PROBLEMA 6

ANEMIA FALCIFORME
INTRODUO
As hemoglobinopatias so um grupo de distrbios hereditrios que causam anormalidades estruturais na hemoglobina
(Hb). A anemia falciforme (AF), o prottipo das hemoglobinopatias (e a mais prevalente), decorre de uma mutao no
gene da b-globina, que origina a hemoglobina falciforme (HbS).
As Hb normais so tetrmeros com 2 pares de cadeias semelhantes. O eritrcito normal do adulto contm, em mdia,
96% de HbA (a2b2), 3% de HbA2 (a2d2) e 1% de Hb fetal (HbF, a2g2). A HbS produzida pela substituio do cido
glutmico por valina na 6 posio de resduos de aminocidos da b-globina. Em homozigotos, todas as HbA so
substitudas pela HbS, enquanto em heterozigotos somente cerca da metade substituda.
EPIDEMIOLOGIA
A anemia falciforme a anemia hemoltica familiar mais comum no mundo. Nas regies da frica onde a malria
endmica, a frequncia do gene 30% (por causa do pequeno, porm significante efeito protetor da HbS o
Plasmodium falciparum). Nos EUA, 8% dos negros so heterozigotos para HbS, e 1/600 negros tem a doena.
No Brasil, a maior prevalncia da doena ocorre nas Regies Norte e Nordeste. Dados do MS estimam que cerca de
25.000 a 30.000 de indivduos so portadores da anemia falciforme. Na Bahia estima-se que ocorra em 1 caso a cada
650 recm-nascidos, enquanto no Rio Grande do Sul essa incidncia de 1 caso a cada 10.000 RN.
Estima-se que 4% da populao brasileira tenha o trao falciforme (heterozigose simples) e que 25.000 a 50.000
pessoas tenham a doena em estado homozigtico (SS anemia falciforme) ou na condio de heterozigotos
compostos ou duplos (SC, SE, SD, SBetaTAL doena falciforme).
FISIOPATOLOGIA
A alterao molecular primria na anemia falciforme representada pela substituio de uma nica base no cdon 6
do gene da globina , uma adenina (A) substituda por uma timina (T) (GAGGTC). Esta mutao resulta
na substituio do resduo glutamil na posio 6 por um resduo valil (6GluVal) e tem como consequncia final a
polimerizao das molculas dessa hemoglobina anormal (HbS) quando desoxigenadas.
A polimerizao da desoxihemoglobina S depende de variveis: concentrao de oxignio, pH (afinidade da HbS
pelo O2), concentrao de hemoglobina S, temperatura, presso, fora inica e presena de hemoglobinas normais.
Somente a forma desoxigenada de hemoglobina S sofre polimerizao; o fenmeno no ocorre, normalmente, com
nenhuma das formas cuja conformao se assemelha oxi-Hb S, como meta-Hb S, carboxi-Hb S ou cianometa-Hb S.
A polimerizao da hemoglobina S o evento fundamental na patogenia da anemia falciforme, resultando na alterao
da forma do eritrcito.
A Hemoglobina Fetal (HbF) inibe a polimerizao, fenmeno responsvel pela reduo de sintomatologia clnica nos
pacientes com elevados nveis de Hb fetal. Da mesma forma, a HbA participa pouco do polmero e esta a razo para
a quase ausncia de anormalidades clnicas nos heterozigotos para o gene da hemoglobina S.
Toda hemcia com hemoglobina S predominante pode adquirir a forma falciforme clssica aps desoxigenao, em
decorrncia da polimerizao intracelular da desoxi-Hb S (normalmente reversvel aps a reoxigenao). No entanto,
a repetio frequente desse fenmeno provoca leso de Mb em algumas cls, fazendo com que a rigidez e a
configurao em forma de foice persistam mesmo aps a reoxigenao. Assim, esses eritrcitos, denominados
genericamente cls irreversivelmente falcizadas ou cls densas, retm permanentemente a forma anormal.
Por causa de sua acentuada rigidez, as cls irreversivelmente falcizadas tm meia-vida e contribuem muito p/
anemia hemoltica dos pacientes. No entanto, o quadro clnico da anemia falciforme, contrastando com outras formas
de anemia hemoltica, no depende muito dos sintomas causados pela anemia em si, mas sim da ocorrncia de leses
orgnicas causadas pela inflamao e obstruo vascular e das chamadas crises de falcizao. Nos perodos entre as
crises, a fase estvel, os pacientes evoluem praticamente assintomticos, a despeito da anemia persistente.
Processo vaso-oclusivo
Ocorre + na microcirculao. No entanto, grandes artrias tambm podem ser afetadas (pulmes e crebro). A
liberao intravascular de hemoglobina pelas hemcias fragilizadas, alm da vaso-ocluso recorrente e dos processos
de isquemia e reperfuso, leva a dano e ativao das clulas endoteliais da parede do vaso.
 Como consequncia, h induo de uma resposta inflamatria
vascular e a adeso de clulas brancas e vermelhas parede dos
vasos sanguneos. Tal fato, associado a na biodisponibilidade
de xido Ntrico (NO) no interior do vaso e ao estresse
oxidativo, pode ocasionar, em alguns casos, uma reduo no
fluxo sanguneo e, finalmente, a vaso-ocluso.
Modificaes no endotlio - Falcizao repetida de hemcias SS
