Gastroenterologia Peditrica Hospital Infantil Joana de Gusmo

Florianpolis - SC

Diarria na criana: Conduta

1. Introduo:

a. Definio:
i. Clnica: A diarria se caracteriza pela perda da consistncia, aumento do nmero e / ou
volume das deposies, com ou sem produtos patolgicos: muco, ps, sangue, ou
gordura.
ii. Fisiopatolgica: decorrente de m-absoro de gua, eletrlitos, e nutrientes.
b. Absoro intestinal: Em um adulto normal no duodeno chegam 9 litros de lquido por dia e
perde-se pelo reto at 200 ml/dia ou 2,2% do volume original do duodeno. Portanto, em
condies normais, o intestino tem eficincia absortiva em torno de 98%.
c. Fezes normais: Na criana peso feacal dirio de 10g/Kg peso/dia at 200g/dia no adulto.
d. Hbito intestinal: Na criana at 1ano at 6x/dia. Na maior de 1ano varia de 3x/dia at 1x em 3
dias.
e. Enterites: Incidncia, etiologia e morbimortalidade:
i. Em pases ricos: aproximadamente 1/5 das consultas peditricas so por entero-
infeco com predomnio da etiologia viral em relao a bacteriana.
ii. Em pases pobres: Nesses pases, estima-se que crianas menores de 5 anos tem mdia
3 a 5 episdios de diarria por ano. Como a durao mdia de 6 dias: 5 episdios x 6
dias = 30 dias/ de diarria /ano x 5 anos = 150 dias/5 anos, ou seja 5 meses de diarria!
Quanto a etiologia h maior incidncia de bactrias em relao aos vrus.
iii. Morbilidade: As conseqncias das enterites so desidratao, sepsis, desnutrio, m-
absoro, alergia alimentar.
iv. Mortalidade: Est em torno de 1/200 (0,5%) quando h boas condies de atendimento.

2. Diagnsticos iniciais:
a. No atendimento da criana com diarria fundamental estabelecer:

i. O diagnstico anatmico: (O local ou segmento entrico acometido).

1. Diarria alta ou do delgado: Volume grande, sem sangue.
2. Diarria baixa ou colnica: Volume pequeno, com sangue.

ii. O diagnstico fisiopatolgico: (Os mecanismos envolvidos).

1
 Mecanismos causas caractersticas:
Osmtico: Excesso de Fezes cidas e ph<6, *SR (+), Hemcias (-), leuccitos
solutos no (-). Dermatite perianal (+), resposta dieta (+).
delgado (* SR=substncias redutoras)
Secretor: Excesso ons Fezes volumosas e ph>6, SR (-), Hemcias (-
secretados ),leuccitos(-). Dermatite (-), resposta dieta (-).
para luz do
delgado
Invasiva: Inflamao e Fezes com sangue e ph>6, SR (-),Hemcias (+),
invaso da leuccitos (+). Dermatite (-), resposta dieta (-).
mucosa
Motora: Reflexo Fezes eliminadas aps as alimentaes: ph>6, SR (-),
gastro-clico Hemcias (-), leuccitos (-). Derrmatite (-), resposta
aumentado dieta (-/+).

iii. O diagnstico de gravidade: (A intensidade da diarria)

1. Nmero de evacuaes: Leve(at 5/dia), moderada(> 5 a 10/dia),
intensa(>10x/dia).
2. Volume das evacuaes: Leve(<50ml/vez,<500ml/dia), intensa(>70ml/vez,
>700/dia).

iv. O diagnstico cronolgico: (Durao da diarria).

1. Diarria aguda: < 14 dias. gerada por enterites infecciosas.
2. Diarria aguda-prolongada ou persistente: > 14 a 30 dias. conseqncia das
enterites infecciosas graves, em desnutridos inadequadamente tratados.
3. Diarria crnica: >30 dias. Origina-se de complicaes das enterites. Alergias a
protenas. Enteroparasitoses. Reflexo gastroclico. Doenas entricas primrias.

