PODER JUDICIRIO

JUSTIA FEDERAL
SEO JUDICIRIA DE MATO GROSSO DO SUL Laudo
PRIMEIRA SUBSEO JUDICIRIA CAMPO GRANDE - MS
SEGUNDA VARA FEDERAL Socioeconmico

N do Vara:
processo:
Periciando:

1. Informaes sobre o autor:

Nome:
CPF:
Data de Nascimento:
Idade:
Estado civil:
Profisso:
Endereo:

Telefone:
Escolaridade:
Curso profissionalizante:
Atividade profissional exercida
anteriormente:

Renda mensal: R$
Registros na CTPS:

Extino do ltimo vnculo:

1.1 Descreva a assistente social de maneira detalhada quais foram as

profisses j exercidas pelo autor:
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2. Informaes sobre o grupo familiar:

2.1 O autor reside com:

Nome: Grau de Parentesco Idade

OBS: caso algum dos membros seja maior de idade, favor preencher o
quadro de composio/renda familiar ao final do laudo.

2.2 Algum membro da famlia recebe benefcio previdencirio ou assistencial?

2.2.1 Se positiva a resposta anterior, preencher o quadro abaixo:

Nome Grau de Idade CPF Tipo de Valor

Parentesco benefcio
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$

2.3 Existem outras pessoas, familiares ou no, que, mesmo no morando na

mesma residncia, ajudam ou poderiam ajudar o respectivo grupo familiar
(como, por exemplo, filhos maiores ou pai/me solteiro)? Em caso positivo,
informar nome completo e outros dados que conseguir (como data de
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nascimento/CPF):
3. Informaes sobre as condies de moradia:

Condies do imvel

Nmero de cmodos

Telefone (celular)
Condies de conforto

Conservao

Higiene

Tipo de Construo
Conservao dos Mveis

Quantidade de Televisores
Prprio, Cedido ou Alugado
gua Tratada
Energia Eltrica:
Rede de Esgoto
Linha de Telefone (fixo) Nmero:
Tipo de pavimentao da rua onde
reside
Condies de acesso, linhas de nibus

3.1 Outras informaes

3.2 O(a) autor(a) ou algum dos componentes de seu ncleo familiar possui
veculo? Se a resposta for positiva, informar o nome do proprietrio, grau de
parentesco com o(a) autor(a), marca, modelo e ano do veculo.
4. Informaes sobre a despesa familiar:
Espcie da Despesa Valor Declarado ou
Comprovado
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
Total: R$ -
5. Informaes sobre as condies de sade dos membros do grupo familiar
(existncia de pessoas doentes e/ou deficientes que faam uso contnuo de
medicamentos):
Nome/Parentesco Medicamento Dosagem Forma de obteno Valor
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$

6. Discorra sobre outros fatos, informaes relevantes, impresses da assistente

social:
Campo Grande/MS

ASSISTENTE SOCIAL:
CRESS:

ANEXO A COMPOSIO/RENDA FAMILIAR

Nome:
RG: Data de nascimento: CPF:
Grau de parentesco: Estado civil:
Ocupao: Renda: R$
Escolaridade:

Nome:
RG: Data de nascimento: CPF:
Grau de parentesco: Estado civil:
Ocupao: Renda: R$
Escolaridade:

Nome:
RG: Data de nascimento: CPF:
Grau de parentesco: Estado civil:
Ocupao: Renda: R$
Escolaridade:

Nome:
RG: Data de nascimento: CPF:
Grau de parentesco: Estado civil:
Ocupao: Renda: R$
Escolaridade:

Nome:
RG: Data de nascimento: CPF:
Grau de parentesco: Estado civil:
Ocupao: Renda: R$
Escolaridade:
ANEXO B FOTOS

Foto 01 -

Foto 02 -
Foto 03 -

Foto 04 -