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VERSO PRELIMINAR
Braslia DF
2016
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
Braslia DF
2016
2016 Ministrio da Sade.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer
fim comercial. Venda proibida. Distribuio gratuita. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A
coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade:
<http://www.saude.gov.br/bvs>.
AB Ateno Bsica
ACS Agentes Comunitrios de Sade
AD Ateno Domiciliar
BPA Boletim de Produo Ambulatorial
CadSUS Cadastro Nacional de Usurios do Sistema nico de Sade
CBO Classificao Brasileira de Ocupaes
CDS Coleta de Dados Simplificada
CnR Consultrio na Rua
CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade
CNS Carto Nacional de Sade
Cras Centro de Referncia de Assistncia Social
DAB Departamento de Ateno Bsica
DUM Data da ltima Menstruao
eABP Equipe de Ateno Bsica Prisional
eCR Equipe de Consultrio na Rua
Emad Equipe Multiprofissional de Ateno Domiciliar
Emap Equipe Multiprofissional de Apoio
ESF Estratgia Sade da Famlia
HIV Vrus de Imunodeficincia Humana
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
INE Identificador Nacional de Equipes
Inep Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais (Matrcula Censo Escolar 1997/2013)
MDS Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome
MS Ministrio da Sade
Nasf Ncleo de Apoio Sade da Famlia
NIS Nmero de Identificao Social
Pasep Programa de Formao do Patrimnio do Servidor Pblico
PEC Pronturio Eletrnico do Cidado
PIS Programa de Integrao Social
PMAQ Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica
PNAB Poltica Nacional de Ateno Bsica
PNAN Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio
PNIIS Poltica Nacional de Informao e Informtica em Sade
PNPIC Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares
PNRA Programa Nacional de Reforma Agrria
PNSB Poltica Nacional de Sade Bucal
PSE Programa Sade na Escola
RAS Rede de Ateno Sade
RAAS Registro de Aes Ambulatoriais de Sade
SAD Servio de Ateno Domiciliar
SAS Secretaria de Ateno Sade
SIGTAP Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS
Sisab Sistema de Informao em Sade da Ateno Bsica
SUS Sistema nico de Sade
TIC Tecnologia de Informao e Comunicao
LISTA DE ANEXOS
1
Portaria MS/GM n 2.488, de 21 de outubro de 2011.
2
Disponvel em: <www.saude.gov.br/bucal>.
3
Decreto Presidencial n 6.286, de 5 de dezembro de 2007.
4
Portaria n 971, de 3 de maio de 2006.
(fichas/sistemas), o que otimiza o trabalho dos profissionais e o uso da informao para
gesto e qualificao do cuidado em sade.
Outro avano do Sisab contemplar o registro das informaes produzidas por todas
as equipes de Ateno Bsica, incluindo as equipes dos Ncleos de Apoio Sade da
Famlia (Nasf), equipes de Consultrio na Rua (eCR), equipes de Ateno Domiciliar (AD),
assim como as aes realizadas no mbito do Programa Sade na Escola (PSE), no
Programa Academia da Sade e desenvolvidas pelas equipes de Ateno Bsica Prisional
(eABP).
Todos os esforos de reestruturao do sistema s sero completos e efetivos com o
envolvimento dos gestores, dos profissionais de sade e dos trabalhadores do SUS na
implantao, utilizao e aprimoramento contnuo do Sisab e da estratgia e-SUS AB.
CAPTULO 1 Introduo
IMPORTANTE
A Poltica de Versionamento, apresentada ao longo do manual, aplica-se ao e-SUS
AB como um todo, sem considerar o software PEC ou CDS em especfico. No entanto,
importante ressaltar que o fluxo de atualizao dos sistemas de software diferente do fluxo
de atualizao das fichas usadas para a coleta simplificada.
Nota: as fichas de CDS podem passar por alteraes/melhorias anuais ou bienais,
conforme a necessidade apontada pelos municpios e a pactuao tripartite. Por isso,
importante que os gestores e coordenadores de Ateno Bsica estejam atentos previso
de alterao de fichas para o planejamento da produo grfica delas.
CAPTULO 2 Cadastro da Ateno Bsica
Objetivo da ficha
O cadastro da AB uma extenso do Sistema de Cadastramento de Usurios do
Sistema nico de Sade (CadSUS)5, complementando as informaes com o objetivo de
apoiar as equipes de Ateno Bsica no mapeamento das caractersticas sociais,
econmicas e de sade da populao adscrita6 ao territrio sob sua responsabilidade.
NOVOS CONCEITOS!
A viso de territrio agora est ampliada. Alm de cadastrar os domiclios, daremos
ateno para outros imveis do territrio, como: comrcios, terrenos baldios, ponto
estratgico (PE: cemitrio, borracharia, ferro-velho, depsito de sucata ou materiais de
construo, garagem de nibus ou veculo de grande porte), escola, creche, abrigo,
instituio de longa permanncia para idosos, unidade prisional, unidade de medida
5
Como este cadastro uma extenso do CadSUS, os dados devem garantir consistncia com o Manual de
Operaes do CadSUS.
6
Segundo a Poltica Nacional de Ateno Bsica (BRASIL, 2011), adscrio de usurios um processo de
vinculao de pessoas e/ou famlias e grupos a profissionais/equipes, com o objetivo de ser referncia para o seu cuidado.
socioeducativa, delegacia, estabelecimento religioso, situao de rua, entre outros.
Objetivo da ficha
A Ficha de Cadastro Individual utilizada para registrar as condies de sade,
caractersticas sociais, econmicas, demogrficas, entre outras, dos usurios no territrio
das equipes de AB. composta por duas partes: informaes de
identificao/sociodemogrficas e condies de sade autorreferidas pelo usurio.
IMPORTANTE
Toda vez que o ACS realizar cadastro individual, ele dever preencher esta atividade
tambm na Ficha de Visita Domiciliar assinalando o campo Cadastramento/Atualizao.
Dever ser utilizado o CNS do indivduo cadastrado.
