SIMULADO - CIRURGIA

1- Paciente de 50 anos, vtima de queimadura por chama em recinto fechado, apresenta-se torporoso, com
queimaduras de segundo grau em todos os membros superiores, face anterior de cabea e pescoo e face
anterior do tronco. Seu peso estimado de cerca de 80 kg. Sobre o caso em questo correto afirmar,
EXCETO:
a) est indicado o acesso definitivo via area
b) o incio da reposio volmica deve ser feito com Ringer lactato, na velocidade de 400 mL/h
c) apresenta cerca de 40% de superfcie corprea queimada
d) seu nvel de carboxihemoglobina deve estar acima de 60%
e) o dbito urinrio o melhor parmetro para se acompanhar a reposio volmica

2- Um homem de 54 anos vtima de queimadura eltrica em cabo de alta tenso. Apresenta leso extensa
em mo direita, que sugere queimadura de espessura total, e leso em joelho esquerdo correspondendo a uma
rea de 8 cm2. Assinale a alternativa CORRETA.
a) a leso por corrente alternada apresenta um melhor prognstico
b) o tecido de menor resistncia propagao da corrente eltrica o osso
c) a hemlise intravascular com hemoglobinria causa freqente de insuficincia renal aguda
d) o risco de fibrilao ventricular persiste durante as primeiras 48 horas
e) raramente h leso muscular

3- A causa primria de choque em paciente grande queimado :

a) hemorragia extensa em rea queimada
b) neurognico
c) elevao da presso onctica do interstcio
d) aumento da permeabilidade capilar
e) diminuio do dbito cardaco induzido pelo fator de depresso do miocrdio

4- Paciente grande queimado apresenta leso pulmonar por inalao grave complicada por pneumonia, no
quarto dia de internao. O agente etiolgico envolvido mais freqentemente com esta complicao :
a) Staphylococcus aureus
b) Pseudomonas aeruginosa
c) Acinetobacter calcoaceticus
d) Streptococcus beta hemoltico
5- Constitui-se em resposta endcrino metablica e humoral ao trauma esperada aps leso tecidual extensa
em um indivduo politraumatizado, EXCETO:
a) aumento da mobilizao perifrica de aminocidos
b) gliconeognese e glicogenlise
c) aumento do consumo perifrico de oxignio
d) diminuio dos nveis plasmticos de cidos graxos livres
e) balano negativo de nitrognio

6- Em pacientes vtimas de trauma, o combustvel utilizado pelas clulas musculares no lesadas

prioritariamente:
a) glicose b) glutamina c) alanina d) cidos graxos e) glicerol

7- Uma mulher de 45 anos trazida ao Pronto Socorro aps acidente automobilstico no qual seu carro
chocou-se violentamente contra uma rvore. Na admisso estava lcida e orientada, porm com extremidades
frias e sudorese profusa. Seus sinais vitais eram: pulso= 130 bpm, FR= 20 irpm, PA= 80 x 60 mmHg e
Temperatura axilar= 37oC. Exame fsico: paciente lcida, pupilas iscricas e otorreagentes; turgncia
jugular bilateral com abafamento de bulhas cardacas. No se identificava outra leso alm de equimose
sobre o esterno. Seu provvel diagnstico :
a) tamponamento cardaco b) pneumotrax hipertensivo
c) contuso miocrdica d) lacerao traumtica da aorta
e) sangramento intra-abdominal

8- Uma mulher de 40 anos apresenta, aps acidente automobilstico, fratura exposta da difise umeral
direita, acompanhada de diminuio dos pulsos radial e ulnar alm de queda do punho. Voc suspeita de
leso arterial e de nervo perifrico associado fratura de mero, e a encaminha para ortopedia. Aps
avaliao inicial, a paciente admitida rapidamente no Centro Cirrgico. A seqncia de reparo a ser
realizada pelo ortopedista :
a) artria, nervo e osso b) osso, artria e nervo
c) nervo osso e artria d) artria, osso e nervo
e) a seqncia deve ficar a critrio do ortopedista

9- Um paciente de 28 anos, portador de epilepsia do tipo grande mal, apresenta aps um episdio de
convulso tnico-clnico generalizada, queixa de que no consegue mover seu brao direito, apenas os seus
dedos. No exame, seu brao encontra-se ao longo do tronco em rotao interna. No h alterao sensorial e
nota-se total incapacidade de se rodar externamente o ombro direito. Os reflexos esto preservados. Qual sua
hiptese para esta complicao?
a) deslocamento posterior da articulao do ombro
b) deslocamento anterior da articulao do ombro
c) deslocamento da articulao esterno-clavicular
d) paralisia de Todd
e) deslocamento da articulao acrmio-clavicular

