195
Desinstitucionalizao em sade mental e prticas de cuidado
no contexto do servio residencial teraputico
De-institutionalization of mental health and care practices
in the context of home-based care
Ana Karenina de Melo Arraes Amorim 1
Magda Dimenstein 2
Abstract In Brazil, the home-based care services
(HCS) are considered strategic and essential in the
de-institutionalization process of patients who passed
years in psychiatric hospitals and lost their family
and social links. However, this service faces a series of
problems and challenges in the wider context of health
care. This article seeks to analyze some of these prob-
lems and challenges based on the experience of the
home-based care service in Natal RN and on the
literature in this field. Proposed on the basis of the
idea that the encounters between insanity and city
are potent destructors of the asylum logic, these
home-based care services put in question the current
healthcare model, claiming to destruct the rigid and
hegemonic forms of residence and care. The aim of
this article is to discuss this asylum logic that sur-
passes the limits of the concrete insane asylum pene-
trating some daily practices of the substitute services,
taking advantage of the weak articulation between
the mental health services. The lack of a strong con-
nection between the home-based care service and the
psychosocial care center allows this logic to operate
through day-by-day bio-political devices. Thus, we
discuss the risks of this logic taking over and indicate
1
Departamento de some possibilities of avoiding this, defending a care
Psicologia, Universidade
model allowing for potent meetings with the city and
Potiguar (UnP). Av.
Salgado Filho 1600, Lagoa for the construction of affectionate networks pro-
Nova. 59056-000 Natal ducing life and liberty.
RN. akarraes@terra.com.br.
2
Key words De-institutionalization, Mental health,
Programa de Ps-
Graduao em Psicologia Therapeutic homes, Care practices
Social, UFRN.
ARTIGO ARTICLE
Resumo Os servios residenciais teraputicos (SRT)
no Brasil so considerados estratgicos e imprescind-
veis no processo de desinstitucionalizao de egressos
de longas internaes psiquitricas que perderam
vnculos sociais e familiares. No entanto, muitos so
os problemas e desafios que este servio evidencia no
contexto mais amplo da ateno sade. Este artigo
procura analisar alguns desses problemas e desafios a
partir da experincia do SRT de Natal, Rio Grande
do Norte, e de contribuies da literatura do campo.
Propostos com base na idia de que os encontros en-
tre loucura e cidade so potentes no sentido da des-
construo da lgica manicomial, os SRT so proble-
matizadores do modelo de ateno em sade vigente,
pois exigem a desconstruo das formas rgidas e hege-
mnicas de morar e cuidar. Pretende-se problemati-
zar essa lgica manicomial que atravessa os limi-
tes dos manicmios concretos e se atualiza no cotidia-
no dos servios substitutivos em certas prticas e na
frgil articulao da rede de sade mental. A falta de
articulao efetiva entre SRT e Centro de Ateno
Psicossocial (CAPS) d lugar a dispositivos biopolti-
cos no cotidiano atravs dos quais essa lgica opera.
Discutimos, ento, os riscos de captura por esta lgi-
ca e indicamos algumas das possibilidades de descons-
truo, defendendo uma clnica que possibilite encon-
tros potentes com a cidade e a construo de redes
de trabalho afetivo produtoras de vida e liberdade.
Palavras-chave Desinstitucionalizao, Sade men-
tal, Servio residencial teraputico, Prticas em sade
196
Amorim,AKMA, Dimenstein M
Introduo
A histria da reforma psiquitrica brasileira um
processo em construo e um projeto com dife-
rentes verses. A mais atual, que fundamenta as
polticas de sade mental, a da desinstitucionali-
zao entendida como desconstruo de saberes,
discursos e prticas psiquitricos que sustentam a
loucura reduzida ao signo da doena mental e re-
foram a instituio hospitalar como a principal
referncia da ateno sade mental1. No entanto,
quando analisamos a realidade da sade mental
brasileira, observamos que existe uma srie de im-
passes que dificultam a concretizao deste proje-
to de desinstitucionalizao. Dentre esses impas-
ses, encontram-se a reduo da reforma a um pro-
cesso de desospitalizao sem a real desmontagem
do hospital psiquitrico e o deslocamento comple-
to da ateno em sade mental para servios subs-
titutivos territoriais integrados rede de sade
mais ampla. Esta dificuldade gera, dentre outras
problemticas, o fato de que os servios que deve-
riam ser substitutivos ao hospital psiquitrico no
atendem demanda em sade mental da popula-
o, colaborando para a existncia de discursos
segundo os quais a reforma psiquitrica tem pro-
movido desassistncia e justificando a manuten-
o da estrutura psiquitrica tradicional. Temos,
ento, que a desinstitucionalizao, como proces-
so efetivo de desconstruo de saberes e prticas
manicomiais, ainda se coloca como um projeto
cujas bases precisam ser mais bem desenvolvidas.
Diante dessa realidade, procuramos lanar nos-
sos questionamentos em relao ao mais recente
dispositivo no processo de reforma psiquitrica
brasileira: o servio residencial teraputico (SRT).
O Ministrio da Sade2 indica que a criao de ser-
vios residenciais teraputicos imprescindvel para
a substituio dos leitos em hospitais psiquitri-
cos por que estes servios visam a oferecer condi-
es de vida para aqueles com histrico de longas
internaes psiquitricas, moradores de rua e
egressos de instituies penais e manicmios judi-
cirios, ou seja, pessoas com vnculos familiares e
sociais comprometidos ou inexistentes. Para tan-
to, a Portaria n 106/20002 estabelece a vinculao
de cada SRT a um servio de referncia, que se con-
figura como local de tratamento para os seus mo-
radores. Este servio de referncia pode ser um
CAPS (Centro de Ateno Psicossocial), um servi-
o ambulatorial especializado em sade mental ou
ainda uma equipe de sade da famlia com apoio
matricial em sade mental.