Fonte: SAS/MS.
Identificao do usurio/cidado
Fonte: SAS/MS.
Nesta ficha, h um campo para que o nmero do CNS do responsvel familiar seja
includo. por meio deste dado que ser possvel relacionar o indivduo que est sendo
cadastrado a um ncleo familiar.
O responsvel familiar a pessoa reconhecida, naturalmente, pelo conjunto de
moradores de um mesmo domiclio, como o responsvel pelo domiclio, sem
necessariamente possuir vnculo consanguneo ou legal. O responsvel deve,
preferencialmente, ser morador do domiclio e integrante do ncleo familiar, com idade
superior a 16 anos.
NOME SOCIAL
Segundo a Carta dos Direitos dos Usurios de Sade, datada de 2011, no inciso I do artigo 4,
garantida a identificao pelo nome e sobrenome civil, devendo existir, em todo o documento do
usurio e usuria, um campo para se registrar o nome social, independentemente do registro civil,
sendo assegurado o uso do nome de preferncia, no podendo ser identificado por nmero, nome
ou cdigo da doena, ou outras formas desrespeitosas ou preconceituosas.
Considerando as determinaes da 13 Conferncia Nacional de Sade (BRASIL, 2008) acerca da
incluso das orientaes sexual e da identidade de gnero na anlise da determinao social da
sade, a Portaria n 2.836, de 1 de dezembro de 2011, que instituiu, no mbito do Sistema nico
de Sade (SUS), a Poltica Nacional de Sade Integral de Lsbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e
Transexuais (Poltica Nacional de Sade Integral LGBT), busca garantir o uso do nome social de
travestis e transexuais, de acordo com a Carta dos Direitos dos Usurios da Sade supracitada.
Diante disso, para assegurar ao usurio o acesso universal, igualitrio e ordenado s aes e
servios de sade do SUS, conforme o Decreto n 7.508, de 28 de junho de 2011, que regulamenta
a Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990, foi criado o campo NOME SOCIAL nas fichas de Coleta
de Dados Simplificada.
Fonte: DAB/SAS/MS.
Ocupao
Informar a principal ocupao do usurio cadastrado. No sistema, a ocupao
cadastrada deve estar de acordo com a Classificao Brasileira de Ocupaes (CBO).
REGRA
possvel digitar apenas ocupaes que estejam expressas no Cdigo Brasileiro de Ocupaes
(CBO). Os profissionais devem estar atentos para seguir a lista do Ministrio do Trabalho (MT).
Para saber mais, acesse: http://www.mtecbo.gov.br/cbosite/pages/pesquisas/BuscaPorTituloA-Z.jsf
7
MENNDEZ, E. Modelos, saberes e formas de ateno ao padecimento: excluses ideolgicas e
articulaes prticas. In: ______. Sujeitos, saberes e estruturas: uma introduo ao enfoque relacional no
estudo da Sade Coletiva. So Paulo: Hucitec, 2009. p.17-70.
Deseja informar orientao sexual?
Segundo a rea tcnica responsvel pela Poltica de Sade LGBT do Departamento de Apoio
Gesto Participativa da Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa do Ministrio da Sade,
orientao sexual a capacidade de ter, sentir ou desenvolver atrao e/ou relao emocional,
afetiva ou sexual por outra(s) pessoa(s). Neste caso, deve-se apontar Sim ou No.
Se sim, qual?
Se o cidado desejar autodeclarar a sua orientao sexual, as possibilidades
apresentadas so:
Fonte: SAS/MS.
Fonte: SAS/MS.
8
Ver na ntegra a Poltica Nacional de Sade da Pessoa Portadora de Deficincia (2008) e a Poltica Nacional de
Sade da Pessoa com Deficincia (2010), disponveis em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes>.
Este item identifica se o cidado apresenta alguma deficincia. Assinalar com um x a
opo referida. Campo de preenchimento obrigatrio.
Se sim, qual?
Caso a pessoa tenha alguma deficincia, ela poder indicar de qual se trata,
podendo ser:
Objetivo da ficha
A Ficha de Cadastro Domiciliar utilizada para registrar as caractersticas
sociossanitrias dos domiclios no territrio das equipes de AB. Por meio dela, possvel
registrar tambm situaes de populaes domiciliadas em locais que no podem ser
considerados domiclio, por exemplo, situao de rua (IBGE, 2010), mas que devem ser
monitoradas pela equipe de sade. As informaes presentes nessa ficha so relevantes
porque compem indicadores de monitoramento e avaliao para a AB e para as Redes de
Ateno Sade.
Cabealho
O cabealho do instrumento, assim como o de todas as fichas de coleta de
dados, tem um bloco para a identificao e controle da digitao, que importante na
organizao do trabalho no nvel local. Este bloco ser preenchido pelo digitador.
Fonte: SAS/MS.
Fonte: SAS/MS.
Fonte: SAS/MS.
9
Disponvel em: <https://cadastro.saude.gov.br/cadsusweb/manual.pdf>.
Escreva o bairro em que o usurio reside atualmente. Pode ser preenchido com nomes
BAIRRO*
e nmeros (alfanumrico).
TIPO DE Escreva o tipo de logradouro conforme opes fornecidas pelos correios (Rua, Avenida
LOGRADOURO etc.). Vide Anexo H.
NOME DO Escreva o nome do logradouro em que o indivduo reside ou permanece, no caso de
LOGRADOURO* pessoa em situao de rua.
Escreva o nmero da casa ou apartamento. No caso da ausncia de nmero, preencha
NMERO*
Sem nmero.
Escreva o complemento do endereo. Pode ser preenchido com o nome e nmeros
COMPLEMENTO (alfanumrico) do edifcio ou algum outro dado que no se enquadre nos outros
campos.
PONTO DE Escreva se existe algum ponto referncia prximo ao domiclio ou ao local de
REFERNCIA permanncia. Exs.: mercado, farmcia, escola etc.
