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ADESIVOS AUTOCONDICIONANTES- ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR

Os procedimentos adesivos fazem parte do dia-a-dia do Cirurgio Dentista, por reforar


adesivamente a estrutura do dente fragilizada, o que permite a confeco de cavidades
menores e mais conservadoras. Para aproveitar ao mximo os benefcios da adeso no basta
empregar os melhores e mais modernos sistemas adesivos, importante emprega-los de
forma correta.

BASES FUNDAMENTAIS PARA COMPREENDER AS INTERAES ADESIVAS

Os procedimentos adesivos em Odontologia envolvem a unio dos materiais restauradores aos


tecidos dentais. Essa unio , geralmente, mediada por sistemas adesivos, que atuam como
agentes intermedirios entre os substratos dentais e os materiais restauradores. Para
compreender e tirar melhor proveito das interaes adesivas fundamental assimilar alguns
conceitos bsicos. Em primeiro lugar , deve-se entender que a adeso um fenmeno
diretamente relacionado a rea de contato entre as partes. Assim, para que se estabelea
adeso entre duas superfcies, necessrio que elas se contatem intimamente. Mantendo
esse conceito em mente, considere duas placas de vidro, firmemente pressionadas uma contra
a outra. Embora, aparentemente, apresentem-se em intimo contato, no h qualquer adeso
entre elas, porque as superfcies das placas, mesmo que paream perfeitamente lisas a olho
nu, so altamente irregulares quando observadas microscopicamente. Com isso o contato
entre elas restringe-se a inmeros pontos isolados, insuficientes para o estabelecimento de
interaes adesivas. Quando o espao entre as superfcies preenchido por um lquido ( um
adesivo), aumenta-se drasticamente o contato entre as partes e consegue-se estabelecer
adeso. Outro aspecto importante em qualquer interao adesiva a necessidade de contar
com superfcies perfeitamente limpas- a presena de contaminantes dificulta o
estabelecimento da adeso, visto que eles impedem o contato direto do adesivo com o
substrato- quanto melhor essa capacidade maior o potencial para o estabelecimento de boas
interaes adesivas.

O molhamento depende, ainda, do ngulo de contato entre o slido e o lquido (entre o


substrato e o adesivo)- quanto menor o ngulo, melhor a capacidade de molhamento e
consequentemente, maior o potencial para uma boa adeso. Finalmente, deve-se considerar a
energia de superfcie dos substratos, caracterstica diretamente relacionada sua capacidade
de reagir, ser molhada, impregnada pelos lquidos- superfcies com alta energia de superfcie
tem melhor molhabilidade e, consequentemente, so mais favorveis ao estabelecimento da
adeso.

SISTEMAS ADESIVOS ATUAIS: QUAIS AS DIFERENAS

A fim de simplificar os procedimentos operatrios e reduzir o tempo clnico, os fabricantes


procuram desenvolver materiais e tcnicas alternativas, em geral por meio da combinao de
etapas (primers cidos, capazes de aliar as funes de condicionador com o do primer em um
nico frasco). No h qualquer problema em buscar a simplificao dos procedimentos
operatrios, desde que a rapidez e a simplicidade no se sobreponham efetividade da unio
adesiva. Jamais esquecer que a longevidade das restauraes mensurada em anos, enquanto
a economia de tempo operatrio relacionada utilizao de um ou outro adesivo , na melhor
das hipteses de alguns segundos.