Os SRTs visam os processos de autonomia, de
construo de direitos, de cidadania e de novas
possibilidades de vida para todos e devem garan-
tir o acesso, o acolhimento, a responsabilizao e
a produo de novas formas de cuidado do sofri-
mento2. Sendo assim, configuram uma modali-
dade de servio que pode ser considerada avana-
da no sentido da desconstruo da loucura como
signo de aprisionamento, periculosidade e isola-
mento, pois aposta na convivncia urbana dos lou-
cos como cidados e busca concretizar a efetiva
substituio dos manicmios e a liberdade de ex-
internos de circular pela cidade.
Na realidade especfica da sade mental no
municpio de Natal (RN), foi implantado em maio
de 2005 o primeiro servio residencial teraputico,
de modo a despertar nosso interesse sobre o pro-
cesso de desinstitucionalizao em curso neste con-
texto especfico, tendo em vista que uma primei-
ra experincia com este tipo de servio na regio e
que, como tal, seria potencialmente livre de croni-
cidades e repleto de desafios em sua implantao e
funcionamento.
Considerando as caractersticas e a concepo
de SRT tal como proposto pelo Ministrio da Sa-
de e as peculiaridades da experincia do SRT de Natal,
esse trabalho visa a problematizar as prticas de
cuidado produzidas no seu cotidiano de modo a
construir novas possibilidades de vida para usuri-
os e tcnicos e como estas prticas de cuidado, em
alguma medida, podem tambm ser capturadas
pela lgica manicomial, reproduzindo-a e impedin-
do a construo de vida para alm do hospital, dos
muros institucionais e dos servios de sade em
geral. Colocamos, assim, em discusso, a clnica
que se pode desenvolver nesses servios e algumas
das problemticas trazidas na literatura e outras
que emergem da prpria experincia do SRT de Natal
que temos acompanhado, sabendo que esta mo-
dalidade de servio lana o desafio da desconstru-
o das formas habituais e hegemnicas de morar
e de cuidar e clinicar, considerando as imprevisibili-
dades que o encontro da loucura em sua estranhe-
za e em suas formas institucionalizadas com a cida-
de traz para moradores e cuidadores3.
O processo de desinstitucionalizao
e a proposio dos servios residenciais
teraputicos
O processo de reforma psiquitrica vem sendo
construdo no Brasil h vrios anos e tem como
um dos seus pilares principais a desinstitucionali-
zao4, 5. No entanto, ao longo do processo hist-
rico de construo da reforma, muitas so as con-
cepes e as prticas de desinstitucionalizao, de

modo que os projetos de reforma no so homo-
gneos e o que efetivamente demarca uma real dis-
tino entre os projetos de reforma, [...] a forma do
lidar prtico e terico da desinstitucionalizao, con-
ceito este que sofre metamorfose substancial e que
abre novas possibilidades para o campo da reforma4.
Consideramos aqui a desinstitucionalizao
como desconstruo de saberes e prticas psiqui-
tricas, perspectiva que fundamenta o movimento
de reforma psiquitrica e a poltica de sade men-
tal brasileira, inspirada na proposta da psiquiatria
democrtica italiana. Essa verso da desinstitucio-
nalizao caracterizada pela crtica epistemolgi-
ca ao saber mdico psiquitrico, na qual o sentido de
cidadania ultrapassa o do valor universal para colo-
car em questo o prprio conceito de doena mental
que determina limites aos direitos dos cidados6.
Nesse sentido, o movimento de reforma psi-
quitrica brasileira busca a desconstruo da rea-
lidade manicomial - para alm da queda dos
muros manicomiais em sentido fsico - e a cons-
truo de novas realidades, segundo novas bases
epistemolgicas, polticas e sociais, operando trans-
formaes de toda uma cultura que sustenta a vi-
olncia, a discriminao e o aprisionamento da
loucura. Para tanto, necessria a desmontagem
da cultura e da estrutura psiquitrica que separou
um objeto cientfico, a doena, da existncia glo-
bal complexa e concreta dos pacientes e do corpo
social6. O primeiro passo nessa desmontagem
seria renunciar perseguio da cura, na relao
problema-soluo, tomando como objeto a exis-
tncia-sofrimento. Assim, a nfase no mais co-
locada no processo de cura no sentido da vida pro-
dutiva, mas no projeto de inveno da sade e de
reproduo social do paciente atravs da utiliza-
o das formas e dos espaos coletivos de convi-
vncia dispersa6. A sade passa, ento, a ser enten-
dida no mais a partir de parmetros de bem-es-
tar definidos desde princpios biomdicos e regu-
lados pelo Estado, mas como produo da vida
possvel e com sentido para os sujeitos em suas
singularidades nos diferentes espaos de sociabili-
dade e solidariedade em que circulam.
Assim sendo, a concepo de territrio fun-
damental na construo do cenrio estratgico da
sade mental. O territrio uma fora viva de
relaes concretas e imaginrias que as pessoas
estabelecem entre si, com os objetos, com a cultu-
ra, com as relaes que se dinamizam e se trans-
formam1. O trabalho no territrio no seria um
trabalho de promoo de sade mental, mas de
inveno de sade. Isso porque o que habitual-
mente se chama de comunidade pode ser um gran-
de deserto, pode ser o lugar da anomia, enquanto
197
Cincia & Sade Coletiva, 14(1):195-204, 2009
no territrio existem foras vivas e no foras mor-
tas [...] existem os homens que buscam trabalhar
sobre as inovaes sociais [...]. Ento, o saber do
paciente, o saber do sujeito paciente, o saber dos fa-
miliares, esses saberes que existem no territrio de-
vem ser incorporados em nossas prticas7.
Com base nessas idias de desinstitucionaliza-
o como desconstruo e de territrio que o
modelo de ateno em sade mental brasileiro foi
proposto no sentido de expandir e consolidar uma
rede de ateno extra-hospitalar, de modo a aten-
der as demandas territoriais especficas sem desas-
sistir e indo alm da pura desospitalizao. Esta
rede hoje constituda de unidades bsicas de sa-
de (UBS), centros de sade, servios de pronto-
atendimento, ambulatrios, centros de ateno
psicossocial (CAPS) e servios residenciais terapu-
ticos (SRT).