3. Diarria aguda:

a. Durao: At 14 dias. A auto-limitao a tendncia habitual em crianas nutridas.

b. Etiologia: sinnimo de enterite por vrus, bactrias, protozorios, e at helmintos.
c. Clnica: De modo geral o incio sbito com febre, vmitos, desidratao. Conforme o agente
etiolgico surgem caractersticas prprias:
i. Os que se localizam no clon, invadem e produzem muco e sangue nas fezes com
muitos leuccitos fecais ou seja doena inflamatria. So os agentes: Shigella,
Salmonella, EIEC, Campylobacter jejuni , Cl.difficile, E. hystoltica.
ii. Os que se aderem ao delgado, vo produzir diarria sem sangue e de grande volume, ou
seja doena no inflamatria. So exemplos: ETEC, Vbrio clera ,EPEC,Vrus,
Criptospordio, Girdia
iii. Outros produzem invaso profunda e levam a bacteremia e, denominada febre entrica.
So eles: Yersnia enterocoltica , Campylobacter fetus, Salmonella tifosa

d. Diagnstico etiolgico: A suspeita se faz pela clnica e confirmao por encontro do agente nas
fezes. Consideraes relacionadas a causas especficas:
i. Echerichia coli entero-toxignica (ETEC): produz toxina que ativa adenilciclase que
induz a aumento de de mediador intra-celular do entercito (AMP-cclico) que ativa

2
 secreo de NaCl das criptas produzindo diarria lquida, volumosa, desidratao grave.
Quadro clera smile. No melhora com a dieta.
ii. Vrus (Rotavirus, Adenovirus): acelera a descamao de entercitos maduros. As
vilosidade so recoberta por clulas jovens que so secretoras e com baixo nvel de
lactase. Precedem infeco de vias areas, vmitos intensos por 1 a 2 dias. Surge, ento,
diarria lquida por 3 a 5 dias. Maior incidncia em meses de clima frio.
iii. Echerichia coli enteropatognica clssica (EPEC): Essas bactrias aderem e destroem as
micro-vilosidades. Ocorre acentuada diminuio da superfcie absortiva do delgado e a
digesto da lactose do leite fica muito diminuda. A diarrria de incio gradual e
ocorrem mais em lactentes menores de 6 meses. Pode haver tendncia a prolongar-se
devido intolerncia lactose.
iv. Shigella, E.coli enteroinvasiva, Campilobacter jejuni: As shigelas so o padro.
Provocam invaso superficial e inflamao com diarria muco sanguinolenta de incio
abrupto, com febre alta, epidemiologia positiva. Pode ocorrer convulso e meningismo.
v. Salmonella no tifosa, Yersnia, Campylobacter fetus: Ocorre invaso profunda pode
haver translocao bacteremia. Vmitos, febre e fezes mucides por vezes com odor
muito ftido (ovo podre na infeco por salmonela). Bacteremia e com foco a distncia
com meningite ou artrites podem ocorrer.

e. Complicaes:
i. Perda excessiva de eletrlitos e gua via retal, desidratao.
ii. Diminuio da igA secretora entrica, contaminao bacteriana do delgado.
iii. Aumento da permeabilidade, translocao bacteriana, sepsis, intolerncia protena.
iv. Lesode micro-vilosidades e diminuio da enzima lactase e intolerncia lactose.
v. Aumento do catabolismo(febre), diminuio da ingesto de alimentos(anorexia-
vmitos), e desnutrio aguda.

f. Rotina de atendimento da criana com diarria aguda:

i. Criana no desidratada: Avaliar o risco de desidratao: Observando o aspecto das
fezes: considerando de maior risco as volumosas e lquidas, o nmero de
evacuaes/dia: considerando <5 (diarria leve),>5-10(diarria moderada)e >10(diarria
grave), e a tolerncia oral: considerando incoersveis os vmitos repetidos (5 ou
mais/dia) que dificultam a aceitao do soro oral. Todas a crianas devem ter boa
tolerncia oral de lquidos para fazer tratamento domiciliar e investigao ambulatorial
que sero:
1. Manter a criana hidratada com Soro oral (Teraputica de reidratao oral
TRO).
2. Manter alimentao com as seguintes caractersticas: normo-calricaproteca,
Hipo-fermentativa, com pureza bacteriolgica, com baixo contedo de fibras
insolveis, Hipo-alergnica em menores de 6 meses, em desnutridos, alrgicos
ou com alergia na famlia.
3. Confirmar os diagnsticos com avaliao laboratorial das fazes:
a. Coprolgico funcional: (ph-fecal,Subst. redutoras,Sudam,Leuccitos),
b. Coprocultura com TSA, parasitolgico, pesquisa de Rotavrus.
c. Nas formas com grande volume de fezes: dosar sdio, potssio, cloro, e
osmolaridade fecal.
ii. Na criana desidratada: Em nosso meio, procedemos hidratao venosa*. Aps a
criana estar hidratada se tiver bom estado geral e boa aceitao de soro a alimentao
far rotina para criana hidratada. (*Obs.: a literatura indica hidratao venosa somente
nos casos de desidratao grave ou III grau ou intolerncia oral ao soro).

