de
condies de nascimento e condies sociais e ambientais;
7. Apoiar as equipes de SF na identificao e conduta de crianas com proble-
mas de aleitamento materno e de alimentao complementar;
8. Apoiar as equipes de SF no desenvolvimento de aes sistemticas no ter-
ritrio das famlias e comunidade, relativas conscientizao para o aleita-
mento materno;
9. Apoiar as equipes de SF no diagnstico e condutas de crianas, com desnu-
trio, risco de sobrepeso e obesidade;
10. Realizar, junto s equipes de SF, aes de promoo de sade e de nutri-
o de forma sistemtica no territrio, com metodologias que valorizem a
cultura e o desenvolvimento local: estudo do padro de cultura alimentar
local, de formas de consumo, aquisio e manipulao do alimento e padro-
nizao de alimentao nas creches com cuidados na aquisio, manipula-
o, preparo, conservao e armazenamento dos alimentos.
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CADERNOS DE
por profundas transformaes anatmicas, fisiolgicas, sociais e mentais, prprias do
processo de amadurecimento do ser humano. O Brasil segue a conveno elabora-
da pela Organizao Mundial da Sade (OMS), que delimita o perodo entre 10 e 19
anos, 11 meses e 29 dias de idade como adolescncia. Mas no se trata de um pe-
rodo homogneo, pois a diversidade de experincias, condies de vida e caracte-
rsticas sociais, raciais, tnicas, religiosas, culturais, de gnero e de orientao sexual
que compem o universo desse segmento populacional iro interferir significativa-
mente nesses indivduos. Por isso, preciso falar no apenas da adolescncia, mas
das adolescncias, que so definidas por aquilo que est ao redor, pelos contextos
socioculturais, pela sua realidade, situando-os em seu tempo e em sua cultura.
Nesse contexto, os valores, atitudes, hbitos e comportamentos que marcam
a vida de adolescentes e de jovens encontram-se em processo de formao e cris-
talizao. Os valores e o comportamento dos amigos ganham importncia crescente
na medida em que surge um natural distanciamento dos pais em direo a uma
maior independncia. Ao mesmo tempo, a sociedade e a famlia passam a exigir do
indivduo, ainda em crescimento e maturao, maiores responsabilidades com rela-
o a sua prpria vida.
Tambm, os elementos que compem o meio em que vivem adolescentes
e jovens, tais como a mdia, a indstria do entretenimento, as instituies comuni-
trias e religiosas, e os sistemas, legal e poltico, exercem influncia sobre o modo
como eles pensam e se comportam. Acresce-se ainda a enorme exposio desse
grupo populacional aos riscos associados violncia fsica, aos distrbios sociais, s
migraes e aos conflitos armados, somando-se, ainda, a curiosidade de quem est
descobrindo o mundo e, s vezes, sente o desejo de experimentar tudo o que se
apresenta como novo.
Essas desigualdades afetam as diferentes dimenses da vida social de adoles-
centes e de jovens em particular em relao sade e reverberam de modo per-
verso nos dados sobre mortalidade e morbidade entre esse segmento populacional,
incluindo fortemente o que se refere sade sexual e reprodutiva.
Outro fator fundamental na sade de adolescentes e jovens a sexualidade,
componente intrnseco da pessoa que no se limita a uma funo biolgica respon-
svel pela reproduo, configurando, tambm, como um fenmeno psicolgico e
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CADERNOS DE
relacionadas sade sexual e sade reprodutiva, alm de apoiar as aes de plane-
jamento do processo de trabalho com vistas a melhorar a resolutividade das aes
de sade. Essas atividades abrangem tanto o atendimento clnico, como as visitas
domiciliares e as aes comunitrias, no territrio de abrangncia, o envolvimento
dos adolescentes e as articulaes e parcerias intersetoriais como as escolas, Centro
de Referncia da Assistncia Social (Cras) e Centro de Referncia Especializada da
Assistncia Social (Creas), igrejas, clubes, ONGs, associaes comunitrias e juvenis,
grupos de capoeira, entre outros.
A populao adolescente, que em sua maioria adoece pouco, tornando pouco
assistida no sistema de sade, ou seja, apesar de passar pelos servios de sade, no
se leva em considerao as suas necessidades como pessoas em desenvolvimento
e especificidades, dando a devida importncia ao acompanhamento do crescimento
como prtica de construo de sade.
