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Vincius Vieira - MEDUEAXXXII

--=-+ --==---!( Parte 6 )-------


1
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A PELVE
Donald J. Gray

1
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Vincius Vieira - MEDUEAXXXII

Introduo
A pelve a parte do tronco situada abaixo e atrs do abdome. Em muitos
manuais, o abdome considerado como uma parte do tronco abaixo do trax.
Neste caso, ele subdividido em abdome propriamente dito e pelve, e a cavi
dade abdominal subdividida em cavidade abdominal propriamente dita e cavi
dade pelvina.
A cavidade pelvina, como aqui definida, s vezes denominada pelve
menor ou cavidade pelvina verdadeira. A parte da cavidade que se localiza entre
as ossas lics e fi'? da )inha1 terminal_ denominada pelve maior ou . falsa
cavidade pelvma. A ultima e melhor considerada como uma parte da cavidade
abdominal. A palavra latina pelvis significa bacia.
A estrutura esqueltica da pelve consiste de um anel sseo, ao qual se pren
dem os membros inferiores, estes amplamente,copertos, interna e externamente,
por msculos. \
Um espao afunilado no interior da pelve denominado cavidade pelvina.
Es'ta cavidade se encontra separada da cavidade abdominal por um plano oblquo
que passa atravs das linhas terminais localizadas no sacro, no lio e na pube
(Fig. 40.1). Ela contm a parte inferior do canal alimentar, a bexiga, partes do
ureter e do sistema genital. de capital importncia na mulher, porque o feto
normalmente passa atravs dela durante o nascimento.
Embora os outros limites da cavidade pelvina sejam curvos conveniente
descrev-los como duas paredes laterais, uma parede posterior e um assoalho,
sendo que todos eles gradualmente se misturam uns aos outros. Estes limites se
encontram cobertos em parte pelo peritoneu e tecido extraperitoneal, o qual con
tm quantidades variveis de gordura. Algumas estruturas podem ser vistas
atravs do peritoneu e, outras, palpadas atravs dele.

LEITURA GERAL

Francis, C. C., The Human Pelvis, C. V. Mosby Co., St. Louis, 1952. A small book, devoted
exclusively to the anatomy of the male and female pelvis.
Smouth, C. F. V., and Jacoby, F., Gynaecological and Obstetri-cal Anatomy and Functional
Histology, Arnold, London, 3rd ed., 1953. A good description of the anatomy of the female
pelvis and a pertinent account of the function of the female genital organs. Contains many
references.
Waldeyer, W., Das Becken. Topographisch-anatomisch mit besonderer Beriichsichtigung der
Chinugie 1111d Gyniikolugie, Frie<lerick Cohen, Bonn, 1888. A comprehensive account of
the anatomy of the pelvis. Many references to chssical an<l other descriptions up to the tum
of the century.
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII

40 OSSOS, JUNTURAS
EPAREDES
DA PELVE
PELVE SSEA
i' O esqueleto da pelve est formao pelos transverso. Alguns dos dimetros mais im-
!dois ossos dos quadris, aterior e latedlmente, portantes esto demonstrados na Fig. 40.3.
)e pelo sacro e cccix posteriormente (Figs. 40.1 Aberturas e cavidades. Abertura superior,
'.e, 40.2). Na posio anatmica, as espinhas da pelve. Esta abertura (estreito superior)
licas ntero-superiores e os tubrculos pbi- est no plano das linhas terminais (Fig. 40.1).
cos esto aproximadamente no mesmo plano Tl Plano se desloca em direo inferior e .
frontal. A ponta do cccix e a borda superior para baixo, passando do promontrio sacra!
_da snfise da pube encontramse no mesmo snfise da pube e forma um ngulo de cerca
plano horizontal, que muito mais inferior de 48 graus com a horizontal. 1 _Q...di1.neua
,,9ue o nvel do promontrio sacral. A face in- \ _11.Ler..a:p_o..s_t_e.r.ior Q!J_.Qflj]dgadQ..JJ..assa da borda
terna do.corpo da pube est voltada mais supe- \ SJlp_e.r.LoLd.<Lsinfie_d_;;i_pub_:_ parte mdia dQ
/rior do que posteriormente, e a bexiga urinria promontrio sacra!. O dimetro conJ11.gado
:repousa sobre ela; a superfcie pelvina do sacro afu.t..tr.ic.Q...Y.i.da12.e.ttnP.21!i.2I.fnfise-a
1 encontra-se voltada mais inferiormente do que puhe_ap_PIQ111_QQtril li eiramente
1_para diante. me.no.r_qu.e. ..Q.._ntero-gosterior-.ms-se
A pelve menor (pelve verdadeira) apre- _na.Jiis...tn_j_<;Lmillim.o1r.e snfise_Qp,w-
senta uma abertura pelvina superior, uma ca- .,D1P.IJWI2, dimetro con,iggado _diagonaZ,
vidade e uma abertura inferior. Cada uma (Fig. 40.4) ..a..oico djtne.tm..JLQSfa.:el de
\ a.p.renta_trs g.i__ metros J21Lnci o w..e.di.dQ.12..e.ragin.am_a_distocia .enu:e..a...
* , <2..2.21[9!1.2 J1m:da_mais_ inferioLda_snfis,e-da...p_uhe....e-o
n.::posteri9.(_Q!J.....f,QEjuado,

FEMININO MASCULINO
l

ABERTURA SUPERIOR DA PELVE


(ESTREITO SUPERIOR)
Ligamento sacrotuberal

lncisura i
isquidica lncisura
ABERTURA INFERIOR DA PELVE maior isquidica
(ESTREITO INFERIOR) menor

Fig. 40.1 Esqueletos de pelves femininas e masculinas, mostrando a abertura superior da pelve, a inferior e as incisuras
isquidicas. A pelve feminina do tipo ginecufe (Fig. 40.6). Observe a diferena no tamanho e na forma da incisra
isquidica maior. A linha terminal (arqueada) formada pela (1) crista pbica, (2) linha pectnea, (3) bordo medial do lio
(metade inferior), (4) asa do sacro e (5) promontrio. Ela freqentemente passa abaixo do promontrio. Os detalhes dos ossos
do quadr e do sacro esto enunciados nos Caps. 18 e 48.
_...,

1
l.8
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII

430 ANATOMIA

-- !
1 ',"

Fig. 40.2 Pelve feminina. Note especialmente os contornos das junturas sacrolicas, o ngulo subpbico, a curvatura conti
nua da borda do forame obturatrio e o colo do fmur (linha de Shenton).

m.omunlJi.9=--_rnl. Quando o promontono da cavidade: o oblquo estende-se da extre


sacra! no pode ser alcanado per vaginc,m, o midade mais inferior de uma juntura sacro
dimetro ntero-posterior da abertura supe lica ao centro da membrana obturatria do
rior da pelve considerado adequado para lado oposto.
um parto bem sucedido. Quando se pode pal Abertura inferior da pelve. Esta abertura
par o promontrio, a pelve considerada ( estreito inferior) apresenta a forma de um lo
como contrada. O dimetro.transverso passa sango e estende-se do ligamento arqueado da
atray_S_Jfa_pa[te_ msjrga da aberturast.pe pube e do ramo inferior da pube, anterior
rior daJ-t- O . dii_n.1.eJflLQ/;Jlw.<J.._e.!Slencte..;.St mente, at a ponta do cccix, posteriormente.
dali.rnlura.sacrnlia,.de. umJado,_ _eminnia Enco11tra-se limitada lateralmente pelos tbe
l.iopbica,.do lado ..oposto. res isquidicos e pelos ligamentos sacro
Cavidade pelvina. A cavidade pelvina tuberais. O dimetro ntero-posterior ou con-
passa em direo posterior e inferior, j11gacfo passa da borda inferior da snfise da
estendendo-se da abertura superior da pelve pube ponta do cccix. Q..di.m11::t1J1J:.ans,,"".,
abertura inferior. Ela mais longa atrs que 1'..e.l.:,iLU.sJ.ruie.::s.e_e.utr,.e. ..us,1b.e.r-<..sj.s.q.uido,s..
na frente. Seu dimetro ntero-posterior ou O dimetro obl/quo estende-se da juno dos
conjugado passa da parte mdia do dorso da ramos isquidicos e pbicos, de um lado, a
snfise da pube ao centro da superfcie pel um ponto no cruzamento dos ligamentos sa
vina da parte mdia do sacro. O dimetro crotuberais e sacrospinhais, do outro lado. O
transverso passa atravs da parte mais larga plano da abertura inferior da pelve forma um -.../ 1
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII
OSSOS, JUNTURAS E PAREDES DA PELVE 431

lide ou achatada. Uma pelve que tenha a sua


abertura superior em forma de corao de
nominada andride. Todos os quatro tipos
: podem ser encontrados em mulheres: a gine
cide responsvel por somente cerca de 50
por cento. 4 Al..m...diss.o..,,....,tais....tipos...._om fr.:
__q.ncia.. s.e__mis.turam ,..e.a.p.e!Ye..p.o.d.,.s,e..t,pa.r:: ="
ci.alm.e.nte.. de ...um_t ip o...e .... p.a.r.citmJlle..d e., .
_gutrg_:

.,
1

1,
' Fig. 40.3 Seco mediana da pelve ssea feminina, mos
trando os vrios dimetros e planos. A, dimetro ntero
posterior da abertura superior da pelve; este dimetro o
conjugado verdadeiro. Ele se estende da borda superior. da
snfise da pube ao promontrio sacra/. B, conjugada obst
trica, o menor dimetro atravs do qual a cabea fetal pode
passar em seu curso atravs da abertura superior da pelve.
C, conjugado diagonal. Esse dimetro pode ser medido du
rante o exame vaginal (Fig. 40.4). D, o plano das grandes
dimenses pelvinas. E, o plano das menores dimenses pel Fig. 40.4 O dedo mdio mede o dimetro conjugado diago
vinas. Esse plano est ao nvel das espinhas isquidicas. F, o nal. O conjugado verdadeiro cerca de 1 a 2 cm menor que
dimetro ntero-posterior da abertura inferior da pelve. O o diagonal, e o conjugado obsttrico cerca de 0,5 cm
plano da abertura inferior da pelve freqentemente deter menor que o verdadeiro. No mtodo ilustrado, o compri
mina um ngulo deJO a 15 graus com a horizontal. Baseado mento indicado sobre o dedo ndex d o conjugado verda
em Smout e Jacoby citados na Introduo sexta parte da deiro porque o dedo ndex cerca de 1,5 cm mais curto que
obra. o mdio. Baseado em Smout e Jacoby, citados na Introdu
o sexta parte da obra. V. tambm Moloy. 2

ngulo de cerca de 10 a 15 graus com a hori


zontal. A classificao baseia-se nos dimetros da abertura
Arco da pube. formado pela reunio de superior e tambm distingue quatro tipos principais; 6
ramos pbicos e isquidicos dos dois lados. Uma pelve que apresente o dimetro ntero-posterior
mais longo que o transverso chamada dolicoplica; se
Estes ramos se encontram na snfise para os dimetros so aproximadamente iguais, a pelve me
formar o ngulo subpbico (Fig. 40.5), que satiplica; braquiplica, quando o dimetro transverso
pode ser medido durante um exame fsico. for ligeiramente maior que o ntero-posterior, sendo que,
Classificao da pelve. Dois mtodos so se essa relao aumenta, a pelve platiplica. O ndice
i usados para se classificar a pelve ssea. Um pelvino expresso da seguinte maneira:
1 deles depende da forma da abertura superior dimetro ntero-posterior x 100
l da pelve, e o outro depende das medidas de
dimetro transverso
seus dimetros. Estas classificaes so espe
cialmente aplicveis na mulher, devido im Eixos do canal do parto. O eixo do canal
portncia da forma e do tamanho da abertura do parto (Fig. 40.7) uma via seguida pela
superior durante o parto. cabea do feto no trajeto atravs da cavidade
Uma classificao mais recente, 3 base pelvina, e constitui um guia para a direo da
ada na forma da abertura superior, teve trao de um frceps obsttrico. Ele se es
grande aceitao entre os obstetras e radiolo tende, em direo inferior e posterior, no eixo
rgistas. Quatro formas principais de abertura da abertura superior da pelve (em ngulo reto
i pelvina superior foram reconhecidas (Fig. com o plano dessa abertura) at as espinhas
j 40.6). Se a abertura superior se assemelha a isquidicas, as quais esto ao nvel do ngulo

, - / um oval longo e estreito, diz-se que a pelve uterovagnal. Aqui, o eixo do canal do parto
, antropide; se ele arredondado, a pelve gi volta-se anterior e inferiormente, quase que
: necide. Uma abertura superior ovide, apre- num ngulo reto, e continua-se com o eixo da
; sentando o seu eixo longo transverso, platipe- vagina, que aproximadamente paralelo ao
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII
432 ANATOMIA

HOMEM MULHER
, ' ;l
Fig. 40.5 O ngulo>-subpbico na mulher aproximadamente um ngu reto; 110 homem, consideravelmente menor (-cerca
de 60 graus). Quando a vagina admite trs dedos colocados lado a lado, o ngulo subpbico adotado para permitir uma I
extenso adequada da cabea fetal aps ele ter passado atravs da abertura inferior.
-1
-1
plano da abertura superior da pelve. Durante cinco medidas so especialmente importantes, e _j
o parto, a cabea fetal (freqentemente o elas dependem de medidas radiogrficas7 para
dimetro suboccipitobregmtico, Fig. 40.8) sua preciso:
ocupa sucessivamente o dimetro transverso 1. O dimetro transverso da abertura superior
da abertura superior da pelve, o dimetro da pelve.
oblquo da cavidade, e o dimetro ntero 2. O conjugado obsttrico.*
posterior da abertura inferior da pelve. (Fig. 3. A distncia entre as espinhas isquidicas.
40.9). 4. A distncia entre os tberes isquidicos. - 1

Pelvimetria radiogrfica. m estudo ra - 5. O dimetro sagital posterior (a distncia -l


diogrfico fornece uma informao com rela entre o ponto mdio de uma linha que passe
o forma da pelve em todos os seus planos entre os tberes isquidicos e o pice do sacro).
e torna possvel a medida de alguns dimetros Quando a cabea fetal apresenta um ta
-i- i
r
clssicos. A forma da pelve pode ser mais manho mdio, espera-se que ocorra uma des
bem determinada por um estudo de radiogra proporo:
fias estereoscpicas. 1. Se o conjugado obsttrico menor que 1O
Algumas das medidas feitas em pelvime cm.
tria so teis na predio de dificuldades du 2. Se a distncia entre as espinhas isquidi
rante o parto, embora o tamanho da cabea cas menor que 8,5 cm.
fetal seja tambm importante..t\.s.. eguin_t,e 3. Se a distncia entre os tberes isquidicos
menor que 8 cm.
A pelvimetria radiogrfica est indicada
somente numa pequena percentagem de mu
lheres americanas, freqentemente nas se
guintes circunstncias:
1. Com evidncia clnica de que um ou mais
dimetros so menores que a mdia ou de que
a pelve apresenta uma configurao comum.
GINECIDE ANDRIDE
2. Quando a cabea fetal permanece acima
do nvel da cavidade pelvina verdadeira aps
o incio do trabalho de parto.
3. Nas mulheres nulparas com apresentao
de ndegas.

ANTROPIDE PLATIPELIDE
*Este dimetro da pelve feminina muito sensvel nu
Fig. 40.6 Os quatro tipos de pelves femininas. Baseado na trio, e os nmeros freqentemente dados so muito
classificao de Caldwel e Moloy. 3 baixos, cerca de 13 mm. 8
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII
OSSOS, JUNTURAS E PAREDES DA PELVE 433
, _ ! posterior
FontculfJ

.:

i
i-

: Dimetro
occipitofrontal
Bregma'
Fontcuio anterior
ou bregma

'
i '- Fig. 40.8 A cabea fetal esquerda vista de cabea para
baixo, de acordo com a posio na pelve. A cabea fetal
I
-- direita vista superiormente. Alguns dimetros comuns so
determinados aqui: suboccipitobregmtico 9,5 cm, occipito
l
1
'-
frontal 11,5 cm; biparietal, 9,5 cm. A maior circunferncia
ho1zo,ttal mede cerca de 33 a 36 cm. (V. Cap. 52 .)
!' -- Fig. 40.7 Pelve ssea e eixo do canal do parto. Este eixo,
'-- que se curva no ngulo uterovaginal, corresponde ao eixo,
que se curva no ngulo uterovaginal, corresponde ao trajeto

1I --
tomado pela cabea fetal na sua passagem atravs da cavi
dade plvica. A linha pontilhada representa a extenso supe
se de um ngulo reto na mulher, porm
rior e anterior do eixo quando o tero aumenta durante a
mais agudo no homem (Fig. 40.5).
gravidez. Baseado em Smout e Jacoby, citados na Introdu
o sexta parte da obra. A abertura superior da pelve masculina
' to varivel quanto a feminina. 10 Tambm no
homem as espinhas isquidicas so mais for
; tes que as femininas e projetam-se ainda mais
4. Nas mulheres com histrias de dificulda : no interior da cavidade pelvina.
des obsttricas anteriores, fraturas pelvinas _ Tipos anormais de pelve. Uma pelve ssea
ou doenas inflamatrias dos ossos pelvinos. estreitada aquela em que um dos dimetros
est significativamente diminudo (de 1,5 a 2
Embora muitos fatores da pelve ssea possam ser cm). Tal tipo de pelve pode ser o resultado de
estudados em radiografias .posteriores comuns, a forma
da abertura superior da pelve pode ser determinada so
mente a partir de radiografias tiradas de tal maneira que o
plano da abertura superior da pelve esteja paralelo ao
filme. Os dimetros da abertura superior da pelve podem
ser divididos aps terem sido feitas as correes para a
distoro. Algumas medidas da pelve ssea podem ser
feitas somente numa projeo lateral.
Um feto , amide, evidente radiograficamente cedo
durante a gravidez, logo aps ter sido iniciada a ossifica
o dos ossos fetais (v. Fig. 44.9). Muitos dos ossos fe
tais podem ser obscurecidos pelo sacro em radiografias
posteriores, e as incidncias oblquas podem ser necess
rias para descart-los.

Diferenas sexuais. 9 A despeito de termos


tais como andride e ginecide, relativamente
.QQJI..f1l.ly. so tipicamente. masculin?s _9_ .
. feroinio.s"" Na mulher, os ossos so, amide,
mais finos e mais leves, e a musculatura, com
: freqncia, no to proeminente. A cavi-
dade menos afunilada. As distncias entre
as espinhas isquidicas e entre os tberes is
quidicos so maiores, a incisura isquidica Fig. 40.9 A pelve ssea e a cabea fetal. Observe como a
cabea gira durante a ocupao inicial da abertura superior
maior mais ampla, ..e___as_.S,lJPJf.j___.,sk.JH:.. da pelve, a seguir da cavidade e, finalmente, da abertura
' tura .do sacro .com.o_lio ..e"co11La...q1.1i-nta.-Y.Jo'
: s_o OlIlQr.s. O ngulo subpbico . aproxima-
inferior da pelve. Baseado em Smout e Jacoby (aps Bumm)
citados na Introduo sexta parte da obra.
i.
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII
434 ANATOMIA
uma anomalia congnita, deficincias nutri e o seu eixo longo so ntero-posteriores. Outras dife
cionais, doena ou traumatismo, sendo que renas se apresentam durante a infncia e no incio da
isto freqentemente interfere com o parto puberdade. As medidas que relacionam a estrutura pel
normal. vina global so maiores nos meninos; aquelas relativas
estrutura interna, incluindo a abertura supe1ior da pelve,
tendem a ser absolutas ou relativamente maiores nas me
Uma alta assimilao pelvina uma anomalia con
ninas.12
gnita na qual a quinta VL est, pelo menos parcial
mente, fundida com o sacro. Nesses tipos, a localizao Diferenas sexuais profundas no aparecem at a
do promontrio sacra! encontra-se amide alterada, e a puberdade, quando13 a pelve cresce rapidamente, sobre
forma do sacro comumente anormal. tudo em crianas. A pube cresce principalmente da
As deficincias nutricionais, tais como o raquitismo, zona de ossificao, na sua superfcie sinfisial, e menos a
ocorrendo durante o perodo de crescimento da pelve, partir do peristeo. Assim, ele aumenta em espessura
freqentemente resultam em alteraes que se refletem num plano frontal, e a cavidade pelvina, por esta razo,
pelo alargamento transversal da pelve, um estreitamento torna-se alargada anteriormente . 14
O principal cresci
ntero-posterior e um deslocamento anterior do promon- mento do sacro , assim, maior em espessura e resulta no
trio sacral. alargamento posterior da cavidade. Tais aumentos simul
As doenas resultantes de cd'rvaturas da coluna ver tneos no tamanho anterior e posterior conduzem a uma
tebral freqentemente afetam de modo indireto a forma pelve ginecide. Nos homens, ao mesmo tempo, os
da pelve. Na cifose, o sacro est amide estreitado, o ossos tornam-se mais pesados e, as superfcies articula
que resulta na diminuio do ngulo subpbico e no di res do sacro, maiores.
metro transverso da abertura superior da pelve. Alm Se, dilrante a puberdade todos os ossos da pelve
disso, comum o sacro estar incHnado de tal maneira, crescerem uniformemente, a pelve permanecer antro-
que o dimetro ntero-posterior da abertura superior da . pide. Uma acentuao do crescimento ginecide resulta
pelve fica aumentado e, o da abertura inferior, dimi num achatamento ou num tipo platipelide, enquanto que
nudo. Na escoliose, a cavidade pelvina freqente um crescimento maior posteriormente que anteriormente
mente oblqua. conduzir a um tipo andride.
Crescimento da pelve ssea. Embora algumas diferen O crescimento na puberdade est influenciado por
as sexuais estejam presentes nas pelves fetais, 11 ne hormnios (embora na puberdade precoce a forma da
nhuma diferena acentuada visvel no nascimento. Em pelve possa no se alterar), porm tambm muito sen
ambos os sexos, as aberturas superior da pelve e ovide svel a alteraes nutricionais e do meio.15
i

JUNTURAS DA PELVE
_As_juotui::_da pelve inclue111 as junturas . encontra-se amide presente neste disco aps 1
--1omhos.sacrnl,. saJJ2..Q,.c_gica e J;.As;;r.oliqt, e a a adolescncia, porm no h revestimento
.snfise.. da,,pub. Os lig?,mentos acrospinhis sinovial.
e sacrotube@is_ esto associados com as jun
turas da pelve, e o ligamento iliolombar forma O ligamento pbico superior consiste de fibras que
uma importante conexo entre a coluna ver passam transversalmente atravs da parte superior da
tebral e a pelve.
Junturas lombossacral e sacrococcgica. A ,
juntura lombossacra{ est formada pelo corp,. Corpo da pube
.da q1,Jinta_yftehr:a.J.mnhar.e ,o..sacro. Ela Ligamento pbico superior

similar a outras junturas intervertebrais e Ligamento arqueado da pube


apresenta um disco intervertebral, junturas de Disco interpbico
processos articulares e tambm ligamentos
acessrios. Canal
_Ajuntura sacrococdxjca C(?nsiste sJe _um... obturatrio Forame
_dis.cojnter_v..exte.b.n1J.....vtr,e_p__,ir9 --, 9. qc;_i;,c_ ,. obturado

.r.efor. ado_p_ur__Jig_a..r.r.ten,to_s___ s__c1,J;.QCo e cig Lr.o.s..


. do,:s__al, Yentral e lateral. Esta juntura com
freqncia s ia prd'al ou completamente
fusionada por osso.
Snfise da pube. A__siofis_d_a. p_l?e (Fig.
40.10) _uma_juntura. cartilagnea forrrada
pela unio do_s corpos,.dQs o_ssos pbicos n.o.
plano.mediano. A face sinfisial do corpo de
cada osso pbico est coberta por uma fina
camada de cartilagem hialina, que est unida Fig. 40.10 Diagrama da snfise da pube, seccionada num
do lado oposto por uma massa de fibrocarti plano coronal, e a membrana obturatria. Desenho tomado
lagem, o disco interpbico. Uma fenda sagial de uma disseco. i
1
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII
OSSOS, JUNTURAS E PAREDES DA PELVE 435
lio ilico Psoas maior Sacro

Gluteu
mximo

Juntura sacroiliaca -----'


Ligamento sacroilico intersseo
Ligamento sacroilico dorsal----
Forame sacrodorsal -----
1
Fig. 40.11 Diagrama das junturas sacrolicas. Desenho tomado de seces horizontais atravs da parte superior do sacro,
imediatamente acima do nvel das espinhas licas ntero-superiores. A seco foi feita atravs do diso entre a segunda e a
terceira vrtebras sacrais e atravs do primeiro forame sacrodorsal.
' -;-

juntura. As extenses do tendo de insero do reto do _uma....cp.sul a_ artic.ulaLJeY.e s ti da p o.r


abdome e da aponeurose do oblquo externo reforam a-membrana sinoviaLco.ne.cJ;i-qjli_o CQITI. o_ -rQ
juntura anteriormente. O ligamento arqueado da pube rena_periferLdas_syJs;.ctJj.,=q.!J.rL!:!.lr..s.
fora a juntura inferiormente. t' Os ligamentos sacroilicos intersseos
lim_r.elaxamentQclos.ligamentose.umafrouxa'!le.'?1
1 so os ligamentos mais frtes desta jimtura e
da disco.inter.p.bic.o_o.c_orr,emdut.ant.e a.gr.:ayjde.z. ( Cap.
44). --fciill-..PaSsagem.do.ietQ_
esto divididos em grupos superior e infe
rior. 18 Eles se localizam atrs da superfcie
!
Junturas sacrolicas (Fig. 40.11). --ild}J,:_ . auricular e encontram-se presos tuberosi-
_turas5inoviais.. formadas{leJa unio_.9,!s su . dade do sacro e do lio.
perfcies .auriular, do sac_ro .do.lio, a cada Os ligamentos sacrolicos ventrais so feixes finos
lado. Estas superfcies so freqentemente que conectam a asa e a superfcie pelvina do sacro com a
lisas e achatadas, porm costumam se curvar parte adjacente do lio. A substituio de partes ou o
reciprocamente e, amide, apresentam eleva total destes ligamentos por osso ocorrem freqentemente
es e depresses que se renem em irregula aps a quinta dcada, sobretudo em homens.
ridades correspondentes da superfcie Os ligamentos sacrolicos dorsais esto presos tu
berosidade e espinha pstero-inferior do lio. Eles di
oposta. A grande estabilidade d juntura re vergem para se prenderem crista sacra intermdia e s
16

sulta destas irregularidades quando elas esto reas do sacro adjacentes a esta.
presentes.
Mecnica da pelve. O peso do corpo transmitido
As facetas supernumeranas costumam atravs do sacro e dos lios aos fmures, na posio
estar presentes atrs das superfcies auricula ereta, e aos tberes isquidicos na posio sentada. O
res (Cap. 48). Estas, tambm, auxiliam na es sacro em forma de cunha tende a ser empurrado para
tabilidade da juntura. baixo; porm um deslocamento nesta direo e uma con
A cartilagem hialina cobre a superfcie seqente separao dos ossos do quadril so evitados por
auricular do sacro, porm as colunas de fi irregularidades recprocas das superfcies auriculares e
pelos ligamentos sacrolicos (principalmente os inters
brocartilagem separando as ilhotas de cartila seos) e iliolombares.
gem hialina so encontradas na cobertura da Os dois ossos pbicos e suas conexes agem ante
'--,
superfcie auricular do lio. Aps a terceira riormente como uma escora e evitam que as junturas sa
dcada, ambas as superfcies so encontradas crolicas se abram anterior e inferiormente, onde os seus
speras, rugosas e desgastadasY ligamentos so mais fracos:

______________ , . .
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII
436 ANATOMIA
_....Ap.ace.otme.n,.. mJ1it9 .J!OUC.O movimento ocorre na
..snfise .ela p_ube.," n-junil!t:irn,i;_giJi__,_J:..odavia essas
ju nturas so algo mais mvel nas mulheres durante os
anos frteis.
O sacro apresenta um movimento angular em torno
de um eixo que se encontra mais comumente de 5 a 10
cm na vertical, abaixo do promontrio. O promontrio
move-se para frente 5,6 1,4 mm durante as alteraes
de posies de decbito para a erecta. Durante a flexo e
a extenso do tronco, o movimento menos consta n te e
ocorre de uma maneira geral em uma variao ma.is
curta. As alteraes no movimento so um tanto mais
ace ntuadas durante a gravidez. 19

Ligamentos sacrotuberais e sacrospinhais.


Estes ligamentos convertem as incisuras is
quidicas maior e menor em forames isqui
dicos mai or e menor, respectivamente.
O ligamento sacrotuberaf (v. Fig. 40.12)
est preso s espinhas li cas posteriores,
parte lateral e inferi or da superfcie dorsal do
sacro e borda lateral da parte superior do
cccix. A partir desta ampla insero, as fi
bras convergem para se prenderem na borda
medial do tber isqui dico. A extenso de al Fig. 40.12 Os msculos e ligamentos da parede plvica late
gumas destas fibras borda mais inferior do ral, face plvica. Baseado em Shellshear e Macintosh. 20
ramo isquidico forma o processo falciforme.
O ligamento sacrospinhaf (v. Fig. 40.12)
apresenta uma forma triangular e localiza-se
anteri ormente ao ligamento sacrotuberal. Sua
base insere-se na borda lateral da parte i nfe
P...forame_ i s_qJ.iidi_o_.m_iqr
ao..msculo..pirifu.une.,.aos. Yas.os_e,.ne.rv,Qs_glu
,-P.Mm
rior do sacro e na parte superior do cccix. te1.1s,SJUte.ri or_ e_jnfeox.,, aqs" yasqs__ pdeqdos
Seu pice prende-se espi nha isquidi ca. O jnt.e.cn.o...s.-a.Q.,Oe.J-Y,,0-.Jl.lJdgndQ_,__,ao-nervo. isqui
msculo coccgico mais ou menos co dico.., ao qer,y_Q._}1Ut1Q,.j?_Qsteriw .da soxa. e
extensivo com a sua face pelvi na. .ao.s....ner.v.,os. do_optu.rat,r:io intemoa,e. .. qu_1drado
A borda lateral do ligamento sacrotube da coxa.
ral forma o limite que converte as incisuras Cl.jaJ:a111,!....iMJ.Ui.diC.Q.A11 frtQt iLpa.s s.gem
isquidicas em forames, os quais esto sepa a.o-tJJ_}Jtodo_.9.blrntrioj_ntr_11q ' :9. _Q.e,r.vo _ _ s!P
rados uns dos outros pelos l i gamentos sa .obturatrio, i ntemo"'e._ ao.s.__ yiios.12!!.QJl.<;ios in
crospinhais (Figs. 20.1, Cap. 20, 40.12). ternos e ao nervo pudendo. =.'<:li.-.;<;-"<
-<;_,,4'--Cz- ..,-, .. -. _... -
,......
.""-t.h,a.