dano da Mb dos eritrcitos com exposio de protenas na
superfcie celular e produo de EROs. A subsequente ativao
das cls endoteliais leva a expresso de molculas de adeso
(VCAM-1, ICAM e E-selectina) na superfcie cl e produo de
citocinas e quimiocinas (IL-8, IL-6 e GM-CSF - fator estimulador de colnias de granulcitos-macrfagos). O endotlio
ativado ainda libera fatores procoagulantes e fatores vasoconstritores potentes (Endotelinas 1 e 2 (ET-1, ET-2).
Inflamao - Diversas molc inflamatrias esto em nveis na anemia falciforme, incluindo TNF-, IL-1, PCR
(potentes ativadores do endotlio), M-CSF (fator estimulador de colnia de macrfagos), IL-3, GM-CSF, IL-8 e IL-6.
Alm disso, algumas protenas anti-inflamatrias como a Heme-Oxigenase-1 (HO-1) e IL-10 tbm esto na AF,
possivelmente tentando limitar a produo de molc inflamatrias e a ativao endotelial na doena.
Adeso celular Cls vermelhas, leuccitos e plaquetas aderem-se ao endotlio e parede vascular que pode causar
no fluxo sg e, portanto, a vaso-ocluso.
As cls vermelhas e os reticulcitos de indivduos com AF apresentam capacidade adesiva devido ao grande n de
molculas de adeso expressas como a integrina VLA-4 (integrina 41), CD36, ICAM-4 e BCAM/Lu que interagem
com as molculas subendoteliais da parede vascular ou com as molculas das clulas endoteliais.
Os leuccitos (em estado ativado de indivduos com AF), tbm aderem com mais facilidade ao endotlio vascular,
particularmente na presena de inflamao. O processo vaso-oclusivo desencadeado pela adeso de leuccitos
parede da microvasculatura, em especial dos neutrfilos, j que so cls grandes (12-15 m) e relativamente rgidas.
Os leuccitos aderidos podem intermediar a adeso secundria de hemcias parede vasc, e a combinao desses
episdios inicia o processo vaso-oclusivo (j que ocorre a obstruo fsica dos pequenos vasos da microcirculao).
A interao dos leuccitos com o endotlio intermediada, na maior parte, pelas integrinas Mac-1 e LFA-1, alm de
algumas molculas como a L-selectina, e ligantes da E-selectina na superfcie dos leuccitos que, por sua vez,
interagem com as molculas ICAM-1, P-selectina e E-selectina presentes na superfcie das clulas endoteliais.
As plaquetas, (no estado ativado na AF), podem aderir ao endotlio vascular, exacerbando a inflamao local pela
liberao de mediadores inflamatrios potentes.
Oxido ntrico (NO) - um gs responsvel pela regulao do tnus vasomotor. A biodisponibilidade do NO est na
AF, principalmente devido ao seu consumo pela hemoglobina livre, liberada na circulao aps a hemlise das
hemcias. O resultado principal a inibio da vasodilatao dependente de NO na vasculatura, contribuindo assim
com a vasoconstrio e, portanto, favorecendo potencialmente a vaso-ocluso e participando da fisopatogenia de
algumas manifestaes da AF como hipertenso pulmonar e priapismo.
Plaquetas e coagulao - Indivduos com AF apresentam nveis de marcadores de ativao de trombina, plaquetas
e clulas endoteliais, tais como o dmero-D, Trombina-Antitrombina (TAT), ligante de CD40 solvel (CD40L), Fator
Tecidual (FT), Fator Ativador de Plaquetas (FAP), Fator de von Willebrand (FvW), entre outras molculas. provvel
que a vaso-ocluso recorrente contribua com a hipercoagulabilidade por a ativao do endotlio e das plaquetas.
Extresse oxidativo - A EROs neutralizada, sob condies fisiolgicas normais, pela presena de antioxidantes. Na AF,
h da produo de ROS na vasculatura, por, por exemplo, leses por isquemia-reperfuso.
A produo de ROS pela presena da enzima xantina oxidase ativada e a inativao da enzima sintase de xido
ntrico, a qual pode produzir nions superxidos. A atividade da NADPH oxidase (devido leucocitose), e a auto-
oxidao da prpria hemoglobina S na presena de oxignio tambm contribuem com a produo de ROS.
Por outro lado, importantes mecanismos de defesa antioxidantes, como os nveis das vitaminas A, C e E e a atividade
das enzimas glutationa peroxidase e superxido dismutase, esto diminudos na anemia falciforme.
***Hidroxiureia - A terapia com hidroxiureia est associada a um nos nveis de Hemoglobina Fetal (HbF) nos
pacientes com AF. H da falcizao das hemcias, promovendo melhora significativa nos nveis de hemlise. Uma
taxa de hemlise pode o consumo de NO intravascular, alm de a ativao do endotlio.
HU pode agir como um doador de NO in vivo, a biodisponibilidade desse vasodilatador; a contagem de leuccitos,
(participam da inflamao e da ocluso fsica dos vasos). Indiretamente, est associado a uma na expresso das
molculas de adeso na superfcie das cls brancas e vermelhas, alm de melhorar parcialmente o estado inflamatrio
e o estado de hipercoagulabilidade dos pacientes.

