Saad STO et al Rev. bras. hematol. hemoter.

2007;29(3):299-303

Artigo / Article

Complicações hepáticas na doença falciforme

Hepatic complications in sickle cell disease

Fabíola Traina Doentes falciformes podem apresentar alterações hepáticas agudas ou crônicas. As
agudas são caracterizadas por dor no quadrante superior direito e icterícia. O diag-
Sara T. O. Saad
nóstico diferencial inclui crise aguda de falcização hepática, seqüestro hepático, colestase
intra-hepática, colelitíase, coledocolitíase, colecistite e hepatite viral aguda. Estas com-
plicações devem ser diagnosticadas precocemente, através de história clínica, testes de
função hepática e exames radiológicos, e o tratamento deve ser prontamente iniciado.
Transfusão sangüínea é essencial para o tratamento das manifestações agudas causa-
das pelo processo de vaso-oclusão, como seqüestro hepático e colestase intra-hepáti-
ca. As alterações hepáticas crônicas são freqüentemente causadas pela hemólise crôni-
ca e múltiplas transfusões. Para prevenção, diagnóstico precoce e orientação terapêu-
tica da alteração hepática crônica, os doentes falciformes devem ser submetidos a
exames de rotina: testes de função hepática, sorologia para hepatite B e C, dosagem
sérica de ferritina e ultra-sonografia de abdômen. A biópsia hepática deve ser realiza-
da em pacientes com hepatite viral e em pacientes com alterações hepáticas crônicas
acentuadas e persistentes, afora das manifestações agudas. Rev. bras. hematol. hemoter.
2007;29(3):299-303.

Palavras-chave: Doença falciforme; alterações hepáticas.

Introdução vasculares secundárias à falcização presente na doença

Alterações hepáticas são freqüentes em doentes
falciformes, ocorrendo predominantemente em pacientes
homozigotos para anemia falciforme e em menor freqüência
em indivíduos com hemoglobinopatia SC ou Sß talassemia.
Os doentes falciformes podem apresentar alterações hepáti-
cas agudas, que exigem tratamento e suporte imediato, ou
alterações hepáticas crônicas. Estudos sobre incidência e
etiologia das alterações hepáticas crônicas em doentes
falciformes vivos são raros e limitados a um pequeno número
de doentes.1-4 Somente quatro estudos com detalhamento
clínico, bioquímico, sorológico e histopatológico em pacien-
tes vivos com diagnóstico de hepatopatia e doença hepato-
biliar são descritos.1-4 Três destes estudos1,2,4 sugeriram que
disfunção hepática está principalmente relacionada a causas
não vasculares, como hepatite viral ou obstrução crônica de
trato biliar. Entretanto, um destes estudos sugeriu que as
lesões hepáticas são principalmente causadas por alterações
falciforme.3
A avaliação de setenta pacientes com doença falciforme
em acompanhamento ambulatorial no Hemocentro da Unicamp
revelou a ocorrência de Hepatite viral em 13 pacientes (dez
hepatite C, dois hepatite C e B e um hepatite B); colelitíase em
13 pacientes e antecedente de colecistectomia em 27 pacien-
tes. Alterações hepáticas à ultra-sonografia foram detecta-
das em 26 indivíduos, sendo esteatose em cinco indivíduos,
hepatomegalia em 19 e cirrose em três. Elevação de ferritina
(> 500 ng/dL) associada a transfusões crônicas foi observa-
da em 13 indivíduos e elevação de ALT em nove pacientes.
Biópsia hepática foi obtida em vinte pacientes com altera-
ções hepáticas crônicas. Não ocorreram complicações asso-
ciadas ao procedimento. Dezenove das vinte biópsias obti-
das apresentaram algum grau de lesão vascular. Outros acha-
dos histológicos encontrados estavam associados a hemos-
siderose ou hepatite B ou C, incluindo inflamação portal,
hepatite crônica ou cirrose.

Centro de Hematologia e Hemoterapia, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Departamento de Clínica Médica.

