Arch Health Invest (2013) 2(1): 24-31 ISSN 2317-3009

Associao entre a Doena Periodontal e Doenas

Sistmicas Crnicas - Reviso de Literatura

Association between periodontal disease and chronic systemic disease -

literature review

Asociacin entre la enfermedad periodontal y enfermedades sistmicas crnicas -

revisin de literatura

Marcelle Marie Buso Ramos1

Marcos Rogrio de Mendona2
Eduardo Piza Pellizzer3
Ana Cludia Okamoto1
Elerson Gaetti Jardim Jnior1

1
Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho, UNESP - Faculdade de Odontologia de Araatuba
Departamento de Patologia e Propedutica Clnica
2
Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho, UNESP - Faculdade de Odontologia de Araatuba
Departamento de Odontologia Infantil e Social
3
Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho, UNESP - Faculdade de Odontologia de Araatuba

Departamento de Materiais Odontolgicos e Prtese

A doena periodontal vem sendo associada crescentemente como fator coadjuvante e, at mesmo, precursor de algumas doenas sistmicas.
Assim foi objetivo deste artigo analisar por meio de reviso de literatura, os possveis mecanismos envolvidos na etiopatognese da doena
periodontal que so comuns a doenas sistmicas da atualidade como a obesidade, aterosclerose, diabete e artrite reumatide. Os artigos
analisados estavam dentro do perodo de publicao do ano de 2006 a 2011 e foram pesquisados nas bases de dados PubMed, LILACS e
Scielo. De um total de 907 artigos encontrados por meio da busca dos indexadores e suas associaes, foram selecionados pelos critrios de
incluso 93 artigos. Para a confeco da presente reviso de literatura, apenas 24 artigos foram selecionados por serem baseados em
mecanismos inflamatrios, metablicos e infecciosos, onde se encontram as consideraes mais slidas para as associaes na literatura. A
presente reviso de literatura refora a associao da doena periodontal com as doenas sistmicas analisadas devido a presena de
mecanismos inflamatrios e imunolgicos semelhantes e em sinergismo entre ambas as doenas, porm algumas hipteses levantadas ainda
necessitam de maiores esclarecimentos. O profissional deve se ater s recentes associaes descobertas para promover tratamento
periodontal na preveno do desenvolvimento das doenas sistmicas, bem como na manuteno da sade sistmica de pacientes j
portadores de doenas sistmicas crnicas.

Palavras chave: Doena Periodontal; Aterosclerose; Obesidade; Diabete Melito; Artrite Reumatide.

INTRODUO vrias reas de ateno sade com o intuito de

A multidisciplinariedade uma tendncia mundial desenvolver um atendimento integralizado e
na rea da sade que agrega os conhecimentos das humanizado, conferindo melhor qualidade de vida ao