3
 iii. Criana com evoluo inadequada: A criana que no melhora significativamentre aps
estar hidratada de fazer avaliao de complicaes sistmicas: distrbios eletroltico-
acido bsico, sepse com exames: hemograma com plaquetas e vhs, hemoculturas,
eletrlitos sricos, gasometria arterial, uria e creatinina.

iv. Uso de antibitico: excepcional. Est incdicado na seguintes situaes: suspeita de

sepse, shigelose severa, yersiniose, campilobacteriose, salmonelose (no lactente,
desnutrido ou imunodeprimido), amebase, giardase, infeces por clostridium dificile.

v. Uso de remdios anti-secretores: A associao de metronidazol (para descontaminao

do delgado de bactrias anaerbicas de colonizao secundria) associado a
colestiramina (para quelao do cidos biliares desconjugados do delgado) tem efeito
anti-secretor e pode ser usado em desnutridos com diarria alta intensa. H experincia
positiva com inibidores de uma enzima entrica que induz a secreo chamada
encefalinase rececadotril (Tiorfan: 1,5 mg/Kg/dia/3 doses). A oportunidade do uso em
diarria aguda da criana , na prtica, muito rara.

g. Profilaxia:
i. Universalizar preceitos da OMS : Vacinao, AMAMENTAO, Puericultura, e TRO.
ii. Higiene: Pessoal, alimentar, e do ambiente do lar.
iii. Saneamento ambiental: rede de esgotos, gua potvel, e combate a vetores (moscas).
iv. Vigilncia sanitria: Controle da sanidade dos alimentos.
v. Evitar transmisso pessoa-pessoa: Isolar os doentes evitando convvio em comunidades
fechadas (creches, hospital)
vi. Imunizao ativa: Rotavrus.

4. Diarria aguda-prolongada:
i. Durao: >14 a 30 dias.
ii. Etiologia: Em lactentes a persistncia da diarria geralmente se deve a enterite aguda
grave que faz surgir ou agrava estado de desnutrio.

iii. Fisiopatologia: As enterites agudas que geralmente curam se evitarmos que a criana
desidrate ou desnutra. Porm, leso da mucosa do delgado pode produzir m-absoro
lactose e aumento da secreo entrica por predomnio de entercitos jovens. A
diminuio dos anticorpos locais (IgA secretora) leva a aumento do nmero de
bactrias na luz do delgado (ou delgado contaminado) e desconjugao de cidos
biliares que provocam secreo no clon. Nas crianas com antecedentes de alergia na
famlia pode aparecer intolerncia a protenas do leite de vaca que mesmo isoladamente
mantm o quadro.

iv. Rotina de atendimento da criana com diarria aguda-prolongada:

1. sndrome ps-enterite?: Buscar histria recente de febre, vmitos e diarria

significa entero-infeco aguda anterior. Se for desnutrido e/ou tiver assaduras
em volta do anus h m-absoro de lactose. Se a retirada da lactose no levar a
melhora suspeitar de contaminao do delgado. Se a criana no aumenta de

4
 peso e persiste o quadro tratar com metronidazol 20 mg/Kg/dia em 3x/5 dias.
Pode ser associado colestiramina 1 a 4 g/dia em 4x/3dias.
2. intolerncia a protena do leite?: Se h histria e atopia na famlia: bronquite,
rinite, dermatite ou irmo que teve quadro semelhante suspender
completamente leite de vaca e derivados da dieta. Se melhorar deixar com essa
dieta por 4 a 6 meses. Dosar IgE total no sangue.
3. Outras causas?: Giardase, doena celaca, imunodeficincia, entre outras.

v. Rotina de exames:
1. Hemograma, vhs, plaquetas, triagem das fezes: ph e susbstncias redutoras,
sudan, leuccitos, alfa-1-AT, e parasitolgico.
2. Exame especficos: Hidrognio expirado com lactose, Anti-gliadina, teste de
suor, etc.

vi. Tratamento:
1. Dieta pobre em fibras e lactose, aporte calrico.
2. Descontaminar o intestino delgado.
3. Teste de supresso da protena alimentar.
4. Especfico: retirada do glten, p/HIV, p/Fibrose cstica, etc.

