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CAPNOGRAFIA
TUTORIAL DE ANESTESIA DA SEMANA
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Dra. Gabriela Nerone
Correspondncia para sba@sba.com.br
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INTRODUAO
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O dixido de carbono (CO2) um produto do metabolismo celular que se dissolve no sangue e
transportado pela corrente sangunea at os capilares pulmonares, a partir de onde se difunde atravs da
membrana alvolo-capilar. Uma vez no alvolo, o CO2 depende da adequao da ventilao e da
perviedade das vias areas inferiores e superiores para ser exalado e eliminado do organismo. A
ausncia de CO2 no gs expirado significa alteraes importantes em um ou mais desses processos.
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Capnometria a medida numrica do CO2 expirado. Quando essa informao plotada em um grfico
em funo do tempo ou volume expirado, recebe o nome de capnografia. O gs exalado passa por uma
cmara que recebe radiao infravermelha. A luz absorvida em diferentes intensidades de acordo com
cada tipo de gs (CO2, N2O, anestsicos inalatrios) e, a partir dessa informao, deriva-se o valor da
presso parcial do gs desejado, no caso o CO21.
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PaCO2 a presso parcial arterial de dixido de carbono. PACO2 a presso parcial de CO2 no
alvolo e, devido grande capacidade de difuso desse gs, pode-se presumir que PaCO2 = PACO22.
PETCO2 a presso parcial de CO2 ao final da expirao, que em indivduos normais em ventilao
espontnea gira em torno dos 38mmHg. Denomina-se hipercapnia a PCO2 maior que o esperado e
hipocapnia a PCO2 menor que o esperado3.
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TIPOS DE CAPNGRAFOS
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Sidestream (fluxo lateral)
Nesse tipo de analisador, um volume fixo de gs aspirado continuamente do circuito de ventilao, a
taxas que variam de 50 a 500 mL/min, e transmitido atravs de um tubo de nylon ou teflon at a
cmara analisadora. Aps a anlise, a amostra pode ser descartada para a atmosfera ou devolvida para o
circuito de ventilao atravs de um tubo secundrio.
O local de amostragem deve ser o mais prximo do paciente possvel para evitar diminuio artifactual
da PETCO2 devido ao espao morto do circuito. Problemas relacionados a esse tipo de sistema
incluem o tempo de resposta aumentado, devido ao tempo desde a expirao at a chegada do ar
cmara analisadora, e a suscetibilidade condensao ou obstruo do circuito de amostragem. Deve-
se ainda atentar para a taxa de amostragem, que no deve ser maior do que o fluxo de gs fresco nem
que a frequncia expiratria. Isso particularmente importante em crianas, j que os volumes so
menores e essa inadequao pode resultar em amostragem do ar inspirado, hipoventilao do paciente e
medidas erroneamente baixas da PETCO2.
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Mainstream (fluxo principal)
Esse tipo de capngrafo incorpora o sensor infravermelho ao circuito, muito prximo ao tubo
endotraqueal. Assim, elimina-se o problema da amostragem de ar expirado e do tempo de resposta
prolongado, inerentes aos sistemas sidestream. Por isso, so geralmente utilizados na populao
peditrica.

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Desvantagens desse tipo de analisador incluem o peso da cmara analisadora, a necessidade de
calibragem diria e o risco de queimadura ao contato com a pele do paciente, uma vez que a cmara
deve ser aquecida a 40oC para prevenir a condensao do gs expirado no sensor.
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CAPNOGRAFIA NORMAL
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O conceito de espao morto (EM) crucial para o entendimento da capnografia.
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Espao morto a parte do volume corrente que no faz hematose. dividido em:
- Espao morto anatmico: o volume mdio das vias areas condutivas, no recobertas por
superfcie de troca gasosa, em torno de 2,2ml/kg
- Espao morto alveolar: gs que chega at os alvolos porm no faz hematose devido
ausncia de perfuso (Zona 1 de West) ou heterogeneidade na relao ventilao/perfuso (V/Q), com
perfuso mnima para alvolos bem-ventilados (V/Q alta).
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O gs alveolar (PACO2) diludo por gs do espao morto fisiolgico, resultando em uma PETCO2
em mdia 3-5mmHg menor que a PACO2 e, portanto, que a PaCO2 em indivduos normais. Essa
diferena aumenta para 5-10mmHg durante a anestesia devido vasodilatao provocada pelos
anestsicos, que resulta em aumento da heterogeneidade V/Q.
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A compreenso da equao para determinao da PACO2, derivada da equao de Fick, auxilia o
raciocnio diagnstico sobre possveis alteraes na capnografia:
! PACO2 = PBs [(FiCO2 + VCO2)/VA]
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em que PBs = presso baromtrica seca, FiCO2 = frao inspirada de CO2, VCO2 = vazo de CO2 para dentro do alvolo e VA

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= ventilao alveolar.