Os profissionais do Nasf devem apoiar as equipes de SF nas aes mostradas
no quadro abaixo.
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106
4. Apoiar as equipes de SF para ateno diferenciada a adolescentes gr-
vidas visando a busca ativa, para a realizao do pr-natal no primeiro
trimestre, bem como estratgias que favoream a discusso em grupo
para educao em sade voltada ao planejamento familiar, paternidade e
maternidade responsvel, aceitao e cuidados para uma gravidez, parto
e puerprio saudveis;
5. Apoiar e fortalecer as aes educativas relacionadas sade sexual e sade
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107
12. Desenvolver, junto s equipes de SF, estratgias para a integrao dos dife-
rentes projetos, programas, servios e aes das polticas sociais e de orga-
nizaes da sociedade civil e famlia e a comunidade, para utilizar recursos
e fortalecer aes de promoo da sade;
13. Junto com as equipes de SF, identificar e potencializar os equipamentos
sociais existentes na comunidade de modo a realizar um planejamento con-
junto de atividades voltadas para essa populao, onde cada instituio te-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
nha uma definio clara de suas responsabilidades, criando assim parcerias
que viabilizem o acesso dos adolescentes e jovens atendidos nas unidades
de sade a atividades culturais, profissionalizantes e desportivas oferecidas
pelas demais instituies;
14. Apoiar as equipes de SF na abordagem das famlias, no acompanhamento
de inadequaes escolares, apoiando a equipe na construo de projetos
teraputicos singulares e articulao intersetoriais;
15. Atuar junto s equipes de SF em aes de preveno da violncia intrafami-
liar contra adolescentes em situao de risco social ou afetivo-cultural;
16. Apoiar na orientao dos pais sobre os cuidados para prevenir acidentes,
promovendo hbitos e atitudes que proporcionam um ambiente seguro e
saudvel para adolescentes
7.3 CONCLUSES
Fundamentalmente, faz-se necessrio o enfrentamento do desafio de trabalhar
em equipe, os profissionais da SF e Nasf e refletir sobre o papel de cada um, alm de
construir aes a partir dos olhares e saberes desses atores. Com essa viso de trabalho
em equipe, ser alcanada uma prtica que extrapolar os atuais protocolos baseados
no conhecimento puramente tcnico e com isso se conseguir um real acolhimento
das necessidades de sade das pessoas e do territrio, bem como o reconhecimento
da complexidade de produzir sade para a ateno integral s crianas e adolescentes.
Outro aspecto essencial a mobilizao comunitria para a sade da criana e
do adolescente. Essa ao deve apoiar e incentivar as redes, os projetos existentes
exemplo: Amamenta Brasil, Programa Sade na Escola (PSE), Programa Nacional de
Segurana Pblica com Cidadania (Pronasci), alm de outros com a criao de espa-
os alternativos para o cuidado com as crianas, de responsabilidade das famlias e com
acompanhamento das equipes de SF e dos agentes comunitrios de sade, como for-
mas de ampliar o vnculo e melhorar o dilogo entre as equipes de sade e as famlias.
O desenvolvimento de programas e/ou projetos sociais que apoiam as famlias
para o exerccio das suas competncias e fortalecimento de vnculos outro aspecto
LEITURAS RECOMENDADAS
TEMA AUTORES
Sade Integral de Adolescentes e Jovens BRASIL, 2007
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8.1 INTRODUO
Entre as diversas reas de atuao da Estratgia de Sade da Famlia, a ateno
integral sade da mulher constitui-se como uma das prioridades no processo de traba-
lho das equipes de sade, devendo seus princpios e aes serem amplamente conhe-
cidos pelos diversos profissionais da Ateno Primria Sade (APS).
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No mbito da Sade da Famlia, a ateno integral sade da mulher, alm de
englobar e integrar vrias estratgias, entre as quais a preveno do cncer de colo e da
mama, planejamento familiar e pr-natal, ainda responsvel por aes relacionadas
reduo de DST e Aids, sade mental e ao trabalho com vulnerabilidades e especifi-
cidades da populao feminina.