O tipo de imvel deve ser inserido segundo a legenda:
01 Domiclio.
02 Comrcio.
03 Terreno baldio.
04 Ponto Estratgico (PE: cemitrio, borracharia, ferro-velho, depsito de sucata ou
materiais de construo, garagem de nibus ou veculo de grande porte).
05 Escola.
TIPO DE
06 Creche.
IMVEL
07 Abrigo.
08 Instituio de longa permanncia para idosos.
09 Unidade prisional.
10 Unidade de medida socioeducativa.
11 Delegacia.
12 Estabelecimento religioso.
99 Outros.
TELEFONE Anote o nmero do telefone fixo com DDD (Discagem Direta a Distncia) do municpio
RESIDENCIAL em que o usurio reside.
Anote o nmero do telefone com DDD do municpio em que o usurio pode ser
TELEFONE DE encontrado mais facilmente. A preferncia que seja telefone fixo ou contato prximo
REFERNCIA ao domiclio. Caso no possua, o campo dever ficar em branco. O telefone celular
dever ser preenchido no cadastro individual. Evitar telefones de empresa, que so
trocados com frequncia.
Fonte: SAS/MS.
*Campo de preenchimento obrigatrio.
Condies de moradia
O bloco de condies de moradia composto por campos que mapeiam as
condies sociossanitrias do domiclio. Podem ser registradas informaes sobre situao
de moradia, localizao, alm de outras caractersticas do domiclio. A seguir, sero
apresentados os conceitos de cada item dos campos deste bloco.
Fonte: SAS/MS.
Localizao
Dever ser assinalada, obrigatoriamente, uma das opes oferecidas.
Quadro 17 Localizao*
Tipo de domiclio
Dever ser assinalada uma das opes oferecidas.
Abastecimento de gua
Informa a existncia de gua canalizada no domiclio e a sua procedncia.
Destino do lixo
Dever ser assinalada uma das opes oferecidas. Abaixo, so apresentadas as
opes de destino do lixo.
Animais no domiclio
Este bloco utilizado para registrar a existncia e quantidade de animais.
Animais domsticos so do convvio dirio familiar, tais como gato, cachorro, pssaro etc.
Caso existam animais no domiclio e a opo Sim tenha sido marcada, ser necessrio
indicar quais e a quantidade deles. A partir dessas informaes, possvel que a equipe de
sade desenvolva aes para minimizar o risco de agravos sade da populao,
articuladas com outros setores responsveis, a fim de efetivar a vigilncia dos fatores de
risco ambientais e sanitrios.
Fonte: SAS/MS.
Fonte: SAS/MS.
**Campo com obrigatoriedade condicional.
ATENO!
O bloco de identificao de famlias/ncleos familiares deve ser preenchido somente se houver
moradores ocupando o domiclio. Caso esteja ocupado, ser obrigatrio o preenchimento do CNS do
responsvel a fim de permitir a identificao de vnculos familiares entre os indivduos cadastrados
pela Ficha de Cadastro Individual.
IMPORTANTE!
Sempre que o profissional realizar um cadastro domiciliar no domiclio, ele dever
preencher esta atividade tambm na Ficha de Visita Domiciliar assinalando o campo
Cadastramento/Atualizao. Neste caso, dever ser utilizado o CNS do responsvel
familiar.
Instituio de permanncia
Fonte: SAS/MS.
Fonte: SAS/MS.
CAPTULO 3 Ficha de Atendimento Individual
Objetivo da ficha
utilizada para registro das informaes de atendimentos individuais realizados por
profissionais de nvel superior na Ateno Bsica. Ela no objetiva esgotar todo o processo
de atendimento de um indivduo e tambm no substitui o registro clnico feito no pronturio
clnico de papel. As informaes que constam na ficha foram selecionadas segundo a sua
relevncia e por comporem indicadores de monitoramento e avaliao para a AB e para as
Redes de Ateno Sade.
Cabealho
O cabealho tem um bloco para a identificao e controle da digitao, que
importante na organizao do trabalho a nvel local. Este bloco preenchido pelo digitador.
Figura 16 Identificao e controle da digitao da ficha
Fonte: DAB/SAS/MS.
Fonte: DAB/SAS/MS.
ATENO!
ATENDIMENTO(S) COMPARTILHADO(S) realizado com frequncia pelas equipes de Nasf e de
AB, esse tipo de atendimento deve ser informado nas fichas de CDS, inserindo-se todos os dados
(CNS do profissional, CBO, CNES, INE) dos profissionais que realizaram o atendimento
compartilhado.
Informaes do atendimento
Este bloco apresenta informaes do atendimento, tais como tipo de
atendimento, problema/condio avaliada, exames, conduta, entre outras. A seguir, so
detalhados os campos.
Tipo de atendimento*
Neste bloco, so registrados os tipos de atendimentos realizados pelas equipes de
Ateno Bsica.
Fonte: DAB/SAS/MS.
*Campo de preenchimento obrigatrio.
Ateno Domiciliar
Este bloco ser utilizado por profissionais de nvel superior da AB e Nasf em
municpios que apresentem Servio de Ateno Domiciliar (SAD) estruturado. A partir do
registro da modalidade de Ateno Domiciliar (AD), possvel que a equipe identifique
quantos e quais so os usurios de seu territrio que necessitam de cuidado continuado em
domiclio e, assim, possam organizar melhor o cuidado desses cidados. Tambm permite a
identificao daqueles que necessitam de outras modalidades de AD (2 ou 3) que so
elegveis para o acompanhamento por essas equipes.
ATENO!
Quando for realizado atendimento em domiclio pela eSF/Nasf sem SAD no municpio, no
se deve preencher a modalidade de Ateno Domiciliar. Neste caso, deve ser assinalada,
no campo Local de Atendimento, a opo 04 Domiclio.
Racionalidade em sade
Com base no termo racionalidades mdicas, que todo o sistema mdico
complexo construdo sobre seis dimenses: morfologia humana, dinmica vital, doutrina
mdica (o que estar doente ou ter sade), sistema diagnstico, cosmologia e sistema
teraputico, o termo racionalidades em sade prope ampliao desse conceito para uma
abordagem multiprofissional de cuidado em sade, incluindo as prticas
tradicionais/populares, ancestrais e/ou alternativas.
