A Investigao de Acidentes Industriais:
uma entrevista com Michel Llory
The Investigation of Industrial Accidents: an interview with
Michel Llory
Entrevistado:
Michel Llory
Engenheiro especialista em segurana e acidentes industriais.
Entrevista conduzida por:
Rodolfo Andrade de Gouveia Vilela
Engenheiro especializado em Segurana do Trabalho e Ergono-
mia, Mestre e Doutor em Sade Coletiva. Professor Associado da
Faculdade de Sade Pblica da USP.
Endereo: Av Dr Arnaldo, 715, Cerqueira Cesar, CEP 01246-904,
So Paulo, SP, Brasil.
Email: ravilela@usp.br
Ildeberto Muniz Almeida
Mdico especializado em Medicina do Trabalho, Mestre e Doutor
em Sade Pblica. Professor assistente do Depto de Sade Pblica
da Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP.
Email: ialmeida@fmb.unesp.br
Flora Maria Gomide Vezz
Fisioterapeuta especializado em Ergonomia, Mestre em Engenharia
de Produo e Doutora em Sade Pblica. Professora do curso
de ps-graduao em Ergonomia de Sistemas de Produo da
Fundao Carlos Alberto Vanzolini.
Email: floravezza@usp.br
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Resumo
Michel Llory, engenheiro especialista em segurana
e acidentes industriais, concedeu uma entrevista
Sade e Sociedade na qual apresenta um pouco de
seu percurso pessoal e profissional e discute que
caminhos deveriam ser trilhados por aqueles que
se interessam pela anlise e preveno de acidentes
industriais e do trabalho. Michel Llory desenvolveu o
Servio de Anlise de Riscos da Electricit de France,
empresa responsvel pela gerao de energia el-
trica na Frana. Este servio foi responsvel pelas
pesquisas aplicadas relacionadas segurana do
parque francs de usinas nucleares. Michel Llory es-
creveu vrias obras sobre a anlise de acidentes, sua
paixo, e tambm romances. Nesta entrevista, ele
destaca questes sobre os mtodos de investigao
e as relaes entre o gerenciamento das empresas e
o risco de incidentes e acidentes; ele aponta tambm
a importncia de uma abordagem dos acidentes
que seja descritiva, pessoal, engajada, que resgate
historicamente a evoluo das condies internas
das empresas e seu contexto.
Palavras-chave: Anlise de acidentes industriais
e de trabalho; Preveno de acidentes industriais;
Abordagem sciotcnica.
Abstract
Michel Llory, engineer specialized in industrial sa-
fety and accidents, conceded an interview to Revista
Sade e Sociedade where he shares aspects of his
personal and professional trajectory and discusses
what paths should be taken by those who want to
analyze and prevent industrial and occupational
accidents. Michel Llory created the Risk Analysis
Department at Electricit de France, enterprise res-
ponsible for the generation of electric energy in that
country. This service was responsible for the applied
researchs related to safety of French nuclear plants.
Michel Llory wrote a large number of works about
accident analysis, his passion, and some romances
too. In this interview, he points out some questions
about the investigation methodologies and the re-
lationship between the enterprises management
and the risk of accidents and incidents; he also hi-
ghlights the importance of a descriptive approach,
of a personal, engaged narrative that retrieves the
historical evolution of the enterprises conditions
and their context.
Keywords: Analysis of Occupational and Industrial
Accidents; Industrial Accident Prevention; Sociote-
chnical Approach.
1 Informaes mais completas sobre as Conferncias com Michel Llory podem ser obtidas na pgina e no canal YouTube do Frum, acesso
pelo endereo: http://www.moodle.fmb.unesp.br/course/view.php?id=52
2 M. Llory mantm um site e um blog onde podem ser encontradas mais informaes sobre sua obra e sua trajetria: http://www.michel-llory.
com/ (em francs).
