Volumes pulmonares
Volumes pulmonares
SRGIO S. MENNA BARRETO
1. INTRODUO
Os volumes pulmonares podem ser classificados como
volumes estticos (absolutos) e volumes dinmicos. Os
volumes pulmonares estticos so os resultantes da com-
plementao de manobras respiratrias, consistindo em
compartimentos pulmonares. Os volumes pulmonares
dinmicos so os decorrentes de manobras respiratrias
foradas, expressam variveis e parmetros de fluxo a-
reo e so medidos atravs da espirometria.
A determinao completa dos volumes pulmonares
absolutos (volumes pulmonares) constituem-se numa das
etapas da avaliao funcional pulmonar, seguindo-se usual-
mente espirometria. Considerando que o comportamen-
to mecnico do pulmo baseado em suas propriedades
elsticas e em seu volume, a mensurao dos volumes
pulmonares oferece informaes que podem ser essen-
ciais para a caracterizao do estado fisiopatolgico de-
corrente de anormalidades dos processos pulmonar-ven-
tilatrios. As disfunes restritivas, por exemplo, s podem
ser diagnosticada com certeza por meio da medida dos
volumes pulmonares.
So as seguintes as indicaes estabelecidas para a
mensurao dos volumes pulmonares: (a) deteco de
processos restritivos, (b) deteco de processos mistos, (c)
deteco de hiperinsuflao pulmonar, (d) deteco de
alaponamento de ar, (e) aumento de sensibilidade da
avaliao de resposta ao broncodilatador, (f) correo da
mensurao da capacidade de difuso pulmonar, (g) ava-
liao de incapacidade/invalidez pulmonar e (h) pr-ope-
ratrio de cirurgia redutora de volume (de hiperinsufla-
o) pulmonar(1,2).
Na prtica da avaliao pulmonar, costuma-se solicitar
a mensurao de volumes em adio espirometria nas
seguintes condies: (a) reduo da capacidade vital em
pacientes com limitao do fluxo areo, (b) reduo da
capacidade vital com fluxos expiratrios normais, (c) anor-
malidades da parede torcica, (d) pr-operatrio de cirur-
gia redutora de volume pulmonar, (e) dvidas quanto a
resposta ao broncodilatador, (f) espirometria com fluxos
supranormais (deteco precoce de doena restritiva), (g)
espirometria com CVF acima do limite da normalidade
(sobretudo em tabagistas ou suspeita de deficincia de alfa-
1antitripsina, pois esta alterao pode ocorrer precoce-
mente no enfisema pulmonar).
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2. VOLUMES PULMONARES ESTTICOS
Os volumes pulmonares estticos so constitudos por
quatro volumes (compartimentos indivisveis) e quatro
capacidades (compartimentos compreendendo dois ou
mais volumes), a saber: volume de ar corrente (VAC), volu-
me expiratrio de reserva (VER), volume inspiratrio de
reserva (VIR), volume residual (VR), capacidade vital (CV),
capacidade residual funcional (CRF), capacidade inspira-
tria (CI) e capacidade pulmonar total (CPT)(3).
[Quando no especificado, a expresso volumes pul-
monares refere-se genericamente tanto a volumes como
a capacidades]
Os volumes pulmonares que podem ser medidos por
espirometria VAC, VIR, VER, CI, CV so volumes de
determinao direta. O VR no pode ser medido pela
espirometria, necessitando de tcnicas de diluio de ga-
ses, de pletismografia ou de avaliao radiogrfica, para
sua determinao. Assim, as capacidades que incorpo-
ram o VR CRF e a CPT tambm no podem ser medi-
das direta e isoladamente pela espirometria. Dependen-
do da tcnica empregada e do parmetro considerado,
associa-se a manobra espiromtrica para obteno dos
resultados finais.
Os volumes pulmonares mais utilizados para o proces-
so diagnstico funcional so o VR e a CPT. A CRF tem sido
mais de interesse fisiolgico, mas sua incorporao ao
processo diagnstico de rotina pode oferecer importan-
tes subsdios(4).
Definio dos volumes e sua participao relativa na
CPT, em adultos normais em repouso.
Volume de ar corrente (VAC). Volume de ar inspira-
do e expirado espontaneamente em cada ciclo respirat-
rio. Embora seja uma subdiviso da CPT, um volume
dinmico, variando com o nvel da atividade fsica. Cor-
responde a cerca de 10% da CPT.
Volume inspiratrio de reserva (VIR). Volume
mximo que pode ser inspirado voluntariamente ao final
de uma inspirao espontnea, isto , uma inspirao
alm do nvel inspiratrio corrente. Corresponde a cerca
de 45 a 50% da CPT.
Volume expiratrio de reserva (VER). Volume m-
ximo que pode ser expirado voluntariamente a partir do
final de uma expirao espontnea, isto , uma expira-
o alm do nvel de repouso expiratrio. Corresponde a
cerca de 15-20% da CPT.
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Volume residual (VR). Volume que permanece no
pulmo aps uma expirao mxima. Corresponde a cerca
de (20) 25 a 30 (35) % da CPT. No pode ser medido
diretamente pela espirometria, sendo obtido a partir da
determinao da CRF, subtraindo-se o VER da CRF ou sub-
traindo-se a CV da CPT (com medida primria da CRF),
conforme o mtodo utilizado para a mensurao dos vo-
lumes pulmonares.
Capacidade vital (CV). Volume medido na boca en-
tre as posies de inspirao plena e expirao comple- es de normalidade). Corresponde a CRF.
ta. Representa o maior volume de ar mobilizado. Com-
preende trs volumes primrios: VAC , VIR , VER .
Corresponde a cerca de 70-75% (80) da CPT.
Conforme a mensurao for inspiratria ou expirat-
ria, lenta ou forada, podemos ter:
(1) Capacidade vital inspirada (CVI): medida reali-
zada de forma lenta partindo de expirao completa at
inspirao plena.
(2) Capacidade vital inspiratria forada (CVIF):
medida realizada de forma forada partindo de expirao
completa at inspirao plena, aplicando-se para a deter-
minao de fluxos inspiratrios.
(3) Capacidade vital lenta (CVL): medida realizada
de forma lenta, partindo de posio de inspirao plena
para a expirao completa.
(4) Capacidade vital forada/CVF: determinada por
meio de uma manobra de expirao com esforo mxi-
mo, a partir de uma inspirao plena at um a expirao
completa; a matriz da espirometria expiratria forada.
(5) Capacidade vital combinada (CVC): determi-
nada em duas etapas, de forma relaxada com a soma das
determinaes do VAC e do VIR em um tempo e do VER
em outro tempo. mais um conceito terico, no sendo
utilizada na prtica. Pode ser uma alternativa a ser em-
pregada em pacientes com limitao ventilatria por dis-
pnia.
Em condies de normalidade os valores das cinco for-
mas de CV so iguais. Em processos obstrutivos pode haver
diferena: CVI > CVL > CVF(2).