10- Uma mulher de 52 anos apresenta aps acidente automobilstico equimose periorbitria extensa e
rinorria. Encontra-se lcida e orientada. As pupilas esto isocricas e fotorreagentes, no h queixa de
diplopia ou reduo da acuidade visual. Seus sinais vitais se encontram estveis. A conduta em relao a esta
paciente deve ser:
a) solicitar interconsulta com a oftalmologia b) expectante com acompanhamento por mtodo de imagem
c) craniotomia d) tamponamento nasal
e) antibioticoterapia sistmica

11- Uma mulher de 53 anos, vtima de grave acidente automobilstico, trazida pela equipe de resgate aps
ter sido retirada de seu veculo. Sem abertura ocular a estmulos lgicos, localiza dor em quatro membros,
com pupilas isocricas, e sem resposta verbal. Foi intubada por via orotraqueal. PA= 80 x 0 mmHg; Pulso=
140 bpm; MV audvel em ambos hemitraces. Apresenta abdome distendido e com algumas reas de
equimoses, no h peristalse. Membros inferiores com fratura em tbia esquerda. Administrado 1500 mL
de Ringer; a presso arterial agora 70 x 0 mmHg. A conduta imediata deve ser:
a) realizar lavado peritoneal diagnstico b) laparotomia imediata
c) realizar TC de abdome d) solicitar radiografia de trax para que se afaste leso artica
e) radiografia em incidncia lateral da coluna cervical

12- Paciente de 34 anos de idade vtima de acidente automobilstico, onde no usava cinto de segurana.
Equimoses sobre o esterno, referindo dor epigstrica. PA = 80 x 40 mmHg Pulso = 120 bpm; lcido,
orientado no tempo e espao, corado, hidratado; cabea e pescoo sem anormalidades; exame do aparelho
respiratrio dentro da normalidade; abdome com defesa involuntria e descompresso dolorosa. O paciente
continua hemodinamicamente instvel mesmo aps reposio volmica adequada. Nestas circunstncias, a
prxima conduta :
a) aguardar a evoluo com monitoramento invasivo do paciente
b) realizar ultra-sonografia c) realizar ressonncia magntica
d) realizar lavado peritoneal diagnstico e) laparotomia exploradora

13- So alteraes descritas na sndrome de compartimento do abdome, EXCETO:

a) aumento de presso intracraniana b) diminuio da presso capilar pulmonar
c) aumento das presses inspiratrias finais d) reduo do dbito cardaco
e) aumento da resistncia vascular sistmica
14- O melhor exame utilizado para estadiamento do trauma renal :
a) pielografia intravenosa
b) tomografia computadorizada de abdome com contraste venoso
c) ultra-sonografia do trato urinrio
d) cistouretrografia miccional
e) ressonncia magntica com gadolnio
Comentrio: Hoje em dia o exame de eleio para se estadiar o trauma renal a TC de abdome com
contraste venoso. Este exame que veio substituir a urografia excretora que era usada como avaliao
radiolgica inicial em todo esses pacientes. RESPOSTA B.
15- Paciente de 58 anos, pronto para se submeter gastrectomia total como parte de tratamento de
adenocarcinoma de corpo gstrico. O antibitico profiltico mais adequado a ser utilizado :
a) imipenem-cilastatina
b) cefepima
c) cefazolina
d) cefoxitina
e) no h necessidade de profilaxia antimicrobiana
Comentrio: As cirurgias de estmago e duodeno so consideradas potencialmente contaminadas. Sendo
assim necessria a antibioticoprofilaxia, sendo a droga recomendada uma cefalosporina de primeira
gerao como a cefazolina. A dose de 2g durante a induo anestsica, 1g a cada 4/4 h durante a cirurgia
e 1g a cada 8/8h por 24 h. RESPOSTA C.
16- Representa a causa mais comum de febre nas primeiras 48 horas de ps-operatrio:
a) infeco de ferida operatria por Clostridium perfringens
b) infeco do trato urinrio
c) infeco de ferida operatria por Staphylococcus coagulase negativo
d) atelectasia
e) deiscncia de anastomose
Comentrio: A atelectasia a causa mais freqente de febre nas primeiras 24h de ps-operatrio e
continua sendo a causa mais freqente durante as primeiras 48h tambm. A infeco da ferida por germes
produtores de gs (um evento incomum) tambm pode causar febre precoce. A infeco de ferida
operatria clssica que encontramos em nosso dia-a-dia evento tardio, geralmente aps o quinto dia da
cirurgia. RESPOSTA D.
17- A deiscncia de ferida operatria tem como causa mais comum:
a) m tcnica cirrgica
b) infeco em stios profundos da ferida operatria
c) eviscerao
d) seroma
e) obesidade
Comentrio: A infeco em stios profundos da ferida operatria a causa mais comum de deiscncia de
ferida operatria. A eviscerao uma conseqncia e no causa de deiscncia. As demais opes so
tambm causas de deiscncia, porm de menor freqncia e importncia, se comparado infeco.
RESPOSTA B.
18- A estrutura vulnervel do assoalho do canal inguinal relacionada s hrnias inguinais diretas :
a) anel inguinal interno
b) fascia transversalis
c) msculo oblquo interno
d) msculo e aponeurose do msculo transverso do abdome
e) aponeurose do msculo oblquo externo
Comentrio: A estrutura frgil na parede posterior (ou assoalho do canal inguinal) responsvel pelas
hrnias diretas a fascia transversalis. Esta estrutura na regio inguinal no recobre msculo; abaixo dela
temos o espao pr-peritoneal (que contm somente gordura) e o peritnio. Desta forma, quando h
aumento da presso intra-abdominal as vsceras empurram o peritnio, o qual empurra a fascia
transversalis, sendo o resultado a formao de um saco hernirio que se anuncia no canal inguinal.
Naturalmente este fenmeno no ocorre em indivduos que no tm hrnia inguinal direta, pois a rea da
fascia transversalis reduzida pelo msculo transverso do abdome e msculo oblquo interno (outras
estruturas da parede posterior) sempre que ocorre aumento da presso intra-abdominal. RESPOSTA B.
19- Uma mulher de 52 anos, obesa, apresenta quadro de nuseas, vmitos, distenso addominal e parada
de eliminao de gazes e fezes. Abdome distendido, doloroso palpao profunda, sem defesa involuntria
e com peristalse exacerbada. Apresenta tambm abaulamento no doloroso da regio inguinal direita. Em
sua histria pregressa identifica-se passado de colecistectomia. Qual o diagnstico mais provvel e a
condio responsvel?
a) obstruo intestinal brida
b) pancreatite aguda necrosante hipertrigliceridemia
c) obstruo intestinal hrnia inguinal indireta encarcerada
d) obstruo intestinal hrnia femoral encarcerada
e) obstruo intestinal leo biliar
Comentrio: Temos um quadro de obstruo intestinal em um paciente com abaulamento da regio
inguinal. O que ser? Quando um saco hernirio contendo ala intestinal em seu interior se anuncia no
canal inguinal ou no canal femoral (hrnia femoral) e no capaz de ser reduzido por manobras manuais,
temos a hrnia encarcerada fenmeno que pode levar obstruo intestinal caso uma ala esteja no
contedo do saco hernirio. O abaulamento doloroso caracterstico da hrnia inguinal indireta
encarcerada, enquanto o abaulamento no doloroso com evidncias de obstruo intestinal fala a favor de
hrnia femoral encarcerada. O que a paciente tem em sua histria que fala a favor de uma possvel hrnia
femoral? Idade, sexo e obesidade. Se juntarmos estes trs dados, at 33% das hrnias na regio da virilha
podem ser femorais (que a hrnia que mais encarcera). O passado de cirurgia abdominal tambm poderia
nos fazer considerar o diagnstico de brida. RESPOSTA D.
20- Mulher de 60 anos admitida na emergncia com dor abdominal do tipo clica, distenso, nuseas e
vmitos, parada de eliminao de gases e fezes com 48 horas de evoluo. Nunca foi operada. Refere
episdios de dor abdominal do tipo clica, no quadrante superior direito, irradiada para a ponta da escpula
direita. ltimo episdio ocorreu h 20 dias, ocasio em que teve febre e necessitou de internao e
tratamento com antibioticoterapia sistmica. O diagnstico mais provvel obstruo intestinal no nvel do:
a) leo
b) duodeno proximal
c) clon esquerdo
d) sigmide
e) este quadro no sugere obstruo intestinal
Comentrio: Outro caso de obstruo intestinal. Os episdios de dor abdominal tipo clica em hipocndrio
direito, nuseas e vmitos falam a favor de litase biliar, conclumos assim que a paciente apresenta
clculos em sua vescula (colelitase). Em um novo episdio, ela teve febre e foi tratada com
antibioticoterapia apenas (provavelmente complicou com colecistite aguda). Eu digo apenas porque a
colecistite aguda deve ser tratada com antibiticos mais colecistectomia videolaparoscpica. Mas, qual a
relao entre colecistite e obstruo intestinal? Quando a vescula biliar inflamada gruda no duodeno,
estabelece-se uma fstula colecisto-duodenal. Atravs da fstula, um clculo de dimenses considerveis no
interior da vescula biliar pode ganhar o lmen duodenal e descer o delgado, indo finalmente parar no nvel
da vlvula ileocecal, causando obstruo intestinal. Esta condio conhecida como leo biliar. RESPOSTA
A.
21- Um homem de 50 anos procura o cirurgio, seis meses aps ser submetido a colecistectomia
videolaparoscpica, com ictercia e prurido. Refere que a ictercia teve incio h 5 semanas e familiares tem
observado piora progressiva desde ento. A hiptese etiolgica mais provvel :
a) tumor de Klatskin
b) colangite esclerosante
c) biloma
d) clculo residual
e) estenose cicatricial
Comentrio: Vamos agora estabelecer alguns conceitos importantes: Quando um paciente apresenta
colelitase ou colecistite aguda imediatamente entendemos que ele portador de clculos em sua vescula.