PAREDES DA PELVE
A parede da cavidade pelvina, que apre peritoneu e por vrios vasos sanguneos, ner
senta forma um tanto esfri ca, foi descrita vos e outras estruturas locali zadas entre o pe
como tendo trs planos: um irttermdio, um ritoneu e a cobertura fascial dos msculos.
externo e um interno. 20 Embora a parede da cavidade pelvi na
O . plano i ntermdio consiste de ossos e seja esfrica e contnua, a propsito, de des
li gamentos. Ossos._so __ o __ sacro.,___o __ c i x .e. cri o, ela subdividida em duas paredes la
_ ossos_ do qudrjl _e_,_ o JigIlle. t9._, Jl fl)_tn-_ terais, uma parede posterior e um assoalho.
_b_ rana _ obturatria e os ligaen9s __sacrol! !Je Paredes laterais. Cada parede lateral
r;;iis_ e sacr9spin_bai_. _ (Figs. 40.12, 41.2 e 44.1) apresenta como es
O plano externo compreende os mscu trutura ssea a parte dos ossos do quadril
los e fscias superciais ao plano intermdio e abai xo da linha terminal. A maior parte da
i nclui os msculos gluteus. superfcie pelvina desta poro ssea est co
O plano interno compreende as estrutu berta pelo msculo obturatri o interno e pela
ras localizadas na face pelvi na do plano in fsci a obturatria. O nervo obturatrio e os
termdi o. Ela formada por msculos e fs ramos dos vasos licos internos passam em
cias que se inserem no plano intermdio, pelo di reo anterior e inferior, mediaimente ao
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII
OSSOS, JUNTURAS E PAREDES DA PELVE 437
obturatrio interno. Os vasos so a artria -:!ef ria sacra/ mediana. _Origina-se da parte poste
umbilical, os vasos obturatrios, os vasos ve- rior da aorta abdominal, imediatamente acima de sua bi-
. sicais superiores e, nas mulheres, os vasos . furcao. Freqentemente tem origem em comum com
uterinos e vaginais. A parede lateral est cru- urna ou ambas 5."' artrias lombares. Ela passa em dire
o inferior. anteriormente s vrtebras lombares inferio
zada, na sua parte superior, pelo ureter; na res e o sacro, paia a superfcie pelvina do cccix. onde
sua parte anterior, pelo ligamento redondo, termina irrigando o glrnus coccgico. Em seu trajeto. ela
nas mulheres, e pelo dueto deferente nos ho- pode irrigar parte do reto e fornecer pequenos ramos.
mens. Nas mulheres, o ovrio localiza-se que se anastomosarn com as artrias sacrais laterais.
numa ligeira depresso, a fossa ovrica, entre Glmus cocc[.? ico. Cornumente chamado corpo 21

a artria umbilical obliterada anteriormente e ;coccgico, trata-se de uma pequena massa celular e vas
o ureter e os vasos licos comuns, posterior- cular localizada anteriormente ponta do cccix. Recebe
mente. os ramos terminais da artria sacra! mediana e contm
Uma estrutura ssea no existe na jun- numerosas anastornoses arteriovenosas. Sua significao
o das paredes I atera I posten or. espao funcional desconhecida.
.nJre...os 9ssos _ _c;Jp quanl .e._9__ _q,__JO____tst__r_ - Assoalho. O assoalho pelvino tem sido
gio est parcial_!!).ente reenchis!g pelos lig definido de vrios modos. Alguns autores o
mentos sacrotubera _ is J;-. sacrospinhais. O l definem como o diafragma da pelve, somente,
timo auxilia na diviso do espao em partes enqanto que outros definem tanto como dia
superior e inferior e nos forames isquidicos fagma da pelve quanto como urogenital. Pare-
maior e menor, respectivamente (v. neste ' ce-nos melhor, todavia, incluirmos todas as es
Captulo). truturas que do suporte s vsceras abdomi
Parede posterior. A parede posterior nais e pelvinas na definio do assoalho pel
curva, e sua parte superior est voltada para vino. Estas so o peritoneu, acima, os diafrag
baixo, assim como para a frente. Esta parede mas da pelve e urogenital, abaixo, e as diversas
es_ t,iJoxm4<:ltLJ.Q,...f:;rQ ...QcLx..f.lJj. parJes. estruturas entre o peritoneu e estes diafrag
Jatr.i.J;_st9_cobs!rtas pel9_ piri_for_ f!.l _ __e.. _occ mas.
gico e pe_ las fsctas que cobrem tais mscu- Estabeleceu-se que as partes do gluteu
J.9s. o tronco IombossaraCo -plex- sacr1 mximo e do esfncter externo do nus deve
dos nervos, o plexo venoso sacra! e alguns riam ser includas no assoalho. 26 Alguns auto
ramos dos vasos licos internos esto situados res tambm incluem as vsceras pelvinas
anteriormente ao piriforme. A artria sacral acima do diafragma, assim como a pele e a
mediana e os troncos simpticos passam em tela subcutnea do perneo. 20
direo inferior sobre o sacro. O glmus coc _ O perit011_ eu (figs.4-0.13 e 44.5}-ting .O..
cgico est localizado perto da ponta do cc seu nvel mais baixo qu_ando ele se reflete da
c1x. _p.irte anterior
--- .. .
do -reto
------------ ------- sobre
-
, ......... .
a _bexiga, _no. ho-

Snfise da pube
Reto
Reto

Bexiga

Vescula seminal

Fig. 40.13 As reflexes peritoneais das vsceras pelvinas.


Vincius Vieira - MEDUEAXXXII
438 ANATOMIA
JD .em,__para formar_ a scavap _retovesical, ou pelve e depois, ento, pelo diafragma uroge
_!!_Q..1,!_!r_q__\fgip .!.1..!J:ll-r J_8-:raJormar a es nital:
__cavao retouterina. As bordas laterais des
tas escavaes so formadas por elevaes REFERNCIAS
do peritoneu denominadas pregas retovesical
e retouterina, respectivamente. Elas so fre 1. A. Y. P. Garnett and J. B. Jacobs, Amer. J. Obstet. Gynec.,
qentemente denominadas pregas sacrogeni 2. H.31C.:388, 1936.
Moloy, Clinicai and Roentgenologic Evaluation of
tais em ambos os sexos. Na mulher, o tero, the Pelvis in Obstetrics, Saunders, Philadelphia, 1951.
a vagina, e o ligamento largo esto localiza 3. W. E. Caldwell and H. C. Moloy, Amer. J. Obstet. Gynec.,
dos entre o reto e a bexiga. A reflexo ante 4. L.26:479, 1933.
H. Garland, Amer. J. Roentgenol., 40:359, 1938.
rior do peritoneu do tero bexiga forma a 5. L. H. Garland, cited in reference 4. W. E. Caldwell, H. C.
escavao uterovesical. Moloy, and D. A. D'Esopo, An'ier. J. Obstet. Gynec.,
O tecido conectivo entre o peritoneu e o 6. W.28:482, 1934.
Turner, J. Anat., Lond., 20:125, 1885. H. Thoms, Surg.
diafragma da I?elv<:_ varia de cespessura nasdi Gynec. Obstet., 64:700, 1937.
ferentes locahzaoes. Ela eontem , os vasos 7. Personal communication from Charles E. McLennan,
M.D. See also C. Nic:holson, J. Ohstet. Gynaec., Brit.
sanguneos que irrigam as vsceras e impor Emp., 45:950, 1938; J. G. H. Ince and M. Young, J. Ob
tantes plexos nervosos que as inervam. Alm stet. Gynaec., Brit. Cornmonw., 47:130, 1940.
disso, contm a parte inferior do ureter e a 8. C. Nicholson, J. Anat., Lond., 79: 131, 1945.
parte terminal do dueto deferente. Os espes 9. G.L.S.;_Washburn, 1:, efterman, Arner. J. phys. Anthrop., 28:99, 1941. S.
_ Amer. J. phys. Anthrop., 6:199, 1948;
samentos localizados, contendo numerosas Amer. J. phys .. Anthrop., 7:425, 1949.
fibras musculares lisas, formam os ligamentos 10. W. W. Greulich and H. Thoms, Anat. Rec., 7.5:289, 1939.
11. B. J. Boucher, Amer. J. phys. Anthrop., 15:581, 1957.
que auxiliam na fixao dos vrios rgos. 12. E. L. Reynolds, Amer. J. phys. Anthrop., 5:165, 1947.
Alguns destes ligamentos esto descritos com 13: W. H. Coleman, Amer. J. phys. Anthrop., 31:125, 1969.
o diafragma da pelve e fscia; outros esto 14. W. W. Greulich and H. Thoms, Yale J. Biai. Med., 17:91,
descritos com os rgos aos quais se pren- 15.. W.1944. W. Greulich and H. Thoms, Anat. Rec., 72:45, 1938. C.
r-' dem. Nicholson, J. Anat., Lond., 79:131, 1945.
A parte mais inferior do assoalho pelvino 16. H. Weisl, Acta anat., 22: 1, 1954.
apresenta duas aberturas, ambas no plano 17_: G. B. Schunke, Anat. Rec., 72:313, 1938.
18. H. Weisl, Acta anat., 20:201, 1954.
mediano. A abertura posterior permite que o 19.' H. Weisl, Acta. anat., 23:80, 1955.
reto passe atravs do diafragma da pelve; a an 20. J. L. Shellshear and N. W. G. Macintosh, Surveys of Ana
Fields, Grahame, Sydney, 1949.
terior, para a uretra, no homem, e uretra e 21. W.tomical H. Hollinshead, Anat. Rec., 84:1, 1942.
vagina, na mulher, passa primeiro atravs da 22. A. W. Meyer, Calif. west. Med., 27:1, 1927.

------.,-:il
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII

,,.

41 VASOS SANGUINEOS,
NERVOS E
.DRENAGEM
,,.
LINFATICA

VASOS SANGUNEOS

Artria lica interna , RAMOS PARIETAIS


'i
A artria lica interna (hipogstrica) Artria iliolombar. A artria iliolombar apresenta um
(Figs. 41.1 e 41.2) fornece a maior parte da ir trajeto superior e lateral para a fossa lica, onde se divide
! rigao sangunea da pelve._El--- Qrigin_a, da .m um ramo lico, que irriga o ilaco e o lio, e um rino
Jlk.-._QJD!.lIIl, anteriormente articulao sa- lombar, que irriga o psoas maior e o quadado lmbar.
croli ca, ao nvel do disco intervertebral, -E-;va um ramo espinhtiravs c.i forame int.rv-
tebraI, entre a quinta VL e o sacro.
entre a quinta VL e o sacro. Sua origem pode Artrias sacrais laterais. Freqentemente uma supe
ser m arcada I). a superfcie do corpo pelo rior e outra inferior, elas se originam de um tronco co
ponto superior de trisseco da linha que se mum. A superior passa mediaimente e entra no primeiro
estende da espinha lica ntero-superior sn ou segundo forame sacra! pelvino. A artria inferior des
fise d a pube. Apresenta cerca de 4 cm de cende anteriormente ao piriforme e nervos sacrais, late
comprimento. ralmente ao tronco simptico, que chega ao cccix.
A artria lica interna cruzada ante- Ambas as artrias sacrais laterais do origem a ramos
......r_iormente pJo ureter_!_pst separada da arti espinhais que, aps passarem atravs dos forames sa
crais pelvinos e irrigarem o contedo do canal sacra!,
culao sacrolica, posteriormente, pela veia podem emergir atravs dos forames sacrais dorsais.
lica interna e pelo tronco lombossacral. Em
sua parte superior, a veia lica externa e O Artria obturatria. Esta artria, cuja origem vari
vel, 2 passa em direo anterior e inferior sobre a fscia
msculo psoas maior situa m-se lateralmente a
obturatria., em direo ao forame obturado._0 nervo ob-
ela; em sua parte inferior, 0 nervo obturatrio turatrio est acima; a veia obturatria, abaixo. cruza-
eSt lateral. ci;pl-ureter prximo a sua origem. No interir da pel-
A artria lica interna comumente des- ve, d origem a alguns ramos musculres, um ramo nutr
crlia0 COmo dividi<ljl in 'duas_pnrtes principais, .... cio para nio e um ramo pbico, que ascende na superf
uma anterior _e_ outra .. po_sterior. Todavi a, tal cie pelvina do lio. Aps passar atravs da parte superior
diviso pode no ser ntida. Os vrios ramos do forame obturado, ela se divide em ramos anterior e
terminais podem estar juntos nas suas ori- posterior, que passam em direo anterior e posterior,
gens, porm se originam de vrias maneiras respectivamente, em torno da borda do forame bturado.
diferentes. 1_Q_s..._ra_mJ)_S_pr.inj_p_ajs.,_dire.tos. OU Eles se localizam sobre a membrana obturatria, profun-
damente ao obturatrio externo, e irrigam os msculos
jn_dirJQ_,ppqew ser diyid.idos r_paritis e adjacentes. O posterior d origem a um ramo acetabular
viscerais .. A distribuio mais comum est que irriga a gordura da fossa acetabular e o ligamento da
mostrada na Fig. 41.2. As artrias glteas su- cabea do fmur (ramos epifisiais mediais, Cap. 18).
perior e inferior s vezes se originam de um .A artria obturatria origina-se da epigstrica infe
tronco comum acima da origem da pudenda ripr em cerca de um quinto dos casos (Fig. 33:7). Ela,
intern a; os trs vasos, outras vezes, origi- ento, passa tanto para o lado lateral como para o me
nam-se separadamente e, ocasion almente, dia!, ao nulo femoral, antes de atingir o forame obtu-
originam-se por um ponto comum. rado. Uma artria obturatria disposta mediaimente
suscetvel de leso durante cirurgias para hrnia femoral.
Os.__ra_ffi.Q..Jlli.n taJ..J.
__ 1,19I ombar_,
f.!$ 1 tAem Cl T
-; Artria gltea superior. Passa em direo posterior,
ter I, a obturator_:,!_a_-1._a_ glutea supe- freqentemente entre o tronco lombossacral e o primeiro
_ .-!.!:?.-! t:
nor, a gltea mfeno e_ a_u.denda.- - . . nervo sacra!, e deixa a 11stl_ve atrnvs__i_Q..fQ@_I}!j_9!!i.-
Como ramQ__Y!.[.f,.. teJll.O..-lLIAmbu1.:___ 4lQ_ffiaOLJt__LI11a_.9_9_piriforme.. Sua distribuio encon-
cal, a vesj_-,Ll!Prior, <l...rtida do dueto .de- tra-se descrita no Cap. 20.
ferente, a vesical inferior, ..uterina, a .vaginal Artria gltea inferior. Passa em direo posterior,
e a retal mdi a . -. entre o primeiro e segundo ou segundo e ter.ceiro nervos
-----" --------- .
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII

440 ANATOMIA

lliolombar

Gltea !upenor ...


Circunflexa profunda.
do ilia --.

llica externa direita-


Epigstrica inferior. ___
__
Circunflexa superficial
do ilia
Femoral profunda - ----- _
Circunflexa medial----------- ,-
do fmur
Circunflexa lateral
do fmur

--Femoral

Descendente
,, do joelho

Tibial
anterior --
1

------- Tibial posterior

Fig. 41 .1 Um aortograma normal lombar inferior num


, homem de 36 anos de idade. As artrias em torno do joelho
so visualizadas durante a exposio feita uns poucos segun
dos aps a exposio inicial. De Angiography, H. L.
Abrams, ed., Little, Brown, Boston, 1961; cortesia de S. M.
Rogoff, MD.
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII
VASOS SANGUINEOS, NERVOS E DRENAGEM LINFATICA 441

sacrais, 4ixanio a pelve atravs 4o forame isqui4ico


_ f!l..-!9!",.. _abajx<:>_ - ;-iriform_e. Sua 4istribuio 4escrita Nervo dorsal _____
do pnis
no Cap. 20.

Artria pudenda interna. (Fig. 41.3)


---L-L n}?_h2111e_.9.!1-. _n }Jllll_he,r_ e apresenta'
um trajeto inferior e lateral em direo
borda inferior do forame isquidico maior,
sendo que deixa a pelve passando entre o pi
riforme e o coccgico. Aps cruzar a parte
posterior da espinha isquidica, onde se en
contra medial ao nervo obturatrio interno,
ela entra_ JlO_pyrjno.,atravs do forame js Y:::.:f:;S!:*i+/-t1
Raino superficial .,.,
quidico menor. Passa ento junto com as Nervo fibular--i,;.
veias pudendas' intentas e os ramosl do nervo
pudendo, atravs do '.canal pudendo, na pa Nervo pudendo--(
rede lateral da fossa isquiorretal. Conti Ramo profundo-- -

nuando em direo anterior, ela perfura a Nervo retal inferior---

,
'
A

:!rllica
/
Tronco
lombossacr al,

Fig. 41.3 A, artria pudenda interna e nervo pudendo. Os


nervos so mostrados esquerda. O nervo dorsal do pnis
est mais profundamente localizado. As artrias so mostra
das direita. B, uma seco aproximadamente sagital atra
vs da parte lateral do perneo.

- borda posterior do diafragma urogenital e


Artria e nervo
retal inferior corre atravs do espao perineal profundo,
'Artrias e nervos escrotais inferiores prximo ao ramo inferior da pube. Imediata
Artria llica comum
mente antes de alcanar a snfise da pube, ela
se divide em ramos terminais, as artrias pro-
funda e dorsal do pnis (ou cltoris).
Ramos. Pequenos ramos sao ct1stnou1ctos
ao plexo sacral, aos msculos no interior da
pelve e aos msculos da regio gltea. Alm
Artria obturtria
superior destes, a artria pudenda interna d origem

Artria gl tea
-- artria retal inferior, aos ramos escrotal pos
inferior terior (ou labial), artria perineal, artria
-....' de bulbo do pnis (ou vestbulo), artria
Fig. 41 .2 O plexo sacra/ e os ramos da artria lica interna uretra! e s artrias profunda e dorsal do
observados pelo lado medial. No lado inferior direito, pnis (ou cltoris).
observa-se um diagrama do tipo mais comum de ramos da
artria ica interna. A artria gltea superior origina-se
prximo a um tronco comum parumbilical, pudenda in _ A_ artria_ retal inferior_origna-se 4a pu4en4a interna
terna e gltea inferior. A obturatria se origina da gltea no interior _4ocanal pu4en4o. Ela perfora a fscia deste.
inftrior, e a retal mdia (no mostrada) a partir da pudenda _canal e 4ivi4e-se em vrios ramos, que atravessam a.
interna. As artrias iolombar e sacra/ lateral (demonstradas fossa isquiorretal e irrigam os msculos, fscia e pele em
sem dsticos) originam-se da artria gltea superior; torno 4o canal anal.

\. --
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII
442 ANATOMIA
Os ramos es.crotais (ou labiais) posteriores, em n rior
-- ____do ureter.
.. --------
._ ,.

. Artria do dueto deferente .. Origina-se co-


,.

mer-e_d . s; perfuram a fscia perineal superficial e


profunda e passam em direo anterior, no espao peri mument_da artrLlltnbilial.,,jrriga as ves
neal superficial, entre o isquiocavernoso e o bulboespon, J:!}__ $minl.is e a parte post_rio,rg_a bexiga e
joso. Eles auxilim na irrigao destes msculos e, fi 1<1rn_e ramos_ureterais para o ureter; acom
nalmente, distribuem-se no escroto, no homem, e nos l panha o dueto deferente at o testculo.
bios maior e menor, na mulher.
. A artria _pfrineql passa abaixo do msculo trans
Artria vesical inferior. OJjgina-se comu
verso superficial do perneo e irriga o centro tendneo do _rnente a partir de um tronco comum da pu
perneo e msculos adjacentes. - <lenda interna e das artrias glteas inferiores
___A.,,w.lr,iq__ dg !zyJksu!.suzttJis tem origem da artria ou de um ramo destes troncos, e passa me
pudenda interna, dentro do espao perineal profundo. diaimente parte inferior da bexiga. A maior
Ela passa mediaimente atravs do diafragma urogenital, parte de seus ramos esto distribudos parte
perfurando sua face inferior, e irriga o tecido ertil d mais inferior da bexiga e prstata, porm
bulbo do pnis e a glndula bulbouretral. tambm envia ramos vescula seminal, ao
__b..,Q!.!.f':.!Lc!..fl..!z!:!.f!?Q..d,oye_t.bulo, aps um trajetp si
.' dueto deferente e parte inferior do ureter.
milar, irriga o bulbo do vestbuloto tecido ertil da va
gina e a glndula vestibular maior.
Artria uterina. Esta artria (Fig. 44.10,
.. A artria uretra( tem origem anterior da artria do Cap. 44), que homloga artria do dueto
bulbo e tambm perfura a fscia inferior do diafragma deferente, no homem, amide se origina sepa
urogenital. Penetra no corpo esponjoso do pnis e, fi rada .ica interna; porm, pode s vezes se
nalmente, atinge a glande. ! originar como um tronco comum, juntamente
A artria profunda do pnis (ou cltoris) um dos dois ; com a artria vaginal ou com a artria retal
ramos-terminais p- eifura i-fsci- i nfnr do 'diafragma
, mdia. Apresenta um trajeto, em direo in-
urogenital e penetra no ramo do pnis (ou cltoris). Corre ferior, para a frente e mediaimente, at
prximo ao centro do corpo cavernoso do pnis (ou clto borda mais inferior do ligamento largo, onde
ris), o qual irriga.
A artria dorsal do pnis (ou cltoris), a outra dos
est lateral ao frnix lateral da vagina. Passa
dois i='amos terminais, tambm perfura a fscia inferior do -n te.IlQI]lJntt,_e_ adrna_c:Lo_u rete.r:, ao _qual
diafragma urogenital. Passa, inicialmente, entre o ramo pode enviar um pequeno ramo, e ascende
do pnis (ou cltoris) e a snfise da pube, ento entre as entre as duas camadas do ligamento largo ao
duas camadas do ligamento suspensor do pnis (ou clto longo do corpo do tero. Ao nvel da tuba
ris). Durante o seu trajeto para a frente, abaixo da fscia ..uterina ela -se
------ .. -----'--------- - ---------
- ---- volta - lateralmente
.- . .....
- ----e - termina
. -- . . .
. ...

profunda do dorso do pnis ou cltoris, o nervo dorsal SQffiO __un1_rqmo. oyrico, anastomosando-se
est lateral e, a veia dorsal profunda, medial. Os seus com a artria ovrica. Alm de um nmero
ramos terminais irrigam a glande e o prepcio. varivel de J.fil!lQ_S_J2-1:"- _Q... JJJ.e.t:Q.,. ela. J1yia .
..sau10.s__par_a __a_ _pa. rt.-maiss.perior ..da . Y.agina,
RAMOS VISCERAIS para a part meial da.tuba uterinaJrnmo tu
ba!), para 9.. liga@e.n.19...rectoudo do._tero _e.
Artria umilical .. ... comumente opri _p_a,_r._?_QJiga,111nto _clg ovrio..
meiro ramo visceral da artria lica interna. Artria vaginl EFig. 44.10, Cap. 44).
As artrias umbfcais no Jeto_ so os prjnci- Origjna-se_ da...artria uterina,__ s vezes como
Jmiiu::_ rr;_ entr--ort - <!_Pl__n.ta. Aps . vrios ramos, e, s vezes, origina-se da lica
nascimento, quando termina a circulao interna, juntamente com a artria uterina.
atravs da planceta, a parte de cada artria Corre em direo inferior e mediaimente para
entre o seu ltimo ramo e o umbigo se atrofia. a regio lateral da vagina e divide-se em nu
O remanescente fibroso, semelhante a um merosos ramos que so distribudos s par
cordo formado a cada lado, o ligamento tes anterior e posterior da vagina. Os ramos
umbilical medial (tambm chamado lateral) podem anastomosar-se no plano mediano
(Cap. 42). A poro proximal de cada artria para formar as artrias zigos anterior e pos
permanece patente. Ela corre em direo an terior da vagina. A artria vaginal tambm
terior, ao longo da parede lateral da pelve e envia pequenos ramos para a bexiga, reto e
ao longo da superfcie inferolateral da bexiga, bulbo do vestbulo.
_e d origem, comumetJt, _ c.trt,ria_yesical. s__ Artria retal mdia. Dirige-se mediaimente para o
_perior e Jtftria_ d.o _dueto deferente. reto, ao qual seus ramos, na maioria, so distribudos.
Contudo, alguns ramos vo para a prstata, vescula se
Artria vesical superior..QrigiII<;;l:::se amide minal e dueto deferente. A artria retal mdia s vezes se
como um nico vaso (em cerca de um quinto encontra ausente.
dos casos), porm mais comumente como
dois ou trs vasos, p _ a_ r.t!L cla,_pQ[Q. PJ!.tD! CIRCULAO COLATERAL
da artria-umbilical, imediatamente antes do
incio do ligamento umbilical medial.3 Ela ir- A circulao colateral que se desenvolve aps a obs-
1

_rjg---par.te__su_priOL.a.hexig-.... e_o.Jigarne nfo. : tru o da artria lica interna resulta de anastomoses < 1)
com ramos da lica interna oposta, (2) entre ramos parie-
umbilical medial, podendo irrigr, a parte.infe:.

- - .V..
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII
VASOS SANGUINEOS, NERVOS E DRENAGEM LINFATICA 443
tais e ramos da artria femoral na coxa (Cap. 21) e (3) tambm dupla. Todavia, tambm ela, freqentemente,
entre as artrias retais superior e mdia. A circulao co - desemboca na veia lica interna atravs de um tronco
lateral pode ser demonstrada por arteriografia.4 Os ca comum. A veia dorsal profunda do pnis (ou cltoris)
nais colaterais tambm irrigam a parte mais inferior do passa atravs de um plano mediano, entre as artrias
abdome, estando a aorta abdominal obstruda, e o dorsais direita e esquerda. Aps passar atravs da fscia
membro inferior, se a artria femoral estiver tambm inferior do diafragma urogenital, ela se divide em dois
obstruda. ramos, os quais se esvaziam no plexo prosttico, no ho
mem, ou no plexo vesical, na mulher.
Veia lica interna Cada uma das vsceras no interior da pelve est cir
cundada por uma rede de veias relativamente grandes,
A veia lica interfil)- (hipogstrica) __um com paredes finas, que apresentam poucas vlvulas.
tm.nQ.JJJ.t.Q_, qu .. S. un__.QITLJJ._jl,i_-X!l=!Dl- Estes plexos se comunicam livremente entre si e do ori
__ parnJor.mar. a.veia lica comum. Localiza-se gem s tributrias viscerais da veia lica interna. Eles
atrs da artria lica interna, sendo cruzada tambm se comunicam com as tributrias parietais e,
lateralmente pelo nervo obturatrio. Suas tri desta forma, fornecem vias fceis para a propagao de
butrias correspondem, em geral, a rJ;tmos da infeces. O2__pj(;_X_Q _ s_q_ .9en_oi:ni_n..5sjo_s_ d_a_ seguinte_
forma: plexo venoso retal, plexo. venoso vesical, ple_xo
artria lica interna, cofu exceo das artrias ;inos prosttic. plexo venoso uterino e o plexo veno_$0,
umbilical e da iliolombar. Somente as dife 'i!_ggjnal. O plexo venoso sacra/, localizado na superfcie
renas entre as tributrias da veia lica interna pelvina do sacro, o est assodado com um rgo, mas
e ramos da artria lica interna sero discuti permite uma via de passagem do sangue entre as vsceras
das aqui. plvinas para os sistemas venosos zigo e vertebral
(Cap.31). O material injetado na veia dorsal profunda do
_AA 1eias glteas superior_ e i1_1ferior so, cada uma, pnis foi encontrado nas veias da cabea, trax, abdome,
. freqentemente dupla, porm comum se unirem para pelve, coxas e no sistema venoso vertebral. 5 Durante a
formar um tronco nico antes de se desembocarem na histerossalpingografia, o material radiopaco alcanava as
veia lica interna. A WJJ_pdendajJJJernp. que nos ho veias d tero e era detectado nas veias lombares as
mens se origina da parte inferior do plexo prosttico, cendentes. 6

NERVOS
-' A inervao da pelve derivada, princi rapresenta uma diviso superior e outra infe
palmente, de nervos espinhais sacral e cocc ' rior; a .diviso superior e os primeiros trs
gico e da parte pelvina do sistema nervoso au ramos ventrais combinam-se no tronco lombos
tnomo. : sacral para formar o plexo sacral8 (Figs. 41.2 e
Cada um dos cinco nervos sacrais e o 41.4). As divises anterior e posterior dos
nervo coccgico se dividem em um ramo dor primeiros trs ramos foram descritas; porm,
sal e um ventral no interior do canal sacra!. como no caso do plexo lombar, so difceis
de demonstrar. Cada ramo que contribui para
Os ramos dorsais dos primeiros quatro nervos sa o plexo sacra! conecta-se a um nico gnglio
crais passam em direo superior atravs dos forames do tronco simptico sacra! por um ou mais
sacrais dorsais; enquanto que aqueles do quinto sacra! e ramos comunicantes.
do coccgico emergem do canal central, atravs do hiato
sacra!. A distribuio est descrita na seo sobre o _Q__ Pl.o sacra! localiza-se anteriormente
dorso (Cap. 49). ao piriforme e est separado dos.vasos licos
internos e do ureter, anteriormente, pela fs
cia pelvina parietal. Os vasos glteos superio
0% ramos ventrais dos__primeirosguag:o res freqentemente passam entre o tronco
nervos_ -.@i _e.111e.rneJ11__ :l9_cal)al_ar.al atra lombossacral e o ramo ventral do primeiro
__y__s._d_Q.s_forame.:s _acr_ais_pJ_yj11qs_: Os ramos nervo sacra!. Os vasos glteos inferiores pas
ventrais e o quinto nervo sacra! entram na sam entre os ramos ventrais do primeiro e se
pelve entre o sacro e o cccix; o do nervo gundo ou segundo e terceiro nervos sacrais.
coccgico passa em direo anterior, abaixo Os vasos pudendos internos passam entre os
do processo transverso rudimentar da pri nervos isquidico e pudendo.
meira parte do cccix. O ramo ventral do
primeiro e segundo nervos sacrais so os O plexo sacral apresenta 12 ramos. Sete
maiores. Os dos sacrais inferiores e do cocc destes esto distribudos pelas ndegas e pelo
gico diminuem progressivamente em tamanho membro inferior; os outros inervam estruturas
de cima para baixo. pertencentes pelve.
_ Os ramos quer auxiliam na inervao das
Plexo sacral (Fig. 38.8, Cap. 38) nde-s e d" m rifa-inferior so os seguin-
__ ,_i:, --- -- - .. - --------- .... ------------------ ----- --
_ {Lramo ventrl do_ .quat_o nervo sacral tes:
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII
444 ANATOMIA
_Nerv_o isquidico (L4 a S3). O maior nervo do corpo e
Nervo obturatrio _f.Q,,nsis!-d. paJ1es fibular e tibial. Deixa a pelve.atravs
do forame _iqiis;.Q_,maior, a_b_aixo do piriforme. Em al
guns casos, as duas partes dos nervos no se renem e
deixam a pelve separadamente (Cap. 20). Quando isto
ocorre, a poro fibular perfura o piriforme, e a poro
tibial passa por baixo dele, sendo que as duas partes
permanecem separadas atravs do seu trajeto. Os ramos
do nervo isquidico esto descritos no. Cap. 21..

