INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DA PARAÍBA

IFPB - CAMPUS JOÃO PESSOA

DIREÇÃO GERAL
DIREÇÃO DE DESENVOLVIMENTO DE ENSINO
UNIDADE ACADÊMICA IV
CURSO TÉCNICO INTEGRADO EM INSTRUMENTO MUSICAL

RAPHAEL REICHMANN ROLIM

TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO

DISTONIA FOCAL MANUAL POR TAREFA ESPECÍFICA: UM ESTUDO

COM VIOLONISTAS PARAIBANOS

João Pessoa
2016
DISTONIA FOCAL MANUAL POR TAREFA ESPECÍFICA: UM ESTUDO
COM VIOLONISTAS PARAIBANOS

Trabalho de Conclusão de Curso

apresentado ao Instituto Federal de
Educação, Ciência e Tecnologia da
Paraíba – IFPB, curso Técnico Integrado
ao Médio de Instrumento Musical, como
parte das atividades para obtenção do
Grau de Técnico em Instrumento Musical.
Orientador: Vinícius de Lucena
Fernandes

João Pessoa
Março, 2016
 TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO

Distonia focal manual por tarefa específica: um estudo com violonistas

paraibanos

TCC _______________ em ___ de _______ de 2016

_____________________________________
Prof. Me. Vinícius de Lucena Fernandes
Orientador

___________________________________ ___________________________________
Prof. Me. Cristóvam Augusto de Carvalho Prof.ª Dr.ª Teresa Cristina Rodrigues Silva
Sobrinho Examinadora
Examinador

João Pessoa
2016
Aos meus pais, Carla e João Guilherme.
 Agradecimentos
Agradeço a todos que me ajudaram a manter acesa a vela, apesar das trevas. A muitos
a vida se apresenta assumindo papel desencantador à curiosidade inata do ser, e me sinto
agraciado por ter convivido com tantas pessoas iluminadoras. Agradeço em especial a
orientação e amizade de meu professor Vinícius, tanto no que toca seu apoio a este trabalho
como no empenho e carinho que claramente dedica ao seu papel de educador.
Agradeço igualmente os professores Cristóvam e Vinícius, cujas participações em
minha vida me amadureceram enquanto instrumentista e ser humano.
Agradeço à minha família pelo carinho e apoio, maiores que minha capacidade de
medir.
Agradeço à Saline, minha companheira, que suportou minhas várias ausências
decorrentes da dedicação a este trabalho.
Agradeço imensamente aos participantes desta pesquisa, cuja colaboração permitiu sua
realização.
Agradeço aos meus amigos Bia, Ermando, Ila, Letícia, Lucas e Marcellus pelos
períodos inesquecíveis pelos quais passamos durante tantos anos e que não se repetirão senão
por memória. Que qualquer lembrança só seja esquecida por estar perdida em meio às muitas
que estão por vir.
RESUMO

O objetivo geral deste trabalho consiste em investigar a manifestação da desordem conhecida

como distonia focal por tarefa específica em cinco violonistas paraibanos. Este estudo de caso
foi realizado através de um questionário semiestruturado. Apresenta-se uma revisão
bibliográfica que discorre sobre as condições da prática musical, a definição de distonia, as
particularidades históricas relativas à etiologia da distonia por tarefa específica e os achados
modernos concernentes a anormalidades dos afetados pela desordem. Os dados obtidos pelo
questionário são confrontados com um estudo fenomenológico relevante na área (LLOBET et
al, 2005). Os fenômenos observados nos participantes desta pesquisa corroboram em grande
parte os expostos no estudo de confronto. Analisam-se as disparidades observadas no
confronto, como diferenças na distribuição de contrações digitais, e se apontam
encaminhamentos para estudos futuros.

Palavras-chave: Distonia focal por tarefa específica, saúde do músico, câimbra de músico,
doenças ocupacionais, violonista, Paraíba.
ABSTRACT

The aim of this study is to investigate a disorder known as task-specific focal dystonia,
specifically according to five guitar players in Paraíba. This case study was conducted by
means of a semi-structured questionnaire. A literature review is presented, focusing on the
conditions of musical practice, the definition of dystonia, historical details regarding the
etiology of task-specific focal dystonia, and current results concerning abnormalities in people
affected by the disorder. Data obtained in the questionnaire are compared and contrasted with
a relevant phenomenological study in the area (LLOBET et al, 2005). Phenomena observed in
the five participants in this piece of research are mostly in line with those in the above-
mentioned study. Disparities such as differences in the distribution of digital contractions are
analyzed, and suggestions for further research are highlighted.

Key words: Task-specific focal dystonia, musician’s health, musician´s cramp, occupational
diseases, guitar player, Paraíba.
 LISTA DE ANEXOS

ANEXO 1: QUESTIONÁRIO SEMIESTRUTURADO..........................................................48

ANEXO 2: TABELA DYTn DE CLASSIFICAÇÃO..............................................................59
ANEXO 3: GRÁFICOS............................................................................................................60
 SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO.....................................................................................................................9
Problemática.................................................................................................................10
Justificativa..................................................................................................................11

2. METODOLOGIA...............................................................................................................13

3. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA.....................................................................................14

4. DADOS COLETADOS................................................................................................30

5. ANÁLISE..................................................................................................................39

6. CONCLUSÕES..................................................................................................................44

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................................................46

ANEXOS.................................................................................................................................48
 9

1 INTRODUÇÃO

Este trabalho busca coletar, analisar e correlacionar dados sobre violonistas paraibanos
afetados por uma desordem ocupacional conhecida como Distonia Focal por Tarefa
Específica (DFTE).
O trabalho se desenvolve em três capítulos precedidos pela metodologia.
Na metodologia são expostas as ferramentas utilizadas para coleta, análise e
categorização dos dados. Categorizou-se o presente trabalho como um estudo de caso.
O capítulo 1 apresenta uma revisão bibliográfica. Nela, de início, se discorre
brevemente sobre os riscos de saúde do músico e a incorporação do problema físico à
identidade do instrumentista (COSTA e ABRAHÃO, 2004; MOURA et al., 2000). Em
seguida se descreve a desordem da distonia, fenômenos e classificações, para posterior
restrição à descrição da DFTE. Apresentam-se as dificuldades históricas e metodológicas da
etiopatogenia1 concernente à desordem, e como a manifestação dos sintomas sugere origem
neurológica. Explica-se a propriedade intrínseca do cérebro, a plasticidade, e como teorias e
modelos experimentais ligam a repetição exagerada de movimentos a danos neurológicos. Por
último, revisa-se parcialmente a literatura que descreve particularidades encontradas nos
cérebros de indivíduos com distonia através de tomografias e outros métodos de neuroimagem
funcional, além de citar os tratamentos utilizados para a desordem e sua eficiência.
O capítulo 2 apresenta os resultados da pesquisa de campo realizada com cinco
participantes, todos com DFTE de mão autodeclarada. Pretende-se colaborar com a descrição
dos fenômenos presentes em indivíduos com distonia, focando diretamente na população mais
afetada dentre os músicos: a de violonistas (LLOBET et al., 2005). Expõe-se informações
fenomênicas obtidas através de um questionário semiestruturado confrontadas com dados
apresentados em relevante trabalho na área, além de por vezes trazer à tona as vozes e
perspectivas dos próprios violonistas participantes.
Já o capítulo 3 busca analisar, à medida do possível, o fenômeno descrito e sugerir
relações entre determinados fatores e a patogenia ainda pouco clara desta desordem. Para a
análise foram escolhidas respostas que apresentaram discrepâncias no confronto de dados,
assim como corroborações consideradas intrigantes. Sugerem-se hipóteses que buscam
explicar a diferente distribuição da distonia em contrações flexoras e extensoras nos dedos,
assim como o fenômeno da lateralidade repetidamente constatada nas pesquisas da
manifestação distônica do violonista.

1 Estudo das causas e desenvolvimento de patologias. Em medicina, sinônimo de etiologia.

 10

Por último, conclui-se que os fenômenos aferidos nesta pesquisa corroboram em

grande parte os descritos pelo artigo de confronto (LLOBET et al, 2005), salvas as poucas
exceções de que se discorre na análise. Abrem-se portas e encaminhamentos para estudos
futuros.

