Você está na página 1de 11

A CONSULTA PUERPERAL

O puerprio o perodo que se inicia aps o lidar com as situaes dirias. Ela deve ser
parto e a dequitao da placenta, dividido em escutada com ateno e sentir-se acolhida.
imediato (1 ao 10 dia), tardio (do 10 ao 45
dia) e remoto (alm do 45 dia). Caracteriza-se Abordar a respeito das condies da gestao,
pela involuo dos rgos plvicos e do atendimento durante o parto e ao RN, a fim
recuperao das alteraes induzidas pela de identificar situaes que possam influenciar
gestao, como a eliminao de lquios, na sade ps-parto. Verificar se foram
inicialmente sanguneos e em seguida realizados os rastreamentos durante o pr-
serossanguineos. Aps 2 a 3 semanas, persiste natal, sobretudo em relao ao HIV e outras
apenas leucorreia residual. O fundo uterino, no DST. Verificar a situao vacinal e o uso de
1 dia aps o parto, pode ser palpado prximo medicamentos e outras substncias durante a
cicatriz umbilical (equivalente a uma gravidez gravidez.
de 20 semanas) e segue involuindo cerca de
1cm por dia. Por volta do 10 dia, j no pode
mais ser palpado. Exame fsico
Como se trata de um processo fisiolgico, a
Deve ser orientado pelas queixas apresentadas,
maioria das mulheres no apresenta
com ateno especial a alteraes
complicaes durante o perodo. Contudo, o
hemodinmicas e identificao de infeco
relato de problemas de sade com surgimento
puerperal. Nos casos de dor ou desconforto, o
nas oito primeiras semanas aps o parto tem
perneo deve ser examinado e a situao da
variado de 47 a 76%, conforme o estudo. Esses
episiotomia, avaliada. A temperatura axilar
problemas vo desde leve desconforto at
deve ser medida quando se suspeita de febre. A
condies que podem resultar em bito
medida da presso arterial deve ser relizada
materno. A mortalidade materna no Brasil de
como rotina, sobretudo em mulheres com
72 bitos por 100 mil nascidos vivos, ainda
fatores de risco para pr-eclmpsia.
muito elevada quando comparada a outros
pases.
Outros problemas frequentes no puerprio so:
A consulta puerperal representa, assim, uma
Dor no perneo
ao de vigilncia em sade, em que as
condies da me e da criana devem ser
Avaliar regio perineal (problemas em feridas
adequada e oportunamente avaliadas.
operatrias, laceraes, sinais de infeco) e
Recomenda-se uma visita domiciliar na
orientar sobre aplicao de compressas frias.
primeira semana aps a alta do beb, com nova
Orientar sobre a higiene no perneo, troca
consulta por volta do 45 dia. Caso o RN tenha
frequente de absorventes higinicos, lavagem
sido classificado como de risco, a visita dever
das mos e banhos dirios. Se necessria
acontecer nos primeiros 3 dias aps a alta. O
analgesia oral, paracetamol a primeira
retorno da mulher e do recm-nascido ao
escolha. Considerar uso de AINEs se essas
servio de sade e uma visita domiciliar, entre
medidas no forem efetivas.
7 a 10 dias aps o parto, devem ser
incentivados desde o pr-natal, na maternidade
Dispareunia
e pelos agentes comunitrios de sade na visita
domiciliar.
Pode estar associada a alteraes locais, como
edema, congesto e atrofia que tendem a
regredir. Caso a queixa se associe a histria de
Anamnese trauma no perodo, convm realizar avaliao
perineal. Mulheres que continuam a expressar
Questionar a mulher sobre seu bem-estar ansiedade sobre o reincio das atividades
emocional, sobre o suporte familiar e social que sexuais devem receber ateno especial, a fim
est tendo e sobre as estratgias utilizadas para de identificar causas subjacentes.
Sinais de alerta Consideraes
PAD > 90mmHg e acompanhada Principal causa de bito
Pr-eclmpsia/eclmpsia por outro sinal ou sintoma de materno no Brasil. No h
pr-eclmpsia ou PAD > estudos que avaliem se os
90mmHg que no reduz em 4h fatores de risco no puerprio
de observao. so os mesmos da gestao. Os
sintomas neurolgicos da pr-
eclmpsia so mais frequentes
no puerprio.
Perda sangunea sbita e Segunda causa de morte
Hemorragia ps-parto profusa ou persistentemente materna no Brasil. Como no h
aumentada ou de qualquer consenso sobre a melhor forma
intensidade acompanhada de de mensurar a perda de sangue
fraqueza, tontura ou vaginal, considera-se qualquer
taquicardia. perda que afete o balano
hemodinmico da mulher.
Dor unilateral na panturrilha, Mulheres obesas so mais
Tromboembolismo (TVP/EP) hiperemia ou edema. propensas a eventos
Dispneia ou dor no peito. tromboemblicos e devem
receber ateno especial.
Tambm so fatores de risco no
puerprio: hipermese,
desidratao, infeco grave,
pr-eclmpsia, perda de sangue
excessiva, viagem prolongada,
parto instrumental, trabalho de
parto prolongado e imobilizao
ps-parto.
Febre persistente ou A principal causa infeco no
Sepse acompanhada de: calafrios, dor trato genital, sobretudo uterina,
abdominal, subinvoluo uterina como endometrite, mas pode
e/ou perda sangunea vaginal ter outras origens, como
importante. infeco de feridas operatrias.
O risco de endometrite 5-10
vezes maior aps cesarianas.