Em junho de 2012, o Frum Acidentes do Trabalho:
Anlise, Preveno e Aspectos Associados1 promo-
veu seu 30 Encontro Presencial, convidando o En-
genheiro Michel Llory2, especialista em segurana
e acidentes industriais, para uma srie de quatro
Conferncias no Brasil, sendo trs realizadas em
So Paulo (duas na Capital, uma em Piracicaba) e
a ltima no Rio de Janeiro. Alm das Conferncias,
Michel Llory concedeu uma entrevista Sade e
Sociedade.
Sade e Sociedade: Professor, iniciando nossa con
versa, gostaramos que o Senhor nos fizesse um
breve relato de sua trajetria profissional, come
ando com uma formao em engenharia, em geral
bastante objetivista, positivista at, e a situao
atual, em que sua produo fortemente influencia
da pela contribuio das cincias humanas, quase
se tornando um poeta.
Michel Llory: Bem, eu apresentarei aspectos muito
pessoais. Para comear, devo dizer que eu muitas
vezes me senti algum dividido, paradoxal, eventu-
almente contraditrio. Outro aspecto importante
que eu tenho razes no campo, muito profundas,
que no se percebe, mas que so muito profundas,
e isso tem um papel importante na minha viso das
coisas. Na verdade, eu no queria ser engenheiro,
eu queria ser mdico, mas circunstncias familia-
res particulares me levaram a seguir a carreira de
engenheiro. Bem, estes estudos de engenharia me
permitiram desenvolver certo rigor e tambm um
gosto que eu tinha pela matemtica, que comple-
tamente paradoxal, pois eu no tinha necessidade
dela, visto que queria ser mdico; mas eu tinha uma
fascinao pela matemtica. Olhando para trs, eu
penso que eu tinha uma personalidade bem difcil,
muitas vezes durante o curso de engenharia eu me
refugiava... Porque eu achava que meus colegas eram
pouco cultos, no valorizavam a literatura, a filoso-
fia, achavam que elas no serviam absolutamente
para nada em termos de carreira. Eu me refugiava na
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leitura da filosofia, na literatura, como um suporte
para este conflito. Eu me lembro de uma historia,
eu sa de uma aula prtica de quatro horas com um
colega de curso. Eu tinha um livro que aparecia no
bolso; meu colega puxou e percebeu que era um livro
de poesia, e me perguntou: O que isso, poesia? Isso
aqui no serve para nada!
Eu comecei a trabalhar, e ao mesmo tempo eu ti-
nha conscincia de algumas dificuldades de relacio-
namento, em particular com as mulheres, e resolvi
fazer psicanlise. Eu continuei a desenvolver minha
atividade profissional, e em paralelo eu tive uma
experincia aprofundada de anlise psicanaltica
durante cinco anos, vrias vezes por semana, e isso
certamente me transformou muito. E no por acaso
que eu fiz muitos amigos e a gente fez um percurso
de vida juntos no mundo dos psicanalistas.
Com relao ao meu percurso profissional, ele
de certa forma pouco convencional. Ele se iniciou na
Electricit de France (EDF), uma empresa pblica de
produo de energia eltrica que gerencia um par-
que nuclear muito grande, onde trabalhei durante
17 anos. Em 1977, eu fui designado para trabalhar
sobre os riscos de acidentes. De fato, num primeiro
momento eu me dediquei a estudos probabilsticos
sobre o risco de problemas nas centrais nucleares.
Coincidentemente, dois anos depois de meu incio
neste setor, ocorreu o acidente nuclear de Three Mile
Island, nos Estados Unidos. Isso foi um aconteci-
mento muito importante, no s para a EDF mas para
outras empresas, pois foi o primeiro acidente deste
tipo. At este momento, as concepes sobre estes
assuntos eram oriundas da engenharia, mas rapida-
mente foi preciso descobrir conceitos relacionados
abordagem dos fatores humanos e do erro humano.