Sendo assim, aumento da PACO2 pode resultar de aumento da FiCO2 (absorvedor de CO2 esgotado,
defeito nas vlvulas unidirecionais do sistema de ventilao), aumento na vazo de CO2 para o alvolo
(hipertermia maligna, tireotoxicose, febre, liberao de torniquete, administrao de bicarbonato), ou
ainda de diminuio na ventilao alveolar.
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A capnografia normal dividida em 4 fases. A fase I (A-B na figura 1) a linha de base, que representa
a inspirao, em que normalmente no h CO2. A fase II (B-C) a ascenso expiratria do CO2, que
apresenta inclinao ngreme em indivduos normais. O ar do incio da expirao o gs do espao
morto anatmico, das grandes vias areas, portanto no tem CO2. A medida que a expirao continua,
esse ar substitudo pelo ar alveolar, repleto de CO2. Isso resulta na fase III (C-D), chamada de plat
alveolar, que pode ter uma inclinao ascendente discreta em indivduos normais devido
heterogeneidade da relao V/Q. Alvolos com baixa relao V/Q e, portanto, presses parciais
maiores de CO2, tendem a esvaziar-se mais lentamente do que aqueles com V/Q normal. A fase IV (D-
E) o descenso inspiratrio e representa a substituio do gs alveolar por gs fresco na cmara de
amostragem.
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Figura 1. Capnografia normal4

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APLICAES
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Confirmao da Intubao Traqueal
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A presena de CO2 no gs expirado o mtodo padro-ouro para a confirmao do correto
posicionamento de um tubo traqueal. Em indivduos ventilados sob mscara facial ou larngea antes da
intubao, pode haver CO2 no estmago, portanto para que se constate intubao traqueal, deve haver
consistncia e recorrncia do CO2 no gs expirado.
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Anestesia Geral
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O uso da capnografia durante anestesia geral mandatrio conforme a Sociedade Americana de
Anestesiologia e a Resoluo 1802/2006 do CFM, que regulamenta o ato anestsico no Brasil.
Alm da j mencionada confirmao da intubao traqueal, a anlise do CO2 expirado permite o
diagnstico de uma variedade de situaes potencialmente catastrficas. Aumento da PETCO2 pode
alertar para hipoventilao alveolar, hipertermia maligna e tireotoxicose, ao passo que diminuies
abruptas podem chamar a ateno para causas de reduo marcada ou ausncia de perfuso pulmonar,
por exemplo parada cardiorrespiratria (figura 2) e embolia pulmonar macia. O grfico de tendncias
pode mostrar diminuies mais discretas em casos de chuva de mbolos (figura 3) causando aumento
do espao morto alveolar, como em neurocirurgias de fossa posterior e durante a cimentao de
prteses, principalmente de quadril.
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Figura 2. Induo de fibrilao ventricular durante implantao de cardioversor - diminuio
sbita da PETCO2 relacionada com ausncia de dbito cardaco.

Figura 3. Diminuio gradual da PETCO2 compatvel com breve chuva de mbolos em

cirurgia de fossa posterior do crnio.

A anlise da curva da capnografia pode indicar a presena de reinalao (figura 4), defeitos em
vlvulas unidirecionais do sistema de ventilao (figura 5), esforos inspiratrios por parte do paciente
(figura 6), oscilaes cardiognicas (figura 7) e, principalmente, doena pulmonar obstrutiva.
Doenas pulmonares obstrutivas reduzem mais a ventilao em alguns alvolos do que em outros,
resultando em aumento da heterogeneidade V/Q. Alvolos bem-ventilados (baixa PACO2) tendem a
esvaziar-se antes do que aqueles mal-ventilados (alta PACO2). Devido ao esvaziamento alveolar lento
e sequencial (ao invs de relativamente sincrnico, como em pacientes saudveis), observa-se uma
linha ascendente quase contnua, com aumento marcado do ngulo alfa entre as fases II e III e ausncia
ou encurtamento do plat alveolar5.
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Figura 4. Reinalao de CO2.