Sistemas adesivos multicomponentes: So os sistemas mais tradicionais, comumente


descritos como sistemas adesivos de trs passos, nos quais cada componente- cido, primer,
adesivo- disponibilizado em um frasco separado. Esses materiais tem uma longa tradio de
bons resultados em avaliaes clnico laboratoriais e ainda hoje representam o padro ouro na
adeso odontolgica. Um cuidado importante para alcanar bons resultados com esses
materiais a correta aplicao do primer- o que facilitado pelo uso de mais de uma camada-
a fim de assegurar a completa infiltrao da dentina desmineralizada. Entre cada camada,
interessante utilizar suaves jatos de ar, a fim de promover a volatizao dos solventes e
permitir uma melhor infiltrao dos monmeros. Ao empregar os sistemas de trs passos em
situaes em que no h dentina exposta, pode-se abrir mo da aplicao do primer. Neste
caso aps o condicionamente com cido fosfrico em concentrao de 30% a 40%, a superfcie
deve ser corretamente seca com jatos de ar e , a seguir, aplica-se o adesivo, com cuidado para
que no permanea uma camada demasiadamente espessa.

Sistemas adesivos monocomponentes: estes materiais representam uma tentativa de


simplificao em relao aos sistemas tradicionais. Assim como nos sistemas de trs passos,
eles dependem do condicionamento dos substratos dentais com cido fosfrico em
concentrao de 30% a 40%. A grande diferena que os componentes do primer e do adesivo
so disponibilizados pelo fabricante em um nico frasco. Por essa razo, esses materiais so
comumente descritos como sistemas adesivos de dois passos- condicionamento+ aplicao do
primer/adesivo. Embora tal nomenclatura possa sugerir que a utilizao destes sistemas
mais rpida e simples do que nos sistemas de trs passos, isso, necessariamente no
verdade, uma vez que a maioria dos fabricantes recomenda a aplicao de mltiplas camadas
do primer/adesivo previamente fotoativao. A aplicao de varias camadas colabora
sobremaneira na adequada infiltrao do adesivo na completa extenso da dentina
condicionada. Nesse conceito, as primeiras camadas teriam funo semelhante do primer, e
as camadas subsequentes teriam ao similar do adesivo dos sistemas tradicionais.

Sistemas adesivos autocondiconantes de dois passos: so sistemas compostos por um primer


cido e um agente adesivo. Nesses materiais, no h uma etapa separada de condicionamento
cido, cabendo ao primer a modificao dos substratos dentais, a fim de torn-los aptos a
interagir com o agente adesivo. Para isso importante que o primer apresente pH baixo, o
suficiente para desmineralizar os cristais de hidroxiapatita do esmalte e da dentina.
importante ressaltar que, embora os primers acdicos desempenham funo equivalente do
cido fosfrico empregado nas tcnicas de condicionamento cido total, os mesmos no
devem ser lavados aps seu perodo de atuao. Isso resulta em uma diferena fundamental
entre os sistemas tradicionais e os sistemas autocondicionantes: nos ltimos a camada de
lama dentinria no removida, mas sim incorporada camada hbrida. Concluda a aplicao
do primer, aplica-se uma camada fina e uniforme de agente adesivo, com o auxlio de pincel
descartvel. A despeito de serem conceitualmente diferentes dos sistemas convencionais,
afinal, a lama dentinria modificada e no removida- os sistemas autocondicionantes de dois
passos apresentam timo desempenho em teses de adeso dentina. J no esmalte, cujo
altssimo contedo inorgnico representa um verdadeiro desafio aos primers acdicos, h
evidncias que os sistemas autocondicionantes de dois passos tem desempenho inferior aos
dos sistemas convencionais, que contam com uma etapa prvia de condicionamento com
cido fosfrico.

Sistemas adesivos autocondicionantes de passo nico: representam mais uma tentativa de


simplificao por parte dos fabricantes. Nestes materiais, todos os componentes- cido,
primer, adesivo,- so aplicados simultaneamente sobre os tecidos dentais. Eles podem ser
comercializados em frasco nico ou em dois frascos. Nos primeiros, todos os componentes da
cadeia adesiva j se encontram misturados e prontos para uso. Nos sistemas de dois frascos,
por outro lado, basta misturar uma gota de cada frasco, imediatamente antes do uso. A seguir,
a mistura aplicada como um produto nico, realizando todas as etapas de hibridizao em
um nico passo clnico. Assim como nos sistemas autocondicionantes de dois passos, a lama
dentinria no removida, mas sim incorporada a camada hbrida.