Rapidamente este problema atingiu propores
muito grandes. Por causa deste acontecimento, a
EDF me encarregou de criar um departamento que
reunisse especialistas sobre o fator humano ergo-
nomistas, psiclogos do trabalho, socilogos do tra-
balho que trabalhariam juntamente com a equipe
de engenharia da empresa para criar conhecimentos
sobre a questo dos fatores humanos. Os anos se
passaram; este departamento foi palco de muitas
3 M. Llory. Acidentes industriais o custo do silncio, MultiMais Editorial, Rio de Janeiro, 1999.(Edio Esgotada).
4 M. LLORY, Laccident de la centrale nuclaire de Three Mile Island, Editions LHarmattan, Paris, 1999.
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situaes de conflito, porque os engenheiros da EDF
tinham muitas vezes dificuldades de compreender a
forma de abordagem do trabalho que era feita pelos
especialistas do departamento. Eles tinham formas
de abordagem dos problemas muito distintas, mas,
apesar disso, gozavam de grande liberdade na EDF.
Porm, pouco a pouco a evoluo do cenrio fez
com que a considerao dos riscos evolusse para
uma concepo de segurana muito mais rgida, e
isso fez com que o debate fosse diminuindo no seio
da empresa. Face a esta mudana, e graas minha
curiosidade pessoal com relao aos acidentes, no
fim dos anos 1980 eu parti para um caminho indivi-
dual de pesquisas sobre o risco. Nesta poca eu tra-
balhava com frequncia com pesquisadores de uni-
versidades francesas, dos quais alguns talvez sejam
conhecidos de vocs Maurice de Montmollin, Alain
Wisner, Franois Daniellou, Christophe Djours...
Apesar disso, eu sentia que mesmo na universidade
havia muito pouco interesse sobre o acidente. Foi
devido a este interesse pessoal no assunto que em
1993 eu resolvi sair da EDF e criar uma consultoria
independente sobre os acidentes industriais.
Desde ento, meu interesse pelo estudo dos
acidentes persiste, e corre em paralelo a minha ati-
vidade profissional. Criamos um grupo que rene
profissionais de vrias formaes (engenheiros,
ergonomistas, socilogos, psiclogos); h nele
um ncleo estvel de profissionais, e uma parte
flutuante de profissionais que se juntam ao grupo,
permanecem um perodo e partem para outros
caminhos, mas o grupo persiste e est focado no
estudo dos acidentes. Por causa deste interesse, fui
levado a escrever vrias obras sobre o assunto: um
primeiro livro traduzido para o portugus O custo
do silncio3, e posteriormente outras obras incluin-
do um livro sobre o Acidente da Three Mile Island4.
Alm do meu interesse pelos acidentes, sempre
houve de minha parte uma preocupao com a
importncia da escrita e um desejo de escrita eu
sou tambm escritor de romances. Para mim, esta
preocupao com a escrita uma questo metodolo-
gicamente importante. No fim de 2010, foi publicado
um pequeno livro, fruto do trabalho deste grupo de
debates, que muitas vezes so muito vivos e bem
movimentados. Este debate aprofundado resultou
na redao por mim e um colega engenheiro deste
livro, que se chama O acidente e a organizao5.
Em paralelo, eu escrevi tambm um livro chamado
Une enquete explosive, publicado no fim de 2010,
que de certa forma autobiogrfico e rene em estilo
romanceado minha experincia na investigao de
acidentes industriais. O livro mostra que h um cam-
po aberto para discutir a questo das investigaes
de situaes de risco, e recebeu uma meno honrosa
em um prmio literrio, que muito me honra.
Sade Sociedade: O Brasil est intensificando a
explorao e o refino do Petrleo especialmente
com a prospeco em camadas profundas, o Pr
Sal. Como voc v os riscos na explorao e refino
de Petrleo?
