Atualizao

em Ortopedia e
Traumatologia
do Esporte

As tendinopatias do joelho
Dr. Cristiano Frota de Souza Laurino
Mestre pelo Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Unifesp. Especialista em Cirurgia
do Joelho e Artroscopia. Diretor Cientfico do Comit de Traumatologia Desportiva da SBOT.
Assessor Mdico da Confederao Brasileira de Atletismo e Mdico do
Clube de Atletismo BMF/Bovespa Atletismo.
CRM 77341
2 As tendinopatias do joelho

Apoio
 Atualizao em Ortopedia e Traumatologia do Esporte 3

As tendinopatias
do joelho
Dr. Cristiano Frota de Souza Laurino
Mestre pelo Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Unifesp. Especialista em Cirurgia
do Joelho e Artroscopia. Diretor Cientfico do Comit de Traumatologia Desportiva da SBOT.
Assessor Mdico da Confederao Brasileira de Atletismo e Mdico do Clube de
Atletismo BMF/Bovespa Atletismo. CRM 77341

O
s tendes so estruturas complexas formadas de clulas mergulhadas
numa matriz de protenas e fibras de tecido colgeno na sua composio
principal e desempenham uma importante funo nos movimentos. No h
movimento sem que ocorra a participao dos tendes na transmisso de foras
geradas nos msculos.

ESTRUTURA E FISIOLOGIA DOS TENDES

Um tendo normal capaz de suportar estiramentos de at 4% de seu com-

primento total sem sofrer leso em sua estrutura. Aps cessado o estiramento,
o tendo retorna s condies estruturais prvias sem alterao estrutural,
caracterizando-se uma deformidade elstica. Os tendes normais so capazes
de suportar cargas entre 50 e 100 N/m2 sem gerar leses.
Os tencitos so clulas importantes na expresso de uma variedade de pro-
tenas e enzimas que regulam a matriz.
A estrutura, a composio e a organizao da matriz so importantes para
as propriedades fsicas do tendo. As fibrilas representam as menores unidades
estruturais dos tendes e seus dimetros variam entre 10 e 500 nm, dependendo
da idade, localizao e tipo de tendo.
4 As tendinopatias do joelho

As fibrilas colgenas agregam-se em fibras. As bandas de fibras, chamadas

fascculos, so margeadas por uma fina camada de tecido conjuntivo, o endoten-
do, revestimento que abrange vasos, nervos e linfticos.
Bandas de fascculos so envoltas pelo epitendo, uma estrutura contgua com
o endotendo e tambm rico em vasos sanguneos, linfticos e nervos.
Bandas de fibras so predominantemente alinhadas com o eixo longo do tendo
e so responsveis pela fora tnsil do tendo. Uma pequena proporo de fibras
se distribui transversalmente s fibras e eventualmente se dispem em forma de
espiral. Esta complexa estrutura promove resistncia contra foras transversais,
torcionais e rotacionais do tendo.
As bandas de fibras colgenas exibem luz polarizada um aspecto de enru-
gamento. O ngulo e o comprimento do ziguezague podem variar nos diferentes
tendes e nas diferentes regies de um mesmo tendo. Fibras com ngulos de
enrugamento menores falharo antes do que as fibras com ngulos de enru-
gamento maiores, portanto a disposio das fibras tem importncia fundamental
nas propriedades mecnicas do tecido.
O colgeno tipo I constitui ao redor de 60% da massa seca do tendo e apro-
ximadamente 95% do total dos tipos de colgeno existentes. O colgeno tipo III
produz fibrilas menores e menos organizadas e representa 3% do total de colgeno
dos tendes. Nos tendes normais, o colgeno tipo III restringe-se ao endotendo
e ao epitendo; entretanto, tambm so encontrados intercalados ao colgeno tipo
I nos tendes envelhecidos e nos pontos de insero dos tendes submetidos a
estresses elevados.
Fibras colgenas dos tipos II, IX, X e XI so encontradas em pequenas quanti-
dades nos tendes e tambm nas fibrocartilagens e nas inseres tendinosas no
osso, onde funcionam como dissipadoras de concentrao de estresse.
A matriz proteica formada por proteoglicanos, um grupo heterogneo de
protenas com muitas funes diferentes. A matriz idealmente construda para
realizar sua principal funo, a transferncia de foras entre o msculo e o osso.
No um tecido esttico e se adapta de acordo com a intensidade, a direo
e a frequncia de cargas aplicadas, um processo de remodelao mediado por
fibroblastos. A matriz constantemente remodelada durante a vida, embora altas
taxas de turnover sejam encontradas nos locais expostos a elevados nveis de
estiramento, compresso ou deslizamento.
 Atualizao em Ortopedia e Traumatologia do Esporte 5

Os proteoglicanos so indicadores da histria mecnica do tecido. Nas zonas

com predominncia de compresso e deslizamento so encontrados o agrecan
e o biglycan, enquanto nas zonas de predominncia de tenso so encontrados
o versican e o decorin.
Os tendes apresentam geralmente baixa taxa de metabolismo e pobre vas-
cularizao.

NOMENCLATURA DAS PATOLOGIAS DOS TENDES

Tendinite foi o termo tradicionalmente usado para descrever um tendo

doloroso cronicamente. A terminologia tendinite significou classicamente que a
leso do tendo fosse acompanhada de uma resposta inflamatria. Tal afirmao
foi recentemente discutida por novas evidncias observadas nos estudos histo-
patolgicos, bioqumicos e moleculares.
A leso deve ser melhor descrita como tendinose. Entretanto, como no se
pode excluir a possibilidade de um processo inflamatrio ter surgido em algum
estgio da condio atual, o termo tendinopatia atualmente utilizado para
descrever desordens que afetam primariamente os tendes, as dores crnicas e
as rupturas (tabela 1).

Tabela 1. Classificao de Maffulli

Diagnstico anatomopatolgico Macroscopia Achados histolgicos
Degenerao intratendinosa Desorientao do colgeno, desorganizao
(geralmente devido a trauma, e separao das fibras por meio de um
Tendinose
envelhecimento tecidual pela aumento da substncia mucoide, aumento da
idade, alteraes vasculares) celularidade e espaos vasculares com ou sem
neovascularizao + necrose focal ou calcificao
Degenerao sintomtica do
Tendinose / Ruptura Mesmas alt. relatadas + evidncia de ruptura,
tendo com dano vascular
Parcial incluindo proliferao mio e fibroblstica,
e resposta inflamatria de
hemorragia e tecido de granulao
reparao
Inflamao da camada
Degenerao mucoide no tecido areolar.
externa do tendo somente,
Paratendinite Presena de infiltrado mononuclear com ou sem
sem alterao da estrutura
depsito focal de fibrina e exsudato fibrinoso
interna
Alt. degenerativas como nas tendinoses, com
Paratendinite com Paratendinite com
degenerao mucoide com ou sem fibrose
tendinose degenerao intratendinosa
+ clulas inflamatrias no tecido alveolar do
paratendo
6 As tendinopatias do joelho

Outro termo frequentemente utilizado a ruptura espontnea do tendo,

usado para descrever rupturas sem sintomas clnicos pregressos. Tendes sau-
dveis so capazes de suportar tenses muitas vezes maiores do que durante as
funes normais. Rupturas espontneas so precedidas por graus de degenerao
da matriz do tendo, embora no sejam geralmente sintomticos.