5. Diarria crnica:

i. Durao: > 30 dias contnua ou em surtos recorrentes.

ii. Etiologia: As principais causas so: Sndrome ps-enterite aguda, diarria benigna
inespecfica, enteroparasitoses, doena entrica primria.
iii. Fisiopatologia: Despende da etiologia.
iv. Complicaes: M-absoro de acares, gorduras, protenas. Desnutrio grave,
infeces bacterianas, at bito.

v. Diagnstico:
1. Histria clnica e exame fsico orientam para hiptese diagnstica bem
fundamentada: Faa a triagem I e seletivamente o exame que dar o diagnstico
nos exames da triagens II e III.
a. Triagem I: Hemograma, plaquetas e VHS, parcial de urina, coprocultura,
ph, Substncias redutoras, leuccitos, sudam III, alfa-1-AT nas fezes.
b. Triagem II: D-xilosemia, teste do hidrognio expirado com lactose,
bipsia duodenal ou dos clons por via endoscpica.
c. Triagem III: Exames direcionados a etiologia: Ex.: doena celaca
(anticorpo anti-gliadina e bipsia jejunal), fibrose cstica (teste de suor),
Deficincia imunolgica (avaliar imunidade srica, celular e HIV),
intolerncia lactose e intestino delgado contaminado (teste do
hidrognio c/ lactose), intolerncia protena alimentar (clnica, teste de
supresso e enfrentramento), acrodermatite enteroptica (dosagem
srica do zinco), Doena de incluso micro-vilositria microscopia
eletrnica demostra microvilosidade alteradas em bipsia duodenal), etc.

2. Ou, alternativamente, quando h dificuldade diagnstica:

a. Diarria colnica:
i. Alm da coprocultura para bactria comuns solicitar cultura para
Campylobacter ,Yersnia enterocoltica, Elisa-toxina
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 Clostridium difficile, parasitolgico de fezes seriado (Objetivo:
amebase e tricocefalase).
ii. Se os exames forem negativos solicitar retoscopia ou
retosigmoidoscopia com bipsia (Objetivo: doena de Crohn,
retocolite ulcerativa inespecfica, gastroenterite eosinoflica,
hiperplasia linfide do clon e alergia ao leite).

b. Diarria do delgado:
i. Fezes com aspecto oleoso e sudam III (+): Solicitar D-
xilosemia. Se estiver alterado = m-absoro por alterao da
mucosa intestinal, fazer bipsia duodenal endoscpica.
(Objetivo: doena celaca, intolerncia protena do leite,
abetalipoproteinemia, linfangietasia congnita, giardase). Se a
D-xilosemia e a bipsia so normais, solicitar dosagem de
eletrlitos no suor. Se alterados = fibrose cstica. Se normal
pensar em insuficincia pancretica de outra origem: pancreatite
crnica ou sndrome de schwasman.
ii. Fezes homogneas cremosas, odor actico, dermatite, ph<6-
SR(+): diarria osmtica por intolerncia a lactose. Fazer teste
do hidrognio expirado c/ lactose e/ou retirada da lactose com
cura clnica.
iii. Fezes com aspecto varivel: mucide, com restos alimentares,
grumos, sem esteatorria ou fermentao= diarria benigna
inespecfica. (reflexo gastroclico exacerbado).
iv. Fezes lquidas volumosas: Sem aspecto esteatorrico ou
fermentativo = Diarria secretora. No h melhora com jejum,
sdio fecal > 90 mEq/l. Deve-se descartar diarria crnica de
causa tumoral. (cido vanilmandlico na urina, dosagem srica
de VIPe gastrina, estudos de imagem para localizar o tumor.

vi. Tratamento:
1. Diettico: Caractersticas ideais da dieta:
a. Suficiente ingesta calrico-protico-vitamino-mineral.
b. Pureza bacteriolgica: Rigor higinico no preparo.
c. Adequao a insuficincia digestivo/absortiva diagnosticada.
i. Hipoalergnica: Sem protenas suspeitas.
ii. Hipofermentativa: probre em lactose
iii. Acelulsica: baixo teor de fibras insolveis,
2. Especfico: Ex.(s): Doena celaca (retirar glten da dieta), Intolerncia
protena alimentar( retirar leite), Mucoviscidose (repor enzimas pancreticas),
Acrodermatite enteroptica ( repor zinco na dieta 30 a 45 mg /dia
indefinidamente. Sulfato de zinco - 4,5 mg = 1 mg zinco e acetato de zinco- 3,0
mg = 1 mg de zinco ), Crohn e Retocolite ( corticide, 5 ASA),etc.