Avaliao antropomtrica
Este campo composto por informaes essenciais de acompanhamento
nutricional dos usurios do servio de sade em que so informados:
Problema/condio avaliada
Estes campos devem ser utilizados para registrar problemas/condies de
sade avaliados e manejados pelo profissional de sade no momento do atendimento.
Bloco de preenchimento obrigatrio, ao menos uma opo dever ser assinalada (opo
descrita na lista de Problema/Condio Avaliada e/ou codificao pela Ciap-2/CID-10).
A primeira parte do bloco deve ser preenchida marcando um x na opo da
linha correspondente ao problema identificado ou condio avaliada. Somente se o problema
no estiver descrito na ficha, poder ser utilizado o campo Outros para esse registro,
podendo registrar: Ciap-2 (Classificao Internacional de Ateno Primria) e CID-10
(Classificao Internacional de Doenas).
Ciap-2 dois campos de cdigo para registrar problemas identificados usando a
Classificao Internacional de Ateno Primria, verso 2. No Anexo L, pode-se encontrar
pequena descrio da Ciap-2 e como deve ser utilizada para identificar problemas. Conhea
tambm o sumrio da Ciap-2:
http://www.sbmfc.org.br/media/CIAP2_sumario_correcao_W84.pdf;
CID-10 dois campos que permitem registrar problemas identificados utilizando a
Classificao Internacional de Doenas, verso 10.
Exemplo de registro
Usurio procurou a unidade de sade por estar com dor lombar. No histrico de sade, consta que
hipertenso. O profissional que o atender pode abordar como est o tratamento, o uso das medicaes, solicitar
exames de acompanhamento para a hipertenso. No registro desse atendimento, ser identificado no campo
Outros o cdigo da Ciap-2 (cdigo L 03) ou da CID-10 (cdigo M 54.5) de dor lombar; alm de assinalado o
problema hipertenso arterial, visto que tambm foi um problema/condio avaliado e manejado na consulta.
Seguindo esse mesmo exemplo, caso o usurio tambm tenha asma, que, no momento, est controlada e no
foi avaliada ou manejada nessa consulta, NO dever ser marcado o item asma, mantendo identificado
apenas o caso de dor lombar e o problema de hipertenso arterial. Portanto, o bloco de informaes sobre
Problema/condio avaliada se refere a questes que foram avaliadas e manejadas na consulta, e no a um
registro dos antecedentes de sade do usurio.
Obs.: no se deve codificar o problema/condio avaliado pela Ciap-2 e/ou CID-10 caso esteja descrito
nos campos anteriores. Conforme o exemplo passado, no ser preciso identificar pelos cdigos (Ciap-2 ou
CID-10) a hipertenso arterial, pois j est descrita. Neste caso, basta assinalar.
10
Caderno de Ateno Bsica (CAB) n 13 (BRASIL, 2013); CAB n 29 (BRASIL, 2010).
11
CAB n 13 (BRASIL, 2013); CAB n 29 (BRASIL, 2010).
12
CAB n 29 (BRASIL, 2010).
discusso de quais outros exames so relevantes e que devem ser registrados localmente
para monitoramento e avaliao.
Fonte: DAB/SAS/MS.
ORIENTAO SOBRE O
CAMPO
BLOCO/PREENCHIMENTO
COLESTEROL TOTAL O campo S deve ser assinalado com um x quando o
CREATININA exame for solicitado na consulta; o campo A deve ser
EAS/EQU (ELEMENTOS ANORMAIS DO assinalado com um x quando o resultado desse tipo de
SEDIMENTO. SINNIMO DE EXAME COMUM DE exame for avaliado pelo profissional durante a consulta.
URINA, PARCIAL DE URINA, URINA TIPO I)
ELETROCARDIOGRAMA
ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA
ESPIROMETRIA
EXAME DE ESCARRO
GLICEMIA
HDL
HEMOGLOBINA GLICADA
HEMOGRAMA
LDL
RETINOGRAFIA/FUNDO DE OLHO COM
OFTALMOLOGISTA
SOROLOGIA PARA SFILIS (VDRL)
SOROLOGIA PARA DENGUE
SOROLOGIA PARA HIV
TESTE INDIRETO DE ANTIGLOBULINA
HUMANA (TIA)
TESTE DE GRAVIDEZ
ULTRASSONOGRAFIA OBSTTRICA
UROCULTURA
TRIAGEM NEONATAL
O campo S deve ser assinalado com um x quando o
TESTE DA ORELHINHA (EOA) exame for solicitado na consulta; o campo A deve ser
TESTE DO OLHINHO (TRV) assinalado com um x quando o resultado desse tipo de
TESTE DO PEZINHO exame for avaliado pelo profissional durante o
atendimento.
Campo destinado para registro de exames que no se
encontram listados acima. Utilizar cdigo do SIGTAP.
OUTROS EXAMES (cdigo do SIGTAP)
Saiba mais: http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-
unificada/app/sec/inicio.jsp
Fonte: DAB/SAS/MS.
Ficou em observao?
Caso o usurio tenha ficado ou no observao durante o atendimento, essa
informao dever ser registrada neste campo.
Fonte: DAB/SAS/MS.
ATENO!
Concludo o tempo de observao, poder ser assinalada, no campo Conduta, a
opo Encaminhamento para urgncia ou Alta do episdio, de acordo com o caso.
Conduta/Desfecho
utilizado para registrar a conduta/desfecho do atendimento realizado.
obrigatrio marcar, pelo menos, uma opo.
Figura 26 Conduta
Fonte: DAB/SAS/MS.
Quadro 40 Conduta
Objetivo da ficha
A Ficha Complementar um instrumento de registro do acometimento de sndrome
neurolgica por zika/microcefalia. O preenchimento desta ficha complementar Ficha de
Atendimento Individual para os casos de atendimento do profissional de nvel superior a
crianas que apresentam microcefalia.