Correspondência: Sara T. O. Saad

Rua Carlos Chagas, 480, Cidade Universitária Zeferino Vaz, Barão Geraldo, Caixa Postal: 6198
13083-970 – Campinas-SP – Brasil
Fax: (55-19)3289-1089
E-mail: sara@unicamp.br

299
Rev. bras. hematol. hemoter. 2007;29(3):299-303
Alterações hepáticas secundárias ao
processo de falcização
Doentes falciformes podem apresentar alterações agu-
das causadas pelo processo de falcização caracterizadas por
dor no quadrante superior direito e icterícia. O diagnóstico
diferencial inclui crise aguda de falcização hepática, seqües-
tro hepático e colestase intra-hepática. Outras manifestações
que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial são
as manifestações clínicas agudas como colelitíase e coledo-
colitíase com obstrução do ducto biliar comum, colecistite e
hepatite viral aguda.5,6
Crise aguda de falcização hepática
Pacientes apresentam-se com dor no quadrante superi-
or direito, náusea, hepatomegalia dolorosa, febre e icterícia.
aspartato aminotransferase (AST) e alanina aminotransferase
(ALT) raramente excedem 300 IU/L. Bilirrubina sérica eleva-
se em torno de 15mg/dL. O processo é autolimitado e reverte-
se em 3 a 14 dias com analgesia e hidratação.5
Seqüestro hepático
O seqüestro hepático caracteriza-se por dor no qua-
drante superior direito, hepatomegalia, queda no hematócrito,
aumento dos reticulócitos e pouca alteração das enzimas
hepáticas. Ultra-sonografia e tomografia computadorizada de
abdômen revelam apenas hepatomegalia.7 A reversão do se-
qüestro hepático com conseqüente liberação de hemácias à
circulação sangüínea pode resultar em um aumento dos ní-
veis de hemoglobina, hipervolemia e hiperviscosidade.8 O
tratamento do seqüestro hepático deve ser feito com trans-
fusão de troca. A transfusão simples é uma opção terapêuti-
ca, mas deve ser utilizada com cautela pelo risco de hiper-
volemia.5
Colestase intra-hepática
A colestase intra-hepática resulta de um processo de
falcização intra-sinusoidal, hipoxemia e isquemia dos hepa-
tócitos com conseqüente edema dos hepatócitos e colestase
intracanalicular. As manifestações clínicas são semelhantes
à crise aguda de falcização hepática, com dor no quadrante
superior direito, náusea, vômito, hepatomegalia dolorosa,
febre e leucocitose. Entretanto, ocorre um aumento acentua-
do da bilirrubina, acompanhado de insuficiência renal,
coagulopatia e encefalopatia hepática.5,9
A dosagem sérica de ALT varia de 34 a 3070 IU/L, a
dosagem sérica de AST varia de 100 a 6680 IU/L. Achado
característico é a acentuada elevação da bilirrubina, com pre-
domínio de bilirrubina conjugada na maioria dos casos. A
elevação da bilirrubina ocorre como conseqüência da hemó-
lise, colestase intra-hepática e alteração renal. A dosagem
sérica de lactato desidrogenase está normalmente elevada
(660 - 7760 IU/L). São freqüentes o prolongamento do tempo
de protrombina (TP) e tempo de tromboplastina parcial ativa-
300
Saad STO et al
da (TTPA), elevação da uréia e creatinina, trombocitopenia e
acidose lática.5,9
O tratamento da colestase intra-hepática deve ser reali-
zado com transfusão de troca e transfusão de plasma fresco
congelado para controle da coagulopatia.10,11
Alterações hepáticas secundárias à hemólise
crônica e múltiplas transfusões
Colelitíase e coledocolitíase
A elevada excreção constante de bilirrubina resulta em
formação freqüente de cálculos biliares. A colelitíase é mais
freqüente em indivíduos homozigotos para anemia falciforme
(58%) se comparados a indivíduos com hemoglobinopatia
SC ou Sß talassemia (17%) e a prevalência aumenta com a
idade. Coledocolitíase tem sido descrita em 18% dos pacien-
tes submetidos à colecistectomia.12
Colecistectomia deve ser realizada em pacientes com
sintomas decorrentes de colelitíase para prevenir sintomas
recorrentes e evitar dúvidas no diagnóstico diferencial en-
tre outras complicações hepáticas e cólica biliar ou cole-
cistite. O procedimento deve ser realizado após a ocorrên-
cia de uma crise de cólica biliar, mas não no episódio agudo
de dor. O adiamento da cirurgia por tempo prolongado pode
favorecer a inflamação crônica da vesícula biliar e dificultar
o procedimento cirúrgico.
