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PERIODONTITE AGRESSIVA:

relato de casos e reviso da literatura

Aggressive periodontitis: report of cases and review

Virginia Hepp1, Vinicius Augusto Tramontina2, Ccero Bezeruska3,


Gustavo Pimpo Vianna4, Sung Hyun Kim 5
1
Cirurgi-Dentista; Mestranda em Periodontia, Pontifcia Universidade Catlica do Paran, Curitiba, PR - Brasil, e-mail:
verhepp@yahoo.com.br
2
Doutor e Mestre em Periodontia; Professor de Periodontia, PUCPR, Curitiba, PR Brasil.
3
Cirurgio-Dentista, Curitiba, PR, Brasil.
4
Cirurgio-Dentista, Curitiba, Paran, Brasil.
5
Doutor e Mestre em Periodontia; Professor de Periodontia, PUCPR, Curitiba, PR Brasil.

Resumo
A periodontite agressiva uma doena relativamente rara, de progresso rpida e que acomete
adolescentes e adultos jovens, na faixa etria dos doze aos trinta anos. Causa rpida perda vertical do
osso alveolar de suporte, resultando no aparecimento de bolsas infra-sseas geralmente profundas. A
causa parece estar relacionada com um grupo de bactrias de alta virulncia, alm de comprometimento
gentico em certas famlias, com doena periodontal agressiva. Apresenta-se uma reviso da literatura
sobre a periodontite agressiva em pacientes jovens e relatam-se dois casos da doena.

Palavras-chave: Periodontite agressiva; Jovens; Perda ssea; Actinobacillus actinomycetemcomitans.

Abstract
Aggressive periodontitis is a rare form of periodontitis, with rapid progression. This disease
often begins in teenagers and young adults (twelve to thirty years old). It causes a rapid vertical
loss of the alveolar bone, which may result in deep infrabony pockets. The etiology of aggressive
forms of periodontitis is not well defined, but it seems to be associated to the presence of one
specific group of bacteriae presenting high virulence. This disease is characteristic of familial
aggregation and could be genetically transmitted. The aim of this study was to present a review
about aggressive periodontitis affecting young patients and report two cases of this disease.

Keywords: Aggressive periodontitis; Youth; Alveolar bone loss; Actinobacillus


actinomycetemcomitans.