Incontinncia fecal e/ou urinria Hemorroidas

O uso de frceps, extrao a vcuo, IMC > 30, Orientar sobre como evitar a constipao, com
trabalho de parto prolongado, laceraes de III tratamento conforme protocolos para
ou IV grau e tabagismo so fatores de risco populao geral.
para incontinncia. A cesariana no protege
contra incontinncia. Exerccios para fortalecer Dor nas costas
o assoalho plvico so efetivos no controle da
incontinncia urinria e fecal. Orientaes quanto a cuidados com a postura
durante a amamentao e ao carregar o beb.
Constipao
Cefaleia
Avaliar a dieta e a ingesta lquida, orientando os
ajustes necessrios. O uso de suplementos de Considerar pr-eclmpsia se associada a
fibras auxilia no controle da constipao hipertenso e proteinria. Em mulheres
associada gestao. Se o problema persistir, normotensas, avaliar para cefaleia tensional e
considerar o uso de laxativos estimulantes. migrnea (causas mais frequentes) ou cefaleia
ps-puno lombar. Casos refratrios terapia Oferecer rastreamento de DST, em especial HIV
usual ou acompanhados de dficit neurolgico e sfilis, e do cncer do colo do tero, caso no
necessitam de avaliao por exame de imagem. tenham sido realizados no pr-natal.

Fadiga

Mulheres com fadiga persistente devem ser


Aspectos emocionais do
avaliadas quanto ao bem-estar geral e devem puerprio
receber apoio e orientaes em relao dieta,
exerccios fsicos, planejamento de atividades e O puerprio corresponde a um momento
tempo dedicado ao beb. Se a fadiga estiver importante, quando a mulher passa por
afetando seu autocuidado ou os cuidados com mudanas biolgicas, subjetivas, sociais e
o beb, pesquisar causas fsicas ou psicolgicas familiares. Deste modo, os riscos para o
subjacentes. Caso apresente hemorragia ps- aparecimento de sofrimento psquico
parto, pesquisar anemia e tratar se necessrio. aumentam em face das preocupaes, dos
anseios e dos planejamentos realizados e
sentidos pela purpera. A gravidez e o parto
so eventos estressantes para a mulher e sua
Exames complementares famlia, pois atuam, muitas vezes, como fatores
desencadeantes de sofrimento mental,
No so habitualmente necessrios no
especialmente se vierem acompanhados de
puerprio, a no ser em situaes especficas
acontecimentos adversos.
relacionadas a intercorrncias surgidas ainda
no pr-natal ou na suspeita de complidaes.

