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A REFORMA SANITRIA BRASILEIRA E O SISTEMA NICO DE SADE

Maria Ftima de SOUSA 1

BREVE HISTRICO

A histria das polticas de sade est relacionada diretamente evoluo poltico-social e

econmica da sociedade brasileira, no sendo possvel dissoci-las. Torna-se necessrio relacionar
no tempo essa construo.

No plano poltico, a experincia de regimes autoritrios marcaria por longos perodos os

pases latino-americanos. De 1964 a 1985, viveu o Brasil sob a gide de governos militares, que
implementaram um modelo de Estado altamente centralizado, alm de planos de desenvolvimento
que trariam impacto significativo para a estrutura econmica e social do pas.

Com isso, a dcada de 1980 foi marcada por grave crise mundial, cujas conseqncias em
termos de desequilbrios macroeconmicos, financeiros e de produtividade atingiram a economia
brasileira. Em resposta a essa crise, verificou-se intenso processo de internacionalizao dos
mercados, dos sistemas produtivos e da tendncia unificao monetria, cujo resultado foi uma
perda considervel da autonomia dos Estados nacionais.

A partir desse momento, os princpios da focalizao e da seletividade passaram a orientar a ao

de organismos como o Banco Mundial, contrapondo-se a teses desenvolvimentistas e de defesa de
proteo social universal. A reforma sanitria realizada no Brasil no perodo da redemocratizao
tem sido apontada como uma poltica na contra-corrente dessa tendncia de reforma setorial.

E para fortalecer o movimento nesta direo surgiu o Centro Brasileiro de Estudos da Sade
Cebes (1976) e aAssociao Brasileira de Pos-Graduao em Sade Coletiva - ABRASCO (1979)
como precursores da ideia do projeto daReforma Sanitria brasileira, que podemos resumir no
lema Sade e Democracia. Associados ao CEBES e ABRASCO, vrios outros sujeitos coletivos
compuseram o MovimentoSanitrio, entre eles as universidades, os movimento sindical etc.

Nesse sentido, nunca demais reafirmar que as lutas sociais por sade no Brasil sofreram a
influncia dos movimentos e dos contextos scio-poltico e econmico, mas tambm influenciaram,
em vrios momentos, a construo social e poltica do Estado Brasileiro, por meio da participao
e mobilizao social em sade,no s por representar a aglutinao organizada de entidades e
pessoas com objetivos e formas de manifestaes articuladas no cenrio social e poltico, como
por ser espcie de ato permanente do chamado movimento sanitrio, o que deu corpo as teses
quesustentaram o Projeto da Reforma Sanitria Brasileira.

Esse movimento consolidou-se na 8 Conferncia Nacional de Sade, em 1986, na qual, pela

1 Doutora em Cincias da Sade pela Universidade de Braslia- UnB (2007). Professora adjunta III do Departamento
de Sade - Coletiva, da Faculdade de Cincias da Sade, da UnB, coordenadora do Mestrado Profissionalizante do
Programa de Ps Graduao em Sade Coletiva e coordenadora do Ncleo de Estudos em Sade Pblica (NESP).
Contato: mariafatimasousa@uol.com.br

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primeira vez, mais de cinco mil representantes de todos os seguimentos da sociedade civil discutiram
um novo modelo de sade para o Brasil, o que culminou com a criao do Sistema nico de Sade
(SUS) pela Assembleia Nacional Constituinte em 1988.

Promulgadaa Constituio Federal de 1988, nela ficaram estabelecidos os princpios do SUS:

universalidade no acesso, integralidade da assistncia e equidade na distribuio dos servios, esses
expressos em seus artigos de 196 a 200. O artigo 196, afirma: Sade direito de todos e dever do
Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena
e de outros agravos e ao acesso universal e igualitria as aes e servios para a sua promoo,
proteo e recuperao.1

Para o alcance desses princpios, estabeleceram-se as seguintes diretrizes organizativas do

SUS: integrao e hierarquizao do sistema; descentralizao poltico administrativa com direo
nica em cada esfera de governo; o controle social mediante organizao dos Conselhos de Sade
entre os usurios e o governo em todos os nveis do sistema. E em cumprimento ao pressuposto
constitucional, tanto a organizao quanto o financiamento do SUS tornaram-se responsabilidades
comuns s trs esferas de governo.

Na implementao desse sistema, no que diz respeito ao processo de descentralizao e definio

do papel de cada esfera de governo, deve-se considerar o enfrentamento de algumas questes: as
caractersticas do federalismo brasileiro; as acentuadas desigualdades encontradas no pas, e as
especificidades dos problemas e desafios na rea da sade.