PADRES DE HERANA NA ANEMIA FALCIFORME

O termo sndromes falciformes identifica as condies em que o eritrcito sofre falcizao aps na tenso de
oxignio, enquanto que a designao doenas falciformes reservada s situaes em que a falcizao das hemcias
conduz a manifestaes clnicas evidentes.
Assim, as doenas falciformes incluem a anemia falciforme, que representa o estado homozigoto para a hemoglobina
S (SS), e as interaes hemoglobina S-talassemia (S/ tal), hemoglobinopatia SC (SC), hemoglobinopatia SD (SD) e
hemoglobina S-persistncia hereditria de hemoglobina fetal (S/PHHF). O estado heterozigtico para hemoglobina S
(trao falciforme) classificado como sndrome falciforme, mas no como doena falciforme.
A distribuio geogrfica do gene da hemoglobina S na frica expressivamente semelhante quela do Plasmodium
falciparum. Indivduos com HbS em heterozigose, quando infectados por Plasmodium falciparum, apresentam
vantagem seletiva em relao a indivduos que no carregam esse gene anmalo.
1. Anemia falciforme
A homozigose para o gene S, em geral resultante da herana de um gene anormal do pai e um da me, corresponde
forma mais grave das sndromes falciformes. H ausncia de HbA, predominando a produo de HbS acompanhada
de quantidades normais de HbA2 (em geral ao redor de 2,5%) e varivel de HbF (em geral inferior a 8%, mas
atingindo at 25% em algumas formas especiais).
2. Heterozigose para hemoglobina S
O nvel de hemoglobina normal, assim como os n de leuccitos e plaquetas. Estima-se que no mundo todo existam
30 milhes de heterozigotos AS; no Brasil, 2 milhes. As complicaes clnicas relacionadas heterozigose da HbS
so extremamente raras porque a concentrao de HbS nas hemcias desses indivduos <50%, tornando-as
resistentes falcizao nas condies fisiolgicas normais.
Por outro lado, o ambiente metablico dos rins bastante propcio falcizao. Hematria a anormalidade mais
frequente, seguida da da capacidade de concentrar urina (hipostenria) e na frequncia de ITU na gravidez.
Pode haver falcizao durante grandes cirurgias, glaucoma agudo em caso de sangramento intraocular, infartos
esplnicos em situao de hipxia grave (como viagens areas em cabine no pressurizada, e mergulho submarino),
do risco de trombose venosa profunda, incidncia de carcinoma medular renal e casos anedticos de priapismo
e morte sbita aps exerccios exaustivos. Convm enfatizar a raridade dessas complicaes.
Os heterozigotos para hemoglobina S no necessitam tratamento mdico, e essa alterao aparentemente no altera
sua expectativa de vida. Os indivduos AS devem sempre ser encaminhados para aconselhamento gentico, uma vez
que tm possibilidade de ter filhos com formas mais graves de doenas falciformes.
3. Hemoglobinopatia SC
No caso da HbC, a substituio GAGAAG com consequente insero do aminocido lisina substituindo o cido
glutmico. Os pacientes com hemoglobinopatia SC tm evoluo clnica mais benigna que pacientes SS.
Esses pacientes tbm apresentam quase todas as complicaes da AF: suscetibilidade a infeces e fenmenos vaso-
oclusivos. Em razo dos nveis de hemoglobina mais e viscosidade sg, complicaes como as oftalmolgicas e
osteonecrose de cabea femoral e umeral, so mais frequentes na hemoglobinopatia SC do que na anemia falciforme.
MANIFESTAES CLNICAS
So extremamente variveis, mas so derivadas primariamente da ocluso vascular e, em menor grau, da anemia.
Praticamente todos os rgos podem ser afetados pela ocluso vascular. Os RN portadores de DF possuem nveis
de HbF e, por essa razo, no apresentam manifestaes clnicas significativas. De fato, apenas quando os nveis de
HbF significativamente aparecem os primeiros sinais e sintomas da doena, em geral aps os 6 meses de idade.
1. Crises vaso-oclusivas
A frequncia e a gravidade das crises variam de paciente para paciente, e em um mesmo paciente, modificando-se em
diferentes perodos da vida. Os fatores desencadeantes incluem infeco, desidratao e tenso emocional. As crises
dolorosas so mais frequentes na 3a e 4a dcadas de vida, e a taxa de mortalidade mais em adultos que as
apresentam com frequncia.
A ocluso microvascular, sobretudo na medula ssea, o fator inicial do episdio doloroso. Essa ocluso, secundria
falcizao das hemcias, causa isquemia dos tecidos o que, por sua vez, provoca uma resposta inflamatria aguda.
As crises dolorosas tpicas atingem principalmente ossos longos, articulaes e regio lombar. Outras regies podem
tambm ser afetadas, como couro cabeludo, face, trax e pelve.
Episdios agudos de dor e inchao de mos e ps (sndrome das mos e ps ou dactilite) so frequentes em crianas
entre 6 meses e 2 anos de idade, e extremamente raras aps os 7 anos de idade. Essas crises vaso-oclusivas so
autolimitadas e, em geral, desaparecem aps uma semana, embora possam ocorrer ataques recorrentes. O
tratamento sintomtico e, se os sinais persistirem, importante afastar o diagnstico de osteomielite.
Uma crise dolorosa grave definida como a que exige tratamento hospitalar com analgsico parenteral por > 4hs. A
ocorrncia de > de 3 episdios graves em um mesmo ano caracteriza doena falciforme com evoluo clnica grave.
2. Crises aplsicas
So caracterizadas por importante nos nveis de hemoglobina e reticulcitos, caracterizando insuficincia transitria
da eritropoese. Em geral, desencadeada pela infeco por parvovrus B19 e ocorre, na maioria dos casos, em
crianas. Em adultos a presena de imunizao natural por exposio prvia ao vrus torna mais frequentes infeces
por Streptococcus pneumoniae, salmonelas e pelo vrus Epstein-Barr, alm de necrose medular ssea extensa, com
febre, dor ssea, reticulocitopenia.
Outra causa de de reticulcitos o uso iatrognico de tenses supramximas de O2 inalatrio, que podem suprimir
a produo endgena de eritropoetina aps 2 dias de uso. Essa complicao autolimitada, e no perodo de 5 a 10
dias a eritropoese volta ao normal. No entanto, no perodo agudo de anemia, pode ser necessria a teraputica com
transfuses de concentrado de hemcias. A insuficincia medular tambm pode resultar da deficincia de cido flico,
especialmente durante a gravidez (tambm conhecida como crise megaloblstica).
3. Crises hemolticas
Esse tipo de crise raro e pode estar relacionado a infeces por Mycoplasma, deficincia de G6PD ou esferocitose
hereditria associadas. As manifestaes clnicas incluem agravamento da anemia e da ictercia. No entanto, antes