Tristeza Puerperal Depresso Puerperal Transtorno Psictico


(Baby Blues) Puerperal
Conceito Alterao psquica leve Transtorno psquico de Distrbio de humor
e transitria moderado a severo, psictico, com
com incio insidioso apresentao de
perturbaes mentais
graves
Prevalncia 50% a 80% 10% a 15% 0,1% a 0,2%
Incio 3 at o 4 dia do 2 a 3 semana do Incio abrupto nas duas
puerprio puerprio ou trs semanas aps o
parto
Sintomas Choro, flutuao de Tristeza, choro fcil, Confuso mental,
humor, irritabilidade, desalento, abatimento, alucinaes ou delrios,
fadiga, tristeza, insnia, labilidade, anorexia, agitao psicomotora,
dificuldade de nuseas, distrbios de angstia, pensamentos
concentrao, sono, insnia inicial e de machucar o beb,
ansiedade relacionada pesadelos, ideias comportamentos
ao beb suicidas, perda do estranhos, insnia;
interesse sexual sintomas que evoluem
para formas manacas,
melanclicas ou at
mesmo catatnicas
Curso e prognstico Remisso espontnea Desenvolve-se Pode evoluir mais tarde
de uma semana a dez lentamente em para uma depresso. O
dias semanas ou meses, prognstico depende
atingindo assim um da identificao
limiar; o prognstico precoce e das
est intimamente intervenes no quadro
ligado ao diagnstico
precoce e s
intervenes
adequadas
Devido s altas prevalncias das alteraes relacionamento, gestao no planejada,
mentais puerperais, destaca-se a importncia nascimento prematuro ou a morte do beb,
de se conhecer e diagnosticar precocemente dificuldades em amamentar, antecedentes
tais sofrimentos na assistncia sade da pessoais, episdio de depresso puerperal em
mulher. Cabe salientar que a tristeza puerperal, gravidez anterior e outros aspectos (tais como:
diferentemente da depresso ps-parto, no existncia de problemas mentais anteriores,
codificvel segundo as classificaes dos qualidade da sade materna, complicaes
transtornos mentais e tende a desaparecer gravdicas, parto de risco ou complicado e
naturalmente entre uma semana e dez dias. puerprio com algum comprometimento
Uma tristeza puerperal muito intensa e clnico).
duradoura pode ocasionar adiante uma
depresso ps-parto, o que merece ateno Existem ferramentas que permitem um
dos profissionais de sade. Segundo Kaplan et screening de depresso ps-parto, como o
al. (1999), tanto a depresso puerperal quanto EPDS (The Edinburgh Postnatal Depression
a psicose ps-parto, apesar de apresentarem Scale), que um questionrio de 10 perguntas
um quadro clnico severo e de incio abrupto, autoaplicvel que tem sido validado para mais
podem cursar com bom prognstico. Para isso, de 12 lnguas. As respostas pontuam em 1,2 ou
necessria a identificao precoce dos 3, com escore mximo de 30. Pontuao maior
sintomas iniciais e, a partir da, fazer o ou igual a 12 ou 13 identifica mulheres com
planejamento de teraputicas adequadas. A depresso ps-parto. Estudos mostram que tais
psicose puerperal pode mais tarde evoluir para instrumentos identificam significativamente
uma depresso durante este perodo. Se ambas mais mulheres com depresso ps-parto do
no forem tratadas, podem se tornar crnicas e que a avaliao clnica.
refratrias ao tratamento, se estendendo at o
terceiro ano aps o parto e causando prejuzos A primeira abordagem de tratamento da
psicolgicos, morbidade e mortalidade. depresso ps-parto (de leve a moderada) deve
ser psicossocial (grau de recomendao B). Em
A tristeza puerperal mais leve e ocorre com casos mais severos, deve-se acrescentar
muita frequncia no ps-parto, no sendo farmacoterapia (grau de recomendao B).
considerada um transtorno, embora sua
persistncia possa vir a indicar o incio de um Terapia psicossocial:
sofrimento mental mais grave. Os seus fatores
de risco incluem acontecimentos de vida Psicoterapia individual: tem eficcia
recentes (como a doena de um familiar), demonstrada na literatura.
antecedentes pessoais ou familiares de
depresso, sintomas depressivos na gravidez, Terapia comportamental cognitiva: sua eficcia
bem como sndrome pr-menstrual ou tem sido demonstrada com resultados
perturbao disfrica pr-menstrual (OHARA semelhantes aos do tratamento farmacolgico,
et al., 1995). com terapias de curta durao (tais como seis
sesses).
Os fatores de risco para o transtorno psictico
puerperal incluem o fato de a mulher ter Terapia de grupo: parece ser eficaz em
histria anterior de transtorno psictico ou promover melhor suporte emocional e social
perturbao depressiva maior (COHEN et al., de outras mulheres com experincias similares,
1994). De acordo com Andrade (2006), o risco psicoeducao, a possibilidade de desfazer
para episdios psicticos no ps-parto mais crenas irracionais, explorao de recursos da
elevado em mulheres que j tiveram comunidade, foco na comunicao e
manifestaes puerperais de transtornos do habilidades para resolver problemas,
humor ou histria pregressa de transtorno envolvendo o companheiro e os membros da
afetivo no puerperal. casa como foras de trabalho.

