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DADOS PESSOAIS
Nome: _______
Modalidade:
Endereo Residencial:
Nacionalidade: Naturalidade:
Nome da Escola:__________________________________________________________________________________
E-mail: ________
Declaro para os devidos fins que o Aluno(a) est regularmente matriculado(a) e freqentando a __ _
srie/ano neste Estabelecimento de Ensino.
______________________________________ ______________________________________
Assinatura e Carimbo da Secretaria da Escola Assinatura e Carimbo do Diretor(a) da Escola
FICHA DE ANAMNESE
SADE GERAL
Data: ___________________________________
Assinatura do paciente ou responsvel
ATESTADO MDICO
Atesto para os devidos fins para comprovao junto Coordenao de Esportes Proex/Uesb Campus Jequi, que o(a)
aluno(a)/funcionrio(a)/professor(a) acima relacionado no apresenta qualquer comprometimento fsico, psquico ou
infecto-contagioso, encontrando-se em perfeitas condies para a prtica de atividades fsicas.
_____________________________ ____________________________________
Assinatura do Pai, Me ou Responsvel Assinatura do Aluno
______________________________, ____/____/____
Local e Data
Obs: Esta Ficha dever ser preenchida, assinada em todos os campos e entregue na Coordenao de
Esportes/Laboratrio de Avaliao Funcional Ginsio de Esportes da Uesb Campus Jequi no ato da
Inscrio, obrigatoriamente no perodo compreendido entre 04/02 12/04 de 2013.
Incio das atividades dia 18/02 de 2013.