Agora imaginem a seguinte histria: um paciente portador de clculos em sua vescula um belo dia ficou
ictrico com regresso da ictercia aps um determinado perodo... Qual a concluso que chegamos?
que o clculo migrou da vescula biliar e foi parar no coldoco determinando um quadro de coledocolitase.
Mas por que houve regresso da ictercia? Porque a ictercia da coledocolitase obrigatoriamente
FLUTUANTE. Sendo assim, no podemos garantir se o clculo foi eliminado ou no. Conclumos ento que
pode haver clculos no coldoco e o paciente no manifestar ictercia, correto? Absolutamente correto!
Desta forma quando se realiza uma colecistectomia para tratamento de colecistite aguda, por exemplo,
mesmo que o paciente nunca tenha ficado ictrico natural a realizao de um exame que possa detectar
clculos no coldoco, sendo este exame a colangiografia peroperatria. Mesmo com este exame, alguns
clculos podem no ser notados e o paciente pode se tornar sintomtico da coledocolitase posteriormente
em algum momento de sua vida, fenmeno conhecido como coledocolitase residual. No entanto o nosso
problema a ser resolvido o seguinte: ictercia ps colecistectomia. A coledocolitase residual uma
possibilidade, porm o carter progressivo da ictercia afasta este diagnstico. Outra causa de ictercia
neste contexto a ligadura inadvertida do coldoco, ou seja, o cirurgio liga o coldoco achando que est
ligando o ducto cstico, no entanto essa complicao cursa com ictercia imediatamente no ps-operatrio, o
que tambm no o caso. Durante a colecistectomia, o trauma inadvertido do coldoco com eletrocautrio
pode levar a estenose progressiva, condio que cursa com ictercia aps um perodo variado no
psoperatrio.
A nica explicao possvel para o quadro descrito a estenose cicatricial do coldoco.
RESPOSTA E.
22- Uma mulher de 52 anos de idade, obesa, apresenta episdios de dor epigstrica e em hipocndrio
direito, em clica, referida para o ombro direito, nos ltimos trs meses. Em um desses episdios notou ter
ficado ictrica, com regresso aps alguns dias. Submeteu-se ultra-sonografia de abdmen, que
diagnosticou a presena de mltiplos clculos em vescula biliar e coldoco de 11 mm. A conduta frente ao
caso consiste em:
a) colecistectomia convencional, colangiografia intraoperatria e coledocotomia para a retirada do clculo e
drenagem da via biliar com dreno de Kehr
b) CPRE com papilotomia endoscpica e colecistectomia
c) colecistectomia por via laparoscpica, colangiografia intraoperatria, coledocotomia para a retirada do
clculo e drenagem da via biliar transcstica
d) solicitar colangioressonncia
e) solicitar TC helicoidal
Comentrio: Com base em nosso comentrio acima conclumos que a paciente portadora de litase biliar,
fato confirmado pela ultra-sonografia (USG) que demonstrou mltiplos clculos em vescula biliar. Na
histria da paciente h relato de ictercia. Qual a nossa concluso ento? Ela (ou foi) portadora de
coledocolitase. A USG confirma que ela portadora, pois demonstra dilatao do coldoco (> 5mm).
Quando o enunciado nos d ou nos sugere o diagnstico de coledocolitase, a seqncia de abordagem
deve ser CPRE com papilotomia endoscpica (tratamento da litase do coldoco) seguida de
colecistectomia (retirada da fonte de clculos para o coldoco). RESPOSTA B.
23- indicao de tratamento cirrgico da hiperplasia benigna da prstata:
a) resduo urinrio vesical ps-miccional
b) hematria
c) litase vesical
d) aumento da prstata
e) infeco urinria no recorrente
Comentrio: A hiperplasia prosttica benigna (HPB) uma condio extremamente comum na populao
em envelhecimento. O paciente quando manifesta a HPB pode apresentar sintomas obstrutivos (hesitao
miccional, gotejamento ps-miccional, esforo para urinar etc.) e sintomas irritativos (aumento da freqncia
urinria, urgncia miccional, nictria etc.). Os sintomas obstrutivos podem ser de origem mecnica, ou seja,
pelo tecido glandular aumentado em torno da uretra prosttica (adenoma), ou de origem dinmica, com
contrao da musculatura lisa da prstata, cpsula cirrgica e colo vesical; a obstruo dinmica mediada
pelo tnus adrenrgico atravs de receptores alfa 1-a. Os sintomas irritativos so conseqncia da
instabilidade do msculo detrusor da bexiga, que se hipertrofia em resposta a obstruo crnica ao fluxo
urinrio. O manejo dos pacientes com HPB envolve desde observao, passando pelo tratamento clnico,
at o tratamento cirrgico. O tratamento clnico envolve uso de inibidores da 5-alfa redutase (finasterida),
que reduzem o tecido glandular, ou antagonistas alfa adrenrgicos, que diminuem a contrao de
musculatura lisa da glndula prosttica. O tratamento cirrgico est indicado na falncia do tratamento
clnico em pacientes francamente sintomticos. No entanto, existem indicaes inquestionveis de
tratamento cirrgico em casos de HPB: reteno urinria aguda, infeces urinrias de repetio e clculos
vesicais. RESPOSTA C.
24- Um paciente de 46 anos procurou urologista para submeter-se a avaliao, pois referia estar com medo
de ter cncer de prstata. Em sua histria familiar, seu pai havia falecido de cncer de prstata e seu irmo
mais velho, com 60 anos, estava em tratamento para neoplasia. O exame digital do reto encontrava-se sem
anormalidades; seu PSA foi de 2,9 ng/mL. A conduta neste momento inclui:
a) solicitar ultra-sonografia do trato urinrio
b) solicitar ultra-som transretal para melhor avaliao da glndula
c) informar ao paciente que no h nada a ser feito e que seu PSA normal para a idade
d) solicitar um novo PSA em seis meses
e) solicitar a frao livre do PSA
Comentrio: Quando avaliamos um paciente no screening para o cncer de prstata, empregamos uma
abordagem que envolve o exame digital do reto (EDR) e a solicitao do PSA. Qual o objetivo desta
avaliao? responder a uma pergunta inicial que devemos nos fazer: Existe ou no indicao de
ultrasonografia
transretal (USGTR) com bipsia da glndula? Quando encontramos no EDR uma massa ou
ndulo endurecido na zona perifrica da glndula, est indicado a USGTR com bipsia independentemente
do valor do PSA. Da mesma forma, quando temos um EDR normal e um PSA acima de 10 ng/mL, est
indicada a USGTR com bipsia prosttica. O grande problema quando estamos na seguinte situao:
EDR normal e PSA elevado para a idade, porm inferior a 10 ng/mL. Nesse momento para sabermos se
vamos ou no recomendar a USGTR com bipsia, devemos lanar mo de um refinamento do PSA. Vamos
ao enunciado: O paciente tem 46 anos e histria de parentes de primeiro grau com cncer de prstata. Ele
est seis anos atrasado, pois seu screening deveria comear aos 40 anos de idade. Dos 40 aos 50 anos,
um PSA > 2,6 ng/mL j considerado aumentado (veja a tabela abaixo). Como o PSA de nosso paciente
de 2,9 ng/mL, devemos recorrer a um refinamento do PSA para sabermos se vamos ou no indicar a
USGTR com bipsia. O refinamento que se utiliza com freqncia a avaliao da frao livre. Lembre-se:
o PSA do cncer conjugado, desta forma uma reduo da frao livre, principalmente menor do que 15%,
indica USGTR com bipsia. RESPOSTA E.
IDADE (EM ANOS) NVEL TOLERVEL DE PSA (ng/mL)
50 2,5
51-60 3,5
61-70 4,5
> 70 6,5
25- Em relao ao cncer de clon pode-se afirmar, EXCETO:
a) a grande maioria desenvolve-se a partir de um adenoma, na consagrada seqncia adenoma-carcinoma