Nesta rede de servios, destacamos os SRT por
constiturem os mais recentes dispositivos terapu-
ticos oferecidos na rede, sendo reconhecidos como
avano no processo de reforma psiquitrica brasi-
leira. No entanto, caracterizando-se como servios
que devem ser prioritariamente locais de mora-
dia e no de tratamento, ficando este sob a respon-
sabilidade dos outros servios substitutivos da rede,
os SRT produzem questionamentos ao modo de
funcionamento da mesma, assim como apontam
desafios nos processos de produo de sade que
se desenvolvem diretamente nele ou a partir dele.
Para pensar tais desafios, preciso considerar
que, apesar do modelo assistencial proposto pelas
polticas de sade mental nacional, regionais e lo-
cais e dos avanos no sentido da desospitalizao
com a implantao dos servios acima destacados
e a expanso da rede, quando analisamos o pro-
cesso de reforma psiquitrica brasileira como um
todo, encontramos uma srie de impasses que
obstaculizam o processo de desinstitucionalizao
como real desconstruo.
Dentre os impasses, est a chamada instituci-
onalizao do CAPS8, problemtica que pode ser
estendida para qualquer tipo de servio substituti-
vo da rede de sade mental. Se por um lado esta
institucionalidade necessria legitimidade des-
tes servios na rede de sade, por outro, se corre o
risco que ela se transforme em institucionalizao
crnica e cronificada, reproduzindo o manicmio
do qual quer escapar. H, por exemplo, a repetio
de certas prticas tutelares e absoro de deman-
das que deveriam ser atendidas por outros dis-
positivos da rede. A cada dia aumenta o nmero
de usurios que freqentam o CAPS, forando-
nos a questionar como construir outros projetos
de vida que no dependam dos servios e como
198
Amorim,AKMA, Dimenstein M
escapar das prticas tutelares sem desassistir, bem
como criar fluxos de encaminhamentos, como
criar efetivamente uma rede de assistncia.
A questo da inexistncia ou da fragilidade de
uma efetiva rede de ateno em sade e, em espe-
cial, em sade mental, pode ser observada na de-
sorganizao de vrias portas de entrada e a falta
de portas de sada, de modo que a rede no se faz,
pois caractersticas essenciais como a descentrali-
zao e a conectividade no se operam e o que ve-
mos um conjunto de pontos ligados frgil e bu-
rocraticamente8. Isto por que se temos uma orga-
nizao de servios que se configura com uma for-
te referncia central, sem um fluxo de encaminha-
mento e que no objeto de pensamento e trans-
formao permanentes, o que se configura uma
rgida estrutura em grade e no uma rede em que
tenha lugar a liberdade e a inveno da sade. Tal
desarticulao da rede reflete-se de modo mais es-
pecfico na relao do prprio SRT com o CAPS de
referncia, trazendo diversos problemas para a aten-
o aos usurios. Na realidade de Natal, por exem-
plo, podemos observar dificuldades na construo
de espaos de comunicao entre os tcnicos dos
servios, o que impede as necessrias discusses
acerca do modo como estes moradores devem ou
no ser acompanhados pelo CAPS, bem como acer-
ca da regularidade e freqncia a tal servio para
participarem de suas atividades e receberem medi-
cao, sabendo-se que h uma equipe de cuidado-
res no SRT.
Assim, pela precariedade de espaos de discus-
so entre os servios, h a falta de clareza em rela-
o s atribuies de cada servio para com aque- (tais como a reproduo, a natalidade, a mortali-
les usurios, produzindo uma precria co-respon-
sabilizao pelo cuidado destes que, enquanto mo-
radores do SRT, so considerados usurios ex-
tras pelo CAPS, contrariando a prpria orienta-
o oficial do Ministrio da Sade2 a respeito da
articulao desses servios.
Assim, observamos que a passagem de um regi-
me tutelar para outra forma de cuidado que pro-
ponha a produo de prticas de liberdade consti-
tui um processo cheio de atravessamentos, de modo
que mesmo nos servios substitutivos sobrevivem
condutas e posicionamentos que revelam no mais
uma estrutura manicomial, mas idias manicomi-
ais que ainda circulam e se fazem presentes nos ser-
vios de sade mental e se atualizam em prticas/
discursos de exacerbada medicalizao, de interpre-
taes violentas, de posturas rgidas e despticas9.
Por isso, ao analisarmos este processo de de-
sinstitucionalizao da loucura no mbito dos SRT,
no se pode pensar apenas no campo tcnico-as-
sistencial, mas tambm nas foras em jogo nos
campos sociocultural e poltico-jurdico, que con-
ferem complexidade a esse processo e nos quais
uma lgica manicomial parece se operar de modo
efetivo e amplo.
Lgica manicomial e dispositivos
biopolticos no cuidado em sade mental
Diante da complexidade do processo de desinsti-
tucionalizao e das problemticas em torno dele,
preciso considerar a existncia de uma lgica
manicomial que atravessa as mais diferentes reali-
dades no campo da sade mental, dizendo respei-
to ao carter asilar, segregante e tutelar dos pro-
cessos de subjetivao na contemporaneidade, para
alm desse campo especfico de interesse. Esta lgi-
ca manicomial parece estar presente nos diferentes
espaos e tempos, configurando diferentes formas
de controle da vida que superam as formas disci-
plinares de aprisionamento dos corpos10.
Para realizar a anlise da lgica manicomial em
diferentes campos, as contribuies de Michel Fou-
cault sobre o biopoder e aquelas de Gilles Deleuze e
Flix Guattari sobre a chamada sociedade de con-
trole e os processos de subjetivao na contempo-
raneidade capitalista colocam-se como interessan-
tes e potentes na produo de reflexes.