Rev. Cln. Pesq. Odontol. 2007 jan/abr;3(1):23-31


24 Hepp V, Tramontina VA, Bezeruska C, Vianna GP, Kim SH.

INTRODUO haver ausncia de fatores locais, como restauraes


subgengivais ou coroas protticas fixas mal
A doena periodontal agressiva (PA), adaptadas, nas reas de destruio periodontal.
anteriormente classificada como periodontite Na forma generalizada da PA, ocorre
juvenil (PJ), uma doena relativamente rara, de perda de insero ssea de quatro milmetros ou
rpida progresso e que acomete adolescentes e mais, em pelo menos trs dentes que no sejam os
adultos jovens. Essa doena causa uma rpida primeiros molares e incisivos permanentes e, da
perda vertical do osso alveolar de suporte, mesma forma que a PA localizada, deve haver
resultando no aparecimento de bolsas infra-sseas ausncia de fatores locais, como os citados
com mais de quatro milmetros de profundidade anteriormente (1-6, 9).
sondagem, podendo causar mobilidade nos Estudos realizados na populao norte-
dentes permanentes e at mesmo levar a perdas americana, entre 1986 e 1987, demonstraram
dentrias (1-5). Essa doena afeta mais indivduos que h maior prevalncia de PA localizada
melanodermas, sendo os leucodermas menos (0,53%) em relao generalizada (0,13%) (10).
afetados. Em relao prevalncia de PA, vrios
Com relao prevalncia por sexo, estudos demonstraram maior ndice em indivduos
encontrada igualmente nos dois sexos, sendo as melanodermas, sendo os leucodermas menos
mulheres atingidas mais precocemente (2, 4-9). Como afetados. Com relao prevalncia por sexo,
conseqncia da agressividade dessa doena, a estudos relataram que igual em ambos, sendo as
reabsoro ssea s cessa com o tratamento, a mulheres atingidas mais precocemente (2, 4, 5,
esfoliao ou a exodontia dos dentes afetados (1-6). 10). Em relao ao uso ou no de tabaco, artigos
A melhor forma de controlar a progresso da PA descrevem que fumantes pesados, ou seja, que
pelo diagnstico precoce, aumentando, assim, a fumam duas ou mais carteiras ao dia, tm quatro
possibilidade de sucesso com o tratamento adequado. vezes mais chance de desenvolver a PA. Alm
disso, nestes mesmos estudos, comprovou-se que
REVISO DA LITERATURA pessoas com menor poder socioeconmico tm
trs vezes mais chance de desenvolver a PA quando
A PA foi descrita pela primeira vez em comparados a pessoas de classe mdia e classe alta
1923 por Gotlieb, que a ela referiu-se como (5, 10). Comprovou-se igualmente que pacientes
atrofia difusa do osso alveolar. Essa atrofia com periodontite agressiva apresentam maior
afetaria o ligamento periodontal, o cemento e o quantidade de placa aderida aos dentes, maior
osso alveolar, levando a um aumento severo de sangramento gengival e maior risco de
mobilidade dos dentes envolvidos (7). desenvolvimento de clculo supragengival (5).
Em 1942, Orban e Weinmann chama- O diagnstico da PA deve ser feito pela
ram este processo de periodontose, descrita anamnese e histria mdica, onde se procura
em trs estgios: degenerao das fibras do excluir doena sistmica relacionada doena
ligamento periodontal; proliferao do epitlio periodontal agressiva. Alm disso, realizar exame
juncional e desenvolvimento de bolsas infra- clnico minucioso, incluindo sondagem
sseas profundas (2, 4). periodontal, para a deteco de perda ssea. O
Em 1971, Baer definiu-a como doena exame radiogrfico imperativo (panormico,
do periodonto ocorrida em um adolescente periapical e bite wing) para avaliao radiogrfica
saudvel e caracterizada por uma rpida perda do da perda ssea vertical ao redor dos dentes
osso alveolar em mais de um dente, na dentio afetados. Na anamnese, considerar tambm
permanente (8). possveis fatores hereditrios. (3, 4, 9, 11).
A PA pode ser classificada em localizada
e generalizada. A forma localizada caracterizada Caractersticas clnicas
pela perda de insero de quatro milmetros ou mais
em at dois primeiros molares e incisivos A periodontite agressiva inicial
permanentes, com perda de osso alveolar de suporte caracterizada pela falta de sinais clnicos evidentes
em no mais que dois dentes alm, que no sejam de inflamao, apesar de a presena de bolsas
primeiros molares e incisivos. Alm disso, deve periodontais infra-sseas profundas. Clinica-

