FICHA DE CADASTRO SEGURO AUTO

DADOS DO VECULO

Marca/Modelo:
Ano Mod/Ano Fab: Nmero de Portas:
Combustvel:
Chassi: Placas:
Renavam:
CRLV em nome de:
CPF: DATA DE NASCIMENTO:
Sim No
Tem Alarme:
Sim No
Veculo financiado:
Leasing CDC Consrcio

PRINCIPAL CONDUTOR

Nome Completo:
Data Nascimento:
Estado Civil: CPF:
CNH n (abaixo da foto):
Data da Primeira Habilitao:
Filhos: Idade:
CEP Residencial: CEP Trabalho:
Banco em que o Segurado Correntista:

INFORMAES COMPLEMENTARES

Principal condutor:
Sim No
Usa o veculo para ida/volta trabalho:
Distncia casa/trabalho:
Sim No
Utiliza o veculo para visitar clientes/fornecedores:
Sim No
Possui garagem no trabalho:
Sim No
Usa veculo para ir escola/faculdade/ps:
Sim No
Garagem na escola:
Mora em casa, apartamento:
JLB Corretora de Seguros Ltda. - CNPJ: 25.091.565/0001-52 Susep: 10.2033922.4
Rua das Garas, 52 Rosrio Rio Pomba MG CEP: 36180-000
Tel: (32) 98806-2073 / 98437-6650. www.jlb-corretora.com jonas@jlbcorretora.com
 FICHA DE CADASTRO SEGURO AUTO
Sim No Sim No
Garagem em casa: Porto Automtico:
Sim No
Reside em condomnio fechado:
CEP de pernoite do veculo:
Km mdia mensal:
Sim No
Existem pessoas residentes na faixa de 18 a 25 anos:
Sim No
Essas pessoas dirigem o veculo?
Masculino Feminino
Caso positivo, informar sexo:
Sim No
Existem outros veculos na residncia? Quantos?:

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