A abordagem de gnero representa um referencial importante para melhor com-
preenso dos agravos sade da mulher e a construo de aes de preveno de
agravos e promoo de sade efetivas, alm de propiciar o empoderamento da comu-
nidade e das mulheres em particular, especialmente nos campos da violncia domstica,
do planejamento familiar e da sade mental. E, em relao ao planejamento familiar, a
abordagem da sexualidade nos seus significados culturais e de gnero, bem como o
entendimento do aspecto sociocultural da famlia, possibilita a ampliao da ao das
equipes da SF para alm da distribuio de anticoncepcionais.
Visando superar as questes aqui abordadas, a expectativa que o Nasf subsidie
as equipes de SF na estruturao de planos de ao que contemplem os vrios objetivos
do Plano Nacional de Ateno Sade da Mulher (PAISM), de forma interdisciplinar e
no formato de apoio matricial.
Como pontos fundamentais da PAISM, podem ser destacados:
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110
3. Ateno sade sexual e reprodutiva: planejamento familiar, tanto nos ca-
sos de infertilidade do casal, quanto na anticoncepo; pr-natal qualificado,
tambm para os casos de risco no habitual; conscientizao sobre o que
parto humanizado e aborto legal; alm da assistncia ao puerprio. Todas
essas aes devem sempre abordar o casal, independentemente da orienta-
o sexual ou da idade, garantindo os direitos sexuais e reprodutivos, dire-
cionados para a viso de gnero e considerando o carter sociocultural da
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a mulher vivencia suas maiores alteraes hormonais, corporais e psicoafetivas, uma
vez que engloba o perodo da menarca menopausa, quando mais frequentemente
ocorrem a iniciao sexual, a escolha da orientao sexual, gravidezes, amamentao,
casamento, problemas relacionados ao ciclo menstrual, fertilidade, contracepo,
cnceres de mama e de colo uterino e sndrome climatrica.
Dessa forma, o trabalho realizado pelas equipes de Nasf ir instrumentalizar as
equipes de SF no cuidado em sade das diversas situaes ocorridas durante a menac-
me, como ser visto ao longo deste captulo.
Planejamento familiar
O planejamento familiar tambm deve ser pensado no sentido de ampliar a abor-
dagem meramente biolgica, ultrapassando a ao de distribuio e prescrio de m-
todos contraceptivos, para uma abordagem de gnero e da sexualidade, oportunizando
e incentivando a incluso do parceiro, garantindo os direitos sexuais e reprodutivos e
deixando de responsabilizar apenas a mulher pelo planejamento familiar.
papel do Nasf contribuir com as equipes de SF na elaborao e implementao
de aes de planejamento reprodutivo, com enfoque na diversidade sexual, cultural e
tnica, bem como a abordagem das questes sobre sexualidade, tais como afeto, pra-
zer, conhecimento do corpo e autoestima.
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CADERNOS DE
Alm disso, a ampliao de intervenes psicossociais adequadas ateno pri-
maria, tais como grupos variados e congruentes com a realidade local, faz-se necessria
e os Nasf podem ser parte ativa na sua organizao.
A depresso ps-parto outro agravo especfico das mulheres e tem sido ca-
racterizada como um transtorno mental especfico, necessitando de intervenes di-
ferenciadas. Embora certa tristeza ps-parto seja bastante frequente, esta costuma ser
autolimitada e sem maiores consequncias. Infelizmente, o mesmo no pode ser dito
da depresso ps-parto, em especial naquelas com sintomas psicticos, que tem graves
consequncias para o binmio mefilho. Tambm costumam ser pouco detectadas,
at porque as mulheres tm dificuldade em verbalizar sentimentos negativos de tristeza,
desesperana e dificuldades com o nascimento do filho, perante uma sociedade que
espera que este seja um momento de grande alegria.