Michel Llory: H muitos dados de toda ordem sobre
os problemas de explorao de petrleo no Mar do
Norte. H muitas plataformas, houve acidentes,
como os incndios e exploses que ocorreram na
plataforma Piper Alpha. Houve vazamentos que
produziram pequenas mars negras, e soube-se
recentemente que mesmo as companhias norue-
guesas, por exemplo, que so reputadas como tendo
um altssimo nvel de segurana, apresentaram um
afrouxamento das normas de segurana e tiveram
quase-acidentes.
Assim, mais uma vez, frente a um perigo eventual
de explorao intensiva com riscos importantes, eu
penso que ns, profissionais ligados segurana,
temos que trazer a pblico a histria destes pro-
blemas, quer dizer, recolocar a situao em termos
de histria: em todas as situaes sempre houve
acontecimentos anteriores, incidentes, acidentes,
conflitos, processos que se passam nas empresas,
que podem ser recenseados, e eu acho que extrema-
mente importante fazer este trabalho de preservao
da memria, pois h uma tendncia de esquecer o
que ocorreu anteriormente.
O segundo objetivo ao qual devemos atender o
de promover, desenvolver esta ideia fundamental de
que os riscos no esto ligados essencialmente aos
5 M. Llory e R. Montmayeul Laccident et lorganisation. Bordeaux, ditions Prventique, 2010.
operadores que esto na empresa, e sim a decises
tomadas em nveis hierrquicos muito altos. De uma
parte, fazer com que se tome conscincia de que
processos de deciso muito distantes e anteriores
operao direta que tm um papel decisivo, e
que os modos de gesto, de administrao (que no
necessariamente so conhecidos pelos operado-
res), tudo isso tem uma influncia considervel no
momento do acidente. preciso deixar claro que os
riscos no esto ligados s aes individuais dos
operadores: so as formas de administrao, so de-
cises administrativas e gerenciais tomadas muito
a montante do local das operaes que agem como
determinantes na produo dos riscos.
Por exemplo, seria til lembrar o acidente de
Deepwater Horizon, que recente e foi bem docu-
mentado, e que provocou uma mar negra no Golfo
do Mxico. O diretor da British Petroleum (BP) foi
seriamente questionado, foi demitido, saiu da em-
presa, o que prova bem que em um certo nmero de
situaes graves se reconhece a responsabilidade
destes nveis hierrquicos na produo de acidentes.
Aps o acidente da Columbia, o administrador,
Dan Golding, foi demitido, e a prpria diretora da
misso, Linda Ham, que teve um papel muito des-
favorvel na ocorrncia do acidente da Columbia,
foi totalmente excluda da gerncia deste tipo de
misso.
Para concluir, eu penso que tudo que pudermos
fazer para mostrar as relaes, as articulaes en-
tre certos modos de administrao, as presses de
produo, etc., e, por exemplo, o aumento do nmero
de acidentes do trabalho, dos acidentes, dos quase
acidentes, ou dos incidentes, todo este trabalho
sobre outros exemplos, de indstrias vizinhas, o
trabalho que nos cabe.
Para enriquecer este trabalho da equipe de in-
teressados pela segurana, eu acho interessante
incluir a sugesto de que sejam estudados os pro-
cessos legais, pois em certo nmero de casos na
Europa, pelo menos as gerncias, os responsveis
foram responsabilizados. preciso explicar aos
gerentes que eles podem ser processados, que h
riscos jurdicos.
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 Recentemente, um processo contra gerentes de
empresas que fabricavam produtos base de amian-
to na Itlia teve bastante repercusso na Frana,
aps a publicao de uma obra sobre o assunto. Dois
destes dirigentes foram condenados, pela primeira
vez que eu saiba, a penas de priso fechada6.