Os cinco ramos seguintes do plexo sacra!


esto distribudos na pelve.
Nervo do piriforme (Sl, 2). Penetra na face anterior
deste' m<lsculo.' '
_Nervo do_levantador <)o nus e coccgico (S3, 4). Des-
cem atravs das faces pelvinas destes msculos e os
inervam.
l'irvp_ dq esfin_ct!!.r.JI..!ter_np. do nus (ramo perineal de
S4). Pa:,sa,tanto atravs do coccgico como entre este
mscul e o levantador do nus. Passa em direo ante
rior na fossa isquiorretal, e inerva o esfncter externo do
nus, assim como a pele circundante e a tela subcutnea.
Nervos esplncnicos pelvinos 9 (S (2), 3, 4, (5) ). Con
tm fibrs parassimpticas pr-ganglionares e fibras sen
Nervo obturatrio interno
sitivas. As_fjbrn_s_pJI._SSlfll.!!1- gir.eo_ l!.1_1J.r.iQ.tP_ara .tomar
Nervo pudenda
parte_ na fo.rini;t.i!o-d..9_ P..k.9_ hip9gffi.stri_1e.Q..i11frj9r. A iner
vao do clon sigmide, que freqentemente se origina
Fig. 41 .4 Representao esquemtica do plexo sacra!. do plexo hipogstrico inferior (v. Cap. 41), deriva-se dos
Vrios ramos foram omitidos, inclusive os pe,furantes cut nervos esplncnicos pelvinos, podendo ter origem dire
neos, ramos para o diafragma plvico e urogenital, e peque tamente a partir deste nervo, tanto em parte como intei
nos ramos para o estmago superior e inferior. Os nervos ramente.
gluteus superior e inferior e o nervo para o piriforme
originam-se da parte posterior do plexo. Um nervo esplnc
nico mostrado originando-se da parte S3 e S4. Baseado em Nervo pudendo. _O nerVQ P_ll4endC> (S2, 3,
Pitres e Testut. 7 4) (Figs. 41.2 e 41.3) fornece a maior .P.-Aa _
in_rva o do__P.ero. Contm fibras motoras,
sensitivas (inclusive as que trazem estmulos
.sensitivos e tornam parte em reflexos) e fibras
,_NgT'l!O. gJteu sp_erfor (L4 a SI). Passa em direo simpticas ps-ganglionares. Este nervo
posterior atravs do forame is uidico maior, acima do ---, - - - pp.ssa atravs doJQr_am. isquidico maior,
,piifo.rm- Na regio gltea, acompanha os vasos gluteus _::1baixo do piriform ,, cruza a parte posterior
superiores, onde se encontra distribudo (Cap. 20).
,Ne,:y_o,.. gl[!teu inferior (L5 a S2). Passa em direo
da espinha isquidica1" onde se coloca me
posterior, !'l!ravs do forame isquidico maior, abaixo do diaimente .__rtria 12..udenda interna, e_. ento
.Pld.fo.n.11:, Seus ramos inervam o gluteu mximo. . .fl1rn. _IlQ_. Q1:. Jn_o_, juntamente com esta ar
P
_Nervo do guadrado_da,.coxa .(L4 a Sl). Este nervo tria_,_ a.trn_s do_ fo,rame 'isqu1dic menor ..
tambm deixa a.11elve abaixo_dopjriforme e, ento, corre Aps entrar no canal pudendo, na parede la
em direo inferior, anteriormente ao nervo isquidico. teral da fossa isquiorretal, ele _d origem (1)
Aps dar um ramo ao gmeo inferior, ele penetra na face ao. nero retal inferior, dividindo-se ento em
anterior do quadrado da coxa. Tambm envia um ramo (2) _nervo perineal e (3)_ nervo dorsal do pnis
para a juntura do quadril. .(ou cltoris).
Nerv(Lpara o obturatrio _interno (L5 a S2). Passa
atnws__cjo_J_oram . c:. is.gi,1iidi_Q,___al?aLJtQ__lo J?itifr.Jl\e. D -J,_ _ne ri,:o __ !_e_t.a.!__j_!]fe_,:J.Qf., q11__ JN_le
_priginr:-_s__ _independentemente do_ plexo sa
e

origem a, um ramo, que penetra na face posterior do


gmeo superior, e, aps cruzar a espinha isquidica, late cral (S3, 4), perfura a parede medial do canal
ralmente aos vasos pudendos internos, passa atravs do pudenJo e divide-se em vrios ramos, que
forame isqidico menor, surgin do, ento, na superfcie atravessam a fossa isquiorretal juntamente
pelvina do obturatrio interno, que o inerva. com os vasos correspondentes. Eles inervam
Nervo _cuteo_pqsterior da coxa (SI a S3). Deixa a o esfncter externo do nus, a pele em torno
pelve atnw..s.do forme isqyj,J!i.i;:,9 ..rnaior, abaixo do piri do nus, e o revestimento anal at, superior
forme. Seus ramos e sua distribuio esto descritos no mente, linha pectnea.
Cap. 20.
Nervo perfurante cutneo (clunios i.!Jf..erior medfq_l) (S2,
O nervo p_eringal divide-se em ramos su
3). Perfura o ligamento sacrotuberal e inerva a tela sub perficial e profundo, enquanto est no canal
cutnea da parte inferior da regio gltea. Algumas vezes pudendo. O ramo profundo d origem a um
est ausente. ou dois ramos, que perfuram a parede medial

,,
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII

42

BEXIGA URINARIA,
,

URETER E.
URETRA
BEXIGA URINRIA
A forma, tamanho, p_osio e relaes da cobertas pelo peritoneu, que se reflete a par
bexiga (Fig. 42.1; Figs. 47.2 e 47.3, Cp. 47) tir da parede lateral da pelve e da parede ab
variam com a idade e com a quantidade de dominal anterior, imediatamente acima da
urina que ela contm. A posio e relaes snfise da pube quando a bexiga est vazia.
variam tambm com o sexo, porm no h Qunqo a bexiga se enche e se eleva na cavi
nenhuma diferena significante entre as bexi dad abdominal, o peritoneu eleva-se da parte
gas masculinas e femininas relativamente ao mais inferior da parede abdominal anterior, e,
tamanho e forma. desta maneira, a reflexo torna-se mais alta.
Yfslca. , e_m _latim, o termo para bexiga. Atrs, o peritoneu reflete-se sobre o tero na
O_substantivo, _vescula e o adjetivo mulher e, sobre o reto, no homem (Fig.
vesical

40.13, Cap. 40).
so_Adyd9s.deste. .
Posio e forma. A bexiga vazia num Relaes. A superfcie superior da bexiga
;adulto vivo algo arredondada, embora sua relaciona-se, atravs do peritoneu, com as
'circunferncia seja alterada por presses e por alas do intestino delgado ou com o clon
'.inseres de estruturas adjacentes. Localiza-se sigmide. N.a. mulher, _o__c_m:P-- . 9.Q" (!.texo-t
inteiramente, ou quase inteiramente, no inte- acima.da .bexiga quando -.st.a .. - .!1..,Qf.ltra..ya_:
rior da pelve e repousa sobre a . pube e na _zia.
parte adjacente do assoalho da pelve. Est si As superfcies inferolaterais e a borda
tuada ligeiramente mais baixa na mulher que arredondada, que apresentam entre si
no homem. Com o enchimento, ela gradual localizam-se adjacentes ao espao retrop
mente se eleva no abdome, podendo atingir o bico. Este espao, que contm gordura, te
nvel do umbigo. Durante os estdios preco cido fibroso frouxo e um plexo venoso, se lo-
ces de enchimento, seu dimetro transverso caliza entre. a fscia _umbilical pr.:vesical
aumenta. No enchimento mximo, o di posteriormente, e a fscia transversa,. ante
metro longitudinal aumenta at que, na be riormente (Cap. 34). Devido predominncia
xiga cheia, os dois dimetros so quase de gordura nesta regio, as estruturas a con
iguais.1 tidas so coletivamente denominadas coxim
,cA-9 .. ns.cer., .. a J>exig. vazia . fusiforme . (v. gorduroso retropbico. O espao retrop
Fig. 44.8), .sendo.que sua mior parte se loca bico2 apresenta a forma de um U. A termina
.liza .no ..abdome propriamente dito .. Seu eixo o fechada do U localiza-se entre a snfise da
longo estende-se da parede anterior do ab pube e a bexiga, e a terminao aberta
dome, em direo anterior e posterior. Du
rante a infncia, ela gradualmente baixa para.
a posio observada no adulto e adquire sua
forma final.
.Partes. A.bexiga vazia de U.111 adulto vivo
ap.res.enta. quatro ... superfci_s o faces: um8:
_superior, .duas. :iieroJaterais_ e __uma po_ste_rir.
A.H.imct . ta1T1bm chamada de fundo ou
.b..ase _da exiga. As superfcies superior e in
ferolaterais encontram-se anteriormente ao
ap1ce. As superfcies -inferolaterais
encontram-se abaixo, no colo. A parte da be
xiga entre o pice, anteriormente, e a base,
posteriormente, o corpo. Fig. 42 .1 A bexiga, vazia e cheia.. Observe que o peritoneu
Relaes peritoneais. A superfcie supe deslocado da parede abdominal durante o enchimento vesi
rior e a parte superior da base da bexiga esto cal. Compare com a bexiga ao nascer (Fig. 44.8, Cap. 44).
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII
BEXIGA URINARIA, URETER E URETRA 451
estende-se em direo posterior, a cada lado _r.as_fetais esto associados com a bexiga: (1) o
da bexiga, para os ligamentos laterais deste ligamento...umbilical .rnc;Iia110 e (2) os dqis Ii
rgo. O espao limitado acima pela refle gam.e.ntQ.s umbilic_ai_L!Jlyd_ia_ is. Lnhum destes
xo do peritoneu para a parede abdominal an Jigamentos . .importa_nte na fix,afto c!a__ )?.exiga.
terior, e, abaixo, pelos ligamentos pubopros
tticos. limitado a cada lado pela fscia pa _O ligamento umbilical mediano o remanescente do
rietal que cobre o levantador do nus e o ob rg_co_ e estendese do pice ..da bexiga at o umJ:ig. A
1
tu ratrio interno. O espao retropbico parte do raco prxima bexiga frqentemente mantm
estende-se em direo superior para o um o seu lume, 3 que, s vezes, se comunica com o da be
xiga.4 O revestimento epitelial do raco ocasionalmente
bigo, entre os dois ligamentos umbilicais me d origem a cistos. 5
diais, e por causa disto parcialmente abdo Os ligamentos umbilicais mediais (tambm chama
l minal na posio. Seus limites superiores va dos laterais) so as partes obliteradas das artrias umbili
T riam de acordo com o nvel de reflexo do _cais. Eles se estendem da altura da bexiga at o umbigo.
peritoneu da parede, abdominal apterior e, O ligamento umbilical mediano e os umbilicais me
r
conseqentemente, tom o grau de enchi diais do origem a pregas de peritoneu denominadas pre
! mento da bexiga.. A base da bexig9, est vol gas umbilicais medianas e mediais, respectivamente.
_tada posterior e ligeiramente para b_aixo. No Estas pregas e as fossas a elas associadas so descritas

.,
no Cap. 34.
hOIT1!J1, e! se_ enfQQ,tf-jntiD)_ffiJ!!. relJtcjo
.nad y_fl;/lq efn_aJ . na s4_ P-r1Jtral Interior da bexiga. O trgono vesical forma
111-is__i11ferior,__ coJI1
_ a_ampola do dueto. defe-
'r
um tringulo, aproximadamente equiltero,
rente, imediatamente medial vescula semi
1

cujos ngulos so formados, inferior e ante


nal, e com o reto, entre as duas ampolas. Na riormente, pelo stio interno da uretra e, supe
mulher, a base conectada por um tecido fi
rior e posteriormente, pelos dois stios dos ure
r broso frouxo com a parede anterior da va
gina, abaixo, e com a parte supravaginal da feres a cada lado. A mucosa do trgono
sempre lisa e chata. Quando examinada ao
crvix do tero, acima. cistoscpio, aparece vermelha, se a bexiga
Fixaes (Fig. 44.5, Cap. 44). _O olo_ a est vazia, e plida, se est cheia. Em qual
parte . menos . mvel . da be"xiga e .. est_ftm
mente ancorado ao d@fi:agma_p_elyjno_. No quer local, o revestimento da bexiga aparece
homm, -Le _..9_Q!int!. .som a prs.t!_a, em
amarelo-plido atravs de um cistoscpio, e
est pregueado e enrugado quando a bexiga
bora haja um sulco separando os dois rgos
se encontra vazia.
externamente. _O colo da bexiga feminina est
T .mais haixo do que o da masculina repo-sa e. Uma elevao, a crista interuretrica
estende-se entre os dois stios ureterais, e
'r
sobre as partes pubococcgicas dos levanta
dores do nus. uma indicao de um feixe subjacente de fi
T
Trs ligamentos auxiliam na fixao da bras musculares. A vula uma crista me
i ..nex . ig: ( 1 j" Q.ppppi\if4tic. diana_acima__e_ab.aix._o_d.o_s.tio_ureJral jnterno
. -futiI_iqr;:125 q,::p)f
formada por um feixe subjacente de fibras
J:mnrost.ti_QJter al; e (3) o_.lig-.rn.eqtft llrnl musculares, pelo lobo mediano da prstata ou
.da bexiga. Todos os trs so espessamentos
localizados da fscia superior do diafragma por ambos. comum ser mais proeminente
pelvino. em homens idosos. Os ureteres, durante a
sua passagem pela camada muscular da be
1

O ligamento puboprosttico (ou pubovesical medial) xiga, produzem pregas, que so evidentes no
uma continuao anterior do arco tendneo da fscia seu interior.
pelvina. Ele-fi.xa.a..pr..stata_(ou_o .colo_da bexiga,_.n... JD.Y,
Jher) parte.posterior do c orpo da pube. Contm feixes Estrutura. f,. bexiga apresenta as quatro seguintes
de fibras lisas, coletivamente denominados pubovesicais. camadas:
O ligamento puboprosttico (ou pubovesica/) lateral - (1) A membrana muosq.
um espessamento menor, .que se estend_e_da .pr.stata (2) f,. s__u_bfJ1ucosq, que est ausente na regio do tr
(ou colo da bexiga, na mulher) ao.arco tendneo.dafscia gono.
pelvina. (3) A camada muscular. 6 Os feixes de fibras muscu
O ligamento lateral passa da base da bexiga (e ves lares lisas que formam estas camadas so coletivamente
cula seminal, no homem) lateralmente e posteriormente, denominados de msculo detrusor da urina. Alm des
e se continua na prega retovesical,,no homem, e na prega tes, uma camada angular de msculos est presente na
retouterina, na mulher,_E_s_tprega .con.t.rn _os. rarnQ_yis. regio do trgono, entre o detrusor e a mucosa. As fibras
_crfluios .vasos Hicos jpte_rnos_,. o _pJexo xe_sjc_a_I_g_Jl:J:: destas camadas que passam entre os stios dos dois ure,
vos,_Q_.l:!EJr e, no hg_mem.,_uma_ p_arte do _ouJo__defe teres so responsveis pela crista interuretrica no inte
rente. Tambm contm feixes de fibras musculares lisas, rior da bexiga, e um espessamento deles no plano me
coieffvmente denominadas retovesicais. diano responsvel, pelo menos em parte, pela elevao
denominada vula.
Alm c;l . ste_s ]jgaml:ntos respo_nsyeis_por Algumas das fibras do detrusor passam em direo
.suas fixaes, _trs_remanescentes de .estrutu- anterior para formar o msculo pubovesical a cada lado;
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII

452 ANATOMIA
outras passam posteriormente para formar o retovesical. Parte superior
(4) A cimada serosa, constituda de peritoneu, da medula
cobre a superfcie superior e a parte superior da base da lombar
bexiga. Em toda sua extenso, ela est coberta por uma
capa fibrosa.
Irrigao sangunea.; Freqentemente, duas ou trs
artrias vesicais superiores originam-se da parte perme
vel da artria umbilical e irrigam a parte superior da be
xiga. No homem, a base est irrigada pela artria do
dueto deferente. A parte inferior da bexiga, inclusive o
colo, est irrigada pela artria vesical inferior ( Cap. 4 I)
e, na mulher, tambm pela artria vaginal. Na mulher, a
base est provavelmente irrigada pelas artrias vesicais Msculo liso
inferior e vaginal. da bexiga
... As veias passam em direo infyrior prn se runi:
_rm ao p_lexo prostjico (ou vesical) de veias, d qual
drena para o interior da veia lica interna.
Drenagem linftica. 8 Os vasos linfticos da superfcie
superior e inferolateral da bexiga passam aos linfondios
licos externos. Os vasos da base drenam para os linfo
ndios licos externo e interno. Os vasos do colo passam
para os linfondios sacrais e licos comuns.

Inervao (Fig. 42.2). A bexiga est iner


vada por vrias fibras nerv9sas __ori11ndas :Q.9.
plexos vesical e prosttico, que so extenses
anteriores dos plexos hipogstricos iQferiores
para os lados do colo da bexiga. Estas fibras
se ramificam atravs de toda a parede vesical
e incluem as seguintes:
1. Inervao motora da bexiga, a saber, Fig. 42.2 Representao esquemtica da inervao da be
fibras parassimpticas para o detrusor. xiga e de outras estruturas associadas com a mico. As fi
bras parassimpticas pr-ganglionares para o msculo liso
2. Inervao sensitiva da bexiga, a sa da bexiga (detrusor da urina) fazem sinapses com clulas
ber, fibras que so estimuladas pelo estira ganglionares na parede da bexiga. Em sua maior parte, as
mento do detrusor e que ativam vrios refle fibras eferentes da bexiga e da uretra (v. texto) passam .atra
xos, fibras que so estimuladas pelo estira vs dos nervos esplncnicos pelvinos. Umas poucas fibras da
bexiga ascendem atravs do plexo hipogstrico e atingem a
mento e que do origem sensao de pleni parte lombar superior da medula. A inervao simptica
tude (talvez idnticas s do tipo anterior), e fi para a bexiga no mostrada.
bras que esto relacionadas com as sensaes Fibras para sensao dolorosa da uretra so mostradas
de queimao ou de espasmo, que podem ser passando pelos nervos esplncnicos pelvinos e pudendas. As
linhas. cheias representam fibras motoras para o levantador
sentidas principalmente na regio hipogs do nus e esfincter da uretra.
trica, e com a sensao de mico imperiosa
(como na dor uretra!).
3. Fibras simpticas, a maior parte para questo do controle voluntrio do detrusor. As medidas
inervao dos vasos sanguneos. Algumas das presses intravesicais por cistometria constituram-se
destas fibras podem inervar o msculo detru em informao valiosa no processo de enchimento, en
sor, mas nada tm a ver com a mico. quanto a fluoroscopia 10 tornou possvel o estudo do incio
Podem ativar o detrusor de tal maneira que e seqncia dos eventos durante a mico.
evitam o refluxo do smem para a bexiga du Uma mico normal pode ocorrer somente quando o
rante a ejaculao. assoalho pelvino, a parede abdominal e o diafragma esto
Devido inervao da bexiga ter origem normais. Antes do incio da mico, o diafragma e os
msculos da parede abdominal se contraem, aumentando
lateralmente ao reto, ela pode ser lesada du a presso intra-abdominal e relaxando o msculo pubo
rante a resseco do reto. Dificuldades urin coccgico. Quando o msculo pubococcgico se relaxa, o
rias comumente se seguem a essas cirurgias. 9 colo da bexiga move-se em direo inferior. 11 Este mo
vimento de ao inferior ativa ou inicia a contrao do
Mecanismo da mico. Uma mico normal foi estu detrusor. Ao mesmo tempo, a contrao das fibras longi
dada, atravs de fluoroscopia e cistometria, no homem e, tudinais da uretra, que so contnuas com aquelas do de
atravs de experimentaes, em animais inferiores. Infe trusor, encurtam-na e, desta maneira, alargam e abrem o
lizmente, o resultado dos estudqs experimentais nos stio uretra! interno. A urina ento expelida da bexiga.
animais inferiores no so freqentemente aplicveis ao A contrao do msculo pubococcgico eleva o colo da
homem. bexiga; o detrusor e a musculatura uretra! relaxam-se, a
Os estudos fluoroscpicos e cistomtricos apresen uretra aumenta de comprimento e o stio uretra! interno
tam resultados diferentes, sobretudo no que concerne se estreita e se fecha, interrompendo-se a mico. O
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII
BEXIGA URINRIA, URETER E URETRA 453
msculo liso do detrusor no est sob controle voluntrio A cistometria pode dar a chave da natureza destas
direto, e a sua contrao reflexa no comea at que haja desordens. Por exemplo, se um paciente no evidencia
a descida do colo. Se o assoalho pelvino est fixo de qualquer sensao ou desejo de urinar aps uma grande
forma tal que a bexiga no possa descer (por exemplo, quantidade de lquido ter sido injetada em sua bexiga;
por infiltrao neoplsica), o paciente no pode volunta por outro lado, se a bexiga se esvazia automtica e com
riamente comear ou terminar a mico, o que ocorre pletamente, faz-se o diagnstico de bexiga medular.
automaticamente devido ao reflexo do estiramento do de Radiografia (v. tambm o Cap. 39). A bexiga pode
trusor. ser observada radiograficamente aps a introduo de
A mico pode ser alterada por uma variedade de uma substncia radiopaca na sua cavidade, atravs de
desordens neurolgicas. 12 Os problemas mais graves so um cateter; ou aps injeo intravenosa de uma substn
os que resultam do seguinte: cia. Quando cheia, a bexiga aparece arredondada.
1. Transeco da medula acima dos segmentos sa Cistoscopia e cistometria. O interior da bexiga pode
crais. As sensaes e o controle voluntrio esto perdi ser observado atravs de um cistoscpio. Trata-se de um
dos, porm os arcos reflexos encontram-se intactos - .o tubo oco que apresenta uma lmpada eltrica e um es
resultado eventual uma "bexiga medular" automtica. pelho em sua extremidade e que introduzido atravs da
2. Perda completa, da inervao rotora (por uretra. Vrios pontos de referncia podem ser identifica
exemplo, por destruio da parte sacra! da medula). dos, tais como stio uretra! interno, a crista interuret
Neste caso, nenhum reflexo possvel, e o detrusor atua rica, os stios do ureter e o trgono.
independentemente e com bastante ineficcia. A cistometria a medida da presso intravesical
3. Perda da inervao sensitiva (por exemplo, aps aps a introduo de um tubo oco similar. As reaes
destruio das razes dorsais dos nervos sacrais). A 1 instilao de uma quantidade de lquido medida no inte
sensao e os reflexos esto perdidos, e a bexiga torna-se rior da bexiga pode fornecer uma informao diagnstica
hiperdistendida. valiosa.

URETER
.O.ureter__o_tubo que conduz a urina do de 2 cm lateral crvix do tero, o ureter
rim para a_ bexiga. Consiste de uma poro volta-se mediaimente no ligamento lateral da
;,tbqoITiinal (Cap. 37) e uma poro pelvina, bexiga e corre anterior borda lateral da va
cada uma delas apresentando cerca de 12,5 gina, em direo bexiga. Como resultado do
cm de comprimento. d.e.sYio_comum da .. extremidade superior- da- ..
Aps entrar na pelve, o ureter passa em vagina para um lado .. (freqentemente o es
direo inferior sobre a parede pelvina late q1te[d_o), um ureter mais que o outro est si
ral, onde est intimamente relacionado ao pe tuado anteriormente vagina. A ltima rela
ritoneu. Eno,ntra-se. _inicialmente. anterfor_ e o do ureter com a crvix do tero e a va
inferior artria lica interna e, ento, cruza a gina responsvel por um risco especial em
fci. rns:_diaJ da artria umbilical e dos vasos e certas cirurgias, tais como a retirada cirrgica
nervos obturatrios. Ao nvel da espinha is do tero. 14
quidica, ele se volta em direo anterior e Em ambos os sexos, os ureteres esto
mediaimente. Atinge a parte posterior da be cerca de 5 cm separados no local onde pene
xiga urinria cerca de 4 cm acima do nvel do tram no dorso da bexiga. Esto includos na
tubrculo pbico. As relaes da parte pel parede deste rgo por cerca de 2 cm, me
vina diferem nos dois sexos. dida que passam obliquamente pelo seu inte
No homem, o ureter passa atravs dos rior. Abrem-se por meio de um par de peque
tecidos da prega sacrogenital e, ento, da nos stios em fenda, que so os stios dos
1
para o ligamento lateral da bexiga. Nesta re ureteres e que esto separados por uma dis
gio, ele cruzado em sua face medial pelo tncia de cerca de 2,5 cm, quando a bexiga
7
dueto deferente. Conforme se aproxima da est vazia, distncia que, todavia, pode au
bexiga, vai se localizando anteriormente ex mentar para 5 cm ou mais quando a bexiga
: tremidade superior da vescula seminal, sobre est distendida. A tnica muscular do ureter
1 um plano anterior ao dueto deferente. continua-se com a da bexiga, e a sua camada
Na mulher, aps entrar na pelve, o ure longitudinal forma um msculo subjacente ao
7
ter est relacionado com a borda livre (poste trgono. O lmen tem o seu calibre mnimo na
rior) do ovrio. Na parte inferior da pelve, o parte do ureter envolvida no interior da pa
1 . ureter passa primeiro no tecido do ligamen rede da bexiga .
to uterossacral e, ento, do ligamento cervical Os ureteres podem ser examinados ra
7 lateral, abaixo da parte inferior do ligamento diograficamente aps injeo intravenosa de
largo.. Est acompanhado nesta parte do seu um composto orgnico de iodo, que excre
trajeto pela artria uterina, que o cruza acima tado pelos rins (pielografia descendente ou
e anteriormente. Aps atingir um ponto cerca excretora), ou aps a injeo de um composto

___j
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII
454 ANATOMIA
orgnico iodad o atravs de um cateter urete ou per vaginam.
ral ligado atravs de um cistoscpio (pielogra . A estrutura, a vascularizao, a inerva
fia ascendente ou retrgrad a). Um ureter bas o e a drenagem linftca de todo o ureter
tante d istend id o pode ser palpado per rectum esto d iscutidas no Cap. 37.

URETRA
A 4retra um tubo fibromuscular que d seio prosttico um sulco a cada lado da
p
_ assigep-i: ___uiilia--tja--bixigj,a _ r () - exterior., crista uretra!. Em sua maior parte, os duetos
_!".J 9 JJ0111em_, -!:Y. t r:_ u11b_comQ _pas_SJ!g!l:! __ da prstata abrem-se no assoalho d este sulco,
para o lquido seminal na maior parte do seu porm uns poucos do lobo med iano abrem-se
trJeto. Encontr's-iecha da quando no est lateralmente crista uretral.
dando passagem a nenhum lquid o. A _uretra
Parte membrancea. A parte membran
masculina e feminina cliferem _ em mgitQs _as cea estende-se em d ireo inferior e anterior,
_pectos.
a pastir dQ pice JliLPJstataat_ o bulbo do
pnj _, _ __pa.s._sa:.. atraY,S-.d O,'.Ldjafi:.agnu1-s..1iJvj
Uretra masculina _n_os ,,_ _ urog(mi tais.., E-- parie-mais.__cutta _ da
A uretra masculina (Figs. 43.1 e 47.3, UtJD:! e, exceto pelo stio externo, a mais es-
treita e a menos d ilatada. Apresenta de 1 a 2
Caps. 43 e 47) apresenta cerca de 20 cm de cm de comprimento e est situada cerca de
comprimento. Inicia-se_11o _ __c_olo _.c;L<i...zjg- 2,5 cm atrs da borda mais inferior da snfise
esten.de::.e __ a_tr;ws da pr_Q8-_taJ, dos d iafrag da pube. N.o.Jntd- diafragma mggenital,
ma.s_p_elYiI1<:t,e _r_:ogei:iitaJ, __d Lr.ai,z,_e_ co _rpg_g9 __cju;JJJJ.dada _pelo sfn.teLd_a_y_Jrn. Imed ia
..pnis at a ponta da gland e. Subd ivid e-se em tamente abaixo d o d iafragma urogenital, sua
;rs"partes: prosttica, membrancea e espon
Josa .. pare d e posterior entra em contato com o
bulbo do pnis; a pared e anterior, contudo,
Parte prosttica. _A parte prosttica atra no coberta pelo bulbo at passar por uma
_vessa p_r_Qsta_ta, estendendo-se da base ao curta d istncia abaixo do diafragma. Quando
pice deste rgo. Apresenta aproximad a penetra no bulbo, a uretra, ento, volta-se em
mente cerca d e 3 cm de comprimento e est d ireo anterior, quase que num ngulo reto.
algo curvada na d ireo anteroposterior. 15 Ela Torna-se mais larga, sendo suas paredes mais
mais dilatvel que as partes_memJ:,rancae finas imed iatamente abaixo do d iafragma uro
_ esp-0njosa. Quando d istend ida, a parte mais genital, onde ela mais passvel de se romper
larga d e to d a a uretra, e sua cavi d a d e d urante um traumatismo e tambm mais
apresenta-se fusiforme. Quand o vazia, as pa capaz de ser penetrada durante a passagem
redes anterior e posterior esto em contato e de um instrumento. A mucosa d a parte mem
as anterior e lateral pregueiam-se longitud i brancea est preguea da longitud inalmente
nalmente. quand o a uretra est vazia.
A parede posterior (Fig. 43.3, Cap. 43),
freqentemente denomina da ''assoalho'', Parte espo njosa. A__ pai:te_,_12.9JJjp_s_;;,t
caracteriza da por vrios pontos. A crista ure localiza-se nocorpo espcm_Loso. AJraY.eAs;i o
tra! med iana e, s vezes, continua-se com a b!!!_bo..,-_Qs.orp9__ ------gl<u1d__ l_9_p.ts. Na pri
vula da bexiga superiormente e, ami d e, meira parte de seu trajeto, est fixa na posi
estende-se inferiormente na parte membran o e praticamente reta. Quand o o lmen
cea da uretra. O colculo seminal (verumon est obstrudo, h uma fenda sagital na glande
tanum) uma intumescncia ovide da crista, e uma transversal no restante da parte espon
localiza da aproximad amente na juno d os josa. O lmen algo mais largo onde .:;t uretr?
teros md io e inferior da parte prosttica. se localiza no bulbo (fossa intrabulbar). _E__
No cume do colculo encontra-se a abertura _mais_largo>c_na glaod t . .lamhfm,-.Qnle --s__pqr
d e um d ivertculo, o utrculo prosttico, que _es_ d ilatadas _so_fonheci4_as c.omo.fossg _na
se estend e para o interior da estrutura da "virnJar ,(fossa terminal).
prstata por uma curta d istncia. Acred ita-se As pequenas aberturas dos duetos das
que este d ivertculo seja o remanescente das glnd ulas bulbouretrais esto localiza d as
extremidades caudais fund idas d os duetos pa sobre a parede inferior da uretra, imed iata
ramesonfricos, que formam o tero e a mente alm do inco da poro esponjosa. As
maior parte da vagina na mulher. Os d iminu- lacunas uretrais so pequenas depresses na
JQ_S _ Qiiffcios_q_o.. _ _l _lJ.Jos eJqt1JatprjQ_es_ t_ _ l9:- . pared e, aberturas comumente d irigidas ao
calizados a cada lado d()'"stio do utrulo. O stio externo.
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII
BEXIGA URINARIA, URETER E URETRA 455

Estrutura. A _uretra co_11siste de uma membrana mu cm de comprimento. bastante distensvel e


cosa e de uma tnica muscular. pode ser dilatada cerca de I cm sem leso.
A membrana mucosa varia em espessura nos dife Estende-se em direo inferior e ligeiramente
rentes locais de seu trajeto. Varia tambm em cor. Atra para a frente, a partir do colo da bexiga at o
vs de um uretroscpio, aparece vermelha nas partes stio uretra! externo, que est situado entre
prosttica e membrancea, porm de um amarelo ro
sado na parte esponjosa.
os lbios menores e anteriormente abertura
Os duetos das pequenas e numerosas glndulas ure da vagina, e tambm abaixo e atrs da glande
trais abrem-se na superfcie interna da uretra. Alguns da cltoris. As bordas do stio externo esto
duetos se abrem nas lacunas uretrais, porm nem todas ligeiramente evertidas. No seu trajeto, a
as lacunas contm a abertura de duetos. - uretra passa atravs dos diafragmas pelvino e
A tnica muscular das partes prosttica e mem urogenital. .Ela se eno11tra fechada, exceto .
brancea da uretra continua-se em direo inferior a par c;ly_@nte a passagemde. urina. Quando fe
tir da bxiga, podendo ser considerada uma continuao chada, em seu interior acentuam-se as pregas
do msculo detmsor (Cap. 42). As fibras a partir da longitudinais, sendo que a mais proeminente
musculatura do trgono passam em direo inffrior sobre
a parede posterior da uretra:
delas localiza-se sobre a parede posterior e
Fibras musculares esquelticas do esfncter da denominada crista uretra!.
uretra circundam a parte membrancea. 16 Algumas des A uretra funde-se com a parede anterior
tas passam em direo superior, ao longo da parede ante da vagina e pode ser palpada per vaginam
rior da parte prosttica, por uma curta distncia. etttre a parede vaginal anterior e a snfise da
Irrigao sangunea. A parte pr91>Wic:a etj rrig!J pube. Encontra-se presa pube atravs de fi
"principalmente peJas.. artrias. reJ.aL mdia e vesical .infe bras do ligamento pubovesical. Um espessa
..Iior. A_parJe_m eml>ra..ncea irriga.L!!.. P.e!-I!Aria_c!_o mento da fscia superior do diafragma uroge
bulbo.do pnis e, a esponjosa, pela art.ri_a__urer::,tl e taffl nital tambm auxilia na sua fixao. 17
bJm.P.QLa!g_ns ramos das artrias dors_al e pr9.(ynd-do
pnis.
Estrutura. A uretra consiste de uma membrana mu
Inervao (Fig. 42.2, Cap. 42); _A_ p!l,[!e_pr_o,stica cosa e de uma nica tnica muscular.
;!t.inervada peJQ_pJ,te,XQ..Jlrosttic9, _ _g11.Lse__c_ontl1111a A membrana mucosa contm os stios de muitas
como _neryos__ cav_erno_QS .cto _ pnis p,ara inervar. _a parte glndulas uretrais pequenas e numerosas pequenas
membrancea. amos _do nervo pui:ido ipr:-:::.i...IE..P!e depresses, as lacunas uretrais. As glndulas ocorrem
s_ p_opjoa. A distribuio e funes destes nervos ainda em quatro grupos, drenando atravs de 6 a 31 duetos no
no esto estabelecidas. vestbulo prximo ao stio uretra! externo. 18 Estes gru
Drenagem linftica. Os vasos linfticos das partes
pos de glndulas correspondem prstata do homem.
prosttica e membrancea passam juntamente com os A tnica muscular 19 da parte superior da uretra
vasos pudendos internos e drenam principalmente para continua-se inferiormente com alguns feixes do msculo
os linfondios licos internos; porm, alguns passam aos detrusor. Ela fusiforme na parte mdia da uretra. A
licos externos. Em sua maior parte, os vasos linfticos
parte inferior da uretra no apresenta tnica muscular.
da parte esponjosa passam aos linfondios inguinais pro
Irrigao sangunea. A parte superior da uretra irri
fundos. Alguns, todavia, drenam para os linfondios li
gada pela artria vesical inferior. a parte mdia pela vesi
cos externos.
cal inferior e uterina e, a parte inferior, pela artria pu
Ruptura da uretra. Emalguns acidentes que determi denda interna.
nam compresso pelvina, a.uretra pod_e .rornpi::.r:se_na
As veias da uretra drenam para o plexo vesical e
j,no !e_s!-las pa[t!!. p_rQ.@i_-_!e_..mem!:?.@f!cea. As ten
para a veia pudenda interna.
tativas de urinar ento resultam num extravasamento de
Drenagem linftica. Os vasos I infticos correm ao
urina para a tela extraperitoneal em torno da bexiga, e
longo da artria pudenda interna e drenam principal
talvez em torno do reto tambm.
mente para os linfondios licos internos. Alguns passam
A. ruptura da parte membrancea da uretra ocorre
aos linfondios licos externos.
rnai.s...fr.eq.entemente. A urina extravasada-tenct'e :i ficai
Inervao. A parte superior da uretra est inervada
Iimitada ao espao perineal superficial, inicialmente; po
pelos plexos vesical e uterovaginal. O nervo pudendo
rm, ela pode passar atravs da fscia perineal profunda
inerva a parte inferior. As funes dos componentes au
e infiltrar-se no espao entre as fscias perineal superfi
tnomos e das fibras sensitivas so incertas.
cial e profunda e disseminar-se, da, para o escroto, pnis
e parte anterior do abdome.
REFERNCIAS
Exame no indivduo vivo. A uretra pode ser exami
nada radiograficamente aps a introduo de um material .-1. H.-J. F. H. von Ldinghausen, Z. Anat. EntwGesc:h.,
radiopaco adequado em seu lmen. O revestimento pode 97:757, 1932.
ser observado com a ajuda de um uretroscpio. Quando 2. L. C. Jac:ohs anel E. J. Caspar, Urol. c:utan. Rev., 37:729,
um cateter passado atravs de toda a extenso da 19:33.
uretra, ele pode ser palpado na sua parte esponjosa, ;3_ R. C. Begg, J. Anat., Lond., 64: 170, 19.30.
4. G. Hammoncl, L. Yglesias, anel J. E. Davis, Anat. Rec:.,
atravs da face ventral do pnis; na parte membrancea, 80:271, 1941.
atravs do perneo e, na parte prosttic,per rectum. .5. M. Douglass, Amer. J. Surg., 22:,557, 1933.
6. R. T. Woodhurne, J. Urol., 100:474, 1968. S. Gil Vernet,
Uretra feminina MorJJfw/ogy a11cl F1111eti(l11 of Vesico-Proat(I-Urethral
Museu/ature, Liheria Editrice Canova, Treviso, 1968. J.
A. Hut<.:h, Anatomy a11d Physio/ogy (lf the Bladder,
A uretra feminina apresenta cerca de 4 Trigane, and Urethra, Appleton-Century-Crofts, New

-- - -----
- --------------------------------...
.,:.,._.; _,._
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII
456 ANATOMIA
York, 1972. Prather, Urological Aspects of Spinal Cord- Injuries,
7. J. L. Braithwaite, Brit. J. Urol., 24:64, 1952. Thomas, Springfield, Illinois, 1949.
8. A. E. Parker, Anat. Rec.; 65:443, 1936. T. O. Powell, Surg. 13. J. C. Brash, Brit. med. J., 2:790, 1922.
Gynec. Obstet., 78:605, 1944. 14. J. Hawkins, Ann. R. Coll. Surg. Eng!., 15:326, 1954.
9. V. F. Marshall, R. S. Pollack, and C. Miller, J. Urol., 15. T. W. Glenister, J. Anat., Lond., 96:443, 1962.
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12. J. S. Ritter and A. Sporer, J. Urol., 61:528, 1949. C. C. 19. L. Beck, Z. Geburtsh, Gynak., 169:l, 1969.

