TUTORIAL 536

REVER ANATOMIA E FISIOLOGIA DO INTESTINO

Intestino delgado:

Se estende do piloro at a juno ileocecal. Sua extenso fornece uma grande rea de
superfcie para absoro, devido a pregas, vilosidades e microvilosidades. Tem mdia
de 7 metros.

Se divide em duodeno, jejuno e leo.

Duodeno: a primeira poro do intestino delgado. Recebe este nome por ter seu
comprimento aproximadamente igual largura de doze dedos (25 centmetros). a
nica poro do intestino delgado que fixa. No possui mesentrio.

Se divide em 4 partes:

Parte superior ou primeira poro: do piloro at o colo da vescula biliar. Fixa.

Parte descendente ou segunda poro: sem peritnio, onde chega a ampola de
Vater.
Parte horizontal ou terceira poro: parte na horizontal fazendo a curva.
Parte ascendente ou quarta poro: ascende at o inicio do jejuno.

Jejuno: parede mais espessa, mais vascularizado e de cor mais forte que o leo. Mvel.

leo: tem relao estreita com o osso ilaco. Mais estreito, menos vascularizado, e no
fim tem o stio ileocecal. Mvel.

Intestino Grosso:

tem cerca de 6,5 cm de dimetro e 1,5 de comprimento. Vai do leo at o anus e est
fixo parede posterior do abdome pelo mesecolo.

Sua principal funo absoro de gua do bolo fecal.

Mais calibroso que o intestino delgado, que vai afinando ate chegar no anus.

Tnias do colon so 3 faixas de material fibroso com 1 cm de largura que percorrem

todo o intestino.

Os haustos do colon (saculaes) so abaulamentos ampulares separados por sulcos

transversais.

Se divide em:

Ceco: segmento de maior calibre, tem a vlvula leo cecal para impedir que material
volte. Contem o apndice vermiforme no seu fundo.
Colo Ascendente a segunda parte do intestino grosso. Passa para cima do lado
direito do abdome a partir do ceco para o lobo direito do fgado, onde se curva para a
esquerda na flexura direita do colo (flexura heptica).

Colo Transverso a parte mais larga e mais mvel do intestino grosso. Ele cruza o
abdome a partir da flexura direita do colo at a flexura esquerda do colo, onde curva-
se inferiormente para tornar-se colo descendente. A flexura esquerda do colo (flexura
esplnica), normalmente mais superior, mais aguda e menos mvel do que a flexura
direita do colo.

Colo Descendente passa retroperitonealmente a partir da flexura esquerda do colo

para a fossa ilaca esquerda, onde ele contnuo com o colo sigmoide.

Colo Sigmoide caracterizado pela sua ala em forma de S, de comprimento

varivel. O colo sigmoide une o colo descendente ao reto. A terminao das tnias do
colo, aproximadamente a 15 cm do nus, indica a juno reto-sigmoide.

Reto: segue at o canal anal. Tem cerca de 3 cm, contem o esfncter anal interno
involuntrio e o externo, que fica circular em torno do interno, sendo voluntario. O
reto tem um alargamento para haver uma concentrao do bolo fecal.

Funes do Intestino Grosso:

Absoro de gua e de certos eletrlitos;

Sntese de determinadas vitaminas pelas bactrias intestinais;
Armazenagem temporria dos resduos (fezes);
Eliminao de resduos do corpo (defecao).

Peristaltismo:

Ondas peristlticas intermitentes e bem espaadas movem o material fecal do ceco

para o interior do colo ascendente, transverso e descendente. medida que se move
atravs do colo, a gua continuamente reabsorvida das fezes, pelas paredes do
intestino, para o interior dos capilares. As fezes que ficam no intestino grosso por um
perodo maior perdem o excesso de gua, desenvolvendo a chamada constipao. Ao
contrrio, movimentos rpidos do intestino no permitem tempo suficiente para que
ocorra a reabsoro de gua, causando diarreia.

EXPLICAR A FISIOPATOLOGIA DAS DIFERENTES FORMAS DE DIARREIA AGUDA

Fisiopatologia podem ser divididas em: osmtica, exsudativa, secretora e motora.