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enfermo, pois a busca pelo entendimento dos vrios
aspectos de uma doena confere melhor conhecimento
dos seus fatores predisponentes intrnsecos
extrnsecos, fatores de risco e mecanismos de regulao
e cura7,12.
A Odontologia nos ltimos anos passou a integrar
o quadro de profissionais intensivistas nas unidades de
sade, no apenas com o cirurgio buco-maxilo-facial
responsvel pelo tratamento de traumas, mas com o
profissional responsvel pelo controle do biofilme em
pacientes nas unidades de terapia intensiva (UTIs) e
pacientes que iro se submeter a cirurgias, pois a boca
um celeiro de microrganismos que podem ser
transportados para as vias areas durante a intubao
para ventilao artificial7. A chamada Odontologia
Hospitalar ainda necessita ganhar espao dentre os
profissionais, mas j uma realidade em cursos de
graduao e ps-graduao no pas.12
No obstante, mas com menor complexidade, o
cirurgio dentista na clnica deve atentar aos conceitos
da Odontologia Hospitalar, aplicando-os em pacientes
que apresentam doenas sistmicas e crnicas como as
cardacas, endcrinas, metablicas, infecciosas,
autoimunes e neoplsicas, visando o controle peridico
do biofilme, a preservao dos elementos dentrios,
necessidade de cobertura antibitica profiltica e a
eleio do momento oportuno para cirurgias invasivas,
alm da proservao de tratamentos realizados e a
conscientizao e manuteno da higiene bucal e de
12
prteses dentrias .
O controle do biofilme, em pacientes que
necessitam de ateno odontolgica especial, provem do
sinergismo entre a microbiota do canal alimentar e as
doenas sistmicas, o qual vem se confirmando atravs
de estudos que correlacionam a presena
microrganismos do canal alimentar nos stios da doena
sistmica envolvida e a severidade da doena
5
periodontal (DP) apresentada pelo paciente , onde a
prpria doena periodontal se transforma em um
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verdadeiro marcador da severidade de doenas
sistmicas21.
e A integrao de tratamentos deve ser sempre
visada pelo profissional, pois com o avano da medicina
na descoberta dos mecanismos reguladores e de risco
das doenas, a odontologia na mesma escala, ganhou a
responsabilidade metonmia de tratar a boca como parte
de um todo. Portanto, o novo profissional odontlogo
deve se ater s modificaes da sociedade em que est
inserido e ao avano de doenas como a obesidade,
aterosclerose, diabete e doenas autoimunes e suas
associaes a afeces infecciosas bucais, como as
periodontopatias, para assim desempenhar uma ateno
especializada e integrada medicina na clnica
odontolgica.
MATERIAL E MTODO
Foi realizada busca de artigos cientficos
publicados que avaliaram associao da microbiota da
doena periodontal e as doenas sistmicas debilitantes
como a Aterosclerose, Artrite Reumatide, Obesidade,
Diabete melito e transtornos psicolgicos como a
depresso. Os artigos cientficos analisados estavam
dentro do perodo de publicao do ano de 2006 a 2011
e foram pesquisados nas bases de dados PubMed,
LILACS e Scielo com a associao dos seguintes
indexadores periodontite, doena periodontal,
aterosclerose, obesidade, diabete melito, artrite
rematide, e seus correspondentes em ingls:
periodontitis, peridontal disease, atherosclerosis,
obesity, diabetes mellitus e rheumatoid arthritis.
Tambm foi utilizada a busca manual nas referncias
dos artigos e revises que discutiam esta possvel
associao. Os artigos encontrados na busca foram lidos
por um autor previamente treinado.
dos Na primeira fase, excluram-se os trabalhos que se
repetiam entre as bases de dados onde foram feitas as
buscas ou que foram escritos em idiomas diferentes do
portugus e ingls. Alm disso, os artigos nos quais os
resumos descreviam que no foi testada a associao
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entre doena periodontal e as doenas sistmicas
analisadas tambm foram desconsiderados. Foram
considerados apenas artigos cientficos de pesquisas
com humanos e revises de literatura das doenas
abordadas. A maioria dos artigos selecionados estava
disponvel no Portal CAPES.
De um total de 907 artigos encontrados atravs da
busca pelos indexadores e suas associaes, foram
selecionados pelos critrios de incluso 93 artigos. Para
a confeco da presente reviso de literatura, apenas 24
artigos foram selecionados, pois os
apresentavam a associao entre a doena periodontal e
as doenas sistmicas baseados em mecanismos
inflamatrios, metablicos e infecciosos, onde se
encontram as consideraes mais slidas para as
associaes na literatura.
REVISO DE LITERATURA
1. OBESIDADE
Em funo de sua distribuio generalizada em
diferentes populaes, mesmo em pases
desenvolvimento, a obesidade passou a ser considerada
uma doena crnica pela Organizao Mundial da
Sade e no mais um problema de natureza individual e
localizada, uma vez que vem acompanhada por doenas
metablicas, articulares, cardiovasculares14 fenmenos
sociais, com profundos reflexos na qualidade de vida e
autoestima dos seus portadores16.