Fonte: DAB/SAS/MS.
Fonte: DAB/SAS/MS.
Quadro 42 Identificao do profissional e do estabelecimento de sade
Identificao do cidado
Fonte: DAB/SAS/MS.
Resultado de exames*
Fonte: DAB/SAS/MS.
Objetivo da ficha
A Ficha de Atendimento Odontolgico Individual visa ao registro das informaes do
atendimento individual realizado pela equipe de Sade Bucal na Ateno Bsica.
Cabealho
O cabealho tem um bloco para a identificao e controle da digitao, que
importante na organizao do trabalho a nvel local. Este bloco preenchido pelo digitador.
Fonte: SAS/MS.
Fonte: SAS/MS.
Fonte: SAS/MS.
Informaes do atendimento
Este bloco apresenta informaes do atendimento, tais como tipo de atendimento,
problema/condio avaliada, exames, conduta, entre outras. A seguir, so detalhados os
campos.
Tipo de atendimento
O preenchimento deste bloco obrigatrio e indica qual o tipo de atendimento
foi realizado ao usurio do servio de sade. S cabe marcar uma opo sobre o tipo de
atendimento.
Fonte: SAS/MS.
*Campo de preenchimento obrigatrio.
Tipo de consulta
Este bloco visa a indicar qual o tipo de consulta realizada. Para tanto, marque
com um x na linha referente qual tipo de consulta realizado. Este campo permite apenas
uma marcao. Este bloco no ser obrigatrio caso o tipo de atendimento marcado
anteriormente seja demanda espontnea.
Fonte: SAS/MS.
*Campo de preenchimento obrigatrio.
Fonte: SAS/MS.
*Campo de preenchimento obrigatrio.
13
Manual de Especialidades em Sade Bucal (BRASIL, 2008), no captulo intitulado Estomatologia. Disponvel em:
<http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/manual_especialidades_bucal.pdf>.
A condio de indivduo com dor de dente independe do nmero de dentes afetados e
DOR DE DENTE
caractersticas da dor (espontnea ou provocada).
FENDAS OU FISSURAS A condio de fenda ou fissura independe do tipo da anomalia (se apenas labial,
LABIOPALATAIS apenas palatal ou labiopalatal).
FLUOROSE DENTRIA
A condio de fluorose dentria moderada ou severa independe do nmero de dentes
MODERADA OU
14
atingidos.
SEVERA
TRAUMATISMO A condio de indivduo que sofreu traumatismo dentoalveolar independe do nmero
DENTOALVEOLAR de dentes, permanentes e/ou decduos, afetados e do tipo de leso.
Deve ser preenchido todas as vezes que no for identificada nenhuma condio de
NO IDENTIFICADO
vigilncia em sade bucal descrita acima.
Fonte: SAS/MS.
*Campo de preenchimento obrigatrio.
Procedimentos odontolgicos
Todos os procedimentos esto relacionados aos que constam no Sistema de
Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS (SIGTAP) na
Ateno Bsica, disponvel no endereo eletrnico http://sigtap.datasus.gov.br, e constituiro
o arquivo BPA gerado pelo e-SUS AB para alimentar o Sistema de Informao Ambulatorial
(SIA).
14
Guia de Recomendaes para Uso de Fluoretos no Brasil (BRASIL, 2009). Disponvel em:
<http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/guia_fluoretos.pdf>.
Fonte: SAS/MS.
Deve-se preencher a quantidade (nmeros) de procedimentos realizados durante o
atendimento a determinado usurio. Estes campos esto em conformidade com a descrio
dos procedimentos (por dente, por sextante ou por usurio) no SIGTAP, como segue abaixo:
Fornecimento de insumos
Visa ao registro de insumos entregues aos usurios durante o atendimento
clnico individual.
Fonte: SAS/MS.
Conduta/desfecho
Neste bloco, deve-se registrar a conduta/desfecho do episdio, bem como os
encaminhamentos realizados para unidades de referncia de ateno secundria em sade
bucal quando o municpio dispuser de servios de referncia especializados em sade
bucal. Ele de preenchimento obrigatrio e serve tambm para reagendamentos para a
prpria equipe de SB e para outras equipes da AB, como Nasf, ou mesmo outros
profissionais.
Figura 39 Conduta/desfecho*
Fonte: SAS/MS.
Quadro 53 Conduta/desfecho
Encaminhamento
Neste bloco, devero ser marcados os encaminhamentos para outras
especialidades odontolgicas e, em caso de necessidades no relacionadas, o campo
Outros dever ser assinalado. Este bloco ser utilizado apenas pelo cirurgio-dentista.
Quadro 54 Encaminhamento
Objetivo da ficha
destinada ao registro das aes realizadas em grupo pelas equipes, conforme as
necessidades do territrio e da prpria equipe. J em sua organizao, marcada por blocos
de tonalidades de cor diferentes, perceptvel que a ficha apresenta dois focos: as aes
coletivas de sade para a populao (como atividades de educao em sade,
atendimentos e avaliaes em grupo, e mobilizaes sociais) e as aes coletivas para a
organizao da equipe (reunies de equipe, reunies com outras equipes, ou reunies com
outros rgos).
ATENO!
Dever ser preenchida uma ficha para cada atividade coletiva realizada.
Cabealho
O cabealho desta ficha diferente das demais apresentadas. Ele possui um bloco de
identificao e controle da digitao, um bloco de identificao do profissional responsvel e
um bloco de identificao da atividade e dos demais profissionais envolvidos na conduo da
atividade.
Fonte: SAS/MS.
Fonte: SAS/MS.
*Campo de preenchimento obrigatrio.
Fonte: SAS/MS.
Fonte: SAS/MS.
Atividade e temas para reunio
O bloco est subdividido em dois tipos de atividades. O primeiro tipo so as aes
coletivas estruturantes para a organizao dos processos de trabalho da equipe, a partir da
marcao das opes 01, 02 ou 03.
