SEED Hematologia
Melhoramento e Desenvolvimento Educacional da Sysmex
No 4 | 2012
Os índices eritrocitários
Este boletim informativo tem por objectivo apresentar uma visão geral dos índices eritrocitários, da sua utilidade clínica, da
forma de os medir nos analisadores Sysmex e das diferenças que é possível observar entre os resultados obtidos com difer-
entes tecnologias.
Palavras-chave:
Sysmex, HGB, RBC, HCT, MCHC, MCH, MCV, RDW, FBC, focagem hidrodinâmica, impedância.
O hemograma completo
O hemograma completo (FBC) é fundamental na tomada de
decisão clínica. Trata-se de um dos exames laboratoriais
mais comuns realizados a nível mundial. Embora a definição
daquilo que constitui a contagem FBC seja influenciada pelo
número e pelo tipo de parâmetros medidos por diferentes
analisadores hematológicos, os índices eritrocitários
tradicionais, que são amplamente utilizados para classificar
as anemias, são comuns a todos eles.
A abordagem laboratorial da anemia
A anemia é um problema de saúde extremamente comum
em todo o mundo. Contudo, a anemia é um mero sintoma
que pode ter diferentes causas. O seu tratamento eficaz só
é possível se a causa subjacente for correctamente
identificada. Para esse efeito, foram estabelecidos vários
sistemas de classificação. O sistema de classificação mais
útil e mais utilizado tem por base os índices eritrocitários.
O diagnóstico da anemia
A anemia é geralmente definida como a redução do nível de
hemoglobina (HGB) abaixo do limite inferior considerado
normal. Os valores que definem a presença ou ausência de
anemia dependem do sexo e da idade. O hematócrito (HCT),
por vezes também designado como volume eritrocitário
(packed cell volume — PCV), é um parâmetro relacionado
que também se apresenta reduzido na anemia.
Os índices eritrocitários
Entre os parâmetros eritrocitários gerados por todos os
sistemas hematológicos automáticos, contam-se o HGB, o
hematócrito, a contagem de eritrócitos (RBC), o volume
celular médio (MCV), a hemoglobina celular média (MCH) e
a concentração média da hemoglobina celular (MCHC). Os
parâmetros MCV, MCH e MCHC são geralmente referidos
como índices eritrocitários. Recentemente, a amplitude de
distribuição dos eritrócitos (RDW), um parâmetro
automático que fornece informação sobre a variabilidade do
tamanho dos eritrócitos, tem sido usada em conjunto com
os índices eritrocitários tradicionais para excluir possíveis
causas de anemia num doente.
Tecnologia da impedância
Os parâmetros RBC, HCT e MCV estão estreitamente
interrelacionados, dado que resultam da informação obtida
da passagem de células através da abertura do canal de
impedância de um analisador hematológico automático. A
tecnologia da impedância baseia-se no princípio de que um
campo eléctrico criado entre dois eléctrodos de carga
oposta pode ser utilizado para contar células e determinar o
seu tamanho. As células sanguíneas são más condutoras de
electricidade. O diluente no qual se encontram em
suspensão quando atravessam a abertura durante a
contagem é uma solução isotónica que conduz bem a
electricidade. Por conseguinte, quando as células suspensas
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no diluente passam através da abertura entre os eléctrodos,
cada célula contribuirá para aumentar momentaneamente a
impedância (resistência) da corrente eléctrica entre os
eléctrodos. Cada célula gera um impulso eléctrico, que é
proporcional ao seu tamanho.
Fig. 1 Princípio da impedância com focagem hidrodinâmica
Contagem de eritrócitos
No caso de sistemas como os analisadores Sysmex, que
utilizam o princípio da contagem absoluta, o valor de RBC
é calculado a partir do número de impulsos gerados num
determinado volume de sangue. Esta abordagem apresenta a
vantagem de não requerer calibração pelo utilizador final. Os
analisadores que utilizam os princípios da contagem relativa
determinam o RBC a partir do número de impulsos gerados
num período fixo de tempo. Os sistemas que utilizam a
contagem relativa estão sujeitos a erros causados pela
obstrução da abertura, pelo que requerem uma calibração
regular.