Capacidade inspiratria (CI). o volume mximo
inspirado voluntariamente a partir do final de uma expi-
rao espontnea (do nvel expiratrio de repouso). Com-
preende o VAC e o VIR. Corresponde a cerca de 50-55%
da CPT e a cerca de 60 a 70% da CV.
Capacidade residual funcional (CRF). Volume con-
tido nos pulmes ao final de uma expirao espontnea.
Compreende o VR e o VER. Corresponde a cerca de 40-
50% da CPT. As vezes referido como volume de gs
torcico (VGT), que a mensurao objetiva nas tcnicas
empregadas para determinar a CRF.
Capacidade pulmonar total (CPT). Volume contido
nos pulmes aps uma inspirao plena. Compreende
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todos os volumes pulmonares e obtido pela soma CRF
com a CI.
Nvel do final da inspirao. O fim da fase de inspi-
rao corrente chamado de nvel inspiratrio corrente
ou de repouso (por ausncia de fluxo areo, mas sem
repouso mecnico).
Nvel do final da expirao. O fim da fase expirat-
ria chamado de nvel expiratrio de repouso, pela au-
sncia de fluxo areo e de esforo muscular (em condi-
Nvel inspiratrio mximo. Nvel ao final de uma
inspirao voluntria plena. Corresponde CPT.
Nvel expiratrio mximo. Nvel de final de expira-
o voluntria completa, aps a exalao do VER. Cor-
responde ao VR.
Em resumo, na determinao dos volumes pulmona-
res: (a) a espirometria permite a obteno direta de trs
volumes: VAC, VIR, VER; (b) a CV agrega VAC, VIR, VER; (c)
a CI agrega VAC e o VIR; (d) a CRF obtida de forma
indireta (diluio de gases, pletismografia ou mensuraes
radiogrficas; (e) o VR calculado subtraindo-se o VER da
CRF ou subtraindo-se a maior medida da CV da CPT; (f) a
CPT obtida somando-se a CRF CI(5).
Os volumes pulmonares variam em funo de fatores
como gnero, idade, altura, peso, postura, atividade fsi-
ca e etnia (ver adiante, na seo de valores de referncia).
3. DETERMINANTES DOS VOLUMES PULMONARES
ESTTICOS(4,6-9)
A medida dos volumes pulmonares estticos tem lugar
na avaliao funcional pulmonar por vrias razes: (1)
oferece informao indireta sobre a resistncia elstica
distenso do sistema respiratrio parnquima pulmo-
nar e parede torcica (constituda por todas as estrutu-
ras extrapulmonares que se movem durante o ciclo respi-
ratrio, incluindo a parede abdominal) e sobre a fora
muscular motora, constituindo-se numa forma aplicada
da determinao das relaes volume-presso; (2) a de-
terminao indireta da elasticidade tambm importante
porque a retrao elstica contribui para a presso motriz
necessria ao estabelecimento de fluxos expiratrios for-
ados; (3) os volumes pulmonares influenciam na resis-
tncia ao fluxo areo, j que a elasticidade do parnqui-
ma em torno das vias areas que fixa estas estruturas,
mantendo-as abertas (fenmeno da interdependncia); (4)
o tamanho dos pulmes participa muito de sua reserva
mecnica.
Dos quatro volumes e das quatro capacidades pulmo-
nares, trs so essenciais pela sua importncia fisiopato-
lgica na avaliao funcional pulmonar, a saber: a CPT, a
CRF e o VR. Igualmente, as relaes VR /CPT e CRF/CPT
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Volumes pulmonares
tem importncia diagnstica. A CV dependente das al-
teraes ao nvel do VR e da CPT.
Interaes complexas entre pulmo e caixa torcica
sublinham a necessidade de mensuraes de diversos pa-
rmetros em adio mensurao espiromtrica. As rem anormalidades fisiopatolgicas.
capacidades pulmonares no so variveis dependentes
diretamente dos volumes que compreendem, isto , no
so resultantes passivas da soma de volumes primrios.
Assim, as anormalidades do CRF e da CPT no devem ser
explicadas pelo exame de seus volumes componentes, j
que tem mecanismos prprios de determinao, sendo
compartimentos fisiologicamente e fisiopatologicamente
independentes.
3.1. CAPACIDADE PULMONAR TOTAL
A CPT determinada pelo equilbrio entre a habilidade
(fora) dos msculos inspiratrios em expandir o sistema
pulmo-parede torcica e a fora e retrao (resistncia
elstica) geradas pelo sistema em altos volumes. No pro-
cesso de aumento de volume, os msculos inspiratrios
encurtam-se progressivamente e sua capacidade de gerar
fora diminui, enquanto vai aumentando a fora de retra-
o elstica pulmo-parede oposta distenso. O volu- es fisiolgicas, a CRF representa o equilbrio mecnico
me no qual a retrao do sistema respiratrio equilibra-
do pela capacidade dos msculos inspiratrios em gerar
fora de distenso o limite da insuflao e se constitui
na CPT. Em outras palavras, a CPT resulta da relao entre
a fora inspiratria e a distensibilidade do sistema respi-
ratrio. Na CPT, o pulmo distendido que contribui mais
para as foras de retrao elstica do sistema respirat-
rio.
Na determinao da CPT, so elementos essenciais,
ento, a fora muscular, a complacncia do parnquima
pulmonar e a complacncia da parede torcica. Quando
ocorre fraqueza dos msculos inspiratrios, o equilbrio
entre a fora muscular e a distenso do sistema d-se abai-
xo do volume previsto estaticamente para a CPT, que es-
tar reduzida, o mesmo correndo com a presso de retra-
o elstica mxima. Quando houver maior resistncia
elstica do parnquima pulmonar menor complacncia
(fibrose pulmonar, por exemplo), o equilbrio ser atingi-
do igualmente antes do volume pulmonar previsto, com
reduo da CPT, mas com alta presso de retrao elsti- crnica, a CRF aumentar significativamente por meca-
ca mxima. Em casos de menor retrao elstica e con-
seqentemente maior complacncia pulmonar (enfisema
pulmonar, por exemplo), o equilbrio entre a fora mus-
cular de distenso e a distensibilidade do sistema d-se a
volumes acima do previsto normal, com aumento da CPT
correspondente hiperinsuflao pulmonar e baixa pres-
so de retrao elstica mxima.
CPT o nico volume pulmonar com significado abso-
luto para definio de padro fisiopatolgico: presena
de anormalidade restritiva expressa-se por CPT abaixo do
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limite inferior do previsto. Por definio, a CPT o nico
volume pulmonar com acurcia de 100% para restrio.
Os demais volumes pulmonares no tm significado iso-
ladamente, necessitando de associaes para expressa-
Informaes teis podem tambm ser obtidas pela com-
parao da medida da CPT de um mesmo paciente reali-
zada por diferentes mtodos. Em indivduos normais, a
CPT pelo mtodo de diluio de hlio por respirao ni-
ca menor que a CPT avaliada pelo mtodo de respirao
mltipla, diferena que se acentua nos pacientes com
doena obstrutiva das vias areas e que pode atingir valor
ainda maior em pacientes com determinao pletismo-
grfica da CPT.