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mente, pode-se observar a existncia de pequena agressiva com relao aos efeitos genticos e
quantidade de placa bacteriana formando uma fatores do meio. Concluram que estes contribuem
fina pelcula sobre o dente e que raramente se para o desenvolvimento da doena. A
mineraliza a ponto de formar clculos. Os sinais Actinobacillus actinomycetemcomitans difunde-se entre
iniciais mais comuns so a mobilidade e a migrao membros da mesma famlia de duas maneiras: a
dos primeiros molares e dos incisivos permanentes transmisso por contato intrafamiliar ou por meio
(2, 4, 5, 11). Geralmente, observa-se migrao da transmisso gentica da susceptibilidade
disto-vestibular dos incisivos superiores com doena (14).
surgimento de diastema. Os incisivos inferiores Estudos concluram que a periodontite
parecem ter uma propenso menor para migrar do agressiva transmitida geneticamente pelo
que os superiores. Padres oclusais e a presso da cromossomo X dominante. Os autores utilizaram
lngua podem modificar a quantidade e o tipo de ratos em seu trabalho, comprovando que as ratas
migrao. Alm disso, h aumento aparente no eram duas vezes mais atingidos pela PA em
tamanho da coroa clnica, recesso gengival, relao aos ratos e a transmisso de pai para filho
acmulo de placa e clculo, surgindo ento no existia, pois o rato envia para seu filho
clinicamente inflamao. Dependendo da apenas o cromossomo Y (13).
progresso da doena, outros sinais e sintomas
podem surgir, como a exposio das superfcies Tratamento
radiculares, dores durante a mastigao, podendo
ocorrer tambm abscessos periodontais (2). Inicialmente, imperativo realizar o
Radiograficamente, pode-se observar controle da infeco periodontal. Para isso, deve-
perda vertical de osso alveolar ao redor dos se realizar a raspagem e o alisamento de todos os
primeiros molares e incisivos permanentes, em sextantes. A literatura prova que apenas a
jovens saudveis, sendo um sinal de provvel PA instrumentao periodontal ineficaz para a
(1-5). Outros achados radiogrficos incluem a completa eliminao da A. actinomycetemcomitans.
perda em forma de arco do osso alveolar, Diversos tipos de tratamento j foram testados,
estendendo-se da superfcie distal do segundo mas os mais eficazes continuam sendo a orientao
pr-molar at a superfcie mesial do segundo de higiene, a instrumentao mecnica (RAP)
molar (2). associada terapia cirrgica e medicao
sistmica (15).
Etiologia Segundo Lindhe e Lilienberg (6), o
melhor tratamento a administrao de
A PA, segundo vrios autores, causada tetraciclina (250 mg, quatro vezes ao dia durante
por bactrias. Relata-se a presena da Actinobacillus duas semanas), associada terapia cirrgica dois
actinomycetemcomitans, alm da Pophyromonas a trs dias aps o incio da medicao, com
gingivalis (Pg), Bacterides forsythus e Treponema retalho de Widman modificado, raspagem supra
denticola (1-3, 5, 6, 12-16). e subgengival, reposicionamento do retalho e,
Diversos autores descreveram um aps a cirurgia, iniciar bochechos com clorexidina
padro familiar de perda ssea alveolar e a 0,2%; duas vezes ao dia, durante dois minutos,
incluram o fator gentico na periodontite por duas semanas.
agressiva (1, 2, 11, 13, 16). Page et al. (1) Gustke (3) preconizou como seqncia
realizaram pesquisa com uma famlia composta de tratamento da periodontite agressiva a
por seis indivduos (pai, me e quatro filhos). instruo de higiene oral, a remoo do clculo
Aps anlise de cinco indivduos desta famlia grosseiro (quando necessrio), tratamento
(pais, filhos de 14, 12 e 5 anos de idade), cirrgico das bolsas periodontais maiores que 5
concluram que a PA hereditria, pois foi mm, RAP e curetagem de eventuais leses, uso
encontrada em quatro dos cinco indivduos de clorexidine por uma a duas semanas, antibitico
examinados, sendo que apenas a criana de associado, avaliao da evoluo do caso quatro
cinco anos no apresentava ainda a doena. a seis semanas aps o tratamento, retratamento
Diversos autores, em diferentes pocas, (quando necessrio) e acompanhamento por trs
observaram o padro familiar da periodontite meses por meio de sondagem, radiografias

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periapicais, reforo na orientao de higiene, RELATO DE CASOS


profilaxia e testes microbiolgicos (opcionais).
OH et al. (4) aplicaram a combinao de Caso 1
antibiticos sistmicos com terapia cirrgica
regenerativa, obtendo sucesso no tratamento de Paciente do sexo masculino, melanoder-
defeitos infrasseos e de reas com envolvimento ma, vinte anos de idade, foi encaminhado para
de bifurcaes. atendimento no Curso de Especializao em
Pesquisas mais recentes indicam que o Periodontia na Clnica Odontolgica da PUCPR,
sucesso no tratamento da periodontite agressiva com queixa de mobilidade acentuada em todos os
depende de diagnstico precoce e tratamento dentes da boca (Figura 1).
direcionado para a eliminao da infeco por
microorganismos patognicos. Para isso, os
autores destas pesquisas recomendam a
associao de terapias cirrgicas e no-cirrgicas
(raspagem e alisamento), em conjunto com o uso
de teraputica medicamentosa (antibiticos). Os
antibiticos que obtiveram maior sucesso foram
as tetraciclinas, s vezes prescritas seqencial-
mente com o metronidazol. Alm dessa
combinao, outra recomendada a associao do
metronidazol com a amoxicilina, especialmente
quando a bactria A. actinomycetemcomitans j
resistente s tetraciclinas (9).
FIGURA 1 - Aspecto clnico inicial

Durante a anamnese, o paciente no referiu ser portador de doenas sistmicas; declarou-se no-
fumante e no-etilista. Relatou escovao dentria regular, trs vezes por dia, com uso regular de fio dental
e enxaguatrios bucais. Perguntado sobre doenas periodontais semelhantes na famlia, declarou desconhecer.
Ao exame radiogrfico, observou-se perda ssea vertical generalizada, sendo mais localizada nas regies
de molares e incisivos. O diagnstico foi periodontite agressiva (Figuras 2 e 3).