OS EFEITOS DO EXERCCIO SOBRE OS TENDES

Os tendes humanos so capazes de responder ao carregamento mecnico, pro-

movendo adaptaes especficas durante o exerccio, como o aumento da atividade
metablica e circulatria, o aumento da sntese de matriz extracelular, o aumento dos
fatores regulatrios (IL-6, TGF 1, MMP, IGF) e o aumento da massa seca.
As propriedades mecnicas dos tendes recebem contribuies reais do treina-
mento esportivo, tais como o aumento da resistncia ao carregamento mecnico, o
aumento da tolerncia a exerccios extremos e a preveno de leses. Portanto, h
contribuies reais do treinamento sobre as propriedades mecnicas dos tendes,
porm determinadas cargas suprafisiolgicas podem acarretar leses celulares.

a Etiopatogenia das tendinopatias

H muitas publicaes que discutem a etiologia, o diagnstico e o tratamento

de vrias formas de tendinopatias, mas poucas so baseadas em evidncias
cientficas. Muitas leses tendinosas dolorosas so consideradas resultantes de
microtraumatismos, frequentemente descritas como overuse.
O fenmeno inicial na fisiopatologia da tendinopatia permanece desconhecido,
embora alguns eventos estejam frequentemente presentes, tais como o desarranjo
do colgeno, as alteraes no volume e contedo da matriz, a proliferao celular,
a morte celular, a neovascularizao e a neoinervao.
A patognese da tendinopatia difcil de ser estudada em virtude da limitao
das bipsias dos tendes humanos, que so raras de ser obtidas antes da ruptura
do tendo. H interessantes comparaes com as tendinopatias em animais, particu-
larmente em cavalos de corrida, embora muitos modelos animais no sejam capazes
de refletir com preciso as condies humanas. Entretanto, a aplicao de tcnicas
bioqumicas e moleculares ao estudo da patognese da tendinopatia tem levado a
maior compreenso desta condio clnica frequente e ao mesmo tempo limitante.
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A literatura apresenta teorias para explicar as rupturas tendinosas, como a

teoria vascular e a teoria mecnica. Tais teorias no so mutuamente exclusivas.
A teoria vascular aponta a reduo da perfuso, causando hipxia tecidual e
reduo da viabilidade dos tencitos. Mltiplos fatores etiopatognicos so des-
critos, como a idade, a doena vascular, o uso excessivo e o trauma. Contradito-
riamente, as tendinopatias crnicas demonstram frequentemente um aumento da
vascularidade e da celularidade, a chamada resposta angiofibroblstica, com um
aumento do fluxo sanguneo do tendo. Alguns autores consideram a resposta an-
giofibroblstica uma evidncia do processo de cura secundria a uma leso inicial.
As propriedades biomecnicas do tendo so descritas na curva de estresse/
deformao (fig. 1). Cargas fisiolgicas frequentemente causam menos do que 4%
de aumento no comprimento do tendo. Estiramentos superiores a 4% resultam
em leso de uma ou mais bandas fibrosas e estiramentos superiores a 8-12%
resultam em rupturas completas do tendo. Estresses fisiolgicos sobre o tendo
provocam deformaes elsticas, no entanto elevados nveis de estresse induzem
leses diversas nos diferentes tendes e so afetadas por fatores como a idade,
o nmero e a qualidade das ligaes cruzadas.
Muitas tendinopatias por overuse so associadas a microleses abaixo da
zona de ruptura, anlogas s falhas por fadiga, que afetam muitos materiais sub-
metidos a carregamento cclico.

Figura 1.
Curva estresse/
deformao do
tendo.

G. Riley. The pathogenesis of tendinopathy. A molecular perspective. Rheumatology 2004;43:131-142.

8 As tendinopatias do joelho

Scott Dye descreveu a teoria do Envelope Biolgico, onde a magnitude e a

frequncia das cargas aplicadas so compatveis com o equilbrio dos tecidos e
cargas suprafisiolgicas sobre o tendo acarretam morte celular.
A natureza precisa do processo degenerativo ainda motivo de pesquisa. H
uma variedade de alteraes degenerativas associadas a tendinopatias, incluindo
o acmulo de glicosaminoglicanos, a calcificao e o acmulo de lipdeos; entre-
tanto, muitos destes achados so encontrados nos tendes normais e no so
necessariamente patolgicos.
A leso da matriz pode ser o evento primrio da tendinopatia, gerando a ao
reparadora da populao de clulas residentes. A atividade celular fundamental
na manuteno do tecido conjuntivo. Mudanas no metabolismo celular, mais
especificamente na sntese e degradao da matriz celular, podem influenciar as
propriedades estruturais dos tendes. Portanto, mudanas na atividade celular em
resposta ao carregamento mecnico podem ser o evento primrio a uma microleso.
O turnover da matriz envolve a sntese e a degradao de componentes,
elementos importantes na manuteno e reparo dos tecidos conjuntivos. As mu-
danas na matriz nas tendinopatias podem ser atribudas a fatores intrnsecos,
como mudanas na atividade celular com a idade, ou fatores extrnsecos, como
overuse, estiramentos repetitivos e microtraumas.
Nas tendinopatias h um aumento na taxa de remodelao da matriz, gerando
um tendo de qualidade diferente, mecanicamente menos estvel e mais suscetvel
a leses. Tendes de locais particulares, como ombro, cotovelo, joelho e tornozelo
so mais associados a modificaes degenerativas com o aumento da idade e
demandas fsicas elevadas.
H relativamente poucos estudos bioqumicos das tendinopatias crnicas e
muitos abordam material coletado no estgio final aps a ruptura do tendo. Em-
bora algumas das modificaes encontradas nos tendes que sofreram rupturas
possam ser resultantes da leso, h razes para suspeitar que as mudanas do
turnover de colgeno precedem e predispem ruptura tendinosa.
A degenerao tendinosa pode ser resultante da falha das atividades regula-
trias especficas das metaloproteinases (MMPs) em resposta a leses repetitivas
ou estiramentos mecnicos.
A sobrecarga pode contribuir para o processo degenerativo dos tendes.
Tenses cclicas sobre os tencitos geram aumento da produo de PGE2 e ex-
 Atualizao em Ortopedia e Traumatologia do Esporte 9

posies repetidas PGE2 contribuem para o processo degenerativo dos tendes.

O estiramento mecnico repetitivo aumenta a produo de IL-1 modulada pela
expresso da MMP-1. O aumento da MMP-1 proporciona aumento da colagenlise
nas tendinopatias patelares, gerando degradao da matriz.
Nas tendinopatias patelares foram encontrados: o aumento nas expresses do
TGF1 (distrbio das citocinas), o aumento da proliferao celular mediada pela
PDGF (hipercelularidadade) e o aumento na deposio de glicosaminoglicanos
sulfatados (aumento da deposio de proteoglicanos).
Tendinopatias so multifatoriais e o processo degenerativo que precede a
ruptura do tendo pode resultar de uma variedade de eventos fisiopatolgicos.
Muitas questes ainda permanecem sem resposta sobre o papel dos tencitos e
outros tipos de clulas no processo patolgico.
Os tencitos sofrem um processo de metaplasia nas tendinopatias, modificando
sua forma e funo. Os tencitos produzem acetilcolina, substncia P, catecola-
minas e glutamato, alm de possurem receptores adrenrgicos, muscarnicos, de
glutamato e NK-1 (substncia P).
Lian e colaboradores avaliaram a importncia da apoptose celular (morte celular
programada) na fisiopatologia da tendinopatia. Foram comparadas amostras de
ligamento patelar de pacientes com tendinopatias diagnosticadas clinicamente e
confirmadas atravs de achados de ressonncia magntica, com pacientes de
grupo controle sem qualquer antecedente de dor no joelho ou imagem sugestiva
de tendinopatia. A presena de apoptose celular foi examinada atravs de mtodos
de imunoistoqumica, utilizando-se anticorpos monoclonais. Os achados revelaram
nmero aumentado de clulas apoptticas por unidade de rea, alm de maior
celularidade nas amostras de tendinopatia, quando comparadas ao grupo controle.
Nas tendinopatias, o processo de cura falho e consequente ao deficiente
processo de diferenciao celular em tencitos. A diferenciao celular em con-
drcitos nas degeneraes tendinosas pode contribuir para o aparecimento de
dor crnica e falncia mecnica e estrutural.