Limites do padro de normalidade: 80-120% do pre-
visto(10).
3.2. CAPACIDADE RESIDUAL FUNCIONAL
Em indivduos normais, a CRF determinada pelo equi-
lbrio das retraes elsticas entre o pulmo (direo ex-
piratria, gerando presso positiva) e a parede torcica
(direo inspiratria, gerando presso negativa). Em condi-
do conjunto do sistema, com relaxamento da musculatu-
ra respiratria, sendo o volume pulmonar mecanicamen-
te neutro, isto , determinado pelas elasticidades prprias
e opostas do parnquima pulmonar e da caixa torcica.
Por isso, a CRF tambm chamada de volume de relaxa-
mento (Vr).
Em doena pulmonar obstrutiva, o fluxo expiratrio
pode encontrar um limite mesmo na respirao espont-
nea. A expirao passiva pode ser interrompida pela ins-
pirao seguinte, antes que a diferena de presso atra-
vs do sistema respiratrio passivo alcance o zero
(atmosfrica). A CRF torna-se, ento, dinamicamente au-
mentada acima do volume determinado elasticamente. Em
casos de reduo da retrao elstica pulmonar, com au-
mento da complacncia (enfisema) haver modificao
da curva de relao volume-presso do sistema respirat-
rio, com o equilbrio mecnico do sistema sendo alcana-
do a um volume maior do que o normalmente previsto.
Sendo assim, nos casos de doena pulmonar obstrutiva
nismos estticos e dinmicos: reduo da retrao elsti-
ca e principalmente por mecanismos dinmicos de limi-
tao do fluxo areo (isto , hiperinsuflao dinmica).
Na asma, poder haver hipertonia dos msculos inspi-
ratrios, que no se relaxam completamente ao final da
expirao espontnea, aumentando o volume pulmonar
do final da expirao espontnea, de forma que a CRF e
Vr no mais coincidem (CRF > Vr). O freio gltico durante
a expirao, com o enlentecimento do fluxo areo, tam-
bm pode resultar em CRF acima do Vr.
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Menna Barreto SS
Limites do padro de normalidade: 70-130% previs-
to(10).
Pelo que se depreende de seus mecanismos determi-
nantes, a CRF talvez seja o mais importante dos parme-
tros volumtricos pulmonares. Surpreendentemente, em
provas de funo pulmonar de rotina, a CRF constitui uma
informao com valorizao diagnstica menor, sendo
empregada para clculo da CPT e do VR. Mas a CRF, alm
de seu limite superior do previsto, uma clara anormali-
dade, servindo de base para importantes conceitos fisio-
patolgicos, como alaponamento de ar e hiperinsufla-
o pulmonar(11,12).
Em doena pulmonar obstrutiva, o aumento da CRF
caracteriza os fenmenos que ocorrem abaixo do nvel
expiratrio corrente, permitindo o diagnstico de ala-
ponamento de ar, invariavelmente junto com a elevao
do VR, e de hiperinsuflao pulmonar no plano de respi-
rao espontnea (CRF). Mesmo que na prtica de inter-
pretao dos volumes a expresso hiperinsuflao seja
usada quando h aumento da CPT, esta nem sempre est
aumentada nas doenas obstrutivas. Neste tipo de doen-
a muito mais freqente o aumento das relaes VR/
CPT e CRF/CPT, indicando que a CPT ou no aumentou ou
aumentou proporcionalmente menos.
Reduo da CRF, como na obesidade e gravidez, no
constitui uma restrio pulmonar e deve ser expressada
apenas descritivamente.
A relao CRF/CPT
A CRF corresponde a cerca de 40-50% da CPT. CRF/
CPT maior que 55% definidamente anormal. No con-
texto de doena obstrutiva, o aumento da relao CRF/
CPT corresponde a alaponamento de ar, pelo aumento
de CRF maior que o aumento de CPT (que pode, inclusive,
ser normal), e hiperinsuflao pulmonar. Em doenas
restritivas, est usualmente aumentada, pela reduo iso-
lada da CPT ou pela reduo da CPT maior que a reduo
da CRF.
Na rotina interpretativa, o VR e a relao VR/CPT tm
sido muito mais usados que a CRF e a relao CRF/CPT,
que teria papel usualmente redundante. Mas seu registro
pode ser til em casos de dvidas na interpretao dos
outros parmetros de volume e na real situao do pa-
ciente. Ademais, o aumento da CRF e da relao CRF/CPT
expressa hiperinsuflao, mesmo com CPT normal.
3.3. VOLUME RESIDUAL
Em condies fisiolgicas em adultos jovens, o VR
determinado pela capacidade dos msculos expiratrios
(principalmente os msculos abdominais) criarem uma
presso de compresso suficiente para se opor s foras
de retrao expansiva da caixa torcica. medida que a
caixa torcica comprimida pelos msculos expiratrios
S 86
a volumes progressivamente menores, a presso de re-
trao da caixa torcica aumenta e a capacidade dos
msculos expiratrios gerarem fora diminui secundaria-
mente ao encurtamento muscular. O volume no qual ocor-
re o equilbrio entre a fora muscular expiratria e a com-
pressibilidade do sistema o VR. a parede torcica, mais
que o pulmo, que normalmente contribui para as foras
da retrao elstica do sistema respiratrio em VR.
Quando os fluxos areos mximos so muito lentos
perto do VR, a manobra expiratria pode ser interrompi-
da enquanto ainda est ocorrendo fluxo, ou seja, antes
que a interrupo seja pelo equilbrio entre a fora mus-
cular expiratria e elasticidade do sistema respiratrio. O
volume pulmonar residual resultante ser maior do que
seria o estaticamente determinado. Isso comea a ocor-
rer progressivamente aps os 35 anos de idade. Com a
idade, haver tambm menor fora muscular e maior vo-
lume de ocluso, aumentando progressivamente o VR. As-
sim, o VR determinado por mecanismos estticos e di-
nmicos(13,14).
Em pacientes com doena pulmonar obstrutiva, o me-
canismo dinmico o principal mecanismo de determi-
nao do VR. A interrupo da manobra expiratria du-
rante a mensurao dos volumes ocorre pela limitao de
durao da expirao, pelo desconforto do paciente e/
ou pela instruo do tcnico. O mtodo empregado para
medir o VR tambm pode influir, j que na presena de
limitao ao fluxo areo o VR maior se medido a partir
da CPT do que quando medido a partir da CRF. Por exem-
plo, perto do VR, com fluxo mximo de 40ml/s, a dura-
o de mais 5s de expirao reduzir o VR em 200ml.
Essa variao tempo-dependente do VR poder confundir
a interpretao do efeito broncodilatador. Por isso, fun-
damental normatizar os critrios aceitabilidade e repro-
dutibilidade da medida do VR.