Ao assinalar uma das opes acima, ser necessrio registrar obrigatoriamente, pelo
menos, uma opo do bloco de TEMAS PARA REUNIO. Os temas que podem ser
registrados esto expostos no quadro a seguir.
Pblico-alvo
Este bloco utilizado para registrar, na Ficha de Atividade Coletiva, o pblico-alvo
participante da ao em sade. um campo obrigatrio para as atividades de 04 a 07 e
possvel marcar mais de uma opo. A opo 01 Comunidade em geral deve ser
marcada quando a ao no possuir pblico-alvo especfico. Entre as opes, existem
algumas categorias:
Por faixa etria (criana at 3 anos, criana de 4 e 5 anos, criana de 6 a 11 anos,
adolescente, idoso).
Por sexo (mulher, homem).
Por condio de sade (gestante, pessoas com doenas crnicas, usurio de tabaco,
usurio de lcool, usurio de outras drogas, pessoas com sofrimento ou transtorno mental).
Familiares, profissionais de educao e outros.
Prticas em sade
Neste bloco, so registradas algumas prticas em sade. Tambm possvel marcar
mais de uma opo caso a atividade desenvolvida seja a 05 Atendimento em grupo. Se a
atividade for a 06 Avaliao/procedimento coletivo deve-se optar por uma nica prtica.
As opes de 06 a 09 devem ser marcadas somente se ao for realizada no mbito
do Programa Nacional de Controle do Tabagismo, e conforme protocolo desse programa.
ATENO!
Nas opes 05 Atendimento em Grupo e 06 Avaliao/Procedimento Coletivo,
devem ser registrados todos os participantes, identificando-se os alterados. Especificamente
para o PSE, a exceo so as atividades de avaliao da acuidade visual. Para esta, so
anotados apenas os alterados.
Objetivo da ficha
utilizada para registro de informaes dos procedimentos realizados na Ateno
Bsica. Ela identifica os procedimentos que foram feitos por determinado profissional, em
ato, diferentemente da Ficha de Atendimento Individual, em que so registradas a solicitao
e a avaliao de exames.
Cabealho
O cabealho tem um bloco para a identificao e controle da digitao, que
importante na organizao do trabalho a nvel local. Este bloco preenchido pelo digitador.
Fonte: SAS/MS.
Quadro 61 Identificao e controle da digitao
Fonte: SAS/MS.
ATENO!
O ato de escuta inicial/orientao deve ser registrado uma nica vez por cidado.
Escuta inicial/orientao
Procedimentos/pequenas cirurgias
Este bloco de informaes utilizado para o registro dos procedimentos realizados na
Ateno Bsica, que podem ou no estar referidos no SIGTAP (Sistema de Gerenciamento
da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS). Os procedimentos que
possuem cdigo SIGTAP so enviados para o SIA (Sistema de Informaes Ambulatoriais),
que deve ser gerado por meio do PEC (Pronturio Eletrnico do Cidado) e-SUS AB.
ATENO!
Os campos destinados administrao de medicamentos so direcionados para o registro do
profissional que administrou e no devem ser utilizados para registro de prescrio.
ATENO!
A Portaria n 404, de 15 de abril de 2016, traz novos procedimentos de Prticas Integrativas e
Complementares (PICs) para a tabela SIGTAP:
01.01.01.007-9 YOGA
01.01.01.008-7 OFICINA DE MASSAGEM/ AUTOMASSAGEM
03.01.04.010-9 SESSO DE AURICULOTERAPIA
03.01.04.011-7 SESSO DE MASSOTERAPIA
03.01.04.012-5 ORIENTAO DE TRATAMENTO TERMAL/CRENOTERPICO
Fonte: SAS/MS.
ATENO!
Caso um profissional de nvel superior faa um desses procedimentos durante o
atendimento individual, deve registr-lo na Ficha de Atendimento Individual. No h
necessidade de registr-lo no bloco de procedimentos consolidados.
Fonte: SAS/MS.
CAPTULO 7 Ficha de Visita Domiciliar e Territorial
Objetivo da ficha
Tem como objetivo principal registrar a atividade de visita ao cidado ou a outros
pontos do territrio adscrito da equipe da unidade bsica de sade. As informaes
solicitadas na ficha foram selecionadas segundo a sua importncia e por comporem
indicadores de monitoramento e avaliao para a AB e para as Redes de Ateno Sade.
ATENO!
A Ficha de Visita Domiciliar e Territorial de uso exclusivo do ACS, ACE e AAS. Para os demais
profissionais, a visita domiciliar definida como atendimento realizado no domiclio e deve ser
registrada na Ficha de Atendimento (Individual/Odontolgico Individual), especificando, no campo
Local de Atendimento, 04 Domiclio.
Cabealho
O cabealho da ficha, assim como o de todas as outras fichas de coleta de dados, tem
um bloco de identificao e controle da digitao, que importante na organizao do
trabalho no nvel local.
Fonte: DAB/SAS/MS.
Fonte: DAB/SAS/MS.
Alm das informaes que constam no cabealho de cada ficha, esta ainda possui
campos que permitem a identificao do usurio, essenciais individualizao do registro, e
a sinalizao de realizao de visita compartilhada. So eles:
Fonte: DAB/SAS/MS.
Fonte: DAB/SAS/MS.
ORIENTAO SOBRE O
CAMPO
BLOCO/PREENCHIMENTO
Campo destinado ao registro da ao de cadastro ou
atualizao de cadastro da Ateno Bsica, que pode ser:
CADASTRAMENTO/ATUALIZAO
cadastro individual (CNS do cidado) ou cadastro domiciliar e
territorial (CNS do responsvel familiar).
Campo destinado ao registro da abordagem peridica
realizada pelos ACS s famlias que no apresentam
situaes de sade (doenas crnicas, fases da vida
VISITA PERIDICA
gestante, criana, idoso), mas que so visitadas na rotina do
ACS ou ACE. Para registrar a visita peridica, deve-se:
NMERO DO CARTO SUS E DATA DE NASCIMENTO:
registrar somente o nmero do CNS e data de nascimento do
responsvel familiar.