. -
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII

-
.43
,,
ORGAOS GENITAIS
MASCULINOS
Os rgos genitais masculinos (Fig. 43.1) Ap.s_a sada do epiddimo, os espermatozi-:
compreendem os testculos e epiddimos, que de.s___p_ass.m.. atravs _oo duct-9 _ deferen1e. e do.
, esto situados no escroto; os duetos deferentes dueto ejaculatrio para o interior da_ uretra,
(vasa deferentia), que esto contidos nos funcu atravs da qual chegam ao exterior,
. los espermticos, numa parte de seu trajeto; as Os componentes restantes do lquido
vesculas seminais, os 'duetos ejacultrios, a seminal so produzidos na vescula seminal,
prstata, as glndulas bulbouretrais e o pnis. prstata, glndulas bulbouretrais e glndulas
- Todos estes rgos so pares, com exceo uretrais. As secrees dessas estruturas, que
da prstata e do pnis, que so mpares. ,Q so algumas vezes denominadas rgos geni
escroto_e o pnis, que so classificados como t.pis glandulares acessrios, se esvaziam na
-rgos genitais externos' esto descritos no uretra.
Cap. 47.
_Q_s__sprmatozide_sL qu-"s_o fqD?os TESTCULO E EPIDDIMO
no testculo, so os constituintes essenciais
-do]quicto_:_semlnal. Ele_s _pssiu :!o _t_st(u!o Testculo
mira_.9__Qj_f.lIJ1Q_, onde __so. armazenados ..
Uma secreo mucide do epiddimo forma Os testculos (Fig. 43.2) so rgos pares e
um dos componentes do lquido seminal. ovides. Aps a puberdade, produzem esper-

Uvula
Istmo Lobo mdio da prstata
Bexiga

tH--+---..J. Dueto
ejaculatrio
r.-r--+---.J-- Lobo lateral
esquerdo da prstata

____ Diafragma
urogenital

. Fossa
navic1,1lar Testculo

Fig. 43.1 Esquema do sistema genital masculino.

-'------------------ '
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII
458 ANATOMIA
matozides, e, visto serem em parte glndulas Estrutura. __ A tnica albugnea o revestimento mais
endcrinas, secretam hormnio, que respon .e&. temQ.Q.9 tfS!cul9 (F{g. 43:iC). Ela se locz abaixo
svel pelos caracteres sexuais secundri.os do da camada visceral da tnica vaginal e consiste, princi
. homem. __Encontrnm-se_situados_ no_escrotQ,,_ e palmente, de tecido conectivo inelstico e denso. _Septos
. -.nte_ Jm _nye1 _t.un, _._fi
_o__ .esquerdo _est.. fr.eqenterne b.r.aso_s...,l_eUado__ p_assaro da sua. fc_e. qw.i pi:9fpda
para o interior e dividem incompletamente o _testculo em
pouo Illlis .baixo que . .P direito. O direito . )QQQS com forma de cunha, cerca de 250 a 400 cada um,
mais baixo que o esquerdo nos casos de situs tendo de um a quatro tbulos. 3 As bases das cunhas
inversus totalis, e freqentemente mais esto na face profunda da tnica albugnea; os pices
baixo que o esquerdo nas pessoas que usam a convergem para prximo da borda posterior do testculo,
mo esquerda. No adulto, cada testculo para onde tambm convergem os septos, e formam o
pesa, em mdia, 25 g; na maioria dos casos,_o mediastino do testculo, que uma massa de tecido fi
direito WE!L.R..ag_() g1,.1e. 9_ql!rl_9 ,. 2 Os broso que se continua com a tnica albugnea.
testculos podem pesar menos na velhice. A O parnguim- stCl!l9_esJ lqcali_dq _110_ in_terior
palavra grega para testculos orquis; pala dos lbulos ,. consistindo _de tbulos seminferos enrola

vras como orquitis so derivadas desta.1 dos que se assemelham a uma rosca delicada e tortuosa.
Estima-se que mais de 800 tbulos esto presentes em
Cada testculo apresenta uma extremi cada testculo. Estes tbulos se tornam menos espirala
1 dade superior e inferior, superfcies medial e dos e enrolados no seu trajeto em direo posterior.
! lateral e bordas anterior e posterior. Ambas Quando se aproximam do mediastino, unem-se para for
: as superfcies so algo achatadas. A borda mar ,erca de 20 a 30_tbulos_s.eminiferos _retos, Estes,
posterior est coberta pelo epiddimo e pela por sua vez, passam rete testis, uma rede complexa de
parte inferior do funculo espermtico. canais que atravessa o mediastino. Desta rede so J.Q_r-

Artria do dueto deferente Dctulos


Dueto deferente aberrantes Apndice do epiddimo
superiores

Artria testicular

Dctulos
-.,,,.... aberrantes
inferiores
Veias posteriores Veias anteriores

Ducto deferente

Epiddimo

Fscia espermtica externa


Tela subcutnea e ____
dartos
e
Fig. 43.2 O testculo e epiddimo direitos vistos em suas faces laterais (A), e em suas faces anteromediais (B). C, uma seco
horiwntal do testculo e escroto-direitos. A face posterior mais superior.

-----------------w"""J!
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII
RGOS GENITAIS MASCULINOS 459
.!11_<_:>s de_J5 a 2_0_fi:n*, 9s d_yct9s ef<'.{-f.nJ.es,_q,l!s;.D1mm _9 p ic\!gil)}9_!.?. i_rrig_ad_o pel ar:tri a _ \eti_c_1,1lar, qu
na cabea do epiddimo. . por um ou mais de seus ramos. Suas veias drenam para_o
As clulas intersticiais esto localizadas no tecido _p_&Q pJimpiniforme. __ _
frouxo sob a_ tnica aibugnea, no septo e no estroma que Drenagem linftica. Os vasos linfticos do testculo e
envolve os .tbulos seminferos enrolados ind ividuais. epiddimo passam em direo superior junto com os
Eles secretam testosterona, o hormnio sexual mascu vasos testiculares. Eles drenam para os linfondios lom
lino. bares (articos). 6
Inervao. 7 O testculo _ inervado J?elo JiJexo tesjic!;!_ :
Epiddimo lar,__q_e recebe fibras adicionais do_nervo genit9femoral e
_tambm, de acordo com evidncias__ cln;_as, 8 dos neryos
_Q__p_ifgjroo (Fig. 43.2).A uma__estrutma e_ostestculo crota_is_ posteriores. As fibras simpticas que alcanam
so principalmente vasomotoras. A dor testi
co1:1 a forma de C, que se prende borda p
cular resultante de compresso ou edema forte, sendo
tenor do.. testculo e sobrepassa a parte adja em geral bastante desagradvel, especialmente quando
cente da sua superfcie lateral. Os es ermato- agda. Sob certas condies, pode ser referida na regio
.. :z;Qies s9 amzndQ-,, at" que sejam ex inguinal ou na parte inferior da parede abdominal. 9
pelidos. le est subdiyidido em trsl partes: _
_Q e.Qid_limo_est inervado_ppr_fibras c:lo _plexo hipo-.
um<t p<l,__ um,. corpo e ma cauda. ,gstricoinferiQr que.s..e J;Ontinu<)._ao longo do dueto defe
Os duetos eferentes do testculo, que so J:!JJ!e. A importncia da inervao autnoma da muscula
inicialmente retos, tornam-se mais tortuosos tura lisa do dueto incerta.
aps penetrar na cabea do epiddimo. Neste "I
ponto formam massas em forma de cunha, os
lbulos (ou cones) do epiddimo, cujos pices
DUCTO DEFERENTE, VESCULA
esto dirigidos para o testculo. Aps um tra SEMINAL E DUCTO EJACULATRIO
jeto espiralado, cada dueto se abre . ;na parte
oposta da base do lbulo num tubo mpar, o Dueto deferente
dueto do epiddimo. Este dueto bastante en-
rolado e forma a principal massa do restante O dueto_ deferente (vas deferens) (Fig.
do epiddimo. Mede cerca de 6 metros de 43.2) t uma continuao_ do_ducto_dQ.. epipJ
comprimento. diID..Q_J; leva _os e_spermatozides d,o ..e.pjdiciimo
A cabea do epiddimo _ p}lrte ipai:5 .P.fil o dueto e acJ,I latrio. Tem incio na
..IJllnor e ma10r, que se localiza na extremi- cauda do epiddimo onde bastante tortuoso.
dade superior do testculo e repousa sobre Torna-se mais reto conforme ascende pelo
ele. O corpo do epiddimo est preso borda lado medial do epiddimo prximo borda
superior do testculo. Encontra-se separado posterior do testculo. Aq11Ll fircundado
da parte adjacente da superfcie lateral pelo plo_pko_p;unpjniforme d veias. e est io
seio do epiddimo, um espao formado por corpS>sado ao funculo. esperm_tico. Ele se
uma invaginao da camada visceral da t- continua em direo superior, a partir da ex
nica vaginal nesta regio. A caUda do epid- tremidade sUperior do testculo, para o nulo
dimo a parte mais inferlor_. __ N ta parte o _ inguinal superficial e, nesta parte de seu tra
_du__tQ_d,_o_ep.iddimo__ aum.e.ntt.,d.e._esp.e.s_s.ur.a_e. .. jeto, pode ser percebido como um cordo
dimetro.etm:na-se __d.uctQ deferente.. firme quando disposto entre o polegar e o n-
dex. _f.\...Q91i J.aar tx,1vs do canal inguinal,
Q,.ap,_fodice testicular um pequeno corpo n _e)'.(:-.. deixa as .outras estruturas do funclo .esper
1rn.mjd,d. S.t1IJ.erior do te_stculo. freqentemente sssil, mtico, voltando.7se_em torno da face Jateral
mas pode ser pedunculado. _um reman_s!_scnt d<1 <:X ga artria epigstrica inferior e ascendendo
J.re.midg21!Q.t!_[!Q!_ Q9__ Q.U_to_ p_raeso_!1frc9 1 _sendo. an teriorID..eo.le__ artria J.ic:;u_iJ.cna__ p_Qr ..lJ ma
h.o.m!Qgo .da _extr_emid_a,de Ji.m..Qrjl_ga tuba t1terina fe- qsta dist.ncia. Volta-se, ento, em direo
minina. posterior e ligeiramente para baixo, cruzando
;::_--o apndice do epiddimo um pequeno apndice, os vasos lics externos e penetrando na
freqentemente pedunculado, sobre a cabea do epid
dimo. considerado um remanescente do mesonefro.
pelve. Continua em direo posterior, sendo
Irrigao sangnea. O testculo est irrigado __ pela
4 coberto mediaimente pelo peritoneu, e
_lftria tstiyr (Fig. 43.2k_que se__ c;livi. d5!_ @ITI.,!J.IJnJer:o relaciona-se lateralmente com a artria umbi
\'.<!-[!do de.xam9. Estes ramos passam borda posterior lical, com os nervos e vasos obturatrios e
do testculo, mediaimente ao epiddimo. Eles penetram com os vasos vesicais superiores. Aps cru
na tnica albugnea e ramificam-se no tecido conectivo zar a face medial do ureter, volta-se mediai
frouxo subjacente, a tnica vasculosa. Pequenos ramos mente, em direo inferior, para percorrer a
passam ao longo dos septos em direo ao mediastino. A prega sacrogenital. Atinge a face posterior da
artria testicular ou um de seus ramos anastomosa-se
bexiga e, ento, corre em direo inferior e
com a artria do dueto deferente e com a artria esper-
- mtica extema. As veias do testcuto_pjiSam em direo
5 mediaimente sobre a face medial da vescula
posterfoq1ara a_l:zorda posterim:, perfuram,a tnica
al):>u_ seminal. _Nesta__Ja} rte,__o_carral do dueto est
p e i e
_gne.a ejunt.am:s_e_a,Q. J Q..P.fJ.ill!ll f<?QI}_ . alargado _e tortuoso, e esta sua poro de-

-e-,
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII
460 ANATOMIA
_rn::,_mip-da_ q_n1ppla. O canal novamente de siste de poucos tbulos tortuosos e considerado como
--9.Jtoo. calibre pr,ximo base da prstata, um remanescente do mesonefro.
Qn_le__ Q dttcJo _dfernte se re._ne. com o clucto Estrutura. _Q_ clL!_ct_o deferente. composto por trs
da .vescula seminal para formar o dueto eja cama_cla: uma membrana mucosa, uma tnica muscular e
culatrio. uma adventcia.

Q..<J.y_1Q_a!zrra_r_i_trirzfrior - urp 1u_o es!reito e enro Vescula seminal


lad9_9l!_ fr<qente!Ilen!e se cone_cta com a primeira parte
do_ dueto deferente, ou com a parte infrior do c"iicto do As_ yesculas seminais (Fig. 43 .3) so
P.iddililo. Pode apresentar um comprimento de 35 cm,
quando desenrolado.
duas bolsas saculares que prodzem a grande
O dueto aberrante superior um tubo estreito e de __ parte do lquido se_minal. Cada vescula apre
comprimento varivel que se localiza na cabea do epid.'." senta freqentemente 5 cm de comprimento,
dimo e se conecta com a rele testis. porm podem ser menores. A extremidade di
O paraddimo localiza-se acima da cabea do epid latada est dirigida lateralmente, em direo
dimo, na parte anterior do fnculo espermtico. Con- superior e posterior. Sua extremidade estrei-

Plexo venoso prosttico

Tecido
fibromuscular
do istmo

Crista uretral na ----...:.,,;:,,=..:.;.,,..


parede posterior

Esfncter ---:::!!i
da uretra
Glndula e dueto
__,,____ bulbouretrais

Fossa intrabulbar

Lobo
mdio

\
Lobo Lobo
posterior anterior

Fig. 43.3 A, uma seco coronal da bexiga e prstata. B, uma seco horizontal da prstata. C, vesculas seminais e duetos
ejaculatrios. D, diagrama da prstata de um recm-nascido, mostrando a posio de alguns dos "lobos". Os nicos que
persistem no adulto so os lobos laterais. Baseado em O. S. Lowsley. 13
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII
RGOS GENITAIS MASCULINOS 461
tada aproxima-se intimamente da vescula les das vesculas seminais drenam para os linfondios li
contralateral. Quando a bexiga est disten . cos externo e interno.
dida, as vesculas seminais dispem-se apro Inervao. _ O dueto deferente est ine.rvado por. fi
ximadamente na vertical; porm, quando est bras autnqqg_Q__Q.S p_l9-s hig9gt_ri_9_s_ superior e infe
__rior. A funo destas fibras no certa, e no est defini
vazia, esto mais horizontais. tivamente conhecido se as fibras sensitivas esto distri- .
As vesculas seminais esto envolvidas budas com eles. As vesculas seminais acham-se inerva
numa bainha
- ------------- - " - - --densa
. . .. .. ... , .. consistird'
. . . -- ... _ ..... .-de- - msclo
--- .. -.. . das por nervos d;s plexod1pog.std.csTnfri__pros"t
liso e tecido fibroso, e acham-se presas face
.

tico. o significado funcional destes nervos tambm ' in


posterior da bexiga. Suas partes superiores, -- certo.
que esto separadas do reto pela prega reto
vesical, encontram-se cobertas por peritoneu.
Suas partes mais inferiores esto separadas FUNCULO ESPERMTICO; TNICAS
do reto pelo septo retovesical. A_ pfts tr DO FUNCULO ESPERMTICO
_minais_q.os ureteres e .da ampola d.9 dBtQ_9.: DO TESTCULO E DO EPIDDIMO
_fere_nt.e__so _mediais _s :Vesculas, e o plexos
venosos pros.tticos e vesicais so laten;iis.
Cada vescula seminal consiste de um Funculo espermtico
tubo enrolado, que d origem a vrios diver
tculos e que termina superiormente em um ; O funculo espermtico est formado no
fundo cego. Sua.extremidade inferior torna-se nulo inguinal profundo por estruturas que
estreitada e retificada para formar:_.11m i6i6.: acompanham o testculo e epiddimo durante a
Estese rene com_o lucto. deferente corres sua descida. Ele se estende atravs do canal in
ROD..QJ,I.l(e ,_ --Q. tub. _ Q resultante desta uniQ o guinal e no escroto, onde termina junto
-
dueto ejaculatrio: borda posterior do testculo. _Q_Jtmfcyl_g_ -s-
As vesculas seminais podem ser palpa -pe.rmtico .e.squerdo.. rna,is longo no homens
das per rectum quando a bexiga est cheia. nos _quais_o_Jestculo esquerdo_ mais baixo
Quando as vesculas seminais esto cheias i que o direito.
so muito sensveis a presso. Cada uma Abaixo do nulo inguinal superficial, o
apresenta a capacidade de 1,5 a 3 ml de l funculo espermtico localiza-se anterior
quido. mente ao adutor longo. Neste ponto a artria
pudenda externa superficial cruza-o ante
Dueto ejaculatrio riormente, e a artria pudenda externa pro
funda cruza-o posteriormente.
O dueto ejaculatrio (Fig. 43.3) est for _Q__fnculo esp$rmtjco _cQ_ntm_ ,as se
JnqQ.9_pilij-!:lrii-Q_g9s hitQs . deferentes e d() guintes_ estruturas, tol!S e_nv'oly:idas pela con
dueto dl:l_ ves(qJla minL Aps penetrar na tinuao, _em direo inferior, de tecido extra-
_p_eritoneal: (1) O _q_\Jc_to_dfere11te, juntamente
base da prstata, passa em direo inferior e
anterior para entrar na parte prosttica da com a artriae veia do dueto dfernte', que
uretra sobre o colculo seminal, imediata esto intimamente associadas, e .o nervo que
mente lateral ao utrculo prosttico. (Abertu 12..ass_--!' _q__epiddimo. O dueto localiza-se
ras dos duetos ejaculatrios freqentemente na parte posterior do funculo, abaixo do
aparecem no utrculo, porm eles so consi- nulo inguinal superficial, e na parte inferior
. derados secundrios. 10) Em seu trajeto atra-. do funculo, no interior do canal inguinal. (2)
vs da prstata, cada dueto ejaculatrio se A_-r1. faiaJesJiGular, que se localiza anterior
.aproxima daquele do' lado oposto. Tambm me__nte ao dueto deferente e .st ac9q1pa
suas paredes tornam-se mais finas, e ele di nhada pelos neryo do plexo teticular. (3) .9
minui de tamanho. plexo pampjniforrrze_de _ veias..,, que forma a
maior_parte _do fnc;ulo _esprntj_o: Este
Irrigao sangunea. A artria do dueto deferente ir plexo est formado pelas veias que drenam os
riga a vescula seminal e -dcio --(!J l_c_ulatrio:-. com testculos e epiddimos e que ascendem,
RfJh?, o dt1c:t9 defernte at C>Jestculo, onde se ;;asto como um nmero grande de vasos longitudi
mosa com a artria testicular. D origem a ramos para os nais anastomticos, em direo ao nulo in
duetos atravs de todo o seu trajeto. Os ramos da artria guinal profundo, onde o seu nmero redu
vesical inferior e da artria retal mdia (quando presen zido para dois ou trs. Estas veias, amide,
tes) tambm auxiliam na irrigao da vescula seminal e se tornam varicosas, mais freqentemente no
na parte adjacente do dueto deferente.
As veias para o dueto deferente, vescula seminal e lado esquerdo,11 e este problema resultante
dueto ejalador renem-se nos plexos venosos prost denominado varicocele. (4) Yaso_sJinfticos.. 2
tico e vesical. (5) .Artria cremastrica. (6) O :raqi() ge11i_tal
Drenagem linftica. Os vasos linfticos do dueto de do nrvo genitofemoraL (7) Remanescents .
ferente drenam para os linfondios licos externos. Aque- do processo vaginal do peritoneu.
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII
462 ANATOMIA
Tnicas do funculo espermtico, do testculo e epiddimo como a camada mais
testculo e epiddimo externa ou parietal.

As tnicas do funculo espermtico, tes PRSTATA E GLNDULA


tculos e epiddimos (Fig. 43.2) so derivadas BULBOURETRAL
de diversas camadas da parede abdominal
(Fig. 33.6, Cap. 33). Elas no so facilmente Prstata
separveis uma das outras, tanto no cadver A prstata13 (Fig. 43.3) consiste princi
quanto no indivduo vivo. Ocasionalmente, paimente de msculo liso e tecido fibroso.
uma das tnicas pode ser separada em duas
ou mais camadas. Tambm contm glndulas, e a sua secreo
responsvel pelo odor caracterstico do s
Fscia espermtica interna. uma tnica men, e, juntamente com a secreo das ves
inte.rna_e_f'ina, l"dvd'"da fscia transversal. culas seminais, forma a estrutura do lquido
Ela forma o revestiment frouxo do fuhculo seminal. Est situada na pelve, atrs da sn-
espermtico e do tecido extraperitoneal asso .-fise da pube, e nas bordas mediais do ms
ciado. culo pubococcgico. Ela se contim.rn estrutu
_
_Es.a__cxemstk,:,. ic,q. Est intimamente _ralmnte _9m a.. bxig,?., 911 s_ J9_<1liza sobre
presa face externa da fscia espermtica in ela porm, lateral e posteriormente, um
terna. Pode e ser reconhecida pela presena de sulco superficial marca a separao entre os
n:n1itos-fixes: de. fb.ras m9cufars- sii:itf dois rgos. Este sulco evidente aps a reti
,as, coletivamente denominadas msculo rada de seu interior de um plexo venoso en
___....,._ ..,, . .. ->.--> - ---.,,- ..._. ,. __,--
... ------- ..,... -- -- ---- - -.,...

.cremaster, que se continuam, acima, com o volto em gordura e tecido conectivo frouxo.
msculo oblquo interno. O msculo cremas O tamanho da prstata varivel; os maiores
ter.JJ_ebe a_sairrjg-j:i_i{ii.,tcs._rjj.t dimetros da prstata, considerados em indi
..ric__ y,__a ua _inervao, do rnmo_ geni_ taJ qo vduos sadios, so aproximadamente os se
_nervo genitofemo_ra_l .A contrao de suas fi guintes: transverso, 4 cm; vertical 3 cm; ante
bras pode freqentemente ser obtida atravs roposterior, 2 cm. 14
de um estmulo delicado na pele da fac me Partes. O pice a_12_arte mais inferior da.
dial da coxa (reflexo cremastrico). A sua prstata e est localizado cerca de 1,5 cm
_c.Qntra_o resultaJ]A,eo do _testculo e. atrs da borda inferior da snfise da pube. A
do epiddimo para uma pQsio_ mais. alta_ no base est num plano horizontal que passa
intt!<?r cJ2 croto. afravs--dpaite'mdia-d"-siifise. Ela se con-
_Fscia _espermtica "externa. uma tnica tfuua- estniturfmente om. a- parede da be
fina e externa. Est presa acima aos pilares xiga, exceto na sua periferia, onde uma borda
do nulo inguinal superficial e prolonga-se estreita forma o assoalho do sulco que a se
com a fscia que cobre o oblquo externo. para da bexiga. O stio uretra! interno est
.Tnica .. vaginaldotestculo. Trata-se de localizado, aproximadamente, na parte mdia
u.ma membra.na s _ecosa d dupla camada que da base. As superfcies inferolaterais so
envolve a parte anterior e lateral do testculo convexas e encontram-se separadas da fscia
e epiddimo. Coberta pela fscia espermtica superior do diafragma pelvino por um plexo
interna, ela se estende por uma distncia va de veias. A superfcie anterior estreita. Ela
rivel acima do testculo. Durante o desen est separada da pube pelo coxim gorduroso
volvimento pr-natal, a tnica vaginal retropbico. O ligamento puboprosttico
continua-se com o peritoneu. Sua conexo se (medial) prende-se a sua parte inferior. A
perde, todavia, e a maior parte dela, acima do ureta deixa a superfcie anterior da prstata
testculo, desaparece ou se torna reduzida a imediatamente acima, anterior ao pice. A
uma faixa de tecido conectivo localizada na superfcie posterior achatada e triangular e
parte. anterior do funculo espermtico.,_As. apresenta um sulco mediano mais ou menos
_camadas .da tpict_ _ ygipJ stQ__ep_a,radi. _ protminente. Sua parte superior relaciona-se
__ma da outra por um_ pequenq espao, _que com as vesculas seminais e com as extremi
contm lq1.do soQ._ A acumulQ_ _Al!9I-: dades inferiores dos duetos deferentes, e,
mal _de uma grande .quantidad.e __de_ lquido prximo base, ela apresenta umas pequenas
neste_espa.o.resuJta .numa .condio denomi-_ depresses para entrada dos duetos ejaculat
.. nadahidrocele. A camada interna ou visceral rios. Ela pode ser palpada per rectum no in
da tnica vaginal est firmemente presa divduo vivo.
parte anterior e. lateral do testculo e epid A prstat----llf.S-J!t!;l__ p_s JQ.b_ o_s laterais
dimo. Lateralmente, ela passa num espao ..esquerdo. e . _direito_ e _um.Jobo_rn.dkL JLL me-.
estreito entre estes. rgos para form;ir os .diano .. Superficialmente, os lobos laterais no
seios do epiddimo. Posteriormente, reflete-se esto isolados um do outro. Eles se conectam
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII
RGOS GENITAIS MASCULINOS 463
entre si, anteriormente uretra, pelo istmo da seio prosttico, ou prximo a ele, na parede posterior da
prstata, que consiste principalmente de teci uretra.
do muscular liso e est desprovido de glndu As alteraes no nvel de andrgenos afetam o ta
las. O istmo no visvel do exterior. O lobo manho e estrutura da prstata. Ela pequena no nasci
mediano de tamanho varivel a parte da prs mento, porm, na puberdade, rapidamente aumenta de
tamanho e, aps um ano e meio de rpido crescimento,
tata que se projeta em direo interna, a partir transforma-se num rgo semelhante ao do adulto. Du
da parte superior da superfcie posterior entre rante a quinta dcada, ela comumente diminui de ta
o dueto ejaculatrio e a uretra. O aumento des manho, e a sua diminuio acompanhada por uma atro
te lobo pelo menos parcialmente responsvel fia da tela glandular. Em alguns homens, todavia, o te
pela formao da vula, que, ao se projetar cido glandular desenvolve uma hiperplasia, e o tamanho
na parede da bexiga, pode bloquear a passagem da prstata aumenta com a idade. 15
da urina. Estruturalmente, o lobo mdio nor Irrigao sangunea. rn Ap.rincipal artria para a prs
malmente inseparvel dos lobos laterais ou da tata freqentemente tem uma origem.comum.com a_vesi
parede da bexiga. _ , caLinferiQLJt pq.i::tjr:...it:: u_m. do rnrno_d_;i__nr:ia. lica_ in
a ter.na,. Alguns de seus ramos se ramificam na fscia pros
Fscia ou bainha da prstata. A fascia su ttica, e as subdivises resultantes do origem a ramos
perior do diafragma pelvino reflete-se em di que penetram na cpsula e irrigam a poro externa da
reo superior como a fscia visceral da prstata._)\_ pr_>stl.Jfl freqen.tementerecei;Je um r<!mo da
pelve, para envolver a prstata, e ento se _a_rtrjiu:e.tJ ..l!I'-erior, e, quando a retal mdia est pre
continua em direo superior sobre a bexiga se11te, ela amide nvia ramos em direo anterior para
(Fig. 47.2, Cap. 47). A parte desta fscia que alcanar este rgo. 0...SJ-ITI. de, _arJria ys,Ls<!Unferior.
cobre a prstata densa e fibrosa, sendo de entram__na prstata na_su_ajurio __com_ a be_iga. Estas
nominada fscia (bainha) da prstata. Est si acompanham a parte prosttica da uretra e irrigam as
pores adjacentes da prstata.
tuada externamente cpsula da prstata e As veias para a prstata drenam principalmente o
separada desta, anterior e lateralmente, pelo plexQ prosttico, uma rd;exte11sa -lvss d''paredes
tecido conectivo frouxo que contm o ple finas que se localizam na fscia da prstata._E_sta rede.se
xo prosttico de veias. Ela se funde anterior junta com o plexo._vesicaLno sulco que, . .superfic.ialmente,
mente com o arco tendneo da fscia pelvina, separa a bexiga da prstata, e o plexo combinado drena.a
que passa em direo anterior para a pube yeia lia interna.
como o ligamento puboprosttico medial. Fi Drenagem linftica. Em sua maior parte, os vasos lin
bras musculares lisas esto contidas neste li fticos da prstata passam aos linfondios licos internos,
gamento, sendo coletivamente denominadas porm alguns deles entram no grupo lico externo, e ou
msculo puboprosttico. O ligamento pubo tros no grupo sacral.
Inervao. A prstata est inervada pelo plexo pros
pros ttico lateral (Fig. 47.2, Cap. 47) t.ti_o,_ que consiste,. sobretudo, de nervos simpticos.
estende-se da fscia da prstata lateralmente Estas fibras presumivelmente inervam os msculos lisos
ao arco tendneo da fscia pelvina. Imediata e vasos sanguneos no interior deste rgo. Uma inerva
mente abaixo dos ligamentos puboprostti o parassimptica para a prstata no foi demonstrada
cos, a prstata est intimamente associada conclusivamente, Algumas fibras dolorosas podem estar
com as bordas mediais do msculo pubococ presentes nos plexos, porm, em geral a inervao sensi
cgico. Aqui, fibras musculares estendem-se tiva da prstata ainda desconhecida.
em direo superior, a partir do msculo pu
bococcgico, e fundem-se com a fscia da Glndula bulbouretral
prstata (msculo levantador da prstata). As glndulas bulbouretrais (Fig. 43.2) o duas es
Posteriormente, a fscia da prstata est se _tru.t,y,ras. arredQndadas, de 0,5 a 1,5 cm de dimetro,,._i
parada das tnicas do reto pelo septo retove iuadas a cada.lado do plano mediano. Elas esto envoltas
sical, que se estende em direo superior na substncia do esfncter da uretra, imediatamente atrs
sobre a face posterior das vesculas seminais da parte membrancea da uretra. .l;lcjl_s___ _:,C_ff:.:tap1 _u!!)a .
l substncia semelhante ao muco, de funo aind_a obs
e duetos deferentes e que se funde com o pe cura.
1 ritoneu da prega retovesical.
-,
! ---- Os duetos das glndulas bulbouretrais passam atra
vs da fscia inferior do diafragma urogenital, entram no
Estrutura. A cpsula da prstata localiza-se no inte bulbo do pnis e atravessam sua substncia. Aps um
rior da fscia deste rgo. Numerosos septos passam trajeto de 2,5 a 4 cm, terminam numa abertura na face
para o interior a partir da cpsula e, incompletamente, inferior da parte esponjosa da uretra.
dividem o rgo em cerca de 50 lobos pouco definidos. Irrigao sangunea. A _g!ndulas_g_:lt?ouretris so
As fibras musculares esquelticas do esfncter da uretra irrigadas pelas artrias do bulbo do pnis.
passam em direo superior ao interior da prstata. Elas . Drenagem-njtica. s vasos I infticos drenam para
esto localizadas anteriormente poro infeior da parte o grupo de linfondios lico interno.
prosttica da uretra.
O tecido musculofibroso da prstata, especialmente REFERNCIAS.
aquele lateral e posterior uretra, est subdividido por
cerca de 50 glndulas tubo-alveolares. Estas drenam para l. M. R. Cholst, Amer. J. Surg., 7.3:104, 1947.
20 a 30 pequenos dctulos prostticas, que se abrem no 2. K. S. F. Chang et ai., J. Anat., Lond., 94:543, 1960.
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464 ANATOMIA
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T
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII

44
,,.
ORGAOS GENITAIS
FEMININOS

Os rgos genitais femininos (Figs. 44.1 e tero ascende no abdome durante a gravidez,
44.2) compreendem os ovrios, tubas uterinas, o ovrio deslocado de slla posio original,
tero, vagina, e rgos genitais externos. Os qual freqentemente retorna aps a gravi
ovrios e tubas uterinas, pares, e o tero, m dez.
par, esto situados na cavidade pelvina. A Antes da primeira ovulao, o ovrio
vagina, que mpar, localiza-se pardalmente liso e rosa; porm, mais tarde torna-se acin
no interioa cavidade pelvina l zentado e pregueado, devido s cicatrizes que
-.,!1 permeo. Os rgos genitais exter se seguem liberao de vulos de seus fol
nos localizam-se anteriormente e abaixo da culos. Assemelha-se ele a uma grande amn
pube e so descritos no Cap. 47. da na forma. Seu tamanho varia com a idade
e tambm com o estdio do ciclo ovrico. Ele
OVRIO algo maior antes e depois da gravidez. Aps
a gravidez, mede cerca de 2,5 a 4 cm de com-
Os ovrios 1 (Fig. 44.1) so rgos pares . primento, sendo seu peso mdio de 7 g. 4 Na
que produzem vulos aps a puberdade. Alm velhice, seu tamanho torna-se reduzido.
disso, parte deles funciona como glndula en Quando o ovrio se encontra na sua po
dcrina, sendo res2onsvl_.PY!RrQQ..1l};ul sio usual, o seu eixo longo praticamente
cJoiljJ_Q[mqnios_ erincipa.is. Um destes de vertical. Ele apresenta superfcies medial e la
nominado estrognio, ou horrnniQ_clkular,_ teral, extremidades tubal e uterina e bordas
e secretado pelo folculo ovrico. l...9.1!:$,. mesovrica e livre. Ele se localiza numa de
controla o desenvolvimento das caractersti presso, a fossa ovrica, que limitada ante
cas sexuais secundrias, tais COIIl o-mento riormente pela artria umbilical obht_erfl.da e,
dos seios, o depsito de gordura sobre as posteriormente, pel_o ureter e artria licajn
coxas e ndegas e o crescimento de plos p terna.
bicos e axilares. Tambm inicia o cresci A superfcie lateral est em contato com
mento do revestimento do tero durante o o peritoneu parietal que reveste a fossa ov
ciclo menstrual. A outra secreco = endcrina rica, estando separada por este peritoneu do
denominada 2rogesterna, o hrmm-d tecido extraperitoneal que cobre os vasos
rpo_ lteo, sendo secretada pelo corpo l obturatrios nervos. A maior parte da su
teo. E indispensveJ__pJmrufill.ttQ..40 perfcie medial est coberta pela tuba uterina;
9y1:_1j_2_fr,tiljz,s:l.Q...f__p_elq-9.nxruxime,1,1tQ n,i em algum ponto esta superfcie se relaciona
J<itL<l.Aml?.ri_ -2:.. A secreo- de ambo com as alas do lio.
hormmos ..9vjos.. controlad(! pJQ_]:ig[ro- A borda mesovrica ou anterior est
ig gonflotrp.fico. qa part ,disJalJ!aJ1iP...fise. presa ao mesovrio e se defronta com a art
Os ovrios sohQJJl..QlQgQS-Q.,J.e!!f_l!.12.)} ria umbilical obliterada. O hilo do ovrio,
-homem. atravs do qus.angune.o.s_;_
UriLt.r{:irn )wLmq_nj o_,_,_ ou ? ub s tncia vasos liufticqs ,.e, n.rvo,s"""' est localizado
semelhante a hormnio, denominada rela nesta borda. A borda_ (iv.[f,.Q!J.!2PJe1:iqr,.l;s.tffi..
xin:1-scr"tct_12eJo QY,.f!Q..fil!Ime,"},gr-.Yj- relacionadgt com a Juba ujerina e, -luis_lesta,
..gg. Acredita-se que a contrao prematura _:-9,m_QJJJJRyr.
do tero durante a gravidez, em alguns mam A extremidade tuba! ou superior est in
feros, seja responsvel pelo relaxamento da timamente conectada tuba uterina; o liga
articulao sacrolica e da snfise da pube. mento suspensor do ovrio est preso a esta
Numa mulhg_qt,Le ,no Wnha d:ado luz extremidade. A extremidade uterina ou infe
(nulpara), o ovrio est situado na parede la rior d insero ao ligamento ovrico.
teral da pelve, na alturada inha v n,tero Ligamentos. O_mesqyr.io_ fJ!l!UJltI!,::. _
superior e imediatamente medial ao plano la riQ_rt9_,le_!up_1 cwnala gue se esteng,m
teral, onde pode ser palpada bimanualmente. direo posterior, da camfla posterior. d.9.Ji::
Sua posio pode ser alterada por outros r fil!..IJl.DJQ largp lJ29rda mesqyrka<lp =2.Yrio.
gos pelvinos, especialmente o tero, ao qual Suas duas camadas esto presas .a cada lado
o ovrio est preso por ligamento. Quando o de sua borda. O ligamento suspensor do ov
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII
466 ANATOMIA



T
T

Fig. 44.1 Pelve feminina em seco mediana; parte da parede pelvina lateral direita vista do plano mediano. Modificado de 1
Appleton, Hamilton e Tchaperoff-, e de Shellshear e Macintosh. 3


Ligamento do ovrio

Tuba uterina

Fundo

Fmbria

Frnix da vagina

Vagina

Fig. 44.2 Representao esquemtica dos rgos genitais femininos, viso posterior.
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII
ORGOS GENITAIS FEMININOS 467
rio ou /igamelJ1.l__i.nfu.n.dihLL.<l.-,4J,v.it1.Q funil. O stio abdo!nfnal 011,p<?.hinq cfap1bo
estende-se em direo superior sobre os uterina est localizado no fundodo funil,.sen
vasos licos externos e se perde no tecido co do que os vulos entram atravs deste. Esta
nectivo que cobre o psoas maior. Ele..c.untm abertura_ pepnjte__ uma s >omu.nicao,.da _i
:iO.. S--fil- , JJOS
1
....e=Q=P,_KQ, ,
_..J)Y'")J._ d dade p__eritoneal com o exterior do corQ.). (No
...Y.Q.S.. UJigameJ:1ta ..11.J2.tico p_?ss-- ex_trrr1i homem, no existe tal comunicao, e a cavi
dade.,-uteriua.dQ.,.mrrio...a-.rJto,..,--1.m. dade peritoneal fechada.) O stio abdominal
imediatamente abaixo e atrs da tuba uterina. da tuba mede cerca de 2 mm de dimetro
Este um cordo arredondado que contm quando os msculos em torno dela se encon
algumas fibras musculares lisas. tram relaxados. AsJmhric,s, so processos fi
oos..Jn:..e.g.u1as..e.JJJJ..ID.e.m.Q,-q.ut:.... s.e." p_coj,et.am
-. Estrutura. A estrutura do ovrio varia com a idade e ..das..houl.as..doinf.u..o..dili.1.11Q. Um destes proe es
com o estdio do ciclo ovrico. Encontra-se coberto por so s, ajfmbria ovrirn, mais longo que o res
i uma camada de clulas cubides (epitlio germinativo), to e encontra-se freqentemente preso ex
que se)nta a mesotli? d? meso ri no pilo. A parte
: :
do ovano abaixo do ep1teho germmat1vo e costumaria
tremidade tuba! do ovrio.
AJ,un12>.2f.a._i_
.. , a._p__a r.,t_..m.a1s ..-.1 Qnga_J;__mai,$__
mente dividida em crtex e medula.
lnigao sangunea. _Q ovrio irrigado pela artri-'
larga,da_t1LQ-' . , - E ligeiramente tortuosa, e suas
ricoJ!aprtria uterina. Aps des par_ e des so relativamen te finas. L. 1 !11..9_.J,._
1 cer pela abertura superior da pelve, a artria ovrica 1IDllJ_S.,,ti:1!,,Q,,$,PDIl1 ". .mlte.Q.e,s.... mais.. e s7- ..
passa no ligamento suspensor e da entre as duas lminas 12e s ss 9u. iL!:LQlQQ,La . A_p_aJ: t utef JG
do ligamento largo at atingir o mesovrio, no qual passa JQ:_l?'.-=se mu2arede 9.Q. Jo; eku.rmiila
para atingir o hilo do ovrio. O ramo ovrico da artria _a_Yidade do terQ...,gJJI1Q..MsJL<2-i1,Le__no.

uterina passa lateralmente, no ligamento largo, para o Passando mediaimente, o lmem da tuba
mesovrio, onde termina anastomosando-se com a art decresce de tamanho. Seu dimetro de
ria ovrica.
As veias do ovrio tm incio em um plexo que se
cerca de l mm no stio uterino.
comunica com o plexo uterino. As duas veias originam Quando um vulo liberado do ovrio,
se deste plexo e tornam-se uma nica veia no momento ele captado pela fmbria e passa atravs do
em que atingem o abdome (Cap. 38). stio a0dominal da tuba. Os espermatozides
Drenagem linftica. Os vasos linfticos do ovrio alcanam o infundbulo dentro de horas aps
passam em dreo superior, juntamente com os vasos entrarem na crvix, e a fertilizao ocorre a.
ovricos, e drenam para os linfondios lombares (ou ar Seja ou no fertilizado o vulo, seu movi
ticos). mento atravs da tuba para o tero requer
Inervao. 5 Q ovrio est inervado gelo_Rk.1$9....QX:<.:, t.rs a quatro dias, sendo provavelmente in
'--1 rico. A maior parte das fibras deste plexo so vasomoto
fluenciado tanto por uma ao ciliar das clu
ras.
las epiteliais como por uma ao peristltica
da tnica muscular. Um vulo fertilizado
TUBAS UTERINAS ocasionalmente pode fixar-se na tuba (usual
mente a ampola). A tuba uterina r o local
r
gr_J\ }'..lQJ Z, Q a := - --"" -
As tubas uterinas (Fig. 44.2), em nmero maiSA,.,QJ))J.Uri....d.e., . e f pjf
de duas, levam os vulos dos ovrios para a O movimento dos espermatozides e
'-.. cavidade do tero. Elas transmitem esperma vulos atravs de cada tuba depende obvia
1
. tozides em direo oposta, e a fertilizao do mente de sua permeabilidade, que pode ser
'-J vulo ocorre comumente dentro da tuba. determinada radiograficamente aps a injeo
l A palavra grega salpinx, que significa de material radiopaco atravs da vagina e do
trompa ou uma tuba, tambm usada para se tero (Fig. 44.3). Pode ser tambm testada
referir s tubas uterinas. Palavras como sal soprando-se ar atrvs da mesma via. Se as
pngite, salpingografia e mesosalpinge so de tubas esto permeveis, o ar escapa atravs
rivadas dela. delas, entrando na cavidade peritoneal.
Cada.tubaJJt.erina .apr<=sJmJ.i!.fJlLYn"s!.. .19 Quando a pessoa se pe de p, o ar ascende
c.m de comprimento, e _st)ocalizcia _ na para a face inferior do diafragma (freqente
horda superjQI: e_,emnu1s dua,Jminaslo Ji- mente na cpula direita), onde pode ser de
grune.nto.Jargo. Corre lateralmente, do tero monstrado radiograficamente. O ar nesta lo
at a: extremidade uterina do ovrio, e passa, calizao pode servir como um estmulo dolo
ento, sobre a borda mesovric?, arqueia-se roso para o diafragma, e o paciente pode
sobre a extremidade tubal do ovrio e termina apresentar dor na regio do ombro (Cap. 31).
-,i sobre a superfcie medial e borda livre. E....s.t.
mbdiyic;lida em 5I1.tro parJes, __ qwe. dsdeo.. Estrutura. Cada tuJ:tcUWJilLPf-s.nJa.tr,ssamaqas:
tero at o.....o.rio.,,...s.o: llD.19,,p_:;.u:leuJiria, um u.ma..mu.o,sa_J..Jma.1.ois.c:;.1,ila.i;_.e,,.,,UJll.1L.s:,.w..a, A se
jstmo, umaJm1p.ola. e u mJnfundfuJJlQ,,, rosa o peritoneu do ligamento largo,
O infundbulo apresenta a forma de um Irrigao sangunea. (},..ramo.tuba! da art.i:tJ.[tna
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII
468 ANATOMIA
-,,QS_J2.9.49 El:!119,,,-a ci.[trias ovricajrriggll} a fondios lombares (ou articos).
tubas uterinas. As veias das tubas apresentam um trajeto . Inervao. __1?__t.!:lb.!>S uterinas so inerv_adas pelo
similar ao das artrias. plexo ovrico e pelas fibrs a partir d plexo hipog-
Drenagem linftica. Os vasos linfticos das tubas ute inferior. Algumas. das fibras nervosas so sensitivas. ou
rinas seguem os _vasos sanguneos e drenam para os lin- tras, autnomas, para inervao da tnica muscular, e

Fig. 44.3 tero e tubas uterinas. A, histerossalpingograma. Observe a cavidade do tero, as tubas uterinas e a parte de
contraste radiopaco bilateral na cavidade peritoneal, assim demonstrando a permeabilidade das tubas. B, histerossalpingo
grama demonstrando o tero e as tubas uterinas numa viso anterior e superior. Observe a forma de fenda da cavidade
uterina nesta viso. Observe tambm a espessura da cavidade da parede uterina. A, cortesia de Sir Thomas Lodge, The Royal
Hospital, Sheffield, England. B, cortesia de Robert A. Arens, M. D., Chicago, Illinois.
1
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII

RGOS GENITAIS FEMININOS 469


ainda outras so vasomotoras para a inervao dos vasos pectivos e com as estruturas contidas entre as
'-,,
1 sanguneos. A importncia funcional destas fibras in duas lminas de cada ligamento.
certa. ..0.-.isfJU.Q=,.,,.a, _,p,rte.,..e.slr.eit..adas,,do.JJt.ro e
apresenta cerca de 1 cm ou menos de com
TERO primento. Durante a gravidez, anexado ao.
. '--r corpo, sendo por isso muitas vezes denomi
O tero (Figs. 44.1 e 44.2) o rgo no nado "segmento uterino inferior". As mem
qual o vulo fertilizado normalmente se aninha branas fetais, todavia, no esto em geral
e no qual se desenvolve e nutrido at o seu firmemente aderidas a ele. O istmo
nascimento. 6 A cavidade do tero e da vagina assemelha-se ao corpo, histologicamente,
abaixo dele juntos formam "o canal do parto", mas apresenta algumas diferenas na sua
i
atravs do qual o feto passa ao trmino do seu musculatura, epitlio e nmero de glndulas.
1 perodo de gestao. A tuba uterina abre-se na As alteraes que se desenvolvem durante a
parte superior da cavidade uterina. -, menstruao no so to acentuadas como
!
A palavra grega para tero hystera. As aquelas do corpo.
'-e
1
combinaes que se formam com hyster - A crvix estende-se em direco inferior e
ocorrem em histerograma e histerectomia. p_QL-. apJlftir do istmq it(i.irii:fil,r. no_
O tero varia em forma e tamanho, loca 1.intmoLlkL
_. vagiQ_,__EJ-..,-,.-P.Qri(q,,d.e,JP.enor
lizao e estrutura. Estas variaes depen mobilidade_do tero.e se divide em duas par
dem da idade e de outras circunstncias, tais tes pela parede anterior da vagina, atravs da
como gravidez. qual ela passa. A parte supravaginal est se
Nas mulheres nulparas, as paredes do parada da bexiga, anteriormente, por um te
y
1
tero so espessas e musculares. Todo o cido conectivo frouxo; e pelo reto, poste
rgo apresenta a forma de uma pra inver riormente, pela escavao retouterina. Ela
1 tida, e a .sua, extcemidad.e .. e.str.ea,.r1;i,ue. .s.e,.,di.,, est relacionada lateralmente com o ureter e
rige para baixgPl!DLtr.. .,. fon:i:t::lJJ,m_fmg_Jp artria uterina. A parte vaginal estende-se ao
Jigeiramen.te,_JTiiOLQlJ-2.Q _g[l!,QIDgipj\ interior da vagina. Sua cavidade comunica-se
(nglQ.-de-,,,antiY,ec. so..,. Fig. 44.4). O tero com aquela da vagina atravs do stio do
localiza-se no interior da pelve, e o seu eixo tero (inicialmente denominado orifcio ex
longo est aproximadamente no eixo da aber terno). Este stio uma pequena fenda de
tura superior da pelve. Ele no se localiza primida na nulpara; porm, na multpara, ela
'-
1
exatamente no plano mediano, porm est in
clinado para um lado ou outro, em geral para
a direita. Comumente ele tambm est ligei
1 ramente torcido.; Sua posio, todavia, no
/"',,,,
' ' ...
\


,,
.
--Retroverso
''\\
fixa, e ocorrem alteraes com o grau de en
...
...

chimento da bexiga, que se situa abaixo e an


terior, e com o grau de enchimento do reto,
que est abaixo e posterior. O tero apre

,
Anteverso -
,/
senta cerca de 8 cm de comprimento, 4 cm de
largura na sua parte superior e uma espessura A
de 2 cm. .Ele est __ subdiyjdid<LeJJ1 _fuJ1dp,
.2!Q2.z.-io'..!J.(
Partes e relaes. -..t1w.QQ._,fit.Q-re
y
1 dondada_ do__ teroque s_e lQcaliz<:L acima__ dp
1 pJfilio ROffitLQ tlas tuPas vJerinas anterigr
mente a,epe _p}ano.
1 O cmJw...a_princi.IJJttpJ:lrte dq o e__
y e.s.ten:te.,..-em-dirtp_jnfexioLe,_pQJerior,,.. i!t
um;Lcm1stricfio,. _o...istmo. Ele pode ser pal
pado bimanualmente (v. neste captulo).
! Apresenta duas superfcies e duas bordas ou
'---
! margens. A supe1fcie vesical est separada
da bexiga, anterior e inferiormente, pela es Fig. 44.4 A, trs esboos do tero, mostrando uma posio
1 cavao uterovesical. A supe1fcie intestinal normal (anteverso) e uma moderada, e um mais extremo
T est separada do clon sigmide superior e grau de retroverso. O ltimo mais freqentemente obser
posteriormente pela escavao retouterina, vado com o enchimento da bexiga. B, os teros adultos nor
mais so antevertidos, isto , fazem um ngulo com a va
que freqentemente contm algumas alas do gina; e so antiflexionados, isto , flexionam algo sobre si
1 lio. As margens esquerda e direita mesmos. C, as linhas slidas indicam os planos e os ngulos
relacionam-se com os ligamentos largos res- de anteverso e anteflexo. No h posies fixas.

!
1
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII
470 ANATOMIA
maior e de contorno irregular. O stio apre todo o tero se encontra freqentemente an
senta lbios anterior e posterior, que, em ge tevertido. Nesta posio, ele se estende para
ral, alcanam a parede posterior da vagina. a frente e para cima da extremidade superior
_A _ayjcfaff.__, dp _J1Jg1:q___(Ja.r.f!., ..rnI!IL9I..: da vagina, num ngulo de cerca de 90 graus.
mente, no local de entrada das tubas uterinas; O tero est geralmente antiflexionado tam
porm, vai gradualme_nte__dlminuindo vde _ ta- bm; isto , o corpo pode estar inclinado para
01.anhQ, proporo qe_s .ster1d_ inferior a frente, na sua juno com o istmo. Estas
mnteJ1t o istm-0 .. E muito estreita numa posies so facilmente alterveis, especial
seco sagital, porque as paredes anterior e mente durante a distenso da bexiga e do in
posterior encontram-se quase em contato. testino. Quando a bexiga est cheia, o tero
O canal cervical mais estreito nas ex estende-se em direo superior e posterior
tremidades do que no centro. Uma prega ver (retroverso). Em algumas mulheres, o tero T
tical est localizada na sua parede anterior, e est retrovertido, mesmo quando a bexiga se T
outra na sua parede posteri0r. Pregas pa/Jfla encontra vazia, e o corpo est inclinado para
das irradiam-se obliquamente destas, de tl trs, sobre o istmo (retroflexo).
modo que as da parede anterior no se opem Fixaes e relaes peritoneais. 8 (Fig.
s da parede posterior. Em vez disso, elas se 44.5). O tero ganha muito de seu suporte por '
encaixam de tal maneira que fecham o canal. uma insero direta na vagina. As inseres
Elas tendem a desaparecer aps a gravidez. indirets e estruturas prximas, tais como o
A cavidade do tero e o canal cervical podem reto, bexiga, diafragma pelvino, pelve ssea,
ser vistos radiograficamente aps a introdu tambm ajudam no seu suporte.
o, atravs da vagina, de um material radio O peritoneu reflete-se da face posterior
paco adequado (histerossalpingografia). da bexiga ao istmo do tero e, da, passa em
Posio do tero (Fig. 44.4). No adulto, direo superior sobre a superfcie vesical do

Reto

Ureter

Tuba
uterina

Ovrio

Fundo do tero
Bexiga ____,

Ligamento
retouterino -t---
Artria uterina+--= Ligamento cervical
=--
= +-(cardinal) lateral

:r---+--Ligamento lateral
da bexiga

Fig. 44.5 Acima, a vscera pelvina vista superiormente, com o peritoneu intacto. Abaixo, uma representao esquemtica
de uma seci.io horizontal ao nvel da crvix. Os ligamentos levam os vasos sanguneos (indicados somente esquerda) para
os rgos.
r
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII

RGOS GENITAIS FEMININOS 471

corpo. Esta reflexo forma a escavacio ute- .


rovesical. Aps passar em torno do fundo do
tero, o peritoneu dispe-se, em direo infe
rior, sobre a superfcie intestinal do corpo e
sobre a parte posterior da crvix e parte su -Epitlio germinativo
perior da vagina, da qual ele se reflete sobre a
face anterior do reto O recesso formado por '-----Mesovrio
esta reflexo denominado escavao retou
terina.
Q..Jig_amg_r1lQ.Jg_go (Fig. 44.6)...,J:.orm5i.it
na_J?QIljts 1<:!ernis do tero por duas JmiQ;\S
de 12eritoneu_que_ cob5em as.. s.uizerfjes vesj
: cal e intesJ:inaL Ele se estende s paredes la
terais da pelve. As duas lminas continuam
se entre si superiormente, onde envolvem a Escavao retouterina
tuba uterina. Elas esto prximas na altura do
tero, porm divergem lateralmente e infe
riormente. A lmina anterior passa anterior Fig. 44.6 Diagrama de uma seco sagital; mostrando o li
mente, para se continuar com o peritoneu que gilmento largo e as suas relaes com o ovrio e tuba ute
cobre o assoalho e a parede lateral da pelve. rina. A face anterior est ao lado esquerdo do diagrama.
A lmina posterior estende-se em direo
-' posterior crvix uterina como a prega re
touterina. Esta prega forma o limite lateral da .0...lig..a.me.uto a.l.'.e.d.ando._.11ma.Jaixa...d.e-t!;-
escavao retouterina, e, aps passar ao c ido__ fibrosa__ estreita -_achata.da, sme_se
longo da face lateral do reto, ela atinge a pa prende-ao_tero.imediatamen.te .inferiQLe ao_ -:.
rede posterior da pelve. plano do ligamento teriormente-_entrada.,da.,Jub.ay_u te.rin a. Ele
.
' largo varia com a posio do tero. contm msculo liso prximo a sua insero.
D...msossnlpjngea oarte. doUgl;lmento Aps passar lateralmente e em direo ante
largo.....e.ntr.e__a_tuha-.ute_rina,..e-J.!JX1 l!DDJ;t,__,_"ao rior atravs da artria umbilical e dos vasos
longo_da.quaL0Jigamnt9Jgtrgo.-St., rflJe. para licos externos, ele contorna a artria epgs
fo.r..mar" o. mesov,,rjo. Alm dos ramos dos trica inferior. AtraYe.ssa,-..entoc,,.. o.. canaLin:- .
vasos ovricos e dos vasos uterinos, ele con _guinal..e perde-se__na tela .sub.ctoea ,dolbio...
tm duas estruturas, denominadas epoforo e mai_or. No feto, um processo tubular de peri
paroforo. 9 O mesomtrio a parte do liga toneu, o processo vaginal peritoneal, acom
mento largo abaixo do mesossalpinge e do panha o ligamento redondo do canal inguinal.
mesovrio. Esta prolongao ocasionalmente permanece
no adulto.
O epoforo consiste de um dueto, que corre parale A fscia pelvin e visceral lateral cr
lamente e abaixo da tuba, e de tbulos, que correm em vix e vagina consideravelmente espessada
direo superior da regio do ovrio para se reunirem e contm numerosas fibras musculares lisas.
com o dueto em um ngulo reto (Fig. 44.7). Este o Parte deste espessamento passa lateralmente,
remanescente de uma parte do dueto mesonfrico e de para surgir junto com a fscia superior do dia
alguns de seus tbulos. O paroforo localiza-se medial
mente ao epoforo e um grupo de tbulos muito pe
fragma pelvino, e denominado,jjfQ'L?1fl.tQ
quenos. Ele, amide, no pode ser reconhecido macros .cel'.llicaLlate.r.aL(.olk.t1.;a1,1s.v..eJ:.s.o..tou...c;fJi.d.J.L A
copicamente no adulto. Ambas as estruturas so impor artria uterina passa sobre a sua face supe
tantes somente quando delas se originam cistos. 10 rior. O resto desse espessamento passa em
direo posterior na prega retouterina e
O ligamento Jargoe9gj9ba ntr _as su_as prnde-se face, anterior do sacro. Este o
duas lminas .t_i,lQ__QJJecJiy_QJmuQ=Jf.iQP J;ig.dJlr:Jil::i:Jlt?spc-rgl, que pode ser palpado
musc).llar..,.__letiyament> deJ1,Q.IJJ!cl_2s para- per rectum .
. f!ltrio: No ponto em que as duas lminas
esto em ntimo contato (prximo ao tero e Alteraes com a idade. Ao nascer, o tero est na
tuba uterina), o paramtrio no abun altura da abertura superior da pelve. A crvix maior
dante; porm, lateralmente e abaixo, onde as que o corpo, e as pregas palmadas se estendem na parte
superior da cavidade uterina. A diferena entre o eixo do
lminas divergem, ele mais abundante. O li-_ tero e da vagina muito pequena ( Fig. 44.8). O cresci
gamento.. larg!:L!ambi..111..e.nglob...a.i1J_b.J...e...:- mento do tero lento at a puberdade, quando ele
tii:m.,_ _QJigme11Jp OVJj _Q,,. RilXlltJl.Q_lig&lJI!JmtQ cresce rapidamente at atingir o tamanho e a forma
redondo, a_a.rJ.sid.st!l.Jrina .sulex_Q..YIJQQ.1 o adulta. Aps a menopausa. o tero torna-se menor, mais
QJ_exo_!_r.QYfigjnL.(?__ rrryos . um _ f!.Plt;.sl.9 fibroso e de colorao mais plida.
.ureter.,__ Alteraes durante a gravidez e aps o parto. O ta-
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII
472 ANATOMIA
Epoforo mais em todas as suas dimenses. Est, tambm, ligei
ramente mais pesado. e sua cavidade algo maior, apre
sentahdo os lbios do stio uterino contorno irregular.
. Estrutura. O tero arresenta)s camadas;. . uma.mu
Apndices coa, u01aJJlniam4scu_lar. l!ma_sero.a.
vesiculares
A-1nu.co.s.a_OlJjJ1dq111rrio difere em estrutura de
acordo com o estdio do ciclo menstrual ou uterino.
Tambm desenvolve alteraes durante a gravidez. Ela
contm numerosas glndulas, que atravessam toda a es
pessura da lmina prpria ou do estroma endometrial.
Quando um vulo no fertilizado, a ovulao fre
qentemente se segue menstruao, que ocorre a cada
trs ou cinco semanas e coincide com a degenerao do
Fig. 44.7 Diagrama de uma seco vertical do ligamento corpo lteo e com a diminuio do nvel de estrognio e
largo, mostrando elementos acessrios no ligamento. progesterona.
-l Aps o vulo fertilizado se aninhar na parede do
tero, o endomtrio denominado freqentemente de
decdua e est dividido em trs partes. A parte do endo
manho do tero aumenta consideravelmente durante a mtrio entre o ovo fertilizado e a cavidade do tero a
gravidez (Fig. 44.9). O fundo eleva-se acima do nvel da decicfua capsularis (ou reflexa), _a parte entre o ovo e a
snfise da pube no terceiro ms. Ele atinge o plano su poro profunda da parede do tero a decdua basal
pracristal no sexto ms e, no oitavo, o nvel da juntura (ou serotina), e o restante do endomtrio a decdua pa
xifestemal. Desce ligeiramente no nono ms, quando a rietal (ou vera). A placenta forma-se no local da decdu<)
circunferncia mxima da cabea fetal se encaixa abaixo _bfilal.
da abertura superior da pelve. Durante este aumento de A placenta ocupa, aproximadamente, a metade da
tamanho do tero, h tambm um grande aumento no seu parede uterina por volta do quarto ms de gravidez, e,
peso, e suas paredes tornam-se mais finas. com a gravidez a termo, cerca de um quarto a um tero,
Aps o parto, o tero desenvolve um processo de quando ento pesa cerca de 500 g.
involuo. Ele, gradualmente, reduz em tamanho e peso, A placenta tem forma, tamanho e grau de irrigao
at que, aps seis ou oito semanas, atinge o seu estado variveis. Tambm varia quanto a seu local de formao,
de repouso, no qual passa a apresentar cerca de 1 cm a sendo formada nos seguintes locais, numa ordem decres
cente de freqncia; parede posterior, parede anterior,
paredes laterais, segmento uterino inferior, e fundo.
J;dJ.tnJJ:l/.,/JJ?l-.P:19.LQJlJlJlQJJl,f.,Wo 11 forma grande
parte da parede do tero. Durante o parto, o funciona
mento normal da musculatura uterina to importante
quanto a forma da pelve ssea e tambm o tamanho da
cabea fetal. A tnica muscular continua-se com a das
tubas uterinas acima e, abaixo, com a da vagina. Feixes
de msculo liso da sua parte superficial prendem-se ao
tero. Sua parte mais profunda contm numerosos vasos
sanguneos e nervos. H relativamente menos msculos,
porm mais tecido fibroso no istmo e crvix do que no
corpo e fundo. 12
As.e.uw.u:>u-.p,1;.1:i1nto.,.JJorrnada porperitoneu.
Est firmemente aderida ao fundo e ao corpo, exceto nas
bordas laterais, e frouxamente presa parte posterior da
crvix.
Irrigao sangunea. As.art.rias'"utenas (Fig. 44.10)
Vagina----;...---"",v,;;,;;.;...--'--, fornecem aprincigal)r:xjg_o oan:t"_tero. Cada artria
Uretra -----;.--...-'---ni-'7' passa mediaimente sobre a face superior do ligamento
cervical lateral, irrigando a crvix e a parte superior da
vagina; ento se volta em direo superior, para passar
entre as lminas do ligamento largo, prximo s bordas
laterais do corpo, e envia ramos para ambas as superf
cies do corpo. As artrias uterinas tornam-se bastante
aumentadas durante a gravidez e so tortuosas aps o
parto.
O sangue retorna do tero atravs de um plexo ve
noso que segue a artria uterina. Uma importante anas

tomose entre o sistema venoso portal e sistmico for
mada pelas veias que correm abaixo da escavao retou
Fig. 44.8 Seco mediana de uma pelve feminina de recm terina e que se conectam com o plexo venoso uterino e
nascidd. Desenho de uma seco. Note a diferena de forma com a veia retal superior. 1
e posio da bexigacomparada com a do adulto (Fig. 42.1).
Na criana, a bexiga cheia estende-se at o abdome. Observe Drenagem linftica. Os vasos linfticos do fundo e da
tambm a fonna e a posio do tero (Fig. 44.l): parte superior do corpo drenam para os linfondios lom-
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII

RGOS GENITAIS FEMININOS 473

'--

Fig. 44.9 Gravidez. A, feto a termo no tero. Preservao ceflica. Observe as vrtebras fetais e as costelas, ossos 'do
membro e do crnio. Os ossos parietais sobrepassam os frontais na surnra coronal. B, radiografia de uma criana durante o
nascimento. Observe que o plano mediano da cabea da criana coincide com o plano mediano do corpo da me neste estado
de parto. C, gmeos no tero. Ambos em apresentao ceflica. Observe as rbitas e a cavidade nasal da cabea inferior. O
lado direito do corpo da me est direita neste filme. D, trigmeos no tero. Dois esto de apresentao ceflica e um de
apresentao pelvina. A, cortesia do Dr. Robert A. Arens, M. D. Chicago, Illinois. B, cortesia de Robert P. Bali, M. D., Oak
Ridge, Tennessee. C, cortesia de Herbert Pollack, M. D., Chicago, Illinois. D, de Medical Radiography and Photography;
cortesia de Keith P. Bonner, M. D., Toronto, Canad.

bares (ou articos); os da parte mais inferior do corpo, Inervao. Q_(!t,e(g_x,e_l;i.,.l?i\'!.!Jt(LQ_fW.S...,.,sx!lSi


para os linfondios licos externos; e os da crvix, para tiYas....ati:aY..s....d.os.__plex,o_s-ute r:9yaginais, que correm ao
os linfondios lico externo e interno e sacra!. Alguns longo das artrias uterinas. A despeito da extenso deste
vasos da regio do tero prximos entrada da tuba ute plexo, no se sabe se a inervao importante para o
rina passam junto com o ligamento redondo e drenam funcionamento uterino normal.
para os linfondios inguinais superficiais. CLtem...Linse.ns.).(.eL...maio.1:=p...ar.te...dosestmuJo:,.,,,
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII
474 ANATOMIA

Ramo tubal da artria uterina pecialmente distensveis. As paredes laterais


esto presas, acima, ao ligamento cervical la
Artria ovnca teral e, abaixo, ao diafragma pelvino. Elas
so, por esta razo, mais rgidas.
Um .rece.sso , entre a_,parte.xgin"'Ll_a__ cr
1
' lth';, vix...e..as_paredes da vagina ...J:le.ngmi,Jw.cg l fr-
Ramo ovrico da artria uterina __n..ix.-d.a..-lLag.in.z. Embora seja contnuo em
Artria uterina torno da crvix, ele est freqentemente sub
Ureter
dividido em frnix anterior, posterior e late
ral. O frnix posterior o mais profundo, e
sua parede relaciona-se ao peritoneu da esca
vao retouterina.
-_gra!}g .Jl.g(oria las . v:irge_ns, a aber
vaginais e
cervicais tura da_va_gina_nQ vestbulo _parcialmente
_obstruq<;1__ por uma prega denowil)ct_Q-hi.men.
Fig. 44.10 Representao esquemtica das artrias ovricas
Esta prega tem tamanho e forma variveis,
uterina e vaginal vistas posteriormente e um pouco obliqua porm , amide, anular ou crescente. Ela
mente. Os ramos cervicais da artria uterina anastomosam freqentemente apresenta uma abertura,
se atravs do plano mediano. As anastomoses entre as art porm pode ser cribriforme. Quando falta
rias uterina e ovrica so muito extensas. A artria vaginal uma abertura, a prega denominada um
pode originar-se separadamente da artria lica interna, e a
vagina tambm recebe ramos da artria vesical inferior. hmen imperfurado. Aps ter sido o hmen
seccionado ou rompido, pequenos fragmentos
arredondados permanecem no local de sua
borda inserida. Estes so denominados ca
mh11 a cl.9,r p99,e,_r._perceJJid-9a11do ac.fvix pfa rnculas himenais.
ada ou dila-1 14 Algumas desordens uterinas so dolo
rosas, e a dor plvica pode ser percebida em algumas
Relaes. Anteriormente, a parte superior
fases do ciclo m enstrual. H algumas evidncias de que da vagina est relacionada com a crvix.
as fibras relacionadas ascendem e ento penetram na Imediatamente abaixo desta, est separada da
medula espinhal atravs dos nervos esplncnicos lomba bexiga e dos ureteres por tecido conectivo
res. A resseco do plexo hipogstrico superior foi e x e frouxo..De_yid_o_ao fato de_ o __ tero _seLnor-
cutada para aliviar fortes dores deste tipo. _Jn.alme.nt_tori_clo. p_arte___S.IJ.Pt'.ri_or_ da vqgina
VAGINA "
conseqentemente desvi_ada, um do_s_ ureJeres
_fiq.___mis_ em cont_ atQ_ _orn pare_ d_e ..aQt_r..ior.
A.Y-s!:ginA_qlJe__o qutr9: A uretra funde-se, nos
1 A vagina 15 o :rgo feminino de cpula. seus dois teros inferiores, parede vaginal
: tambm a extremidade inferior do "canal do anterior. ir;
parto" e serve como um dueto excretor para os Posteriormente, a parte superior da va
produtos de menstruao. A cavidade da va gina relaciona-se com a escavao retouterina
. gina comunica-se com a do tero superior- e, abaixo desta, est separada do reto por
, mente, e abre-se no vestbulo da vagina, infe um tecido conectivo relativamente avascular.
; riormente. A vagina estende-se em direo in A parte inferior da vagina funde-se com o
. ferior e para a frente, num plano paralelo ao centro tendneo do perneo.
da abertura superior da pelve. Este plano de Lateralmente, a parte superior da vagina
aproximadamente 60 graus da horizontal. No prende-se ao paramtrio, formando o liga
adulto, quando a bexiga est vazia, o eixo da mento cervical lateral e as duas lminas do
vagina forma um ngulo um pouco menor que ligamento largo a cada lado deste. O ureter e
90 graus com o eixo do tero. Todavia, este a artria uterina tambm se relacionam com
ngulo aumenta com o enchimento da bexiga e esta parte da vagina. As pores pubococc
' empurra o fundo do tero em direo superior gicas dos levantadores do nus envolvem a
e posterior. vagina cerca de 3 cm acima de sua abertura e
A; vagina est altamente dilatada, espe- atuam como um esfncter. Abaixo do dia
cialmente na parte acima do diafragma pel fragma pelvino, a vagina est relacionada la
vino. Quando a cavidade est vazia, ela apre teralmente com a glndula vestibular maior, o
senta uma forma de H em sua seco trans bulbo do vestbulo e msculo bulboespon
versa na maior parte de sua extenso. Suas Joso.
paredes anterior e posterior encontram-se em Estrutura. A vaginl__apr esenta trs camadas: uma
contato abaixo da entrada da crvix. A pa fD..\J__osa, uma tnic:a muscular e uma tnica fibrosa.
rede anterior, que est perfurada pela crvix, A mucosa est revestida por epitlio escamoso es
apresenta cerca de 7 ,5 cm de comprimento; a tratificado. cuja aparncia est sujeita a influncias hor
parede posterior, 9 cm. Estas paredes so es- monais: este epitlio difere nos diferentes estdios do
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII

RGOS GENITAIS FEMININOS 475


ciclo ovrico. Esfregaos vaginal e cervical, contendo c Exame dos rgos pelvinos. O exame digital per vagi
lulas descamadas da mucosa do tero, so teis no diag nam feito colocando-se um ou dois dedos na vagina.
nstico de carcinoma do tero em fase inicial. Em exames bimanuais, as estruturas pelvinas so palpa
A mucosa espessa e est marcada por um nmero das entre dedos na vagina, e a outra mo colocada na
de pregas transversais, que so mais proeminentes na parede abdominal anterior.
parte mais inferior da vagina. Estas pregas, denominadas As seguintes estruturas so palpadas:
rugas vaginais, tendem a desaparecer em mulheres ido Anteriormente, a uretra e a parte vaginal da crvix:
sas e naquelas que tenham tido filhos. Uma prega longi a bexiga, quando distendida, e o corpo do tero (bima
tudinal, denominada coluna anterior de rugas, delimita a nualmente).
parede anterior; uma prega similar, denominada coluna Atrs, o reto e qualquer massa presente na escava
posterior de rugas, delimita a parede posterior. Proemi o retouterina, que facilmente acessvel. Quando o
nncias adicionais ocorrem na parte inferior da coluna promontrio sacra! percebido, o dimetro conjugado
anterior pela carina ou proeminncia uretra/, que est diagonal pode ser medido.
formada pela uretra. Lateralmente, os ureteres, ligamentos largos deslo
A tnica muscular consjste de msculo1 liso. A cados ou aumentados, linfondios, l infticos, assim
maior parte das fibras correm longitudinalmente, e alguns como os ovrios e a tuba uterina (bimanualmente).
dos feixes so contnuos com o's feixes mais supe1ficiais Um espculo introduzido na vagina permite a visua
do tero. A tnica muscular est formada por fibras lizao da vagina e da crvix, a execuo de pequenas
;- musculares_ esqueltics _(bulbovaginais) da parte_pubo operaes na crvix, e, sob anestesia, a retirada do
cqcgica do leyantador do __ &fl_u__ -nvel _do_ diafr<i$ffi, ter.p.
_ _ pelV!:JO:_
A tnica fibrosa continua-se com a parte da fscia REFERNCIAS
pelvina visceral que circunda a vagina. Ela contm gran
des plexos venosos. Uma tnica serosa cobre a parte su 1. S. Zuc:kernrnn (ed.), The Owru, Academic: Press, New
perior da parede posterior da vagina. York, 1962.
2. A. B. Appleton, W. J. Ha111ilto11. and 1. C. C. Tchaperoff,
Irrigao sangunea. A-.ruirte su12erior da vagina est S111ji1ce and Radiologirnl Anatomu, Heffer, Cambridge,
(n:igad_a porLamq_s__da_a[lria . .u.trina (Fig. 44. 10). A art 4th ecl. hy W. J. Hamilton anel G. Simon, 19,58.
ria vaginal. que freqentemente se origina como dois 9u 3. J. L. Shellshear an<l l'i. W. G. Macintosh, Su1Te!Js ofAna
trs ramos d artria lica interna, d origem a ramos que tomica/ Fie/els, Grahame, Sydney, 1949.
so distribudos s partes anterior e posterior da vagina. 4. F. \V. Sunclerman an<l F. Boerner, Normal Values in
Clinicai Medicine, Saunclers, Philaclelphia, 1949.
Eles podem anastomosar-se no plano mediano, para for ,5. G. A. G. i\'litchell, J. Anat., Lond., 72:508, 1938.
mar dois troncos longitudinais denominados artrias zi 6. S. R. !\'I. Reynolds, Phusiolog11 uf the Uterus, Hoeher,
gos anterior e posterior da vagina. Os pequenos ramos da New York, 2nd ed., 194H. O. \'. St. \Vhitelocl; (ecl.),
artria do bulbo do vestbulo atingem a parte inferior da Ann. N. Y. Acacl. Sei., 75:385, 1959. H. f. Norris, A. T.
vagina. Hertig, anel li!. R. Ahell (eds.), The Uterus, Internat.
Ac:acl. Pathol. lllonograph No. 14, Williams anel Wilkins,
_O_angue d _ a. vagina drena para o plexo venoso vagi Baltimore, 197:3.
nal, o qual se comunica com os plexos ute-rino e vesica!". 7. J. C. Brash, Brit. meel. J . 2:790, l!:l22.
Drenagem linftica. Os vasos linfticos da parte- su 8. \'. Bonney, J. Ohstt't. G)naec., Brit. Emp., 41:669, 1934.
perior da vagina passam ao longo da artria uterina e A. H. Curti.ss, B. J. Anson, anel L. E. Beaton, Surg.
drenam para os linfondios licos externo e interno; os da Gynec. Ohstet., 70:64:3, 1940.
9. G. li!. Duthie, J. Anat., Loncl., 59:410, 19:2.5.
parte mdia passam com a artria vaginal e drenam para 10. G. H. Gardner, R. H. Greene, and B. l\1. Peckham, Amer.
os linfondios licos internos, enquanto aqueles da parte J. Ohstet. Grnec., .5.5:917, 1948.
mais inferior passam aos linfondios sacrais e licos co l l. K. H. Renn, i Anat. EntwGesch., 132:75, 1970.
muns. Os vasos linfticos da parte da vagina adjacente P H. Schwalm anel V. Duhrausky, Arner. J. Ohstet. G)nec.,
ao hmen passam para os linfondios inguinais superfi 94:-391, 1966.
1:3. E. C. Wernrnth, J. Anat., Loncl., 74:116, 1939.
ciais. 14. C. \-V. Theolial!, chap. 8 in K. Bowes (ed.), Modem
Inervao. Exceto na parte mais inferior, que iner Trn1ds in O/Jstetrics une! Gunaecologu, Hoeher, New
...Y f_ Jl\...R.eJ9 n.er_vo P.l:!9i:i_d_o_, ...Y<!g]!1a _ tn.r.Y.<! P1.QiI!2 York, 1956.
JJt9_y_aginii,I._E;;te plexo contm fibras autnomas para a l.S. \ . Shaw, Brit. me<l. J., 1 :477, .1847. An aceount of the
V

inervao de msculo liso, assim como fibras vasomoto 16. B.surgical anaton1y of the vagina.
H. Goff, Surg. Gynec. Ohstet., 87:7'2.5, 1948. J. \'. Ricci,
ras; porm, ambos os tipos so de significao duvidosa. f. R. Lisa, C. H. Thom, anel W. L. 1:ron, Amer. J. Surg.,
H pouca sensibilidade na vagina, exceto na sua parte 74:387, 1947. J. V. Ricc:i, C. H. Thom, and W. L. Kron,
mais inferior. Amer. J.Surg., 76:354, 1948.

T
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII

RETOE
CANAL ANAL

RETO
O _reto (Fig. 45.1) __ a parte _do intestino encontram-se em contato.
_g rosso eny:_ Q cl-!1-!g:!_!!__!_d_ _ e o cana_Lfl_!l!- A A forma do reto depende de seu estado,
juno retossigmidea est arbitraria.p1ente cheio ou vazio. Ela tambm varia com o indi
localizada ao nvel da parte mdia do sacro, e vduo. O reto muito mais retificado e relati
pode estar marcada por uma constrio. O vamente maior na criana que no adulto.
r-.
(f
reto no bem delimitado por.outros meios a O reto est localizado na parte dorsal da
partir do clon sigmide, e as alteraes nas ,\cavidade pelvina e g_ue a curvatura do sacro
estruturas que passam de um para outro so e d cccix. A curvatura resltante_, ntero
bastante graduais. O limite mais inferior do posterior, denominadaflexura scral. Uma
reto est na face superior do diafragma pel outra_ curvatura ntero-p9sterior est" lcli
vino. A juno anorretal marcada pelo zada na juno do reto e do canal anal. Esta
msculo puborretal, que forma uma m tirvtura; a }lexura perb:tel, "prsenta" um
al_e_
torno deste. -angulo de 80 a 9-graus:--A. aia puborretal
O reto apresenta cerca de 15 cm de com adapta-se na sua concavidade (Fig. 45.2).
primento. Ele mais estreito najuno com o Aqui o msculo puborretal pode ser palpado
clon sigmide. Sua parte mais larga, a am per anum.
pola do reto, est localizada imediirri!!:! Freqentemente trs, e algumas vezes
-acima oafragma pelvino e capaz de con- mais, curvaturas laterais esto presentes, e
sidervel distenso. Quando o reto est va evidenciam-se particularmente durante a dis
iio- suas precfes anterior e posterior tenso do reto. Suas concavidades coincidem
com as pregas semilunares, pregas transver
sais do reto, que se projetam para o interior.
Musculatura lisa longitud nal Alm da mucosa e da submucosa, estas pre
Musculatura lisa circular j gas tambm contm parte de uma camada
Plexo venoso circular interna de msculo liso. Elas variam
retal interno 4 Muscularis mucosae
Y'/ em localizao .e em proeminncia e podem
ser observadas per anum com o auxlio de um
espculo. Podem impedir a progresso de ins
trumentos introduzidos no reto. Suas funes
tm sido assunto de muita especulao.
1?'.11: su aparncia externa, g_.!:_eto pode
ser d1stmgu1do pela ausncia de um mesent
rio e de haustros. 1 Alm disso, as tnias do
cofon . difundem-se sobre o reto para formar
uma tnica longitudinal mais completa de
msculo liso, que mais espessa anterior e
posteriormente do que lateralmente.
Relaes peritoneais. O peritoneu cobre as
regies anterior e laterais da parte superior do
reto, apenas a frente da parte mdia e nada da
parte inferior. Nas reas do reto cobertas por
peritoneu, especialmente nas laterais, uma
tela frouxa e gordura separam-na da tnica
Esfncter externo muscular, e, desta forma, uma expanso con
do nus sidervel permitida. O nvel no qual o peri
toneu deixa a parte anterior do reto varia com
Fig. 45.1 Diagrama esquemtico de uma seco mediana
do reto e do canal anal. Baseado em Morgan e Thompson, 13 a idade, com o sexo e com o indivduo. O
e em Walls. A face anterwr est no lado esquerdo do dia nvel de reflexo no homem freqentemente
9

grama. cerca de 7 a 8 cm acima do nus; na mulher,


-- t
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII
RETO E CANAL ANAL 477
quando o reto est vazio, mas se apresenta
. obliterada quando o reto est cheio.
Fscia do reto. A fscia superior do dia
fragma pelvino reflete-se em direo superior
como fscia visceral que circunda o reto. A
fscia retossacral uma lmina avascular que
passa em direo posterior e se prende su-
perfcie pelvina do sacro. Duas outras
condensaes de tecido conectivo, nas quais
esto envolvidos as artrias e plexos retais
mdios, conectam o reto com a fscia pelvina
parietal, cobrindo o sacro ao nvel do se
gundo, terceiro e quarto forames sacrais pel-
vinos. Estas condensaes so denominadas
ligamentos laterais do reto ou "asas do reto".
Elas dividem o espao potencial (pelvirretal)
que circunda o reto e passa por sobre o dia
Mulher
fragma pelvino em divises anterior e poste
nqr.
Relaes. Posteriormente, de cima para
baixo, o reto se relaciona com o sacro, cccix
e diafragma pelvino. Quando distendido, ele
tambm est relacionado com o plexo sacra! e
piriforme, o qual est coberto pela fscia pel
-,' vina parietal que contm os ramos dos vasos
retais superiores. Alm disso, a artria e veia
, sacrais mdianas, os troncos simpticos, os
vasos sacrais laterais e os linfondios sacrais
encontram-se posteriores ao reto.
Lateralmente, o lio ou clon sigmide
relaciona-se com a parte superior do reto; o
plexo nervoso hipogstrico inferior e o dia
fragma pelvino esto relacionados com a
parte inferior.
Homem
Anteriormente, as relaes diferem nos
dois sexos. No homem, a escavao retovesical
contm algumas alas de intestino delgado que
Fig. 45.2 Representaes esquemticas do msculo pubor separa da bexiga a parte superior do reto. A
retal. parte inferior relaciona-se com a face posterior
; da bexiga, face posterior da prstata e, em
1 cada lado da prstata, com as vesculas semi
; nais e os duetos deferentes. Na mulher, a esca
cerca de 2 cm mais baixo. O peritoneu passa ; vao retouterina, que contm parte do intes
da parte anterior do reto para a bexiga, no . tino delgado, separa a parte superior do reto
homem, e o assoalho desta reflexo deno do tero e da parte superior da vagina. A
minado escavao retovesical. Abaixo do as - parte inferior do reto abaixo da reflexo do
soalho da escavao, o septo retovesical, que peritoneu est relacionada com a parede pos
uma extenso em direo superior mem terior da vagina.
brancea da fscia pelvina parietal, separa o
reto da prstata e da bexiga (Cap. 46}. Na
mulher, o peritoneu passa da parte anterior Estrutura (Fig. 45.1). O reto apresenta quatro cama
do reto parte posterior da vagina, e o as ue so_ similares s_ do clon. A algo --...__
soalho desta reflexo chamado de escava avermelhada na cor e, quando o reto est vazio, apre-
senta muitas pregas. As tnia;, do_ clon di(und.IJJ;.S. 7 \
o retouterina. O s_epto retovaginal ( Cap. sobre o reto para formaLun;i__amada . .muscular longitu- _,
-, 46), similar_ ao septo retovesical, admite-se dinal externa mais _compJeta, ue mais,esps;;a anterior
estar presente abaixo da escavao retoute e posterio!!}ente_ do que lateralmente., Logo acima da
rina.2 A fossa pararretal est formada pela flexura perineal, feixes de msculos lisos passam em di-
reflexo do peritoneu desde a parte lateral do reo posterior para o cccix, como um msculo reto
reto at a parede posterior da pelve. Ela con coccgico, e outros feixes passam em direo uretra
tm parte do lio ou do clon sigmide, como um msculo retouretral. 3

__
. . ._ ...,....,,,._
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII
478 ANATOMIA

CANAL ANAL
O canal anal (Fig. 45.1) anatmica porm diminui durante o esforo para defe
merite-drTnTao-como a parte--ao-1ntestino car. Pode-se voluntariamente contrair este
grosso que se estende do nvel da face supe msculo.6
- r-r do diafragm-pelvino at o nus. Toda Interior. A metade suprior__dJ)_car_i;:tl mal
! vfa:-inulfru;-arurg's preferem. considerar so -- IJlq.n:::ala POS J JJllt_sirie q -LIJS:.Q a. l 0_pregas
mente a parte do intestino abaixo da linha pec- verticais de mucos.?,, s s:olul]as c111c1is 7 (pri
tinada como canal anal, devido s diferenas meiramente denominadas retais), que se mos
de inervao de drenagem linftica e venosa, e, tram bem acentuadas nas crianas, mas fra
em at certo grau, o tipo de epitlio acima e camente definidas nos adultos. Cada coluna
abaixo desta linha. A parte superior do canal C..Qf1!m uma pequ_Q veia e uma gequena ar
est marcada_QlQ anl anorretaj_ _i:n.u..
que formado princjp<!_ll1}!1.! pel_ala p superimes). uin
. u!a,r, tria (ramos "terminais" dos vasos retais
importante plexo est for
QQIT.m1_ O canal anal apresenta cerca 1de 3 mado por estas veias, e a sua dilatao re
cm de comprimento e estende-se em direo sulta em hemorridas internas. As extremi
inferior e posterior desde a flexura perineal. dades inferiores das colunas anais renem-se,
Sa cavidade nesta flexura uma fenda pe p9r uma prega crescente da mucosa, s wli;11-
quena e ntero-posterior. las_ C!.l?Qf.J. Um pequeno re-?_.O,___eio_ong_l,
Relaes. Ao passar ati_:.avs do diafr8grna local'iza-se externarnnte a cada vlvula .anal.
p__!Y.iQ_o_, _q_--al_ ana,:L .S:.!'=1!]_dcl_9 J?.J.o__ s A sinuosa linha pectnada marca o limite in
culo levantador do nus. Abaixo deste dia ferior das vlvulas anais em torno da circun
frag_ma, ele ._ cirun-ctado Pilo esfnctec ex ferncia do canal. A mJa..<ie__i.nfexior___lo canal
terno _do_ nus. O centro tendneo do perneo filLal ,_dq linha pectinada at_ o pus, est mar
e o bulbo do pnis ficam anteriores ao canal q;i_da, de cima para baixo, inicialmente pelo
anal no homem; o centro tendneo do perneo pcten, uma zona branca azulada de revesti
e a vagina ficam-lhe anteriores na mulher. Em mento, e ento pela orla anal, cujo revesti
ambos os sexos, o ligamento anococcgico mento se junta com a pele do nus. O termo
est posterior e, a fossa isquiorretal, lateral. linha branca empregado para o espao inte
Esfincter externo do nus. 4 O esfncter ex resfinctrico, e freqentemente considerado
terno do nus (Figs. 45.1 e 47.5) circunda a sinnimo de pcten, porm tem sido usado
parte do canal anal localizada n:o trgono anal, para designar a juno entre o pcten e a orla
abaixo do diafragma pelvino. Ele_. freqen anal. A juno amide muito difcil de se
temente descrit_ em __trs artes, _uma _subcu distinguir.
tnea, uma S1=1PS'...r:ficial e uma R.[Qf!c.1J1C!., porm
a subdiviso entre partes superficial e pro Duetos e glndulas podem abrir-se nos seios anais e
funda amide artificial. 5 formar fstulas. Infeces nestes duetos podem brotar na
A parte subcutnea circunda a poro fossa isquiorretal e formar a um abscesso. Os abscessos
da fossa isquiorretal podem ser drenados atravs destas
mais inferior do canal anal, e suas fibras de fstulas in ano para o canal anal. 8
cussam, ambas anterior e posteriormente ao Estrutura. O canal anal consisteye uma ..mucosa, de
canal. A parte superficial passa em torno da uma submiKosLem_Rarte_.de .sua extens.o, e de uma t
poro superior da parte subcutnea. Ela se nica muscular.
prende, atrs, na ponta do cccix e no liga A mucosa apresenta um revestimento epitelial que
mento anococcgico, uma lmina que contm difere de acordo com o nvel. 9 A mucosa do pcten e da
tanto msculo quanto fibras de tecido conec orla anal mida e rosa, porm no apresenta plos e
tivo e que passa do cccix ao nus. Prende-se glndulas. A mucosa finalmente se mistura com a pele do
anteriormente ao centro tendneo do perneo. nus, que pigmentada e contm folculos pilosos e
A parte profunda circunda a parte superior glndulas. A submucoso da metade superior do canal anal con
do canal anal. Ela est intimamente associada tm um plexo de veias (v. adiante). A lmina muscular da
com o msculo puborretal, posteriormente; mucosa torna-se espessada ao nvel do pcten. Uma n
anteriormente, algumas de suas fibras passam tima aderncia do epitlio lmina muscular da mucosa,
ao interior do centro tendneo. ao nvel da borda inferior do esfncter externo, parece ser
Inervao. O esfncter externo do nus responsvel por um sulco denominado septo intermuscu
inervado pe!_-- tiervs re_tilj)__f!riqres e pelo lar anal. 10
A tnica muscular 11 do canal anal consiste de uma
ramo perineal do quarto nervo sacra!.
Ao. Este msculo est em um estado tnica circular interna e uma tnica longitudinal externa -
e&miTsT7Tso.-As fibras da tnica 1o;gitudina1 ex
de contrao tnica varivel durante o pe ter_na misturam_-se com as. fibras musculares- esquelttias-
rodo de viglia, porm seu tono torna-se m af .. -- -- ---
<;1.,Q_m.scujo puborret
nimo durante o sono e aumenta quando a A__.!l@da cii:ular intrna, que se continua em di
presso intra-abdominal est a_u mentada; o__ Li:ife'.i<!r. pa!tir do _reo, tor,na-se espes_sada no
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII
RETO E CANAL ANAL 479
cnaj_ !1D-aJ_ 12i:. formar_ o esfn_c:ter.interno do nus. (Fig. sam para os linfondios mesentricos inferiores, en
45:i). Este -esfncter se estende do nvel do diafragma quanto que os da parte mais inferior passam para os lin
pelvino at cerca do nvel da_parte inferior do pcten. Ele fondios sacrais, lico interno e lico comum. O grupo
determina o grau de dilatao permitida do canal anal.12 mais inferior drena em duas direes. Os vasos linfticos
A tnica longitudinal do reto funde-se com algumas da parte do canal anal acima da linha pectinada drena
fibras do msculo puborretal. O msculo conjunto 13 para os linfondios licos internos; aqueles abaixo desta
assim formado passa em direo inferior no canal anal, linha drenam para os linfondios inguinais superficiais.
' entre os esfncteres interno e externo, e torna-se bastante Inervao (Fig. 45.3). Os nervos do reto e do crial
fibroelstico durante sua descida. Ele se divide em certo anal so derivados dos plexos retais superior__ e .mdio e
nmero de septos, os quais separam a parte subcutnea dos nervos pudendos, atravs dos nervos re_t:lis inferio-.
do esfncter externo em feixes circulares de fibras muscu re.
lares. Alguns destes septos esto inseridos na pele peria Os plexos que inervam o reto e o canal anal a partir
nal e foram denominados corrugadores da pele anal; no da direo inferior at a linha pectinada contm: (1) fi
se sabe precisamente se eles enrugam a pele. bras parassimpticas pr-ganglionares, que fazem sinap
Irrigao. 14 Q_ r_eto e o canal anal so irrigados pela ses com clulas ganglionares na parede do intestino. Fi
(1) artria retal supJ:rior ,_(2) q5_a.r_t_ria..s...rJ.:is__dji (3) bras ps-ganglionares, a partir destas clulas. inervam
as ar!js ret_s.J .nfrioree (4) a artriaacral m::_dj-Q- msculo liso, inclusive aqueles do esfncter interno do
A artria retal superior (Figs. 35.10 e 35.14, Cap. nus (nenhuma fibra parassimptica est presente no
35) f2rne c::_ a mior . parte da irrigao para Q .reto e . .O plexo retal superior, Cap. 54): (2) fibras simpticas ps
canal anaL_Ela uma. contimmQ..da artfria mesentrica ganglionares, sendo algumas vasomotoras e outras que
inferior e divide-se em ramos esquerdo e direito, divises inervam msculos lisos; porm, so de importncia fun
q;e-perfuram a tnica muscular e passam, em direo ci<nal duvidosa: (3) fibras sensitivas, cuja maior parte
inferior, na mucosa das colunas anais at as vlvulas est relacionada com o controle reflexo dos esfncteres, e
anais. outras relacionadas com dor. As fibras sensitivas so es
-, timuladas pela distenso da parede do reto. Elas correm
As artrias retais mdias auxiliam na irrigao da
parte inferior do reto e na parte superior do canal anal. centralmente dos nervos esplncnicos pelvinos, embora
Cada uma das artrias retais inferiores se divide em poucas possam ascender juntamente com as fibras
7 simpticas.
vrios ramos que, aps atravessarem a fossa isquiorretal,
Os nervos retais inferiores inervam a metade inferior
irrigam a parte inferior do canal anal assim como os ms
do canal e contm os seguintes elementos: ( 1) fibras mo
-,' culos e pele circundantes.
toras para o esfncter externo do nus: (2) fibras vasomo
A artria sacra/ mediana d origem a pequenos
--, toras; e {3) fibras sensitivas, a maior parte destas condu
ramos que irrigam a parte posterior do reto.
1
zindo sensibilidade dolorosa, assim como outras que
A anastomose das vrias artrias na parede do intes
podem estr envolvidas no controle reflexo dos esfncte
tino to.extensa que as artrias retais mdia e inferior
res.
podem irrigar todo o reto se se liga a artria mesentrica
A parte inferior do canal anal muito sensvel. 18
inferior. 15
7 O plexo venoso submucoso drena em direes opos
tas, a partir da linha pectinada. Veias acima desta linha
drenam, sobretudo, para as veias retais superiores, e da Medula sacral
1 para o sistema porta (Fig. 38.3, Cap. 38). _Como nas
7 veis_g:ti--1:!R.i:i_ ors no oc:g_n:em vlvulas e c::omodas
se encontram sujeitas a acentuadas alteraes de pre.sso
1 rante -_eifros: ct defia_o,__ fr._eg___9t!!---l<?T
o

nam varicosas. As varicosidades destas veias so deno


minadas hemorridas internas.
1 Acima do diafragma pelvino, os plexos venosos se Nervo
anastomosam para formar as veias retais mdias es esplncnico p elvino
querda e direita, que se esvaziam nas veias licas internas
correspondentes. A comunicao entre as veias retais
mdia e a superior forma uma importante anastomose
entre os sistemas porta e sistmico. Na mulher, uma
anastomose adicional entre estes dois sistemas forne Nervo pudenda
cida pela conexo do plexo uterino com a veia retal supe
rior. 16 As veias retais mdia e inferior apresentam vlvu
7 las competentes.
Abaixo da linha pectinada, o plexo submucoso drena
para pequenas veias retais inferiores em torno da borda ..
do esfncter externo. A anastomose destas veias com as _.,,------ Nervo retal inferior
_
veias retais mdia e superior (atravs de plexos na pa Msculo esquelet1co
'7 rede do intestino) constitui uma outra anastomose impor Pele
tante entre o sistema porta e o sistmico. /\s hemorri
-,
., da. ex_t<:!rn-? _,_ qlle p_o_lem_ ser muito dolorosa;; (v.
Canal anl