O desenvolvimento contnuo de materiais e o apelo comercial por novidades, fazem com que
sempre existam novos sistemas adesivos- alguns bons, outros no. Por essa razo, necessrio
que a escolha dos materiais seja baseada em resultados de estudos srios e independentes, e
no simplesmente em uma promessa, geralmente por parte dos fabricantes, de resultados
mais rpidos e simples.

CLASSIFICAO DOS PRIMERS

De acordo com o potencial acdico, os primers podem ser classificados em leves (pH>2),
moderados (1,1 <pH< 2) e agressivos (pH<1). A camada de smear layer no removida nesse
sistema, mas adicionada interface da unio. Assim, podemos dizer que com a aplicao
desses adesivos, formam-se 2 componentes: a smear layer hibridizada e a dentina subjacente
hibridizada.

Os primers mais cidos so capazes de penetrar na camada de smear layer e atingir a dentina
subjacente, formando assim uma camada hibrida mais espessa. Um primer bem agressivo tem
a capacidade de formar uma camada hibrida to espessa quanto a produzida por adesivos
convencionais. Porm, isso no considerado uma vantagem porque no h uma correlao
entre a espessura da camada hibrida e a resistncia do sistema adesivo.

Uma das desvantagens dos sistemas adesivos autocondicionantes agressivos que eles so
fracos mecanicamente. Isso explicado pelo fato de que, quanto maior a quantidade de
monmeros cidos, maior a quantidade de gua tambm, que resulta em uma maior hidrofilia
e uma maior taxa de soro de gua. Com isso, ocorre uma menor estabilidade hidrolitica e
uma menor capacidade adesiva.

ADESO E O COMPLEXO DENTINO PULPAR


1) Em substrato dentinario profundo (cavidade profunda), a secagem excessiva da
cavidade gera um rpido movimento de sada do fluido dentinrio, o que pode
provocar aspirao do corpo dos odontoblastos para dentro dos tbulos dentinrios,
ocasionando a morte dessas clulas que so eliminadas dentro de alguns dias.
2) Os monmeros no polimerizados da camada hibrida, permanecem livres em meio ao
fludo dentinrio e podem se deslocar facilmente por meio dos tbulos dentinrios em
direo ao tecido pulpar. Efeito Citotxico= Intensa inflamao e desorganizao da
camada de odontoblastos.
3) A fotopolimerizao pode influenciar na difuso de componentes no polimerizados
para o tecido pulpar. Hashimoto e colaboradores: Durante fotopolimerizao o
aumento da temperatura gerado pela luz promove inverso no sentido de
movimentao do fludo dentinrio dentro dos tbulos, ou seja, este passa a se
deslocar em direo cmara pulpar, o que pode ocasionar maior difuso de
monmeros residuais para o interior da polpa. Para situaes clnicas de cavidade
profunda, utilizar materiais forradores que definitivamente apresentam boas
propriedades biolgicas, pois sistemas adesivos ainda so txicos para o tecido pulpar.

REMOO PARCIAL DA DENTINA CARIADA E ADESO DENTINRIA


A dentina cariada apresenta menor resistncia adesiva do que a dentina saudvel. A
resistncia de unio dos adesivos a dentina cariada inversamente proporcional a
maior profundidade dentro da prpria leso de carie, sendo que a dentina infectada
apresenta menor resistncia adesiva do que a dentina afetada. Recomenda-se
tambm a remoo da zona de dentina infectada devido ao comprometimento da
adeso. Apesar da incompleta adeso a dentina cariada, a hipersensibilidade ps
operatria, reduzida pela baixa permeabllidade da dentina cariada. Recomenda-se
ento a remoo completa da dentina cariada infectada das paredes laterais do
preparo e remoo seletiva das paredes axial e pulpar.Estudos clnicos so soberanos
na avaliao do desempenho de materiais e procedimentos restauradores. Estudos
clnicos de remoo incompleta do tecido cariado, com longo tempo de
acompanhamento, demonstram que a remoo total da dentina cariada das paredes
circundantes e suficiente para garantir a longevidade das restauraes.