Problemática

Apesar de longa, a história da medicina só incorporou estudos sistemáticos dos

problemas físicos apresentados por músicos a partir dos anos 80 (CHONG et al., 1989).
Mesmo a Performing Arts Medicine Association (PAMA)2, organização relativamente antiga,
composta por profissionais da medicina, educadores da arte e administradores cujo objetivo é
melhorar a saúde do artista performático, foi formada apenas em 1989. Por tais razões a
compreensão sobre problemas de saúde próprios da prática artística ainda nem sempre atinge
graus satisfatórios.
Dentro dos círculos de músicos a que estive ligado durante minha formação musical, a
simples menção à DFTE instalava no diálogo nebulosa aura de mistério e receio. A
perspectiva freqüentemente expressada é a de medo frente à falta de qualquer segurança
contra a afecção; a de assombro pela suposta incontornabilidade de uma doença incurável. O
uso do termo “distonia focal”, arrepios à parte, era sinônimo de “fim de carreira”.
Apesar de não se colocar em questão a seriedade e abrangência das consequências
possivelmente advindas da DFTE, sua reputação de resultado derradeiro de toda uma carreira
foi sendo desconstruída por estudos especializados (LLOBET et al., 2005; TAKAOMI e
TOMOKATSU, 2003). Destes estudos, tratamentos experimentais resultaram em perspectivas
promissoras.
Com exceção de antigos casos anedóticos, a DFTE é uma desordem só reconhecida
nas últimas décadas (LLOBET et al., 2005) e, dessa forma, seus mecanismos fisiopatológicos
ainda não se encontram devidamente elucidados. A grande maioria dos estudos voltados a ela
só foram desenvolvidos nos últimos vinte anos. Esta realidade evidencia uma urgência por
maior empenho na descrição e análise dos fenômenos distônicos.
As pesquisas fenomenológicas sobre DFTE do músico foram em geral realizadas na
Europa e Estados Unidos. Fora do âmbito destas regiões, se torna mais difícil encontrar
descrições das populações afetadas.

2
Sua página online pode ser acessada pelo endereço http://www.artsmed.org/. Acesso em: 22/03/16.
 11

O grupo estudado pela presente pesquisa é composto por cinco violonistas paraibanos
com DFTE autodeclarada. Apenas um dos pesquisados3 (20%) participou de qualquer outra
investigação cujo foco era a distonia, sinal que reforça a escassez de pesquisas do gênero que
atinjam satisfatoriamente as populações locais. Com relatada falta de acesso à informação e
ajuda especializada, 40% dos pesquisados nem chegaram a procurar por tratamentos para a
distonia.
Produções de trabalhos sobre o tema podem nos auxiliar no processo de compreensão
da DFTE e a levar informação a quem a necessita, divulgando e clarificando mistérios.
Observadas estas considerações, o trabalho se propõe a responder sua pergunta-chave:
De que maneira os fenômenos observados em casos locais de distonia por tarefa
específica se associam aos apontados na pesquisa “Análise clínica4 da distonia manual do
músico. Revisão de 86 casos” 5?

Justificativa

Uma busca por maior compreensão sobre qualquer fenômeno exige que nos
debrucemos sobre ele, observemos como se comporta e como reage aos nossos estímulos.
Esse processo, no que toca o aprofundamento de nosso conhecimento sobre a distonia focal
por tarefa específica (DFTE), constitui parte central do problema que a envolve em certa aura
misteriosa: sua baixa incidência, atingindo no máximo 1 em cada 100 do coletivo de músicos
(ALTENMULLER e JABUSCH, 2010, apud WOELLNER et al, 2013); no máximo poucas
dezenas de casos por milhão de pessoas da população em geral (WARNER et al., 2000, apud
RUSSOTTO e PERLMUTTER, 2009).
A DFTE é uma desordem complexa e requer descrição aprofundada de seus
mecanismos para que possamos fundamentar com segurança hipóteses sobre suas causas. O
desenvolvimento de tratamentos não requer necessariamente a compreensão destas causas,
mas qualquer cuidado preventivo passa inequivocamente por tal compreensão.
Por suas particularidades de manifestação, por boa parte do século XX a desordem foi
dada como psicogênica e, portanto, fora do escopo da medicina tradicional, sendo classificada
como um neurose ocupacional (RUSSOTTO e PERLMUTTER, 2009).

3 Foi participante de uma pesquisa da fisioterapeuta paulistana Rita de Cássia dos Reis Moura.
4
Características clínicas descrevem a fenomenologia de uma patologia, ou seja, listam os sintomas e eventos
observáveis relacionados a ela sem necessariamente buscar uma interpretação causal e explicativa.
5
“Clinical analysis of musicians' focal hand dystonia. Review of 86 cases”. Em todos os casos em que o idioma
divergia do português a tradução foi feita pelo autor. Os textos originais serão disponibilizados no rodapé.
 12

Para bem se descrever a desordem, porém, necessita-se de um número suficiente de

pessoas afetadas para que se isole o que é relativo à doença do que não é. Apenas centros de
medicina voltados ao artista puderam reunir um contingente amostral de atingidos pela DFTE
grande o suficiente para produzir artigos que, mesmo sozinhos, são relevantes
estatisticamente. Aí se enquadram o estudo de 86 músicos acometidos pela DFTE no Institut
de Fisiologia i Medicina de l’Art-Terrasa estudados por Llobet et al. (2005), na Espanha, e os
133 estudados por Brandfonbrener e Robson (2004), nos Estados Unidos.
Fora estas pesquisas significativas, as informações sobre a desordem dependem da
coleta feita por trabalhos de inúmeras pessoas numa rede global. Juntos, conseguem descrever
melhor as condições que os acometidos pela desordem apresentam. Se cada estudo e artigo,
sozinho, consegue analisar apenas uma pequena amostra de pessoas, estrutura uma
comunidade cujo trabalho conjunto consegue construir bases mais fortes para que se erga
nossa compreensão.
A pesquisa sobre a saúde do músico na Paraíba é escassa, assim como centros de
tratamento especializado. Há uma clara urgência por trabalhos que exponham as condições
dessas populações.
A atenção da medicina dirigida às condições práticas, formativas e profissionais do
músico é um fenômeno consideravelmente recente. Nosso entendimento sobre patologias
ocupacionais ainda contém lacunas que urgem por preenchimento.
Torna-se claro, portanto, a importância de pesquisas de campo que se debrucem sobre
a saúde do músico, desconstruindo a aura de negligência que envolve certos aspectos da saúde
humana.
 13

2 METODOLOGIA

O desenvolvimento e as características deste trabalho o enquadram no perfil de estudo

de caso. O estudo de caso é uma abordagem metodológica que investiga fenômenos e eventos
particulares, muitas vezes complexos e mal definidos, em busca da apreensão de sua dinâmica
e possíveis hipóteses mais genéricas que compreendam o fenômeno observado (ARAÚJO et
al., 2008).
A pesquisa se fundamenta em parte do conhecimento disponível sobre a desordem da
DFTE, com foco na afecção ocupacional de instrumentistas. Analisa cinco violonistas
paraibanos com DFTE de mão cuja identidade foi preservada. Para fins práticos, seus nomes,
quando necessários, serão substituídos pelas letras A; B; C; D e E. Todos foram em algum
momento discentes ou docentes de uma mesma instituição reconhecida de ensino musical.
A fundamentação teórica se baseou na leitura de artigos de especialistas na área
encontrados via internet. Conversas com os participantes levaram a uma aproximação do
fenômeno estudado, aproximação esta também facilitada pela utilização de recursos
audiovisuais que demonstravam na prática os sintomas da distonia.
A coleta de informações dos violonistas participantes se deu através de um
questionário semiestruturado com perguntas objetivas e subjetivas. Foi disponibilizado como
um formulário pela plataforma Google Docs, e portanto as respostas dos participantes foram
coletadas via internet. As questões eram majoritariamente fechadas, e seus formatos incluíam
múltipla escolha (onde apenas uma seleção é admitida), seleção em uma lista (onde se admite
mais de uma seleção), escala (seleção de 1 a 10) e texto aberto.
A elaboração do questionário foi baseada em pesquisas relevantes na área, com
destaque para o artigo “Análise clínica da distonia manual do músico. Revisão de 86 casos”
(LLOBET et al., 2005).
Os dados coletados pelo questionário foram expostos em texto corrido, no capítulo 2,
confrontados pelos dados encontrados na referida pesquisa de Llobet et al. (2005), e em
gráficos, na seção de anexos, ambos organizados segundo a ordem das perguntas do
questionário.
Resultados deste confronto foram escolhidos para análise mais aprofundada numa
seleção baseada na experiência do autor com a prática e aprendizado violonísticos, que
implica em proximidade com uma rotina de atividades motoras repetitivas e estereotipadas.
 14