Igualmente, em manobras foradas com grande positi-
vao da presso pleural, haver compresso dos gases
alveolares, sendo os volumes pulmonares e a retrao
elstica menores do que ocorre com a manobra de CV
lenta. Esta diferena entre os volumes medidos por ma-
nobra lenta e forada chame-se de esforo-dependncia.
Ento, a determinao dinmica do VR tem sinergia de
componentes tempo-dependente e esforo-dependente.
Conseqentemente, em obstrues graves seria melhor
calcular o VR a partir de CRF (subtraindo o VER) e no de
CVF.
Elevaes isoladas do VR (e da relao VR/CPT) podem
indicar limitao leve ao fluxo areo (incio de DPOC, com
limitao ao fluxo areo a baixos volumes pulmonares),
especialmente se houver queda de VR aps BD. Pode igual-
mente ser devido a processo restritivo extrapulmonar, por
debilidade dos msculos expiratrios.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
Volumes pulmonares
Em estados de hiperinsuflao por doena pulmonar
obstrutiva crnica, o VR est em geral significantemente
elevado, com aumento maior do que o aumento da CPT,
com conseqente acentuado aumento da relao VR/CPT.
Expressa o componente de alaponamento areo do es-
tado de hiperinsuflao.
Redues do VR no so freqentes. Mesmo nos esta-
dos de restrio por mecanismo intrapulmonar (por exem-
plo, por fibrose), a tendncia do VR no ser atingido,
permanecendo dentro dos limites previstos, ou mesmo
estar leve ou moderadamente aumentado, por ocluso
de vias areas a baixos volumes pulmonares, ou ainda,
por mecanismos no identificados. A relao VR/CPT es-
tar obviamente aumentada. Assim, em processos restri-
tivos, o VR (e a resultante relao VR/CPT) no um indi-
cador de doena associada de vias areas. O VR pode
ocasionalmente ser uma anormalidade fisiolgica isola-
da, uma anormalidade da caixa torcica (anormalidades
esquelticas, fibrotrax) ou uma doena pulmonar paren-
quimatosa (ICC, sarcoidose, infeces)(15).
Aumento do VR sem cmbios no VEF1 e no CEF1 so
vistos em pacientes em risco de desenvolverem DPOC, tais
como mulheres de meia-idade com deficincia heterozi-
gtica para A1AT(16).
Um aumento leve no VR a anormalidade funcional
mais freqente em indivduos jovens aps um episdio de
pneumotrax espontneo, nos quais a tomografia com-
putadorizada de trax evidenciou enfisema centrilobular
nos lobos superiores(17,18).
Aumento de VR, alm de mecanismos obstrutivos, res-
tritivos ou hipodinmicos tambm pode ser devido con-
gesto vascular pulmonar e edema intersticial em estados
de insuficincia cardaca, por compresso das vias areas
perifricas nas bainha broncovasculares, aumento da re-
sistncia das pequenas vias areas e alaponamento de
ar(19).
Em resumo, o aumento do VR pode ocorrer por: (1)
fraqueza dos msculos respiratrios expiratrios (princi-
palmente, abdominais), (2) aumento da complacncia da
parede torcica, (3) aumento da complacncia pulmo
(reduo da retrao elstica), ou (4) aumento da resistn-
cia das vias areas com ocluso prematura dos espaos
areos distais. Assim, elevao do VR menos especfico
para expressar doena de vias areas, porque pode estar
tambm elevado por cardiopatias ou doenas neuromus-
culares.
Limites do padro de normalidade: 60-140% previs-
to(10).
A relao VR/CPT
A relao VR/CPT est entre 0,20-0,25 nos indivduos
jovens e hgidos e aumenta com a idade, mas no deve
exceder a 0,40 acima dos 60 anos, em condies de nor-
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
malidade. O aumento desta relao usualmente reduz a
capacidade vital, a no ser se acompanhado por aumen-
to proporcional da CPT(14).
A interpretao do aumento da relao VR/CPT tem
servido para dvidas na prtica da interpretao dos volu-
mes pulmonares. semelhana da CV, que inespecfica
(j que sua reduo expressa distrbio ventilatrio, mas
sem dizer se obstrutivo, restritivo ou misto), o aumento
da relao VR/CPT no discrimina nada isoladamente,
devendo ser interpretada considerando os parmetros que
a compem. Fundamentalmente, aumentos da VR/CPT
indicam quebra da proporcionalidade fisiolgica entre VR
e CPT.
Vejamos algumas consideraes, a seguir:
Aumento da relao VR/CPT no indica automatica-
mente alaponamento de ar. Como a CPT tem mecanis-
mos estticos de determinao e o VR tem mecanismos
estticos e dinmicos, o aumento da relao VR/CPT po-
der expressar apenas alteraes de componentes estti-
cos, sem que sejam devidas a alaponamento de ar devi-
do a processo obstrutivo.
Aumentos de VR/CPT podem resultar de aumentos
absolutos do VR sobre a CPT (por obstruo ao fluxo a-
reo, reduo da retrao elstica pulmonar, rigidez expi-
ratria da parede torcica ou reduo da capacidade mus-
cular expiratria) ou por reduo isolada da CPT (aumento
da retrao elstica do pulmo, maior rigidez da parede
torcica, disfunes neuromusculares inspiratrias e glo-
bais).
Em restrio intrapulmonar, o VR pode estar normal
ou pouco reduzido. A reduo da CPT ocorrer por restri-
o inspirao profunda, acima da linha inspiratria
corrente (isto , o equilbrio entre a fora muscular inspi-
ratria e a distensibilidade reduzida do pulmo se estabe-
lece em volume inspiratrio menor), com conseqente
aumento de VR/CPT. Ou seja, CPT reduzida, VR normal ou
reduzido proporcionalmente menos que a CPT, com au-
mento da VR/CPT. Assim, em casos como estes, no ha-
ver distrbio misto pelo aumento de VR/CPT (mas, repe-
tindo, aumento desta relao por conta da reduo de
CPT com pouco ou nenhuma alterao de VR). O diagns-
tico de restrio e no de distrbio misto. O diagnstico
de distrbio ventilatrio misto s se faria se houvesse as-
sociao de limitao ao fluxo areo, conforme o estabe-
lecido(20).
Um desafio interpretativo o aumento de VR e da
relao VR/CPT que ocorre em alguns casos de restrio
intrapulmonar (CPT reduzida, CEF1 normal ou mesmo au-
mentada). A possibilidade de reduo do fluxo areo a
baixos volumes pulmonares e alaponamento areo em
nvel de VR, com aumento do volume de ocluso, pode
ser considerada. H necessidade de integrao de vrios
parmetros funcionais e clnicos para definio final. Nes-
S 87
Menna Barreto SS
tes casos (bem pouco freqentes), o diagnstico poder
ser de restrio (reduo da CPT!) com descrio de au-
mento de VR, ou de compatvel com distrbio misto [em
aberto, a discutir].
Aumentos proporcionais do VR e da CPT, com resul-
tante VR/CPT normal, indicativo de variante da norma-
lidade.