A indicação de colecistectomia profilática, na presença
de colelitíase e ausência de sintomas clínicos, ainda é con-
troversa. O procedimento cirúrgico está associado ao risco
de síndrome torácica aguda (10%) e crises álgicas (5%). A
freqüência de complicações é semelhante entre o preparo
pré-operatório realizado com transfusão simples para eleva-
ção da hemoglobina para 10 g/dL ou transfusão de troca para
redução da HbS < 30 %.13,14
A indicação de colecistectomia por laparotomia ou
laparoscopia deve ser individualizada. A colecistectomia
laparoscópica apresenta as vantagens de menor incisão ab-
dominal, redução no período de internação, redução no perí-
odo de analgesia e redução na morbidade peri-operatória.
Desvantagens potenciais do procedimento laparoscópico
incluem a necessidade do uso de dióxido de carbono que
pode favorecer a falcização, compressão do diafragma difi-
cultando a respiração, redução do volume cardíaco devido à
compressão da veia cava inferior, dificuldade na detecção de
sangramento e cálculos no ducto biliar.15 Colangiopancrea-
tografia retrógrada endoscópica seguida de colecistectomia
endoscópica é uma boa opção para pacientes com coledo-
colitíase e colelitíase.16
Elevados níveis séricos de bilirrubina indireta e cole-
litíase têm sido observados em doentes falciformes homo-
zigotos para a Síndrome de Gilbert se comparados aos hetero-
zigotos ou normais.17,18 Dessa forma, a Síndrome de Gilbert é
um fator de risco para a ocorrência de colelitíase em doentes
falciformes.
Saad STO et al
Hemocromatose
O nível sérico de ferritina pode estar elevado na pre-
sença de crise de falcização, inflamação ou doença crônica.19
A ferritina sérica persistentemente elevada em doente falci-
forme fora da crise aguda de falcização pode correlacionar-se
com o número de concentrado de hemácias transfundidos e
depósito hepático de ferro.20 Ressonância nuclear magnética
é útil na quantificação do depósito hepático de ferro e pode
ser utilizada em substituição da biópsia hepática na quanti-
ficação do ferro hepático.21 Quelação de ferro com desfero-
xamina resulta em um aumento da excreção urinária e biliar de
ferro, com conseqüente redução nos níveis de ferritina e ALT.22
O uso de eritocitaférese, em substituição à transfusão sim-
ples, retarda o acúmulo de ferro em doentes falciformes.23
Hepatite viral
Hepatite viral tem a mesma apresentação clínica em do-
entes falciformes e na população geral, exceto pelo elevado
nível de bilirrubina decorrente da hemólise crônica no doen-
te falciforme. A incidência de hepatite B está relacionada à
epidemiologia da doença viral. A incidência da hepatite C
está associada às transfusões sangüíneas.24-26 A hepatite C
crônica está associada a manifestações extra-hepáticas que
incluem vasculite, crioglobulinemia, púrpura, artralgia e glome-
rulonefrite.
Todos os doentes falciformes devem ser submetidos a
testes sorológicos de rotina para hepatite B e C. Os doentes
falciformes negativos para hepatite B devem ser submetidos
à vacinação. Os doentes falciformes com sorologia positiva
para hepatite B ou C devem ser encaminhados a infecto-
logistas e gastroenterologistas para definição da necessida-
de de biópsia hepática e tratamento específico. O tratamento
da hepatite não deve ser contra-indicado em função da ane-
mia ou hemólise. O hematologista deve acompanhar o trata-
mento junto com o infectologista ou gastroenterologista e
transfundir o paciente se necessário.