A diarria osmtica resulta da presena de substncias inabsorvveis, de alta

osmolaridade, que carreiam grande quantidade de gua para a luz intestinal,
superando a capacidade intestinal de absoro. Intolerncia lactose um exemplo
de diarria osmtica. Resulta da presena de contedo hiperosmolar que determina
a passagem de liquido para a luz intestinal;

J na diarria secretora, como o prprio nome menciona, h grande secreo de

fluidos e eletrlitos ativamente para a luz intestinal. Esta secreo aumentada decorre
de vrios fatores, entre eles, da ao de toxinas que interferem no sistema
adenilciclase com estmulo do AMP cclico (Vibrio cholera, E. coli enteropatognica), da
secreo de hormnios (Vipoma, carcinide) ou da leso das vilosidades intestinais
(Rotavrus). Exemplo clssico deste tipo de mecanismo fisiopatolgico aquele
causado pelo vibrio colrico. Este assunto ser melhor abordado em publicaes
futuras. Resulta da hipersecreo de gua e eletrlitos pelo entercito, promovida
por enterotoxinas bacterianas, hormnios e outros secretagogos;

A diarria exsudativa decorre da invaso do patgeno na mucosa intestinal (E.coli

enteroinvasiva, Salmonella, Shigella e outras) ou agresso imunomediada, com perda
da integridade da mucosa, citlise e necrose celular, resultando na exsudao de
muco, sangue e clulas inflamatrias (doenas inflamatrias intestinais). Resulta de
enfermidades causadas por leses da mucosa decorrentes de processos
inflamatrios ou infiltrativos;

E por fim, a diarria motora, que conseqente a alteraes da motilidade intestinal, a

qual est sob influncia do sistema nervoso autnomo e central. Doenas que
promovem uma hipermotilidade intestinal, como o hipertireoidismo e alguns casos de
diabetes, so exemplos que causam diarria motora; estes temas sero abordados nas
prximas publicaes. Resulta de alteraes motoras que levam ao trnsito intestinal
acelerado ou por reduo da rea absortiva;

Diarria disabsortiva: Resulta de deficincias digestivas e leses parietais do

intestino delgado que impedem a correta digesto ou absoro, provocando diarria
com esteatorria;

Mecanismos patognicos:

Bactrias invasivas: na infeco por estes patgenos, ocorre uma invaso da mucosa e
submucosa, que induz a processo inflamatrio com exsudao e produo de
substncias vasoativas, bem como bacteriemia. O local do intestino mais acometido
o clon podendo a E. coli e a Salmonela atingirem tambm a parte distal do delgado; a
Shiguela manifesta-se principalmente no segmento mais distal do intestino grosso.

Rotavirus: estes vrus se localizam no intestino delgado, principalmente nos segmentos

mais proximais deste; invadem principalmente o entercito, destruindo a
microvilosidade; como conseqncia h migrao acelerada das clulas das 4 criptas
para os vilos, gerando diminuio de rea absortiva por diminuio de rea e
imaturidade das clulas de migrao rpida, desencadeando uma diarria osmtica.
Estudos recentes sugerem, para este agente, associao de mecanismo enterotxico.

Agentes produtores de enterotoxina: as enterotoxinas atuam estimulando, atravs da

adenilciclase, a transformao de ATP (GMP) em AMPC (GMPC), que diminui a
absoro em vilosidade e aumenta a secreo em criptas.

Produtores de citotoxina: o exemplo clssico seria a E. Coli enterohemorrgica e o

provvel mecanismo produtor de diarria seria por destruio da clula da mucosa
intestinal. A shiguela tambm produz toxina que tem funo de citotoxina,
enterotoxina e neurotoxina.

Mecanismo de adeso: vrios padres de adeso tm sido demonstrado em um grupo

de E. coli, dos quais o de adeso localizada o nico cuja relao com diarria est
bem determinada. O mecanismo de produo de diarria por estes patgenos ainda
est pouco claro, sugerindo-se destruio de microvilosidades do entercito e
produo de enterotoxinas.