Aumento de VR e de VR/CPT em presena de aumen-
to de CPT indicativo de hiperinsuflao. Isto , aumento
dos volumes pulmonares com aumento desproporcional
do VR sobre o aumento da CPT. A CRF est quase sempre
aumentada, com aumento da relao CRF/CPT.
A expresso aumento isolado de VR deve ser en-
tendida como aumento de VR sem aumento de CPT ou de
CRF, mas com bvio aumento de VR /CPT.
4. ALAPONAMENTO DE AR E HIPERINSUFLAO
DINMICA
Em indivduos normais, aps uma inspirao plena, a
respirao retorna imediatamente a seu padro normal.
Em pacientes com estreitamento das vias areas pulmo-
nares o nvel respiratrio de repouso pode permanecer
elevado por vrias respiraes. Este fenmeno devido
ao alaponamento de ar atrs (a jusante) das pequenas
vias areas, as quais foram abertas durante uma inspira-
o forada, e ento so fechadas prematuramente du-
rante a expirao subseqente. Este padro pode ser de-
vido a reduo do recuo elstico do tecido pulmonar ou a
foras de superfcie atuando sobre as vias areas(11).
Em doena pulmonar obstrutiva, o fluxo expiratrio
pode encontrar um limite de fluxo mesmo na respirao
espontnea. A expirao passiva pode ser interrompida
pela inspirao seguinte (haver incio da inspirao an-
tes que a expirao anterior se complete) antes que a
diferena de presso atravs do sistema respiratrio pas-
sivamente alcance o zero (o que se chama de presso
positiva de final de expirao intrnseca PEEPi). A CRF
torna-se, ento, dinamicamente aumentada acima do
volume determinado elasticamente. Chama-se isto de hi-
perinsuflao dinmica. Quando o padro obstrutivo tor-
na impossvel para a expirao alcanar um plateau, ou
seja, a inspirao inicia sem que o fluxo expiratrio seja
encerrado e que a presso alveolar caia a zero, a mano-
bra de determinao do VR torna-se dinmica, altamente
dependente do tempo expiratrio(21-25).
Mecanismos de alaponamento areo podem coexis-
tir: (1) ar alaponado atrs de vias areas perifricas oclu-
das (sem mais comunicao), (2) hiperinsuflao dinmica,
com lentificao do fluxo areo para o tempo disponvel
em respirao espontnea, e (3) compresso dinmica
das vias areas em manobras de expirao forada. Sem-
pre que possvel o mecanismo identificado poderia ser
S 88
explicitado. Diferenas entre a CVI, CVL e a CVF so indi-
cadores de compresso dinmica. VR menor quando de-
terminado a partir da CRF do que quando determinado a
partir da CPT, e resposta de VR e CRF ao broncodilatador
so indicadores de hiperinsuflao dinmica.
5. HIPERINSUFLAO PULMONAR(4,8,9,26)
A hiperinsuflao tem tido vrias expresses ou signifi-
cados. Lato sensu, o aumento de volumes pulmonares
absolutos (% predito) de VR, CRF e CPT. Mas estes volumes
podem estar aumentados sem que haja doena pulmo-
nar. Estes aumentos proporcionados de volumes podem
ser considerados variantes da normalidade. Tambm po-
dem ocorrer em estados de acromegalia.
Nas doenas obstrutivas, os volumes esto aumenta-
dos de forma desproporcionada, refletindo a histria na-
tural da doena e os mecanismos responsveis pelo au-
mento: obstruo das vias areas, perda de retrao
elstica e adaptaes musculares e esquelticas da pare-
de torcica. Alaponamento de ar e hiperinsuflao din-
mica so mecanismos preponderantes para aumento do
volume abaixo da linha de repouso expiratrio (VR, CRF) e
a reduo da retrao elstica para aumento de volume
em nvel expiratrio mximo (CPT).
Hiperinsuflao talvez fosse melhor definida por aumen-
to desproporcionado do volume(s) pulmonar(es) conside-
rado(s), impondo-se as relaes VR/CVPT e CRF/CPT como
expresso da desproporo. Ento, do ponto de vista
prtico, hiperinsuflao seria expressada de duas formas:
(a) aumento da CPT com aumentos de VR e VR/CPT, e (b)
aumento da CRF e CRF/CPT.
Ao aumento de VR e VR/CPT em limitao ao fluxo
areo reserva-se o diagnstico de alaponamento areo,
se bem que tambm so indicadores de processo de hi-
perinsuflao.
6. VOLUMES PULMONARES, TABAGISMO E DOENA
PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA
Em pacientes tabagistas, aumentos na CRF e no VR
podem anteceder ou no serem seguidos de aumentos de
CPT. Usualmente, h aumentos proporcionados de VR e
CRF, que so muito maiores do que o aumento da CPT
(aumentos de VR/CPT e CRF/CPT). O VR e VR/CPT so
muito mais sensveis que a CPT para o grau de distrbio
ventilatrio obstrutivo. Em um estudo envolvendo milha-
res de pacientes com distrbio ventilatrio obstrutivo,
medida que o grau de obstruo moveu-se de VEF1 90%
predito para 50%, o VR mdio aumentou de 100% para
140% do predito, enquanto a CPT permaneceu constan-
te. Volume residual e CRF so elevados em proporo ao
grau de obstruo. A CPT, por outro lado, pode ser afeta-
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
Volumes pulmonares
da variavelmente por diferentes processos obstrutivos:
elevado em enfisema e freqentemente normal em BC e
asma para o mesmo grau de limitao ao fluxo areo.
Houve forte associao entre o graus de VR/CPT com o
graus de limitao ao fluxo areo, sendo virtualmente idn-
ticos na asma e na DPOC(27).
Estudos longitudinais de tabagistas tm evidenciado
aumento da distensibilidade pulmonar com corresponden-
te aumento de todos os volume pulmonares absolutos.
Acompanhamento de tabagistas com doena obstrutiva
de leve a moderada intensidade por quatro anos mostrou
os seguintes aumentos: 14,7% no VR, 16% na CRF e 5,8%
na CPT, com aumentos associados nas relaes VR/CPT e
CRF/CPT e reduo na relao CV/CPT(27-29).
7. RESTRIO (DISTRBIO VENTILATRIO
RESTRITIVO)
Defeito ventilatrio restritivo refere-se a reduo dos
volumes pulmonares. Vrias so as causas de restrio, a
saber: reduo do nmero de alvolos disponveis (res-
seces, atelectasias, cicatrizes), aumento da rigidez pul-
monar, doenas que produzem rigidez do parnquima
pulmonar, doenas da parede torcica (esqueleto/gradil
costal, pleuras, abdome) e anormalidades neuromuscula-
res.
sugerida por reduo da CV no explicada por doen-
a obstrutiva. Confirmada por reduo da CPT, que pode
ser a nica alterao, com normalidade de CRF e do VR (e
obviamente aumento de VR/CPT)(30-32).