A hepatite auto-imune deve ser considerada no diag-
nóstico diferencial de hepatite no doente falciforme. As ma-
nifestações clínicas observadas podem ser alteração persis-
tente de enzimas hepáticas, gamopatia policlonal e manifes-
tações extra-hepáticas como artropatia e rash cutâneo. O di-
agnóstico é confirmado através de biópsia hepática. O trata-
mento com imunossupressor pode reverter o processo auto-
imune.27
Investigação de doença hepática
Exames laboratoriais para avaliação hepática
Em doentes falciformes, testes de função hepática po-
dem apresentar alterações agudas importantes, caracterizan-
do diferentes complicações hepáticas conforme detalhado
na descrição das alterações hepáticas agudas. Os testes de
função hepática tradicionais podem estar cronicamente alte-
rados, entretanto a alteração crônica destes testes pode ser
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Rev. bras. hematol. hemoter. 2007;29(3):299-303
causada por doença não hepática.5,28 Elevação de bilirrubinas,
LDH e AST podem ser atribuídas ao processo de hemólise
que ocorre nos doentes falciformes,1 a elevação da fosfatase
alcalina pode ser de origem óssea e não hepática29 e a eleva-
ção da gama-glutamiltransferase pode estar associada ao uso
de álcool e drogas.30 Desta forma, níveis plasmáticos de ALT
são os melhores indicadores laboratoriais de lesão hepática
crônica em doentes falciformes.
Exames radiológicos para avaliação hepática
A ultra-sonografia de abdômen é útil na avaliação he-
pática de hepatomegalia, cirrose hepática e coletitíase. A
hepatomegalia detectada à ultra-sonografia pode ser conse-
qüência da expansão do sistema reticuloendotelial hepático
secundário à hemólise crônica.31 A ultra-sonografia de abdô-
men deve ser realizada a cada 12 ou 24 meses como exame de
rotina. A tomografia computadorizada de abdômen deve ser
indicada em casos específicos para o diagnóstico diferencial
da dor no quadrante superior de abdômen, podendo detectar
hepatomegalia, abscessos hepáticos, infarto hepático,
sangramentos e alterações pulmonares em base direita.32 A
ressonância nuclear magnética pode ser útil para avaliação
do depósito hepático de ferro e deve ser realizada quando
disponível.21
Biópsia hepática
Um estudo recente descreve que biópsia hepática con-
fere um risco a pacientes com alterações hepáticas agudas,
mas são úteis na avaliação de alterações hepáticas crôni-
cas.33 Os achados histológicos primariamente causados pelo
processo de falcização têm sido reafirmados em vários estu-
dos2-4,34 e incluem falcização intrasinusoidal, hiperplasia das
células de Kupffer, eritrofagocitose e dilatação sinusoidal
proximal. Não é descrita correlação entre intensidade de
falcização intrasinusoidal e níveis de AST e ALT. Outros acha-
dos histológicos freqüentes estão associados a hemos-
siderose, hepatite B ou C, incluindo inflamação portal, hepa-
tite crônica ou cirrose. Dessa forma, biópsia hepática pode
contribuir para o manejo clínico dos pacientes com doença
falciforme.33 A biópsia hepática deve ser realizada em pacien-
tes com hepatite viral, quando indicada pelo infectologista
ou gastroenterologista para guiar o tratamento, e em pacien-
tes com alterações hepáticas crônicas acentuadas e persis-
tentes.
Outras modalidades terapêuticas
O aumento da sobrevida dos doentes falciforme asso-
ciado a maior experiência dos procedimentos de transplante
hepático propiciou a realização deste procedimento em al-
guns doentes falciformes. Entretanto, o procedimento este-
ve associado à alta morbidade e mortalidade relacionado prin-
cipalmente a complicações vasculares da doença falciforme.
O regime de transfusão regular para manter HbS < 20% não
Rev. bras. hematol. hemoter. 2007;29(3):299-303
foi suficiente para evitar as complicações vasculares nos
casos descritos.35,36 Dessa forma, até a presente data, o trans-
plante hepático apresenta maus resultados no tratamento
das complicações hepáticas crônicas da doença falciforme.
Recomendações finais
• As complicações hepáticas agudas devem ser
diagnosticadas precocemente e o tratamento deve ser pron-
tamente iniciado.
• O diagnóstico diferencial de dor no quadrante su-
perior direito do abdômen inclui crise aguda de falcização
hepática, seqüestro hepático, colestase intra-hepática, cole-
litíase, coledocolitíase com obstrução do ducto biliar comum,
colecistite e hepatite viral aguda.