Vrios fatores esto associados com a depresso ps-parto, tais como histria
familiar e pessoal de depresso anterior, falta de rede social de apoio, conflitos conjugais
e dificuldades econmicas. Nesse contexto, destaca-se o conflito entre as expectativas
dessa mulher em corresponder a imagens idealizadas de me, esposa e profissional, e
os reais meios que dispe de atingir esses objetivos, em especial no que concerne ao
apoio do companheiro/marido e familiares nessa tarefa. Escutar, acolher e apoiar essa
mulher em suas angstias e dificuldades, mobilizando a rede social familiar e comuni-
tria, apoiando sua elaborao e superao, diagnosticando e tratando seus sintomas
conforme o grau de dificuldades que apresentem, uma tarefa para ser desenvolvida
pelas equipes de SF, com apoio do Nasf.
Como tambm trabalhar na mobilizao de outros dispositivos sociais, em uma
ao intersetorial integrada, pode contribuir para superao desses problemas. Entre
essas aes destaca-se a organizao de grupos de apoio s mulheres e crianas, em
especial em atuaes em conjunto com Pastoral da Sade e outras ONG, mediante
aes relacionadas desnutrio e baixo peso, alm de escolas, creches das comunida-
des atendidas pelas equipes de SF e outras organizaes da sociedade civil.
Importa, sobretudo, olhar, avaliar, cuidar e apoiar essa mulher, superando pre-
conceitos que a culpabilizam quando no consegue cuidar das crianas, pois se deve
entender que, se ela prpria est necessitando de cuidado, torna-se incapaz de amparar
adequadamente os filhos, e precisa da mobilizao de uma rede de apoio pessoal, social
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CADERNOS DE
necessidade do grupo, como: assumir a sexualidade e o corpo, inclusive a maternidade;
reconhecimento do corpo e como ele funciona; reflexo sobre sexualidade e vulnera-
bilidades correspondentes (DST e Aids); formas de agir que reconstruam o sentimento
de culpa e responsabilizao na mulher, repensando papis femininos e masculinos;
construo de espaos de fala, escuta, acolhimento, reforo de autoestima e autono-
mia, alm de outros.
Vrias experincias com grupos de mulheres, coordenados por outras mulheres
ou por profissionais, tm apresentado resultados positivos. No Brasil, esses grupos tm
sido desenvolvidos em diversas modalidades, desde grupos para usurias com depen-
dncia a benzodiazepnicos at os de convivncia de idosas, de gerao de renda ou de
trabalhos manuais. As prprias aes de educao para a sade, em grupos de planeja-
mento familiar, podem se tornar espaos de apoio e superao.
A importncia do apoio social veiculado por grupos pode ser comprovada, por
exemplo, no impacto que essas intervenes tm para o prognstico de usurias com
cncer de mama em tratamento. Sentir-se amparada, acolhida, apoiada ser fortalecida
e revigorada na luta contra as dificuldades da vida. Porm importante que os profissio-
nais do Nasf apoiem as equipe de SF na realizao e/ou implementao desses grupos.
LEITURAS RECOMENDADAS
TEMA AUTORES
Atendimento a Mulheres com Dor Crnica ALMEIDA, 2008
Depresso Ps-Parto em Mulheres CRUZ, 2005
Ateno Integral para Mulheres e Adolescentes em Situao de BRASIL, 2006
Violncia Domstica
Grupo de Apoio Psicolgico REZENDE, 1998
9.1.1 ACUPUNTURA
117
A acupuntura, recurso teraputico da MTC, uma tecnologia de interveno
em sade que aborda de modo integral e dinmico o processo sadedoena no ser
humano, podendo ser usada isolada ou de forma integrada com outros recursos tera-
puticos. Originria da Medicina Tradicional Chinesa MTC, a acupuntura compreende
um conjunto de procedimentos que permitem o estmulo preciso dos pontos de acu-
puntura locais definidos, com o propsito de promoo, manuteno e recuperao
da sade, bem como para preveno de agravos e doenas.
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Dessa forma, o tratamento restabelece o equilbrio orgnico, melhorando o qua-
dro j existente e prevenindo a instalao de doenas.
9.1.2.1 DO-IN
localizados logo abaixo da pele (determinados pela teoria dos meridianos chineses),
118
provocando uma resposta de homeostase do organismo.
119
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3 SRIE: Exerccios para preveno e tratamento de dores nos
glteos e pernas
9.3 HOMEOPATIA
A homeopatia foi sistematizada nos sculos XVIII e XIX pelo mdico alemo
Cristiano Frederico Samuel Hahnemann (17551843) e deve ser compreendida como
um sistema mdico complexo que tem como lei fundamental a cura pelo semelhante.