Hematócrito
O HCT é um parâmetro que constitui uma medida do
Ph
Sensor de arranque
Volume definido VT
Sensor de paragem
Câmara de
transdução
Fig. 3 Resquemática da determinação automatizada do valor do HCT utilizando a detecção do valor cumulativo das amplitudes dos impulsos.
2
volume total ou cumulativo de eritrócitos em relação ao
volume de sangue total. É também geralmente referido como
volume eritrocitário (PCV) e é expresso sob a forma de uma
percentagem ou de uma fracção (unidade l/l). Embora o HCT e
o PCV sejam, em geral, indistintamente utilizados, a Comissão
Internacional de Normalização em Hematologia recomenda a
utilização do termo HCT, em detrimento do termo PCV, para a
determinação automatizada.
Volume total VT
Centrifugação
VT HCT (%) = (V/VT) x 100
V
Fig. 2 Representação esquemática da forma como o HCT é obtido
usando o método da centrifugação.
A determinação do HCT em analisadores hematológicos
automáticos tem pouca relação com a concentração de
eritrócitos. O valor é obtido utilizando a tecnologia da
impedância, mediante a qual a passagem de cada célula
através da abertura gera um impulso eléctrico que se
considera ser proporcional ao volume da célula. Num
analisador Sysmex, o HCT é obtido recorrendo ao método do
valor cumulativo das amplitudes dos impulsos.
VT
V
HCT (%) = V/VT x 100
HCT (%) = (1/VTk) ∑Ph x 100
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O HCT é obtido a partir do valor cumulativo das amplitudes Concentração média de hemoglobina celular
dos impulsos de cada célula, de acordo com a fórmula da A MCHC é calculada a partir dos valores de HCT e de HGB,
figura 4. aplicando a seguinte fórmula:

Cálculo: VT Volume total HGB (g/dL)

V Volume de todos os RBCs
Ph Ai Amplitude do impulso MCHC (g/dL) =
k Constante
VEry Volume de um RBC
HCT (L/L)
VT
Ph = k x VEry O intervalo normal de referência da MCHC é notavelmente
VEry = (1/k) x Ph constante ao longo da vida e apresenta-se geralmente dentro
HCT (%) = (V/VT) x 100
de limites muito estritos em relação aos quais se espera uma
V = ∑ VEry
V = (1/k) ∑ Ph variação mínima. A MCHC, especialmente em referências
HCT (%) = (1/VTk) ∑ Ph x 100 bibliográficas mais antigas, é também utilizada para definir
populações eritrocitárias normocrómicas e hipocrómicas. Os
Fig. 4 Fórmula para a determinação automatizada do valor de HCT. valores elevados de MCHC são raros e apenas ocorrem se as
células forem esferocíticas ou estiverem significativamente
Volume celular médio desidratadas (ver mais adiante).
O volume médio dos eritrócitos é calculado a partir dos
valores de RBC e HCT, usando a seguinte fórmula: Amplitude de distribuição dos eritrócitos
Os analisadores automáticos produzem histogramas com
HCT (l/l) base na projecção do tamanho de cada célula, conforme
MCV (fl) = determinado pela amplitude do impulso que ela gera ao
RBC (x 10 /l)12
passar através da abertura de impedância. É possível analisar
mais do que uma população de células, sendo as plaquetas e
O intervalo normal de referência para o MCV varia com a os eritrócitos normalmente apresentados em conjunto. Estas
idade. Os termos normocítica, microcítica e macrocítica duas populações celulares distintas diferenciam-se uma da
são usados para descrever as populações de eritrócitos com outra pelos chamados discriminadores de tamanho. O valor
valores de MCV normais, baixos e altos, respectivamente. de RDW é uma medida quantitativa da variabilidade dos
tamanhos dos eritrócitos. É apresentado sob a forma de
Hemoglobina celular média RDW-SD e RDW-CV.
A quantidade média de hemoglobina por eritrócito é
calculada a partir dos valores de RBC e HGB, aplicando a DI DS
seguinte fórmula:

Hb (g/dl) RBC
MCH (pg) =
RBC (x 1012/l)

PLT RDW

25-75 fl 200-250 fl

Fig. 5 Histograma de eritrócitos ilustrativo do conceito de RDW.