A DOR NA TENDINOPATIA

Alguns mecanismos so propostos para explicar o fenmeno doloroso nas

tendinopatias, como: o aumento da inervao (neoinervao), o aumento da
10 As tendinopatias do joelho

vascularizao (neoangiognese), o aumento da produo de substncia P (SP),

aumento da produo de prostaglandina E2 (PGE2), o aumento das concentraes
de receptores de glutamato, a fenotipia condroctica (tendes com fenotipia de
cartilagem) e fatores mecnicos.
A maioria dos estudos nas tendinopatias crnicas falhou em demonstrar infiltra-
dos inflamatrios em tendes humanos biopsiados. A identificao de aumento na
produo de glutamato e substncia P, a presena de receptores NK-1 (substncia
P), a presena de nervos sensoriais SP e CGRP paralelos aos vasos propem que a
dor na tendinopatia seja decorrente de fenmenos neurognicos e no inflamatrios.
Alfredson observou inervao colinrgica anormal (neoinervao), acompanhando
vasos sanguneos (neovascularizao) nas tendinopatias. Atualmente, alguns autores
aceitam a existncia de um sistema colinrgico local no relacionado inervao
colinrgica, isto , um sistema colinrgico no neuronal. Este sistema tem sido
evidenciado em estudos recentes nas situaes crnicas dolorosas, como nas ten-
dinopatias, com evidncias de produo de acetilcolina e presena de receptores
muscarnicos e colinrgicos.
Ljung e colaboradores apontam o desbalano vasoconstritor (simptico), que

Tabela 2. Fatores implicados na tendinopatia crnica

Fatores Intrnsecos Fatores Extrnsecos
Idade Ocupao
Vascular Esporte
Nutrio Carga fsica
Variantes anatmicas Fora excessiva
Discrepncias de comprimento Carregamento repetitivo
Mau alinhamento (geno valgo/varo) Movimento anormal ou no frequente
Pinamento sseo Erros de treinamento
Frouxido articular Tcnica pobre
Fraqueza muscular/desequilbrio Progresso rpida
Sexo Alta intensidade
Peso corporal Fadiga
Doena sistmica Calados e equipamento
Condies ambientais
Temperatura
Superfcie de corrida
 Atualizao em Ortopedia e Traumatologia do Esporte 11

provoca hipoperfuso dos tendes e anxia, um gatilho, que ativa as fibras tipo
C, causando dor na regio do tendo.
As bases tericas para a utilizao de anti-inflamatrios nas tendinopatias
crnicas ainda no so completamente compreendidas.

Fatores de risco

A tendinopatia pode ser associada a uma variedade de fatores de risco extrn-

secos e intrnsecos (tabela 2). Os fatores intrnsecos esto relacionados s carac-
tersticas individuais como: o ndice de massa corprea elevado, a assimetria de
membros, a gentica individual, o sexo, a autoimunidade, os distrbios metablicos
(alterao do perfil lipdico) e a frouxido articular.

Tabela 3. Doenas sistmicas que afetam os tendes

Doenas
Ocronose (homocistinria)
Aspartilglicosaminria
Hemocromatose
Mucopolissacaridose
Sndrome de Marfan
Sndrome de Ehlers-Danlos
Osteognese imperfeita
Doenas nos depsitos de lipdeos
Miopatias e distrofias
Sndrome de Menkes
Diabetes mellitus
Distrbios da adrenal
Distrbios da tireoide
Amiloidose
Doena renal
Artrite reumatoide
Espondiloartropatias
Artrite reativa
Sndrome de Reiter
Gota
Pseudogota
Defeitos estruturais ou efeitos nos tendes
Defeitos no colgeno e nas ligaes cruzadas de elastina
Colgeno anormal e ligaes cruzadas deficientes
Acmulo de ferro na matriz
Fibrilas colgenas anormais e aumento de glicosaminoglicanos
Estrutura fibrilar anormal
Vrios defeitos na formao e estrutura do colgeno
Defeito gentico no colgeno tipo 1
Xantomas: depsitos de lipdeos
Estrutura fibrilar anormal
Defeitos no colgeno e nas ligaes cruzadas de elastina
Aumento das ligaes cruzadas de colgeno
Metabolismo colgeno alterado
Calcificao e acmulo de depsitos
Acmulo de depsitos entre fibrilas
Elastose: destruio das fibras colgenas
Destruio do colgeno: infiltrado inflamatrio
Inflamao na insero, fibrose e calcificao
Inflamao na insero
Inflamao na insero
Depsito de cristais de urato e inflamao
Depsito de pirofosfato de clcio e inflamao
12 As tendinopatias do joelho

Defeitos genticos
Defeitos genticos afetando a formao da fibra colgena e o metabolismo
podem explicar a histria dos tendes.

Doenas sistmicas
Os tendes podem ser acometidos por uma variedade de patologias diferentes.
Muitas doenas sistmicas so associadas a defeitos no metabolismo da matriz e
na estrutura do tendo, que comprometem a fora e a elasticidade ou geram um
processo inflamatrio (tabela 3).

Fluxo vascular
A distribuio anatmica dos vasos do tendo tem relao com o aparecimento
da tendinopatia, onde a diminuio do fluxo sanguneo tem papel importante no
desenvolvimento da degenerao tendinosa (tabela 4).

Idade
As tendinopatias seguem perfis diferentes em funo da faixa etria. A topografia
mais frequente na faixa etria dos 8 aos 18 anos a juno miotendnea. Entre os
18 e 55 anos ocorre o aumento na prevalncia das tendinopatias, com predomnio
da faixa etria acima de 30 anos. Aps os 55 anos, as tendinopatias decorrem de
modificaes biomecnicas, como a diminuio da fora, a diminuio da flexibili-
dade, a rigidez articular, as modificaes no colgeno (tipo, distribuio). A taxa de
degenerao tendinosa com a idade pode ser reduzida com o exerccio adequado.

Carregamento assimtrico
O estresse assimtrico das fibras colgenas aumenta a possibilidade das rup-
turas parciais, delimitando zonas de sobrecarga.
Almekinders avaliou as tenses longitudinais medidas na insero do liga-

Tabela 4. Modificaes dos parmetros fluxo capilar, consumo de oxignio e consumo de

glicose dos tendes e msculos relativas s condies de repouso e exerccio
TENDO MSCULO
Fluxo capilar 3-7X 10 20 X
Consumo de oxignio 36X 20 30 X
Consumo de glicose 23X 5 15 X
 Atualizao em Ortopedia e Traumatologia do Esporte 13

mento patelar na patela e constatou zonas de diferentes magnitudes, uma zona

de alta tenso localizada na regio anterior ao tendo e uma zona de baixa
tenso localizada na regio posterior ao tendo. Contraditoriamente, o local de
leso mais frequente na regio de insero do ligamento patelar junto ao polo
inferior da patela no est relacionado regio de maior tenso. Uma teoria que
explicaria tal fato aponta para o efeito compressivo exercido pelo polo inferior
da patela sobre o tendo.

Flexibilidade diminuda
A flexibilidade diminuda dos msculos isquiotibiais e quadrceps pode con-
tribuir para o desenvolvimento da tendinopatia patelar.

Tcnica incorreta
As tendinopatias podem ser desencadeadas ou agravadas pela realizao de
movimentos ou gestos esportivos com tcnicas incorretas, o que proporcionaria
estresses elevados sobre determinadas regies dos tendes. O uso incorreto
dos materiais esportivos tambm poderia contribuir para o agravamento das
tendinopatias.