O aspecto multifatorial da Obesidade confere
microbiota bucal modificaes, merecendo destaque as
periodontopatias, que possuem um carter endgeno e
esto associadas formao de um biofilme microbiano
complexo, onde espcies bacterianas desempenham um
papel especfico na patognese, quer atravs de danos
diretos aos tecidos do hospedeiro, quer atravs de
fenmenos inflamatrios e imunologicamente
mediados6. A literatura vem mostrando uma possvel
relao entre obesidade e destruio periodontal, mas os
fatores determinantes desse processo ainda no esto
esclarecidos10,16,23.
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Nesse particular, em 2009, Socransky, Haffajee10
evidenciaram que pacientes com sobrepeso ou obesos
apresentam maior risco para o desenvolvimento de
perda de insero conjuntiva e mostravam uma
microbiota bucal peculiar, com maior participao de
algumas espcies microbianas anaerbias, como T.
forsythia.
Estudos recentes demonstram que as adipocinas
provenientes do tecido adiposo, podem se converter em
molculas pr-inflamatrias (Leptina, IL-6, TNF- e
mesmos interferon) e molculas anti-inflamatrias
(Adiponectina, TGF-, IL-4 e PAI-1), atuando assim na
regulao do sistema imunolgico, induo de clulas
neoplsicas e reaes alrgicas, alm de mecanismos de
regulao da glicemia, anti-inflamatria,
antiangiognica e antitumoral, respectivamente.
Portanto sua capacidade de secreo de mediadores
inflamatrios comuns aos da doena periodontal, pode
explicar o sinergismo existente entre a gravidade das
em periodontopatias10 em pacientes obesos, onde as
adipocinas pr-inflamatrias so elevadas.
2. ATEROSCLEROSE
A doena cardiovascular aterosclertica se
manifesta com o depsito de gordura, colesterol, clcio,
produtos de degradao celular, fibrina e moncitos no
interior das artrias, formando assim as placas
ateromatosas. A aterosclerose fenmeno normal ao
envelhecimento, contudo quando associada a fatores de
risco como o fumo, lcool, obesidade, sedentarismo e
dieta rica em lipdeos, pode se tornar uma doena
progressiva crnica24. O acmulo das placas
ateromatosas no interior das artrias em contato com o
sangue sofre coagulao e diminui gradativamente a luz
das artrias afetadas, dificultando a passagem do fluxo
sanguneo, sobrecarregando o msculo cardaco que
eleva a presso sangunea no interior das artrias. A
obstruo da luz das artrias pode causar isquemias,
derrames cerebrais, infartos do miocrdio, alm do
desprendimento sbito da placa ateromatosa, que ganha
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a corrente sangunea na forma de trombo, podendo se
alojar em outros rgos, causando assim tromboses,
derrames e embolias.
Os ateromas formados no interior das artrias
aterosclerticas constituem-se em nichos ideais
implantao de uma microbiota suplementar15. Batista et
al.2, concluram por meio de reviso sistemtica, que
estudos onde as placas ateromatosas foram identificadas
por meio de ultrassonografia, a doena periodontal
demonstra clara associao com a aterosclerose
subclnica, pois todos os artigos analisados,
independentemente do desenho de estudo, mostraram
associao estatisticamente significante, mesmo aps
ajuste por fatores de confundimento.
Essa forte associao baseia-se em hipteses onde
a doena periodontal (DP) crnica que constituda de
bactrias, principalmente Porphyromonas gingivalis8,
ganham a corrente sangunea atravs de simples traumas
como a escovao, se alojam nas paredes dos vasos e
produzem injuria vascular direta. Outros estudos
sugerem o envolvimento de fatores imunolgicos e
inflamatrios comuns a ambas as doenas.
ocorre a formao de citocinas (Tromboxano A2,
Interleucina 1, Interleucina 6 e Fator de Necrose
Tumoral), alm das Protenas C-Reativas22 as quais so
produzidas como respostas imediatas do organismos
qualquer tipo de agresso, iniciando-se assim um
processo inflamatrio. Os mediadores inflamatrios das
periodontopatias so comuns aos presentes no processo
inflamatrio na aterosclerose17, mas as Protenas C-
Reativas so consideradas sinalizadores de risco
cardaco ao indivduo quando elevadas4, e esta pode ser
uma evidente associao entre as doenas3,22.
Os fatores imunolgicos correlacionados a ambas
as doenas, seriam devido s bactrias ativarem as
citocinas inflamatrias, bem como imunoglobulinas e
moncitos, elevando seus nveis sricos e, da mesma
forma, a deposio dessas clulas nas
ateromatosas3,24. Essas hipteses podem assim explicar
as influncias recprocas na etiologia e patognese da
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DP e das demais doenas cardiovasculares, porm mais
estudos controlados devem ser realizados para fortalecer
quais os mecanismos envolvidos nessa associao to
evidente na literatura3,24.
3. DIABETE
Dentre as endocrinopatologias, a diabete a mais
frequente, acometendo a populao mundial cada vez
mais precocemente, sendo caracterizada como diabetes
Tipo 1 (DM1) autoimune, onde h a destruio das
clulas beta produtoras de insulina e pela diabetes Tipo
2 (DM2) onde ocorre a contnua produo de insulina
pelo pncreas, porm devido a uma incapacidade de