ALTERNATIVAS CLNICAS PARA MINIMIZAR A DEGRADAO DA INTERFACE DE


UNIO DENTINA
As primeiras geraes de adesivos eram relativamente hidrofbicas, o que requeria
substratos secos para se obter a unio, mas no penetravam a smear layer, como
consequncia, os valores de resistncia de unio eram baixos. Embora a incorporao
de monmeros resinosos cidos e hidroflicos tenha melhorado substancialmente a
adeso inicial dos adesivos convencionais e autocondiconantes contemporneos, com
o substratro dentinario intrinsicamente mido, cada vez mais tem sido citado
potenciais problemas associados com essa formulao hidroflica, pois ocorre queda
da resistncia de unio, perda de reteno e aumento da descolorao marginal
longo prazo. Mecanismos de envelhecimento envolvidos na degradao das interfaces
de unio e abordagens clnicas possveis para prevenir ou mesmo minimizar a
degradao das interfaces de unio produzidas com adesivos simplificados. O objetivo
aqui ser discutir sobre alguns fatores que integram o processo de degradao da
camada hibrida e as alternativas clinicas apresentadas na literatura para melhorar a
resistncia das interfaces adesivas diante do processo de degradao.

FATORES ENVOLVIDOS NO ENVELHECIMENTO DAS INTERFACES DE UNIO A DENTINA.


Degradao das fibrilas colgenas, atravs de ataques enzimticos;
Perda de material resinoso;
Degradao da parte resinosa;
Soro de Agua;
Quantidade de solvente no adesivo;
Permeabilidade da Camada Adesiva: so membranas permeveis;
Nanoinfiltrao;
MMPS;
Cisteina/Catepsina;

COMO MELHORAR A ESTABILIDADE DA UNIO RESINA-DENTINA

A fim de obter interfaces de unio com menor propenso a degradao, todas as


abordagens clinicas sugerem modificaes no padro de protocolo clinico,
concentram-se em melhorar:

1) Impregnao do adesivo em dentina desmineralizada e mineralizada;


2) A resistncia do polmero formado pelos sistemas adesivos;
3) Resistncia das fibrilas colgenas degradao enzimtica

1) Impregnao do adesivo em dentina desmineralizada e mineralizada;

A utilizao da aplicao com frico vigorosa: tem o intuito de


aumentar a durabilidade de unio dentina de adesivos
autocondicionantes em dentina mida. A aplicao dos sistemas
adesivos conforme as recomendaes dos fabricantes ocasiona uma
difuso limitada na malha de dentina desmineralizada e mineralizada.
Dessa forma, aplicar o adesivo com frico, ocorre uma presso
mecnica que comprime a matriz de colgeno, colapsando-a como
uma esponja. medida que a presso aliviada, o colgeno
comprimido se expande e a soluo de adesivo pode ser arrastada
para a malha de colgeno previamente colapsada. Alm disso,
provvel que a aplicao com frico vigorosa possa aumentar a
evaporao de solventes. Embora essa tcnica no altere a natureza
do adesivo ( hidrofilicidade) podem ser esperadas modificaes na
topologia da cadeia de polmeros, permitindo um ambiente propicio
para o aumento das ligaes cruzadas no polimrico. A agitao de um
sistema adesivo de um passo,autocondicionante, colabora no
transporte de monmeros resinosos acidicos para a parte basal da
dentina condicionada, produzindo uma desmineralizao mais
agressiva, facilitando a difuso dos monmeros e promovendo melhor
interao com a smear layer e a dentina subjacente.DESVANTAGENS:
interpretao do operador de aplicao vigorosa; e necessidade de
microaplicadores mais rgidos.
A aplicao de mltiplas camadas de adesivos: a aplicao de vrias
camadas aumenta a capacidade de penetrao da dentina
desmineralizada, seja pelo aumento de monmeros disponveis para a
infiltrao, seja pelo aumento do tempo de aplicao, uma vez que
significar tambm mais tempo para a evaporao dos solventes. A
lgica por tras do bom desempenho dessa tcnica que, como as
primeiras camadas do adesivo autocondicionante iniciam o
condicionamento do substrato dentinrio, este pode tornar-se
rapidamente tamponado pelos cristais de hidroxiapatita, de modo que
as camadas adicionais de monmeros cidos no polimerizados
possam melhorar a capacidade de condicionamento desses adesivos,
pelo aumento da concentrao de reagentes cidos. Simultaneamente
a esse processo, pode ocorrer maior capacidade de impregnao do
adesivo pelo fornecimento adicional de monmeros
resinosos.DESVANTAGEM: esse protocolo clnico vai contra a
necessidade clnica de protocolos de rpida aplicao, j que
necessria a aplicao de vrias camadas de adesivo.
Protocolo de fotoativao tardia: Pode garantir melhor penetrao
dos monmeros resinosos e, associadamente, uma taxa maior de
evaporao dos solventes.