O Brasil apresenta um sistema poltico federativo peculiar, por ser constitudo por trs esferas
de governo Unio, Estados e Municpios, consideradas pela Constituio Federal de 1988 como
entes federativos, com autonomia administrativa e sem vinculao hierrquica. Merece destaque,
por suas implicaes para a rea da sade, o grande peso dos municpios, que de acordo com a
Constituio Federal de 1988, so responsveis pela implementao das aes e servios de sade, e
que demandam investimentos para acumular o poder e as capacidades institucionais indispensveis
ao exerccio dessas funes.

Porm a diversidade desses entes federativos, em termos de porte, desenvolvimento poltico,

econmico e social, capacidade de arrecadao tributria e capacidade institucional do Estado,
implica diferentes possibilidades de implementao de polticas pblicas de sade, em face da
complexidade e das contradies no enfrentamento dessas realidades.

importante destacar que na dcada de 90, o governo federal editou sucessivas Normas
Operacionais Bsicas (NOB) a fim de instruir e regular a nova organizao do sistema, cujos
contedos abrangem: definio das formas de transferncia de recursos interinstncias de
governo; definio das modalidades de pagamento dos servios de sade; instruo do processo
de descentralizao e de construo de uma rede de servios capaz de operar com racionalidade
sistmica; definio dos tipos de assistncia (bsica, de mdia e alta complexidade) na oferta e
definio do modelo de ateno, que articula aes de promoo, preveno, cura e recuperao.2

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A instituio das comisses intergestoras, iniciada na NOB 01/93 e seu aperfeioamento
progressivo nos anos subseqentes representaram uma expressiva inovao nas tecnologias de
gesto pblica setorial, permitindo o tratamento e a resoluo eficaz dos diversos conflitos entre
os nveis de governo, inerentes ao processo de implementao do SUS, entendido como ampla
poltica setorial.

H ainda o Conselho Nacional de Sade (CNS), que representou um outro dispositivo institucional
fundamental na resoluo dos conflitos decorrentes da implementao do SUS, contribuindo
sobremaneira no tratamento negociado de questes que extrapolam as competncias estritas dos
gestores do sistema, representando, no seu conjunto, uma instncia de integrao e de aproximao
dos diversos atores e grupos de interesses constitutivos da arena setorial.

Particularmente no perodo de implementao da Norma Operacional Bsica 01/96, a partir

de 1998, pode se observar mudanas importantes relacionadas estruturao da ateno bsica,
ampliao e organizao da rede de servios pblicos em vrias regies do pas, ao aumento
do volume de transferncias financeiras diretas do Fundo Nacional para os Fundos Estaduais e
Municipais de Sade e ao fortalecimento das gestes locais.3

No contexto da anlise dos avanos e das limitaes da descentralizao nos anos 1990, em
particular das mudanas induzidas pela NOB-SUS 01/96, tornou-se evidente a necessidade de
aumentar a articulao entre os sistemas municipais de sade e de fortalecer as secretarias estaduais
de sade na sua funo reguladora, buscando assegurar a organizao de redes assistenciais
regionalizadas, hierarquizadas e resolutivas, que propiciem resultados positivos para a sade da
populao. Desta forma, a questo da regionalizao passou a ter um importante destaque no debate
setorial a partir do final da dcada de 1990.

MODELOS DE ATENO EM SADE

No tocante ao conceito de modelos de ateno sade, so combinaes tecnolgicas estruturadas

para o enfrentamento de problemas de sade individuais e coletivos em determinados espaos-
populaes, incluindo aes sobre o ambiente, grupos populacionais, equipamentos comunitrios
e usurios de servios de sade.4 Ou ainda:

Modelo Tcnico Assistencial constitui-se na organizao da produo de servios

a partir de determinado arranjo de saberes da rea, bem como de projetos de aes
sociais especficos, como estratgias polticas de determinado agrupamento social.
Entendemos desse modo, que os modelos tecno-assistenciais esto sempre apoiados
em uma dimenso assistencial e tecnolgica, para expressar-se como projeto articulado
a determinadas foras e disputas sociais.5

Os Modelos de Ateno Sade vm sendo historicamente construdos no Brasil desde o incio do

sculo. Sua primeira face se apresenta no modelo SANITARISMO CAMPANHISTA, este ligado ao
modelo econmico agroexportador, fortemente assentado na exportao cafeeira. Portanto, exigia
do sistema de sade poltica e aes de saneamento dos espaos de circulao das mercadorias

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exportveis e erradicao ou controle das doenas que poderiam afetar a exportao. Este modelo
se mostrava atravs de viso militarista de combate s doenas de massa, de concentrao de
decises e de estilo repressivo de interveno sobre os corpos individual e social.