3 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

Em sua atividade diária, o músico se expõe a uma série de riscos – demonstrados ao

longo deste trabalho – que ameaçam sua profissão e o equilíbrio de sua saúde. Os meios que
conhece para o aperfeiçoamento de sua técnica não raro lhe são fornecidos através de uma
tutela que estimula o esforço e a persistência ao estudar acima do estudo eficiente e
consciente, o que facilita a construção de uma rotina de excessos (MOURA et al., 2000). O
desejo de excelência, muitas vezes instigado pelo caráter competitivo que a experiência
conservatorial – ou mais intensamente ainda, mercadológica (COSTA e ABRAHÃO,2004, p.
62; MOURA et al., 2000, p. 103; GARCIA, 2009, p. 855) – provoca, leva muitos músicos a
desrespeitarem seus próprios limites físicos ou ainda a não darem atenção privilegiada, na
escolha das várias possibilidades técnicas e interpretativas das obras, às formas mais naturais
de realização motora.
Os impactos de tal rotina de excessos sobre o corpo do músico podem chegar a
extremos e, como veremos a seguir numa breve exposição, tal resultado não é de todo
inesperado. O aperfeiçoamento técnico diário do músico com frequência consiste em repetir,
durante uma quantidade considerável de horas, movimentos de finíssima coordenação entre
inúmeros músculos, vários deles pequenos e facilmente sobrecarregáveis, sob considerável
tensão física, senão psicológica. Costumeiramente tais movimentos repetitivos são executados
sob posturas anormais e ergonomicamente inadequadas, adaptadas a instrumentos cujas
construção e estrutura são concebidas sem devido respeito ao corpo humano (COSTA e
ABRAHÃO, 2004, p. 61). Confrontado com as demais demandas da realidade, o músico
profissional rotineiramente é obrigado a preparar repertórios de alto nível, com pouco tempo à
disposição, tendo em mente a impossibilidade de qualquer correção de seu trabalho
performático durante sua exposição pública (WOELLNER et al., 2013, p.83). Tais condições
abrem oportunidades para o desenvolvimento de problemas posturais, musculoesqueléticos,
neurológicos e psicológicos, além das mais variadas sobreposições entre todos estes.
Enquetes e estudos têm confirmado amplamente o que a análise das condições da
ocupação musical sugeria. Um estudo envolvendo 1639 músicos tanto em formação formal
como já em prática profissional na Catalunha aponta que 77,9% tiveram problemas médicos
ocupacionais ao longo da vida, dos quais 37,3% tiveram sua capacidade de tocar prejudicada.
(LLOBET et al., 2000, p.1). Outros estudos sugerem que o número de músicos cuja forma de
tocar foi afetada por problemas ocupacionais chega a 75%, problemas estes principalmente
 15

relacionados com a síndrome de sobreuso ao nível musculoesquelético (FISHBEIN, 1988, e

FRY, 1986, apud LLOBET et al., 2000, p. 2). A síndrome de sobreuso é um conjunto mal
definido de patologias provocadas pelo movimento repetitivo (LLOBET, 2005, p. 29). O
abrangente termo inclui disfunções como desconforto, dores localizadas, tensões musculares,
fadiga, tendinites, síndrome do túnel do carpo, ou patologias do sistema nervoso central
(WOELLNER, 2013, p. 83).
Um questionário respondido por 2122 músicos, participantes da Conferência
Internacional de Músicos de Orquestras Sinfônicas e de Ópera, com o intuito de averiguar as
condições médicas que prejudicavam seu desempenho, revelou que 76% apresentavam
alguma disfunção severa e 36% chegavam a apresentar quatro (LOCKWOOD, 1989, apud
MOURA, 2000, p.104).
No âmbito nacional, uma pesquisa brasileira realizada com 419 músicos em 13
unidades federativas apontou que 88% apresentavam desconforto relacionado ao tocar. O
sintoma predominante era a dor física, que chegava a atingir 64,8% dos casos. Chegou a 30%
o número de músicos que interromperam suas atividades em função da dor e desconforto
(ANDRADE e FONSECA, 2000, apud COSTA e ABRAHÃO, 2004, p.62).
É notavelmente difundida a perspectiva de que tais problemas são obstáculos menores
que, à medida que não podem ser superados e solucionados frente às demandas externas e
internas da profissão, devem ser ignorados enquanto possível. Um número importante de
músicos “convive” com suas moléstias por boa parte de suas carreiras (LLOBET et al., 2000,
p.11), imersos no paradigma de que o ganho satisfatório não é obtido por outro meio além da
dor e sacrifício advindos de uma dedicação devota (COSTA e ABRAHÃO, 2004, p.63).
Neste contexto geral de questionável consciência e reflexão sobre a prática, o músico
comete ainda o erro de demorar demasiadamente a procurar pela ajuda de especialistas nos
problemas apresentados, justo estes que, segundo a conclusão do estudo de Llobet et al.
(2000, p.11), raramente são banais.
É também difícil à mente escapar da influência desta rotina, onde possivelmente a
necessidade de estudo toma ares opressivos. Levantamentos publicados pela Medical
Problemas of Performing Artists expuseram:

[...] manifestações somáticas6 de ansiedade como nervosismo, tremores,

taquicardia, palpitações, hipertensão arterial, falta de ar, sudorese na palma

6
• No contexto, sinais fisicamente manifestados de problemas psicológicos.
 16

das mãos, boca seca, náusea e micção imperiosa, sintomas estes decorrentes
de descargas adrenérgicas excessivas7 (COSTA e ABRAHÃO, 2004, p.62).

Esta realidade do dia-a-dia do intérprete musical se intensificou à medida que a

competitividade racionalizada conquistou mais e mais espaço durante o séc. XX, num ritmo
vertiginoso só equiparado ao dos esportistas profissionais. A estes atletas, porém, foi
fornecida uma estrutura médica especializada com melhores condições de atender às
necessidades da ocupação. A especialização médica na saúde do músico, talvez por falta da
motivação nacionalista que os esportes evocam, tardou mais a demonstrar explícito
desenvolvimento (LLOBET et al., 2005, p.25; CHONG et al., 1989., p.2348).
Dentre inúmeras desordens e transtornos ocupacionais do músico cujos mecanismos
fisiopatológicos8 foram etiologicamente identificados com suficiente precisão e o tratamento
desenvolvido com eficiência satisfatória, uma resistiu mesmo a análises mais atenciosas: a
distonia focal por tarefa específica (task-specific). Por suas peculiaridades excêntricas, foi
considerada psicogênica9 e fora do escopo da medicina tradicional durante boa parte do século
XX (RUSSOTTO e PERLMUTTER, 2009, p.2).
A distonia é uma desordem associada ao descontrole motor, caracterizada por
contrações musculares involuntárias, contínuas ou intermitentes, que causam posturas e
movimentos anormais, costumeiramente repetitivos. Tais movimentos ocorrem tipicamente
em padrões estereotipados, podendo causar torções e espasmos, e são possivelmente
agravados por ação voluntária e associados com hiperativação muscular (ALBANESE et al.,
2013, p.6).
É clinicamente classificada10 enquanto focal, atingindo uma região específica do
corpo; multifocal, atingindo duas ou mais regiões específicas não contínuas do corpo;
segmental, atingindo regiões específicas contínuas do corpo; hemidistonia, atingindo várias

7
Processos decorrentes de grandes liberações de adrenalina.
8
Fisiopatologia: estudo de patologias através de seus aspectos funcionais.
9
Que é gerado pela mente; de origem psicológica.
10
Havendo inúmeras formas de manifestação e evolução de distonias, se torna necessária, para fins utilitários, a
criação de classificações para os diferentes casos da desordem. A clareza da finalidade prática de tal
classificação nos sugere que qualquer ambigüidade ou imprecisão deva ser, quando possível, eliminada, para dar
lugar a formas mais úteis de denominação. Neste trabalho, será apresentada a classificação tradicional da
distonia, apesar de ser de meu conhecimento o denso trabalho de revisão elaborado por Albanese e outros doze
autores no artigo “Phenomenology and classification of dystonia: a consensus update”, que não só critica a
objetividade de tal classificação, mas propõe uma nova com as devidas correções. O único motivo pelo qual a
classificação apresentada neste trabalho ser a tradicional, em detrimento da revisada, é o fato de todos os artigos
lidos usarem a primeira. Apesar de mais clara, precisa e prática, a classificação revisada por vezes dificultaria a
explicação de quais grupos foram analisados nos artigos, visto que não há termos equivalentes a “primária” e
“secundária”.
 17

regiões restritas a um único lado do corpo, e generalizada, atingindo a totalidade do corpo