Sade Sociedade: Gostaramos de saber sua opinio
sobre a situao da segurana nuclear, particular
mente considerando o acidente de Fukushima. O
que aconteceu l foi algo que nunca tinha sido visto
antes: trs reatores foram afetados e provocaram
vazamentos. Acidentes antes considerados impos
sveis acontecem em trs reatores! E ns temos hoje
uma grande demora na elaborao do relatrio de
anlise, aparentemente um processo de muita dis
puta, de ocultao de informao e com influncias
do grupo produtor de energia nuclear na conduo
da investigao assim como na divulgao de
idias sobre o que poderia ser feito para melhorar
a segurana nuclear no mundo. At porque numa
boa parte de pases, como aconteceu na Europa, a
opo foi simplesmente abandonar a utilizao de
energia nuclear. Como o Senhor v este processo e
que lies, que cuidados os pases que utilizam a
energia nuclear,e nos quais a deciso de utilizao
termina no sendo da sociedade, precisam tomar
para melhorar a segurana desses processos?
Michel Llory: Podemos falar um pouco de Fukushi-
ma. Eu vou dar minha opinio, pois, como vocs,
como todo mundo, eu acompanhei as notcias sobre
Fukushima durante um ms, o primeiro ms, atravs
da imprensa, que informava de maneira bastante
correta sobre o que se passava l. Eu confesso que
durante certo tempo eu fiquei estupefato, eu fiquei
pasmo! Eu estava quase que incapaz de pensar qual-
quer coisa sobre a situao de Fukushima, enquanto
que habitualmente, quando escutamos falar de um
acidente, com apenas alguns dados que a boa im-
prensa nos d j se pode falar Bem, sempre a mes-
ma coisa, vamos cair sobre os mesmos problemas, a
mesma coisa se repete: Bhopal, Three Mile Island,
6 O autor refere-se obra de Giampiero Rossi, intitulada Amianto. Processo alle fabbriche della morte, publicada em 2012, pela Editora
Melampo. A obra A l da salamandra, do mesmo autor, foi traduzida no Brasil com apoio da Associao Brasileira dos Expostos ao
Amianto. (Nota da Traduo).
7 Le trou noir des risques chimiques: http://www.michel-llory.com/blog/article-du-blog-test-1 (Nota da Traduo).
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o acidente da Herald of Free Enterprise, vamos cair
sobre os mesmos problemas... Mas neste caso eu
no conseguia pensar em absolutamente nada.
E isso , em minha opinio, uma questo muito
importante: Somos capazes de pensar alguma coi-
sa? O que que se pode pensar sobre uma situao?
O primeiro reflexo a rejeio total. E a este respeito,
o que ocorreu na Frana foi que rapidamente havia
uma grande oferta de obras em francs sobre o
assunto, traduzidas do japons. Eu tenho em casa
uns quinze livros sobre o assunto quinze porque a
certa altura eu parei de comprar contando aspectos
sobre o horror de Fukushima, as consequncias de
Fukushima...
Eu consegui recomear a pensar sobre Fukushi-
ma quando me dei conta que, aps o tsunami, s se
falava do acidente nuclear de Fukushima e ningum
falava nada do risco qumico! Ora, a maior parte
das indstrias qumicas no protegida contra
terremotos, a maior parte das indstrias tinha
sido destruda, os depsitos de produtos qumicos
tinham sido esmagados, e ningum falava nada do
risco qumico! E isso me perturbou muito. Eu fiz uma
pesquisa longa na internet, mas a cada vez que eu
digitava risco qumico tsunami, eu era remetido a
Fukushima! Eu s achei em minha pesquisa um ni-
co artigo de um jornalista americano que colocava
a questo E o risco qumico? Ento, eu propus ao
editor do livro O acidente e as organizaes, que
tambm editor de uma revista cientfica, a redao
de um artigo que foi publicado que se chama O
buraco negro do risco qumico7.
Neste artigo bem curto, eu defendo a posio de
que no se trata de minimizar o risco nuclear de
Fukushima, mas que preciso dar a justa medida
ao conjunto dos riscos que foram desencadeados
pelo tsunami, inclusive do risco qumico. E em um
segundo momento esta ideia me fez lembrar de
algo que eu conhecia muito bem, mas que estava
escondido na memria: eu me lembrei do desastre
sanitrio de Minamata. Conto aqui um pouco de
histria: Eu e minha esposa fazamos uma pequena
viagem a Lisboa, Portugal. Ns temos a mania de
visitar a maior livraria de cada cidade que visita-
mos, e estvamos em Lisboa, eu fuava na livraria
quando me deparei com um pequeno livro que na
poca me deixou boquiaberto, de Eugene Smith, que
fotgrafo e que fotografou o desastre de Minamata.