de fazer o diagnstico de crise hemoltica, devem ser afastadas outras causas mais frequentes de elevao dos nveis
de bilirrubinas, como obstruo por clculo de vescula, hepatite ou falcizao com colestase intra-heptica.
4. Crise de sequestro esplnico
Um episdio agudo caracterizado pelo acmulo rpido de sangue no bao (vaso-ocluso das veias que drenam o bao).
A crise de sequestro esplnico definida pela nos nveis basais de hemoglobina de pelo menos 2 g/dL, hiperplasia
compensatria de medula ssea e rpido do bao. Essa complicao ocorre, em geral, aps o 6 ms de vida, e torna-
se menos frequente aps os 2 anos de idade. No entanto, pode ocorrer mesmo em adultos portadores de
esplenomegalia, especialmente portadores de S/-talassemia ou hemoglobinopatia SC. As crises de sequestro
esplnico so responsveis por percentual de mortes nos primeiros 10 anos de vida. Profilaxia: retirada do bao.
5. Infeces
Infeces so a principal causa da morbidade e mortalidade na anemia falciforme. O risco de infeces graves > em
pacientes com < 4 anos de idade, e entre estas se destaca a meningite bacteriana. Outros tipos de infeces frequentes
so pneumonia, osteomielite, septicemia e infeco urinria.
Mltiplas leses orgnicas e asplenia (orgnica ou funcional) tm papel importante na suscetibilidade. Ocorre tbm
deficincia de opsoninas sricas, defeito na via alternativa do complemento e outros defeitos do sistema imune.
Alteraes histopatolgicas no bao: esplenomegalia consequente congesto da polpa esplnica pela obstruo por
grandes quantidades de cls falcizadas, acompanhada de hemorragias ao redor dos corpsculos de Malpighi.
A ocluso vascular provoca repetidos microinfartos, tornando o rgo fibrtico e atrfico. Isso coincide com os
achados clnicos palpao do bao nos pacientes com AF. comum a esplenomegalia nos primeiros anos de vida,
seguida de ausncia do rgo aps os 6 anos de idade, resultante da autoesplenectomia acompanhada de fibrose.
As repercusses da hipofuno esplnica nas doenas falciformes concentram-se principalmente na suscetibilidde
a infeces. Mesmo em pacientes que conservam o bao ou tm esplenomegalia, a funo do rgo pode estar
comprometida, caracterizando a asplenia funcional.
 6. Complicaes cardacas
So relacionadas circulao hiperdinmica secundria aos mecanismos compensatrios da anemia. A radiografia de
trax mostra cardiomegalia global mesmo em pacientes jovens, artrias pulmonares proeminentes e no padro
vascular pulmonar. H dilatao das cmaras cardacas cardiomegalia, sopros, regurgitao mitral.
As hipteses para explicar a frequncia de ocluso importante de artrias coronrias so a circulao hiperdinmica
e os nveis de colesterol observados nos pacientes com doenas falciformes. Alguns pacientes podem evoluir para
insuficincia cardaca, principalmente depois da 2 dcada de vida. A PA em pacientes com doenas falciformes , em
geral, observada em populaes controles.
7. Complicaes pulmonares
So provocadas por fenmenos vaso-oclusivos e infeces. Com frequncia, ocorrem simultaneamente. Os episdios
agudos so chamados de Sndrome Torcica Aguda (STA): dor torcica, febre, dispneia, opacidade nova na radiografia
de trax e no nvel de hemoglobina, podendo evoluir com hipxia grave. Frequncia: crianas > adultos (3x). A STA
pode ser secundria a uma embolia gordurosa de uma vaso-ocluso na medula.
A STA pode ser causada por infarto de costela ou esterno, pneumonia, embolia pulmonar aps necrose de medula
ssea, ou infarto pulmonar devido a falcizao in vivo. A investigao diagnstica deve incluir Rx de trax seriadas,
cultura de secreo pulmonar quando possvel, hemoculturas, gasometria, acompanhamento dos nveis de
hemoglobina, estudo da ventilao-perfuso ou angiotomografia quando indicada a pesquisa de tromboembolismo.
8. Complicaes neurolgicas
Algum tipo de comprometimento neurolgico acomete cerca de 25% dos pacientes com doenas falciformes. As
complicaes clnicas no SNC incluem AVC, hemorragia cerebral e ataques isqumicos transitrios. Infartos cerebrais
so mais frequentes em crianas, com pico de incidncia at os 6 anos de idade, e em adultos aps os 30 anos de
idade, ao passo que hemorragia intracerebral > frequente em adultos entre as 2a e 3a dcadas de vida.
Aparentemente, novelos vasculares (conhecidos como moya moya) envolvendo vasos frgeis e dilatados, que se
desenvolvem como circulao colateral ao redor de reas de infarto e aneurismas, so os fatores causais das
hemorragias em adultos. No SN, ao contrrio de outras regies, vasos maiores parecem ser os locais mais acometidos
por vaso-ocluso. As complicaes neurolgicas so graves e podem ser fatais em at 15% dos casos.
A teraputica bsica nas alteraes vaso-oclusivas no SNC a transfuso de concentrado de hemcias. A hemoglobina
S deve ser mantida <30% durante a teraputica transfusional, cuja durao no deve ser <5 anos. Alguns dados indicam
que a teraputica deve ser mantida indefinidamente. O Doppler ultrassonogrfico transcraniano detecta
precocemente as leses (mede a velocidade do fluxo sg nos principais vasos que irrigam o encfalo). velocidades
identificam as crianas mais suscetveis ao AVC, que pode ser evitado por um esquema de transfuso crnica.
9. Complicaes hepatobiliares
A excreo contnua e de bilirrubinas leva formao de clculos biliares. A colecistectomia pode ser indicada
mesmo nos pacientes assintomticos, pelo risco de complicaes com crises vaso-oclusivas graves e sndrome
torcica aguda no caso de colecistite aguda. As alteraes na funo heptica podem ser relacionadas falcizao
intra-heptica, infeces adquiridas na transfuso ou hemossiderose transfusional.
A denominao sndrome do quadrante superior direito designa episdio agudo caracterizado por hiperbilirrubinemia
extrema, rpido do fgado, febre e dor acentuada. O diagnstico diferencial inclui colecistite aguda, pancreatite,
hepatite aguda, crise dolorosa e um possvel sequestro heptico. Os nveis de enzimas hepticas so anormais e os
nveis de bilirrubina podem chegar at a 100 mg/dL. O tratamento indicado transfuso de substituio, mantendo
nveis de HbS <10%. Em crianas, a evoluo , em geral, favorvel; em adultos o quadro pode ser de difcil resoluo.
10. Complicaes genitourinrias
O microambiente com reduzidas tenses de oxignio, pH cido e tenso osmtica facilita a ocorrncia de falcizao