(ALBANESE et al., 2013, p.9).
É etiologicamente classificada como primária, quando há ausência de relações
identificadas com outras patologias e sintomas à parte, tais como convulsões e perda da
funcionalidade intelectual, ou ainda como secundária, quando se apresenta sob a forma de
uma de várias manifestações aparentes de doenças, tais como doença de Parkinson, doença de
Lesch-Nyhan, doença de Wilson e casos de mioclonia11 (RUSSOTTO e PERLMUTTER,
2009, p.1; ALBANESE et al., 2013, p.3;).
Uma terceira e última classificação, também clínica, indica se as distonias são
constantes, intermitentes ou situacionais (RUSSOTTO e PERLMUTTER, 2009, p.2).
Distonias focais por tarefa específica (DFTE) são distonias situacionais focais que
atingem regiões repetidamente exigidas em tarefas especializadas de alta coordenação, cujos
sintomas a princípio se apresentam unicamente durante a realização destas. Ocorrem quase
que exclusivamente em tarefas como digitar, escrever e tocar um instrumento musical
(RUSSOTTO e PERLMUTTER, 2009, p.1), sendo estes casos conhecidos como câimbras de
digitador, câimbras de escritor/escrivão e câimbras de músico, respectivamente. Os
movimentos distônicos, neste caso, manifestam-se apenas sob determinadas condições, cuja
especificidade pode se mostrar surpreendentemente restrita. Sua manifestação depende da
execução de gestos específicos, particulares a cada caso de DFTE. É comum que estes gestos
só desencadeiem a movimentação distônica quando executados sobre o instrumento, sem
risco de contrações quando os mesmos gestos são executados em pleno ar (LLOBET et al.,
2005, p.24).
A apresentação dos sintomas da distonia ao músico pode seguir diferentes padrões.
Nas palavras de Woellner et al. (2013 p.84):

O músico pode ter uma sensação de peso nos dedos, que se torna
progressivamente mais debilitante. Em alguns músicos há inicialmente
dificuldade de executar passagens que foram executadas sem problemas
durante muito tempo, em outros, por exemplo nos instrumentistas de cordas,
pode haver dificuldade em executar um vibrato tanto em amplitude quanto
em velocidade, causando inconsistência do som. À medida que a condição
progride os dedos afetados assumem uma postura de flexão. (WOELLNER
et al., 2013 p.84)

Segundo análise de 86 músicos com DFTE por Llobet et al. (2005, p. 26), os primeiros
sintomas percebidos pelos músicos incluem descontrole dos movimentos voluntários (em
11
Patologias que afetam o sistema nervoso e que podem provocar, secundariamente, formas de distonia.
 18

40,7% dos casos), dificuldade ou lentidão digital (37,2%), tensão ou rigidez da mão ou do
braço (9,3%), e debilidade dão mão (7,0%). Tremores ou dor chegam a apenas 2,3% dos
casos cada um. Apesar disso, 12,9% foram acometidos por dor física em algum momento da
evolução da desordem.
A desordem afeta majoritariamente homens, com proporções de variam de 7:1
(LLOBET et al., 2005, p.28) a, no mínimo, 2:1 (SOLAND et al., 1996, apud LLOBET et al.,
2005, p. 28), enquanto que para outros problemas ocupacionais do músico a proporção
encontrada é 1:1; afeta mais aqueles com horas de estudo superiores à média, mesmo à média
dos que enfrentam patologias ocupacionais que não sejam a distonia (4,8 horas diárias contra
3,5 horas) (LLOBET et al., 2005, p.24). A mão dominante é a comumente afetada. Os
músicos afetados são em média mais velhos e experientes que os afetados por outros
problemas ocupacionais (33,6 anos de idade contra 26,5 anos) (LLOBET et al., 2005, p.24).
Aparentemente nenhum músico é tão afetado quanto o violonista: dos 86 casos
avaliados por Llobet et al. (2005, p.24), 42% eram violonistas. Em segundo e terceiro lugar
estão piano (20,9%) e violino (5,8%). A razão de tão alta porcentagem pertencer ao piano
possivelmente se deve pelo fato de 40,7% do total de estudantes de música da Catalunha,
onde o estudo de Llobet et al. foi realizado, tocarem piano, tornando-o o instrumento mais
estudado e tocado. Tal disparidade se manifesta conforme o esperado no conjunto de
pacientes não distônicos, onde o número de pacientes pianistas prevalece (28,7% contra
17,5% de violonistas). Não havendo semelhantes motivos que explicassem a alta posição dos
violonistas à afecção distônica, o estudo sugere que o ato de tocar violão é especialmente
predisponente à desordem (LLOBET et al., 2005, p. 28).
Os mecanismos fisiopatológicos dessa desordem foram por muito tempo largamente
desconhecidos e tal ignorância impedia investigações frutíferas sobre métodos de cura e sua
patogênese. Suas diversidade e complexidade, fatores que atualmente ainda intrigam
especialistas na busca de melhor compreensão sobre o tema, possivelmente se devem ao mau
enquadramento de doenças distintas manifestantes dos mesmos sintomas sob o nome de uma
única desordem. (LLOBET et al., 2005, p. 30).
O maior obstáculo ao estudo sistemático da DFTE é sua baixa incidência, que dificulta
estudos cujo número de casos analisados atinja significativa relevância estatística. Apesar de
estimativas de incidência de distonias primárias na população em geral feita por especialistas
em desordens do movimento chegarem tão alto quanto 7320 por milhão (0,732%), estimativas
para as DFTE não ultrapassam os 69 por milhão (0,000069%), chegando tão baixo quanto 7
por milhão (0,000007%) (RUSSOTTO e PERLMUTTER, 2009, p.6). Mesmo dentro do
 19

coletivo dos músicos, este em que todos estão expostos à repetição excessiva de movimentos
de coordenação fina, a mais alta estimativa para sua incidência é de 1 em 100
(1%)(ALTENMULLER e JABUSCH, 2010, apud WOELLNER et al, 2013, p.83), chegando
até 1 em 500 (0,2%)(NUTT et al., 1988, apud LLOBET et al, 2005, p.24).
Apesar destas considerações, o desenvolvimento da tecnologia médica conferiu meios
antes inexistentes de aferir informações dos pacientes e permitiu maior riqueza de
embasamento ao diagnóstico. Dentre os músicos com distonia, foram encontrados padrões
que merecem uma análise mais aprofundada.
Na impossibilidade de se atribuir os sintomas a patologias musculoesqueléticas, foi
fortalecida a atenção sobre anormalidades do sistema nervoso. Alguns casos que
apresentavam sintomas de alguma forma relacionados aos descritos foram com sucesso
explicados através de descobertas de neuropatias locais de compressão, tal como a síndrome
do túnel carpiano12. Neuropatias periféricas, porém, foram insuficientes para explicar a
totalidade do fenômeno descrito, visto que apesar dos indivíduos com estas neuropatias
manifestarem sintomas relacionados, o faziam em condições consideravelmente menos
restritas que a DFTE de mão. Além disso, a maior parte dos músicos que apresentavam os
sintomas distônicos não demostraram sinais de qualquer neuropatia periférica (LLOBET et
al., 2005, p.29).
As seletivas condições de manifestação dos sintomas das DFTEs sugerem causas de
fino equilíbrio atingido pela reprodução razoavelmente fiel das situações a que o indivíduo foi
contínua e repetidamente exposto. Tal manifestação não depende exclusivamente do ato
mecânico ou de determinados estímulos às regiões afetadas, mas destes conjuntamente com a
exposição do indivíduo às mais específicas condições em que tais atos foram internalizados e
automatizados.
Nestas condições propícias, os sintomas aparecem sem qualquer necessidade de
intensificação física dos atos desencadeadores, tais como aumento de sua velocidade de
execução, para 96,5% dos pacientes com DFTE do Institut de Fisiologia i Medicina de l’Art-
Terrasa analisados por Llobet et al. (2005, p.26). Apenas 12,8% destes relataram qualquer
agravamento dos sintomas que acompanhasse a dificuldade técnica da obra.