Isso me interessou muito. Uma das fotos de Eugene
Smith esteve na primeira pgina de vrias revistas
americanas, da Newsweek em particular, e ajudou
a tornar o desastre de Minamata, que at ento era
muito pouco conhecido nos Estados Unidos, co-
nhecido do grande pblico americano. Para contar
rapidamente a histria, este desastre sanitrio de
Minamata fez 30.000, 40.000 mortos, no se sabe
ao certo o nmero de vtimas; foi devido ao envene-
namento de uma baa pelos dejetos qumicos de uma
empresa chamada Chisso, dejetos que continham
mercrio orgnico.
sem dvida, juntamente com Bhopal, o mais
grave desastre sanitrio devido qumica, e mesmo
provavelmente o mais grave acidente de toda a inds-
tria. E lembrando de Minamata, meu esprito voltou
a funcionar. Eu me lembrei vocs me diro isso
no tem nada a ver! Eu me lembrei de uma frase
dita pela cosmonauta Sally Ride, que foi a primeira
mulher a ir para o espao em um nibus espacial. Ela
foi a nica pessoa a participar das duas comisses de
inqurito do nibus espacial Challenger, em 1986,
e o da Columbia, em 2003. Ela fez uma observao
que me parece fundamental, que est no relatrio da
Columbia. Durante esta investigao, ela declarou:
H ecos da Challenger na Columbia.
Esta uma observao muito pertinente, e que
pode ser generalizada, pois quando se estuda muitos
acidentes percebe-se ecos de certos acidentes em
outros pontos em comum, caminhos repetidos, uma
srie de procedimentos semelhantes. Eu comecei a
pensar e se tornou claro que havia muitos ecos de
Minamata no acidente de Fukushima. O acidente de
Minamata foi muito bem estudado, h vrios estudos
que foram feitos. Entre as vrias obras sobre o as-
sunto, uma em particular ficou bastante conhecida
Bitter Sea (Mar Amargo) com o subttulo O custo
humano da sndrome de Minamata8. A partir da se
percebe que h uma histria japonesa que pode ser
8 Bitter Sea: The human cost of Minamata disease., Escrito por Akio Mishima com prefcio de Lester R. Brown.
observada a partir da Segunda Guerra Mundial, que
apresenta ecos neste desastre e que extremamente
desfavorvel segurana.
O que se verificou que houve um conluio geral
organizado entre a indstria japonesa, as autori-
dades de segurana governamentais, a imprensa e
mesmo uma parte das universidades, voltado a criar
um silncio para esconder os problemas provocados
por um desenvolvimento industrial intensivo que
tinha como objetivo alcanar o mundo ocidental.
Para citar dois exemplos entre muitos possveis,
pesquisadores universitrios japoneses concorda-
ram em escrever relatrios completamente falsos
para mostrar que as causas do envenenamento dos
pescadores no eram devidas indstria qumica. E
h uma histria que eu acho que se fosse contada em
um romance ou filme seria considerada totalmente
inverossmil! Nos anos 1970, a presso popular era
tal que o governo japons obrigou a Chisso a instalar
um sistema de tratamento dos dejetos que jogavam
o mercrio na baa. A Chisso instalou um sistema
chamado Ciclator. Um dia, com grande pompa e
grande cobertura miditica, o presidente diretor
geral da Chisso pegou um copo da gua que saa do
Ciclator e bebeu a gua. E todos disseram Olhem,
formidvel! A gua est limpa, a Chisso resolveu o
problema! E os mdicos japoneses, os epidemio-
logistas que acompanhavam os doentes disseram
Que timo, a partir de hoje no haver mais casos
de envenenamento!