• Todos os pacientes com dor no quadrante superior
direito do abdômen devem ser submetidos a exames labo-
ratoriais incluindo hemograma completo, contagem de reti-
culócitos, TP, TTPA, dosagem de AST, ALT, bilirrubinas, uréia
e creatinina. O exame de ultra-sonografia de abdômen auxilia
no diagnóstico diferencial. As alterações características de
cada manifestação clínica estão descritas no texto.
• A crise hepática aguda de falcização deve ser trata-
da com analgesia e hidratação.
• O seqüestro hepático deve ser tratado idealmente
com transfusão de troca; a transfusão simples pode ser rea-
lizada com cautela para evitar a hipervolemia.
• A colestase intra-hepática aguda deve ser tratada
com transfusão de troca, correção da coagulopatia com trans-
fusão de plasma fresco congelado e suporte para as altera-
ções renais.
• Os doentes falciformes devem ser submetidos a
exame de ultra-sonografia de abdômen a cada 12 ou 24 meses
para avaliação do parênquima hepático e presença de
colelitíase.
• A colelitíase deve ser tratada com cirurgia. A cole-
cistectomia deve ser realizada após um episódio de crise
biliar, fora do episódio agudo. A indicação de laparotomia
ou cirurgia laparoscópica deve ser individualizada, a de-
pender das características do paciente e da experiência do
serviço. O suporte transfusional pré-operatório pode ser
realizado com transfusão simples para elevação da
hemoglobina para 10 g/dL ou transfusão de troca para re-
dução da HbS < 30%.
• Os doentes falciformes submetidos a transfusões
crônicas de hemácias devem ser submetidos a exame de
ferritina sérica trimestral. A hemocromatose hepática deve
ser prevenida e tratada com quelação de ferro com desfe-
roxamina, a qual deve ser iniciada quando ferritina sérica for
> 1500 ng/mL. Deve-se preferir a transfusão de troca, que
retarda o acúmulo de ferro.
• Todos os doentes falciformes devem ser submeti-
dos a exames sorológicos periódicos para hepatite B e C. Os
pacientes com sorologia negativa para hepatite B devem ser
302
Saad STO et al
submetidos à vacinação para hepatite B. Os doentes com
hepatite viral devem ser encaminhados a especialistas e tra-
tados com interferon e/ou ribavirina, apesar do risco de piora
da anemia.
• A biópsia hepática deve ser realizada em pacientes
com hepatite viral, quando indicada pelo infectologista ou
gastroenterologista para guiar o tratamento, e em pacientes
com alterações hepáticas crônicas acentuadas e persisten-
tes, fora da manifestação aguda de alteração hepática.
• A pesquisa da Síndrome de Gilbert deve ser realiza-
da em todos os doentes falciformes, pois é um fator de risco
para a ocorrência de colelitíase.
• Dosagem plasmática de ALT é o melhor indicador
laboratorial de lesão hepática crônica em doentes falciformes.
As alterações crônicas de AST, fosfatase alcalina, gama-
glutamiltransferase e bilirrubinas podem ser secundárias à
hemólise crônica e não representar doença hepática.
• Transplante hepático é uma modalidade terapêuti-
ca de alta morbidade e mortalidade ao doente falciforme.
Abstract
Patients with sickle cell disease may present acute or chronic
hepatopathy. The acute syndrome is characterized by right upper
quadrant abdominal pain and jaundice. The differential diagnoses
include acute sickle hepatic crises, hepatic sequestration, sickle
cell intrahepatic cholestasis, cholecystitis, choledocholithiasis and
acute viral hepatitis. These alterations can be differentiated by a
careful history, liver function tests and hepatobiliary imaging
studies. The specific treatment must be promptly initiated. Red
blood cell transfusion is essential for the treatment of the clinical
syndromes caused by the sickling process such as hepatic
sequestration and sickle cell intrahepatic cholestasis. Chronic liver
disease is frequently caused by chronic hemolysis and multiple
transfusions. In an attempt to prevent, early diagnosis and
treatment of chronic liver disease, sickle cell disease patients must
be routinely submitted to liver function tests, serologic tests for
hepatitis B and C, serum ferritin levels and abdominal ultrasound.
Liver biopsy may be indicated in patients with virus hepatitis and
in patients with persistent and accentuated alterations in liver
function tests, out of acute sickle cell hepatic crises. Rev. bras.
hematol. hemoter. 2007;29(3):299-303.