absoro das clulas musculares e adiposas a glicose na
corrente sangnea no consegue ser suficientemente
metabolizada, criando a chamada "resistncia
Insulnica" 5.
O paciente diabtico est mais propenso a
desenvolver complicaes em cirurgias, alterao visual
e problemas vasculares que comprometem a diapedese,
provocando uma insuficincia vascular perifrica que
desencadeia distrbios de cicatrizao, alteraes
Na DP fisiolgicas e que diminuem a reatividade imunolgica,
aumentando a susceptibilidade s infeces5.
A associao entre a doena periodontal e o
diabetes Tipo 2, fortemente baseada na literatura
devido a doena periodontal ativar a imunidade inata
atravs da regulao de secreo de citocinas pr-
inflamatrias pelos moncitos e leuccitos
polimorfonucleares. Nas periodontopatias, devido a
presena de bactrias Gram-negativas que liberam uma
endotoxina lipopolissacardea (LPS), desencadeada
uma resposta imunolgica exacerbada, aumentando
consideravelmente os nveis locais de citocinas pr-
inflamatrias como a (IL)-1, IL-6, IL-8, fator de
necrose tumoral alfa (TNF-) e prostaglandina E2. Estas
ganham a circulao sistmica, onde podem perpetuar o
estado inflamatrio a rgos e tecidos1,20.
placas O aumento de interleucinas nos tecidos aumenta a
resistncia insulina e os nveis de glicose circulante,
pois em pacientes diabticos h a deposio de AGES
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(advanced glycation end products) que ao se ligarem em moncitos secretores de IL-1 e TNF-, mediadores
seus receptores (RAGEs), estimulam macrfagos a comuns ao da doena periodontal, porm a literatura
secretarem mediadores inflamatrios como a demonstra tambm a associao entre a AR e DP devido
interleucina 1 e 6, fator de crescimento I, fator de a presena de bactrias Gram-negativas anaerbias as
necrose tumoral alfa, prostaglandina e fator estimulador quais so frequentemente detectadas na DP e nos stios
de colnias dos granulcitos. Tais mediadores de inflamao na AR, exacerbando localmente e
estimulam a transformao do colgeno em compostos diretamente a inflamao nas articulaes afetadas e
menos solveis, o que acarreta uma dificuldade de endocrdio4.
cicatrizao, ativam osteoclastos e colagenases A Porphyromonas gingivalis, em particular,
conduzindo assim destruio do osso e tecido capaz de invadir os condrcitos humanos isolados de
conjuntivo, e atuam sobre a gravidade da prpria DP articulaes do joelho, interferindo no ciclo celular e
agravando assim o quadro de diabete do paciente, induzindo a apoptose dessas clulas19. Outro fator seria
deixando-o susceptvel a complicaes, mesmo em que a P. gingivalis expressa o peptidio arginina
paciente diabete controlados1,20. deiminase (PAD), que converte a angenina em citrulina,
Essa interao de mediadores inflamatrios e pelo processo de citrulinao. Este processo que
imunossupresso na doena periodontal e na diabetes comum a algumas protenas humanas, est associado
mellitus pode explicar como ambas, h anos, veem fisiopatologia da RA, que apresenta uma baixa
sendo fortemente associadas. Tal associao atribuiu imunotolerncia s protenas citrulinadas no lquido
DP o patamar de ser considerada pela endocrinologia o sinovial, desencadeando o desenvolvimento de
sexto fator de complicao da diabete mellitus, onde o imunoglobulinas contra essas protenas presentes nas
controle do biofilme para a preveno do articulaes e tendes4.
desenvolvimento da DP, bem como o combate para a A associao clnica da DP e da AR foi
remisso das periodontopatias em pacientes diabetes demonstrada por Ishi et al.11 em 2008, onde as
controlados e no controlados, se tornaram aes condies periodontais de 39 pacientes portadores de
inseridas nos protocolos de manejo do paciente AR foram comparadas s condies periodontais de 22
diabtico1. pacientes saudveis. Neste estudo pacientes com AR
4. ARTRITE REUMATIDE tinham menos dentes, maior prevalncia de stios com
A artrite reumatide (AR) ou a artrite infecciosa placa dental e uma maior freqncia de stios com perda
crnica uma doena autoimune sistmica, onde o de insero conjuntiva avanada. Embora a prevalncia
sistema imunolgico passa a produzir imunoglobulinas da placa dental tenha sido maior no grupo de teste (teste
contra protenas do organismo localizadas nas qui-quadrado, p = 0,0006), o percentual de stios
articulaes e lquidos sinoviais, levando o paciente a mostrando sangramento gengival no foi diferente (teste
desenvolver quadros de artrite nas articulaes, exato de Fisher, p> 0,05), sugerindo assim forte
deformidades e limitaes de movimento permanentes, associao somente entre a DP e a AR.
rigidez matinal por pelo menos uma hora, fadiga e perda Os mecanismos inflamatrios e imunomoduladores
de peso4. associados a ambas as doenas ainda necessitam de mais
Nos stios de desenvolvimento da AR, ocorre a investigaes para que se possa determinar quais os
sinalizao das protenas do organismo pelas parmetros etiolgicos comuns a DP e a AR.
imunoglobulinas que desencadeiam a cascata DISCUSSO
inflamatria com o recrutamento de macrfagos e A doena periodontal uma afeco infecciosa