b) a mutao do gene APC tem sido identificada no s em casos de polipose adenomatosa familiar, mas
tambm no cncer espordico
c) a polipose juvenil fator de risco importante
d) tumores do clon direito podem se apresentar como febre de origem indeterminada
e) a melhor estratgia cirrgica para tratamento de tumores do ceco a hemicolectomia direita com
linfadenectomia
Comentrio: S para recordarmos alguns conceitos: O cncer colorretal (CCR) usualmente
adenocarcinoma e o cncer do canal e margem anal na maioria das vezes carcinoma epidermide. A
variedade mais comum de CCR a espordica. Um percentual pequeno de pacientes com CCR apresenta
sndromes de polipose adenomatosa familiar (PAF) ou cncer de clon hereditrio no-polipose (sndrome
de Lynch) ou outras condies de risco como a doena intestinal inflamatria (principalmente a RCU).
Mesmo no CCR espordico, sabemos que a neoplasia se origina de uma leso benigna que o plipo
adenomatoso (ou adenoma) espordico, na famosa seqncia adenoma-carcinoma. A polipose juvenil no
deve ser confundida com a PAF, pois uma condio onde o paciente apresenta mltiplos plipos
hamartomatosos (hamartoma) que no malignizam. Leiam as alternativas com calma. RESPOSTA C.
26- Paciente de 61 anos, realizou bipsia de pequena leso polipide em antro gstrico. O laudo
histopatolgico revelou adenocarcinoma gstrico, estendendo-se at submucosa. Ultra-som endoscpico
(USE) para estadiamento revelou linfonodos em pequena curvatura, hipoecicos, sugestivos de
envolvimento neoplsico. Bipsia transgstrica do linfonodo atravs do USE revelou metstase. A conduta
em relao ao cncer inclui:
a) quimioterapia neoadjuvante seguida gastrectomia total + linfadenectomia D2
b) gastrectomia subtotal + linfadenectomia D1
c) gastrectomia total + linfadenectomia D2
d) resseco endoscpica do tumor
e) antrectomia paliativa + reconstruo a Billroth II + quimioterapia adjuvante
Comentrio: O adenocarcinoma gstrico de tero distal do estmago deve ser tratado com gastrectomia
subtotal. Nesta cirurgia se resseca usualmente 2/3 do estmago com o trnsito sendo reconstrudo atravs
de uma gastrojejunostomia (Billroth II) com ala aferente longa. A cirurgia do cncer gstrico envolve no
s
a resseco do tumor com margens de segurana, mas tambm linfadenectomia. A extenso da
linfadenectomia assunto atualmente controverso na literatura. De acordo com Sabiston Textbook of
Surgery, 17th edition, estudos realizados no ocidente (Inglaterra e Holanda) no demonstraram benefcio
em relao sobrevida em cinco anos e, alm disso, relataram aumento da morbidade e da mortalidade,
quando se empregava linfadenectomia mais extensa (resseco no nvel D2). Esses nmeros vm de
encontro a trabalhos japoneses; naquele pas recomendada ainda linfadenectomia extensa na cirurgia do
adenocarcinoma gstrico. Um assunto controverso, sem dvida... RESPOSTA B.
27- fator de risco para o carcinoma escamoso de esfago, EXCETO:
a) tabagismo
b) alcoolismo
c) ingesto constante de bebidas quentes
d) esfago de Barret
e) tilosis palmar e plantar
Comentrio: Uma questo tipicamente pegadinha. O esfago de Barret fator de risco consagrado para o
adenocarcinoma e no carcinoma epidermide do esfago. Nos desculpe moada. RESPOSTA D.
28- Dentre os plipos do trato gastrintestinal citados abaixo, o que apresenta maior potencial de
malignizao o:
a) hiperplsico
b) adenoma viloso
c) adenoma tubular
d) hamartoma
e) inflamatrio
Comentrio: Hoje em dia sabemos que a maioria esmagadora dos cnceres colorretais se origina de uma
leso pr-maligna, conhecida como plipo adenomatoso colnico (ou adenoma colnico). Dos subtipos
histolgicos do adenoma colnico, aquele com maior potencial de malignizao o adenoma viloso. Os
outros subtipos so o adenoma tubular, que apresenta menor probabilidade de se tornar maligno, e o
adenoma tbulo-viloso. RESPOSTA B.
29- Entende-se como cncer gstrico precoce
a) tumor limitado mucosa
b) tumor que se estende at a submucosa com ou sem acometimento linfonodal
c) tumor que do ponto de vista clnico assintomtico
d) tumor sempre curvel por resseco endoscpica
e) tumor que se estende at a muscularis propria sem acometer serosa
Comentrio: Um termo utilizado com freqncia e que muitos alunos confundem. O cncer gstrico
precoce aquele que se extende at submucosa, sem envolvimento da muscularis prpria. O
acometimento de linfonodos perigstricos pode ou no ocorrer e no interfere em nossa definio. No
Japo, onde o cncer gstrico uma questo de sade pblica, o screening populacional permite o
diagnstico de muitos tumores gstricos ainda nesta fase e a conseqncia uma sobrevida aps cirurgia
curativa superior a 90%. Um detalhe importante: o cncer gstrico precoce s pode ser tratado
endoscopicamente quando preencher todos os seguintes critrios: leso polipide menor que 2cm,
acometimento apenas da mucosa, sem envolvimento linfonodal e tipo intestinal de Lauren microscopia.
RESPOSTA B.
30- Um homem de 60 anos queixa-se de constipao intestinal e hematoquezia de incio recente. Avaliao
clnica e por sigmoidoscopia flexvel diagnosticou leso ulcerada em parede de reto a cerca de 9 cm da
margem anal. Bipsia revelou tratar-se de adenocarcinoma. Realizou colonoscopia que no identificou
tumores sincrnicos. Ultra-som endoretal identificou extenso tumoral at subserosa com linfonodo
perirretal, hipoecico, provavelmente acometido. A melhor conduta para o caso :
a) quimioterapia com 5-FU e radioterapia plvica neoadjuvantes + resseco anterior baixa do reto +
quimioterapia e radioterapia adjuvantes
b) quimioterapia neoadjuvante com 5-FU + amputao abdominoperineal (cirurgia de Miles)
c) quimioterapia neoadjuvante com 5-FU + resseco anterior baixa do reto
d) resseco anterior baixa do reto + quimioterapia com 5FU e radioterapia plvica adjuvantes
e) resseco anterior baixa do reto
Comentrio: Temos agora pela frente um adenocarcinoma de reto. Como trat-lo? Se formos avaliar o
estadiamento de Dukes modificado por Astler-Coller vemos que o nosso paciente se encontra no estgio C2
(veja a tabela abaixo)
ESTADIAMENTO DE DUKES MODIFICADO POR ASTLER-COLLER
Estgio A Limitado a submucosa, sem linfonodo acometido.
Estgio B1 Limitado a muscular prpria, sem linfonodo acometido.
Estgio B2 Limitado a subserosa e gordura periclica/periretal, sem linfonodo acometido.
Estgio B3 Invaso de rgos adjacentes, sem linfonodo acometido.
Estgio C1 B1 + linfonodo acometido.
Estgio C2 B2 + linfonodo acometido.
Estgio C3 B3 + linfonodo acometido.
Estgio D Metstase distncia.
Sendo assim, h necessidade de terapia neoadjuvante (antes da cirurgia curativa) e tambm adjuvante
(aps a cirurgia curativa). Mas, qual deve ser a cirurgia proposta para este paciente? Como o tumor se
encontra no tero mdio do reto (entre oito e 12cm da margem anal), podemos ressec-lo com margens de
segurana e ao mesmo tempo realizar um procedimento que mantenha a continuidade do trnsito intestinal.
Esta cirurgia a resseco anterior baixa, que envolve a resseco do segmento do reto que contm o
tumor, resseco do sigmide (que por apresentar vascularizao tnue no suporta anastomoses) e
continuidade do trnsito atravs de uma anastomose colorretal (clon descendente-reto). RESPOSTA A.
SEGUNDA FASE QUESTES DISCURSIVAS