A noo de biopoder no sentido do poder so-
bre a vida 11 diz respeito gesto da vida incidindo
j no mais sobre os indivduos (como no sistema
disciplinar), mas sobre a populao que passa a ser
controlada, regulada em seus processos biolgicos
dade e o nvel de sade). Assim, de acordo com as
idias de Foucault10, enquanto a disciplina controla
cada indivduo em seu corpo e em seus desejos nas
fbricas, prises e manicmios, o biopoder, ou po-
der de regulao da vida, administra o homem en-
quanto espcie viva nas cidades, na populao, nas
diversas instituies. H, com a derrubada dos
muros no sentido fsico, uma diluio dos mu-
ros e o transbordamento da lgica de poder para
outros setores da vida, fazendo-nos prisioneiros a
cu aberto12. nesse sentido que Deleuze sugere
que os poderes sobre a vida encontram-se diludos
hoje na chamada sociedade de controle, atravs
do cruzamento entre a norma da disciplina e a nor-
ma da regulamentao (operada pelo biopoder), e
em relao aos quais devemos responder com as
potncias de criao da vida13.
Na sociedade de controle13, controles impl-
citos da vida nos atravessam de modo insistente e
insuspeito. E eles dizem respeito, sobretudo, re-
lao humana com o tempo e o espao de existn-

cia. Constatamos diariamente a nossa insuficin-
cia para acompanhar a sua velocidade, somos cha-
mados a correr atrs de um futuro que parece es-
corregar. E, nessa sensao de insuficincia, somos
tentados a utilizar diferentes formas de controle
do tempo, seja de ordem tecnolgica e material
(mquinas do tempo), seja de ordem relacional
(rotinas, horas marcadas, controle da durao de
quase todos os acontecimentos a que se est sujei-
to diariamente).
No mesmo sentido, em relao aos espaos de
existncia, a lgica da globalizao capitalista atual
leva-nos a transcender territrios e a estar conec-
tados com a diversidade e a multiplicidade de cul-
turas e lugares, de modo que podemos ter acesso a
diferentes territrios identitrios sem que esteja-
mos fixos em nenhum deles. Porm, o que am-
plamente ofertado pelo mercado global capitalista
so formas de fixar identidades, atravs de estrat-
gias de mdia, de suportes tecnolgicos, de aprisio-
namentos tericos e de pensamento. Dentre tais
mecanismos de aprisionamento, destacamos aqui
as fixaes identitrias na figura do doente mental
como signo de periculosidade, que sustenta a lgi-
ca manicomial em nossa cultura.
Assim, os mecanismos de controle e poder no
esto mais evidentes ou claramente delimitados
como nas instituies totais psiquitricas tradicio-
nais estudadas por Goffman14, mas esto presen-
tes nos controles implcitos de espao e tempo a
que todos esto sujeitos nos processos de fabrica-
o de subjetividades na contemporaneidade15, 16 e
que se colocam de modo peculiar na realidade da
ateno sade mental brasileira.
Situando tal lgica na ateno em sade men-
tal, observamos que, seja na rotina diria de ativi-
dades nos servios substitutivos, seja no tempo de
institucionalizao no hospital psiquitrico ou nes-
tes servios ou no tempo fora dos servios, a ex-
perincia e a relao que se estabelece com o tempo
se colocam de modo que h uma espcie de con-
trole da vida pelo tempo que liga de modo impor-
tante os usurios aos servios e que os separa da
vida l fora, da vida na cidade para alm das li-
nhas de nibus (rotineiramente utilizadas pelos
usurios e que constituem uma das poucas formas
de contato com a cidade para alm da casa e do
servio).
Dessa forma, pertinente questionarmos como
certos limites de tempo (permanncia no servio
durante a semana, freqncia ao servio, perodo
destinado s atividades desenvolvidas), que so
estabelecidos pelos servios atravs do exerccio dos
saberes e poderes que nele circulam, funcionam de
modo a deix-los numa espcie de dependncia
199
Cincia & Sade Coletiva, 14(1):195-204, 2009
da instituio8 que no raro se justifica, no discur-
so profissional, pela dependncia aos medica-
mentos e ao acompanhamento mdico.
Em relao delimitao do espao, observa-
mos que os usurios de servios extra-hospitala-
res, sobretudo aqueles de regime semi-intensivo,
percebem suas casas como prises de fim de se-
mana, que os protegem das ameaas da vida nas
cidades e que a vida livre ou a vida possvel parece
ser encontrada no contexto do servio, de modo
que apenas dentro dos muros institucionais pos-
svel existir. Assim, a vida que produzida de algu-
ma maneira nos servios parece no ter extenso
para a vida l fora. Diante disso, indagamos: como
fazer acontecer esta extenso, ou melhor, como fa-
zer acontecer o livre trnsito dessas pessoas na
vida comum das cidades, nos diferentes espaos e
tempos de vida? Ou antes, que linhas so essas
que as amarram aos servios e as impedem de cir-
cular livremente pelas cidades no trnsito para casa?
A existncia dessa forma de dependncia mar-
cada pela temporalidade e pela espacialidade pare-
ce evidente tambm nos usurios que so mora-
dores de SRT quando, tal como ocorre em Natal,
as atividades que exigem circulao pela cidade so
restritas e dependem da disponibilidade dos tcni-
cos do SRT em acompanh-los ou quando esta-
belecida uma regularidade de participao nas ati-
vidades do CAPS do territrio e de busca pela me-
dicao que os obriga a freqentar este servio sem
que isso esteja claramente atrelado aos projetos
teraputicos, o que certamente resultaria em dife-
rentes arranjos em funo das necessidades de sa-
de singulares a cada um.
Esta desarticulao em relao aos projetos te-
raputicos de cada morador fica evidente, pela re-
cusa ou insatisfao de alguns moradores em fre-
qentar o CAPS, por se sentirem presos l den-
tro ou por no verem sentido no que fazem no
servio. Alm disso, tal recusa parece colocar a ne-
cessidade de se pensar novas prticas de cuidado
destinadas aos usurios do CAPS de modo geral.
Prticas estas que devem ser discutidas junto aos
cuidadores do SRT ou aos familiares dos usurios
em geral no sentido de, por exemplo, se desenvol-
verem fora dos muros fsicos do CAPS, na circu-
lao pela cidade, o que poderia permitir a cons-
truo de projetos teraputicos que efetivamente
atendessem as necessidades de sade de cada usu-
rio vinculadas aos seus projetos de felicidade17.