12
Compressão do nervo mediano na apertada região do túnel carpo, no pulso. Compressões nervosas impedem a
comunicação eficiente e geram possíveis anormalidades sensoriais e motoras. Podem causar debilidade e
fraqueza da mão e dificultar as tarefas manuais, sintomas estes que se assemelham com a apresentação de alguns
casos de DFTE. É comum que cause formigamento e dor, sintomas menos frequentes no caso de distonia. Os
sintomas não se manifestam nas condições seletivas existentes para a DFTE. Uma caracterização mais completa
desta síndrome pode ser encontrada em "Carpal Tunnel Syndrome Fact Sheet," NINDS. Publicação de Julho de
2012. Disponível em: <http://www.ninds.nih.gov/disorders/carpal_tunnel/detail_carpal_tunnel.htm>.
 20

Este estranho quadro sugere uma causa relacionada a regiões do corpo capazes da mais
precisa memória. Não é por menos que hoje boa parte dos estudos sobre DFTE buscam
investigar origens em nosso mais complexo órgão: o cérebro. Longe de estrutura fixa e
estável, este se modifica profundamente segundo a forma com que é exposto à realidade e tem
modificadas suas possibilidades de aprendizado.
O aprendizado é, não raro, visto pelo senso comum como fenômeno psíquico e
avaliado através do comportamento observável dos indivíduos, como através da execução
técnica e do uso da linguagem. A mente, porém, não existe desvinculada da carne e sua
atividade correlaciona-se correspondentemente com esta. Segundo Patrícia Pederiva (2004,
p.47):

Os motivos psicológicos e as ocasiões corporais entrelaçam-se porque não

há movimentos em um corpo vivo que sejam uma eventualidade absoluta em
relação às intenções psíquicas, como também não existem atos psíquicos que
não tenham origem, ou pelo menos seu germe ou seu esboço geral nas
disposições fisiológicas. A união entre alma e corpo se realiza a cada
instante no movimento da existência. A atividade postural e a atividade
sensório motora são o ponto de partida da atividade intelectual no
desenvolvimento[...]. (PEDERIVA, 2004, p.47)

A potencialidade de desenvolvimento de hábitos, práticas e especializações do gênero

humano, historicamente associada a causas que transcendiam a mera estrutura física, hoje é
explicada como exclusivamente proveniente das propriedades de nosso cérebro e da eficiência
com que consegue aferir informação externas através do suporte do restante do corpo. “O
aprendizado de novos hábitos corresponde a uma reorganização, a nível neuronal, da estrutura
física que nos compõe” (JAMES, 1890, apud LEONE et al., 2005, p.2; CAJAL, 1904, apud
LEONE et al., 2005, p.2).
Não há análogo cerebral a termos como hardware e software aplicáveis a eletrônicos e
computadores: não há programação de fácil alteração construída sobre um suporte físico
claramente definido e limitador, mas um fluido devir de estados físicos cuja forma plástica é
determinada pelas constantes tensões e necessidades (LEONE et al., 2005).
Conseqüentemente, se num dado momento o cérebro determina a forma com que o
aprendizado pode ocorrer, a existência deste aprendizado modifica a estrutura cerebral
original que o havia determinado.

Implícito na noção comumente aceita de plasticidade está o conceito de que

há um ponto de partida definível após o qual se pode ser capaz de registrar e
avaliar a mudança. De fato, não há tal ponto de início porque qualquer
 21

evento atinge um alvo móvel, isto é, um cérebro passando por constantes

mudanças acionadas por eventos anteriores ou resultando de uma atividade
de remodelagem intrínseca (LEONE et al., 2005, p.2).

Qualquer forma instantânea que o cérebro assuma pode ser vista como síntese do
processo dialético entre inputs aferentes (sinapses sensoriais) e outputs eferentes (sinapses de
comando). “A plasticidade é uma propriedade integral e consequência obrigatória de cada
input sensorial, ato motor, associação, sinal de recompensa, plano de ação, ou percepção”
(LEONE et al., 2005, p.2).
As exigências técnicas sobre a prática instrumental anseiam por um nível de controle e
precisão fina maior daquela exigida pela natureza onde o ser humano viveu por quase toda sua
existência. Se observarmos que o aprendizado de tais técnicas idealizadas exige contínuo e
correto estímulo durante largo período da vida humana, podemos concluir que a moldagem a
que o cérebro é submetido para se alcançar a desejada proficiência técnica é,
condizentemente, complexa e de difícil realização, ocorrendo em um grande número de
etapas.
A todo evento – e etapa – de reorganização plástica cerebral, que geralmente permite
eficiente adaptação do indivíduo às mais diversas exigências do meio, há um risco associado
de modificações incorretas e prejudiciais. Segundo Pascual-Leone et al. (2005, p.5), a
excessiva demanda pela integração sensório-motora pode levar ao desenvolvimento de
neuropatias associadas ao movimento. Dessa forma, há uma expectativa positiva de que a
população de músicos, executando tarefas de precisão, desenvolvam casos de neuropatias
centrais.
Um modelo experimental que confirma a relação entre repetição exagerada de
movimentos e desenvolvimento de patologias de movimento cerebrais foi realizado com
macacos por Byl et al. Esta experiência foi descrita da seguinte forma:

Dois macacos saudáveis foram treinados durante meses para introduzirem

sua mão em um cilindro posicionado sobre a jaula, com o objetivo de
alcançar um mecanismo que, quando apertado, liberava alimento;
simultaneamente a esta liberação um estímulo tátil era conferido aos
macacos através de vibração. Antes de cada treino, aos macacos era imposto
um jejum de 22 horas. Realizavam 300 ensaios diários dos movimentos,
repetindo 1100 a 3000 vezes ciclos de fechamento e abertura das mãos.
Depois de 5 semanas para o primeiro macaco e 8 para o segundo, ambos
começaram a demonstrar sérios problemas para realizar o procedimento e
fracassavam em mais da metade dos ensaios, com sintomas similares aos
observados numa mão distônica. Em um estudo eletrofisiológico aplicado
 22

numa segunda etapa, verificaram-se alterações substanciais nas

representações somatosensórias13 corticais da superfície da mão dos
macacos, cuja gravidade foi maior no macaco que, inicialmente, havia
desenvolvido tendinite. Os campos receptivos dos animais treinados estavam
anormalmente grandes, chegando a alcançar dez vezes o tamanho normal em
um e acima de 20 vezes no outro, com uma má diferenciação entre a
localização dos diferentes campos receptivos. Houve uma perda da
capacidade de diferenciar dois estímulos sensitivos simultâneos, assim como
uma perda da correta correspondência somatotópica14. Macacos saudáveis
tem suas áreas de representação digital bem delimitadas e claramente
separadas umas das outras; a verificação de tais áreas após o experimento
nos macacos treinados encontrou representações dos dedos cujas recepções
sensitivas se extrapolavam para áreas adjacentes e provocavam
sobreposições entre as representações de cada dedo (BYL et al., 1996; 1997;
1999, apud CHANÁ-CUEVAS et al., 2003, p.638).15

Segundo Woellner et al. (2013, p.84), a precisa representação somatotópica da mão na

área cortical 3b, a afetada nos símios, é essencial, pois de suas informações somatosensórias
dependem os finos movimentos motores da mão.
O movimento e a percepção sobre o que é movimentado são inextricavelmente
relacionados e interdependentes. O cérebro ordena o movimento a partir das informações
coletadas e estas informações se modificam conforme o movimento é realizado. As regiões do
cérebro ligadas ao movimento ou são as mesmas relacionadas à percepção somatosensória, ou
estão fisicamente muito próximas destas. O córtex pré-motor trabalha tanto no planejamento
do movimento como na orientação espacial e sensorial. O córtex motor primário contém o

13
Genericamente visto como o sentido tradicional “tato”, o sistema somatosensório engloba diferentes sentidos,
como dor; pressão (toque); calor, e propriocepção (cinestesia).
14
Somatotopia é a correspondência ponto-a-ponto entre regiões do corpo e sua representação sensório-motora
em áreas do sistema nervoso central. O conjunto dessas representações forma um mapa das divisões anatômicas
do corpo, chamado de homúnculo, localizado no córtex.
15
“Se entrenaron monos sanos durante meses para que introdujeran la mano em un cilindro corto montado sobre
la jaula, que guiaba la mano hasta alcanzar un sistema que le permitía liberar su alimento al apretarlo. En esse
mismo momento, al tiempo que se liberaba la recompensa (alimento), se estimulaba mediante vibración.
Además, para aumentar la motivación, a los monos se les privó de alimento durante 22 horas antes de cada
entrenamiento. Dos monos realizaron 300 ensayos al día y experimentaron de 1.100 a 3.000 ciclos de apertura y
cierre de la mano, es decir, una a dos horas diarias. Después de cinco semanas de entrenamiento para el primer
mono y ocho semanas para el segundo, ambos empezaron a tener dificultades al sacar la mano de la pieza, y
fracasaban en más del 50% de los ensayos, con trastornos similares a los que se observaron en una mano
distónica. En una segunda etapa se emplearon para un estudio electrofisiológico, donde se comprobó que las
representaciones corticales sensitivas de la superficie de la mano en el área 3b se alteraron sustancialmente en los
dos monos. Los cambios fueron más graves en uno de los monos, que desarrolló inicialmente tendinitis. Se
produjo una pérdida de la topografía somatotópica cortical y uma pérdida de la capacidad para diferenciar
separadamente dos estímulos sensitivos simultáneos. Los campos receptivos para los dos monos entrenados
fueron significativamente más grandes de lo normal. En uno, cerca de 10 veces más grande que lo normal, y em
el otro, más de 20 veces el tamaño normal, con una mala diferenciación entre las localizaciones de los diferentes
campos receptivos. Las zonas de representación digital en el área 3b en monos normales están claramente
separadas unas de otras y son áreas bien delimitadas. En los monos entrenados, la representación de cada dedo
tenía una recepción sensitiva en áreas adyacentes y se superponía com otros dedos” (BYL et al., 1996; 1997;
1999, apud CHANÁ-CUEVAS et al., 2003, p.638).
 23