O modelo LIBERAL PRIVATISTA( ouMDICO ASSISTENCIAL PRIVATISTA) teve incio no

Brasil com o surgimento da Assistncia Mdica Previdenciria, na dcada de 20, sob a influncia da
Medicina Liberal, ligando-se necessidade de assistncia aos trabalhadores urbanos e industriais.
O importante j no era sanear os espaos, mas cuidar dos corpos dos trabalhadores, mantendo
sua capacidade produtiva. Expandiu-se a partir das dcadas de 40 e 60, dando incio compra de
servios privados.

A MEDICINA COMUNITRIAsurge nos anos sessenta, nos Estados Unidos, numa conjuntura
de intensa mobilizao popular e intelectual, em torno de questes como direitos humanos, guerra
do Vietn, racismo e pobreza. Buscava-se a racionalizao para os servios de sade, enfatizando-
se a regionalizao, hierarquizao dos servios, participao comunitria, introduo de outras
categorias profissionais na assistncia. Nos Estados Unidos, sua implantao foi baseada nos
centros comunitrios de sade, focalizando setores minoritrios e deixando intocada a assistncia
mdica convencional.

Na Amrica Latina, programas de sade comunitria foram implantados na dcada de 60,

principalmente na Colmbia, no Brasil e no Chile, sob o patrocnio de fundaes norte-americanas
e endossadas pela Organizao Pan-americana de Sade (OPS), na expectativa de que o efeito
demonstrao pudesse influenciar os sistemas de sade. No Brasil, a Medicina Comunitria
encontrou espaos de ampliao e reciclagem, resultando em experincias de ateno bsica em
vrios municpios brasileiros (Montes Claros etc.).

Podemos afirmar que as dcadas de 80 e 90 foram ricas em suas tentativas de encontrar modelos
alternativos a desconstruo da forma organizativa vigente no Pas. Nesse sentido, vale sintetizar
algumas dessas propostas:

SISTEMAS LOCAIS DE SADE (SILOS) - Estes vistos como marcos conceituais, foram
apresentados, em 1986, na Conferncia Sanitria Pan-americana, propondo um modelo distritalizado
com base em nveis hierarquizados de ateno. Na dcada de 80, os princpios da sade comunitria
foram integrados s primeiras iniciativas de reforma da sade nos pases subdesenvolvidos j com
o rtulo atualizado de SILOS. Os SILOS se inserem no processo de democratizao da sociedade
por meio da criao de mecanismos que permitam a participao da sociedade no processo de
planejamento, execuo e avaliao. Preconizam a nfase na intersetorialidade, em atividades no
nvel local e em todas as esferas do governo.

Alguns conceitos chaves: territrio, problema e prticas sanitrias. O territrio-processo

concebido como espao em permanente construo, fruto da disputa de sujeitos sociais, numa
determinada arena poltica. Ele retrata ainda as desigualdades sociais.

CIDADES SAUDVEIS - A proposta de Cidades Saudveis nasceu em Toronto, Canad, em

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1984, em uma conferncia sobre polticas pblicas saudveis, numa tentativa de dar seqncia
doutrina de promoo sade, formulada na Carta de Ottawa. A carta define os compromissos que
uma cidade assume, ao entrar numa rede, que seriam: (a) formular polticas pblicas saudveis nos
distintos setores; (b) criar entornos fsicos e sociais saudveis; (c) estimular a participao popular;
(d) desenvolver a habilidade das pessoas de manter e melhorar a sade; (e) trocar informaes;
(f) desenvolver polticas pblicas referidas pela equidade. A proposta ganhou a adeso de cidades
europias e da OMS, chegando Amrica Latina e Caribe na dcada de 90, junto com a implantao
dos SILOS.

O PROJETO EM DEFESA DA VIDA - Esta proposta surgiu como formulao do Departamento

de Medicina Preventiva e Social da UNICAMP/LAPA (Laboratrio de Administrao e
Planejamento), no final da dcada de 80, tendo sua implantao no municpio de Campinas,
seguindo-se outras localidades como Paulnea, Ipatinga, Belo Horizonte, Betim, Volta Redonda,
entre outras. Buscava-se um modelo que pudesse transpor os princpios aprovados para o setor
Sade nos textos constitucionais universalidade do acesso, integralidade das aes, eqidade,
qualidade e responsabilidade para a realidade...