Diante dessa constatao, parece necessrio que
todos os envolvidos estejam atentos a estas for-
mas de captura biopoltica que sutilmente se opera
no cuidado a esses usurios, de modo a fazer a
clnica se movimentar. Para tanto, no seria neces-
200
Amorim,AKMA, Dimenstein M
sria a criao de parcerias e espaos de discusso
efetivos sobre as peculiaridades do trabalho e os
projetos teraputicos de cada usurio? Em que
medida esses projetos esto vinculados aos seus
projetos de felicidade17? A vinculao do SRT com
o CAPS implica um trabalho atento a questes
como estas e que respeite as necessidades de sade
singulares a cada morador, o que exige a criao de
alternativas de cuidado que escapam ao modelo
teraputico institucionalizado de CAPS.
Quando consideramos esta realidade especfi-
ca do SRT, que ao mesmo tempo uma casa na
qual os moradores, como em qualquer casa, de-
vem poder circular a qualquer tempo por diferen-
tes espaos sociais e pblicos, podemos pensar que
esses mecanismos de controle e as estratgias de
resistncia lgica manicomial vo incidir sobre o
cotidiano dos moradores e cuidadores, nas rela-
es que estes estabelecem entre si, nos mais varia-
dos mbitos da vida que esto construindo juntos
e tambm sobre as prticas de cuidado em sade
que ali esto se realizando. nesse sentido que os
SRT tm se revelado como problematizadores da
ateno em sade mental e, como tal, tm mobili-
zado uma srie de questionamentos relativos cl-
nica e aos modos de morar e habitar, tais como:
que clnica possvel neste contexto residencial sem
cair nas prticas tutelares? Que acolhimento e que
formas de cuidado se fazem nesse novo modelo
sem aprisionar a vida? Como se fazem essas for-
mas de cuidado no transitar cotidiano entre casa e
cidade e tudo que a vida comum comporta?
Temos, assim, uma srie de questes que exi-
gem anlise sobre a cidade, como espao em que o
cotidiano se faz e em que os diversos processos de
subjetivao se produzem; sobre os modos de mo-
rar como formas de lidar com o espao e o tempo
de vida cotidiana que, tradicionalmente, so natu-
ralizados em modelos privatizados, impermeveis
e higinicos de habitar e sobre a clnica como um
conjunto de equipamentos tericos e prticos de
cuidado e de produo de sade, que tradicional e
modernamente tm se operado e se naturalizado
em modelos tambm privatizados, impermeveis e
higinicos, sem espao para a criatividade na cons-
truo de novas prticas e modelos tericos18.
Cidade e subjetivao: (des)construo
de modos de morar e clinicar
Na anlise das questes que envolvem a cidade, os
modos de morar e clinicar que nossa problemtica
exige, consideramos a subjetividade no sentido do
seu processo de produo, mais precisamente como
processo de subjetivao, que perpassa o pensa-
mento de Gilles Deleuze e Flix Guattari15, 16. Ou
seja, interessa-nos a produo ou fabricao de
subjetividade no contexto capitalista da atualidade,
com as foras de ordem poltica, social, tica e est-
tica que caracterizam o momento contemporneo.
Colocando a subjetividade sob o signo da ex-
terioridade, Guattari19 prope a idia de cidade
subjetiva. Nesta proposio, a cidade e a subjetivi-
dade seriam uma mesma coisa, desde que ambas
fossem remetidas dimenso da exterioridade e
virtualidade que lhes comum, naquilo que am-
bas comportam de meios a serem explorados, tra-
jetos de vida a serem percorridos, devires a serem
inventados. A cidade subjetiva representaria essa
processualidade da produo subjetiva no sentido
da inveno que se opera na coletividade e no da
serializao, homogeneizao e reproduo da vida.
Nesse sentido, Baptista18 prope que pensemos
na cidade como espao de subjetivao em que a
heterogeneidade, o imprevisvel, as impurezas, as
estranhezas colocam desafios e exigem invenes
cotidianas aos modos de morar e habitar, cuja
porosidade os distancia de um ato humano fixado
e de um modo particular de operar a existncia
que define a subjetividade como atributo indivi-
dual. Tal porosidade permite a entrada dos para-
doxos e contradies do espao pblico, ameaan-
do, assim, certas modalidades de gerncia da sa-
de e do sofrimento que caracterizam a lgica ma-
nicomial e exigindo a criao de novas formas de
cuidar e de morar, no mais calcadas em modelos
de vigilncia do ntimo e em regimes de tutela legi-
timados pela soberania dos saberes, ou em modos
de morar restritos casa como espao ntimo im-
permevel que bloqueia os sentidos da diversidade
e inibe as construes e narrativas coletivas.
Considerando esta idia da cidade como espa-
o de subjetivao, pensamos, ento, no encontro
entre loucos e cidade, no qual estas experimenta-
es podem se fazer. Segundo Amarante4, baseado
nas reflexes de Basaglia, o louco, expropriado de
seus direitos, de sua famlia, de sua comunidade de
origem e do convvio com a sociedade, deve ter na
cidade o espao real dos processos de validao
social dos sujeitos. A proposta basagliana defende
ento a necessidade do encontro entre a loucura e
a cidade, entendendo esta como territrio1. E,
nesta proposta, tal encontro deve ser orientado
pela desinstitucionalizao e atravessado pelas pr-
ticas de cuidado promovidas pelos servios substi-
tutivos, mas tambm por outras estratgias, prti-
cas e redes de cuidado e equipamentos sociais que
possam vir a ser desenvolvidas na cidade, nos es-
paos micropolticos de vida, como extenso ou

no daquelas prticas dos servios. Aqui lembra-
mos o acompanhamento teraputico como estra-
tgia que tem se revelado interessante no processo
de desinstitucionalizao construdo a partir de
dispositivos residenciais por basear a teraputica
na potncia deste encontro da loucura com a cida-
de, possibilitando uma clnica em movimento20.