Na rotina da explorao funcional pulmonar, distrbio
restritivo est presente ao redor de 10% dos casos. Em
recente estudo envolvendo 1.831 pacientes, 225 deles
(12,3%) apresentaram defeitos restritivos. Menos de 60%
dos pacientes com padro restritivo espirometria tive-
ram restrio confirmada pelo determinao de CPT(32).
Pode-se expressar restrio genericamente ou subclas-
sific-la em intrapulmonar ou extrapulmonar. Ou, ainda,
pode-se reservar a expresso restrio para condies de
rigidez do parnquima pulmonar ou da parede torcica
(ainda intrapulmonar ou extrapulmonar) e especificar re-
duo da CPT por anormalidades hipodinmicas, neurais
ou musculares.
7.1. RESTRIO INTRAPULMONAR
Mais freqentemente, em processos intrapulmonares
(fibroses, granulomatoses) haver progressivamente redu-
o da CRF, geralmente sem afetar significativamente o
VR (valores no padro ou nos limites inferiores da norma-
lidade) e aumento da relao VR/CPT, o que no implica
necessariamente doena associada das vias areas. Po-
der haver tambm aumento de VR por ocluso das vias
areas a baixos volumes pulmonares, com limitao ao
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
fluxo areo a baixos volumes pulmonares, sem clssica
reduo do VEF1/CV. Se considerarmos que o aumento de
VEF1/CV ocorre mais freqentemente na fibrose pulmo-
nar, isto excluiria aumento da complacncia pulmonar (est
ocorrendo exatamente o contrrio, isto , o aumento da
elastncia pulmonar). Tem-se ento o alaponamento de
ar como o mecanismo determinante do aumento do VR
na FPI(20).
7.2. RESTRIO EXTRAPULMONAR
Em processo restritivos, extrapulmonares, o quadro
mais complexo, pela variedade de possibilidades, ademais
da existncia de anormalidade pulmonares secundrias.
Nas condies de chest strapping, isto , com limi-
tao constritiva da parede torcica, usualmente haver
caracteristicamente aumento do VR (e sempre aumento
de VR/CPT) alm de reduo da CPT e comportamento
varivel da CRF(33-36).
Pacientes com hemiplegia e paraplegia alta tm fra-
queza predominante dos msculos abdominais e conse-
qente dificuldade de expirao mxima: podem inspirar
na CPT prevista mas no chegar ao VR previsto, com con-
seqente aumento do VR e da relao VR/CPT(37,38).
Pacientes com fraqueza muscular mais generalizadas
(miastenia, polineuropatia, distrofia muscular, etc.) tm
dificuldades iguais na inspirao e na expirao mximas,
com conseqentes reduo da CPT e aumento do VR e
VR/CPT. Na fraqueza muscular global, a anormalidade mais
facilmente detectvel nos volumes pulmonares diretos,
pela a reduo da CV(39).
Debilidade do poder dos msculos expiratrios au-
menta diretamente o VR. Mas qualquer reduo na com-
placncia pulmonar (complicaes pulmonares secund-
rias, atelectasia, etc.) pode se contrapor a este efeito, sendo
que em alguns pacientes o VR encontra-se normal.
Nas doenas do neurnio motor (como na esclerose
lateral amiotrfica), a reduo da CV est usualmente as-
sociada com elevao do VR, que pode ser considervel,
e s vezes tambm com aumento da CRF. Em conseqn-
cia, a CPT freqentemente e surpreendentemente nor-
mal, a despeito de grave fraqueza muscular (neste caso
no pode ser chamada restrio)(7,39).
Em paralisias bilaterais seletivas do diafragma, a CV
apresenta reduo em posio supina de mais de 50%
de seu valor em ortostatismo, a CPT est reduzida e o VR
pode estar normal ou com aumento leve. Em paralisias
unilaterais do diafragma, geralmente encontra-se CV e CPT
com reduo leve 70 a 80% do padro e, igualmente,
acentuada queda da CV em decbito dorsal; a queda
maior com paralisia do hemidiafragma direito. A capaci-
dade de difuso normal e o KCO est usualmente au-
mentado(40-43).
S 89
Menna Barreto SS
Restrio do volume pulmonar de causas extrapul-
monares mostra freqentemente anormalidades funcio-
nais secundrias, devido aos efeitos colaterais sobre a dis-
tensibilidade pulmonar.
Em pacientes com restrio pleural (derrame pleural,
pleurite bilateral restritiva) pode haver acentuada reduo
dos volumes pulmonares e aumento da relao VR/CPT.
Em alguns casos a deflao torcica normal e o VR deve
ser relativamente normal, mas ainda assim a relao VR/
CPT est aumentada, pela reduo da CPT. Em alguns ca-
sos a presso de retrao elstica mxima (Pmax) est
reduzida, o que pode ser auxiliar na elucidao do meca-
nismo de restrio(36).
Se houver dvida entre restrio extrapulmonar ou
intrapulmonar, deve-se analisar o diagnstico clnico e o
estudo radiolgico de trax (simples e tomogrfico). Se
for possvel, medir as presses respiratrias mximas. A
restrio intrapulmonar mantm ou aumenta a fora e a
produo de presses respiratrias mximas, enquanto
restrio extrapulmonar reduz as presses respiratrias
mximas.
Na caracterizao diferencial do tipo de restrio, a
presso transpulmonar mxima e a difuso pulmonar
corrigida para o volume alveolar (ndice de Krogh, KCO)
so bastante teis. A presso transpulmonar mxima est
aumentada na restries intrapulmonares (p.ex., fibrose),
mas reduzida quando a plena expanso pulmonar est
limitada por fatores extrapulmonares (p.ex., fraqueza mus-
cular). Nas restries pleurais, o comportamento da Plmax
tem tido achados conflitantes, tendo estado reduzida em
alguns estudos e elevada, em outros(34,36,44,45). Parece ha-
ver mais evidncias de que o aumento da Plmax mais
tpico. O coeficiente de transferncia para o monxido
de carbono ndice de Kco provavelmente um discri-
minador muito mais til, j que est definidamente au-
mentado em doenas pleurais, mas reduzido em fibrose
alveolar extensa(44,46,47).
Na espondilite anquilosante, uma moderada reduo
na CV comum, mas a CPT freqentemente normal ou
ligeiramente reduzida. Um aumento no VR est, ento,
freqentemente presente. A CRF pode estar aumentada
ou normal. Em pacientes com CPT reduzidas vista tam-
bm uma reduo na complacncia pulmonar, como em
outras causas de restrio extrapulmonar(48).
Nas escolioses, o padro tpico dos volumes pulmo-
nares a reduo na CPT, CV e CRF, com VR normal ou
pouco reduzido. A explicao mecnica mais simples para
a reduo do volume pulmonar a rigidez aumentada
(complacncia reduzida) da parede torcica. Mas, pelo
menos em indivduos jovens, a restrio da expanso
devida reduo da eficincia dos msculos inspirat-
rios, resultantes da distoro de seus pontos normais de
fixao no esqueleto. A menor eficincia da funo mus-
S 90
cular pode ser to ou mais importante que o grau de cur-
vatura na determinao da CV. Deve-se considerar tam-
bm os efeitos secundrios da rea de compresso ou
atelectasia pulmonar. A difuso pulmonar est usualmen-
te reduzida proporcionalmente ao volume alveolar, mas o
Kco pode estar elevado em alguns casos.