Key words: Sickle cell disease; hepatopathy.
Referências Bibliográficas
1. Johnson CS, Omata M, Tong MJ, Simmons Jr. JF, Weiner J et al.
Liver involvement in sickle cell disease. Medicine. 1985;64(5):
349-356.
2. Mills LR, Mwakyusa D, Milner PF. Histopathologic features of
liver biopsy specimens in sickle cell disease. Arch Pathol Lab Med.
1988;112(3):290-4.
3. Charlotte F, Bachir D, Nenert M, Mavier P, Galacteros F et al.
Vascular lesions of the liver in sickle cell disease. A clinico-
pathological study in 26 living patients. Arch Pathol Lab Med.
1995;119(1):46-52.
Saad STO et al
4. Omata M, Johnson CS, Tong M, Tatter D. Pathological spectrum of
liver diseases in sickle cell disease. Dig Dis Sci. 1986;31(3):247-256.
5. Banerjee S, Owen C, Chopra S. Sickle cell hepatopathy. Hepatology.
2001;33(5):1021-8.
6. Norris WE. Acute hepatic sequestration in sickle cell disease. J
Natl Med Assoc. 2004;96(9):1235-9.
7. Hernandez P, Dorticos E, Espinosa E, Gonzalez X, Svarch E.
Clinical features of hepatic sequestration in sickle cell anaemia.
Haematologia. 1989;22(3):169-174.
8. Lee ES, Chu PC. Reverse sequestration in a case of sickle crisis.
Postgrad Med J. 1996;72(850):487-8.
9. Shao SH, Orringer EP. Sickle cell intrahepatic cholestasis:
approach to a difficult problem. Am J Gastroenterol. 1995;90
(11):2048-50.
10. Sheehy TW, Law DE, Wade BH. Exchange transfusion for sickle
cell intrahepatic cholestasis. Arch Intern Med. 1980; 140 (10):
1364-66.
11. O'Callaghan A, O'Brien SG, Ninkovic M, Butcher GP, Foster CS et
al. Chronic intrahepatic cholestasis in sickle cell disease requiring
exchange transfusion. Gut. 1995;37(1):144-7.
12. Bond LR, Hatty SR, Horn ME, Dick M, Meire HB et al. Gall stones
in sickle cell disease in the United Kingdom. Br Med J. 1987;295
(6592):234-6.
13. Vichinsky EP, Haberkern CM, Neumayr L, Earles AN, Blacket D et
al. A comparison of conservative and aggressive transfusion
regimens in the perioperative management of sickle cell disease.
The Preoperative Transfusion in Sickle Cell Disease Study Group.
N Engl J Med. 1995;333(4):206-13.
14. Haberkern CM, Neumayr LD, Orringer EP, Earles AN, Robertson
SM et al. Cholecystectomy in sickle cell anemia patients: peri-
operative outcome of 364 cases from the National Preoperative
Transfusion Study. Preoperative Transfusion in Sickle Cell Disease
Study Group. Blood. 1997;89(5):1533-42.
15. Jawad AJ, Kurban K, el-Bakry A, al-Rabeeah A, Seraj M et al.
Laparoscopic cholecystectomy for cholelithiasis during infancy
and childhood: cost analysis and review of current indications.
World J Surg. 1998;22(1):69-73; discussion 74.
16. Al-Salem AH, Nourallah H. Sequential endoscopic/laparoscopic
management of cholelithiasis and choledocholithiasis in
children who have sickle cell disease. J Pediatr Surg. 1997; 32
(10):1432-35.
17. Fertrin KY, Melo MB, Assis AM, Saad ST, Costa FF. UDP-
glucuronosyltransferase 1 gene promoter polymorphism is
associated with increased serum bilirubin levels and
cholecystectomy in patients with sickle cell anemia. Clin Genet.
2003;64(2):160-162.
18. Passon RG, Howard TA, Zimmerman SA, Schultz WH, Ware RE.
Influence of bilirubin uridine diphosphate-glucuronosyltransferase
1A promoter polymorphisms on serum bilirubin levels and
cholelithiasis in children with sickle cell anemia. J Pediatr Hematol
Oncol. 2001;23(7):448-451.