7 adiante), q varicosidades _das veia:, re!a_i s inferiores. Fig. 45.3 Representao esquemtica da inervao do reto e
Drenagem linftica. 17 Os vasos linfticos esto dis do canal anal. As fibras simpticas no esto demonstraqas.
postos em trs grupos e, em geral, seguem o trajeto dos As fibras dos nervos esplncnicos pelvinos chegam ao intes
vasos sanguneos. Aqueles da parte superior do reto pas- tino atravs dos plexos descritos no Cap. 41.
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII
480 ANATOMIA

porm a parte acima da linha pectinada relativamente da ala puborretal auxilia na diminuio do
insensvel. Em decorrncia disto. as hemorridas inter .ngulo da flexura perineal. Durante a eva
nas freqentemente no so dolorosas. Todavia, a su cuao, o clon e o reto movem-se em dire
perposio de nervos tal que as fibras dolorosas se o inferior, e o reto torna-se estreito e alon
estendem por uma curta distncia na parte do canal gado. A ala puborretal e o esfncter externo
acima da linha pectinada. Desta maneira, embora a mu
1
cosa sobre a parte superior de uma hemorrida interna
do nus atuam fechando o canal anal, e o es
! 1
seja insensvel, a que est sobre a parte inferior pode ser fncter externo do nus completa o fecha
bastante sensvel. mento aps a passagem de cada massa fecal.
Exame digital. Valiosas informaes cl
i
1

Continncia fecal e mecanismo de defeca nicas so freqentemente obtidas pela intro


; o. Estudos radiogrficos e proctoscpicos duo do dedo ndex, inicialmente no canal
de um adulto indicam se o clon sigmide anal e, depois, no reto, e palpando-se as es
contm normalmente material fecal e se o truturas relacionadas com suas paredes. O
reto est vazio. 19 Embora no se encontre um dedo encontra uma resistncia, primeiro nos
esfncter anatmico na juno retosigmi esfncteres e, depois, no puborretal. Embora
dea, um esfncter fisiolgico est a presente. ambos os esfncteres possam ser palpados
1 ,! _ A continncia fecal depende de dois fato sob anestesia, o esfncter externo do nus
i . res: (1) controle clico, ou o mecanismo atra desce e um dos que so palpados. 21 Durante
vs do qual o clon sigmide mantm mate o _exame digital, o dedo pode, freqente
rial fecal at a defecao. Este mecanismo mnte, alcanar a parte mais inferior das pre
envolve uma adaptao plstica a uma massa gas transversais do reto.
como resultado de um relaxamento ou de Anteriormente, no homem, as seguintes
uma diminuio do tono do clon sigmide; estruturas podem ser percebidas: a parte
(2) um controle esfinctrico, ou um controle membrancea da uretra, quando cateterizada;
reflexo dos esfncteres externo e interno do a prstata, a fossa retovesical, as vesculas
nus. O esfncter externo do nus apresenta seminais, quando distend idas; a bexiga,
uma variabilidade de tono (v. neste captulo), quando cheia; as glndulas bulbouretrais,
porm ele se fadiga rapidamente durante as quando aumentadas; e o dueto deferente,
tentativas para manter a sua coinpresso. quando deslocado ou aumentado. Na mulher,
desejvel, por este motivo, que o reto esteja as seguintes estruturas podem ser percebidas:
vazio, exceto durante a defecao. O esfnc a crvix e os stios do tero, a vagina, o
ter externo do nus ativado reflexamente corpo do tero, quando retrovertido; a fossa
por estmulos sensitivos do reto (ele se relaxa retouterina e, - sob certas condies patolgi
durante a defecao, todavia). O controle es cas, o ovrio, a tuba uterina e o ligamento
finctrico auxiliadopelo _glteu _mimo largo.
(Cap. 20) e p}Q_pb9netal _(Cap. 46). Lateralmente, o tuber isquidico, a es
Uma variedade de desordens pode inter pinha isquidica e o ligamento sacrotuberal
ferir com o controle esffnctrico. Algumas podem ser palpados, assim como os linfon
das mais graves so as seguintes: (1) transec dios licos aumentados e estruturas anormais
o da medula espinhal acima dos segmentos na fossa isquiorretal.
sacrais (os reflexos so mantidos, e o intes . Posteriormente, as superfcies pelvinas
tino esvazia-se automaticamente); (2) destrui do sacro e cccix podem ser percebidas.
o da parte sacral da medula (uma perda de
toda inervao motora, e, por esta razo,
uma perda do controle esfinctrico); (3) perda Exame pi-octoscpico e sigmoidoscpico. O interior do
de fibras sensitivas, de leses da raiz dorsal reto e canal anal pode ser examinado com auxlio de um
proctoscpio, um instrumento que, quando introduzido
ou resseces do reto (no so possveis per anum, pode atingir a parte mais inferior do reto. Se o
quaisquer reflexos, e, por esta razo, perde reto est cheio de ar, como na posio de ccoras, pode
se o controle esfinctrico). se observar a sua mucosa avermelhada, e as veias subja
S estmulos particularmente res , centes na submucosa so aparentes. O anel anorretal
ponsveis pela sensao de plenitude ou de formado pela ala puborretal muscular pode ser obser
sejo de defecar so desconhecidos. Todavia, vado quando se retira lentamente o proctoscpio. Abaixo
algumas evidncias indicam que o clon sig dete, podem ser observadas as hemorridas internas, se
mide, que se esvazia atravs de um movi presentes. Ainda mais abaixo, outros pontos da parede
mento de massa, estimulado reflexamente a interna do canal anal podem ser observados (v. Interior,
neste captulo). Um fechamento completo do canal atra
partir do reto. Durante_ os aumentos da pres vs do esfncter ocorre aps a retirada do proctoscpio.
so intra-abdominal resultantes da contrao Com o auxlio de um sigmoidoscpio, a parte mais
dos msculos abdominais, os msculos pu- inferior do clon sigmide e da juno retossigmidea
b_Q[i-t_is_ _e;:___ Q_._fncteres s _ _relaxam,_ e_<!, _ assim como as do reto e do canal anal podem ser estu
musculatura_retal se contrai. O relaxamento dadas.
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII

RETO E CANAL ANAL 481

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Vincius Vieira - MEDUEAXXXII

DIAFRAGMA A PE VE

E FA CIA DA PELVE

DIAFRAG1\1A DA PELVE
O diafragma da pelve consiste dos mscu sente. Elas passam atrs do canal anal e al
los levantadores do nus e coccgicos e das canam o ligamento anococcgico.
fscias que cobrem as suas faces superior e in Uma parte considervel do levantador do
ferior. Estas fscias so parte da fscia prietal nus, chamada puborretal, passa em direo
da pelve, e esta tambm inclui a fscia que posterior e une-se com a parte correspondente
cobre as paredes lateral e posterior da pelve. A do msculo contralateral, formando uma faixa
fscia visceral da pelve est associada com os muscular atrs da juno anorretal (Fig. 45.2).
rgos. Algt1mas das fibras do msculo puborretal se
Os msculos levantadores do nus so os juntam com o esfncter externo do nus e com
msculos mais importantes do diafragma da a tnica longitudinal do reto. --;
pelve (Figs. 46.1 e 46.2). Os coccgicos so rela _Q_iliQc9ccg(co, a parte mais posterior do
tivamente sem importncia. levantdor do nus, freqentemente muito
Levantador do nus. O levantador do nus _Q9u_o__dse_!l.YOJvido e pode__ ser, _sobretudo,
varivel em espessura e fora. Ele se dispe aponeurtico. E amide deficiente em algu
quaseJ1_osiz_ontalmnte_ _r10 assoalho da pelve . 1 mas reas e, aqui, o diafragma da pelve
..11.ma e.sJreita_ abertura entre as bordas me formado pela fuso das fscias superior e in
lj_ los msculos esquerdo e direito do ferior. Ele se origina da face pelvina da es
_ps_agem vagina na mulher e uretra e ao pinha isquidica e forma um arco tendneo do
reto em ambos os sexos. Estes rgos, assim levantador do nus (ou fscia obturatria)
como os que lhe so" imediatamente superio atrs do nvel do canal obturatrio. Suas fi
res, recebem importante sustentao destes bras passam obliquamente e inserem-se nos
msculos. lados do cccix e no ligamento anococcgico.
O levantador do nus est amide divi Coccgico (isquiococcgico). Es_t__..Jocali
dido em trs partes_ (p_ui29coccgica, puborre zado atrs do levantador do nus. Partes dele
tal e iliococcgica), designadas de acordo com ou todo ele, podem estar presentes como fai 7
a sua direo e inseres de suas fibras; po xas tendneas. Este msculo se origina da
rm, esta diviso uma supersimplificao e face pelvina da, espinha isquidica e se es 7
tende a ignorar importantes relaes com a palha para se inserir nas bordas laterais da 7
bexiga, prstata e vagina. parte mais inferior do sacro e na parte mais
_A_principal parte do levantador do nus
origina-se da parte posterior do corpo da
pube e corre em direo posterior, num plano Ureira Pubococcgico
sagital em direo ao cccix. Este o ms
culo pubococcgico e apresenta vrias inser- 1
- es. No homem, como este msculo corre
em direo posterior, algumas de suas fibras
mais mediais se inserem na prstata (/evonto
dor do prstoto). Na mulher, algumas fibras
media'is se inserem na t uretra e vagina (ptibo
\'({ginci!), e outras, "] intamente com fibras do -- Puborretal
msculo contralatera!, envolvem a uretra e a Corpo do perneo
vagina (e!):ffncter da vogi,wJ. Atrs da uretra, lliococcgico
no homem, e da vagina, na mulher, algumas ------nus
Ami'-----Coccgco
fibras esto inseridas no centro tendneo do
perneo e umas poucas (fibras puboanais)
continuam nas paredes do canal anal.
Ligamento anococcgico
As fibras mais laterais do pubococcgico
originam-se do arco tendneo do levantador Fig. 46.1 Msculos do diafragma da pelve vistos por baixo,.
do nus, quando este arco se encontra pre- em mulher. Baseado em Milligan e Morgan. 2
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII

DIAFRAGMA DA PELVE E FASCIA DA PELVE 483

. terior, _i:zermite_ ao _diaf1maJuncionar efeti


vamente em todas as atividades gue neessi
tafP.:_ d_e_ uma_pr_s?o i_ntrn-abdomin_al_ !-UJnen.
tada.
As diferentes partes do levantador do
nus apresentam, ainda, funes adicionais
importantes. O levantador da prstata, no
homem, e o p ubovaginal, na mulher,
localizam-se diretamente abaixo da bexiga e
esto envolvidos no controle da mico.
O puborretal responsvel pela flexura
na juno anorretal, e seu relaxamento du
rante a defecao permite a retificao desta
juno. A ala puborretal, com a qual a ca
bea fetal colide durante o parto, dirige a ca
bea em direo anterior, na parte mais infe
rior do canal do parto. _J;,mborq p _m_sculo
pubococcgico seja capaz de um _cQnsideryel
r iJ!]ixarriei1to dran-t O - p_art, fr.eciQen.!e
: mente rompido ou, de outro modo, lesado. A
sustenta'ao defeltu'os' ds vsceras pelvinas .
pode ser uma conseqncia de tais leses.
F s e ias do diafragma da pelve. Estas
fscias (v. Figs. 47.2, 47.4 e 47.5) _so uma_
-p-rte da fscia parietal da__pelve e esto di
Fig. 46.2 Msculos do diafragma da pelve vistos pela sua
face pelvina, mostrando as diferentes partes do levantador do p_o _ tas em duas camadas.
nus. Observe que o pubococcgico apresenta vrias partes A fscia suped_q__r cobre a_ t1JJe_r[cie._
- esfncter da vagina, puborretal e pubococcgico propria vina dos levantadores do anus e dos cocc1g1-
e!.
mente dito - dependendo da direo e da insero das fi cos. O arco tendneo d fscia pe!vina um
bras. Observe que algumas fibras do puborretal passam em
direo ao esfncter externo do nus. Estas fibras puboanais espessamento desta camada e se estende da
r
' so as nicas do levantador do nus que podem elevar o espinha isquidica ao dorso do corpo da
nus. pube, prximo snfise. Este arco est quase
sempre presente, pelo menos na sua parte an
terior, onde forma o ligcunento pubo
superior do cccix. prosttico (pubovesirnl) medic1ri (Cap. 42). A
Inervao. O levantador do nus e o c:g fscia superior fina sobre o coccgico, espe
cgico so inervados por filetes dos ramos cialmente quando o msculo extremamente
y_ntrais dos terceiro e quarto nervos sacras, aponeurtico. Ele se funde com o ligamento
que penetram nestes msculos nas suas faces sacrospinhal e. freqentemente. passa em di
pelvinas. A parte anterior do levantador do reo posterior para cobrir o piriforme, onde
nus inervada pelo ramo perineal do nervo se encontra separado deste msculo e de sua
pudendo.
. ,. . .. delicada fscia intrnseca pelo plexo sacra!.
Ao. O diafragma da pelve auxilia na A fscia it{/'erior, mais fina que a supe
sustentao das vsceras pelvinas e resiste rior, cobrea-spe-tcie inferior do levantador
i aos aumentos da presso intra-abdominal. do nus e do coccgico. Ela--formaap:ede ..
Juntamente com a musculatura abdominal an- medii-dafossa isqui1:retal (Cap. 47).
!
FSCIA DA PELVE
1 i-
A fscia da pelve4 (v. Figs. 47.2, 47.4 e do quadril e do dorso do corpo da pube. A
r 47.5fcorripreeride- a fscia parietal
-- da
- ..pelve e
. ... fscia pelvina parietal forma uma parte do as
...
1
a fsd--visce-ral da p__elve. soalho da pelve (as fscias superior e inferior
Fscia parietal da pelve. Esta fscia do diafragma da pelve descritas acima) e
1 parte de urna camada geral que reveste a face cobre as paredes laterais da pelve (fscia ob
r interna das paredes abdominais e pelvinas turatria). Ela cobre a parede posterior de
r (Cap. 33). Sua continuidade com a fscia forma incompleta. porque se encontra au
transversal e fscia lica est freqentemente sente na poro mediana da face anterior do
r interrompida pela fuso destas com o peris sacro.
r teo que cobre as linhas terminais dos ossos A fcscic,_ ohturnhjri(f - <:l__.P':lrte.___ <:)a f*sia
r
..- - '
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII
484 ANATOMIA
_P-arietal que cobr o_J:r!JJ_s_uJo__ oJ;,.tJ.IJ:9,t_ri9j9- onde estes rgos passam atravs do assoalho
terno, Ela est inserida em torno da borda da pelve, ela se continua com a fscia parie
deste msculo e cobre a sua superrcie pel- tal.
vina. Um espessamento curvo desta fscia Espessamentos especiais das fscias pa
pode estar presente abaixo do canal obturat- rietal e visceral formam uma bainha para
rio. Este espessamento o arco tendneo do vasos sanguneos e nervos. Algumas destas
levantador do nus. Ele representa a linha de bainhas so denominadas ligamentos 5 e
fuso da fscia obturatria com as fscias su- encontram-se descritas com os rgos aos
perior e inferior do diafragma pelvino, e quais esto associadas. Podem conter grande
estende-se da parte posterior do corpo da nmero de fibras musculares lisas. 6
pube at a espinha isquidica. D origem a O septo retovesical (v. Fig. 47.3) uma
uma parte do levantador do nus. Este arco :parte membrancea entre o reto e prstata e a
se encontra amide ausente, ou pode bexiga. Ele fornece um plano de clivagem du
apresentar-se em apenas uma ' parte de sua ex- rante a cirurgia. Sua origem discutida/ e a
ten'so. 1 existncia de uma membrana similar entre a
A parte do obturatrfo interno abaixo do vagina e o reto (septo retovaginal) freqen
nvel da origem do levantador do nus ex- temente negada.8
trapelvina, e a fscia que a cobre fqrma a pa-
rede lateral da fossa isquiorretal. O canalJ!..u --.. REFERNCIAS
dendo um tnel numa_ bainha_ fascial espe
j-J, a fscia lunq,ta (Cap. 47) . ..9.ue est__ inti 1. B. Berglas and I. C. Rubin, Surg. Gynec:. Obstet., 97:677,
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mamente relacionado com a fscia obturat 2. E. T. C. Milligan and C. N. M,organ, Lancet, 2:1150, 1934.
ria. Os vasos pudenios, irgrQ()S __ i" ,Q_nvo 3. A. W. Meyer, Calif. west. Med., 27:1, 1927.
plenQ-Qajirr.ifrvs.deste canal. 4. D. L. Bassett, A Stereoscopic Atlas of Humcm Anatomy,
sec:ti<m VI, The Pelvis, Sawyer's, Portland, Oregon,
Fscia visceral da pelve (v.. Fig. 47.3). 1952-62. See also B. Berglas and I. C. Rubin, cited in
Esta fscia est formada por tela extraperito reference 1.
neal, que serve como envelope para os rgos 5. A. H. Curtis, B. J. Anson, F. L. Ashley, and T. Jones, Surg.
Gynec:. Obstet., 75:421, 1942. B. Berglas and I. C. Rubin,
e como bainha para os vasos. Ela se lo_caliza Surg. Gynec:. Ohstet., 97:667, 1953.
lltL.-Q_pe_ .[jJQil.IJ ... -- a __ fscia parie.tal, 6. R. M. H. Power, Amer. J. Obstet. Gynec., 38:27, 1939.
continuando-se superiormente com a tela ex 7. M. B. Wesson, J. Urol., 8:339, 1922. C. E. Tobin and J. A.
Benjamin, Surg. Gynec:. Obstet., 80:373, 1945.
traperitoneal do abdome. Apresenta estrutura 8. A. H. Curtis, B. J. Anson, and L. E. Beaton, Surg. Gynec.
varivel, e pode ser membrancea, areolar, Obstet., 70:643, 1940. J. F. Ricc:i and C. H. Thom, Quart.
ou gordurosa. Engloba os rgos pelvinos e, Rev. Surg. Obstet. Gynec:., 2:253, 1954.

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1
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Vincius Vieira - MEDUEAXXXII

47 REGIAO PERINEAL
.,. ,_

E ORGAOS
GENITAIS
EXTERNOS
RE1GIO PERINEAL
A regio perineal (Fig. 47.1) a parte do A regio _perineal _habitualmente divi
tronco abaixo do diafragma da-pelve. E um es dida em uma_regio_anterior, a_urogenital,. e
pao losangular com os mesmos limites que a .!:!filpos.triw, -r_e;grn..Q__a_nal, por uma linha
r L abertura inferior da pelve (Cap. 40). Os ngu que passa transversalmente atravs da poro
los e os lados sseos podem ser palpados, central do perneo, imediatamente anterior
porm o ligamento sacrotuberal no pode, aos tberes isquidicos (Fig. 47.lA). As dife
amide, ser percebido, porque se localiza renas .!1.1!:.-s. . ..rgi_Qes. l)rogenais_1;io _homem
profundamente borda do gluteu mximo. A t.na mulher so bastante pronunciadas.
regio perineal mais profunda posterior e la
[
teralmente do que anteriormente. O termo REGIO UROGENITAL
perneo est freqentemme JeStrito,_ sobre
tudo em obstetrcia e ginecologia, a um- re . NO HOMEM
gio entre os orifcios amd va__gjnal. __
!
A regio urogenital. masculina perfurada
Uma crista mediana, a rafe, corre em direo ante pela uretra. De baixo para cima, ela compre
rior_ a partir do nus. No homem, ela se continua com a
rafe do escroto e do pnis. O bulbo da uretra pode ser
ende: (1) pele; (2) a fscia superficial do per
palpado profundamente rafe, vrios centmetros ante neo; (3) a fscia profunda do perneo; (4) o
riormente ao nus. A poro central do perneoi locali espao perineal superficial, que contm a raiz
zada entre o nus e o bulbo da uretra, uma indicao do pnis e os msculos associados com este,
superficial do centro tendneo do perneo. uma parte da uretra e os ramos dos vasos pu
dendos internos e dos nervos pudendos; (5) a
'r
1 O centro tendneo do perri.gg_QUJO.(P9. fscia inferior do diafragma urogenital; (6) o
perinegl ma __ massa fibromuslar_Jo.cali espao perineal profundo, que contm o dia
zada no plano mediano entre o canal anaL,e o. fragma urogenital, as glndulas bulbouretrais
afafr_gm- llrogenitL com o qual se funde. e os ramos dos vasos pudendas internos e
r Contm fibras colgenas e elsticas, e mscu nervos pudendas; e (7) a fscia superior do
los esqueltico e liso. Vrios msculos se diafragma urogenital.
prendem ao centro tendneo, pelo menos em
parte. Estes so os msculos transversos su Fscia -superficial do perneo
perficial e profundo do perneo, o bulbo es
ponjoso, o levantador do nus (levantador da A tela subcutnejl _da regio urogenital
T
prstata), o esfncter externo do nus e o denominada fscia !!perficiaP (Figs. 47.lB,
msculo liso da tnica longitudinal do reto 47.2 e 47.3) e consiste de uma camada gordu
(retouretral, Cap. 45). Alm destes msculos, rosa superficial e uma membrancea pro
as fscias superficial e profunda do perneo e funda. Esta camada gordurosa, que contm
as fscias inferior e superior do diafragma algumas fibras musculares lisas, continua-se
urogenital prendem-se a ele. O entro tend posteriormente com u_ma camada similar da
!1. dq pr_no. de_ importf!ncia capital na regio anal. Ela perde seu contedo 'de gor
!!1!.!lh..er.,_ pois que--- J'i!f_ .IQmpidq_Q!l ,__ l dura quando passa anteriormente em direo
outro modo, lesado durante o parto. Desta ao escroto, onde a gordura substituda por
'fes'-cfve
. fr'ina:iil ser-evitda, e a abertura um grande nmero de fibras musculares lisas,
para a passagem da cabea fetal freqente as quais auxiliam na formao do dartos. A
mente ampliada incisando-se a parede poste camada gordurosa contnua, entre o escroto
rior da vagina e a parte adjacente do perneo. e as coxas, com a tela subcutnea do ab
Esta operao denominada episiotomia. dome.
.,
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII

Fsci
superficil-- Fscia profunda do pnis
do pnis
Snfise da pube

Camda
Fscia
membrancea da
-=------Profunda
fscia -==----,---
do perneo
superficial do
perneo
'--
Tuber ,
do isquio 1
--,cm-Trgono anal
pelve

A 8

Cltoris
Bulboesponjoso Uretra

Fscia-----=',----'
inferior do
diafragma
urogenital

e o
-- ----Ligamento arqueado da pube ------ -,
Ligamento
transverso
do perneo

Transverso
profundo
do perneo

Fig. 47.J A, limites e subdivises da regio perineal, viso inferior. B, fscias da regio do perneo masculina, v1sao
inferior. A fscia superficial foi retirada direita. C, msculos do espao superficial do perneo, feminino, viso inferior,
aps a retirada das fscias superficial e profunda do perneo. D, msculos do espao superficial do perneo, masculino, viso
inferior, aps a retirada da fscia superficial e profunda do perneo. E, msculos do espao profundo do perneo, feminino,
viso inferior. A fscia inferior do diafragma urogenital foi retirada direita. F, msculos do espao profundo do perneo,
masculino, viso inferior. A fscia i4erior do diafiagma urogenital foi retirada direito..
-r
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII
REGIO PER!N!EAL E RGOS GENITAIS EXTERNOS 487
Fscia visceral da pelve
sobre a bexiga
Arco tend ineo do
' levantador do nus

Fscia superior do
diafragma da pelve
Arco tendineo da
1scia da pelve
Fscia obturatria Ligamento
ii--- puboprosttico lateral
Fscia superior do '----- Fscia inferior do
diafragma urogenital ----;c';i diafragma da pelve

--4@=m
Fscia inferior do --....-.,,,,...----
diafragma urogenital
Espao profundo do perneo ----r,r.,....,-!'i<

"''"'M
Espao superficial do perineo
1

Camada membrancea da
fscia superficial do perneo _____, Fscia profunda
do Bolboespoo,oso

Fig. 47.2 Fscias da pelve e regio urogenital masculina. Seco coronal atravs da parte prosttica da uretra.

A camada membrancea da fscia super camada membrancea da fscia superficial.


ficial do perneo est inserida atrs da borda Anteriorn:iente. ela se funde com o ligamento
posterior do diafragma urogenital e no centro suspenso{ do pnis e continua-se com a fscia
tendneo. Lateralmente, ela se insere no ramo que cobre o oblquo externo e a bainha do
i isquiopbico, ao longo de uma linha na qual reto.
se prende tambm a fscia lata. Anterior
mente, ela se continua no homem com o dar Msculos do espao
tos; porm, lateralmente ao escroto, ela se superficial do perneo
torna contnua com a camada membrancea
da tela subcutnea que cobre as faces anterio O es12aco su1xrficial do pe[neo__,_ ou loja
res e laterais da metade inferior do abdome. (Figs. 47.lD e 47.2). est limitado inferior
Ela se funde com a rafe perineal, abaixo, e mente pela fscia profunda do perneo e,
com a rafe do bulbo esponjoso, acima. A ca acima, pela fscia inferior do diafragma uro
mada membrancea da fscia superficial do genital. Contm os segDintes msculos: o
perneo est separada da fscia profunda do msculo __ transverso_supficial do perneo, o
perneo por uma fenda rasa que contm gor S9!-f<2cvernoso e o bulb
_ !)__?_l)_!]-9.:
dura, tecido conectivo frouxo e os ramos dos
vasos e nervos escrotais posteriores (ou la Transverso superficial do perneo. Encontra-se comu
biais). mente pouco desenvolvido. Origina-se da parte mais in
feric,r da superfcie interna do ramo do squio, adjacente
ao tuber, e insere-se no centro tendneo do perneo. ,fs_
Fscia profunda do perneo i.o.eryad.o_RtJ;:u:arn-9 prine_a[. do neryo pulndo. Sua ao
ti.!!signjfiante.
A fscia profunda do perneo 2 ( Figs. Jsquiocaiernoso. Origina-se da superfcie interna do
47.lB, 47.2 e 47.3) tambm est inserida na ramo do squio, ime diatamente abaixo da origem do
borda posterior do diafragma urogenital. La transverso :,uperficial do perneo. Sua origem envolve o
teralmente, ela est inserida no ramo _isquio ramo do pnis acima, abaixo e atrs. Ele se espalha parn
pbico, imediatamente acima da insero da se inserir na face inferior e medial do ramo. j::st(1__j_r-
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII
488 ANATOMIA

vado por ramos._perineais do nervo pgd_e11do. _Qg1,.1jg bulbouretrais esto localizadas, e que con
vernoso pode u;dlii:lJ na manuteno, da ere..,Q__do pnis siste de dois msculos, o transver__l?_rofupd_o
CQQlpmindo o. ramo e,. dest__maneira, _ret1=,cl_ancl_o _ o -do perpeo e o esfncter__da..__r.etr?. o dia
fl.u](o _de sar:igue dest(!_ rg fragma urogenital est em contato, atravs de
sua fscia, com a fscia inferior da parte ante
Bulboesponjoso (bulbocavernoso). Origi rior do diafragma da pelve, superiormente, e
na-se do centro tendneo do perneo e da est quase horizontal no indivduo erecto.
borda mediana, na face inferior do bulbo do Encontra-se perfurado pela uretra cerca de
pnis. Passa em direo superior e anterior 2,5 cm atrs da snfise da pube.
em torno das faces laterais do bulbo. Algu Transverso profundo do perneo. Origina
mas de suas fibras se inserem na fscia infe se da superfcie interna do ramo do squio. A
rior do diafragma urogenital, outras na face maior parte de suas fibras insere-se no centro
superior do corpo esponjoso e, ainda, outras tendneo do perneo. Se bem desenvolvido,
na fscia profunda do dorso do pnis . .PJ2.l ele pode fundir-se com a borda posterior do
boesponjoso inervado po..s ramo? perintais esfncter da uretra; se fracamente desenvol
QQ__ne.ro pudndo. Atuando em conJt1pto.1 Q vido, ele pode estar separado do esfncter da
dois msculos. servem__Q-ra e_xplaL_s_ Jlti uretra por um espao no qual as partes supe
mas gotas de urina pu _smen da uretra. l rior e inferior do diafragma urogenital se fun
&1:!IDJlS d_ --u_ fip_rn _ uxiliam. np retarda- dem, xceto no ponto onde elas esto separa
mento do retorno veno$_ Q ___ Q.Q_.p_fJjs___,_l_st.a das pelas glndulas bulbouretrais. Encontra_
J.!l-Jle.i_ _ra_ ,. mantm a erec_Q.. se inervado pelo nervo do_rsLdP- pnis. }_le
aub ilia_ TI<;\_frn.-_Q_gj)__ DJLQ J!)_Qne,Q_Q.9_ P. rj
Os msculos do espao neo.
profundo do perneo --Esfincter da uretra. Origina-se da superf
cie interna do ramo inferior da pube. Suas fi
O espao profundo do .perneo, ou loja, bras passam tanto anterior como posterior
est preenchido pelQ..d.iafr_agma urogenital mente uretra, e algumas se interdigitam com
(Fgs47fp--41'.2 e-47 .3), onde as glndulas fibras do lado oposto.3 Est inervado_ pelo

Pe_ritoneu

Fscia visceral da pelve Fscia da prstata


sobre a bexiga
Escavao retovesical

Septo
retovesical
Fscia visceral da pelve
,=,-- sobre o reto

Fscia superior e
inferior do
diafragma da pelve
Fscia superior e
inferior do
diafragma urogenital
Fscia profunda do perneo