Inclui a semiologia, diagnose e teraputica prprias, embora compartilhe a fisiologia e
anatomia com a medicina moderna.
farmacutica homeoptica. Esse tratamento tambm pode ser usado de forma cont-
nua, ou seja, ao longo de toda a vida.
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As diretrizes da PNPMF abordam toda a cadeia produtiva: regulamentao, recursos
humanos, pesquisa, desenvolvimento tecnolgico e inovao, informao e comunicao, ser-
vio no SUS, cultivo e manejo de plantas medicinais e produo e comercializao de plantas
medicinais e fitoterpicos, e suas aes, prazos, ministrios gestores e envolvidos e recursos
esto definidos no Programa Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterpicos (Brasil, 2008b).
Toda a equipe deve receber orientaes sobre as PICs, a fim de facilitar a integra-
o e melhorar a adeso ao tratamento.
A definio das aes no Nasf deve estar de acordo com a necessidade de sade
da populao atendida, habilidade do profissional e com as pactuaes com as equipes
de sade.
Apoio para a implantao dos servios e programas municipais das PICs (foco
na gesto municipal); 123
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LEITURAS RECOMENDADAS
TEMA AUTORES
Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares BRASIL, 2006
Medicina Homeoptica EIZAYAGA, 1992
Terapias Alternativas LUZ, 1996
10.1 INTRODUO
Na dcada de 90, o Ministrio da Sade dedicou especial ateno ao debate
acerca da promoo da sade, institucionalizando a discusso e arrolando algumas ex-
perincias nacionais neste campo, que foram sistematizadas e discutidas no Grupo de
Trabalho Esporte, Lazer e Sade, composto por representantes da Secretaria Executiva
do Ministrio da Sade, do Ministrio do Esporte, do Departamento de Ateno B-
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car as relaes determinantes que os sujeitos estabelecem com as PCAF que j realizam
e que venham a realizar.
Nesse contexto, a assimetria entre o conhecimento sistematizado das PCAF e a
realidade local pode ser evidenciada, por exemplo, quando as atividades no obtm a
aderncia da comunidade; quando escolhido um espao que identificado coletiva-
mente como de segregao social; quando privilegiada determinada faixa etria em
detrimento das demais, que constituem maioria; quando se elege, unilateralmente, con-
tedos e formatos veiculados pela grande mdia, esquecendo que pode haver na co-
munidade manifestaes culturais que envolvem danas, artes cnicas, jogos esportivos
e populares e at brincadeiras que foram construdas ou adaptadas pela comunidade.
Dessa forma, pode-se dizer que o conhecimento sobre o territrio e a valoriza-
o da construo local relativa s PCAF constituem princpios da atuao dos profissio-
nais do Nasf, conjuntamente com os demais profissionais da equipe de Sade da Famlia
(equipe de SF).
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processo produtivo.
O SUS trouxe entre seus princpios a prtica do controle social, alis, um dos
seus componentes mais importantes e inovadores. Assim, a participao efetiva da po-
pulao nas decises no campo da sade pblica, seja nos conselhos locais, distritais e
de unidades, seja nas conferncias de sade, possibilita a organizao de vrios grupos
comunitrios interagindo com as temticas relativas sua realidade, como um grupo de
idosos discutindo as nuances da sade das pessoas acima de 60 anos; grupos de pessoas
com deficincia discutindo o acesso s unidades de sade; e mulheres debatendo sobre
sua sade e a sade da criana.
Esse formato de participao relevante para atuao do profissional pelo aspec-
to do acmulo da comunidade ou de grupos sobre o funcionamento dos servios, suas
limitaes e vantagens, bem como pela possibilidade de serem definidas e pactuadas ati-
vidades que expressem as necessidades e desejos da comunidade em relao s PCAF,
evitando assim a imposio de aes por parte do profissional e a falta de identificao
por parte dos sujeitos com as atividades propostas.
Portanto, o planejamento participativo, apesar de conter aspectos de difcil con-
trole em sua materializao, uma estratgia agregadora e fortalecedora de laos entre
o profissional e a comunidade, fundamental para o sucesso de qualquer atividade.
