Ilustrssimo Senhor Oficial do Cartrio de Registro Civil de Pessoas Naturais da Cidade

de (informar)

(nome), (nacionalidade), (estado civil), (profisso), inscrito no CPF sob o n (informar) e

no RG n (informar), residente e domiciliado (endereo), nesta cidade, vem respeitosamente
expor e requerer o que segue.

O prenome do requerente, Antneo, foi grafado com evidente erro grfico pelo Oficial
do Registro, devendo ter sido lanado como "Antnio", uniformemente aceito e correto na
lngua portuguesa, e no "Antneo" como consta na certido de nascimento.

Ante o exposto, requer, na forma do artigo 111 da Lei n 6.015/73, que se digne Vossa
Senhoria a proceder a retificao do registro de nascimento, cujo assento foi lavrado neste
Cartrio do Registro Civil de Pessoas Naturais, livro n (informar), folha (informar), sob o n de
ordem (informar), na data de (informar), de modo a corrigir a falha apontada.

Termos em que,

Pede deferimento.

(localidade), (dia) de (ms) de (ano).

(assinatura)

(nome