Septo do escroto

Fig. 47.3 Seco mediana, pelve masculina. A bexiga mostrada como moderadamente cheia.
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII
REGIO PERINEAL E RGOS GENITAIS EXTERNOS 489
J).e_rvo dorsaldo pnis. Acr._edita-se que ele se lina. Alm da uretra, ela contm a extremidade
9_11!r.ail e _venh a expef_ ]_fiii gpfi -e inferior da vagina e os rgos genitais externos
urina da pr_t_e_n1erp.Jna_ncea da uretra. femininos. As fscias, os espaos fasciais, os
msculos, os vasos sanguneos e os nervos
O transverso profundo do perneo e o esfncter da assemelham-se queles dos homens, porm
uretra so cobertos, superiormente, por uma fscia deli sua anatomia encontra-se consideravelmente
cada e relativamente fina denominadafscia superior do
modificada pela presena dos rgos genitais.
diafragma urogenital. Inferiormente, encontram-se co
bertos por uma fscia densa e forte denominada fscia
Fscia superficial do perneo
inferior do diafragma urogenital (ou membrana perinea/,
ou ligamento triangular). Estas fscias esto inseridas la A camada gordurosa da fscia. superficial do perneo
teralmente no ramo isquiopbco, a um nvel imediata continua em direo anterior at os lbios maiores, e da
mente acima do ramo do pnis. No limite posterior da ao monte da pube e a camada gordurosa da tela subcut-
regio urogenital, elas se fundem com a camada mem nea que recobre o abdome.
brancea da fscia superficial do perneo e,.ho plano me A camada membrancea profunda da fscia superfi
diano, com o centro tendne do perneo. Antefiormente, cial do perneo (Fig. 47.4) passa atravs das pores mais
fundem-se entre si para formar o ligamento transverso do profundas dos lbios maiores e continua-se com a ca
perneo, que est separado do ligamento arqueado da mada membrancea da tela subcutnea que cobre o ab
pube por um espao atravs do qual a veia dorsal pro dome. Est fundida com a rafe do perneo, abaixo; suas
funda do pnis passa em direo ao plexo prosttico. inseres posterior e lateral so as mesmas que a dos
hmnens.
NA MULHER
Fscia profunda do perneo
A regio urogenital feminina4
difere acen A fscia profunda do perneo (Fig. 47.4) funde.se an
tuadamente da regio correspondente mascu- teriormente com o ligamento suspensor da cltoris e

___ Fscia visceral da pelve


sobre a vagina
Fscia superior do
diafragma da pelve
A
Arco tendneo
do levantador
do nus

Levantador do nus
,.;;--- Fscia inferior
do diafragma da pelve
tmiii.ilr--Fscia obturatria
Recesso anterior
da fossa
isquiorretal
itr.ii-#iff--- Espao profundo
do perneo

Fscia lata------1'11'9ll in--- Ramo da cltoris


Fscia inferior' do __.,
diafragma urogenital lsquiocavernoso

,- Espao superficial do perneo


Glndu_la vestibular maior
Camada membrancea da
fscia superficial
do perneo

Bulbo do vestbulo

Fig. 47.4 Fscias da pelve e regio urogenital femininas. A pequena figura acima mostra o plano de seco. A indica a
parte mais alta da vagina.
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII
490 ANATOMIA
continua-se com a fscia que cobre o oblquo externo e a Afscia inferior do diaji-agma urogenital
bainha do reto. Suas inseres posterior e lateral so relativamente forte e densa, porm afscia
tambm similares s do sexo masculino. superior indistinta.
Msculos do espao
superficial do perneo
REGIO ANAL

O espao superficial do perneo. ou recesso ( Fig. A tela subcutnea da regio anal ( Fig.
47. IC). contm o--_g\illS- mcio;: ffjtI}(sy__i:?.9..Ji.lJ. 47. IA) estende-se em direo superior, em
pe!:f\ciaJ c!_9p_e1foeo, (.2) o.isquiocavernQiO, e (3) o,bL_Ilbo ambos os lados do nus, para preencher a
,,,eponj_e>Q- Q __b!:1!l::>_C>ep_9_w9_0__9lf-1.:.e .. ?P(o_cj9-lrnnte . ele fossa isquiorretal. Esta tela denominada
seu homlogo masculino. corpo adiposo da fossa isquiorretal e contm
Transverso supe,ficial do perneo. similar ao corres- muitos septos fibrosos fortes. Ela d suporte
ED_c)entemasc!oo: -- -- - - - ao canal anal, porm facilmente deslocada
lsquiocm'emoso. menor que o homlogo mascu-
o.-Em sua origem: a partir qa superfcie inte1pa do
para permitir a passagem de fezes.
ramo do squio. ele envolve o ramo da cltoris. le se Cada fossa isquiorretal (Figs. 47.2, 47.4 e
espraia para se inserir nas faces inferiores e mediais do 47.5) um espao localizado entre a pele da
ramo. Pode auxiliar _na _manuten_o da ere_ o da_ cltoris regio anal, inferiormente, e o diafragma da
comprimin_c!Q..iu.:.!Jl() e_.,__ les_t_a ,.ma11e.in1 , _ re.ta r!nc!C>.. O pelve, superiormente. Ao corte coronal, apre-
fl uxQ s<L11guJrte.o..de.ste__.r.go .. - sent forma triangular. Sua parede lateral,
Bulboesponjoso (bulbocavemoso). Difere do msculo quase vertical, est formada pela fscia obtu
j:1_2._m_qlogq J1:i_asculin9. pois est bastante separado do ratria, que cobre o obturatrio interno, e
msculo contralateral em razo da presena da parte in pela fscia lunata. O canal pudendo est loca
ferior da vagina. Tem origem do centro tendneo do per lizado na parede lateral entre as duas fscias.
neo e passa em direo anterior. em torno da parte mais
inferior da vagina. No seu trajeto. cobre o bulbo do ves
A parede superomedial est formada pela
tbulo. Encontra-se inserido parcialmente no lado do arco fscia inferior do diafragma da pelve e pelo
da pube, e parcialmente na raiz e dorso da cltoris. esfncter externo do nus. As paredes lateral
Atuando em conjunto. os dois msculos constritam fra e superomedial encontram-se acima, na linha
camente a vagina. de fuso da fscia obturatria com a fscia in
ferior do diafragma da pelve.
Msculo do espao profundo do perneo A fossa isquiorretal est limitada ante
riormente pela borda posterior do diafragma
O d_ipjagm_cL Jll'Qg_(!J_ilq/ 5 ( Figs. 47. lE e urogenital e pelo centro tendneo do perneo.
47.4) da_mulher__muito menos_complt9__gue Todavia, um divertculo anterior ao recesso
o do homem, em razo de estar quase q4. dj pode ser seguido por uma distncia varivel
v1dido em:c1's inetaes pela vagina e .u1:etr. entre os diafragmas urogenital e da pelve e, al
Os msculos do diafragma urogenital fe gumas vezes, chega ao espao retropbico.
minino, o trans_viio _p_rof.nio-do--pei}no o Posteriormente, a fossa estende-se alm dos
esfncter da uretra so normalmente muito limites da regio anal, tendo acima o gluteu
menos desenvolvidos que os con-espondentes mximo at o ligamento sacrotuberal.
masculinos. So amide descritos como um Afscia lunata 7 tem incio no ligamento
nico mscuo e des1gmefos --orrio transverso sacrotuberal e forma a parede medial do canal
profundo do perneo. pudendo. Fascculos irregulares partem dela
Transverso profundo do perneo. Origina e seguem em direo medial, atravs da fossa
se da superfcie interna do ramo do squio. isquiorretal, para se juntarem fscia inferior
Suas fibras mais posteriores inserem-se no do diafragma da pelve. Eles dividem incom
j- centro tendneo do perneo e, as mais anterio pletamente a fossa em partes superior e infe
res, na parede lateral da vagina. _Eles auxiliam rior (espaos supra e infrategmentar).
na f xa do_centro ten q neo . --- --- . Alm da g _9rl!-!_1:c! _ isquiorrtaJ,_ afqsa is
_ i i:iQ _ _
Esflncter da uretra. Origina-se da superf g!:!i_Qf.Ie. JL:..9nJLrr1 _os :vasos_ pgd_ndos. internos
cie interna do ramo inferior da pube. A maior e o nervo pudendo, que passam sobre a sua
parte de suas fibras insere-se na parede late parede lateral; QS vasos e ne_rv_o_s _r_etais infe
ral da vagina, porm umas poucas passam an dpres que cruzam a fossa para atingir a regio
teriormente uretra, e outras podem passar em torno do nus; algumas fibras musculares
entre a uretra e a vagina. Asar do__nome, continuam em direo inferior a partir da t
?_te -!9sul2.!1.Q_p9_e_--tyar -5:2.fll l1fl.1 e?fi!J nica longitudinal externa do reto; !J.I!LCTH!lO do
ter, porque
-- a uretra e a vagina estofundidas, nervo cutneo posterior da coxa; . e- o nervo
e sas fil:):as, por e sta1zo, n dicndam a _cutneo perfunmte.
. uretra; alf!D_9isso, - - s_eco J:!9_._nrvo peri A f ossa isquiorretal algumas vezes a
neal, que inerva o esfncter il ur_etr. no.re- sede de abscessos que podem fazer conexo
sulta em incontinncia. com o reto ou com o canal anal. Devido ao

ft SI
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII
REGIO PERINEAL E RGOS GENITAIS EXTERNOS 491
.------ Fscia obturatria
r----Obturatrio interno
Fscia visceral da pelve
.----Arco tendneo do em torno do reto
levantador do nus
Fscia superior do
diafragma da pelve

Espao
----.-infrategmentar

-'
Canal
anal Tuber
isquidico
Esfncter externo
do nus

Fig. 47.5 Fossas isquiorretais e diafragma da pelve.


cesso em uma das fossas isquiorretal pode
propagar-se a outra.x
fato de as duas fossas isquiorretais se comu Um msculo. o esfncter externo do
nicarem entre si, por trs do canal anal e em nus, est localizado no trgono anal. des
torno do esfncter externo do nus, um abs- crito no Cap. 45.

RGOS GENITAIS EXTERNOS


NO HOMEM partimentos. Esta rafe se continua anterior
mente com a rafe do pnis e, posteriormente,
Os r.gjjQs_genitais externos 111apd_inos_ com a rafe do perneo.
_om_prne.nd.em _o escr_oto e o pnis.. O escroto O dartos consiste sobretudo de fibras
est situado abaixo da regio urogenital e an muscula-res-lii-s_:e -no_onJm. g(qura ..
terior a ela. Uma parte do pnis est locali Encontra-se firmemente aderido pele. Ele
zada na regio urogenital, e o restante est se continua com a fscia superficial do per
localizado anteriormente ao escroto. neo e com a fscia superficial do pnis. Sua
parte supe1ficial continua-se em torno do es
Escroto croto, porm a mais profunda passa em dire
o interior, na rafe, para formar o septo do
O escroto (Figs. 43.2 e 47.3) uma bolsa escroto, que divide o escroto em dois com
situada atrs do pnis e abaixo da snfise da partimentos. O dartos est separado por teci
1 do conectivo frouxo da fscia espermtica ex
pube. Encontra-se dividido em dois comparti
mentos, cada um dos quais contm um test terna, sobre a qual o escroto se move livre
cuh:,, um epiddimo, e a parte mais inferior do mente. Este tecido frouxo um local comum
funculo espermtico e seus envoltrios. O para coleo de lquido edematoso ou sangue.
compartimento esquerdo freqentemente est
um pouco mais baixo que o direito (Cap. 43). O aspecto do escroto varia com o estado de contra
O escroto consiste de pele e de dartos subjacen 2.o ou relaxamento do msculo liso do dartos. Este
tes intimamente associados. msculo se contrai sob a influncia do frio. exerccio, ou
estmulo sexual. e o escroto. ento. aparece curto e en
A pele relativamente fina e contm rugado. Ele se relaxa sob a influncia do calor. Perde o
mais pigmento que a pele que lhe adjacente. seu tono em pessoas idosas. nas quais o escroto liso e
.CJl.n.tm_p.ouc_os_plos, porm muitas glndu alongado.
- 1

las sebceas e sudorferas. Uma crista me-
,. - o

diana, a rafe do escroto, a indicao super-


..
.............,. - -.-
..,- Irrigao sangunea. A parte anterior do esci-oto ir
r.ig_1da p_eL\S artrias pudds-externas: iiqurito que a.
ficial da diviso do escroto em dois subcom- p1trte pDsterior o pelos ramos_ escrotais_ da artri<_1 pu-

'
1 ;lil)
.?! . ::ia----------- .., ---".,. '"...;..--e -----
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII
492 ANATOMIA
denda interna. _Rmos das artrias testicular e cremast rneo, entre a fscia inferior do diafragma
d@_,@e correm no_funcu]o_ espermtico, auxiliam na ir urogenital, superiormente, e a fscia profunda
_rig_o_go_escroto. b,s veias acompanham as artrias. do perneo, inferiormente. Ela compreende
Drenagem linftica. Os vasos linftios so especial
mente numerosos no escroto. Eles drenam para os Iinfo
_QQ! ramos - q _l;>g!pQ__QQ__ pnis; os trs so
massas de tecido ertil.
ndios inguinais superficiais.
Inervao. A,_ part_t:: anterior do escroto inervada
-----cd-,:1u> do pnis est ligado parte
_l)elo nervo ilioinguinal e pelo ramo genital lo-ner_v geni inferior da superfcie interna do ramo do s
Jofemorl. A parte posterior est inervada pelos ramos quio correspondente, imediatamente anterior
escrotais medial e lateral do nervo perineal do nervo cu ao tuber isquidico ( Fig. 47.2). Ele sulca o
@leo_ posterior d cxa. ramo inferior da pube ou se situa prximo a
este, quando passa em direo anterior, co
Pnis berto pelo isquiocavernoso, e se rene com o
ramo contralateral. Prximo borda mais in
O pnis (Figs. 47.3 e 47 .6) o rgo mas ferior da snfise da pube, os ramos reunidos
culino da cpula. Sua ereo e aumento so voltam-se em direo inferior. A partir de
devidos ao ingurgitamento com sangue. Ele ento so denominados corpos cavernosos do
consiste de uma raiz e um corpo. corpo do pnis.
_Raj;zJio_pnis. t.
raiz do pnis a parte _ Qbulbo_ dp pnis_s.JJQgtlizlld_o entre os
-,

_fix.a. Est situada no espao superficial do pe- _gq_i,siram_os no espao superficial do perneo.
Superiormente, ele est achatado e preso
fscia inferior do diafragma urogenital. Infe
rior e lateralmente, Je_ u:r_ edondado e est
c,_oberto pelo_bulboesponjoso. A parte poste
rior alargada do bulbo penetrada, superior
mente, pela uretra, que se estende em direo
anterior na sua substncia. Como o bulbo
_ pas_sa em direo anterior, ele se. torna mais
1,trito, e s_e in,clina em g_ ireo inft=rior para
se continuar como corpo esponjqso do corpo
_do pnis..
Corpo do pnis. O corpo do pnis a
.P.IJJ.ivr,-- pndular, coberta com pele. O
dorso do pnis a face que est voltada ante
riormente, quando o rgo est flcido, e em
direo superior e posterior, quando erecto.
A face uretra! (ventral) est voltada na dire
o oposta. Uma crista mediana, a rafe do
pnis, est localizada nesta face e continua-se
com a rafe do escroto. O corpo do pnis con-
tm dois ___ corpos cavernosos, que so
o _ n
_ ti_n\rn_ .es d_os ramo_s., e. um nico corpo
esponjoso, que a continuao do bulbo.
Os corpos cavernosos constituem a prin
cipal massa do corpo do pnis e formam o seu
gor_ o _e parte_ lateraJ.'. Na juno com a face
uretral, eles determinam um sulco mediano
largo, onde est situado o corpo esponjoso.
Terminam como projees cegas cobertas
pela glande do pnis.
O corpo esponjoso _ menqrque o corpo
avernoso. -Ao passar atravs do corpo do
,pnis, ele se estreita ligeiramente; porm, _na
Corpo
cavernoso
wa__ e.xtre_midade,__ subitamente_ se expande
_para formar a glancje_do pnis, cuja concavi
dade cobre as terminaes cegas dos corpos
cavernosos.
A glande do pnis est separada superfi
B Fscia cialmente do resto do corpo do rgo por
Fig. 47.6 A, diagrama do pnis. B, seco transversa do uma constrio, o colo da glande. A coroa da
pnis. glande uma borda proeminente adjacente ao

m E , li
-- r
i
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII
REGIO PERINEAL E RGOS GENITAIS EXTERNOS 493
colo. Uma fenda mediana prxima ponta da joso. A artria profunda do pnis, aps entrar no bulbo,
glande o stio externo da uretra. Uma ca d origem a um ramo que passa ein direo posterior ao
mada dupla de PI L g1:12t2y_cio, passa do ramo em direo insero ssea. Ela, ento, passa
olo prn __gJ?riL'1__glande por umi-extenso atravs do ramo e do corpo cavernoso e irriga a maior
var-iveL o Jrnu!o do prepdo "\ima-prg pnis
parte do tecido ertil deste corpo. A artria dorsal do
corre inferiormente fscia profunda sobre o dorso
mediana, que passa da camada profunda do do pnis, entre o nervo dorsal, na sua face lateral, e a
prepcio parte da face uretral adjacente ao veia dorsal profunda, na sua face medial. Seus ramos au
stio externo da uretra. xiliam na irrigao do tecido ertil do corpo cavernoso e
do corpo esponjoso, e anastomosam-se com ramos da ar-
. tria profunda do pnis e da artria do bulbo. A artria
Estrutura. A pele do pnis fina, lisa, elstica e de
cor escura. Prxima raiz do pnis, ela contm alguns _g9rs:1l fornece a maior parte da irrigao da glande.
plos. Est frouxamente presa tela subcutnea, exceto Os pequenos ramos das artrias que irrigam o tecido
na glande, que se encontra firmemente aderida ao tecido ertil correm nas trabculas. Muitos destes apresentam
ertil subjacente. Y'-ri2-_glf11;z_dulc1s_pfep!1ciais pequenas um aspecto helicide e so, por esta razo, denominados
e_sto localizadas na cornc1_ e !O. colo d glande1. So elas artrias helicinas. Os capilares tm origem dos pequenos.
responsveis pela secreo sebce der.ominada es ram_os que se abrem nos espaos cavernosos.
megma, que apresenta um odor caracterstico. A.YtiJ:1.. dorsaJdo pnis, mpar, drena_- maior parte
A tela subcutnea, denominadafscia superficial do .do sangue d1__ghmde .e prepci9, do _ o
_ rno.espol}jos_o.,e.
pnis, consiste de tela conectiva frouxamente disposta, d(!S corpos cavernosos. No seu trajeto, ela se divide em
caracterizada pela presena de algumas fibras musculares vias esquerda e direita, que drenam para o plexo
lisas e por uma quase completa ausncia de gordura. Ela prosttico. A pele e a tela subcutnea so drenadas pela
se continua com o dartos do escroto e com a fscia su veia dorsal superficial e esvaziam-se na veia safena
perficial do perneo. magna.
Drenagem linftica. Os vasos linfticos da pele e pre
A fcscia profunda do pnis uma continuao da pcio drenam para os linfondios inguinais superficiais,
fscia profunda do perneo. Ela forte e membrancea, e enquanto que os da glande drenam para os linfondios
envolve ambos os corpos cavernosos e os corpos espon inguinais profundo e para o lico externo.
josos como uma bainha. Ela no se estende glande, po
rm, no colo, mistura-se com a bainha fibrosa que en , Inervao (Figs. 41.2 e 41.3, Cap. 41). O
volve os trs corpos erteis.
'A tnica albugnea do corpo cavernoso o inv
pniu_i11eJ:Y,tQ9__plQs. (1) nervo _dorsajs cf
lucro fibroso denso que se localiza sobre a fscia pro
. o.s _dq J1er._yo_PJJQn<;l.Qis-:
_pnis, qu.e__ s.o.r.am
funda. Suas fibras superficiais apresentam uma direo tribudos sobretudo para a pele e, especial
longitudinal e formam uma bainha que envolve ambos os mente, para a glande; (2) os ramos profundos
corpos cavernosos. Suas fibras mais profundas esto dis dos nervos perineais, que entram no bulbo,
postas circularmente em torno de cada corpo, e se en continuam atravs deste e dos corpos espon
contram no plano mediano para formar o septo do pnis. josos e inervam principalmente a uretra; (3) o
Prximo raiz. do pnis, o septo espesso e completo. nervo ilioinguinal, cujos ramos esto distri
Em direo a sua extremidade livre, todavia, ele se torna budos pele prxima raiz; (4) os nervos
-, mais fino e apresenta algumas solues de continuidade cavernosos do pnis, que inervam o tecido
atravs das quais os corpos cavernosos se comunicam
entre si. A tnirn albugnea do corpo esponjoso mais
ertil do bulbo e do ramo, e que se continuam
fina e mais elstica do que a bainha correspondente em em direo anterior nos corpos esponjosos e
torno do corpo cavernoso. corpos cavernosos. Muitas das fibras aut-
Q..corno_cav:eu12so e o esponjoso, no seu interior, -fiomas dos nervos cavernosos tm sua origem
.est. iio_giy.igidos .m 1wmeroi9li(:'sp1i,i c:ce,1isT afr de gnglios simpticos lombares, 10 e algumas
v.s. de muitas.tn1brnlas,. que e- s.te119e!TI a partir da fibras se juntam aos nervos dorsais.
.tnica albugnea.e formam os septo.s_<:IOJl!l_.S. Estas"fr Estas fibras contm um grande nmero
bculas correm em todas as direes atravs do tecido de fibras sensitivas, que incluem fibras de
ertil. Elas consistem de fibras elstica, colgenas e sensao dolorosa para a pele e uretra, assim
musculares lisas e esto atravessadas por artrias e ner como fibras para uma variedade de recepto
vos.
Ligamentos. 9 Q..9js ligament9s inserem-se no pnis
res especiais. Tambm contm muitas fibras
prximo juno d.o COIJJQ c_ow a raiz. q ligamento fun simpticas e parassimpticas relacionadas
dJl't11:111.e elstico origina-se da parte mais inferior da linha com o controle da circulao do sangue no
alba e da camada membrancea da tela subcutnea que a pnis.
cobre. medida que ele desce, divide-se em parte direita Mecanismo da ereo. 11 O estmulo de fi
e esquerda, que passam aos lados correspondentes do bras parassimpticas nos nervos cavernosos
pnis. Estas se renem no lado uretra! e passam ao septo produzem uma vasodilatao das artrias he
do escroto.__Q_ligpmentosuspensqr, mais profundo que o licinas e de outras pequenas artrias nas tra
fundiforme, origina-se anteriormente snfise da pube. bculas do tecido ertil. O fluxo resultante de
Passa em direo inferior, para se prender fscia pro
funda a cada lado do pnis.
sangue nos espaos cavernosos produz uma
Irrigao sangunea (Figs. 41.2 e 41.3, Cap. 41). A distenso de ambos os corpos cavernosos e
ani:i do_ IJ1.1ItJo _cio pnis passa atravs do te_ islo _f!_r_iif' do corpo esponjoso. A sada de sangue des
do bulbo, e ento continua-se atravs do corpo espon- ses espaos no ocorre devido presso das
-,

Vincius Vieira - MEDUEAXXXII


494 ANATOMIA

veias que drenam os corpos erteis. No tr mente com a tela subcutnea da reg1ao uro
mino da ejaculao, os estmulos de nervos genital e, anteriormente, com aquelas do
simpticos provavelmente produzem uma va monte da pube e do abdome. A fscia super
soconstrio das artrias, sendo possvel ao ficial do perneo passa atravs da parte mais
sangue entrar nas veias, e o pnis retorna ao profunda dos lbios maiores e se continua
seu estado flcido. com a camada membrancea da fscia super
ficial que cobre o abdome. DsJbios maiores
NO SEXO FEMININO .tambm contm as terminaes dos ligamen-
11:
\[

tos redondos do tero, alguns feixes de fibras


_ Os rgos genitais externos femininos musculares lisas, nervos e vasos sanguneos e
(vulva, pudendo) (Fig. 47.7) compreendem o linfticos. 9s lbios maiores so homlogos ao
_monte da pube, os lbios maiores, os lbios _escroto do homem.
_menores, o vestbulo da vagina, a_cltoris, o
bul)O do vestbulo e as glndulas vestibylares
_maiores. Lbios menores

Monte da pube Os lbios menores so duas pequenas


pregas de pele localizadas entre os lbios
maiqres, a cada lado da abertura da vagina.
O monte da pube uma elevao arre
Eles _tern:iinarp posteriormente, juntando-se
dondada e mediana anteriormente snfise da
pube. Ele consiste sobretudo de uma acumu Q_a face medial dos lbios maiores; e nesse
ll9 de gordura. Aps a puberdade, a pele ponto, nas virgens. eles esto freqentemente
de sua superfcie encontra-se coberta por conectados entre si por uma prega transversa
plos grosseiros. denominada ji-nulo dos lbios do pudendo
ou forquilho. Anteriormente, cada lbio
menor se divide em parte lateral e medial. A
Lbios maiores parte lateral encontra-se com a outra parte
correspondente para formar uma prega sobre
Os lbios maiores so duas pregas alon
-que -
gaJ:}as se dispe/TI em direo inferio e
a glande da cltoris, denominada prepcio da
cltoris. As duas partes mediais unem-se
J)_os_terior__ a partir do monte da pube e que
deixam entre si a rima do pudendo. Suas abaixo da cltoris para formar oji-nulo da cl
faces externas encontram-se cobertas por toris. Os lbios_ meno_res est_o _tjesp1ovidos de
_gordura, e a pele que os cobre lisa. mida e
uma pele pigmentada que contm vrias gln
de cor rosa. Encontram-se escondidos pelos
dulas sebceas, e so cobertas e sem plos.
Os lbios maiores so freqentemente unidos lbios maiores, exceto nas crianas e em mu
lheres aps a menopausa. quando os lbios
na regio anterior pela comissura c111terio,:.
maiores contm uma menor quantidade de
Eles no se unem posteriormente, porm _ a ,..
gordura e sao menores.
projeo anterior do centro tendneo do per
neo na rima do podendo algumas vezes d o
aspecto de uma comiss11rc1 posterior. 12 ,A _tela_ Vestbulo da vagina
.subcutnea dos lbios maiores consiste sobre
tudo de gordura. Ela se continua posterior- O vestbulo da vagina uma fenda entre
- lbios menores. EJ contm os stios da
y:tgina, ia uretra e_ os dw:1os_ das glndulas
\ Monte da pube vestibulares maiores__ O <JS tio e.rtemo cio
uretrn est situado atrs da cltoris, em posi
o imediatamente anterior ao stio da va
Lbios gina. freqentemente uma fenda mediana.
Uretra
maiores (stio cujas margens esto ligeiramente evertidas. O
Lbios externo) .,tio c/c1 1c1gi110. maior que o stio da uretra.
Ostio da tambm uma fenda mediana. Seu tamanho e
vagina aparncia dependem das condies do hmen
(v_ Vagina. no Cap. 44). _Q'.S__duc_tos lc.ts gln
QlLJ.;i-Ye.:?.RJtJares maio1:es_:_e_m nmero de
dois, abrem-se a cada lado do stio da vagina.
entre estes e os lbios menores. Aberturas
menores para os duetos das glndulas vesti
bulares menores esto localizadas no vest
bulo entre os stios da uretra e da vagina. A
Fig. 47.7 rgos genitais extemosfemininos. Esquemtico. fosso 1w1ic11/or ou 1esti/)//lor urna depres-
1
Vincius Vieira - MEDUEAXXXII
REGIO PERINEAL E RGOS GEN!iAiS EXTERNOS 495
so rasa, situada no vestbulo entre o stio da g_Q vestbulo ou cobertos por suas partes pos
vagina e o frnulo dos lbios. teriores. O dueto de cada glndula se abre
num sulco entre o lbio menor e a borda fixa
Cltoris do hmen. As glndulas vestibulares maiores
so.homJogas s glndulas bulb-oure-trais dos
; A cltoris, assim como o pnis, que o seu ,homens. Elas s.e Qmp_cnem durante o coito
i homlogo, consiste principalmente de tecido e..se.cretammuco,_que _serv_e_para lubrificar a
ertil, e capaz de aumentar de tamanho como extremidade. .inferior da Yagina.
resultado do ingurgitamento com sangue. Ao
contrrio do pnis, no atravessada pela Irrigao sangunea,
drenagem Hnftica
uretra. Encontra-se localizada posterior- e inervao
. mente comissura anterior dos lbios maio
res, e est em grande parte escondida pelos Irrigao sangunea. Qs lbios maiores e menores
lbios menores. 1 so irrigados pelos ramos labiais anteriores_ das artrias
A cltoris origina-s da pelve ssea atra pudendas externas e p,<'!IVi rai;nos_J_tl:iiais posteriores das
vs de dois ramos. Cada reuno da cltoris est artrias pudendas internas. Os ramos e corpos caverno
preso parte mais inferior da supe,fcie in- sos da cltoris so irrigados pelas artrias profundas da
terna do ramo isquidico correspondente, cltoris; a glande irrigada pelas artrias dorsais da clto
imediatamente anterior ao tuber isquidico. ris O bulbo do vestbulo e as glndulas vestibulares
maiores recebem sua irrigao da artria do bulbo do
Ele sulca ou se situa prximo ao ramo infe vestbulo e da artria vaginal anterior.
rior da pube, enquanto passa em direo an Drenagem linftica. Os vasos linfticos dos rgos
terior no espao superficial do perneo, onde genitais externos drenam para os linfondios inguinais
: coberto pelo isquiocavernoso e se junta superficiais.
com o ramo contraiatera!. Prximo borda
mais inferior da snfise da pube, o ramo con Inervao. Os lbios maiores e menores
junto volta-se em direo inferior. Daqui por so inervados pelos nervos labial anterior
diante, so denominados corpos_c m'ernosos,_ (ramo do nervo ilioinguinal) e pelos nervos
.o.s__qu_ .ais, ..em conjunto, formam _Q corpo da labiais posteriores (ramo do nervo pudendo).
cltors._Os corpos cavernosos esto envolvi O bulbo do vestbulo inervado pelo plexo
dos por uma bainha densamente fibrosa e se uterovaginal, que se continua com os nervos
parados entre si por um septo incompleto.A, cavernosos da cltoris. A cltoris tambm
_glande da cltoris uma elevao pequena e inervada pelo nervo dorsal da cltoris.
arredondada na terminao livre do corp9. Estes vrios nervos incluem (1) fibras
Consiste tambm de tecido ertil e, assim sensitivas, algumas das quais conduzem dor e
r como a glande do pnis, altamente sensvel. outras que se originam de uma riedade de
_O_/jgJU?Je_nto susf}_ensor
-- da cltoris conecta receptores especiais; (2) fibras autnomas.
st_.rgo - --P:te terTor...l- snfise da que inervam numerosos vasos sanguneos; (3)
-, pube. - fibras autnoms, que inervam vrias glndu
las.
Bulbo do vestbulo
REFERNCIAS
O bulbo do vestbulo consiste de duas
1. C. E. Tohin and J. A. Bt11,ia111i11. Sm.. G,11tc. Ohstet..
massas pares e alongadas de tecido ertil, que 79: t,J.5, HJ-l-L Sm.. e, !l('C. 01,stet., 88:.54-5. Hl4J.
se localizam lateralmente aos stios da va 2. D. L. B.,ssdt. A. StcuoscoJ1ic Atlas of f-lu111a11 A11ato1nu,
gina, sobre a cobertura do msculo bulboes Sa,,, crs. Pmtland. Ore_<>n. 185 , 2-1862. \\'. H. Hllherts,
J. Habenicht. and C. Krishinger. A11at. Hec.. 149:707,
ponjoso. Estas massas so alargadas poste 19fi4.
riormente, porm se tornam estreitadas ante :3. H. C. Holi1ick a11cl F. h:. Arnlwi111, J. llrol., 61:-59[, 1949.
riormente, onde se unem para formar um fino 4. A. H. Curtis. B. J. A1,son, and F. L. Ashley. Snr.. Gy1,ec.
01,stet., 74:709, 1942.
l cordo, que passa ao longo da supe1fcie infe 5. A. H. Curtis, B. J. Anson, and C. H. "Ic\'ay, Sur.. G,nec.
rior do corpo da cltoris para a glande._ O Obstet., 68:161, 19:39.
_b_ulbo do vestjbulo homlogo ao bulbo do 6. J. H. Learn1011th. H. :--Iont."mer,. anel\". S. C:ou11sl'lln.
Arch. Smg., Chica.o. 26:50. 19:3:3.
_pnis e parte adjacen_e do crpo <:SP<?njoo. 7. D. E. Derry, J. Ar;at., Lond., 42:107, 1907. C. E. Smith, J.
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Glndulas vestibulares maiores 8. H. C"urtney, Sur.. C, 1,ec. Olistt'l., 89:222, 19-18.
9. E. D. Con.gclon .tll(l J. i\l. Essenherg, Amer. J. Anat.,
l
As glndulas vestibulares maiores so 97::3:31, 19.5.5.
10. P. Calahrisi, Anat. Hec .. 125:71:3, 1956.
dois corpos pequenos, arredondados ou ovi 11. G. Conti, Acta anat., 14:217, 1952.
des, localizados imediatamente atrs do bulbo 12. F. \\'. Junes. J. Anat.. L"nd., 48:7:3, 191:3.

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