Atentando especificamente para os SRT, as pr-
ticas de cuidado podem ser pensadas como prti-
cas cotidianas21 e, por conseguinte, preciso con-
siderar tambm o que se poderia chamar de risco
de captura manicomial, no sentido j exposto, a
partir dos modos de morar e cuidar que so desen-
volvidos nesta casa. Enquanto um dispositivo que
se pretende antimanicomial por tentar promover a
construo da vida de pessoas que foram cronica-
mente institucionalizadas, os SRT e especificamente
os modos de morar e as prticas de cuidado que
so construdos, neles e a partir deles, no encontro
com a cidade, podem operar ou no na contramo
da lgica manicomial. Da algumas questes emer-
gem e merecem ateno no cotidiano de cuidado
desta realidade: o que este encontro dos loucos com
a cidade pode comportar de virtualidade, de possi-
bilidade de novos traados de vida, sabendo que o
manicmio se estende cidade em suas linhas tam-
bm virtuais? Como eles vo atravessar, viver na
cidade e circular no cotidiano urbano com os ma-
nicmios invisveis existentes? Que visibilidade ser
possvel construir para arrancar-lhes das invisibili-
dades manicomiais? Ser o movimento desses mo-
radores um pseudo-movimento12 que os far
permanecer num mesmo lugar, num nomadismo
apenas fsico e no subjetivo? O desafio da clnica
que se opera nestes servios parece ser o de sondar
que tipo de meio uma cidade ainda pode vir a ser, que
afetos ela favorece ou bloqueia, que trajetos ela pro-
duz ou captura, que devires ela libera ou sufoca [...]
que potncias fremem nela e espera de quais novos
agenciamentos12.
Desta forma, os SRT em curso no pas enfren-
tam o peculiar desafio de pensar se possvel uma
clnica do morar18 que traz em seu lastro questi-
onamentos aos tradicionais equipamentos teri-
cos psi e aos novos espaos inspirados na desinsti-
tucionalizao, que devem partir da desnaturali-
zao do morar e da prpria clnica e da abertura
s experimentaes que estes novos dispositivos
da luta antimanicomial exigem e convidam na ta-
refa de produzir sade.
201
Cincia & Sade Coletiva, 14(1):195-204, 2009
Cuidado e inveno de sade
no contexto dos SRT: contribuies clnica
Considerando a realidade dos SRT, Baptista3, 18 in-
daga como as experincias que se processam nes-
tes dispositivos podem interpelar, fazer deriva, tra-
zer reflexes para as propostas clnicas j existen-
tes. Ou seja, os SRT constituem um convite a pen-
sar a clnica como poltica e vice-versa, fazendo
emergir a potencialidade crtica da clnica em sa-
de mental.
Tradicionalmente, nos campos da formao e
da prtica clnica em sade mental, tem-se a repro-
duo acrtica das dicotomias sujeito/objeto, teo-
ria/prtica, interior/exterior, consciente/inconscien-
te, clnica/poltica, entre outras. E esses campos pa-
recem fundados na crena em uma postura neutra,
que busca a correo e converso homogeneizante
do que desviante, do que est fora da norma,
atravs de operaes de estabilizao e estancamento
do sofrimento e do estranho que move o desejo e a
criao da vida. Tm-se, assim, modelos de repro-
duo do mesmo no que diz respeito produo
subjetiva que se faz na clnica, modelos que se colo-
cam como instrumentos biopolticos, por encer-
rarem em si o poder de separar a vida do vivo, o
desejo do ser. Subordinao do vir a ser ao mpeto
da prescrio de modos de existir no mundo22.
No que se refere aos SRT, a clnica tem sido
baseada na estratgia do acompanhamento tera-
putico que se fundamenta na clnica das psico-
ses segundo referenciais psicanalticos20. Assim,
apesar de constituir uma estratgia potente, o acom-
panhamento teraputico, assim referenciado, cor-
re o risco de fazer a clnica prescindir das experi-
mentaes quando coloca como foco de interven-
o uma estrutura psquica a priori conhecida
que responde como doena diante da realidade
social com a qual precisa restabelecer o vnculo
simblico a todo custo. O sucesso teraputico con-
siste, ento, numa soluo de compromisso tra-
duzida como uma espcie de acordo social do
desejo. Pode-se perder, assim, a potencialidade que
o encontro da loucura com a vida comum na cida-
de tem a oferecer no sentido da desconstruo das
formas de se viver em sociedade e da abertura ao
novo que nenhum acordo simblico pode dar con-
ta, pois o desejo transborda, no se estrutura,
no faz acordos, simplesmente deseja13.
Neste sentido, a prtica clnica pode ser pensa-
da, em suas potencialidades criativas, como algo
que se faz para alm de settings predefinidos, tcni-
cas pr-fabricadas, parmetros de normalidades e
subjetivaes preconfiguradas. O encontro dos lou-
cos com a cidade nos convida a pensar a clnica a
202
Amorim,AKMA, Dimenstein M
partir do desejo de mundo que dissipa a dicotomia
dentro-fora e permite a insero de ambos num
espao compartilhado, possibilitando a produo
de singularidades. Assim, a clnica constituiria uma
ferramenta na inveno da sade que se faz como
cartografia dos modos de existir, ou seja, como o
percorrer/acompanhar os espaos de ruptura e pro-
pagao do novo, o aguar as sensaes, abrir o
corpo, para torn-lo passagem de vozes/imagens
de mundo ainda no conhecido e experimentado22.
E para pensar essa produo de sade no
contexto dos SRT, parece-nos pertinente o convite
de Teixeira23 a refletir sobre as conseqncias mi-
cropolticas das prticas de cuidado, consideran-
do a possibilidade de operarem como autnticas
tcnicas de reconstituio do lao social, sendo, beres em jogo no processo de desinstitucionaliza-
portanto, amplamente coletivas. Ou seja, pensar
em produo de sade pensar nas prticas de madilhas da lgica manicomial, da priso a cu
cuidado que so coletivamente desenvolvidas em
redes de trabalho social a partir da experimenta-
o e que possibilitam a vida e a sade de indivdu-
os e populaes.