FIGURA 2 - Imagem panormica inicial. Diversas reas de severa perda ssea vertical

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FIGURA 3 - Imagens periapicais, destacando-se as perdas sseas severas em molares

O exame extrabucal foi normal. Ao periodontal, constatou-se a presena de bolsas


exame intrabucal, presena de vrias recesses periodontais de at 8 mm nos molares inferiores
gengivais, sendo que ocorria mobilidade grau III e de at 7 mm nos molares superiores; nos
do 12 (Figura 4) e grau II em todos os molares, incisivos superiores, o nvel clnico de insero
incisivos e no 14 (17-19). Observou-se pouca era de at 7 mm (Figuras 5 e 6) e nos inferiores
quantidade de placa, classificada como nvel I de at 5 mm; alm disso, havia presena de
(20). Havia presena de leso de furca grau II bolsas verdadeiras em pr-molares, tendo nos
apenas no 46 e o ndice gengival geral superiores a profundidade de at 10 mm e nos
apresentou-se na mdia de 0,5; ou seja, havia inferiores de at 8 mm. Ocorria sangramento
presena de inflamao gengival em pelo menos gengival nas regies de maiores perdas de
dois stios ao redor de cada dente (21, 22). insero, alm de ocorrer sangramento em todas
Ausncia de cries. Durante o exame as faces de todos os incisivos (23).

FIGURA 4 - Severa mobilidade FIGURA 5 - Sondagem das bolsas FIGURA 6 - Sondagem das bolsas
grau III no 12 periodontais, vestbulo periodontais, palatino

O plano de tratamento para este de raspagem, exodontia dos dentes irrecuper-


paciente foi tratamento periodontal bsico, veis, no caso, o 12 (Figuras 7 e 8); antibiotico-
(orientao de higiene bucal, terapia ultra- terapia Amoxicilina 500 mg, via oral, a cada
snica, raspagem supragengival e subgengival 8 horas, durante 10 dias e Metronidazol 400
em todos os sextantes), e cirurgia, quando mg, um comprimido a cada 08 horas, igualmente.
necessria; polimento dentrio aps cada sesso

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FIGURA 7 - Exodontia do 12 FIGURA 8 - Exodontia do 12

O tratamento e controle da paciente etilista. Relatou higienizao dentria diria (3 a


seguem na Clnica de Periodontia da PUCPR. 4 vezes por dia), seu usar qualquer enxaguatrio
bucal. Informada ser portadora de doena
Caso 2 periodontal h cerca de sete anos, por CD clnico
geral, desistiu do tratamento por falta de tempo.
Paciente do sexo feminino, leucoderma, Relatou que sua me e sua tia materna tambm
22 anos, encaminhada para atendimento apresentavam o mesmo problema e relatam ter
odontolgico periodontal no Curso de perdido muitos dentes quando jovens.
Especializao em Periodontia da PUCPR, com Ao exame radiogrfico, observou-se
queixa de mobilidade acentuada em molares e grande perda ssea vertical localizada na regio
incisivos, superiores e inferiores (Figura 9). A de molares e incisivos. A associao do exame
paciente relatou apresentar sade geral normal, clnico com o radiogrfico sugeriu diagnstico de
sem queixas sistmicas; no-fumante e no- periodontite agressiva (Figuras 10 e 11).

FIGURA 9 - Aspecto clnico do Caso 2 FIGURA 10 - Imagem panormica, com diversas


reabsores severas

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FIGURA 11 - Imagens periapicais, com diversas reabsores severas


O exame facial foi improdutivo. O exame Presena de bolsas periodontais de at 7
bucal constatou recesso gengival vestibular de 1 mm nos molares inferiores (Figura 12) e de at 5
mm em 24 e 34 e de 2 mm em 26 (2). Em relao mm nos molares superiores; nos incisivos
mobilidade, grau I, em todos os molares e incisivos superiores, o nvel de insero clnica era de at
(19). No foi possvel identificar clinicamente a 7 mm (Figuras 13 e 14) e nos inferiores, de at 4
presena de placa bacteriana (nvel 0). Leso de furca mm. Observou-se sangramento gengival nas
grau I em 17, 16, 26 e 27. Mdia do ndice gengival regies com ndices de insero mais profundos,
geral 0.61, ou seja, presena de inflamao gengival alm de sangramento em trs das quatro faces de
em dois a trs stios ao redor de cada dente (21, 22). todos os incisivos (23).