homúnculo motor e controla boa parte dos movimentos voluntários (MARTIN, 2013, p.239).
Os gânglios de base16, dentre outras funções, controlam movimentos voluntários,
aprendizagem através de repetição e comportamentos de rotina (KANDEL, 2014, p.1292).
A partir do conhecimento de que (1) modelos experimentais confirmam que
movimentos estereotipados excessivamente repetidos chegam a causar mudanças perceptíveis
na forma e tamanho do córtex cerebral, cujo impacto comportamental envolve descontrole
motor e imprecisão na tarefa específica sobreaprendida, sem qualquer outra alteração
perceptível nas partes do corpo envolvidas com o movimento, e de que (2) músicos realizam
tais tarefas estressantes, esporadicamente apresentando os sintomas descritos, torna-se
bastante razoável supor que esses sintomas têm origem em uma desordem neurológica. Como
a presença destes sintomas caracteriza a DFTE, esta desordem passa ganhar finalmente
relações observáveis com anormalidades cerebrais.
Ao longo dos anos, vários estudos sobre DFTE confirmam a existência de alterações
cerebrais nos músicos que sofrem da desordem.
Pujol et al. (2000 apud LLOBET et al., 2005, p.29), ao comparar violonistas sãos
àqueles com distonia focal de mão, observou no segundo grupo uma maior ativação cortical e
uma maior concentração das áreas sensório-motoras ativas durante a atividade provocadora da
distonia, extrapolando os níveis adequados de ativação. Segundo o estudo, a resposta eferente
desproporcional, gerada por processos plásticos de aprendizado corrompidos, explicaria
razoavelmente a forma de expressão dos sintomas. O fato destes sempre se manifestarem no
instante em que os movimentos necessários são executados, por exemplo, sem considerável
agravamento observado ao haver intensificação da atividade, seria explicado pela execução
depender de circuitos específicos que são sempre sobreativados.
Por outro lado, vários estudos apontam para lesões dos gânglios de base. Em uma
pesquisa desenvolvida sobre indivíduos com DFTE de mão foi encontrado aumento anormal
em regiões como o putâmen (BLACK et al., 1998, apud RUSSOTTO e PERLMUTTER,
2009, p.7) e maior quantidade de massa cinzenta em áreas de representação da mão do córtex
sensório-motor primário esquerdo17, tálamo18 posterior bilateral e cerebelo (GARRAUX et al.,
2004, apud RUSSOTTO e PERLMUTTER, 2009, p.7). Em casos de estrutura aparentemente
16
Os gânglios de base incluem inúmeros componentes funcionalmente definidos, tal como putâmen, globus
pallidus e substantia nigra.
17
“Direito” e “esquerdo” e “bilateral” são adjetivos que, nesse caso, se referem aos hemisférios cerebrais. É
importante perceber que o cérebro é razoavelmente simétrico no que toca sua estrutura, de forma que as mesmas
regiões cerebrais se apresentam tanto na esquerda como na direita.
18
Região cerebral detentora de importantíssimas conexões entre várias regiões do cérebro, atuando como um
centro comunicativo entre o córtex e regiões subcorticais. Parece desempenhar um papel comunicativo
importante entre gânglios de basem cerebelo, e áreas corticais motoras.
 24

normal, foram encontradas mudanças nas funções exercidas pelos gânglios basais e em sua
comunicação com o córtex, mas, como apontam Russotto e Perlmutter (2009), tais ativações
anormais podem tanto ser a causa do distúrbio motor como uma reação posterior à existência
do distúrbio, invertendo a causalidade. Em estudo feito em pessoas com câimbra de escrivão,
disfunções dos gânglios basais também foram apontadas como possível causa dos problemas
encontrados, tais como oferta deficiente de sangue ao córtex prémotor e reduzida correlação
entre este e o putâmen (IBANEZ et al., 1999, apud RUSSOTTO e PERLMUTTER, 2009
p.8).
Um estudo por ressonância magnética funcional (RMf), feito através da comparação
entre violonistas sãos e com câimbra de músico, encontrou uma ativação significativamente
maior do córtex sensório-motor primário contralateral19 enquanto os músicos distônicos
tocavam, em conjunto com menor ativação bilateral de áreas prémotoras, tanto em relação aos
músicos sãos como ao próprios distônicos em repouso (PUJOL et al., 2000, apud
RUSSOTTO e PERLMUTTER, 2009 p.8). Distúrbios sensório-motores são confirmados em
distonias idiopáticas20 por tomografias por emissão de pósitrons (PET) em que foram
observadas respostas cerebrais a estímulos sensoriais aplicados à mão através de vibração em
um único lado do corpo: as pessoas com distonia tiveram reduzida resposta no córtex
sensório-motor contralateral e em áreas motoras suplementares (TEMPEL e PERLMUTTER,
1993, apud RUSSOTTO E PERLMUTTER, 2009, p.9). Através de RMf e
magnetoencefalografia (MEG) foram encontrados campos sensoriais anormais em pessoas
sofrendo de DFTE de mão (MEUNIER et al., 2001, apud RUSSOTTO e PERLMUTTER,
2009, p. 9).
Hemydistonias foram com sucesso provocadas em macacos através de tratamentos
com químicos (MPTP intracarotídeo) que destroem neurônios dopaminérgicos21, antes de
evoluírem para quadros de parkisonismo crônico (TODD, 1996, apud RUSSOTTO E
PERLMUTTER, 2009, p.9; PERLMUTTER et al., 1997, apud RUSSOTTO E
PERLMUTTER, 2009, p.9). Vários estudos encontraram defeitos dopaminérgicos nos
gânglios basais em pessoas com distonia (RUSSOTTO E PERLMUTTER, 2009, p.9).
O desenvolvimento da DFTE ocorrer em alguns músicos e noutros não, apesar das
semelhantes condições a que ambos podem estar expostos, é uma questão importante a ser

19
Divindo-se o corpo nos lados esquerdo e direito, contralateral passa a designar algo que está do lado oposto a
algum ponto de referência. Se, por exemplo, a referência for uma distonia focal de mão direita, o hemisfério
contralateral é o esquerdo. Às áreas sensório-motoras relativas a uma região do corpo estão localizadas no
hemisfério contralateral do cérebro.
20
Cuja causa é desconhecida.
21
Neurônios cujas sinapses são realizadas através do neurotransmissor dopamina.
 25