QUADRO CLNICO

A histria clnica marcada por episdios de dor localizada ou difusa, algumas

vezes severa, ao longo do tendo durante ou aps o esforo. Tambm se observa
a ausncia total de sinais e sintomas antecedendo a ruptura tendnea.
O paciente apresenta diminuio progressiva do rendimento esportivo, diminui-
o da fora e sensao de enrijecimento ou tenso aumentada sobre o tendo,
que geralmente diminui aps o aquecimento.
Os achados de exame fsico mais frequentes nas tendinopatias so: dor locali-
zada, edema, espessamento, assimetrias e deformidades (rupturas totais).
A palpao dolorosa com frequncia em determinados pontos especficos,
como o polo inferior da patela, a tuberosidade da tbia, o polo superior da patela,
o epicndilo lateral do fmur e a cabea da fbula.
A extenso do joelho ativa contra resistncia apresenta-se com dor localizada
durante determinado ngulo ou durante todo o movimento.
14 As tendinopatias do joelho

Podemos classificar as tendinopatias segundo o tempo de ocorrncia da leso em:

Agudas: < 4 semanas
SUBAGUDAS: 4 a 6 semanas
crnicas: > 6 semanas.
Os diversos mtodos de tratamento clnicos ou cirrgicos ainda hoje demons-
tram dificuldades na elaborao de protocolos, e no raramente levam frustrao
de esportistas, treinadores, fisioterapeutas e mdicos.

Tendinopatia do Aparelho Extensor do Joelho

O termo jumpers knee, ou joelho do saltador, foi descrito inicialmente por

Blazina, e passou a designar algumas afeces peripatelares (ligamento patelar
e menos frequentemente no tendo do msculo quadrceps). As localizaes
preferenciais so a transio osteoligamentar (patela e ligamento patelar), o tero
mdio do ligamento patelar e a insero na tuberosidade tibial.
Os grupos de risco envolvidos nas patologias do aparelho extensor abrangem
atletas ou praticantes de esportes envolvidos em atividades repetitivas com so-
brecarrega do mecanismo extensor do joelho, tais como saltos, corridas e chutes.
As cargas de tenso contnuas aplicadas indiretamente ao ligamento patelar du-
rante os movimentos de flexoextenso durante o impulso e aterrissagem provocam
alteraes inflamatrias no peritendo (peritendinites) ou degenerativas (tendinose).
Os fatores biomecnicos, como picos de tenso durante o impulso e aterris-
sagem, ngulos de flexo do joelho, eixo anatmico e os momentos em valgo do
joelho, tambm podem promover o aparecimento de micro a macrorrupturas do
ligamento patelar.
O treinamento frequente de corrida nas situaes de declive propicia situaes
de risco para o atleta. A necessidade de controlar a velocidade da corrida na si-
tuao de declive torna necessria uma desacelerao do movimento. Tal fato faz
com que o centro de gravidade do atleta se mantenha atrs do membro inferior
dianteiro, que toca o solo em posio de flexo plantar (contrao concntrica
do msculo trceps da perna e excntrica do msculo tibial anterior), mantendo
uma contrao excntrica do msculo quadrceps. A tenso patelofemoral gerada
propicia o aparecimento do fenmeno da dor anterior do joelho, caracterizada pela
hipersensibilidade na regio retinacular (medial ou lateral), tendinopatias associadas
 Atualizao em Ortopedia e Traumatologia do Esporte 15

(patelar, quadricipital, poplteo), podendo ser acompanhada por leso condral da

articulao patelofemoral subjacente.
Os fatores de risco anatmicos so: a patela alta, a retrao dos isquiotibiais
e o desalinhamento do aparelho extensor.
Os esportes mais acometidos por tendinopatias so: atletismo, vlei, basquete,
handebol, futebol e tnis. As modalidades do atletismo mais frequentemente aco-
metidas pelas tendinopatias do aparelho extensor so: as modalidades de saltos
(distncia, triplo, altura), as modalidades com barreiras e obstculos (100m, 110m,
3.000 m) e as corridas de longa distncia.
As alteraes teciduais no joelho do saltador se localizam preferencialmente na
transio entre o polo inferior da patela e o ligamento patelar, local de alta concen-
trao de foras. O achado histolgico das leses crnicas do ligamento patelar a
tendinose angiofibroblstica, caracterizada pela perda do alinhamento das fibras
colgenas, dispostas de maneira irregular com reas de degenerao hialina, hiperpla-
sia de tencitos, hiperplasia do endotlio
e crescimento vascular desordenado.
Os achados anatomopatolgicos
mais frequentes nas tendinopatias, se-
gundo Roels, so: a degenerao mu-
coide, a necrose fibrinoide, as microrrup-
turas, a fibrocartilagem, a fibrocartilagem
mineralizada (fig. 2) e a metaplasia hialina
e mixomatosa da fibrocartilagem. Figura 2. Identificao de reas de formao
de fibrocartilagem mineralizada no interior
O quadro clnico caracteriza-se por do tendo do msculo quadrceps.
dor localizada no polo inferior da patela,
de carter geralmente insidioso, mas podendo ter incio sbito durante um movi-
mento de extenso do joelho contra a resistncia, durante a contrao excntrica
na aterrissagem de um salto ou na fase de acelerao da extenso.
Os sintomas so subdivididos em trs estgios, assim distribudos pela clas-
sificao de Blazina:
Estgio 1. Dor apenas aps as atividades esportivas. Ausncia de limitao
funcional.
Estgio 2. Dor durante e aps as atividades. Habilidade para a realizao de
atividades dentro de um nvel satisfatrio.
16 As tendinopatias do joelho

Estgio 3. Dor prolongada durante e aps as atividades. Incapacidade progres-

siva de realizar atividades dentro de um nvel satisfatrio.
Roels acrescentou classificao de Blazina o estgio 4, caracterizado pela
ruptura parcial ou completa do ligamento da patela. A ruptura parcial do ligamento
patelar um importante diagnstico diferencial das dores localizadas na regio
anterior do joelho.
O mecanismo caracterstico da ruptura parcial ou total do ligamento patelar a
contrao excntrica sbita do msculo quadrceps com o p fixo ao cho e o joelho
flexionado na aterrissagem da fase area de um salto. Este mecanismo independe
de um traumatismo direto sobre o joelho. A histria mais frequente o aparecimen-
to de dor sbita e incapacidade na extenso ativa do joelho. O exame fsico revela
deformidade (patela alta ou luxada), inchao, hematoma e limitao funcional.
O ponto de ruptura mais frequente ocorre geralmente na transio entre o osso
da patela (polo inferior) e a regio proximal do tendo, mas pode ocorrer no tero
mdio ou na insero ssea na tbia.
Cargas desproporcionalmente elevadas em relao capacidade de resistncia
dos tendes podem provocar rupturas parciais ou totais. Tendes doentes so
vulnerveis, porm nem sempre so sintomticos
previamente ruptura, o que diminui a percepo
individual sobre a gravidade da leso.
A fora estimada para ocorrer a ruptura
superior a 17 vezes o peso corporal, porm tal
intensidade pode ser atingida em algumas mo-
dalidades esportivas sem que ocorra qualquer
alterao no tendo. Tal fato se deve a mltiplos
fatores de adaptao ao esforo durante os trei-
namentos e s condies anatmicas, genticas
e biomecnicas.
Figura 3. Imagem radiogrfica
do joelho em perfil. Note-se
a patela posicionada DIAGNSTICO POR IMAGEM
inferiormente e presena de
um gap localizado entre a
patela e o fmur na sua poro As tcnicas de diagnstico por imagem permitem
proximal, indicando ruptura do a melhor identificao das leses, estadiamento e
tendo do msculo quadrceps.
seguimento clnico.
 Atualizao em Ortopedia e Traumatologia do Esporte 17