CASO 1
(5 minutos) Uma mulher de 52 anos (IMC = 33 kg/m2), refere ter ficado ictrica por alguns dias, h cerca
de um ms. Somado ao quadro houve vmitos alimentares e dor abdominal. Em sua histria pregressa,
episdios de dor em clica no hipocndrio direito aps libaes alimentares nos ltimos 4 anos. Foi
submetida ultra-sonografia abdominal e, em seguida, ao seguinte exame (FIGURA 1).
PERGUNTA-SE:

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a) Qual o exame realizado?
Colangiopancreatografia retrgrada endoscpica (CPRE).
b) H necessidade de profilaxia antibitica para realizao deste exame? Caso sua resposta seja SIM, cite
um esquema que voc prescreveria.
Sim, prescreveria. Ampicilina (2,0 g IV) e gentamicina (80 mg IV), 30 minutos antes do procedimento. Ou
Ciprofloxacina, 750 mg, VO, 2 horas antes.
c) Qual o diagnstico?
Coledocolitase.
d) Qual o tratamento definitivo?
Papilotomia endoscpica seguida de extrao dos clculos. Colecistectomia na mesma internao.
CASO 2
(5 minutos) Um homem de 55 anos apresentou um episdio de hematoquezia h uma semana. Seu
exame proctolgico foi normal. Solicitada sigmoidoscopia flexvel que identificou leso em sigmide. A
seguir programou-se colonoscopia. A nica anormalidade encontrada est exposta na figura abaixo
(FIGURA 2).