e infarto na medula renal, com consequente hematria e inabilidade de concentrar urina (hipostenria). Pode se
manifestar em homo ou heterozigotos para hemoglobina S (trao falciforme, AS). O tratamento da hematria
conservador. No entanto, algumas vezes a hematria de tal intensidade que necessria transfuso de sangue.
Pacientes comAF, podem ter necrose de papila (regio menos vascularizada do rim).
- Proteinria: Resulta em aumento glomerular e glomeruloesclerose perifrica focal segmentar. O tratamento com
enalapril, um inibidor da enzima conversora de angiotensina, parece a proteinria. Em pacientes com insuficincia
renal crnica, deve ser iniciado programa de hemodilise e, se possvel, indicado transplante renal.
- Priapismo: relativamente frequente e ocorre quando as clulas falcizadas obliteram os corpos cavernosos e
esponjoso e impedem o esvaziamento do sangue do pnis. Existem 2 apresentaes clnicas. A apresentao aguda
corresponde ereo dolorosa, prolongada, que persiste por vrias horas, ao passo que o priapismo recorrente
caracterizado por episdios reversveis da ereo que podem ocorrer em perodos variveis, com durao de minutos,
e tambm em mltiplos episdios no mesmo dia.
O tratamento deve ser feito com repouso, hidratao, analgsicos e, nos casos mais graves, transfuso de substituio
para manter nveis de HbS < 30%. Em alguns casos, aparentemente, a hidroxiureia parece ser til. Quando no houver
resposta aos tratamentos clnicos, a cirurgia pode ser necessria; uma complicao frequente a disfuno ertil.
11. Complicaes oftalmolgicas
Incluem anormalidades na conjuntiva, infartos orbitrios, hemorragia retiniana e retinopatia proliferativa. A
retinopatia resulta de leses oclusivas arteriolares que levam a microaneurismas e proliferao neovascular colateral.
Seguimento regular com oftalmologista deve fazer parte do tratamento de pacientes com doenas falciformes porque
o tratamento precoce com fotocoagulao pode prevenir a progresso de retinopatia e cegueira. O paciente com trao
falciforme tambm inspira cuidados quando ocorre trauma ocular com hifema (sangramento intraocular na cmara
anterior), pelo risco de glaucoma agudo e cegueira por obstruo da drenagem ocular por hemcias falcizadas.
12. Complicaes osteoarticulares
A complicao mais comum a necrose assptica da cabea do fmur, e afeta cerca de 10% das pacientes. Outras
regies sseas podem tambm ser afetadas, como corpos vertebrais e cabea do mero. A necrose assptica da
cabea do fmur aparenta estar associada positivamente com a idade, frequncia de episdios dolorosos, deleo do
gene da -globina e nveis de hemoglobina. O diagnstico algumas vezes pode requerer imagens de ressonncia
nuclear magntica. O tratamento sintomtico: inclui analgsicos, repouso e de carga naquele membro. Em muitos
casos necessria a realizao de cirurgia e substituio ssea. Em crianas pode haver turricefalia, devido a tentativa
da medula vermelha de reverter a hemlise).
A osteoporose precoce vem sendo progressivamente mais diagnosticada na doena falciforme, e recomenda-se
rastreamento anual com densitometria mineral ssea a partir dos 18 anos de idade. Ingesto de clcio, banhos de
sol, alm de pesquisar e controlar hipomagnesemia podem ser condutas adequadas para preveno de osteoporose.
13. Manifestaes cutneas
Alm da ictercia e palidez, as doenas falciformes caracterizam-se pela presena de lceras no tero inferior
das pernas, especialmente na regio maleolar. mais comum em homens e em pacientes mais velhos, e raras nas
crianas. uma complicao altamente incapacitante, principalmente para jovens. O tratamento quase sempre
insatisfatrio e inclui cuidados locais da ferida: higiene, antibiticos, e repouso. O repouso prolongado fundamental.
14. Gravidez
- Abortos espontneos - etiologia desconhecida, parece ter menor frequncia nas portadoras de hemoglobinopatia
SC em relao s SS. Especula-se que leses microvasculares na placenta causadas pelas hemcias falcizadas tenham
papel mais importante na fisiopatologia das perdas gestacionais do primeiro trimestre do que o prprio grau de
anemia das doentes acometidas.
- Retardo de crescimento intrauterino principalmente devido a hipxia e a desnutrio. A placenta de portadoras
de anemia falciforme anormal em tamanho, localizao, insero na parede uterina e histologia. Anemia materna
promove do fluxo sanguneo na regio placentria, causando dficit de crescimento da membrana placentria.
Episdios frequentes de vaso-ocluso podem ainda contribuir para o retardo do crescimento intrauterino.
- Infeces - Inicialmente, a infeco urinria assintomtica, mas com o transcorrer da gravidez, h possibilidade de
exacerbao da bacteriria com na frequncia de prematuridade e de RN pequeno para a idade gestacional. As
pacientes devem, pois, ser investigadas e tratadas precocemente durante o acompanhamento pr-natal.
- Dores sseas - so frequentemente observados nas doenas falciformes. Durante a gravidez, principalmente no
terceiro trimestre, pode haver > incidncia dessa complicao.
- Anemia no 3 trimestre, principalmente ao redor de 32-34 semanas de gravidez, h nos nveis de hemoglobina,
tanto em mulheres normais como nas com doenas falciformes. Essa reduo de aproximadamente 30%, sendo
agravada por deficincia de folato, quadros infecciosos ou inflamatrios, crises aplsticas ou acentuao da hemlise.
- Pr-eclmpsia - a frequncia em mulheres com doenas falciformes, podendo agravar as doenas renais
preexistentes. O diagnstico deve ser sugerido quando h hipertenso arterial associada com edema e proteinria
aps a 20 semana de gravidez.
Essa afirmao consequncia do fato de que, habitualmente, na doena falciforme, os nveis pressricos so << aos
de indivduos normais, e durante a gestao normal observa-se presso arterial mantida em nveis aos de mulheres
grvidas normais at a 20 semana. Dessa forma, nveis pressricos a 12575 mmHg devem ser rigorosamente
monitorizados, pois a existncia de pr-eclmpsia acompanhada de taxa de mortalidade.
NOTA CURIOSA: Quando o plasmdio invade a hemcia com trao falcmico, a hemoglobina S se desnatura e na mb
plasmtica, ocorre agregao da protena banda-3. Auto anticorpos anti-banda-3, fisiologicamente presentes na
circulao, opsonizam as hemcias para serem destrudas. A mesma modificao acontece na mb dos portadores de
anemia falciforme, porm, a asplenia impede a morte das cls parasitadas.