J para a depresso ps-parto, que acomete Terapia de famlia: o apoio familiar e do


entre 10% a 15% das mulheres, h diversos companheiro crtico para o tratamento da
fatores de risco. Entre eles destacam-se: a falta depresso ps-parto, sendo a recuperao mais
de apoio oferecido pelo parceiro e por demais rpida quando h este suporte.
pessoas com quem a purpera mantm
Tratamento farmacolgico: adversos no beb. Sobre o efeito a longo prazo,
ainda no h muitos estudos.
H evidncias da efetividade da
farmacoterapia, embora no haja estudos Fluoxetina: a droga com mais estudos de uso
randomizados e placebo controlados. Os dados na gravidez e na lactao. Entretanto, ainda
extrapolados so provenientes de estudos na no h dados suficientes para uma concluso
populao em geral ou de estudos definitiva sobre sua segurana. O metablito
observacionais. ativo da fluoxetina, a norfluoxetina, tem uma
longa meia vida, o que se predispe ao
Em mulheres que no esto amamentando, acmulo srico na criana. Alguns efeitos
utilizam-se os mesmos critrios para o relatados so: clicas, irritabilidade,
tratamento da depresso no puerperal. Se a hiperatividade, tendncia a deixar a criana
depresso ps-parto uma recidiva de uma chorosa e reduo de ganho de peso. Tais
depresso prvia, deve-se retomar o uso da efeitos se resolvem com a suspenso da
medicao anteriormente utilizada se ela era exposio fluoxetina. Outros estudos
eficaz e bem tolerada. Um nico ensaio clnico mostram que o peso ao final de 6 meses no foi
randomizado e controlado que comparou a diferente da mdia.
sertralina com a nortriptilina para depresso
ps-parto no encontrou diferenas Sertralina: esta droga e seu fraco metablito
significativas na reduo dos sintomas e nas tm sido detectados no leite materno, mas
melhorias no funcionamento em geral. A quase indetectvel no nvel srico dos bebs.
principal razo do uso de SSRI como primeira Por esta razo, a sertralina pode ser prefervel
escolha em ateno primria sade devido fluoxetina em mulheres lactantes. Entretanto,
baixa severidade dos efeitos colaterais e ao estes dados no indicam que se deva trocar a
menor risco de overdose. O risco de suicdio fluoxetina de mulheres que estejam utilizando-
pode aumentar no incio do uso de a com sucesso durante a gestao.
antidepressivos. Portanto, todos os pacientes
devem ser revistos duas semanas aps o incio Paroxetina: detectada no leite materno, mas
do tratamento farmacolgico com nenhum efeito adverso foi relatado em mais de
antidepressivos. Gestantes que usaram 70 pares de mes-bebs expostos.
antidepressivos ao longo da gestao devem
ser monitoradas cuidadosamente no puerprio, Citalopran: h vrios estudos de casos e
pois pode ocorrer exacerbao dos sintomas e somente um relatou dificuldades no sono de
tambm ocorrem mudanas na bebs, correlacionado com nveis sricos altos,
farmacodinmica que podem necessitar de que melhoraram com a diminuio da
ajustes posolgicos ou troca de medicaes. dosagem. No houve efeitos adversos at 1 ano
de idade.
Por outro lado, nas mulheres que esto
amamentando, os benefcios da amamentao Inibidor da recaptao de dopamina:
geralmente superam os relativamente
pequenos riscos das medicaes psicotrpicas, Bupropion:: parece no haver efeitos adversos
como os antidepressivos. Entretanto, no h nos bebs, mas h poucos dados. A AAP
estudos clnicos randomizados nesta rea. As classifica este grupo (assim como aos SSRI) de
evidncias sobre a segurana da amamentao drogas cujos efeitos so ainda desconhecidos,
durante o uso de medicaes vm de base de podendo ser preocupantes.
dados de alguns rgos, de relatos de casos e
estudos de laboratrios. Antidepressivos tricclicos

Inibidores seletivos da recaptao de So teis no tratamento da depresso ps-


serotonina (SSRI) parto quando no houve boa resposta aos SSRI
ou quando j estavam sendo utilizados pela
A Academia Americana de Pediatria (AAP) gestante, com boa resposta clnica. Apresentam
classifica este grupo de drogas cujos efeitos baixas concentraes no leite, mas seu
so ainda desconhecidos, podendo ser metablito ativo tem longa meia vida (37
preocupantes. Entretanto, os dados sobre seu horas), o que pode ser danoso ao beb, pelo
uso na lactao vm aumentando rapidamente. acmulo srico. No houve relato de efeitos
Alm disso, h poucos relatos de efeitos adversos documentados pela exposio s
seguintes drogas: amitriptilina, nortriptilina, ou artificial (lmpada de 40 watts a uma
imipramina, desipramina ou clorimiprimina. A distncia de 30 cm).
AAP classifica-os como drogas cujos efeitos
so ainda desconhecidos, podendo ser Verificar a existncia de dificultadores da pega:
preocupantes. mamilos curtos, planos ou invertidos;
disfunes orais na criana (anquiloglossia).