As radiografias simples em duas ou mais

posies permitem a identificao da altura
da patela, alinhamento, congruncia articular,
presena de ostefitos marginais e alteraes
sseas degenerativas (fig. 3).
A ultrassonografia um mtodo dinmico
examinador-dependente (fig. 4), importante A
para o diagnstico, avaliao funcional, segui-
mento do tratamento e avaliao da nutrio
vascular (fig. 5).
A ressonncia magntica considerada
por muitos o padro ouro de diagnstico das
tendinopatias, embora seja um mtodo de
custo elevado, esttico (no permite a reali- B
zao de movimentos enquanto realizada)
Figura 4. Ultrassonografia do joelho
e com limitaes de curto e mdio prazo no (A e B).
seguimento do processo de reparo (fig. 6).
Warden e colaboradores compararam a sensibilidade, a especificidade, a
acurcia e os valores preditivos positivo e negativo entre a ultrassonografia e a
ressonncia magntica no diagnstico das tendinopatias patelares em estudo
coorte (nvel de evidncia 2). Concluiu-se que a sensibilidade da ultrassonografia
foi maior do que a da ressonncia (87% vs. 57%; P = 0,01). A acurcia diagns-
tica da ultrassonografia foi maior do que a da ressonncia na confirmao de
pacientes com tendinopatia patelar.
As imagens revelam geralmente um processo degenerativo que ocorre na jun-

A B C
Figura 5. Imagem ultrassonogrfica de calcificao no ligamento patelar junto ao polo inferior da
patela (A), Imagem de fluxo vascular aumentado ao ultrassom Doppler (B e C).
18 As tendinopatias do joelho
Figura 6. Imagem de Ressonncia
Magntica em corte sagital T2
com supresso de gordura com
hipersinal na regio profunda do
ligamento patelar junto ao polo
inferior da patela, aumento da
espessura e sinais de tendinose.
Os diversos mtodos de tratamento clnicos ou cirrgicos ainda hoje demons-
tram dificuldades na elaborao de protocolos, e no raramente levam frustrao
de esportistas, treinadores, fisioterapeutas e mdicos.
Figura 7. Imagem de Ressonncia
Magntica em corte sagital T2 com
imagem de aumento da espessura
do ligamento patelar no seu tero
mdio.
o osso-tendo (fig. 6), desarranjos estruturais
do corpo do tendo, espessamentos teciduais
(fig.7), degenerao cstica, fluido intratendinoso,
avulso ssea pericondral no pice da patela, cal-
cificaes, osteofitose (fig. 8) e zonas de ruptura
parcial e total.
Alguns autores consideram as imagens
obtidas pelos mtodos de ultrassom e resso-
nncia magntica como apenas informaes
anatmicas, mas com pouco valor sobre o me-
tabolismo ou o estado funcional do tendo. Fato
importante tambm a dissociao encontrada
entre os sintomas dos pacientes portadores de
tendinopatias e as imagens encontradas nos
mtodos de diagnstico por imagem.
TRATAMENTO
A abordagem teraputica da tendinopatia
dificultada em funo dos mltiplos fatores
envolvidos nas leses. Os atletas e pacientes
portadores de tendinopatias geralmente des-
conhecem as caractersticas da patologia do
tendo e sua evoluo.
O tratamento geralmente prolongado e
sujeito a recidivas e frustraes do paciente e
da equipe mdica.
Faltam estudos randomizados controlados
sobre a eficcia das tcnicas de tratamento
existentes.
Os objetivos do tratamento das tendinopatias
 Atualizao em Ortopedia e Traumatologia do Esporte 19

so: a reverso da progresso da doena do ten-

do, o retorno aos nveis de atividade pregressos
sem restries, a preveno das recidivas e
informar ao paciente sobre as caractersticas e
evoluo de sua patologia.
Os estgios 1 e 2 da tendinopatia patelar so
geralmente de tratamento conservador.
O tratamento clnico das tendinopatias
abrange:
Figura 8. Imagem de Ressonncia
Magntica em corte sagital T1 com 1. Medicao analgsica e/ou anti-inflamatria
imagem de ostefito da patela e
aumento da espessura do ligamento
Os efeitos do uso de anti-inflamatrios
patelar no seu tero proximal. nas tendinopatias so controversos na litera-
tura. A presena de infiltrado inflamatrio nas
paratendinites ou peritendinites pode justificar a utilizao de medicamentos
anti-inflamatrios, embora se discuta a presena de infiltrados inflamatrios nas
tendinopatias crnicas.
Alguns efeitos identificados na literatura sobre as aes dos anti-inflamatrios
nas tendinopatias so: a inibio de tencitos e agrecans (in vitro), a diminuio
da fora do tendo aps a ruptura (em ratos), a diminuio do fluxo sanguneo
peritendneo (em humanos) e a potencializao das aes da TGF-1.
A infiltrao do tendo com corticosteroides promove: a supresso da infla-
mao (peritendinites), a formao de aderncias entre o tendo e sua bainha, a
analgesia de curta a mdia durao, a inibio da sntese de colgeno, o dano
estrutural, o prolongamento do tempo de reparo do tendo e a diminuio da
capacidade de suportar tenso, culminando nas rupturas parciais ou totais.

2. Repouso modificado
O que pode significar interrupo parcial ou total do gesto esportivo.

3. rteses
(Palmilhas, estabilizadores, bandagens, tiras subpatelares), que so acessrios
capazes de aliviar o estresse sobre o tendo e promover um melhor amortecimento
e/ou estabilidade.
20 As tendinopatias do joelho

4. Fisioterapia
As evidncias cientficas sobre os efeitos das modalidades teraputicas nas
tendinopatias crnicas so limitadas e controversas, com eficcia discutvel de
algumas de suas tcnicas sobre a regenerao do tecido degenerado.
As modalidades amplamente empregadas no tratamento das tendinopatias
so: a crioterapia, a cinesioterapia, a fonoforese (uso tpico de anti-inflamatrios,
em forma de cremes ou de pomadas), a iontoforese (associao de medicamen-
tos com a corrente teraputica), os exerccios de alongamento e os exerccios de
fortalecimento muscular.
A crioterapia (bolsas de gelo) na fase aguda indicada com o objetivo de
controlar o processo inflamatrio, diminuir a dor e controlar o edema e o eventual
sangramento. Utiliza-se o gelo em bolsas ou dispositivos especficos (Criocuff),
mediante a compresso do local da leso durante 20 a 30 minutos, com frequncia
de 3/3 horas, durante os dois primeiros dias.
As correntes analgsicas, como o TENS, ativam mecanismos de controle in-
ternos do sistema nervoso, promovendo analgesia.
A fisioterapia permite a deteco de desequilbrios musculares e contribui de
forma eficiente no monitoramento e correo destas diferenas.
A avaliao e o treinamento de propriocepo envolvem o incremento das
respostas sensrio-motoras, alteradas em decorrncia de uma tendinopatia. Os
estmulos gerados no trabalho de propriocepo devem englobar a repetio do
gesto esportivo, at que a resposta aferente dos mecanorreceptores localizados
nos tendes informem o posicionamento do membro. A fisioterapia virtual pos-
sibilita reproduzir de forma especfica gestos especficos da modalidade praticada,
possibilitando a avaliao eventual e a melhora do rendimento.
O laser estimula o processo cicatricial nos tecidos moles e atua na modulao
da dor.
O ultrassom pulsado auxilia na reparao cicatricial, gerando um aumento do
metabolismo local, reduo da inflamao, enquanto o ultrassom contnuo esti-
mula a circulao sangunea, promovendo a remoo de algumas substncias
inflamatrias (como as prostaglandinas, as bradicininas, entre outras) presentes
nos quadros inflamatrios dos tendes.
A orientao e a superviso de treinamentos excntricos dentro da fisiotera-
pia tm se mostrado eficientes na diminuio da dor e na satisfao do paciente
 Atualizao em Ortopedia e Traumatologia do Esporte 21