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6. Apndice:
a. Avaliao intensidade desidratao:

Fator Normal leve(<5%) Moderada(5-10%) Grave(>10%)

1 - Enchimento capilar 0,8 seg 1,5 seg 1,5 a 3.0 seg > 3.0seg
2 Resp. acidtica leve > ntido > ntido >(e profunda)
3 Turgor da pele Elstico leve < ntida < prega por 2 seg
4 Pulso leve >. Cheio rpido e fraco pouco perceptvel
5 Presso normal diminuda indetectvel
6 Estado geral:
Criana menor Sede, alerta letargia, at coma,
inquietude. Irritao ao toque cianose, sudorese.
Criana maior Sede,alerta, sede, alerta usual/lcido, sudorese,
Inquietude. hipotenso postural cianose.
7 - Uria srica <10mg% 10 a 20mg% 21 a 25mg% >25mg%
Sinais de hipernatremia: Pele quente, turgor(alterado na desidratao severa), hipertonia,
hipereflexia, letargia , irritabilidade. Sinais de hipocalemia: Fraqueza muscular (hipotonia), leo com
distenso abdominal, arritmia cardaca.

b. Tratamento da desidratao:

i. Via oral: Terapia de rehidratao oral: TRO

1. Indicao: Desidratao leve ou moderada (<10%), e crianas > 4 meses, sem
vmitos persistentes.
2. Volume:
a. Hidratao: Dar 100ml/Kg/4 horas ou 25ml/Kg/h. (ou mais).
b. Manuteno: A cada evacuao acrescentar:
i. 60 a 120ml para < 2 anos
ii. 120 a 240ml para > 2 a 10 anos
iii. Ad libitum para > de 10 anos.
3. Recomendaes:
a. Pode haver ingesto de gua a vontade desde que no prejudique a de
soro.
b. Se o paciente no est desidratado: soro vontade e a cada evacuao.
c. Aps alta dar 2 dias de suprimento de soro oral.
d. Os lquidos como cola, ch, suco de ma, caldo de galinha, e lquidos
usados por esportista no so adequados: podem piorar a diarria por
carga osmtica e produzir hiponatremia.

ii. Via venosa: Terapia de rehidratao: TRV

1. Indicao: Pacientes que se beneficiam com rpida reposio EV: Desidratao
>10%, inbeis para beber (vmitos >5x/dia), Hco3 < 18.
2. Tcnica:
a. Rehidratao:
i. Volume: 20 a 40 ml/Kg/20.
ii. Soluo: lquido isotnico (SG5%SF - 1:1 (=7,5mEq/100ml de
NaCl)

7
 iii. Repetir at desaparecerem os sinais de desidratao e diurese
abundante.

b. Manuteno:
i. Volume:
1. at 10 kg ----100ml/kg/dia
2. >10 a 20 kg --1.000ml + 50ml/ kg acima de 10 kg
3. >20kg -- 1.500 ml + 20ml/ kg acima de 20 kg
ii. Composio da soluo:
1. SG 5% : SF0,9% 2:1 (5mEq) ou 3:1(3,75mEq%)
2. Potssio : 2 a 3 meq/kg/dia (KCl 19% =2,5mEq/ml ou
10%=1,34meq/ml). S aps o restabelecimento de
diurese e em concentrao at 40meq/litro de soluo.

c. Reposio de perdas: (soluo SG5%: SF0,9% 1:1) o volume a ser

prescrito alm da soluo de manuteno.
i. Perdas leves: 20ml/kg/24hs
ii. Perdas moderadas: 40ml/kg/24hs
iii. Perdas graves: 60ml/kg/24hs

c. Medicamentos:
i. Anti-emticos:
1. Metoclopramida. (Plasil-0,25mg/kg/dose, 5mg/ml= 0,5ml/10kg)
2. Ondansetron (nausedron-0,15mg/kg/dose, 2mg/ml=0,75ml/10kg).