Em resumo, anormalidades da parede torcica (cifo-
escoliose, escoliose, pectus excavatum, espondiloses, etc.)
produzem reduo da CPT por limitao da expanso to-
rcica, com VR aumentado pela limitao da deflao to-
rcica, e conseqente aumento da relao VR/CPT. En-
tenda-se, ento, que o aumento do VR, e da relao VR/
CPT no significam presena de mecanismo de alapona-
mento obstrutivo de ar.
8. VOLUMES PULMONARES E OBESIDADE
Nos estados de obesidade (ndice de massa corporal >
30kg/m2) sem pneumopatias associadas, encontra-se re-
duo da complacncia por deposio de tecido adiposo
subcutneo, desvantagem mecnica dos msculos respi-
ratrios, aumento do volume sanguneo pulmonar e pos-
svel efeito de chest strapping.
Os cmbios da funo respiratria mais encontrados
na obesidade so de dois tipos: (a) cmbios proporcionais
ao grau de obesidade: reduo do VER e aumento da ca-
pacidade de difuso, e (b) cmbios apenas em obesidade
extrema: reduo da CV e reduo da CPT.
A maioria dos obesos est dentro dos aceitos 95% dos
intervalos de confiana para os valores preditos. Assim,
um valor anormal para um teste de funo pulmonar de-
veria ser considerado como causado por outra anormali-
dade e no pela obesidade, exceto em casos de obesida-
de mrbida (IMC > 40kg/m2)(49-52).
Em um grupo de pacientes com obesidade mrbida foi
encontrado aumento do VR e reduo dos fluxos mxi-
mos a baixos volumes pulmonares (FEF50/CVF e FEF25/
CVF), sugerindo-se obstruo da vias areas perifricas com
alaponamento de ar(53).
9. VOLUMES PULMONARES E ENVELHECIMENTO
A performance funcional pulmonar mxima conse-
guida nas idades de 20 anos na mulher e 25 anos no
homem, aproximadamente. Aps, comea uma lenta e
progressiva reduo da capacidade funcional pulmonar,
que se mantm, entretanto, em condies de proporcio-
nar um adequado intercmbio de gases mesmo em ida-
des extremas em indivduos saudveis(54).
Trs so os fenmenos mais importantes associados
com o envelhecimento: a reduo na retrao elstica do
pulmo, a reduo na complacncia da parede torcica e
a reduo na fora dos msculos respiratrios(14,54-56).
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
Volumes pulmonares
Como conseqncia do aumento da complacncia pul-
monar, reduo da complacncia da parede e reduo da
fora muscular inspiratria e expiratria, haver mudan-
as nos volumes pulmonares. Quais sejam(57,58):
O VR aumenta cerca de 50% entre 20 e 70 anos de
idade.
A CRF aumenta, expressando o desvio para a esquer-
da da relao esttica volume-presso: aumento da retra-
o elstica da parede torcica e reduo da retrao els- no(63).
tica do parnquima pulmonar, com equilbrio em CRF
maior; entretanto, o aumento da CRF bem menos signi-
ficativo do que o aumento do VR.
A CPT no se modifica significativamente com a ida-
de, principalmente quando relacionada com a altura: a
maior complacncia do parnquima pulmonar contra-
balanada pela menor complacncia da parede torcica e
pela reduo da fora muscular respiratria. A CPT aos
60 anos de idade 90% de seu valor aos 20 anos.
A relao VR/CPT passa de 20% a 35% entre 20 e
60 anos de idade.
A CV apresenta uma queda de 25% entre 20 e 70
anos de idade; aos 70 anos de idade seu valor de 75%
do valor aos 20 anos.
O volume no qual as pequenas vias areas em zonas
dependentes do pulmo comeam a se ocluir (volume de
ocluso VO) aumenta com a idade. O VO aos 20 anos
de idade corresponde a menos de 10% da CV, e aos 40
anos de idade igual ou levemente superior a 20%. Aos
44 anos de idade, em decbito dorsal, o VO j excede a
CRF. Aos 65 anos de idade, mesmo em ortostatismo, o
VO excede a CRF. Aos 80 anos de idade, cerca de 2/3 das
pequenas vias areas se fecham ao final da expirao(59,60).
As alteraes que ocorrem em decorrncia do envelhe-
cimento normal so em termos absolutos, tanto em rela-
o aos volumes como aos fluxos. Entretanto, como este
um processo naturalmente fisiolgico, os valores pre-
visto sero obtidos j com estas alteraes. Ento, apesar
de reduzidos em termos absolutos, os percentuais do pre-
vistos e os limites da normalidade de idosos saudveis
sero adequados, isto , interpretados como normais. Isso
s vezes mais difcil em indivduos muito idosos (p.ex,
maiores de 75 anos), em que no se dispe de adequados
valores de referncia (por dificuldades de obter indivduos
saudveis com esta idade), sendo ento os valores deter-
minados por extrapolao de indivduos mais jovens, o
que pode no ser o real (indivduos normais podem erro-
neamente ser diagnosticados como doentes).
10. VOLUMES PULMONARES E GRAVIDEZ
Ao longo da gravidez, com acentuao na segunda
metade, h uma progressiva reduo no VER e em menor
grau do VR, com conseqente reduo da CRF e do volu-
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002
me de ocluso. A CPT, a CVL e a CVF permanecem essen-
cialmente inalteradas(61,62).
11. VOLUMES PULMONARES E APNIA DO SONO
Em indivduos com sndrome de apnia do sono com
CV, VR e CPT normais, o nvel de hipoxemia noturna pode
ser predito pela reduo da CRF e do VER, quando mu-
dando da posio de ortostatismo (sentado) para supi-
12. DISTRBIOS MISTOS
Defeitos obstrutivos e restritivos associados, pela pre-
sena de mecanismos fisiopatolgicos opostos no mes-
mo paciente, ocorrem com relativa freqncia na prti-
ca. Exemplos: DPOC e doena intersticial difusa, fibrose
pulmonar idioptica e tabagismo, asbestose e tabagismo,
sarcoidose e tabagismo, obesidade e tabagismo, entre
outras possibilidades.
De um total de 4.774 pacientes com DVO, 1.872
(39,2%) tiveram CV reduzida e elevadas relaes VR/CPT.
Apenas 177 (9,5%) tiveram CPT abaixo do limite inferior
da normalidade, caracterizando um distrbio misto(27).