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A classificação das anemias utilizando os índices
eritrocitários
Os mecanismos pelos quais a anemia ocorre alteram os
índices de RBC de forma previsível. Por conseguinte, os
índices de RBC permitem ao médico restringir as possíveis
causas de anemia. Dado que o tamanho de um eritrócito
depende do seu teor de hemoglobina, a incapacidade de
produzir hemoglobina fará com que o tamanho das células
seja inferior ao normal. A microcitose eritrocitária é
classicamente observada na anemia por deficiência de ferro,
na talassemia (uma doença hereditária caracterizada por
uma deficiência na produção da cadeia de globina) e em
anemias associadas a infecções ou doenças crónicas. As
células macrocíticas resultam de uma falha na divisão das
células precursoras dos eritrócitos na medula óssea. As
causas mais comuns da anemia macrocítica, também
conhecida por anemia megaloblástica, são as carências de
vitamina B12 e de folato. A anemia normocítica pode ser
causada pelo decréscimo da produção (devido a
malignidades ou a outras causas de insuficiência da medula
óssea), por um acréscimo da destruição (hemólise) ou por
perdas de sangue. A contagem de RBC é baixa, mas o
tamanho e a quantidade de hemoglobina nas células
são normais.
Um valor baixo de MCH indica que as células contêm um
teor de hemoglobina demasiado baixo devido a uma
produção inadequada. Tais células são designadas
hipocrómicas. A deficiência em ferro é a causa mais comum
da anemia hipocrómica. Tipicamente, as células com baixo
valor de MCH apresentam-se descoradas quando
observadas ao microscópio.
A MCHC é a relação entre a quantidade de hemoglobina no
eritrócito e o volume celular deste. As células com um teor
de hemoglobina demasiado baixo apresentam uma
coloração mais clara e um baixo valor de MCHC. A MCHC é
4
baixa em anemias microcíticas e hipocrómicas como a
deficiência em ferro, mas é geralmente normal nas anemias
macrocíticas. Uma vez que o conteúdo celular dos
eritrócitos é quase exclusivamente hemoglobina, a MCHC é
também um reflexo da viscosidade interna de um eritrócito.
Se a MCHC for demasiado elevada, as células perdem a
capacidade de deformação e reaquisição da morfologia
original, que constitui um requisito intrínseco para que os
eritrócitos consigam passar repetidamente através da
microcirculação sem serem prematuramente destruídos.
Consequentemente, os eritrócitos apresentam um “limite
superior” máximo natural de MCHC. Por isso, o valor da
MCHC dificilmente se apresentará elevado por razões
clínicas. A única excepção é quando os eritrócitos se
transformam em esferócitos devido a perda de membrana.
Um valor elevado de MCHC é geralmente observado na
esferocitose hereditária, uma doença caracterizada pela
redução da sobrevivência dos eritrócitos causada por um
defeito numa proteína estrutural da membrana celular, mas
pode também ocorrer em doenças adquiridas, como a
anemia hemolítica imunomediada ou queimaduras graves.
O RDW é uma medida quantitativa da variabilidade do
tamanho dos eritrócitos. Um valor elevado de RDW indica
uma variação anómala do tamanho dos eritrócitos,
designada anisocitose, quando observados ao microscópio.
O RDW ajuda a diferenciar as anemias que possuem índices
eritrocitários semelhantes. É geralmente utilizado para
diferenciar a anemia por deficiência de ferro da talassemia
minor, as quais apresentam ambas microcitose e
hipocromia, com sobreposição dos valores de MCV e MCH.
No entanto, a anemia por deficiência de ferro possui uma
distribuição anormalmente ampla dos valores de RDW, ao
passo que a talassemia minor não.
O quadro seguinte apresenta um resumo da classificação
das anemias utilizando os índices eritrocitários:
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Quadro 1 Classificação das anemias utilizando os índices eritrocitários
Tipo morfológico de anemia Exemplos
Perda de sangue
Normocítica e normocrómica
Doença crónica
Deficiência em ferro
Microcítica e hipocrómica Talassemia
Doença crónica (fase tardia)
Macrocítica e normocrómica Anemia megaloblástica
Os valores obtidos em diferentes analisadores são
sempre idênticos?