Assim, entendemos que h uma indissociabili-
dade entre produo de sade e de subjetividades,
entre ateno, gesto e modos de existncia movi-
dos por foras que lutam contra a conservao e a
reproduo das formas institudas de viver e cui-
dar. Ou seja, h que se pensar a sade como expe-
rincia de criao de si e de modos de viver [...],
isto , novos sujeitos implicados em novas prti-
cas de sade24.
Uma dessas novas prticas seria a do acolhi-
mento que Teixeira23 prope que seja pensada como
acolhimento-dilogo, como uma tcnica de con-
versa que define a dimenso pragmtica dos en-
contros, seus domnios de ao (emoes e afetos)
e de significao, evidenciando redes de trabalho
afetivo. Tais redes de trabalho afetivo seriam re-
des de produo de afeto, o que a prpria pro-
duo de redes sociais, de comunidades, de formas
de vida (biopoder), de produo de subjetividades
(individuais e coletivas) e de sociabilidade.
Interessante destacar que, nesse sentido, na
prtica em redes de trabalho afetivo, h a neces-
sidade da construo da confiana naquilo que,
inspirado em Espinosa, Teixeira23 chama de zona
de comunidade, em que se coloca o desafio da
alteridade, de aceitao do outro como legtimo
outro e em que experimentamos novas intensida-
des, s quais fomos conduzidos pelos afetos aumen-
tativos que anunciam, por sua vez, outros modos de
existncia, em que nos tornamos a causa ltima de
nossas paixes, em que entramos plenamente na posse
de nossa potncia. Para Espinosa, a liberdade. Que
outra forma de conceber as prticas de sade seria
mais coerente com a proposta dos SRT que essa?
No encontro com a cidade, preciso que o acolhi-
mento-dilogo se coloque como prtica de sade,
de inveno de vida, de subjetivao e sociabilida-
de para os moradores, possibilitando a constru-
o dessas zonas de comunidade, desse aumen-
to da potncia da vida que a prpria liberdade.
Consideraes finais
Diante dessas consideraes, temos que o SRT co-
loca-se fundamentalmente como um dispositivo
problematizador da ateno em sade mental, exi-
gindo a constante reflexo sobre as prticas e sa-
o em construo, sob pena de cairmos nas ar-
aberto11.
Desta forma, o trabalho no SRT exige, sobre-
tudo, a construo efetiva de redes de cuidado en-
tre os servios e entre diferentes equipamentos so-
ciais, envolvendo a cidade com suas diferentes e
potentes estratgias de cuidado. Isto implica a
ampliao, a desnaturalizao e o movimento cons-
tante do prprio trabalho em sade, do que se
entende por clnica a ser desenvolvida nos servi-
os, especialmente nos CAPS.
Temos, ento, que os desafios colocados pelos
SRT tm origem e dirigem-se a diferentes espaos e
atores envolvidos no cuidado de seus moradores,
assim como exigem a construo efetiva de redes de
cuidado e sociabilidade no trnsito dos moradores
pela cidade. No entanto, isso parece depender de
transformaes e iniciativas em diferentes nveis.
Num nvel macropoltico, est a necessidade de
polticas pblicas que exijam e possibilitem aos ser-
vios a articulao com a vida l fora, na constru-
o de redes de conexo e dilogo nos diferentes
espaos onde cada usurio circula e constri sua
vida de modo a garantir a (des) construo perma-
nente das prticas de cuidado de acordo com as
necessidades especficas de sade de cada usurio.
Num nvel micropoltico, estaria a articulao
entre os prprios tcnicos, moradores e comuni-
dade mais ampla, na produo/inveno do cuida-
do destes moradores. Aqui estaria talvez a prpria
condio de se pensar que este tipo de servio tra-
balha para no ser mais necessrio ao morador
que, como uma pessoa qualquer na cidade, pode-
ria buscar um servio de sade quando necessi-
tasse. E, para isso, devem ir se desenvolvendo redes
sociais de apoio e cuidado, construdas no cotidia-
no da cidade, com vizinhos, amigos ex-internos,
namorados, tcnicos que viraram amigos acolhe-

dores, comerciantes, motoristas de nibus, entre
outros, multiplicando o cuidado na vida de todos e
cada um.
Um desafio seria, ento, o de viabilizar que a
circulao desses moradores na vida cotidiana, na
cidade mltipla, diversa e imprevisvel, comporte a
possibilidade de encontros aumentativos de po-
tncia, produzindo liberdade e vida. E que essa
viabilidade seja tomada como algo que esponta-
neamente vai se fazendo tambm para alm e
aqum das aes dos profissionais de sade, desde
que as intervenes por eles realizadas nesse con-
texto sejam constantemente objeto de reflexo, no
se reproduzindo em pequenos manicmios.
Assim, outro desafio que se coloca a descons-
truo e a desnaturalizao das prticas profissio-
nais a partir do acolhimento-dilogo no contexto
dos SRT sem incidir na clnica tradicional, na escu-
ta surda do modelo psicoterpico privado e indivi-
dual. Para tanto, preciso fazer-se zona de comu-
nidade23 que seria, como nos sugere Rolnik25, um
sofrer junto com feito ao mesmo tempo de indi-
ferena a tudo o que se aproxima da homogenei-
zao (por exemplo, viver a queda como vtima) e
203
Cincia & Sade Coletiva, 14(1):195-204, 2009
de cumplicidade com todo e qualquer movimento
de entrega e de diferenciao.
O trabalho em sade seria efetivado, assim,
como prtica intercessora, entendendo com Deleu-
ze13 intercessor como algo ou algum que funciona
intercedendo a favor do estranho que nos habita,
invocando-o e acolhendo-o, no como aquilo que
h de monstruoso e perigoso, mas como aquilo que
h de mais potente em cada um. Assim concebido, o
trabalho em sade exige esta mudana em nosso modo
de subjetivao, [...] esta abertura para o estranho-
em-ns, que mais do que o simples respeito democr-
tico pelo outro em seus direitos e deveres, pois um
desejo de se deixar afetar pelo outro, um amor pela
alteridade, pelo devir e a incerteza criadora25.