Deteco de restrio concomitante em pacientes com
obstruo difcil, baseada apenas na mensurao dos
volumes estticos. Se os volumes pulmonares no estive-
rem reduzidos significativamente abaixo do normal em
pacientes com doena obstrutiva das vias areas, pode
ser impossvel determinar se existe um distrbio ventila-
trio restritivo concomitante apenas pelo estudo funcio-
nal. Considerar que o menor volume pulmonar por grau
de obstruo tem ampla disperso, o que impede uma
separao clara entre os grupos de obstruo e restrio
pela determinao de volumes apenas, a menos que os
volumes estejam significativamente abaixo dos normal em
pacientes com limitao ao fluxo areo.
Pode-se afirmar a existncia de distrbio misto em ca-
sos de reduo da CPT e reduo de VEF1/CV, usualmente
com aumento de VR e VR/CPT. A capacidade de difuso
pulmonar est usualmente bem reduzida, refletindo o im-
pactos dos dois mecanismos.
CPT ( CVF) CEF1 [usualmente VR e VR/CPT]
= Restrio + Limitao ao fluxo areo com alaponamento areo [Difuso usualmente ]
Em outras situaes o diagnstico de defeitos mistos
ser de probabilidade.
Em pacientes com limitao ao fluxo areo e enfisema,
a CPT no muito sensvel para processos concomitantes
com padro restritivo, como o em casos de restrio
pura (lobectomia ou fibrose pulmonar idioptico(64,65).
Pacientes com asbestose tem reduo dos volumes es-
tticos, principalmente CPT, pela rigidez do parnquima e
aumento de fluxos areos (VEF1/CV) devido ao aumento
S 91
Menna Barreto SS
do retrao elstica. O tabagismo interfere nisso, produ-
zindo inflamao das pequenas vias areas e hiperinsufla-
o dinmica. Como resultante, a CPT pode no estar to
reduzida, o coeficiente VEF1/CV pode estar normal, o VR
poder estar normal e a relao VR/CPT pouco elevada.
Em face do diagnstico estabelecido de leso difusa, a
presena de tabagismo e ausncia de um padro restriti-
vo clssico sugere processo misto. Mas este s poder
ser afirmado se os parmetros bsicos estiverem defini-
damente alterados. Assim, em tabagistas no se pode
excluir efeitos do asbesto pela normalidade da CPT(66,67).
Fumantes ativos tm maiores medidas de VR e CRF. A
carga tabgica, quantificada em maos-anos, tem sido
associada diretamente com volumes pulmonares mais al-
tos CPT, CRF, VR, e inversamente com a capacidade de
difuso (DLco), com menor relao com os parmetros de
fluxo.
Em pacientes com fibrose pulmonar idioptica (FPI), o
tabagismo moderado a pesado tem sido associado ao
aumento do VR e da CRF. Como nem o tabagismo, nem a
FPI causam diretamente reduo da ao muscular respi-
ratria ou reduo da complacncia da caixa torcica, os
aumentos de VR e da CRF em tabagistas com FPI parecem
ser causados pela perda do recuo elstico do parnquima
pulmonar ou ocluso prematura de vias areas, sugerin-
do alaponamento de ar e hiperinsuflao dinmica. O
coeficiente VEF1/CV permanece dentro do normal pelos
efeitos opostos sobre estrutura e funo das vias areas.
O VR til para avaliar a interao entre tabagismo e
doenas intersticiais. Em fumantes e ex-fumantes com
sarcoidose parenquimatosa, o VR e CRF so menores do
que em no fumantes, enquanto que na fibrose pulmonar
idioptica o VR maior em fumantes. Nestes grupos de
estudo no houve diferena entre CV e VEF1(68,69).
Repetindo, considerar que o menor volume pulmonar
por grau de obstruo tem ampla disperso, o que impe-
de uma separao clara entre os grupos de obstruo e
restrio pela determinao de volumes apenas, a menos
que os volumes estejam significativamente abaixo dos
normal em pacientes com LFA.
Em casos de limitao ao fluxo areo e alaponamento
areo bem definidos, a normalidade da CPT poderia ser
especulado como devido a processo restritivo associado.
Lembrar que freqente encontrarmos asmticos pu-
ros com LFA e alaponamento areo mas CPT normal,
sem apresentar nenhum fator restritivo. Integrar os acha-
dos do exame clnico, radiografia, tomografia computa-
dorizada de trax e determinao de presses respirat-
rias mximas(70,71).
13. DISTRBIO VENTILATRIO INESPECFICO
O achado de CV e VEF1 proporcionalmente reduzidos e
preservao dos fluxos areos instantneos mximos nos
S 92
remete determinao da CPT. Se esta estiver dentro dos
limites da normalidade, caracteriza-se um distrbio venti-
latrio inespecfico. Para definio do padro disfuncio-
nal, impem-se uma investigao clnica e funcional com-
pleta, bem como controle evolutivo funcional(72).
14. PADRES FISIOPATOLGICOS
Indivduos normais, jovens ou em faixa meditrica:
padro, VR/CPT = 20%-25%-35% CRF/CPT = 40-45%-50%
Idosos normais: CPT CRF VR VR/CPT CV
Enfisema precoce CPT CRF VR VR/CPT CV
Enfisema sintomtico CPT CRF VR VR/CPT CV
Restrio intrapulmonar CPT CRF () VR VR/CPT CV
Restrio extrapulmonar CPT CRF VR VR/CPT CV
Debilidade musc resp CPT CRF VR VR/CPT CV CI
Obesidade grave CPT CRF VR VR/CPT CV VER
15. ESQUEMAS DE INTERPRETAO
To be (DVO) or not to be (DVR)
CPT + VR VR/CPT [implcito proporcional de VR] =
volumes pulmonares aumentados/variante da normalidade
CPT + VR/CPT [implcito VR > CPT, usualmente LFA] =
Hiperinsuflao
CRF + CRF/CPT [implcitos VR VR/CPT, CPT ] = Hi-
perinsuflao (discutvel: se CPT normal, alguns autores cha-
mam de alaponamento de ar)
VR + VR/CPT + LFA + = Alaponamento de ar
CPT + VR + VR/CPT + LFA + = Restrio + Alaponamen-
to de ar = D Misto
VR + VR/CPT, isolados =
(1) restrio extrapulmonar? [ CPT]
(2) LFA a baixos volumes pulmonares ? [= alaponamento de ar
em volume residual]
(3) DV parede torcica/hipodinmico expiratrio [ MEP e/ou
MIP e/ou Pmax]
VR isolado [CPT e CV CEF1 ] = VR reduzido (laudo
descritivo)
CPT pletis > 10% CPT He + LFA = Alaponamento de ar (... ao
nvel de CPT)
CPT [independente de VR e VR/CPT] = Restrio pulmonar
(1) VR + VR/CVPT (2) VR + VR/CPT (+ freqente)
(3) VR VR/CPT (menos freqente)
CRF
(1) CRF > LSN se CPT e VR/CPT normais = CRF aumentada (lau-
do descritivo)
(2) CRF < LIN se CPT e VR/CPT normais = CRF reduzida (laudo
descritivo)
(3) CRF + CRF/CPT + VR + VR/CPT + LFA [ CPT] =
Alaponamento ar/hiperinsuflao
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