FORMULRIO DE

UNIDADE
ORAMENTARIA:
AGEVISA

SOLICITAO N.

SOLICITAMOS AUTORIZAO DE VIAGEM A SERVIO E POSTERIOR CONCESSO DE DIRIAS AO(S) SERVIDOR (ES) ABAIXO RELACIONADO(S), C

DADOS GERAIS DA GREAIS DA VIAGEM

OBJETIVO DA VIAGEM: Realizar inspees tcnicas sanitrias em servios de assistncia a sade para fins de renovao de Licena Sanitria - exerccios

INTINERRI PERIODO
O DA VIAGEM

PORTO
IDA:
VELHO/VIL
07.04.2014
HENA/PIME
NTEIRAS/
RETORNO:
PORTO
12.04.2014
VELHO

DADOS DO TRANSPORTE

TIPO DE MEIO DE
TRANSPOR TRANSPOR
TE TE

( X)
( ) AEREO
OFICIAL
( X)
( )
TERRESTR
PARTICULA
E ( )
R ( )
OUTRO
LOCADO

SERVIDOR/
MOTORIST MATRICULA
A

SEBASTI
O
SIDRNIO
D ALVES

NOME DO SERVIDOR
(ES) PASSAGEIRO:
GILBERTO DANTAS DE
ARAJO
CLEUNICE DA SILVA
CAVALCANTE

TOTAL
ANEXOS GERAL
(1+2)

AUTORIZA
SOLICITAN
O DE
TE
VIAGEM
( ) DEFIRO
( )
INDEFIRO (
)
INSTRUIR:
JOO
ADAUTO
MARINS
GONALVE
S

Gerente
Tcnica de
Vigilncia
Sanitria

AGEVISA/G
TVISA/Resp
ondendo

OBS.: ESTE DOCUMENTO NO DEVE CONTER RASURAS NEM EMENDAS, SOB PENA DE TER SEUS EFEITOS INVALIDADOS. DEVER SER IMPRE
AUTORIZADO A SOLICITAR VIAGENS.
 GOVERNO DO ESTA
AGNCIA ESTADUAL DE
GERENCIA TECNICA DE

FORMULRIO DE SOLICITAO E AUTORIZ

ORGO SOLICITANTE: GTVISA

AUTORIZAO N.

AUTORIZAO DE VIAGEM A SERVIO E POSTERIOR CONCESSO DE DIRIAS AO(S) SERVIDOR (ES) ABAIXO RELACIONADO(S), CONFORME INFORMAE

DADOS GERAIS DA GREAIS DA VIAGEM

IAGEM: Realizar inspees tcnicas sanitrias em servios de assistncia a sade para fins de renovao de Licena Sanitria - exerccios 2014, demanda do Ministr

TELEFONES DE CONTATO

(69) 9979-0884

DADOS DO TRANSPORTE

DESCRIO DO MEIO DO TRANSPORTE

TOYOTA HILLUX- COR PRATA - PLACA NEE-6216

ATRICULA

MATRICULA
 AUTORIZAO DAS DIARIAS

( ) DEFIRO ( ) INDEFIRO ( ) INSTRUIR:

TNIA MEDEIROS DE CASTRO SOUZA

Diretora Geral da Vigilncia Sanitria

AGEVISA-RO

Respondendo

CUMENTO NO DEVE CONTER RASURAS NEM EMENDAS, SOB PENA DE TER SEUS EFEITOS INVALIDADOS. DEVER SER IMPRESSO E ASSINADO PELO S
SOLICITAR VIAGENS.
ONDNIA
CIA EM SADE
CIA SANITRIA

E VIAGEM E DIARIAS

DEPARTAMENTO ATENDIDO: NCLEO SERVIOS DE SADE

LOCAL E DATA: PORTO VELHO, 01.04.2014

DADOS DO CONDUTOR

CARGO

300021240

DADOS DOS DEMAIS PASSAGEIROS

300022947

300002098
 CDS FUNO CPF VALOR DIARIAS (R$)

MOTORISTA EFETIVO MOTORISTA 025.011.982-04 120

SUBTOTAL 1 660

CARGO CDS FUNO CPF VALOR DIARIAS (R$)

ENFERM. EFETIVO INSPETOR 338.318.824-87 120

TC. LAB. EFETIVO FISCAL 113.496.892-20 120

SUBTOTAL 2 1,320.00
 BANCO AG. C/C

BRASIL 2290-X 6390-8

LOR DIARIAS (R$) BANCO AG. CC

 120 BRASIL 2290-X 5.824-6

120 BRASIL 3231-X 75.141-3

1,320.00
 GOVERNO DO ESTADO DE RONDNIA
FORMULRIO DE SOLICITAO E AUTORIZAO DE VIAGEM E DIRIAS
SECRETARIA ESTADUAL DE EDUCAO/SEDUC Protocolo: 1601. /2017
UNIDADE ORAMENTRIA: ORGO SOLICITANTE: DEPARTAMENTO ATENDIDO:
SEDUC ORG O SOLICITNTE: SEDUC GGE/DGE/SEDUC

SOLICITAO N: AUTORIZAO N: LOCAL E DATA:

PORTO VELHO, 01/09/2017

Solicitamos autorizao de viagem a servio e posterior concesso de dirias ao ( s ) servidor ( es ) abaixo relacionado ( s ), conforme informaes a saber:

DADOS GERAIS DA VIAGEM

OBJETIVO DA VIAGEM:

Realizar finalizaa o do Curso de Formaa o de Conselheiros Escolares com 90% de aproveitamento da turma para cumprir a Meta 19 do Plano Estadual de Educaa o. Turma da
CRE de Espiga o do Oeste, no dia 22/09/2017. P: 2203, FONTE 0100, EMPENHO ESTIMTIVO; 2017 NE 01014

] PERODO DE VIAGEM: TELEFONES DE CONTATO:

PORTO VELHO /ESPIG O DO OESTE/PORTO VELHO ID: 21/09/2017 RETORNO: 23/09/2017 (69) 3216-5269

TIPO DE TRANSPORTE: MEIO DE TRANSPORTE: DESCRIO DO MEIO DE TRANSPORTE:

( ) OFICIL ( )PRTICULR ( ) LOCDO ( ) E REO ( x ) TERRESTRE ( ) OUTRO

DADOS DO CONDUTOR
VALOR
NOME DO SERVIDOR/MOTORISTA MATRCULA: CARGO: CDS: FUNO: CPF: DIRIAS (R$) BANCO : AG: C/C:

SUBTOTAL 1:

DADOS DOS DEMAIS PASSAGEIROS

NOMES DOS SERVIDOR (S) PASSAGEIROS: MATRCULA: CARGO: CDS: FUNO: CPF: VALOR BANCO : AG: C/C:
DIRIAS (R$)

ANA SALETE VICK 300013157 PROFESSOR CLSSE C ssessor Te cnico R$ 250.00 BB

SUBTOTAL 2: R$ 625.00

ANEXOS: TOTAL GERAL R$ 625.00

SOLICITANTE: AUTORIZAO DA VIAGEM: AUTORIZAO DAS DIRIAS:

( ) DEFIRO ( ) INDEFIRO ( ) INSTRUIR ( ) DEFIRO ( ) INDEFIRO ( ) INSTRUIR