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PERGUNTA-SE:
a) Qual o diagnstico macroscpico da leso?
Plipo colnico.
b) Esta leso pode ser pr-maligna? Caso sua resposta seja SIM, justifique.
Sim, em se tratando de adenoma colnico.
c) Qual o tratamento de escolha da leso?
Polipectomia endoscpica.
d) Qual o acompanhamento a longo prazo que voc recomendaria para este paciente?
Nova colonoscopia em 3 anos.
CASO 3
(5 minutos) Um homem de 42 anos foi vtima de agresso com golpe deferido com uma pedra contra a
parte lateral de sua cabea durante uma violenta briga sada de uma boate. De acordo com amigos que
presenciaram o evento, o paciente imediatamente perdeu a conscincia e ficou desacordado por cerca de
20 minutos. O paciente foi trazido at a emergncia, onde permaneceu internado aguardando a realizao
de tomografia computadorizada (TC) de crnio, pois o tcnico da TC estava atrasado. Os exames
realizados foram hemograma, glicemia, eletrlitos e radiografia de crnio. Trs horas aps o paciente
evoluiu novamente com rebaixamento do nvel de conscincia, anisocoria (D>E) e fez um episdio
convulsivo. Foi intubado, ventilado e transportado at a radiologia, onde foi submetido TC de crnio
(FIGURA 3).