19. Brownell A, Lowson S, Brozovic M. Serum ferritin concentration
in sickle cell crisis. J Clin Pathol. 1986;39(3):253-5.
20. Porter JB, Huehns ER. Transfusion and exchange transfusion in
sickle cell anaemias, with particular reference to iron metabolism.
Acta Haematol. 1987;78(2-3):198-205.
21. Voskaridou E, Douskou M, Terpos E, Papassotiriou I, Stamoulakatou
A et al. Magnetic resonance imaging in the evaluation of iron
overload in patients with beta thalassaemia and sickle cell disease.
Br J Haematol. 2004;126(5):736-742.
22. Kwiatkowski JL, Cohen AR. Iron chelation therapy in sickle-cell
disease and other transfusion-dependent anemias. Hematol Oncol
Clin North Am. 2004;18(6):1355-77.
303
Rev. bras. hematol. hemoter. 2007;29(3):299-303
23. Adams DM, Schultz WH, Ware RE, Kinney TR. Erythrocyt-
apheresis can reduce iron overload and prevent the need for
chelation therapy in chronically transfused pediatric patients. J
Pediatr Hematol Oncol. 1996;18(1):46-50.
24. Hasan MF, Marsh F, Posner G, Bellevue R, Dosik H et al. Chronic
hepatitis C in patients with sickle cell disease. Am J Gastroenterol.
1996;91(6):1204-06.
25. Ocak S, Kaya H, Cetin M, Gali E, Ozturk M. Seroprevalence of
hepatitis B and hepatitis C in patients with thalassemia and sickle
cell anemia in a long-term follow-up. Arch Med Res. 2006;37(7):
895-8.
26. Hassan M, Hasan S, Castro O, Giday S, Banks A et al. HCV in sickle
cell disease. J Natl Med Assoc. 2003;95(9):864-867.
27. Chuang E. Ruchelli E, Mulberg AE. Autoimmune liver disease and
sickle cell anemia in children: a report of three cases. J Pediatr
Hematol Oncol. 1997;19(2):159-62.
28. Richard S, Billett HH. Liver function tests in sickle cell disease.
Clin Lab Haematol. 2002;24(1):21-7.
29. Brody JI, Ryan WN, Haidar MA. Serum alkaline phosphatase
isoenzymes in sickle cell anemia. JAMA. 1975;232(7):738-41.
30. Schiele F, Guilmin AM, Detienne H. Siest G. Gamma-glutamyl-
transferase activity in plasma: statistical distributions, indivi-
dual variations, and reference intervals. Clin Chem. 1977; 23
(6):1023-8.
31. Green TW, Conley CL, Berthrong M. [The liver in sickle cell
anemia.]. Bull Johns Hopkins Hosp. 1953;92(2):99-127.
32. Magid D, Fishman EK, Charache S, Siegelman SS. Abdominal
pain in sickle cell disease: the role of CT. Radiology. 1987; 163
(2):325-8.
33. Zakaria N, Knisely A, Portmann B, Mieli-Vergani G, Wendon J
et al. Acute sickle cell hepatopathy represents a potential contra-
indication for percutaneous liver biopsy. Blood. 2003;101 (1):
101-3.
34. Bauer TW, Moore G, Hutchins GM. The liver in sickle cell disease.
A clinicopathologic study of 70 patients. Am J Med. 1980;69(6);
833-7.
35. Baichi MM, Arifuddin RM, Mantry PS, Bozorgzadeh A, Ryan C.
Liver transplantation in sickle cell anemia: a case of acute sickle
cell intrahepatic cholestasis and a case of sclerosing cholangitis.
Transplantation. 2005;80(11):1630-2.
36. Gilli SC, Boin IF, Leonardi SL, Luzo AC, Costa FF et al. Liver
transplantation in a patient with S(beta)0-thalassemia. Transplantation.
2002;74(6):896-8.
O tema apresentado e o convite ao(s) autor(es) constam da pauta
elaborada pelo co-editor, prof. Rodolfo Delfini Cançado.
Avaliação: Co-editor e um revisor externo.
Publicado após revisão e concordância do editor.
Conflito de interesse: não declarado.
Recebido: 11/04/2007
Aceito: 17/05/2007