Desejamos assim que, na realidade de trabalho
nesses servios residenciais, encontros com o es-
tranho se faam, nos espaos porosos entre a casa
e a cidade, os loucos e a casa, os loucos e a rua, os
loucos e a cidade, os profissionais e os loucos, os
profissionais e a rua, os profissionais e a casa, en-
tre os loucos profissionais e a cidade, enfim, ml-
tiplos encontros que vo constituindo em redes de
trabalho afetivo produtoras de vida e liberdade.
Colaboradores
AK Amorim trabalhou na concepo, redao do
texto e pesquisa que d subsdios ao artigo e M
Dimenstein orientou a pesquisa terica e emprica
que fundamenta o artigo e trabalhou na redao e
reviso final do texto.
204
Amorim,AKMA, Dimenstein M
Referncias
1. Amarante P, organizador. Psiquiatria social e reforma
psiquitrica. Rio de Janeiro: Fiocruz; 1994.
2. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno
Sade. Departamento de aes programticas estra-
tgicas. Coordenao Nacional de Sade Mental.
Residncias teraputicas: o que so, para que servem.
Braslia: Ministrio da Sade; 2004.
3. Baptista LA, Zwarg MD, Moraes R. Reforma Psiqui-
trica e os dispositivos residenciais: afirmaes e im-
passes. In: Machado LD, Lavrador MC, Barros MEB,
organizadores. Texturas da psicologia. Subjetividade e
poltica no contemporneo. So Paulo: Casa do Psic-
logo; 2001. p. 59-67.
4. Amarante P. O homem e a serpente: outras histrias para
a loucura e a psiquiatria. Rio de Janeiro: Fiocruz; 1996.
5. Dad Jnior N. Consideraes histrico-conceituais
sobre a instituio psiquitrica no Brasil e a desinsti-
tucionalizao do doente mental. In: Boarini ML,
organizadora. Desafios na ateno sade mental.
Maring, SP: Eduem; 2000. p 31-64.
6. Rotelli F, Leonardis O, Mauri D. Desinstitucionaliza-
o, uma outra via. In: Rotelli F, Leonardis O, Mauri
D, organizadores. Desinstitucionalizao. So Paulo:
Hucitec; 2001. p. 17-59.
7. Rotelli F. Superando o manicmio: o circuito psiqui-
trico de Trieste. In: Amarante P, organizador. Psi-
quiatria social e reforma psiquitrica. Rio de Janeiro:
Fiocruz; 1994. p. 149-169.
8. Barros RB. Reforma Psiquitrica Brasileira: resistn-
cias e capturas em tempos neoliberais. In: Conselho
Federal de Psicologia. Loucura, tica e poltica: escri-
tos militantes. So Paulo: Casa do Psiclogo; 2003. p.
196-206.
9. Machado LD, Lavrador MC. Loucura e subjetivida-
de. In: Machado LD, Lavrador MC, Barros MEB, or-
ganizadores. Texturas da psicologia. Subjetividade e
poltica no contemporneo. So Paulo: Casa do Psic-
logo; 2001. p. 45-58.
10. Foucault M. Vigiar e punir. Petrpolis: Vozes; 1984.
11. Pelbart PP. Vida capital: ensaios de biopoltica. So Paulo:
Iluminuras; 2003.
12. Pelbart PP. A vertigem por um fio: polticas da subjeti-
vidade contempornea. So Paulo: Iluminuras; 2000.
13. Deleuze G. Conversaes. Rio de Janeiro: Editora 34;
1992.
14. Goffman E. Manicmios, prises e conventos. So Pau-
lo: Perspectiva; 1961.
15. Deleuze G, Guattari F. Mil plats: capitalismo e esqui-
zofrenia. Volume 1. Rio de Janeiro: Editora 34; 1995.
16. Deleuze G, Guattari F. Mil plats: capitalismo e esqui-
zofrenia. Volume 3. Rio de Janeiro: Editora 34; 1996.
17. Ayres JR. Cuidado e reconstruo das prticas de
sade. Interface (Botucatu) 2004; 14(8):73-92.
18. Baptista LA. Dispositivo Residencial e as Mquinas do
Morar. In: Jac-Vilela AM Cerezzo AC, Rodrigues HBC,
organizadores. IV Encontro Clio-Psych - Histria e
Memria. Volume 1. Juiz de Fora: Clioedel; 2005.
19. Guattari F. Caosmose. So Paulo, Editora 34; 1992.
20. Palombini AL. Acompanhamento teraputico na rede
pblica: a clnica em movimento. Porto Alegre: Editora
UFRGS; 2004.
21. Certeau M. A inveno do cotidiano. 1. Artes de fazer.
Petrpolis: Vozes; 2004.
22. Fonseca TMG, Kirst PG. O desejo de mundo: um
olhar sobre a clnica. Psicologia & Sociedade 2004;
16(3):29-34.
23. Teixeira RR. As redes de trabalho afetivo e a contri-
buio da sade para a emergncia de uma outra
concepo de pblico. In: Research Conference on
Rethinking the Public in Public Health: Neolibera-
lism, Structural Violence, and Epidemics of Inequa-
lity in Latin America. San Diego: Center for Iberian
and Latin American Studies (CILAS)/ University of
California; 2004.
24. Benevides R, Passos E. A humanizao como dimen-
so pblica das polticas de sade. Cien Saude Colet
2005; 10(3):561-571.
25. Rolnik S. Subjetividade e Histria. Revista Rua [peri-
dico na Internet]; 2002. [acessado 2002 ago 29]. 1
[cerca de 6 p.]. Disponvel em: http://www.labeurb.
unicamp.br/rua1_texto3.htm
Artigo apresentado em 06/07/2006
Aprovado em 13/09/2007
Verso final apresentada em 28/11/2007