ii. Antibiticos:
1. Recomendaes: Uso excepcional. Indicaes: Em colites e criana grave.
Idealmente direcionar-se pela etiologia e sensibilidade (antibiograma). Dever
haver melhora clnica substancial aps 48hs de antibioticoterapia. Nos casos em
que no se observa a melhora esperada, um outro antibitico dever ser
institudo
2. Sulfa-trimetoprim (40mg/kg/dia sulfa em duas doses por 5 dias) ou cido
nalidxico: 15mg/kg/dose V.O. de 6/6hs, por 5 dias. (Apresentao
250mg/5ml).
3. Em casos mais graves (=toxemia, prostrao intensa) : Ceftriaxone
50mg/kg/dia, IM ou EV em 2 doses/dia/5 dias. A ciprofloxacina pode ser
alternativa (20mg/kg/dia V.O. de 12/12h, por 5 dias).
4. Amebase intestinal: metronidazol por via oral, na dose de 30mg/kg/dia em 3
doses, por 5 dias (10 dias em casos mais graves).
5. Giardase: no EPF ou pesquisa do antgeno positiva usar metronidazol (20
mg/kg/dia em 2 doses por 7 dias).
6. Clostridium difficile: fazer pesquisa da toxina A nas fezes. Metronidazol oral
(30 mg/kg/dia em 4 doses por 10 dias) ou vancomicina oral (20 mg/kg em 4
doses por 7 dias). Neste caso o uso concomitante de Saccharomyces boulardii
(Lactipan 1 sache 3x/dia diluir em 30 a 50 ml) pode diminuir sensivelmente o
nmero de recidivas.

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d. Algoritmos para criana com diarria crnica:

Diarria Crnica na Criana:

Abordagem diagnstica

Diarria Crnica na Criana:

Abordagem diagnstica

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 DIARRIA CRNICA NA CRIANA: Roteiro De Conduta
Distrbio no auto-limitado. Durao maior que 30 dias.

D
I
SINDROME PSENTERITE ?
HISTRIA
CLNICA A
EXAME G
ENTEROPARASITOSE?
FSICO N
LABORATRIO
INTOLERANCIA PROTENA ?
MNIMO * S
T

DIARRIA INESPECFICA ?
I
C
O
DOENA ENTRICA PRIMRIA ?
S

1. SUSPEITA FORTE e BEM FUNDAMENTADA ? 2. H DIFICULDADE DIAGNSTICA ?

Confirmar com exame(s) definidor(es)
Seguir investigao sequenciada

*Hemograma, VHS, plaquetas pH , Substncias Redutoras,Sudam (Esteatcrito), Leuccitos -

(alfa-1-AT), Parasitolgico nas fezes, Parcial de urina.

DIARRIA CRNICA NA CRIANA: Roteiro De Conduta

Distrbio no auto-limitado. Durao maior que 30 dias.

2. H DIFICULDADE DIAGNSTICA ?

Seguir investigao sequenciada
ASPECTO DAS FEZES

Diarria do delgado: Diarria do delgado: Diarria do delgado: Diarria do delgado: Diarria do clon:
+ Esteatorria + Fermentao + Secreo + Reflexo gastroclico + Sangue
D-xilose + Hidrognio expirado + Bipsia duodenal Coprocultura + MIF+Toxina Cl.
Dificile
Todos Hidrognio Todos -Camplilobacter
alterados alterado Normais -Yersnia
Ps-enterite Intolerncia a lactose -C. Dificile
Teste suor + Osmolaridade + eletrolitos fecais -Balantdio
Alergia LV Intolerncia sacarose
-Ameba
Parasitose Contaminao do delgado Suor Suor Eletrlitos Todos
Doena celaca -Tricoclato
alterado normal Osmolaridade normais -Isospora belli
Abetaliprpteinemia
Fibrose cstica Pancreatite crnica alterados Acompanhar
Linfangietasia ausentes
Schwasmann Dosar: VIP, gastrina,
Def. cido biliar calcitonina, AVM. Diarria Endoscopia
Def. enteroquinase Estudos de imagem inespecfica Bipsia
(tireide, pancreas e
supra-renais) -Colite por LV
-Colite Indeterminada
Gastrinoma -Colite ulcerosa
Feocromocitoma -Crohn
Vipoma
Tu medular tireide

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Bibliografia:
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