FIGURA 12 - Sondagem de bolsas FIGURA 13 - Sondagem de bolsas FIGURA 14 - Sondagem de bolsas de


de 12 mm de 7 mm 7 mm

O tratamento institudo foi o periodontal DISCUSSO


bsico (orientao de higiene bucal, terapia ultra-
snica, raspagem supra e subgengival em todos os A periodontite agressiva uma doena
sextantes), cirurgia quando necessrio, polimento de rpida progresso e que acomete adolescentes
aps cada sesso de raspagem, exodontia dos dentes e adultos jovens, causando rpida perda vertical
irrecuperveis e antibioticoterapia (Amoxicilina do osso alveolar de suporte, resultando em bolsas
500 mg, 8/8 horas, durante 10 dias, associada ao infra-sseas com mais de quatro milmetros de
Metronidazol 400 mg, 8/8 horas, 10 dias). profundidade. Essas bolsas podem levar ao

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comprometimento de furca e, tambm, provocar Para o tratamento da periodontite


mobilidade nos dentes permanentes. As agressiva, inicialmente deve-se controlar a
conseqncias mais graves so perdas dentrias infeco periodontal, por meio de raspagem e
(1-5), como observadas nos casos aqui relatados. alisamento de todos os sextantes (15). Seguem-
A periodontite agressiva pode ser se a terapia cirrgica e no-cirrgica (raspagem e
classificada em localizada e generalizada; a alisamento), e a antibioticoterapia. Recomenda-
primeira, caracterizada pela perda de insero se uso de Metronidazol associado com a
de quatro milmetros ou mais em at dois Amoxicilina, especialmente quando h sugesto
primeiros molares e incisivos permanentes, com de resistncia bacteriana s tetraciclinas (9).
perda de osso alveolar de suporte em no mais Os casos relatados apresentaram diversas
que dois dentes alm, que no sejam primeiros caractersticas clssicas da periodontite agressiva,
molares e incisivos. Na forma generalizada, ocorre como a possvel etiologia, os dentes mais afetados,
perda de insero ssea de quatro milmetros ou a idade (adolescentes e adultos jovens), o tipo de
mais, em pelo menos trs dentes que no sejam perda ssea e o sucesso do tratamento indicado.
os primeiros molares e incisivos permanentes, Os autores divergem quanto aos
devendo em ambas as formas haver ausncia de tratamentos da periodontite agressiva. O tratamento
fatores locais (1-6, 9). Estes critrios foram bsico recomendado a raspagem e o alisamento
aplicados no diagnstico da periodontite radicular, associado terapia periodontal cirrgica,
agressiva nos casos relatados. mais antibioticoterapia, que fundamental para a
Em relao prevalncia racial, a reduo microbiana.
literatura relata ser mais comum em indivduos
melanodermas, sendo os casos relatados de um
paciente melanoderma e uma paciente leucoderma. CONCLUSO
Alm disso, a periodontite agressiva encontrada
na mesma proporo nos sexos masculino e A periodontite agressiva acomete
feminino (3, 4, 9, 11). No diagnstico desta adolescentes e adultos jovens, com rpida perda
periodontite, importante excluir fatores de insero e reas com extensa perda ssea. O
sistmicos possivelmente relacionados com doena diagnstico fundamenta-se nos achados clnicos,
periodontal pela realizao de cuidadosa anamnese radiogrficos e microbiolgicos, bem como na
(3, 4, 9, 11). A periodontite agressiva inicial avaliao do possvel comprometimento
caracterizada pela falta de sinais clnicos evidentes periodontal familiar. Dentro dos limites do
de inflamao, apesar da presena de bolsas conhecimento atual da questo, o tratamento
periodontais infra-sseas profundas. Clinicamente, local e sistmico, como revisado na literatura e
pode-se observar pequena quantidade de placa aplicado nos presentes casos.
bacteriana, condio presente nos casos relatados. A melhor forma de controlar a progresso
Radiograficamente, perda ssea vertical da PA fundamenta-se no diagnstico precoce,
alveolar nos primeiros molares e incisivos que permite o incio do tratamento das reas de
fortemente sugestiva de periodontite agressiva pouca perda de insero e menor perda ssea,
(1-5), critrio utilizado nos presentes casos para melhorando sensivelmente o prognstico.
o diagnstico da doena, em associao com
exame clnico.
A periodontite agressiva, segundo vrios REFERNCIAS
autores, causada por infeco bacteriana. A
Actinobacillus actinomycetemcomitans, a Pophyromonas 1. Page RC, Vandesteen GE, Ebersole JL,
gingivalis, Bacterides forsythus e Treponema denticola Williams BL, Dixon IL, Altman LC. Clinical
so citadas como presentes na maioria dos casos and laboratory studies of a family with a
(1-3, 5, 6, 12-18). Diversos autores relataram a high prevalence of juvenile periodontitis. J
existncia de um padro familiar de perda ssea Periodontol. 1985;56:602-610.
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