DIAGNSTICO
O diagnstico feito pelos seguintes exames:
Cromatografia lquida de alta eficincia: uma tcnica utilizada na separao dos vrios componentes de uma mistura
de substncias, com o objetivo de identificar esses componentes, quantific-los ou purific-los.
Eletroforese de hemoglobina: as diferentes hemoglobinas so separadas num gel em funo de seu peso molecular e
carga eltrica.
ALGUNS ACHADOS LABORATORIAIS:
1) Queda leve a moderada de hemoglobina e do hematcrito;
2) Hiperbilirrubinemia indireta;
3) Reticulocitose (Reticulcitos so eritrcitos recm-produzidos pela medula ricos em RNA. Quando h anemia
ou hipoxemia ocorre acelerao da proliferao de eritroblastos com liberao de reticulcitos).
4) de LDH (Lactato desidrogenase)
5) da haptoglobina (haptoglobina uma protena produzida no fgado, que se liga irreversivelmente
hemoglobina aps a hemlise, formando um complexo que destrudo).
6) Leucocitose
7) PCR

TESTE DO PEZINHO
Trata-se de ao preventiva que visa facilitar o diagnstico precoce de certas doenas, reduzindo ou eliminando o risco
de sequelas associadas ao atraso no reconhecimento e tratamento dessas condies.
Entre o 3 e o 5 dia de vida do beb coletado o sg do p da criana, por isso o nome do exame. O teste consegue
identificar seis doenas: fenilcetonria, hipotireoidismo congnito, doena falciforme, fibrose cstica, deficincia de
biotinidase e hiperplasia adrenal congnita. O momento para a coleta no deve nunca ser superior a 30 dias.
Durante o teste, coletada uma amostra de sangue a partir do calcanhar do beb. Com uma agulha pequena, feito
um furo no p do beb e so retiradas algumas gotinhas de sangue para anlise. O exame feito no calcanhar porque
a uma regio rica em vasos sanguneos, facilitando a coleta.
Os diferentes estados brasileiros encontram-se em distintas fases de implantao. Quanto maior a fase, maior o
nmero de doenas triadas.
Fase I: Hipotireoidismo congnito e fenilcetonria;
Fase II: Hipotireoidismo congnito, fenilcetonria e hemoglobinopatias;
Fase III: Hipotireoidismo congnito, fenilcetonria, hemoglobinopatias e fibrose cstica;
Fase IV: Hipotireoidismo congnito, fenilcetonria, hemoglobinopatias, fibrose cstica, hiperplasia adrenal
congnita e deficincia de biotinidase.

PREVENO DE CRISES E COMPLICAES

O frmaco hidroxiureia (HU) ou hidroxicarbamida considerado o frmaco + eficaz p/ a DF.
 um anlogo da ureia que inibe a ribonucleotdeoredutase, interferindo na converso de ribonucleoideos em
desoxirribonucleoideos. Assim, inibe a sntese de DNA e especfica para a fase S, sendo relativamente seletiva para
as hemcias em rpida diviso e a produo dessas cls contendo hemoglobulinaS. Ao mesmo tempo favorece a
produo de hemcias com alta concentrao de hemoglobina F.
O metabolismo da hidroxicarbantida gera xido ntrico contribui para seu efeito benfico na doena falciforme.
Dose inicial: 15mg/kg/dia, por via oral, em dose nica. Aumentar em 5 mg/kg/dia a cada 4 semanas at atingir a dose
mxima de 35 mg/kg/dia ou a ocorrncia de toxicidade hematolgica ou outros efeitos adversos graves.
O tto com HU deve ter durao de pelo menos 2 anos e ser mantido enquanto houver resposta clnica e laboratorial.
Cerca de 25% dos doentes no apresentam resposta satisfatria HU isso determina a suspenso do tratamento.
CRITRIOS DE INCLUSO PARA O USO DE HIDROXIUREIA: Os pacientes devero preencher todos os critrios a seguir:
1) Eletroforese de hemoglobina compatvel com o diagnstico de DF;
2) Idade 2 anos (ou a partir de 9 meses em casos especiais***)
3) Possibilidade de comparecer s revises peridicas;
4) Beta HCG srico negativo para mulheres em idade reprodutiva;
5) Ter apresentado pelo menos 1 das complicaes abaixo nos ltimos 12 meses:
3 ou + episdios de crises vasoclusivas precisando de atendimento mdico;
2 episdios de sndrome torcica aguda (definida como dor torcica aguda com infiltrado pulmonar novo, febre
37,5 oC, taquipneia, sibilos pulmonares ou tosse);
1 episdio de priapismo grave ou priapismo recorrente;
Necrose isqumica ssea;
Insuficincia renal;
Proteinria de 24 h 1 g;
Anemia grave e persistente (Hb menor que 6 g/dL em 3 dosagens no perodo de 3 meses);
Desidrogenase lctica (DHL) 2x acima do normal nas crianas/adolescentes e acima de 3x do normal no adulto;
Alteraes no eco-Doppler transcraniano acima de 160 e at 200 cm/s;
Retinopatia proliferativa;
Outras situaes em que haja comprovao de leso crnica de rgo (os).
*** Casos especiais: devido aos possveis efeitos teratognicos e carcinognicos da HU, a instituio de medidas
teraputicas em crianas menores de 3 anos deve ser criteriosamente analisada. Pode-se prescrever a partir de 9
meses, utilizando os mesmos critrios de incluso + pelo menos 1 dos seguintes fatores abaixo:
Dactilite (no primeiro ano de vida);
Concentrao de Hb menor que 7 g/dL (mdia de 3 valores fora de evento agudo);
Contagem de leuccitos maior que 20.000/mm3 (mdia de 3 valores fora de evento agudo).
CUIDADOS E PRECAUES:
Insuficincia renal: o ajuste de dose dever ser feito de acordo com a depurao da creatinina: se 10-50 mL/min,
administrar 50% da dose; se < 10 mL/min, administrar 20% da dose. Pessoas em hemodilise devem receber HU
aps o procedimento.
Amamentao: a HU excretada no leite materno. contraindicado seu uso durante a amamentao.
Hepatites B e C: podem usar o frmaco desde que monitorados mensalmente com provas de funo heptica.
HIV positivos: a HU o risco neuropatia perifrica, pancreatite e insuficincia heptica, principalmente quando
associada a antirretrovirais. Em pacientes HIV positivos com quadro de pancreatite ou toxicidade heptica durante
o uso de HU, esta dever ser suspensa e o seu uso contraindicado;
cido flico: a HU leva macrocitose, dificultando o reconhecimento da deficincia de cido flico. Suplementao
de cido flico 5 mg 3x por semana.
TERAPIA ADJUVANTE
REPOSIO DE FOLATO: o estado hemoltico crnico acelera a produo de hemcias pela medula ssea podendo
levar a um rpido esgotamento das reservas de folato, o que culmina na chamada crise megaloblstica. Por isso,
recomenda-se reposio contnua de 1 mg/dia de cido flico (dose profiltica).
REPOSIO DE VITAMINAS: falcmicos podem se beneficiar de reposio de vitaminas A, C, D e E, substncias
imunoestimulantes e antioxidantes.
QUELANTES DE FERRO: pessoas que precisam de hemotransfuso sempre ao longo da vida pode desenvolver
hemocromatose secundria (sobrecarga de ferro), que pode lesar rgos e tecidos. Os quelantes sequestram o ferro
e sua eliminao do organismo. Exemplos: deferoxamina (via endovenosa ou subcutnea) e deferasirox (via oral).
Indicados p/ pacientes com:
Ferritina srica > 2.000 mcg/l
Ferro heptico > 2.000 mcg/g de peso seco
Histria de transfuses mensais por + que 1 ano
RNM heptica ou cardaca positiva para excesso de ferro