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crnica estabelecida pela permanncia de biofilme no
sulco gengival que passa a agredir localmente os tecidos
de sustentao do dente, bem como a ativar vias
alternativas de inflamao (Sistema Complemento) no
local da injuria que, muitas vezes, pioram o quadro de
agresso e levam a perda do elemento dentrio.
Pacientes portadores da doena periodontal devem
manter o controle do biofilme atravs de raspagem e
alisamento coronoradicular periodicamente, afim de
manter os elementos dentrios7.
Em pacientes com doenas sistmicas crnicas, o
desenvolvimento da doena periodontal se mostra
elevado devido a fatores inflamatrios e infecciosos
comuns a ambas as doenas21 desenvolvendo entre elas
um sinergismo, gerando um crculo vicioso onde
mecanismos inflamatrios das doenas sistmicas
afetam localmente os stios propensos
desenvolvimento da doena periodontal, que por sua
vez, atravs da resposta a agentes infecciosos, passam a
liberar localmente e na corrente sangunea mais
substancias pr-inflamatrias que podem atuar no
agravamento das doenas sistmicas, porm o incio
desse crculo vicioso ainda muito discutido18, pois
alguns estudos apontam a DP como fator predisponente
ao desenvolvimento de doenas sistmicas.
A modificao de hbitos alimentares, tipos de
trabalhos oferecidos nas cidades e o sedentarismo
conferem ao homem moderno a maior propenso ao
desenvolvimento de doenas crnicas cardacas, bem
como o sobrepeso e a obesidade. Este novo perfil de
paciente no exclusividade dos grandes centros, mas
est distribudo por todo territrio brasileiro, tanto que,
segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
(IBGE), um tero da populao brasileira se encontra
mesmo tempo, eleva o risco de desenvolvimento da DP,
pois a grande gama de substncias pr-inflamatrias na
corrente sangunea pode atuar de maneira agressiva e
uniforme por todo o organismo7,21.
Os mecanismos inflamatrios e imunolgicos que
podem estar envolvidos de maneira sinrgica na DP e
nas doenas sistmicas apresentadas ainda necessitam
de maiores esclarecimentos, porm uma associao
clnica visivelmente atribuda entre as patologias,
devendo ser necessrios estudos clnicos e laboratoriais
em larga escala18 para a determinao dos fatores
realmente simbiticos e/ou sinrgicos.
CONCLUSO
As doenas sistmicas crnicas crescentemente
vem sendo associadas s peridontopatias devido a
mecanismos inflamatrios e imunoreguladores comuns
ao
a ambas as doenas que conferem influncias recprocas
na etiopatogenese e agravamento de ambas. Um melhor
esclarecimento das vias envolvidas na associao da
doena periodontal com as doenas crnicas debilitantes
da sociedade atual pode, no futuro, promover o
desenvolvimento de terapias farmacolgicas
coadjuvantes no controle de ambas as doenas.
Entretanto a associao clnica evidenciada pela
literatura deve desde j direcionar o profissional a
promover tratamento periodontal na preveno do
desenvolvimento e manuteno da sade sistmica de
paciente portadores de doenas sistmicas crnicas.
ABSTRACT
Periodontal disease has been increasingly associated as a
supporting factor, and even a precursor to some systemic
diseases. Just aim of this paper was to analyze by reviewing the
literature, the possible mechanisms involved in the
etiopathogenesis of periodontal disease that are common

em sobrepeso. Aliada ao sobrepeso e obesidade, a to the current systemic diseases such as obesity, atherosclerosis,
diabetes and rheumatoid arthritis. The
diabete melito uma doena metablica muito
articles were analyzed with in the publication period of
frequentemente associada, de maneira que se torna um
the years 2006 to 2011 and were surveyed in the
dos principais motivos para a realizao de cirurgias databases PubMed, LILACS and SciELO. Of a total of 907
baritricas. O novo perfil de paciente onde frequente o articles found by searching the indices and their
desenvolvimento de mais de uma doena crnica ao associations, were selected by inclusion criteria

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93 articles. For the preparation of this literature review, only 24 patognicos da doena periodontal associada ao diabetes
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