respondida, assim como quais processos são responsáveis pelas mudanças observadas na
estrutura e função cerebral. Há uma forte busca por fatores predisponentes, visto que a
distonia primária, fora do campo da DFTE, é sabida e fortemente influenciada pela genética.
O sistema DYTn de nomenclatura estabelecido pela Human Genome Organisation
Gene Nomenclature Committee foi desenvolvido para categorizar loci22 de genes definidos
por ligação genética e é usado para a classificação de distonia hereditárias (ALBANESE,
2013, p.4). A elaboração desta classificação foi feita para se designar regiões genômicas
associadas a desordens hereditárias específicas cujo próprio gene causador era ainda
desconhecido (CHARLESWORTH et al., 2013). Apesar de na teoria a clarificação do locus
destes genes implicar no desuso da designação DYTn para se passar à utilização do nome
específico do gene, na prática isso não ocorreu. Dessa forma, dentro da classificação é
possível encontrar termos que já se referem diretamente a genes específicos (DYT1/TOR1A;
DYT6/THAP1), como loci de credibilidade duvidosa (DYT7 ou DYT13, por exemplo) e
mesmo designações hoje sabidamente errôneas (DYT9, DYT14 e DYT19, por exemplo)(
CHARLESWORTH et al., 2013).
A relação das desordens distônicas com problemas genéticos é forte e amplamente
estudada, fato não só evidenciado pela existência de mais de 20 DYTn23, mas pelas vivas
buscas atuais que continuam a fazer emergir novos genes causadores destes distúrbios, tais
como CIZ1, ANO3, TUBB4A e GNAL (CHARLESWORTH et al., 2013). Apesar dos
sintomas das DFTEs coincidirem com os de uma distonia focal sabidamente herdada,
permanece a intrigante questão de haver patogenias distintas para cada um dos casos.
Mutações do gene DYT1 – DYTn cuja relação com a distonia é a mais bem documentada –
podem causar distonia focais de mão e estarem presentes em casos de DFTE, mas tal
presença, se não irrelevante, é no mínimo incomum (FRIEDMAN et al., 2000, apud
RUSSOTTO e PERLMUTTER, 2009, p.6; GASSER et al., 1996, apud RUSSOTTO e
PERLMUTTER, 2009, p.6). Estudos chegaram a encontrar anormalidades genéticas como
DYT6, DYT7 e DYT13 em casos de DFTE, assim como problemas ligados ao cromossomo
18 (LEUBE, 1997, apud RUSSOTTO e PERLMUTTER, 2009, p.6), embora eles tenham sido
desenvolvidos com um número reduzido de pacientes. Nesta revisão bibliográfica não foram
encontrados estudos que demonstrassem ligações claras entre predisponentes genéticos e o
desenvolvimento de DFTEs.

22
O locus (pl. loci) é a posição específica em que um gene em particular sempre está no respectivo cromossomo.
23
Conferir tabela de DYTn disponível em anexo.
 26

Russotto e Perlmutter listam alguns achados estruturalmente importantes que

poderiam futuramente vir a explicar o desenvolvimento da DFTE: a perda de inibição
sináptica, a excessiva plasticidade e anormalidades no processamento sensório-motor.
A perda da inibição sináptica em diferentes níveis pode ajudar a gerar a excessiva
atividade motora observada em pacientes com DFTE. Estudos com estimulação magnética
transcraniana24 (EMT) revelaram inúmeros defeitos consistentes com reduzida inibição
cortical (RIDDING, 1995, apud RUSSOTTO e PERLMUTTER, 2009, p.10). Pacientes com
câimbra de escrivão unilateral tinham a inibição intracortical curta reduzida bilateralmente,
assim como redução significativa da inibição intracortical prolongada apenas no hemisfério
contralateral e somente durante a ativação muscular (CHEN, 1997, apud RUSSOTTO e
PERLMUTTER, 2009, p.10); além disso, apresentavam perda da inibição recíproca25, perda
esta que poderia ser consistente com uma redução da inibição desde a medula espinal
(NAKASHIMA, 1989, apud RUSSOTTO e PERLMUTTER, 2009, p.10). Pacientes com
distonia focal de mão tinham um comprometimento da modulação normal da inibição
intracortical esperada durante a performance de uma tarefa manual (STINEAR e BYBLOW,
2004a, apud RUSSOTTO e PERLMUTTER, 2009, p.10). Pacientes com distonia por tarefa
específica tinham maior excitabilidade córtico-espinal, assim como falta de inibição desta
excitabilidade após exposição a uma EMT repetitiva de 1Hz (STINEAR e BYBLOW, 2004b,
apud RUSSOTTO e PERLMUTTER, 2009, p.10).O potencial prejudicial dessas mudanças de
inibição não pode ser desprezado, visto que modificações na quantidade e intensidade das
sinapses provavelmente implicam em respostas plásticas e adaptações estruturais.
Há evidências de maior plasticidade nos cérebros de pacientes com distonia por tarefa
específica, associada com homeostase anormal (QUARTARONE et al., 2005, apud
RUSSOTTO e PERLMUTTER, 2009, p.11). Excessiva plasticidade poderia fazer com que os
movimentos repetitivos abaixassem anormalmente o estímulo necessário para a ativação de
um circuito específico. Alguns autores sugerem que a especializada e repetitiva prática motora
leva a uma excessiva formação de associações entre inputs sensoriais e outputs motores, além
de uma falha em enfraquecerem associações já existentes (QUARTARONE et al., 2006, apud
RUSSOTTO e PERLMUTTER, 2009, p.11). Em indivíduos saudáveis, a estimulação de
nervos periféricos aumenta a resposta motora à EMT e a facilitação motora é limitada aos
músculos enervados pelo nervo periférico que foi estimulado. Essa resposta é mais intensa em

24
Método de modulação cerebral não-invasivo que consiste em gerar um campo magnético que, através de
indução eletromagnética, cria correntes elétricas controladas dentro do cérebro.
25
Reflexo de inibição direcionada ao músculo antagonista do movimento (e.g. relaxamento de um flexor a
medida que há contração do extensor).
 27

pacientes com DFTE e se espalha para músculos não enervados pelo nervo periférico
estimulado (RUSSOTTO e PERLMUTTER, 2009, p.11).
Anormalidades nas funções somatosensórias poderiam contribuir para construir más
representações das partes do corpo envolvidas. Podem também corromper o aprendizado,
visto que este é efetuado através do julgamento e seleção de movimentos e estes são
conhecidos através dessas funções sensoriais. Indivíduos com distonia focal de mão
mostraram ter anormalidades sensoriais relativas à grafestesia26 (BYL et al., 1996, apud
RUSSOTTO e PERLMUTTER, 2009, p.12) e de discriminação espacial e temporal que
pacientes com distonia generalizada não tinham (SANGER, 2001, apud RUSSOTTO e
PERLMUTTER, 2009, p.12); anormalidades no threshold27 sensorial também foram
encontradas em pianistas sem distonia (RAGERT, 2004, apud RUSSOTTO e
PERLMUTTER, 2009, p.12), sugerindo que se há envolvimento dessas anormalidades no
desenvolvimento da distonia, estas agem em conjunto com outros fatores.
É importante notar que “truques sensoriais”, modificações dos inputs sensoriais,
podem aplacar os espasmos distônicos. Tais “truques” já são conhecidos há mais de cem anos
como os geste antagoniste, e serviram de forte base para os argumentos defensores da origem
psicogênica da distonia. A hipótese psicogênica, porém, foi gravemente abalada pelos
trabalhos de Marsden, defensores da hipótese orgânica (POISSON et al., 2012). Estudos
recentes sugerem que truques sensoriais podem modificar o processamento sensório-motor, o
que abre possibilidades de modulação dos sintomas distônicos (ABBRUZZESE e
BERARDELLI, 2003, apud RUSSOTTO e PERLMUTTER, 2009, pg.12).
A patogênese da distonia ainda não foi esclarecida. A dificuldade em se encontrar
causas claras sugere a combinação e equilíbrio de diversos fatores. Vários métodos de
tratamento foram elaborados e testados, baseados nas mais diversas hipóteses.
Alternativas como fisioterapia, acupuntura, yoga, terapia manual, e osteopatia
apresentaram resultados decepcionantes (LLOBET et al., 2005, pg.28).
Um dos primeiros tratamentos postos à disposição dos médicos foi o de
quimiodenervação (RUSSOTTO e PERLMUTTER, 2009, pg.15). Esta técnica consiste na
injeção local de um composto farmacológico que altera a comunicação entre os nervos e o
músculo ou grupo de músculos a que se relaciona, impedindo comandos eferentes. Disso
resulta uma paralisia induzida e o relaxamento muscular local.