Amamentar a livre demanda; iniciar pela mama


Aleitamento materno e menos afetada; ordenhar um pouco de leite
problemas relacionados antes da mamada para facilitar o reflexo de
amamentao ejeo do leite e, se a aurola estiver
ingurgitada, para facilitar a pega adequada;
interromper a suco introduzindo o dedo
Os benefcios do aleitamento para a me e o
indicador ou mnimo pela comissura labial da
beb devem ser informados. importante
boca do beb; alternar diferentes posies de
oferecer informaes especficas quanto ao
mamada.
posicionamento do beb e condies para uma
boa pega, bem como pesquisar problemas
Na infeco por S. aureus, pode-se usar
relacionados ao aleitamento. Identificar
mupirocina tpica a 2% ou antibitico
facilitadores e intercorrncias que possam
sistmico, se necessrio. No caso da candidase,
interferir na amamentao.
nistatina, clotrimazol, miconazol ou
cetoconazol tpicos so indicados por 2
semanas; tratar tambm o beb, mesmo que
Dor mamilar e fissuras mamilares
assintomtico.
Os mamilos podem apresentar eritema, edema,
fissuras, bolhas, marcas brancas, amarelas ou
Mamas ingurgitadas
escuras e equimoses. frequente a criana
apresentar agitao e choro, j que a pega
Ocorre em geral entre o 3-5 dia aps o parto,
incorreta ou o mau posicionamento durante a
por estase linftica e venosa e obstruo dos
amamentao no permitem que retire leite
ductos lactferos, transitrio e desaparece
suficiente.
aps 24-48h. Por outro lado, pode acometer a
mulher a qualquer momento, se houver
As fissuras podem estar associadas a infeco
demanda menor e/ou se as mamas no forem
secundria, frequentemente por
devidamente esvaziadas. As mamas se tornam
Staphylococcus aureus ou cndida. Nesta
dolorosas e edemaciadas, a pele brilhante e
ltima, pode haver prurido, sensao de
possivelmente avermelhada, e a mulher pode
queimaduras ou fisgadas nos mamilos, que
ter febre.
persistem aps as mamadas. Os mamilos
costumam estar vermelhos e brilhantes,
Orientar sobre a descida do leite, que ocorre
associados presena de crostas brancas orais
por volta do 3 dia, e que as mamas podem
no beb.
ficar doloridas, firmes e edemaciadas. Sempre
que houver produo de leite superior
Orientar sobre desconforto normal ao iniciar a
demanda, ordenhar manualmente. Quando a
amamentao nos primeiros dias e que no
mama estiver ingurgitada, a expresso manual
tende a persistir. Observar e corrigir a pega e o
pode facilitar a pega e evitar fissuras.
posicionamento sempre que necessrio. Apoiar
e fortalecer a confiana da mulher.
No caso de dor mamilar, o uso de analgsicos
sistmicos pode ser necessrio. Tambm pode
Orientar a mulher a evitar: suco no nutritiva
ser til usar suti com alas largas e firmes para
prolongada; uso imprprio de bombas de
alvio da dor e manuteno dos ductos em
extrao de leite; no interrupo da suco da
posio anatmica.
criana antes de retir-la do peito; uso de
sabonetes, cremes e leos nos mamilos;
exposio prolongada a forros midos. Pode
Mastite
ser til expor as mamas ao ar livre, luz solar
Alm do ingurgitamento mamrio, podem que aguarde cerca de dois anos. sabido que
aparecer sinais de inflamao local associados a uma gravidez muito perto da outra aumenta o
febre e mal-estar, podendo chegar a risco de problemas de sade tanto para a me
septicemia. Surge habitualmente a partir da quanto para a criana. Este intervalo de tempo
segunda semana aps o parto, geralmente necessrio para que o organismo possa se
unilateral. restabelecer por completo, evitando
complicaes para o futuro beb (como
O esvaziamento mamrio parte central do prematuridade e baixo peso) e para a prpria
tratamento, intensificando as medidas para me (como anemia, debilidade fsica ou
controlar o ingurgitamento. A amamentao na hemorragia).
mama afetada deve ser mantida sempre que
possvel. Mastite no infectada pode ser A escolha do mtodo deve ser sempre
tratada com calor mido. Recomendar personalizada. Para orientar o uso de mtodos
aumento da ingesta hdrica. O uso de anticoncepcionais no puerprio, deve-se
analgsicos sistmicos (paracetamol) ou AINES considerar o tempo ps-parto, o padro da
(ibuprofeno) pode ser necessrio. Se os amamentao, o retorno ou no da
sintomas persistirem, considerar a menstruao e os possveis efeitos dos
possibilidade de infeco e avaliar indicao de anticoncepcionais hormonais sobre a lactao e
antibiticos sistmicos. o lactente.