A resposta é não. É universalmente aceite que, devido a
diferenças de tecnologia, os dados quantitativos e
qualitativos (por exemplo, a sensibilidade das mensagens de
alertas) não são 100% concordantes entre analisadores de
diferentes fabricantes ou mesmo entre diferentes modelos
do mesmo fabricante. Por conseguinte, é fundamental que
os resultados do doente sejam interpretados em conjunto
com um intervalo de referência que tenha sido estabelecido
na marca e modelo específicos do analisador que estiver a
ser usado. Os intervalos de referência dos manuais ou de
analisadores diferentes não podem ser indistintamente
usados sem prévia confirmação de que os valores são
adequados para serem utilizados. No entanto, este
procedimento raramente é cumprido, pelo que são
frequentes as dúvidas sobre discrepâncias entre os valores
obtidos em diferentes marcas de analisadores,
especialmente para a MCHC.
Pergunta frequente n.º 1: Por que motivo os valores de
MCHC obtidos num analisador Sysmex não são idênticos
aos de outros analisadores?
A MCHC obtida nos analisadores hematológicos Sysmex é
calculada com base nos valores de HGB e HCT, de acordo
com a fórmula anteriormente apresentada.
Ambos os valores de HGB e HCT são parâmetros medidos
nos analisadores da classe X da Sysmex. A validade do valor
de MCHC depende, portanto, da exactidão dos valores de
HGB e HCT. Tanto a HGB como o HCT são parâmetros
interdependentes medidos com elevada precisão. Por
5
MCV MCH MCHC
N N N
  N ou 
  N
conseguinte, a MCHC possui um intervalo normal
relativamente estreito. Um valor baixo de MCHC é um
indicador de eritrócitos hipocrómicos e constitui um
marcador sensível e precoce do desenvolvimento de uma
deficiência em ferro. Os valores de MCH e MCHC sofrerão
uma redução antes de as células se tornarem microcíticas.
A elevação do valor de MCHC deve-se, geralmente, a um
erro analítico, pelo que a MCHC é normalmente utilizada
para monitorizar o desempenho técnico de um analisador.
Existem, contudo, três excepções clínicas:
1. Acentuada esferocitose eritrocitária (por exemplo,
esferocitose hereditária, queimaduras graves, infecção
grave por Clostridium difficile) — concentração
anormalmente elevada de HGB intracelular por
eritrócito devido a perda de volume celular.
2. Doença das crioaglutininas — neste caso, os eritrócitos
permanecem juntos e o resultado é um valor falsamente
baixo de HCT.
3. Hiperlipidemia ou qualquer outro factor que cause um
aumento invulgar da turbidez do plasma — HGB
falsamente elevada.
Importa referir que os analisadores hematológicos de
diferentes fabricantes aplicam princípios de medição
diferentes para os valores de HGB e HCT. É também
importante referir que, apesar de a MCHC ser calculada a
partir dos valores de HGB e HCT, os valores de HCT,
contrariamente ao que sucede nos sistemas Sysmex, não
são medidos por todos os fabricantes. Os analisadores
Beckman Coulter medem o valor de MCV, que é usado para
calcular o valor de HCT.
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Existem vários factores que influenciam a determinação
final de MCV: a forma e o tamanho da abertura do canal de
impedância, a presença ou ausência de focagem
hidrodinâmica e a osmolalidade da solução. Em conjunto,
estes factores influenciam o grau de deformação das células
individuais na sua passagem através da abertura. Os
eritrócitos alteram a sua forma, de discoidal bicôncava para
uma forma alongada a lembrar um charuto, quando
expostos a aceleração rápida num líquido de suspensão.
Graças à focagem hidrodinâmica, disponível nos
analisadores da classe X da Sysmex (e PocH-100i), o grau de
aceleração é significativamente reduzido. A amplitude do
impulso eléctrico assim gerado depende da área da secção
transversal da célula e não do seu volume real. A amplitude
do impulso é utilizada para calcular o volume de cada célula,
com base numa fórmula que inclui uma constante (ver
figura 3). Para determinação desta constante, assume-se que
todas as células se deformarão de forma previsível quando
atravessarem a abertura.
Todavia, isso nem sempre ocorre, dado que essa
deformabilidade, para além dos factores já mencionados, é
influenciada pela viscosidade interna da célula, ou seja, pela
concentração de hemoglobina.