Modelo de Ateno Sade Familiar - Segundo o MS, os princpios organizativos

da Estratgia Sade da Famlia (ESF) so revelados nos seguintes objetivos: prestar, na unidade de
sade e no domiclio, assistncia integral, resolutiva, contnua, com resolubilidade e boa qualidade
s necessidades de sade da populao adscrita; intervir sobre os fatores de risco aos quais a
populao est exposta; eleger a famlia e o seu espao social como ncleo bsico de abordagem
no atendimento sade; humanizar as prticas de sade atravs do estabelecimento de um vnculo
entre os profissionais de sade e a populao; proporcionar o estabelecimento de parcerias atravs
do desenvolvimento de aes intersetoriais; contribuir para a democratizao do conhecimento do
processo sade/doena, da organizao dos servios e da produo social da sade; fazer com que
a sade seja reconhecida como um direito de cidadania e, portanto, expresso da qualidade de vida;
e estimular a organizao da comunidade para o efetivo exerccio social6.

Entendemos por Modelo de Ateno Sade Integral e Familiar como aquele capaz de promover
a sade e a melhoria da qualidade de vida, de responder aos desafios contemporneos de um mundo
globalizado, das crescentes transformaes tecnolgicas, sociais, polticas, culturais e ambientais.7
CONSIDERAES FINAIS

Ainda que reconhecendo os avanos do SUS, ainda so enormes os desafios consolidao do

novo Modelo de Ateno Sade Familiar:8

Romper com as heranas organizativas e culturais do modelo hospitalocntrico e privatista;

Constituir a ESF efetivamente como o primeiro ponto organizativo dos sistemas municipais
de sade e principal porta de entrada do SUS, articulada com os demais pontos de redes integradas;

Ateno da equipe ao cidado, por meio do vnculo e a co-responsabilizao do processo

sade-doena-cuidado da comunidade.

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Seguir ampliando os investimentos para ateno bsica, dirigido a organizao da Estratgia
Sade da Famlia (financiamento) e responsabilizao de todos os gestores e trabalhadores
municipais na (re) organizao da ABS/ESF;

Institucionalidade da cultura de avaliao e acompanhamento e projeto de educao

permanente incorporado aos servios, como parte integrante do processo de trabalho.

No podemos esquecer que a conquista do direito sade foi construda num processo de
embates de concepes e de presses dos movimentos sociais por estabelecer uma ruptura com
as desigualdades e as iniqidades das relaes sociais, numa perspectiva emancipatria, onde a
sade deve ser reconhecida como bem-estar, satisfao, bem coletivo e individual; configurando-
se um paradigma civilizatrio da humanidade, no dizeres de Sergio Arouca. Logo, em sntese,
podemos afirmar que as lutas pela Reforma Sanitria e a construo do SUS seguem numa agenda
inconclusa.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Brasil. Constituio (1988) Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Senado

Federal. Braslia, 134 p.

2. LEVCOVITZ, Eduardo; GARRIDO, Neyde Glria. Sade da Famlia: procura de um

modelo anunciado. Cadernos Sade da Famlia, Braslia v.1, n1, p.3-8, jan/jun 1996.

3. BRASIL. Ministrio da Sade. Norma Operacional Bsica SUS 01/96. Braslia, 1996.

4. PAIM, J.S. Modelos de ateno sade no Brasil. In: GIOVANELLA et al (orgs.). In:
GIOVANELLA, Lgia. et al (orgs.). Polticas e Sistema de Sade no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz,
2008. p. 547-573Rasella, D. et all , Effect of a conditional cash transfer programme on childhood
mortality: a nationwide analysis of Brazilian municipalities. www.thelancet.com Published online
May 15, 2013 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60715-1.

5. Merhy, E. A Sade pblica como poltica - um estudo dos formuladores de polticas. So

Paulo: Hucitec; 1992.

6. BRASIL. Ministrio da Sade. Sade da Famlia - uma estratgia para a reorientao do

modelo assistencial. Secretaria de Assistncia Sade/Coordenao de sade da Comunidade.
Braslia, 1998.

7. Sousa, M. F. A cor-agem do PSF. So Paulo: Hucitec, 2001.

8. SOUSA, M.F. Programa Sade da Famlia no Brasil: anlise da desigualdade no acesso Ateno
Bsica. Braslia: Editora do Departamento de Cincia da Informao e Documentao da Universidade de
Braslia, 2007.

Artigo apresentado em 10/12/13

Artigo aprovado em 14/02/14
Artigo publicado no sistema: 08/03/14

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