Abscesso mamrio Durante os primeiros seis meses ps-parto, a


amamentao exclusiva, livre demanda, com
Pode ser identificado palpao pela sensao amenorreia, est associada diminuio da
de flutuao, embora nem sempre seja possvel fertilidade. Nesses casos, a probabilidade
confirmar sua presena pelo exame clnico. A acumulada de gravidez at o 6 ms fica em
manuteno da lactao importante. Estudos torno de 2%. Porm, este efeito
demonstram que a amamentao segura para anticoncepcional deixa de ser eficiente quando
o beb, mesmo na presena de S. aureus. O ocorre o retorno das menstruaes e/ou
tratamento consiste no esvaziamento do quando o leite materno deixa de ser o nico
abscesso por meio de drenagem cirrgica ou alimento recebido pelo beb, o que ocorrer
por aspiraes repetidas, que tem a vantagem primeiro, podendo a chance de gravidez chegar
de ser menos dolorosas e mutilantes. a 40%. O efeito inibidor da fertilidade, que o
aleitamento exclusivo com amenorreia tem,
Necessidade de supresso da lactao pode ser utilizado como mtodo
comportamental de anticoncepo, chamado
indicada quando h contraindicao formal de LAM (mtodo da amenorreia da lactao).
amamentao, como nos casos de infeco
materna por HIV. Medidas mecnicas Quando o efeito inibidor da fertilidade
(enfaixamento das mamas, suti justo) em sido produzido pelo LAM deixa de ser eficiente
recomendadas. A bromocriptina e preparados (complementao alimentar ou retorno das
base de estrognio so teis na supresso da menstruaes) ou quando a mulher deseja
lactao, mas a segurana de seu uso no est utilizar outro mtodo associado ao LAM,
estabelecida. preciso escolher um mtodo que no interfira
na amamentao. Nestes casos, deve-se
primeiro considerar os mtodos no hormonais
(DIU e mtodos de barreira). O DIU pode ser
Uso de mtodo inserido imediatamente aps o parto ou a
anticoncepcional durante partir de quatro semanas ps-parto. O DIU est
o aleitamento contraindicado para os casos que cursaram
com infeco puerperal at trs meses aps a
cura. O uso do preservativo masculino ou
importante orientar que as relaes sexuais feminino deve ser sempre incentivado, bem
podem ser restabelecidas por volta de 20 dias como deve ser reforada a proteo contra DST
aps o parto, quando j tiver ocorrido a fornecida por estes.
cicatrizao. No entanto, devem ser tomadas
providncias quanto anticoncepo. Se a O anticoncepcional hormonal oral s de
mulher quiser engravidar novamente, o ideal progesterona (miniplula) pode ser utilizado
pela mulher que est amamentando, assim Valorizar muito as necessidades da
como o anticoncepcional injetvel trimestral criana, negligenciando as
acetato de medroxiprogesterona, 150mg/ml. O necessidades da mulher;
uso deste ltimo no puerprio precoce pode
causar sangramento vaginal. O Focar o atendimento na busca de
anticoncepcional hormonal oral combinado e o alteraes nas mamas e recuperao
injetvel mensal devem ser evitados em uterina;
lactantes, pois interferem na qualidade e na
quantidade do leite materno e podem afetar
Perder a oportunidade de avaliar a
adversamente a sade do beb. Alm disso,
condio de imunizao, conforme
podem aumentar o risco de trombose.
calendrio vacinal do adulto;
Os mtodos comportamentais tabelinha,
muco cervical, entre outros s podero ser No avaliar o resultado ou adequao
usados aps a regularizao do ciclo menstrual. dos rastreamentos realizados no pr-
natal, especialmente importantes no
caso de sfilis e HIV.