MOTIVO DA CONSULTA: marcar o campo Visita peridica.
DESFECHO: visita realizada.
ATENO! O preenchimento da ficha como abordagem
familiar s ser aceito no sistema como visita peridica.
Fonte: DAB/SAS/MS.
IMPORTANTE!
O registro das visitas do ACS no ser mais contabilizado por famlias visitadas, mas sim
por indivduos visitados. Indiretamente, ser possvel vincul-los a seus ncleos familiares
e calcular tambm quantas famlias foram visitadas. Esta nova forma de registro permite a
individualizao dos dados e maior detalhamento do alcance das aes deste profissional. A
exceo est para as opes Visita Peridica e Cadastramento/Atualizao quando for
feito um cadastro domiciliar (seo especfica da Ficha de Cadastro Domiciliar e Territorial).
Na visita domiciliar, realizada pelo ACS, para cidado com alguma situao de sade, o
profissional dever registrar o CNS da pessoa que est sendo acompanhada.
Por exemplo: em uma visita domiciliar, identificou-se uma gestante. Considerando que essa
condio demanda acompanhamento, dever ser registrado Gestante como motivo da
visita e tambm de Cadastramento/Atualizao, deixando de ser uma visita peridica.
Ento, devero ser assinalados os dois campos.
Bloco de antropometria
Este campo composto por informaes que servem para o acompanhamento
nutricional dos indivduos visitados.
Figura 56 Antropometria
Quadro 70 Antropometria
Desfecho
Bloco utilizado para identificar o desfecho da visita domiciliar e territorial. Este campo
de preenchimento obrigatrio (*).
Figura 57 Desfecho
Fonte: DAB/SAS/MS.
Quadro 71 Desfecho
REGRA DO SISTEMA!
Quando a visita for recusada ou o cidado estiver ausente, o profissional dever apontar um dos
desfechos: Visita recusada ou Ausente, lembrando sempre de preencher a identificao do
profissional, lotao e data, para que seja possvel a insero da ficha no sistema.
CAPTULO 8 Marcadores de Consumo Alimentar
Objetivo do formulrio
Este remete etapa inicial do Ciclo de Gesto e Produo do Cuidado, que
corresponde ao uso do instrumento para avaliar as prticas alimentares e o registro das
informaes. Por meio da avaliao do consumo alimentar, o profissional da equipe de sade
pode orientar quanto s prticas alimentares adequadas e saudveis.
Para saber mais sobre o Ciclo de Gesto e Produo do Cuidado no Marco de Referncia da
Vigilncia Alimentar e Nutricional na Ateno Bsica, consulte o endereo eletrnico
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/marco_referencia_vigilancia_alimentar.pdf.
Cabealho
O cabealho tem um bloco para a identificao e controle da digitao, que
importante na organizao do trabalho a nvel local. Este bloco preenchido pelo digitador.
Fonte: SAS/MS.
Fonte: SAS/MS.
*Campo de preenchimento obrigatrio.
Quadro 74 Identificao do cidado e local de atendimento
Fonte: SAS/MS.
Fonte: SAS/MS.
**Todas as questes do bloco devem ser respondidas.
Objetivo da ficha
A Ficha de Avaliao de Elegibilidade e Admisso um instrumento de coleta de
dados dessas aes realizadas pelas equipes. para registro de apenas um cidado. Sendo
a Emad responsvel pela admisso dos cidados no Servio de Ateno Domiciliar, esta
ficha deve ser preenchida com dados de um profissional desta equipe de nvel superior,
obrigatoriamente, ainda que outros profissionais, inclusive de nvel mdio, faam parte da
avaliao, sendo possvel inserir um segundo profissional.
Modo de preenchimento
Os campos assinalados com asterisco (*) so de preenchimento obrigatrio.
Cabealho
O cabealho do instrumento contm um bloco para a identificao e controle da
digitao. Este registro importante na organizao do trabalho no nvel local.
Fonte: SAS/MS.
Fonte: SAS/MS.
Fonte: SAS/MS.
Bloco de procedncia
Figura 68 Procedncia
Fonte: SAS/MS.
Iniciativa do
Utilizar este campo para cidados que chegaram ao servio por demanda espontnea, ou
paciente ou
seja, no vieram encaminhados por nenhum outro servio de sade.
terceiros
Utilizar este campo para cidados que chegaram ao servio por procedncia diferente
Outros
daquelas descritas nos demais campos.
Fonte: SAS/MS.
Condio(es) avaliada(s)
Fonte: SAS/MS.
Este bloco deve ser utilizado para registrar situaes/condies presentes e/ou
avaliadas pelo profissional de sade na avaliao de elegibilidade para possvel admisso.
O campo CID principal de preenchimento obrigatrio e deve referir a
patologia/leso/situao de sade que motivou a admisso do cidado em AD, utilizando a
Classificao Internacional de Doenas, verso 10 (CID-10). O campo CID-10 secundrio
opcional e deve ser utilizado para registro de outras doenas que o cidado apresenta. Nos
casos em que j exista diagnstico prvio indicado nos documentos de
encaminhamento/referncia para o SAD, o CID-10 principal pode ser preenchido por
qualquer profissional da Emad.
Concluso/destino
Fonte: SAS/MS.
Com a utilizao da ficha de elegibilidade, o processo de avaliao do cidado pode
ter duas concluses/destinos, conforme detalhado a seguir.
1) Caso seja cidado ELEGVEL para o SAD: a ficha deve ser preenchida do incio ao
fim.
2) Caso seja cidado INELEGVEL: a ficha deve ser preenchida at o bloco de
concluso/destino. possvel preencher os demais campos no caso de instalao que
integre mais servios (por exemplo, ESF) para que os dados de cadastro possam ser
compartilhados.