A partir dessas reflexes, outro princpio desponta como orientador da prtica
dos profissionais de que compe o Nasf: o envolvimento dos sujeitos na indicao das
atividades e na construo de estratgias de desenvolvimento delas.
Recomenda-se a construo de atividades e possibilidades a partir das necessida-
des e contribuio coletivas referentes aos que sero beneficiados, em detrimento da
imposio de modelos.
Por fim, trabalhar as PCAF na Sade da Famlia implicar, para o profissional, man-
ter dilogos intersetoriais permanentes para ampliar seu campo de atuao e reconhe-
cer o quo caleidoscpicas so as prticas de sade e quais as dimenses que precisam
ser integradas e priorizadas em sua produo.
Diretrizes
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129
4. Favorecer o trabalho interdisciplinar amplo e coletivo como expresso da
apropriao conjunta dos instrumentos, espaos e aspectos estruturantes
da produo da sade e como estratgia de soluo de problemas, refor-
ando os pressupostos do apoio matricial;
5. Favorecer no processo de trabalho em equipe a organizao das prticas
de sade na APS, na perspectiva da preveno, promoo, tratamento e
reabilitao;
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6. Divulgar informaes que possam contribuir para adoo de modos de vida
saudveis por parte da comunidade;
7. Desenvolver aes de educao em sade reconhecendo o protagonismo
dos sujeitos na produo e apreenso do conhecimento e da importncia
desse ltimo como ferramenta para produo da vida;
8. Valorizar a produo cultural local como expresso da identidade comuni-
tria e reafirmao do direito e possibilidade de criao de novas formas de
expresso e resistncia sociais;
9. Primar por intervenes que favoream a coletividade mais que os indivduos sem
excluir a abordagem individual;
10. Conhecer o territrio na perspectiva de suas nuances sociopolticas e dos
equipamentos que possam ser potencialmente trabalhados para o fomento
das praticas corporais/ atividade fsica;
11. Construir e participar do acompanhamento e avaliao dos resultados
das intervenes;
12. Fortalecer o controle social na sade e a organizao comunitria como
princpios de participao polticas nas decises afetas a comunidade ou
populao local.
Uma segunda questo pode ser agora colocada: para quem fazer?
A definio do pblico de determinado projeto depender de vrios fatores, en-
tre eles a estrutura e funcionamento definidos para o Nasf; a demanda da comunidade
inspirada em experincia local ou no desejo coletivo construdo pela difuso de informa-
es sobre os benefcios da atividade fsica; a demanda identificada a partir da anlise de
situao de sade e as possibilidades concretas de trabalho, como o tempo destinado
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s intervenes, acesso aos instrumentos e espaos de planejamento e a coparticipao
das equipes de Sade da Famlia no desenvolvimento de aes.
A anlise de situao de sade anteriormente proposta pode se constituir um
excelente momento de reflexo, que ajudar na definio do pblico prioritrio inicial.
Nesse momento, importante que o profissional tenha determinados cuidados para
evitar a eleio de critrios de prioridades que reforcem a excluso de faixas etrias e
grupos populacionais, como homens e trabalhadores que so pouco focados em pro-
gramas dessa natureza desenvolvidos nos servios de sade. preciso tambm fugir
da determinao de que o usurio esteja doente para participar da atividade. Exempli-
ficando, no seria recomendvel que o pblico-alvo seja restrito aos idosos e, como
se no bastasse, que estes sofressem de alguma doena crnica, como hipertenso ou
diabetes, para participar do programa ou outra forma de interveno proposta.
Recomenda-se, portanto, que as atividades devem ser organizadas de forma a favo-
recer o maior nmero de pessoas, alm de serem realizadas em espaos de fcil acesso
e, sobretudo, atrativas para todas as faixas etrias. Da a importncia de no associar as
intervenes aos espaos de sade, mas sim ampli-las para os vrios espaos que expri-
mam identidade para pessoas de vrias idades, como um clube comunitrio, uma praa.
Definido o pblico-alvo, de fundamental importncia considerar o tempo de
atuao nas reas definidas para prever o apoio a quantos grupos ou em quantos luga-
res possvel desenvolver a interveno. Por isso importante que seja feito na etapa
inicial o mapeamento dos espaos utilizados ou potencialmente utilizveis para realizar
atividade fsica. Isso pode facilitar a identificao de um local ideal para concentrao
maior de usurios.