PERGUNTA-SE:
a) Qual o diagnstico?
Hematoma extradural agudo.
b) Quais as principais alteraes encontradas na TC de crnio?
Imagem lenticular hiperdensa. Desvio das estruturas da linha mdia.
c) O que voc esperaria encontrar na radiografia realizada na Emergncia?
Fratura linear do osso temporal.
d) Qual a possvel complicao que o paciente est desenvolvendo?
Herniao do uncus.
CASO 4
(5 minutos) Homem de 21 anos d entrada no Pronto-Socorro aps acidente de motocicleta, onde sofreu
violento impacto em regio lombar. Aps realizar-se o ABCDE do atendimento ao politraumatizado, foi
levado a radiologia para a realizao de tomografia computadorizada de abdome (FIGURA 4).
PERGUNTA-SE:

a) Qual o diagnstico?
Trauma renal (lacerao de espessura total Grau IV).
b) Cite um achado adicional no exame que, isoladamente, no nos fornece o diagnstico.
Enfisema subcutneo e fratura de arco costal inferior esquerdo.
c) Cite um sinal que poderia ser encontrado com muita freqncia nesse paciente.
Hipotenso/ Hematria.
d) Qual a conduta a ser adotada?
Explorao cirrgica.
CASO 5
Enquanto trabalhava sentado em seu escritrio, um homem de 28 anos referiu dor torcica do tipo pontada
em hemittax esquerdo de incio sbito, que piorava a inspirao profunda. Jamais havia experimentado dor
semelhante. Preocupado com sua sintomatologia, procurou emergncia mais prxima, onde foi realizada
radiografia de trax (FIGURA 5). Etilista de uma garrafa de cerveja ao dia; era tabagista de um mao de
cigarros por dia durante 12 anos. Sem comportamento sexual de risco, era casado h cinco anos, onde
mantinha relao monogmica com sua esposa. Relatava ser portador de hipertrigliceridemia tratada com
fibrato (etofibrato).

PERGUNTA-SE:
a) Qual o diagnstico?
Pneumotrax espontneo primrio.
b) Em sua histria social existe algum fator de risco para esta complicao que voc diagnosticou?
Sim, o tabagismo.
c) Qual a condio que mais freqentemente predispe esta complicao encontrada na radiografia de
trax?
Ruptura de bolhas (blebs) subpleurais/ Tabagismo.
d) Qual a conduta a ser adotada?
Drenagem do pneumotrax.