Imunizao
A imunizao com 300g de imunoglobulina REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
anti-D deve ser feita nas primeiras 72 horas
aps o parto em mulheres Rh-negativo que no Vidor, AC. Cuidados no puerprio. In: Gusso, G,
foram imunizadas por seus bebs. No perodo Lopes, JMC. Tratado de Medicina de Famlia e
ps-parto imediato, pode-se realizar a Comunidade Princpios, Formao e Prtica.
vacinao anti-rubola naquelas no Volume II. Ed Artmed, 2012.
imunizadas anteriormente. De maneira geral,
nas purperas que no completaram seus Simon, C, Everit, H, van Dorp, F. Manual de
esquemas de vacinao, oportuno realizar as Clnica Geral de Oxford. Ed Artmed, 2013.
doses faltantes, conforme recomendao para
vacinao em adultos. Gaio, DSM. Assistncia Pr-natal e Puerprio.
In: Duncan, BB; Schmidt, MI, Giugliani, ERJ.
Medicina Ambulatorial: Condutas de Ateno
Primria Baseadas em Evidncias. Ed Artmed,
Uso de medicamentos na 2005.
lactao Brasil. Ministrio da Sade. O Ps-Parto. In
Cadernos de Ateno Bsica n32 Ateno ao
O uso de medicamentos durante o aleitamento Pr-Natal de Baixo Risco. Braslia, 2012.
deve ser evitado. Em algumas situaes, o
benefcio maior que o seu risco, sendo que
cada caso precisa ser analisado
individualmente.

Erros mais frequentemente


cometidos

No orientar sobre as alteraes


fisiolgicas e emocionais esperadas;

Dedicar pouco empo escuta das


queixas da mulher;
ROTEIRO DE VISITA: CONSULTA amamentao, satisfao do RN com
PUERPERAL as mamadas, condies das mamas);
Alimentao, sono, atividades;
Objetivos: Dor, fluxo vaginal, sangramento,
queixas urinrias, febre;
Avaliar o estado de sade da mulher e do Planejamento familiar (desejo de ter
recm-nascido; mais filhos, desejo de usar mtodo
Orientar e apoiar a famlia para a contraceptivo, mtodos j utilizados,
amamentao; mtodo de preferncia);
Orientar os cuidados bsicos com o recm- Sua condio psicoemocional (estado
nascido; de humor, preocupaes, desnimo,
Avaliar a interao da me com o recm- fadiga, outros);
nascido; Sua condio social (pessoas de apoio,
Identificar situaes de risco ou enxoval do beb, condies para o
intercorrncias e conduzi-las; atendimento de necessidades
Orientar o planejamento familiar. bsicas).