Intervenes como a avaliao fsica e a prescrio de exerccios devem ser distribu-
das de modo a no comprometer as demais atividades, no promover fila de espera e nem
reter o profissional na sala da UBS ou de outro espao escolhido na maior parte do tempo.
A diversidade de atividades e a forma de desenvolv-las constituem estratgias
importantes para atingir vrias faixas etrias. De jogos populares ginstica, o profis-
sional deve ter em mente que sua atuao est destinada a todo o ciclo da vida, o que
exige o exerccio de pensar as PCAF a partir da realidade social das crianas, jovens,
adultos e idosos do territrio.
de exerccios. Isso deve ser evitado pelo profissional, sob pena de onerar os usu-
rios, de construir necessidades irreais e de enfatizar a especificidade de determinados
equipamentos numa proposta de interveno que busca amplitude de vivncias e
possibilidades de prticas fsicas.
Surgem, assim, alguns bons exemplos para evitar tal forma de consumismo: o
uso de cabos de vassouras, de pesos feitos com garrafas pet e o uso de borracha de
ltex para fazer exerccios. O profissional pode planejar oficinas com a equipe de SF e a
comunidade para ensinar a construir esses materiais.
A observao destaca que em muitas situaes a atividade desenvolvida pelo pro-
fissional se constituir numa primeira oportunidade para o sujeito experimentar seus
limites e possibilidades corporais fora da dinmica diria de trabalho, do estudo ou at
de condies mais complicadas, no caso, por exemplo, do usurio que estava acama-
do, exigindo do profissional uma sensibilidade para perceber essa condio individual
imbricada na interveno coletiva. Para tanto, as atividades desenvolvidas devero ser
flexveis o suficiente para garantir a participao de todos.
O Nasf favorece a interlocuo de conhecimentos e experincias que podem aju-
dar na realizao do trabalho de toda a equipe. A discusso de casos junto com as equipes
de Sade da Famlia, a construo de projetos teraputicos singular para o usurio envol-
vendo a famlia ou pessoas de sua referncia podem ser atuaes cotidianas no processo
de trabalho que devero auxiliar o profissional de Educao Fsica na sua atuao.
Ao intersetorial
Em termos da desejvel intersetorialidade, o reconhecimento do territrio deve favo-
recer a identificao e aproximao dos profissionais com as escolas. A capilaridade do setor
educacional pode favorecer a organizao do trabalho em PCAF. H tambm vrios programas
federais de atividade fsica que possuem como foco os escolares, como o Segundo Tempo e
o Esporte e Lazer da Cidade, ambos do Ministrio do Esporte, alm dos programas Sade na
Escola (PSE) e o Sade e Preveno nas Escolas, desenvolvidos pelo Ministrio da Sade, e o
Escola Aberta, do Ministrio da Educao. Todos esses programas demandam aes relativas
prtica da atividade fsica. Identificar sua existncia importante para evitar a sobreposio
de aes, com comprometimento da efetividade, bem como oferecer e ampliar o leque de
opes para o profissional instrumentalizar os usurios e otimizar seu trabalho.
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equipes de Sade da Famlia.
Os exemplos e as diretrizes aqui apontadas so fruto de experincias que esto
sendo desenvolvidas no Brasil e que o Ministrio da Sade est acompanhando. A di-
versidade de possibilidades , acima de tudo, um aspecto positivo que refora a ideia
do territrio em sade como elemento vivo e multidimensional, que deve ser captado
e compreendido em todas suas nuances.
Os programas em curso compartilham e devem continuar compartilhando a
perspectiva da promoo da sade, de forma que a preveno, o tratamento e a reabi-
litao devem se dar de forma sempre articulada com as demais polticas.
O profissional de Educao Fsica precisa ter clara sua concepo de ser hu-
mano a nortear sua atuao, bem como defend-la como princpio orientador do
planejamento, da avaliao e das proposies. Assim, frente conjuntura atual do
mundo, onde se recrudescem as diferenas sociais e econmicas, e do Pas, onde
o sistema de sade se prope como nico, alm de universal, integral, equitativo e
participativo, a atuao profissional, orientada pela construo e pelo fortalecimento
da autonomia do sujeito, parece ser mais prxima do objetivo de melhorar a qua-
lidade de vida das pessoas.