MODALIDADE DE AD
Ateno Domiciliar na modalidade 1: a prestao da assistncia sade na modalidade AD1 de
responsabilidade das equipes de Ateno Bsica (eSF, eAB, Nasf), por meio de atendimentos
AD1
regulares no domiclio. Destina-se a usurios que possuam problemas de sade
controlados/compensados e com dificuldade ou impossibilidade fsica de locomoo at uma
unidade de sade e que necessitem de cuidados com menor frequncia e com menor
necessidade de intervenes multiprofissionais, uma vez que se pressupe estabilidade e
cuidados satisfatrios pelos cuidadores.
Ateno Domiciliar na modalidade 2: a prestao da assistncia sade na modalidade AD2 de
responsabilidade dos Servios de Ateno Domiciliar, por meio das Emad e Emap, mantendo-se
o cuidado compartilhado com as equipes de Ateno Bsica. Referem-se a usurios que
possuem problemas de sade e dificuldade ou impossibilidade fsica de locomoo at uma
AD2 unidade de sade e que necessitem de maior frequncia de cuidado, recursos de sade e
acompanhamento contnuo, podendo ser oriundos de diferentes servios da rede de ateno.
Exemplos de situaes que caracterizam AD2: adaptao inicial ao uso de sondas e ostomias;
acompanhamento domiciliar em ps-operatrio; uso de aspirador de vias areas para higiene
brnquica; necessidade de medicao parenteral.
Ateno Domiciliar na modalidade 3: a prestao da assistncia sade na modalidade AD3 de
responsabilidade das equipes de Ateno Domiciliar (Emad e Emap), mantendo-se o cuidado
AD3
compartilhado com a equipe de Ateno Bsica. Refere-se a um usurio com os critrios de AD2
somados a suporte ventilatrio.
Fonte: SAS/MS.
Uma vez classificado como elegvel para o Servio de Ateno Domiciliar, com
a concluso admitido na prpria Emad, o profissional deve realizar tambm o
preenchimento dos dados referentes identificao do cidado. Os campos obrigatrios para
cidados admitidos na prpria Emad, neste caso, estaro marcados com dois asteriscos (**).
Os campos obrigatrios com trs asteriscos (***) so condicionados s respostas anteriores.
Fonte: SAS/MS.
Cuidador
O(s) cuidador(es) (so) a referncia no cuidado ao cidado para as equipes de
Ateno Domiciliar, que tanto pode ser algum da prpria famlia ou pessoa que se dispe a
cuidar, quanto algum contratado para exercer essa funo. O bloco do cuidador permitir
traar o perfil desse ator que tem fundamental importncia no plano teraputico estabelecido
para o usurio. Nos casos em que h um arranjo entre vrios cuidadores, solicitar que eles
indiquem uma pessoa para o registro na ficha. de suma importncia o preenchimento do
CNS do cuidador nos casos em que h cuidador, pois ser a esse CNS que o atendimento
ps-bito ser vinculado no sistema caso ocorra.
Fonte: SAS/MS.
Quadro 84 Cuidador
Objetivo da ficha
A Ficha de Atendimento Domiciliar o instrumento para coleta de dados dos
atendimentos realizados pelo SAD. Ela dever ser utilizada pelo profissional em todos os
atendimentos, sendo que cada um registrar a sua conduta. H espao para informaes
referentes a at 13 atendimentos dispostos em posio vertical. Caso a quantidade de
atendimentos em um dia exceda esse nmero, o profissional dever utilizar nova ficha.
Modo de preenchimento
A seguir, sero apresentados os campos da Ficha de Atividade Coletiva e as
orientaes sobre como preench-la. Os campos assinalados com asterisco (*) so de
preenchimento obrigatrio.
Cabealho
Fonte: SAS/MS.
Fonte: SAS/MS.
Neste bloco, sero identificados os dados do cidado, tais como: turno em que ele foi
atendido (manh, tarde ou noite), CNS do cidado, data de nascimento, sexo e local de
atendimento. O nmero do CNS no obrigatrio em funo de esse registro ainda estar em
processo de universalizao. Entretanto sua utilizao de suma importncia, uma vez que
permite a vinculao dos dados de todos os atendimentos de um mesmo cidado,
possibilitando acompanhamento integral e longitudinal de fato e gerao de relatrios. Ou
seja, por meio da agregao das informaes em um mesmo nmero de CNS que,
futuramente, o cidado poder acessar informaes de seus atendimentos em diferentes
servios de sade.
Tipo de atendimento
Este bloco deve ser utilizado para registrar situaes/condies presentes e/ou
avaliadas pelo profissional de sade no atendimento do cidado. As situaes presentes
devem ser assinaladas em todos os atendimentos e por todos os profissionais presentes, e a
ausncia de marcao indicar que a situao/condio deixou de ocorrer.
Procedimentos realizados
Fonte: SAS/MS.
Conduta/desfecho
Este bloco de informao utilizado para registrar a conduta/desfecho aps o
atendimento realizado. Este campo deve ser utilizado em todos os atendimentos, definindo
se permanecer em atendimento ou se o cidado deixar de ser acompanhado pela equipe,
ainda que temporariamente. Por exemplo, caso o cidado seja encaminhado para internao
hospitalar, ainda que com possibilidade de retorno breve para o SAD, deve-se assinalar a
conduta internao hospitalar. Quando ele retornar, dever ser feita nova ficha de avaliao
de elegibilidade para reiniciar os atendimentos. Como outro exemplo, caso o cidado seja
encaminhado para internao apenas para realizao de exames, com previso exata de
retorno ao SAD em 24h ou 48h, pode-se manter o desfecho permanncia, sem necessidade
de sada e readmisso.
Fonte: SAS/MS.
Quadro 90 Conduta/desfecho
BRASIL. Presidncia da Repblica. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurdicos. Lei n 6.969, de
10 de dezembro de 1981. Dispe sobre a Aquisio, por Usucapio Especial, de imveis rurais, altera
a redao do 2 do art. 589 do Cdigo Civil e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio,
Braslia, DF, 10 dez. 1981. Disponvel em: . Acesso em: 23 ago. 2016.
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______. Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome. Manual do entrevistador: cadastro
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Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para a organizao da
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ANEXOS