Avaliao clnico-ginecolgica:
Apresente-se, inicialmente, e pergunte o nome
da mulher e do recm-nascido. Atenda-os com Verifique os dados vitais (PA como
respeito e gentileza. Escute o que a mulher tem rotina; temperatura axilar quando
a dizer, incluindo possveis queixas, necessrio);
estimulando-a a fazer perguntas. Informe a ela Avalie o estado psquico da mulher;
dados sobre os passos da consulta e esclarea Observe seu estado geral: a pele, as
suas dvidas. mucosas, a presena de edema, a
cicatriz (parto normal com
1. Aes relacionadas purpera episiotomia ou lacerao/cesrea) e
os membros inferiores;
Anamnese: Examine as mamas, verificando a
presena de ingurgitamento, sinais
Verifique o Carto da Gestante e pergunte inflamatrios, infecciosos ou cicatrizes
mulher questes sobre: que dificultem a amamentao;
Examine o abdmen, verificando a
As condies da gestao; condio do tero e se h dor
As condies do atendimento ao palpao;
parto e ao recm-nascido; Examine o perneo e os genitais
Os dados do parto (data; tipo de externos (verifique sinais de infeco,
parto; se parto cesrea, qual foi a a presena e as caractersticas de
indicao deste tipo de parto); lquios);
Se houve alguma intercorrncia na Verifique possveis intercorrncias:
gestao, no parto ou no ps-parto alteraes emocionais, hipertenso,
(febre, hemorragia, hipertenso, febre, dor no baixo ventre ou nas
diabetes, convulses, sensibilizao mamas, presena de corrimento com
de Rh); odor ftido, sangramentos intensos;
Se recebeu aconselhamento e Observe a formao do vnculo entre
realizou testagem para sfilis e HIV a me e o filho;
durante a gestao e/ou o parto; Observe e avalie a mamada para a
O uso de medicamentos (ferro, cido garantia do adequado
flico, vitamina A, outros). posicionamento e da pega da arola.
oriente a mulher quanto ordenha
Pergunte a ela como se sente e indague manual, ao armazenamento e
questes sobre: doao do leite;
Identifique os problemas e as
Aleitamento (frequncia das necessidades da mulher e do recm-
mamadas, dia e noite, dificuldades na nascido com base na avaliao
realizada.
Oferea teste anti-HIV e VDRL, com
Sinais de alerta aconselhamento pr e ps-teste, para
as purperas no aconselhadas e
PAD > 90mmHg e acompanhada por testadas durante a gravidez e o parto;
outro sinal ou sintoma de pr- Prescreva suplementao de ferro:
eclmpsia (cefaleia persistente, 40mg/dia de ferro elementar, at trs
escotomas, dor em hipocndrio, meses aps o parto, para mulheres
vmitos) ou PAD > 90mmHg que no sem anemia diagnosticada;
reduz em 4h de observao; Trate possveis intercorrncias;
Perda sangunea sbita e profusa ou
persistentemente aumentada ou de 2. Aes relacionadas ao recm-nascido
qualquer intensidade acompanhada de
sinais de hipovolemia; Verifique a existncia da Caderneta de
Dor unilateral na panturrilha, Sade da Criana e, caso no haja,
hiperemia ou edema; dispneia ou dor providencie sua abertura imediata;
no peito; Verifique se a Caderneta de Sade da
Febre persistente ou seguida de Criana est preenchida com os dados
calafrios, dor abdominal, subinvoluo da maternidade. Caso no esteja,
uterina e/ou perda sangunea vaginal procure verificar se h alguma
importante. informao sobre o peso, o
comprimento, o teste de Apgar, a
Condutas: idade gestacional e as condies de
vitalidade;
Oriente a purpera sobre: Verifique as condies de alta da
mulher e do RN;
Higiene, alimentao, atividades Observe e oriente a mamada,
fsicas; reforando as orientaes dadas
Atividade sexual, informando-a a durante o pr-natal e na maternidade,
respeito de preveno de DST/Aids; destacando a necessidade do
Cuidados com as mamas, reforando aleitamento materno exclusivo at o
a orientao sobre o aleitamento sexto ms de vida do beb, no
(considerando a situao das havendo a necessidade de oferecer
mulheres que no puderem gua, ch ou qualquer outro alimento
amamentar); ao RN;
Cuidados com o recm-nascido; Observe a criana em geral: o peso, a
Direitos da mulher (direitos postura, a atividade espontnea, o
reprodutivos, sociais e trabalhistas); padro respiratrio, o estado de
D a ela uma informao geral sobre hidratao, as eliminaes e o
os mtodos contraceptivos que aleitamento materno, a ectoscopia, as
podem ser utilizados no ps-parto; caractersticas da pele (presena de
Explique a ela como funciona o palidez, ictercia e cianose), o crnio,
mtodo da LAM (amenorreia da as orelhas, os olhos, o nariz, a boca, o
lactao); pescoo, o trax, o abdmen (as
Se a mulher no deseja ou no pode condies do coto umbilical), a
usar a LAM, ajude-a na escolha de genitlia, as extremidades e a coluna
outro mtodo; vertebral;
Oriente sobre a disponibilizao do Identifique o RN de risco ao nascer;
mtodo escolhido pela mulher, com Realize o teste do pezinho e registre o
instrues para o seu uso, dizendo-lhe resultado na Caderneta da Criana;
o que deve ser feito se o mtodo Verifique se foram aplicadas no RN, na
apresentar efeitos adversos e dando- maternidade, as vacinas BCG e de
lhe instrues para o seguimento; hepatite B. Caso no tenham sido,
Verifique situao vacinal e aplique aplique-as no RN, na unidade, e
vacinas (a dupla tipo adulto e a trplice registre-as no pronturio e na
viral), se necessrio; Caderneta de Sade da Criana;
Critrios para a identificao de fatores de
risco para o recm-nascido:

Para a identificao de fatores de risco para o


RN, seguimos os seguintes critrios:

Critrios principais:

Baixo peso ao nascer (menor do que


2.500g);
Recm-nascidos que tenham ficado
internados por intercorrncias aps o
nascimento;
Histria de morte de criana com
menos de 5 anos de idade na famlia
(assim como histrico de RN de me
portadora de HIV);
Histria de morte de criana, aborto
ou malformaes congnitas por sfilis
congnita.

Critrios associados (dois ou mais dos critrios


mostrados a seguir):

Famlia residente em rea de risco;


RN de me adolescente (com menos
de 16 anos de idade);
RN de me analfabeta;
RN de me portadora de deficincia ou
distrbio psiquitrico ou drogadio
que impea o cuidado da criana;
RN de famlia sem fonte de renda;
RN manifestamente indesejado.