portador de uma tendinopatia, embora o tempo de tratamento seja prolongado e

dependa da frequncia e persistncia do paciente.
Os exerccios excntricos tm sido foco de investigao atravs de estudos
prospectivos e randomizados no tratamento das tendinopatias. Seus efeitos vo
desde o aumento da sntese de colgeno at suas aes sobre a neovasculari-
zao e neoinervao associados aos fenmenos dolorosos. Comparados aos
exerccios concntricos e tcnicas de alongamentos, os exerccios excntricos tm
se mostrado mais eficientes no tratamento das tendinopatias.
A base terica dos exerccios excntricos o chamado mecanismo de me-
canotransduo, caracterizado pela transformao de uma ordem motora em
estimulao bioqumica para o reparo tecidual. A teoria da mecanotransduo
significa a transformao de movimento em reparo tecidual.
A primeira etapa da mecanotransduo, chamada mecanoacoplagem, se
caracteriza pela resposta do tencito s aes excntricas do complexo mus-
culotendinoso. As aes de tenso, deslizamento e contrao sobre o tencito
desencadeiam a transformao de sinal mecnico em sinal qumico. A segunda
etapa da mecanotransduo se caracteriza pela comunicao intercelular por
meio de liberao de IP-3 nas junes do tipo GAP. A terceira etapa caracteriza-se
pelas modificaes de integrinas da parede celular do tencito, gerando a ativao
de genes para a sntese proteica.
Muito se pesquisa a respeito da intensidade e frequncia corretas ou ideais
para que o tendo responda positivamente durante o exerccio. Carregamen-
tos timos so capazes de estimular o fenmeno de mecanotransduo,
promovendo o reparo tecidual, mas carregamentos excessivos podem gerar
agravamento da tendinopatia, assim como a ausncia de carregamento (imo-
bilizao, repouso absoluto) tambm se mostra ineficiente na estimulao do
reparo tecidual.
A introduo de exerccios especficos, a substituio por exerccios de menor
intensidade sobre o tendo e a realizao de atividades aquticas tambm contri-
buem para a melhora dos sintomas.
As injees esclerosantes de polidocanol foram avaliadas em estudos ran-
domizados duplos-cegos controlados nas tendinopatias patelares crnicas nos
atletas, promovendo diminuio da neovascularizao peritendnea e consequente
diminuio da dor.
22 As tendinopatias do joelho

Os adesivos de xido ntrico foram avaliados em estudos randomizados duplos-

cegos controlados nas tendinopatias crnicas, evidenciando-se uma ao direta
sobre o tencito, estimulando a sntese de colgeno.
A terapia de ondas de choque apresenta evidncias cientficas limitadas e
controversas nas tendinopatias do aparelho extensor do joelho.
A acupuntura apresenta efeitos positivos na analgesia, resposta imunolgica e
na estimulao da circulao local.
Os objetivos das cirurgias para o tratamento da tendinopatia patelar so: a
exciso de adeses fibrticas, a remoo de tecido degenerado e a estimulao
do processo de cicatrizao.
Alguns autores advogam o uso da
interveno cirrgica para o tratamento
da tendinopatia patelar crnica nas fase 3
e 4 de Roels e de Blazina, sem resposta
ao tratamento conservador.
O tratamento cirrgico indicado
para os casos refratrios ao tratamento
Figura 9. Tcnica cirrgica com exposio do clnico, aps um perodo esperado de
peritendo patelar. seis meses em mdia, e baseia-se na
realizao de um ou mais procedimentos, como: tenotomias abertas ou percut-
neas, incises longitudinais mltiplas (fig.9), resseco de leses intratendneas
(degenerativas, necrticas e calcificadas) (fig. 10), perfuraes do polo inferior
da patela (tentativa de aumentar o fluxo sanguneo local), resseco da poro
no articular do polo inferior da patela
com reinsero do ligamento patelar,
reforo do retinculo, radiofrequncia.
O tratamento cirrgico por meio da
artroscopia promove o desbridamento
de tecido degenerado, alm de permitir
a vizibilizao de outros fatores causa-
dores de sintomas, como: leses osteo
Figura 10. Tcnica cirrgica com incises condrais, bursites, hiperpresso lateral
paralelas longitudinais sobre o ligamento da patela, ostefitos e sinovite.
patelar e resseco de tecido necrtico.
Procedimentos cirrgicos guiados
 Atualizao em Ortopedia e Traumatologia do Esporte 23

por ultrassom e Doppler minimamente invasivos

pelas vias percutnea, aberta e artroscpica
apresentam resultados promissores.
Aps o perodo de imobilizao, inicia-se
um programa de reabilitao com nfase na
aquisio de arco de movimento que abrange
exerccios isomtricos, isotnicos e isocinticos
dos msculos flexoextensores do joelho.
As rupturas do ligamento patelar so relati-
vamente raras e geralmente unilaterais (fig.11).
A verdadeira frequncia com que ocorre na
populao de esportistas desconhecida, mas
so observadas mais frequentemente numa
Figura 11. Exame clnico do joelho
populao de indivduos com idade inferior a com palpao de gap sobre o
40 anos. ligamento patelar, caracterizando
uma ruptura total.
Nas rupturas tendneas totais ou subtotais,
a interveno cirrgica precoce e adequada permite a recuperao do movi-
mento e da fora. Reparos e reconstrues so indicados nas roturas parciais
ou totais e os avanos recentes nas tcnicas cirrgicas permitem a reabilitao
mais precoce dos pacientes operados. A utilizao de enxertos (tendes isquio-
tibiais) (fig. 12), ou fios de ao para reforar a sutura do tendo, principalmente
nos reparos cirrgicos com perda tecidual, facilita o processo de reabilitao
ps-operatria.
O retorno aos esportes permitido
em mdia aps trs meses da cirur-
gia. A ruptura completa do ligamento
patelar, embora seja uma leso rara,
representa o estgio final da tendinopa-
tia patelar e decorre da desvitalizao
do tecido colgeno aps repetidos
estiramentos do aparelho extensor,
Figura 12. Imagem final de reconstruo
acometendo geralmente indivduos do ligamento patelar com reforo de
com idade inferior a 40 anos ou atletas enxerto semitendinoso autlogo e pontos
transsseos.
de alto rendimento.
24 As tendinopatias do joelho

SNDROME DO ATRITO DA
BANDA ILIOTIBIAL

A banda iliotibial (BIT) uma faixa de tecido fibroso que se origina na crista ilaca
e a partir dos msculos tensor da fscia lata, glteo mximo e mdio. A insero
localiza-se na linha spera, tbia (tubrculo de Gerdy) e na fbula proximal.
Gottschalk e colaboradores acreditam que a funo primria dos abdutores
do quadril a estabilizao da cabea do fmur no acetbulo, durante diferentes
partes do ciclo da marcha. A funo secundria seria evitar a aduo excessiva
do quadril e a rotao interna.
A sndrome do atrito da banda iliotibial (SBIT) uma leso por sobrecarga da BIT
e considerada uma das causas mais frequentes de dor na regio lateral do joelho
do corredor. A inflamao surge na regio lateral do joelho e se caracteriza por dor
localizada na zona em torno do epicndilo lateral do fmur. A bursa representa uma
extenso da membrana capsular sinovial, localizada no recesso lateral, e funciona
como uma interface entre a banda iliotibial e o epicndilo lateral do fmur.
Ao flexionar-se o joelho em torno de 30, a BIT posiciona-se posteriormente
ao epicndilo lateral do fmur, enquanto durante a extenso, a BIT passa a se
posicionar frente do mesmo. Portanto, o movimento de flexoextenso do joelho
pode promover um atrito entre a BIT, a bursa e o epicndilo lateral do fmur.
Anlises histolgicas evidenciam inflamao e hiperplasia da sinovial, portanto
alguns autores no consideram a SBIT uma tendinopatia clssica.
Os esportes mais frequentemente acometidos so o atletismo (corridas de
fundo, maratonas, corridas de cross-country), o triatlo e o ciclismo.
Entre os corredores, at 12% apresentam a SBIT ao menos uma vez durante
a atividade esportiva, e portanto chamada tambm de joelho do corredor.
Durante a corrida, ocorrem em torno de 1.800 impactos/km absorvidos em parte
pelo mecanismo de flexo e extenso do joelho. No ciclismo, o joelho realiza mo-
vimentos de flexoextenso na ordem de 80 x/minuto ou 4.800 x/hora pedalada.
A dor o sintoma mais frequente e localiza-se na face lateral do joelho, 2 a 3
cm acima da linha articular. O incio da dor se manifesta durante a corrida, que
piora progressivamente e limita a distncia programada ou as velocidades mais
elevadas. A dor difusa e aumenta progressivamente de intensidade, podendo
levar interrupo da atividade.
 Atualizao em Ortopedia e Traumatologia do Esporte 25