Refira-se também que as células com alta viscosidade
interna (ou seja, células “com alta MCHC”) são menos
susceptíveis de deformação, pelo que as suas dimensões são
sobrestimadas. No caso das células que possuem baixa
Quadro 2 Valores r2 dos valores de índices eritrocitários obtidos por um método automatizado versus o método de referência
Método
Impedância sem FHD (por ex., CellDyn 3000)
Impedância sem FHD (por ex., Coulter)
Óptico com FHD e esferização (por ex., Bayer Technicon)
Impedância com FHD (por ex., Sysmex)
FHD = Focagem hidrodinâmica
6
viscosidade interna (isto é, células “com baixa MCHC”), as
suas dimensões são subestimadas. Uma vez que apenas as
células “com alta MCHC” apresentam dimensões
sobrestimadas e que a subestimativa apenas afecta as
dimensões das células “com baixa MCHC”, ambos os tipos
celulares “normalizam” os extremos da MCHC e reduzem,
assim, o verdadeiro intervalo da MCHC. Por isso, no
passado, a MCHC era, regra geral, considerada menos útil
como verdadeiro parâmetro clínico e mais útil como
parâmetro de controlo técnico. Contudo, a MCHC dos
sistemas Sysmex exibe este efeito de truncagem em muito
menor grau, dado que as células sofrem menos deformação
comparativamente aos analisadores hematológicos que não
utilizam a focagem hidrodinâmica. Por isso, os seus valores
reflectem melhor a verdadeira MCHC das células, pelo que é
de esperar um intervalo de valores normais de referência
muito mais amplo.
Bull et al (1996) demonstraram que a “veracidade” do valor
de MCHC obtido em vários analisadores utilizando o HCT
medido (ou MCV x RBC), em comparação com o HCT obtido
com o método de referência do micro-hematócrito (PCV),
depende da tecnologia usada. Estes autores afirmam que o
quadrado do coeficiente de correlação (r2) para cada um dos
métodos testados reflecte, de forma relativa, e em termos
percentuais, o grau de aproximação dos valores de MCHC
gerados ao verdadeiro valor de MCHC (método manual) —
ver Quadro 2.
MCHC MCV MCH
0.178 0.709 0.905
0.278 0.602 0.812
0.556 0.738 0.866
0.729 0.860 0.904
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Com base neste e noutros estudos2, torna-se evidente que
os valores de MCHC obtidos em analisadores sem focagem
hidrodinâmica apresentam uma fraca correlação com o
valor real de MCHC da população eritrocitária da amostra,
pelo que não podem ser utilizados como parâmetro clínico.
Inversamente, os valores de MCHC obtidos em
analisadores com focagem hidrodinâmica (como os
Sysmex) mostram muito maior correlação com os métodos
manuais, sendo portanto úteis na classificação das anemias.
É, pois, de esperar que os valores de MCHC obtidos num
analisador Beckman Coulter divirjam dos obtidos num
analisador Sysmex. Deve também referir-se que, para
efeitos do cálculo de MCHC, os índices eritrocitários
obtidos num analisador não são intercambiáveis com os
obtidos noutro, isto é, tanto a HGB como o HCT têm de ser
obtidos no mesmo analisador, se estiver a ser feito um
cálculo manual.
Tendo em conta estas pequenas diferenças, as Instruções
de Utilização do analisador hematológico Sysmex indicam
claramente que cada laboratório deve estabelecer o seu
próprio intervalo de referência, de acordo com as
orientações do CLSI (NCCLS).
DI DS
RBC
PLT
Fig. 6 Histogramas de eritrócitos com exemplos ilustrativos de situações em que o valor de RDW é de excluir.
7
De uma forma geral, os analisadores sem focagem
hidrodinâmica (por exemplo, os Beckman Coulter e os
modelos Cell Dyn mais antigos) que exibem o “efeito de
truncagem” mais acentuado, terão intervalos normais de
MCHC mais estreitos, casos em que a MCHC será mais útil
como “parâmetro de CQ” para avaliar o desempenho técnico
do analisador.
Pelo contrário, os analisadores Sysmex (impedância com
focagem hidrodinâmica) e os analisadores Advias
(tecnologia óptica com focagem hidrodinâmica e
esferização) da Siemens apresentam o menor “efeito de
truncagem”, pelo que, nestes casos, a MCHC apresenta um
intervalo de referência mais amplo e possui valor clínico na
avaliação das anemias.