O desafio, assim, no s de materializar prticas, mas sim de ressignific-las, le-
vando em conta os contextos e os determinantes e condicionantes sociais da produo
da vida. Para tanto, importante reconhecer que esta no uma tarefa exclusiva da sa-
de nem de alguns poucos profissionais. um desafio coletivo que implica a valorizao
dos diversos saberes numa integrao que se prope perene e imbricada na realidade
que quer transformar.
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COLABORADORES 149
Adlia Maria Machado Feitosa Francisca Lopes de Souza
Alessandra Monteiro da Silva Francisca Marlene de Sousa Bezerra
Ana Cladia Barroso Cavalcante Francisco Rgis Arajo Ferreira Gomes
Ana Helena Arajo Bonfim Francisco Silva de Sousa
Ana Paula Duarte Cavalcante Genilson Muniz
Anderson Henrique Alcio Geny Marie M. Yao
Andr Lus Faanha da Silva Gisele Dabul e Silva
Andra Albuquerque Costa Gisele Machado Peixoto
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Andra Carvalho Arajo Moreira Glaucia Paparella Ribeiro
Andra Silveira de Assis Viana Heitor Martina Pasquin
Andreia Alpinus Meireles Helen de Souza Perreira
Andreia Cury Rojas Heloisa Elaine dos Santos
Andreia Tenrio Correa da Silva Ieda Carla S. S. Pastana
Arlene de Melo Beliajevas Ilda Costa
Augusta Oliveira Cesar de Carvalho Ingrid Freire Silva
Bruna Abreu Jabur Makluf Ivonete C. Barbosa
Bruna Maria Limeira Rodrigues Ortiz Janaina Gonalves Nunes
Cacilda Accia Pachler Tomimatsu Joo Rafael Ferraz
Carla Roberta Ferraz Rodrigues Joo Srgio Arajo Soares
Carlos Eduardo Tabosa Lopes Jos Gonalves da Silva Jnior
Carmem Soares de Sousa Jos Henrique Linhares
Ceclia Seiko Takano Kunitake Jos Ribamar Fernandes Filho
Chistianne Marie Aguiar Coelho Joselyanne Maria Ponciano de Oliveira
Ccero Lozekam Julia dos Santos Souza
Cilene Maria Freitas Juliana Silva Liberato
Cintia Cristina Castellani Karen Gonzaga Walter Rodrigues
Clarissa Alves Gomes Bittencourt Kelly Cristiane Marques de Mesquita
Cristina Jose Cardoso Leni Uchoa
Cristina Maria Garcia de Lima Parada Lo Barbosa Nepomuceno
Cristina Sayuri Ueno Lorena Martinez Barrales
Daniella Sampaio Zorzi Luana Paula Tommasini
Dbora Dupas G. Nascimento Lucinete do Nascimento Ziegler
Delma Peres Fontana Ludymilla Bayde Weyne Holanda
Diana Cris Macedo Rodrigues Lus Fernando Farah de Tfoli
Diana Verona Rua Maira Barbara Santos
Edjane Maria Torreo Brito Mrcia Maria Santos da Silva
Eliezer Magno Digenes Arajo Marcia Niituma Ogata
Elizabete Farias Furtado Mrcia Teixeira da Silva
rika Teles Linhares Pierre Maria Socorro de Arajo Dias
Eveline Ximenes Tomaz Maria Abgail Aguiar Arruda Coelho
Fabiana de Castro S. Melo Maria Adelane Monteiro da Silva
Fbio Solon Tajra Maria Alzeni Coelho Ponte
Fabola de Lima Milito Maria Cleide Chaves Sampaio
Fernanda Bellintane Piva Maria Cristina Honorrio dos Santos
Fernanda Costa Oliveira Maria de Ftima Feitosa Francelino
Fernanda Ferreira Marcolino Maria do Rosrio Fatima David
Fernanda Rocco Oliveira Maria do Socorro Sousa Melo
Flavia Mitie Chino Maria do Socorro Teixeira de Sousa