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Figura 5. Incompetncia da vlvula inspiratria (A) e expiratria (B).

Figura 6. Esforos inspiratrios por parte do paciente (fenda do curare)

Figura 7. Oscilaes cardiognicas: chegada de CO2 novo ao stio de amostragem por

conveco a partir dos batimentos cardacos e sua trao sobre a arquitetura alveolar.

Doenas pulmonares obstrutivas reduzem mais a ventilao em alguns alvolos do que em outros,
resultando em aumento da heterogeneidade V/Q. Alvolos bem-ventilados (baixa PACO2) tendem a
esvaziar-se antes do que aqueles mal-ventilados (alta PACO2). Devido ao esvaziamento alveolar lento
e sequencial (ao invs de relativamente sincrnico, como em pacientes saudveis), observa-se uma
linha ascendente quase contnua, com aumento marcado do ngulo alfa entre as fases II e III e ausncia
ou encurtamento do plat alveolar5 (figura 8).
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Figura 8. ngulo alfa entre as fases II e III da capnografia em paciente normal (E) e com
broncoespasmo (D)

Sedao moderada ou profunda

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A oximetria de pulso no eficaz em detectar hipoventilao alveolar e apnia - pode-se ver na figura 9
que a administrao de oxignio suplementar mesmo em fluxos relativamente baixos pode mascarar
substancialmente a hipoventilao alveolar. At que um episdio de apnia seja detectado atravs da
oximetria, o paciente pode estar significativamente hipercpnico e acidtico. Tendo em vista que a
incidncia de apnia durante sedao venosa pode ser de at 25%6 e que a sedao venosa vem sendo
amplamente utilizada para uma srie de procedimentos sob o cuidado de anestesiologistas ou no, em

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2010 a ASA incluiu a capnografia no rol da monitorizao mnima obrigatria durante sedao
moderada ou profunda.
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Figura 9. Efeito da administrao de O2 a 30% sobre a saturao da oxihemoglobina em
comparao com a saturao esperada em ar ambiente.

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Reanimao Cardiopulmonar
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Durante uma parada cardiorrespiratria, o metabolismo celular continua gerando CO2 e, mantida
ventilao constante, o maior determinante da sua eliminao do organismo a taxa de entrega da
periferia aos capilares pulmonares (circulao). Devido sua correlao com o dbito cardaco, o CO2
expirado atualmente o melhor parmetro para avaliar a adequao das compresses torcicas e
tambm permite o diagnstico precoce do retorno circulao espontnea.
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MAPA MENTAL - INTERPRETAO RPIDA DA CAPNOGRAFIA

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Figura . Mapa mental para a interpretao rpida da capnografia5
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1. Plat (incio): existe um padro sugerindo que o paciente esteja sendo ventilado?
2. Plat (final): os valores de pico so apropriados? Os parmetros do ventilador e o padro
ventilatrio do paciente so consistentes com os achados capnomtricos e capnogrficos?
3. Linha de base: a presso parcial inspirada de CO2 zero ou existe evidncia de reinalao (linha
de base elevada)?
4. ngulo de ascendncia (upstroke): existe evidncia de expirao lentificada (upstroke inclinado)?
5. Plat (horizontalidade): existe evidncia de esvaziamento desigual das unidades funcionais dos
pulmes?
6. Plat (continuidade): a expirao interrompida por esforos inspiratrios (fenda do curare)?
7. ngulo de descendncia (downstroke): o descenso ngreme ou existe evidncia de inspirao
lentificada ou reinalao parcial?

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REFERENCIAS
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1. Miller RD. Millers Anesthesia 7th Ed. Churchill Livingstone.
2. West JB. The Essentials of Respiratory Physiology 9th Ed. Lippincott Williams & Wilkins.
3. N Engl J Med. 2012 Nov 8;367(19):e27. doi: 10.1056/NEJMvcm1105237.
4. Reich DL. Monitoring in Anesthesia and Perioperative Care 1st Ed. Cambridge University Press.
5. Gravenstein JS, Jaffe MB, Gravenstein N, Paulus DA. Capnography 2nd Ed. Cambridge
University Press.
6. Soto RG, Fu ES, Vila H Jr, Miguel RV. Capnography accurately detects apnea during monitored
anesthesia care. Anesth Analg. 2004. Aug;99(2):379-82.
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