ANLISE E REGISTRO DE INCIDENTE

Nmero Tipo:
I - Classificao

Gravidade real: Gravidade potencial:

Data: Dia: Horrio: Aps quantas horas traba

Gerncia: Empresa:

Local incidente:
Caracterizao

Tipo de Dano Tipo de Ocorrncia

Danos Causados
II -

Tipo de leso: Parte corpo:

Agente causador:

Nome do empregado acidentado/envolvido:

Matrcula: Funo
III - Identificao

Tempo na empresa: Tempo na funo:

Equipamento envolvido:

Supervisor:

Testemunhas:

Descrio do incidente
IV - Descrio
 IV - Descrio

Quantificao da Perda / Extenso dos danos

V-Quantificao/
Custo

Custo Estimado (R$):

NTE

Aps quantas horas trabalho:

Idade

Matrcula:

Matrcula:

Matrcula:

Matrcula:

crio do incidente
da Perda / Extenso dos danos
 Fator de Incidente Comp. I - T - MT - M
VI - Organizao dos fatos

rvore de Causas
VII - Anlise
 Causa imediata:
s 10:00 hs, o Sr. Wesley conseguiu "pescar" o bloco que estava obstruindo o britador, simultneamen
-se para trs e acinou o comando de iamento da talha, neste momento, o bloco que estava sendo ten
. gancho lascou, liberando o mesmo com velocidade vindo a atingir a hemiface esquerda (superc
Causas bsicas:
VIII - Causas

34) Medidas de Controle Resp.

IX - Medidas propostas

Anexos (Fotos, Croquis, Outros)

X - Anexos

Fotos

Nome: Matrcula Gerncia Assinatura

XI - Participantes

Gerente da rea:
II - Parecer

SSMAC - Avaliao tcnica:

XII - Parecer

Gerncia Geral:
 Condio/Ato
pescar" o bloco que estava obstruindo o britador, simultneamente afastou
amento da talha, neste momento, o bloco que estava sendo tencionado pelo
mo com velocidade vindo a atingir a hemiface esquerda (superclio esquerdo)

Prazo

Assinatura