2) A resistncia do polmero formado pelos sistemas adesivos;

Camada adicional de um adesivo hidrofbico(Bond): Uma forma de


reduzir a hidrofilicidade dos adesivos autocondiconantes colocar
uma camada adicional de Bond sobre o adesivo polimerizado. A
utilizao de camada hidrofbica sobre um sistema adesivo
autocondicionante de um passo leva uma camada adesiva mais
espessa e mais uniforme, com concentraes mais baixas de gua e
solventes retidos, e a significativa reduo da taxa de fluxo de fludo
pela interface de unio.DESVANTAGEM: esta no tempo mais
demorado para a sua realizao.
Prolongamento dos tempos de fotoativao: a partir do principio que
a permeabilidade da resina e a eluio dos monmeros se relacionam
com a subpolimerizao dos sistemas adesivos, alguns estudos
sugerem o prolongamento dos tempos de fotoativao. Os estudos
demonstraram que aumentar os tempos de fotoativao dos adesivos
alm do tempo recomendado pelos fabricantes resultou em
interfaces de unio com elevado grau de converso e permeabilidade
reduzida, o que tambm demonstrou melhoria no desempenho desses
sistemas adesivos quando submetidos a testes de resistncia de unio.
A elevada densidade de energia melhora a formao de radicais livres
que iniciam a polimerizao. Alem disso o calor gerado pelos
aparelhos fotopolimerizadores ,principalmente em tempos de
exposio prolongados, pode aumentar os nveis de evaporao dos
solventes.
Corrente de ar quente para evaporao do solvente;

3) Resistncia das fibrilas colgenas degradao enzimtica

Utilizao de inibidores de MMPs, clorexidina, glutaraldedo e outros: a


utilizao de inibidores de MMP tem sido avaliada como uma forma de
reduzir o envelhecimento da interface ao longo do tempo, por meio da
inibio dessas enzimas responsveis pela degradao das fibrilas de
colgeno. Os inibidores de MMPs, sintticos ou no, atuam por quelao
no especfica de ctions, como o zinco e o clcio, necessrios para manter
a funo enzimtica das MMPS. Existem vrios inibidores sintticos no
especficos de MMPs, sendo os mais conhecidos a Clorexidina e o EDTA,
bem como os inibidores especficos como o SB3CT, e a galardina. Entre
esses inibidores o mais testado a CHX, a qual consegue inativar as MMPs
mesmo em baixssimas concentraes. J foi detectada a inibio completa
da MMP2 e MMP9 ao empregar-se CHX em concentraes to baixas como
0,03%.
Reforo das fibrilas colgenas desmineralizadas pelo uso de agentes de
ligaes cruzadas de colgeno;

PRINCIPIOS FSICO-QUMICOS DA FOTOATIVAO: APLICADA ADESO