E. coli enteropatognica: existem muitas controvrsias a respeito do mecanismo

patgenico deste grupo de bactrias, que se confunde com os de aderncia ou adeso,
embora atue de modo diferente (ataching e effacing).

ENTENDER A ETIOLOGIA, QUADRO CLINICO, DIAGNOSTICO, PROGNOSTICO E

TRATAMENTO DAS DIARREIAS AGUDAS.

A etiologia pode ser infecciosa e no infecciosa.

Entre as infecciosas, temos:

 Bactrias: o Norwalk;
o E. coli: Protozorios:
Enteropatogena o Giardase;
(enteroaderente) o Amebase;
; o Ciclospora;
Enterotoxignica; o Miscroporidio;
Enteroinvasiva; Helmintos:
Enterohemorragi o Estrongiloides;
ca; Fungos;
o Shiguela;
o Salmonella; No infecciosas, temos:
o Clera; Neoplasias;
Vrus: Alergias a alimentos;
o Adenovirus; Medicamentos (intoxicao);
o Norovirus;
Tireotoxicose;
o Rotavirus;
Carcinoide;
o Astrovirus;
Ao principais fatores de risco so alimentao, viagem recente, homossexualidade,
atividade sexual remunerada, uso de drogas intravenosas, uso recente de antibioticos.

Maior parte de diarria causada por vrus, mas as mais graves so de bactrias e as
mais longas de parasitas e protozorios.

Quadro Clinico:
Diagnostico:

Como a maioria auto-limitada, a anamnese e historia clinica so fundamentais. Para

evitar o uso rotineiro de laboratrio, os sinais de alarme j serve como observao:

Desidratao grave ou repercusses sistmicas como taquicardia, hipotenso,

diurese;
Idade maior que 70 anos;
Sangue ou muco nas fezes;
Imunossupresso
Dor abdominal em maiores de 50 anos.
Mais de 10 evacuacoes por dia
Diarria do viajante e nosocomiais.

Caso o quadro no melhore com autolimitao, reidratacao e repouso, pode ser

pedido os exames.

Vrus: o padro-ouro microscopia eletrnica e o PCR.

Bactrias: a coprocultura, tendo uma freqncia maior do campylobacter
jejuni leva 3 a 7 dias e pode desenvolver Sndrome de Guillan Barret).
Diarrias nosocomiais (em hospitais): o mais comum o Cloridium difficile, que
bastante resistente inclusive ao lcool em gel. O controle ambiental deve ser
feito com hipoclorito.
Parasitas: o EPF o mtodo mais utilizado, devendo ser de mltiplas amostras
(a giardase precisa de 6). PCR tambm pode ser utilizado.

Tratamento:

O tratamento se d inicialmente com hidratao oral. Se a melhora dos sintomas no

aparecer, deve seguir para hidratao endovenosa. A alimentao equilibrada tambm
tem que ser mantida. Deve ser minsitrado zinco em casos moderados e graves.

Em desidratao grave, fazer Fase de Expanso e depois de Manuteno.

No caso de patologias relacionadas em diarrias no controladas, devemos usar

antibiticos:
No no reconhecimento do agente etiolgico: ciprofloxacino ou ceftriaxona.

No deve usar antidiarreicos como loperamida ou racecadotril em suspeita de diarria

com sangue ou E. coli que pode levar a complicaes como megacolon txico e
sndrome hemoltico-uremica. Tambm no deve usar enti-emeticos. Ambos
diminuem a motilidade mas no ajudam na resoluo da doena.

Nitazoxanida tem amplo espectro contra parasitas e bactrias aerbicas,

metabolicamente estvel e no reduzida como parte do mecanismo de ao, sendo
um avano no tratamento de infeces parasitarias.

ENTENDER A PREVENCAO PARA DIARREIAS AGUDAS.

Evitar alimentos de origem desconhecida, beber gua no filtrada ou mineral, evitar

contato intimo sem proteo, no lavar as mos, dividir talheres, lenos, guardanapos,
cozinhar bem os alimentos, lavar alimentos com hipoclorito de sdio diludo.