Alguns fatores de piora da dor so: as corridas em aclive ou declive, os aumen-

tos do comprimento das passadas, sentar-se por longos perodos com o joelho
flexionado. Aps alguns minutos de repouso, a dor desaparece espontaneamente,
mas logo reaparece aps o incio de uma nova corrida.
A insistncia em praticar os movimentos desencadeantes provoca agravamento
dos sintomas, causando tambm irradiao da dor proximal ou distalmente ao
joelho, inchao, crepitao e claudicao.
Podemos considerar alguns fatores intrnsecos predisponentes, como a ten-
so aumentada da BIT, o geno varo, o epicndilo lateral proeminente, o p cavo,
a pronao aumentada do p e tornozelo, a assimetria dos membros inferiores,
a tenso aumentada dos flexores do quadril (iliopsoas), a tenso aumentada dos
extensores do quadril (msculos glteos), a tenso aumentada dos rotadores
(piriforme), a fraqueza dos abdutores do quadril, o aumento dos picos de aduo
do quadril, o que significa a limitao da habilidade dos abdutores do quadril em
contrabalanar excentricamente os adutores durante a corrida.
Dentre os fatores extrnsecos predisponentes, salientam-se a intensificao
sbita dos treinamentos (velocidade, distncia, frequncia), as mudanas de
superfcie (superfcies moles para duras ou planas para inclinadas), corridas em
terrenos irregulares e com declives.
Os diagnsticos diferenciais so a leso meniscal lateral, a tendinopatia do
bceps femoral, a doena articular degenerativa, a tendinopatia do poplteo, o es-
tiramento do ligamento colateral lateral, a dor miofascial, a sndrome patelofemoral,
a dor irradiada de patologias da coluna lombossacra, as fraturas de estresse e o
estiramento da articulao tibiofibular proximal.
Os sinais e as manobras clnicas mais encontrados so:
1. A identificao e compresso dolorosa da regio em torno do epicndilo
lateral do fmur.
2. Teste de Noble: dor palpao do epicndilo lateral ao se movimentar o
joelho em flexoextenso, evidenciando a dor aos 30o de flexo com o paciente
supino.
3. Dor ao movimento de flexoextenso com apoio monopodlico, evidenciando-
se a dor aos 30o de flexo com o paciente supino.
4. Dor ou incapacidade na realizao de um salto monopodlico.
5. Teste de Renee: dor palpao do epicndilo lateral durante o movimento
26 As tendinopatias do joelho

de flexoextenso aos 30o de flexo, com apoio monopodlico sobre uma

plataforma.
6. Teste de Thomas: teste utilizado para avaliar o msculo iliopsoas, o reto
femoral, os abdutores do quadril e a BIT. O teste considerado positivo
quando o paciente, ao flexionar o joelho 90o na mesa de exame em posio
supina, no consegue manter o ngulo do quadril contralateral em neutro
ou at 15o de abduo.
Nos casos crnicos, pode haver uma contratura da BIT e limitar alguns movi-
mentos do membro inferior. O teste de Ober + caracteriza a contratura da banda
iliotibial.
O exame de ressonncia evidencia hipersinal em T2 (fig. 13) e espessamento
da BIT na fase crnica .
O tratamento clnico abrange o controle da dor atravs do uso de analgsicos,
anti-inflamatrios ou infiltraes com corticosteroides. O repouso relativo est
indicado at que ocorra uma melhora dos sintomas.
A fisioterapia abordar mtodos de analgesia, alongamentos (banda iliotibial,
reto femoral e iliopsoas), correo de anormalidades biomecnicas, fortalecimento
(abdutores do quadril com nfase ao msculo glteo mdio e exerccios excn-
tricos), a fonoforese, iontoforese, massagem local e cinesioterapia. A hidroterapia
tambm pode ser empregada.
Aps a melhora dos sintomas,
importante que haja a correo da
biomecnica da corrida (utilizao de
rteses para os ps e as modificaes
do calado), a adequao ergonmica
eficiente entre o atleta e sua bicicleta
(regulagem da posio dos ps nos
pedais, da altura do assento para reduzir
a flexo do joelho em cada pedalada) e
a ateno e correo dos fatores pre-
disponentes.
Figura 13. Imagem de ressonncia magntica
Raramente a cirurgia est indicada,
com identificao de rea de hipersinal junto sobretudo quando no houver sucesso
ao trato iliotibial. no tratamento clnico. Consiste na res-
 Atualizao em Ortopedia e Traumatologia do Esporte 27

seco parcial (fibras posteriores) da

BIT na altura do epicndilo lateral do
fmur e resseco da bursa (fig. 14).
Pode-se associar perfuraes sseas
para estimular a cicatrizao e a neo-
vascularizao local.
As tcnicas artroscpicas isoladas
ou combinadas permitem a resseco
Figura 14. Tcnica cirrgica com resseco
do tecido sinovial adjacente ao ponto do tero posterior das fibras da banda
de atrito. iliotibial na zona de contato com o epicndilo
lateral do fmur.
A gravidade da SBIT est diretamen-
te relacionada ao tempo de existncia da leso sem diagnstico ou tratamento
adequado.

A TENDINOPATIA DO SEMIMEMBRANCEO

A tendinopatia do msculo semimembranceo acomete corredores de meia-

idade e se caracteriza clinicamente por dor no canto pstero-medial do joelho
imediatamente abaixo da interlinha articular intensificada pela manobra de rotao
externa da perna (joelho fletido a 90).
Como fatores predisponentes, pode-se citar a rotao externa da tbia exces-
siva, hiperpronao do p e a toro femoral interna, condies anatmicas que
promovem o estresse da insero do msculo semimembranceo no joelho.

A TENDINOPATIA DA PATA DE GANSO

A tendinopatia e a bursite da pata de ganso (sartrio, grcil e semitendinoso)

se manifestam por dor na regio ntero-medial da tbia.
So mais frequentes nos corredores e fazem diagnstico diferencial com as
leses do ligamento colateral tibial.

A TENDINOPATIA DO POPLTEO

A tendinopatia do poplteo pode ser encontrada entre os corredores de longa

28 As tendinopatias do joelho

distncia, caracterizada pela dor no canto pstero-lateral e pela tenso aumentada

do tendo poplteo (localizada na regio anterior ao ligamento colateral lateral do
joelho).
Os fatores predisponentes so a pronao do p e tornozelo excessiva durante
a corrida e saltos.

A TENDINOPATIA DO BCEPS

A tendinopatia do bceps se caracteriza por dor localizada no canto pstero-

lateral do joelho, mais especificamente na insero da cabea da fbula.

A SNDROME DA GORDURA INFRAPATELAR

(HOFFA)

A sndrome de Hoffa, tambm conhecida como a sndrome da gordura infra-

patelar, acomete mais frequentemente corredores, em decorrncia do traumatismo
da gordura infrapatelar, durante a realizao de movimentos repetitivos de extenso
mxima do joelho.
Considerada por alguns como entidade fisiopatolgica isolada e por outros
autores como associada s tendinopatias patelares.