Ora, nos anos seguintes continuou-se a obser-
var novos casos de envenenamento. E descobriu-se
depois que os dejetos qumicos que deveriam ser
tratados pelo Ciclator tinham sido direcionados
para outra tubulao, e que o que passava por ele
era gua pura. E agora se comea a ter dados sufi-
cientes sobre Fukushima para reencontrar aproxi-
madamente o mesmo esquema de conluio, talvez
menos forte porque agora h reao de parte da
imprensa, dos pesquisadores, de universitrios, de
escritores, etc. Mas se reencontra este fenmeno de
conluio completo entre a TEPCO e a autoridade de
segurana japonesa. H por exemplo um fenmeno
muito perturbador: normalmente havia o registro
das discusses de equipe que conduziam tomada
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de decises importantes que tentavam conter a
degradao da situao, e estes registros foram
destrudos depois do tsunami, enquanto a situao
ia se deteriorando nos reatores.
Ora, ns, analistas de segurana, eu acho que
temos que manter a calma. Nem sempre fcil,
mas preciso evitar estabelecer uma relao entre
Hiroshima e Fukushima. Isso o que foi feito em
praticamente todos os livros que saram na Fran-
a, enquanto que, em minha opinio, a verdadeira
relao que existe e que deve ser trabalhada entre
Minamata e Fukushima. Alm disso, eu acho que no
se deve focalizar sobre as consequncias eu acho
que importante, naturalmente, mas no se pode
focalizar exclusivamente sobre as consequncias,
preciso que a gente se interesse pelas causas dos
desastres importantes, isto o que nos far crescer
em termos de segurana.
Portanto, nosso primeiro dever, me parece, ins-
truir o inqurito. Isto quer dizer buscar na histria
industrial japonesa a compreenso do que poderia
ter acontecido em Fukushima. Alm disso, interes-
sar-se tambm pela maneira pela qual o acidente foi
gerenciado, pois o acidente durou, como em muitos
outros casos, certo perodo de tempo, alguns dias,
meses, e neste intervalo justamente interessante
investigar como o acidente foi administrado. As
informaes que eu tenho sobre as primeiras horas
depois do acidente mostram que a TEPCO teria tenta-
do ao mximo preservar o reator antes de se engajar
em uma reao forte, agressiva frente ao acidente, de
medidas mais drsticas de controle do acidente, em
particular afogando o reator com gua do mar.
Alm do que, isso corresponde aos dois grandes
objetivos da segurana: reduzir o mais possvel a
probabilidade do acidente, atravs do estudo de
suas causas; mas como no se pode garantir que o
acidente no se produzir, limitar o nmero de con-
sequncias possveis, o que os americanos chamam
mitigation. E para concluir sobre esta questo do
nuclear, provisoriamente, claro, eu penso que
preciso reconhecer que se uma empresa aceita a
gesto e isso no uma questo pessoal, algo que dores, policiais ou psicanalistas. Esta abordagem
se possa ajustar pessoalmente, pois uma questo
social se se aceita (em termos de aceitabilidade
do risco) o risco da gesto do nuclear, preciso que
os industriais, o estado, o governo, as autoridades
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de segurana aceitem tambm condies extrema-
mente draconianas para garantir as condies de
segurana.
preciso aceitar controles muito frequentes,
completamente independentes, muitas vezes in-
ternacionais, pois em caso de acidentes pode-se
atingir os pases vizinhos; preciso aceitar a con-
tinuidade de todas as pesquisas, tcnicas, claro,
mas tambm das cincias humanas, sociais, da
ergonomia, etc. No se pode dizer Eu constru uma
central nuclear e coloc-la em funcionamento ...
preciso uma infraestrutura material e intelectual
muito elaborada.