Vale a pena referir que a descrição original da categorização
das anemias nos manuais como sendo normocrómicas ou
hipocrómicas se baseava na MCHC, uma vez que, nessa
altura, este parâmetro era calculado utilizando o micro-
hematócrito e não um valor automatizado. Algumas
descrições posteriores referem, porém, a MCH,
provavelmente devido ao facto de os valores de MCHC
automatizados terem deixado de ser considerados
DI DS
RBC
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universalmente fiáveis a reflectir o perfil RBC do doente,
sendo antes considerados bons indicadores do desempenho
do analisador.
Pergunta frequente n.º 2: Por que motivo se exclui, por
vezes, o valor de RDW?
Para que o analisador calcule um valor de RDW a partir da
curva de distribuição do volume dos eritrócitos, têm de ser
cumpridos certos critérios. A determinação de RDW-SD é
realizada a uma altura relativa de 20% acima do valor
inicial. Se alguma das extremidades da curva do histograma
não se alongar abaixo deste ponto dos 20%, o valor de
RDW não pode ser calculado e não será mostrado. Desta
forma, o analisador está a alertar o operador de que algo
que não eritrócitos intactos (por exemplo, plaquetas
gigantes ou aglutinação de eritrócitos) poderá estar
presente e a distorcer os dados sobre os eritrócitos. Ao
suprimir os dados, o operador é obrigado a verificar a
amostra para identificar a causa de interferência. Da
mesma forma, se o histograma apresentar um duplo pico, o
que pode ocorrer se existir uma população eritrocitária
dimórfica, o RDW será excluído. Neste caso, o RDW não é
mostrado, pois o analisador suspeitará que existem de
facto duas populações. Neste caso, a inspecção visual da
curva e a observação do duplo pico fornecerá muito mais
informação relevante que a indicação do valor de RDW.
Identificar a presença de dimorfismo proporciona melhor
informação sobre o que poderá estar errado com o doente
do que um valor quantitativo de RDW, que neste caso
corresponderia a uma distribuição ampla. A lista de causas
possíveis para um histograma de duplo pico é muito mais
restrita que a das causas de uma RDW ampla.
Sysmex South Africa (Pty) Ltd.
Fernridge Office Park – Block 2, 5 Hunter Avenue, Ferndale, Randburg 2194, South Africa · Phone +27 11 3299480 · Fax +27 11 7899276 · info@sysmex.co.za · www.sysmex.co.za
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Informação a reter
Os índices eritrocitários são um guia extremamente
importante para a classificação das anemias. Por sua vez,
essa classificação ajudará o médico a seleccionar
convenientemente os exames a realizar para identificar a
causa subjacente da anemia e promover o tratamento
adequado. A utilização complementar da contagem de
reticulócitos e do parâmetro Ret-he que lhe está associado
(disponível nos analisadores Sysmex equipados com um
canal de reticulócitos) facilitará ainda mais estas tarefas
(ver o boletim SEED N.º 1, 2012). Os laboratórios devem
seguir sempre os princípios das boas práticas laboratoriais
e estabelecer intervalos de referência para cada analisador,
de modo a garantir uma interpretação adequada dos
resultados dos doentes, uma vez que é de esperar que
surjam diferenças entre analisadores que utilizam
tecnologias diferentes. Por outro lado, importa ter sempre
presente que, quando se comparam os resultados obtidos
em analisadores diferentes, quaisquer lapsos de tempo
entre as determinações podem ter um impacto significativo
nos resultados, dado que as células tendem a aumentar de
volume com o tempo.
References:
1. Bull BS, Aller R, Howen B. Red cell index or quality
control parameter? In: McArthur JR, Lee SH, Wong JEL,
Ong YW, eds. Haematology 1996, Educational
programme of the 26th Congress of the International
Society of Haematology. 1996:40.
2. Van Hove L, Schisano T, Brace L. Anemia diagnosis,
classification, and monitoring using Cell-Dyn technology
reviewed for the new millennium. Laboratory
Hematology, 2000; 6:93 – 108.
Compilado por
Drª Marion Münster