O FUTURO NAS TENDINOPATIAS

Podemos citar algumas linhas de pesquisa no diagnstico e tratamento das

tendinopatias, tais como:
1. Expresso gnica nas tendinopatias.
2. Estadiamento dos eventos da tendinopatia (marcadores).
3. Estudo da inervao dos tendes humanos.
4. Influncia dos neuropeptdios e neurotransmissores na modulao da dor.
5. Desenvolvimento de um modelo experimental humano.
6. Identificao dos atletas de risco.
7. Fatores de crescimento: protenas bioativas liberadas no local da leso,
gerando respostas anablica e catablica, efeitos celulares (proliferao,
migrao e diferenciao), sntese de matriz e neoangiognese (fig. 15)
 Atualizao em Ortopedia e Traumatologia do Esporte 29

8. Clulas-tronco.
9. Desenvolvimento de scaffolds e patches (plataformas para adio de
fatores bioativos).
10. Tendes bioartificiais.
11. Desenvolvimento de tcnicas preventivas.
12. Deteco precoce de alteraes moleculares e gnicas.
13. Tratamentos individualizados e genotipados.
14. Cirurgias baseadas em critrios moleculares.
15. Quantificao das cargas e protocolos de treinamento.

PREVENO

A preveno das tendinopatias ainda motivo de investigao cientfica, embora

possamos considerar alguns pontos:
Escolha adequada do equipamento esportivo (calado, equipamento, su-
perfcies).
Correo de desalinhamentos e assimetrias anatmicas.
Utilizao de rteses (palmilhas, estabilizadores) quando necessrio.
Exerccios de aquecimento, alongamentos especficos e fortalecimento
muscular.
Exerccios pliomtricos especficos: usados no treinamento de atletas para
desenvolver fora explosiva e melhorar a reatividade muscular atravs da

A B
Figura 15. (A) Passagem dos enxertos autlogos (semitendinoso e grcil) atravs de tneis sseos
na patela para reforar a reconstruo da rea de rotura do tendo do quadrceps. (B) Gel de plasma
rico em plaquetas (PRP) sobre a zona de reparo e reconstruo.
30 As tendinopatias do joelho

facilitao do reflexo miottico. So utilizados na melhora da coordenao e

eficincia motora, elementos importantes na preveno de leses em atletas.
Atividades fsicas regulares adequadas para a idade, antecedentes ortop-
dicos e estado de sade.
Programas de treinamento especficos e individualizados, visando objetivos
definidos.
Adequao da periodizao de treinamento s condies clnicas individuais.
Avaliao clnica prvia realizao de atividades fsicas.
Diagnstico precoce to logo se iniciem os sintomas.
Comunicao adequada entre os membros da equipe esportiva nos atletas.
Seguimento dos casos clinicamente e atravs dos mtodos de diagnstico
por imagem.
Informar o paciente sobre sua leso, formas de tratamento, fatores de risco
e prognstico.
Nunca realizar a injeo de corticosteroides dentro dos tendes, pois eles
aceleram o processo de degenerao tecidual.

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Dolamin Flex (clonixinato de lisina e cloridrato de ciclobenzaprina). Forma farmacutica e apresentao: Comprimidos
revestidos - Embalagem contendo 15 comprimidos revestidos. Indicaes: Dolamin Flex destina-se ao tratamento da dor de
origem msculo-esqueltica, principalmente quando acompanhada de contratura muscular. Contra-indicaes: Antecedentes de
asma ou broncoespasmo, plipos nasais, reaes alrgicas ou urticria ocasionados pela administrao de cido acetilsaliclico
(aspirina) ou outros antiinflamatrios no esterides. Devido presena de ciclobenzaprina, a administrao do produto
contra-indicada durante o tratamento com medicamentos inibidores da monoamino oxidase (IMAO) at 2 semanas aps
sua suspenso e nos quadros de infarto agudo do miocrdio recente, insuficincia cardaca, arritmias, bloqueio de ramo ou
transtornos da conduo, bem como no hipertireoidismo. Tambm est contra-indicado durante a gravidez e a lactao, em
pacientes abaixo de 15 anos, ou ainda em caso de hipersensibilidade a qualquer um dos componentes da frmula. Advertncias:
devido presena de ciclobenzaprina, pode ocorrer aumento dos efeitos do lcool, barbitricos ou outros depressores do
SNC. O medicamento deve ser administrado com cautela a pacientes com antecedentes de gastrite ou lcera do estmago ou
duodeno, e queles em tratamento com anticoagulantes. Em pacientes com perfuso renal diminuda, a administrao destes
frmacos pode precipitar uma descompensao da funo renal, geralmente reversvel com a interrupo do tratamento. Um
efeito que pode ser observado ocasionalmente durante o tratamento com os antiinflamatrios no esterides e que tambm
mencionado durante o tratamento com clonixinato de lisina, a elevao dos nveis plasmticos das transaminases ou de
outros parmetros da funo heptica. Na maioria dos casos, o aumento em relao aos nveis normais pequeno e transitrio.
Devido presena de ciclobenzaprina, quimicamente relacionada com os antidepressivos tricclicos e os parassimpaticolticos,
deve-se ter cautela nos casos de reteno urinria e glaucoma de ngulo estreito. A ciclobenzaprina pode diminuir a capacidade
mental ou fsica necessria para realizar tarefas arriscadas (operar mquinas, dirigir veculos, etc.). Dolamin Flex pode aumentar
os nveis plasmticos de ltio. A concentrao plasmtica de ltio deve ser controlada ao se iniciar, modificar ou suspender
sua administrao. Se ocorrerem reaes alrgicas na pele e/ou mucosas ou sintomas de lcera pptica ou de hemorragia
gastrointestinal, o tratamento com Dolamin Flex dever ser suspenso. Interaes medicamentosas: O uso concomitante
com anticoagulantes orais, ticlopidina, heparina (administrao sistmica) e trombolticos aumenta o risco de hemorragia. Os
antiinflamatrios no esterides em geral aumentam os nveis plasmticos de ltio. O tratamento simultneo com metotrexate
e antiinflamatrios no esterides pode aumentar a toxicidade hematolgica de metotrexate. O uso concomitante com outros
antiinflamatrios no esterides, incluindo o cido acetilsaliclico em doses altas, pode aumentar o risco de lcera do estmago,
do duodeno e hemorragias. Em pacientes desidratados, o tratamento com antiinflamatrios no esterides aumenta o risco
potencial de insuficincia renal aguda. Em caso de tratamento concomitante com clonixinato de lisina e diurticos, deve-se
hidratar adequadamente os pacientes e controlar a funo renal antes de comear o tratamento. O tratamento simultneo com
antiinflamatrios no esterides e anti-hipertensivos (ex: betabloqueadores, inibidores da ECA, vasodilatadores, diurticos)
causa diminuio da eficcia anti-hipertensiva por inibio das prostaglandinas vasodilatadoras. Devido presena de
ciclobenzaprina, a interao com medicamentos inibidores da enzima monoaminooxidase (IMAOs) pode ocasionar crise de
hipertermia, convulses e evoluo fatal. O efeito anti-hipertensivo da guanetidina e de seus congneres pode ser bloqueado
quando administrados concomitantemente com Dolamin Flex. Reaes adversas: Em doses teraputicas, Dolamin Flex
um medicamento bem tolerado. Excepcionalmente, em particular quando administrado a indivduos predispostos, pode
ocorrer gastrite. Devido associao com ciclobenzaprina, podem ocorrer sonolncia, boca seca e nuseas. Os sintomas
mais comuns so: astenia, nuseas, constipao intestinal, dispepsia, alterao do paladar, viso turva, cefalia, nervosismo.
Posologia: Tomar um comprimido trs vezes ao dia em intervalos regulares, sendo as doses ajustadas de acordo com a
intensidade da dor.A dose mxima diria de seis comprimidos.No recomendada a administrao continuada por mais de
duas ou trs semanas. MS: 1.0390.0174. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. SAC 0800-250110. Para ver o texto de bula
na ntegra, acesse o site www.fqm.com.br.