PREVENO DE INFECES
Pacientes com DF frequentemente tm asplenia funcional (ausncia da funo normal do bao), com consequente
da susceptibilidade a infeces.
O Streptococcus pneumoniae responsvel por 70% das infeces nessa populao. As infeces so mais frequentes
e graves em crianas < 5 anos, podendo ser fulminante e levar morte em menos de 24 horas. O risco de meningite
pneumoccica estimado em 600 vezes maior do que na populao em geral, e a frequncia de bacteremia estimada
em at 300 vezes maior que o esperado para a idade; 90% dos casos ocorrem nos trs primeiros anos de vida.
A penicilina dada preventivamente a taxa de infeco pneumoccica em crianas com DF de at 5 anos de idade.
Essa profilaxia antibitica deve ser iniciada a partir de 2 a 3 meses de idade, com penicilina sinttica V
(fenoximetilpenicilina). ativa contra estafilococos (exceto cepas produtoras de penicilinase), estreptococos (grupos
A, C, G, H, L e M) e pneumococos (45). O tratamento deve ser mantido desde o diagnstico at os 5 anos de idade.
No caso de crianas alrgicas penicilina, utiliza-se eritromicina por VO, na dose de 20 mg/kg/dia, dividida em
2 administraes dirias.
Esquema profiltico preconizado:
At 3 anos: 125 mg (equivalente a 200.000 UI ou 2,5 mL) a cada 12h (250 mg/dia)
3 a 5 anos: 250 mg (equivalente a 400.000 UI ou 5 mL) a cada 12h (500 mg/dia)
OBS: Na impossibilidade de uso por VO, utiliza-se a penicilina G benzatina IM a cada 12 a 28 dias, nas seguintes doses:
Crianas menores de 1 ano: 25.000 a 50.000 UI/kg/dose;
Crianas at 25 kg: 600.000 UI;
Crianas acima de 25 kg: 1.200.000 UI.
A via oral deve ser retomada logo que possvel.

HEMOTRANSFUSO
TRANSFUSO SIMPLES:
Bolsas de hemcias so ministradas conforme a necessidade.
TRANSFUSO DE TROCA PARCIAL:
Parte das hemcias removida da circulao em troca de hemcias normais.
a ideal quando o paciente precisa de hemotransfuso crnica, pois o risco de sobrecarga de ferro.
OBS: at 30% dos falcmicos que recebem transfuses podem se tornar ALOIMUNIZADOS, ou seja, desenvolvem
anticorpos contra antgenos de grupos sanguneos incompatveis, em geral grupos menores associados a diferencias
raciais entre receptores e doares.

TRANSPLANTE
O transplante de cls tronco hematopoiticas a nica chance de cura da AF. Porm no indicada de rotina devido
dificuldade de se encontrar doadores compatveis e devido taxa de morbimortablidade do procedimento em si.
Critrios de incluso para transplante:
1) Paciente de at 16 anos com Doena Falciforme tipo S homozigoto ou tipo S beta talassemia (Sbeta) em uso
de hidroxiureia com pelo menos 1 das seguintes condies:
Alterao neurolgica devida a AVE, COM alterao neurolgica que persista por mais de 24h ou alterao de
exame de imagem;
Doena cerebrovascular associada doena falciforme;
+ de 2 crises vasooclusivas (inclusive sndrome torcica aguda) graves no ltimo ano;
+ de 1 episdio de priapismo;
Presena de + de 2 anticorpos em pacientes sob hipertransfuso ou 1 anticorpo de alta frequncia;
Osteonecrose em mais de uma articulao.
OBS: A utilizao das fontes de clulas-tronco hematopoticas (medula ssea, sangue perifrico ou sangue de cordo
umbilical) deve considerar os riscos para o doador e os riscos e benefcios para o receptor.

TRATAMENTO DA CRISE LGICA

Utiliza-se combinao de diferentes analgsicos: AINEs, paracetamol, dipirona, e, nos casos mais graves, opioides.
A hidratao tambm fundamental, de preferncia por VO (60 ml/kg/dia). Hidratao venosa indicada quando a
VO no pode ser possvel/garantida.

Farmacologia dos AINES:

H 2 isoformas de COX: COX-1 e COX-2.
COX-1 uma enzima constitutiva expressa na maioria dos tecidos. Desempenha funes na homeostase dos tecidos,
e responsvel pela produo de prostaglandinas com funes em citoproteo gstrica, agregao plaquetria,
autorregulao do fluxo sanguneo renal e no incio do parto (Cap. 35).
COX-2 a principal responsvel pela produo dos mediadores prostanoides da inflamao. expressa
constitutivamente no rim, gerando prostaciclina, que tem um papel na homeostase renal e no sistema nervoso central
(SNC), onde a sua funo no est clara.
Os efeitos teraputicos dos AINEs so bloqueando as 2 isoformas de COX, causando:
1) Efeito anti-inflamatrio: a da prostaglandina E2 e da prostaciclina a vasodilatao e o edema. O acmulo
de clulas inflamatrias no sofre reduo direta.
2) Efeito analgsico: da gerao de prostaglandinas significa menos sensibilizao de terminaes nervosas
nociceptivas aos mediadores inflamatrios.
3) Efeito antipirtico: no sistema nervoso central a interleucina-1 libera prostaglandinas, que elevam o ponto de
ajuste hipotalmico para o controle da temperatura, causando febre. Os AINEs impedem esse mecanismo.
Efeitos adversos:
Efeitos no TGI: resulta da inibio da COX-1 gstrica, que sintetiza as prostaglandinas que inibem a secreo de c
e protegem a mucosa. Sintomas: dispepsia, constipao, nuseas e vmitos, hemorragia e ulcerao gstricas.
Rashes cutnios: reaes eritematosas leves, urticria. O mecanismo incerto.
Funo renal: doses teraputicas de AINEs em indivduos saudveis praticamente no interferem na funo renal,
mas em pacientes suscetveis causam insuficincia renal aguda, reversvel por suspenso da terapia. Isto ocorre
atravs da inibio da biossntese dos prostanoides (PGE2 e PGI2; prostaciclina) envolvidos na manuteno do fluxo
sanguneo renal, especificamente na vasodilatao compensatria mediada por PGE2 que ocorre em resposta
ao da noradrenalina ou da angiotensina II.
DIPIRONA
Efeitos analgsico, antipirtico e espasmoltico.
Inibe uma outra isoforma da ciclooxigenase, a COX-3.
Os efeitos analgsico e antipirtico podem ser esperados em 30 a 60 minutos aps a administrao e
geralmente duram cerca de 4 horas.
Contraindicado para menores de 3 meses de idade ou pesando menos de 5 kg
Gravidez: a dipirona atravessa a barreira placentria. No existem dados clnicos suficientes sobre o uso deste
medicamento durante a gravidez. Recomenda-se no utilizar nos primeiros 3 meses da gravidez. O uso no 2
trimestre da gravidez s deve ocorrer aps avaliao do potencial risco/benefcio pelo mdico. No utilizar
nos 3 ltimos meses da gravidez, uma vez que, embora a dipirona seja uma fraca inibidora da sntese de
prostaglandinas, a possibilidade de fechamento prematuro do ducto arterial e de complicaes perinatais
devido ao prejuzo da agregao plaquetria da me e do recm-nascido no pode ser excluda.
Os metablitos da dipirona so excretados no leite materno. A lactao deve ser evitada durante e por at 48
horas aps a administrao de deste medicamento.
Efeitos adversos:
Agranulocitose: muito rara, mas pode ser fatal. No dose dependente e pode ocorrer em qualquer momento
durante o tto. Todos os pacientes devem ser orientados a interromper o uso da medicao e consultar seu
mdico imediatamente se alguns dos seguintes sinais ou sintomas, possivelmente relacionados a neutropenia,
ocorrerem: febre, calafrios, dor de garganta, ulcerao na cavidade oral. Em caso de ocorrncia de
neutropenia (menos de 1.500 neutrfilos/mm3), o tto deve ser imediatamente descontinuado e a contagem
sangunea completa deve ser urgentemente controlada e monitorada at retornar aos nveis normais.
Reaes cutneas: prurido, ardor, rubor, urticria. Podem ocorrer reaes cutneas com risco vida: Sd de
Stevens-Johnson (SSJ) e Necrlise Epidrmica Txica (NET) tm sido relatadas com o uso de dipirona.
Hipotenso: reaes hipotensivas transitrias isoladas podem ocorrer aps a administrao.
Distrbios renais: em pacientes com histrico de doena renal, insuficincia renal aguda, em alguns casos com
oligria, anria ou proteinria. Uma colorao avermelhada pode ser observada algumas vezes na urina. Isso
pode ocorrer devido presena do metablito cido rubaznico, em baixas concentraes.
PARACETAMOL
Administrado oralmente, absorvido no TGI, principalmente no intestino delgado.
Metabolizado principalmente no fgado e eliminado na urina. Em adultos a meia vida de eliminao do
paracetamol cerca de 2 a 3 horas e em crianas cerca de 1,5 a 3 horas.
Em doses teraputicas, tem poucos efeitos adversos. No entanto, a superdosagem de paracet causa grave
leso heptica, comumente fatal, e o frmaco costuma ser usado em tentativas de suicdio.
Efeitos adversos: raros. Urticria, erupo cutnea pruriginosa, exantema. Podem ocorrer pequenos nos
nveis de transaminase em pacientes que estejam tomando doses teraputicas de paracetamol. Esses
aumentos no so acompanhados de falncia heptica e geralmente so resolvidos com terapia continuada
ou descontinuao do uso de paracetamol.
Contraindicado para menores de 12 anos.
O paracetamol excretado no leite materno em baixas concentraes. A ingesto materna de paracetamol
nas doses analgsicas recomendadas no representa risco para o lactente.
No foram realizados estudos bem controlados em mulheres durante a gestao. Quando administrado
conforme recomendaes de prescrio, no afeta adversamente a gestante ou feto (categoria B).
O paracetamol pode ser empregado em pacientes com doenas hepticas. Estudos demonstraram que doses
teraputicas mltiplas de paracetamol durante vrios dias so bem toleradas.

REPERCUSSES BIOPSICOSSOCIAIS
A doena falciforme crnica e, embora tratvel, pode representar um alto grau de sofrimento para o paciente, do
ponto de vista mdico, gentico e psicossocial, alm de se apresentar com vrias doenas associadas. As suas
complicaes comprometem a qualidade de vida do paciente e podem levar invalidez.
Nos ltimos dez anos, observou-se um aumento do interesse em estudar a DF, o que pode ser atribudo, em grande
parte, a um novo posicionamento do Estado e da sociedade brasileira diante da questo racial. justamente no bojo
do Programa de Direitos Humanos que o Estado reconhece a existncia do racismo no Brasil e comea a desenvolver
programas dirigidos "populao negra", incluindo a DF.
Mes de crianas com DF apresentaram maior risco de depresso do que as mes de crianas saudveis. Os cuidadores
de pacientes com DF comumente vivenciam sentimentos de culpa, ansiedade e depresso, vinculados com a
hereditariedade da doena, o acompanhamento mdico e as demandas sociais e financeiras impostas pela presena
de uma doena crnica. Com isso, o bem-estar do prprio cuidador pode estar comprometido, especialmente no
constructo mental. A situao de uma doena crnica na infncia gera a necessidade de maior participao dos pais
nos cuidados dispensados criana e de adaptaes a novas situaes ao longo do tempo.
H tambm dificuldade em lidar com as manifestaes da doena e mudanas na rotina familiar impostas pelo
tratamento mdico e procedimentos hospitalares frequentes. Esses achados sinalizam para que os profissionais de
sade tenham uma viso global dos pacientes e cuidadores, de forma que os mesmos promovam estratgias com
potencial de melhorar as condies de bem-estar e sade.
importante ressaltar que os aspectos socioeconmicos influenciam na qualidade de vida dos pacientes. A doena
reflete negativamente nas atividades laborais e na qualidade de vida do paciente falciforme. Habitao precria,
desemprego e/ou trabalho mal remunerado poderiam ser minimizados com o acompanhamento social e
psicoterpico, que deveria ser disponibilizado a esses pacientes. Estima-se que a mortalidade pela DF no Brasil seja
alta, inclusive pela falta de uma implementao efetiva de polticas pblicas direcionadas sua abordagem.
O sucesso teraputico da DF depende, em grande parte, da autoestima do paciente. Ansiedade, depresso,
comportamento agressivo e medo fazem parte do repertrio associado s repetidas crises de dor e internaes nos
pacientes com DF. Os sentimentos de revolta/tristeza so relatados por muitos pacientes e esto associados ao maior
nmero de crises dolorosas.
Em sntese, o paciente falciforme deve merecer mais ateno por parte do sistema de sade e de promoo social, o
que, certamente, refletir na melhoria da qualidade e da expectativa de vida dos mesmos.