Sade e Sociedade: Para encerrarmos, quais seriam
suas recomendaes no apenas para o pessoal que
trabalha com a segurana, mas tambm para os
tcnicos de agncias governamentais de controle
das condies de trabalho, controle de riscos, etc?
Michel Llory: Eu posso dar conselhos que esto
ligados minha histria pessoal. O primeiro seria
o seguinte: acredito que se deve criar, se ainda no
existem, ou desenvolver, favorecer a existncia de
fruns de discusso, de debates interprofissionais
entre profissionais de segurana, engenheiros,
agentes do governo; debates abertos, informais ou
pouco formais, onde se possa em suma ter aquilo
que os especialistas em cincias humanas chamam
de palavra autntica. Um espao no qual os profis-
sionais possam expressar suas preocupaes em
relao ao seu trabalho. Portanto importante que
estes espaos sejam abertos e se multipliquem.
O segundo ponto, em minha opinio, que ns
devemos fazer um esforo permanente de curiosi-
dade, de investigao interdisciplinar, de procurar
em muitos lugares diferentes, em todas as reas do
conhecimento. Neste sentido, acredito que parti-
cularmente til o uso do paradigma indicirio para
fazer uma investigao que construa o raciocnio a
partir de indcios existentes na situao. Trata-se
de um mtodo usado por vrios profissionais para
fazer um diagnstico, sejam eles mdicos, historia-
essencialmente clnica, portanto muito diferente dos
mtodos do engenheiro: este aplica mtodos muito
estruturados, frequentemente utilizados atravs
de suportes informatizados, que consistem muitas
vezes em assinalar campos pr-estabelecidos. O m-
todo clnico que advogo, por outro lado, muitas vezes
trabalha a partir de indcios inesperados, como por
exemplo os cabelos do paciente podem dar pistas
ao mdico. Assim como cada paciente singular,
cada empresa, cada caso tem sua singularidade. Ao
mesmo tempo, h uma espcie de paradoxo aparente
na clnica: ns somos conduzidos por um conheci-
mento anterior, que chamado por alguns autores
de conhecimento de fundo. Se fizssemos um pouco
de psicanlise dos nossos conhecimentos, h uma
espcie de bricolagem das ideias; difcil especificar
com clareza do que se trata, pois um conjunto de
conhecimentos formado por muitas informaes,
exemplos, conversas com colegas... O que eu enten-
do deste paradigma dos indcios simplesmente
reconhecer que trabalhamos a partir de indcios, de
traos, e que faremos efetivamente todo um traba-
lho para desenvolver tais indcios, lig-los entre si
e desenvolver uma ideia sobre aquilo que causou o
fato que estudamos.
claro tambm que o diagnstico depende muito
das caractersticas pessoais, da experincia anterior
e um pouco da sorte. Talvez o aspecto mais impor-
tante deste paradigma dos indcios seja o fato de que
se trata de uma investigao na qual o investigador
est dentro da investigao: ao mesmo tempo em
que importante se questionar sobre os indcios,
importante tambm se questionar sobre si e sobre
sua prpria conduta. Isto me leva concluso de que
h um campo aberto no qual faltam relatos de diag-
nsticos realizados e que ao mesmo tempo falem do
investigador. Por isso to importante que ns nos
engajemos em fazer relatos de nossas experincias,
que no precisam ser diagnsticos muito completos
ou extremamente precisos, mas que revelem explici-
tamente a pessoa que os fez, que ela se apresente e
esclarea que partido tomou naquilo que fez.
Agradecimentos
O Frum de Acidentes de Trabalho agradece aos
Procuradores do Ministrio Pblico do Trabalho
da 15 Regio pelo apoio viabilizado por meio de
Termo de Ajuste de Conduta que propiciou as con-
dies financeiras para a realizao dos encontros
presenciais realizados em 2012 que incluram as
Conferncias de Michel Llory, sua traduo e edio
para esta entrevista.
Sade Soc. So Paulo, v.22, n.1, p.262-269, 2013 269