26
Capacidade de perceber detalhes, letras e números apenas com o tato, sem auxílio visual.
27
Limite inferior que um estímulo tem de igualar ou superar para que seja detectado pelo organismo.
 28

O uso da neurotoxina botulínica tipo A28 para fins de quimiodenervação foi aprovado
nos Estados Unidos em 1989 (RUSSOTTO E PERLMUTTER, 2009, p.15) , e no Brasil
poucos anos depois. Se tornou um tratamento comum para as DFTEs. Em um
acompanhamento a longo prazo de pacientes com câimbra de escrivão tratados desta forma,
50% deles passaram a escrever normalmente e outros 10% mostraram beneficiamento parcial.
Se em um estudo 50% a 69% dos músicos com DFTE tratados com a toxina relataram
melhora por causa das injeções e 36% afirmaram ter percebido benefícios a longo prazo, em
outro apenas 12,5% relataram melhora e 25% chegaram a relataram piora dos sintomas
(LLOBET, 2005, p.28).
A toxina, porém, pode causar seqüelas como fraqueza permanente dos músculos
afetados; isso constitui um problema quando os indivíduos tratados dependem do controle
motor fino de alto nível de seus músculos. A toxina também não age diretamente sobre a fonte
do problema: de fato ajuda a controlar os espasmos e contrações, mas pouco faz para alterar o
estado anormal dos padrões de ativação cortical que permanecem mesmo quando há controle
completo dos sintomas (RUSSOTTO e PERLMUTTER, 2009, p.15); alivia os sintomas,
então, sem curar efetivamente sua origem.
Llobet et al. (2005, p.28) mostram que de seus pacientes tratados com relaxantes
musculares, 30,8% apresentaram melhora, sem nenhum caso de piora. Os resultados foram
semelhantes para aqueles tratados através da técnica de Alexander29, com 25% de melhora.
Aproximações cirúrgicas, apesar de raras, se mostraram promissoras. O tratamento de
12 pessoas com DFTEs desabilitadoras através da cirurgia de nome talamotomia estereotáxica
do núcleo ventro-oral30 conseguiu eliminar imediatamente os sintomas distônicos em todos os
pacientes. A longo prazo, apenas um dos doze (8,3%) voltou a demonstrar os sintomas da
distonia. (TAKAOMI e TOMOKATSU, 2003).
Supondo que a desordem é sustentada por anormalidades cerebrais plasticamente
desenvolvidas, poderia igualmente se supor que a cura pode ser alcançada pela indução de
mudanças plásticas que revertam o quadro.

28 É a toxina mais mortal conhecida pela humanidade, tendo uma dose letal mediana de pouco mais de uma
nanograma quando injetada, e 10 nanogramas quando inalada. Quando aplicada no ser humano para fins
medicinais o composto é extremamente diluído, mas, ainda assim, a US Food and Drug Administration atribuiu
28 mortes a complicações vindas do uso medicinal (não-cosmético) da toxina entre 1989 e 2003 (COTÉ et al.,
2005).
29
Técnica que busca identificar e eliminar sobretensões internalizadas do corpo, visando a eficiência dos
movimentos baseados no esforço mínimo.
30
Procedimento de corte do núcleo ventro-oral, subdivisão do tálamo, com o auxílio de um sistema de
coordenadas tridimensionais que reduzem consideravelmente os aspectos invasivos.
 29

É o caso de tratamentos como o Sensory Motor Retuning (SMR) e de outros métodos

de reeducação motora. Buscam, em geral, o reaprendizado pelo músico de seus próprios
movimentos. Podem tentar contornar a situação normal do estudo através de truques
sensoriais (como o uso de luvas), imobilizações parciais e alterações ergonômicas
(WOELLNER, 2013, p.86).
O SMR funciona através da repetição e internalização de certos exercícios motores, e
utiliza talas que impedem os movimentos distônicos. Dos 86 músicos com DFTE estudados
por Llobet et al. (2005), 34 foram tratados através deste método. Deles, 94,1% relataram
melhora, sem nenhum caso de piora, o que no estudo em particular constituía o melhor
resultado dentre todos os tratamentos por larga vantagem. Infelizmente o tratamento não se
mostrou particularmente efetivo para instrumentistas das madeiras com DFTE de mão
(CANDIA et al., 2002, apud RUSSOTTO e PERLMUTTER, 2009, p.16).
 30

4 DADOS COLETADOS

Neste capítulo serão expostos os resultados da pesquisa semiestruturada realizada com

os cinco participantes, todos violonistas homens, autodeclarados acometidos pela DFTE.
Dois deles, D e E (40%), não tinham conhecimento da existência da desordem antes
de a desenvolverem. Um destes apresentou a desordem ainda durante os anos noventa, quando
os estudos sobre esta desordem ocupacional era reduzido e a divulgação dos achados ainda
menor.
O diagnóstico de DFTE foi dado por diferentes fontes para cada um dos violonistas. O
participante A foi diagnosticado pelo orientador; B, por um médico não especificado; C, por
um médico pesquisador de desordens de movimento, com destaque para distonia focal do
músico; E foi diagnosticado por um neurologista; D, infelizmente, não se recordava quem
havia efetuado o diagnóstico.
A estudava o “Estudo Nº6” de Francisco Mignone quando percebeu os primeiros
sintomas. B, “Lamentos do morro”, de “Garoto”. C, “Prelúdio e Fuga n.º 5” de Tedesco. D
estudava a “Suite BWV 997” de Bach, o “Estudo N° 1” de Villa-Lobos e “Jorge do Fusa” de
“Garoto”. E estudava diversas obras não especificadas.
Para A, B e D (60%), o primeiro sintoma percebido foi descontrole do movimento,
como a flexão descontrolada do dedo médio de B durante acordes plaquês31. Para C (20%),
foi lentidão digital. E (20%) sentiu cansaço e imprecisão do toque do indicador. A pesquisa
catalã de Llobet et al. (2005) coloca o descontrole dos movimentos manuais voluntários sobre
o instrumento como primeiro sintoma percebido em 40,7% dos casos e dificuldade ou
lentidão digital em 37,2%. Debilidade da mão, por sua vez, em apenas 7,0% dos casos.
Em ordem decrescente, os seguintes sintomas já foram em algum momento
percebidos: descontrole dos movimentos voluntários para todos os participantes (100%);
dificuldade ou lentidão digital para A, B, C e E (80%); falta de independência dos dedos para
B, C, D e E (80%); tensão ou rigidez da mão ou do braço para C e E (40%); debilidade da
mão para C (20%) e dor na região afetada para E (20%). Nenhum participante sofreu
tremores, seja nos dedos, seja na mão ou no braço.

31
Um acorde é tocado de forma “plaquê” quando todas as suas notas são tocadas simultaneamente. Se opõe ao
acorde arpejado.
 31

A idade média desses violonistas durante a pesquisa é de 34,40 anos32, com desvio
padrão (DE) de 11,37 anos. Perceberam a DFTE com 27,40 anos (DE de 5,68 anos). Dessa
forma, faz 7 anos que a desordem se apresentou (DE de 5,62).
Tais dados muito se assemelham com os coletados por Llobet et al. (2005), onde os
músicos distônicos analisados tinham em média 33,6 anos (DE de 10,7). Destes, os homens
apresentavam a desordem com 29,81 anos de idade (DE de 7,85) e a evolução durava 7,36
anos (DE de 7,40).
Os violonistas pesquisados tocam violão há 19 anos (DE de 11,51). No momento em
que a desordem se apresentou tocavam há 12 (DE de 5,01).
Na pesquisa de Llobet et al. (2005) a proporção de homens para mulheres com
distonia focal de mão foi de 7:1. Esta proporção extrapola a encontrada por Llobet et al. em
outras pesquisas (Solan et al., 2:1; Lederman, 2:1; Brandfonbrener, 2:1; Newmark y
Hochberg, 3:1; Altenmüller, 3:1; Tubiana y Chamagne, 4:1, e Lim y Altenmüller, 6:1), mas
na presente pesquisa tal proporção não pode nem mesmo ser proposta, pelo fato de todos os
cinco participantes (100%) serem homens. Tal disparidade poderia ser explicada pelo
reduzido número de participantes, mas poderia também ser influenciada por fatores culturais.
O coletivo estudado é subgrupo do conjunto de estudantes formais de violão paraibanos, e
estes são majoritariamente homens.
Para A, B, C e D (80%) ainda é possível tocar violão, prática impossibilitada apenas
para E (20%). Isso não equivale, porém, a afirmar que a distonia teve pouco impacto à
maioria dos participantes.
A diz que a distonia afetou seu desenvolvimento violonístico “consideravelmente.
Especialmente arpejos de mão direita”.
B diz que “a distonia afetou o movimento do dedo médio e anelar, dificultando a
independência entre eles, causando distúrbios em movimentos rápidos e imprecisão rítmica,
bem como ataques imprecisos nas cordas, especialmente com o dedo médio, que
constantemente tocava a mesma corda do dedo indicador”.
C que “[...]os acordes com ação conjunta dos dedos "plaquê" começaram a se tornar
de difícil execução ou inviabilizados na prática”.
D, por sua vez, conta que numa escala de 0 a 10, 3 foi o quanto a distonia o afetou.
E, o único para quem o ato de se tocar violão foi impossibilitado pela desordem,
coloca: “de forma resumida, posso dizer que a distonia focal impossibilita a expressão de meu

32
Salvo exceções indicadas, todos os números apresentados são uma média dos números individuais dos
participantes.
 32

pensamento musical, pois o ato de performance necessita que o corpo responda às exigências
musicais elaboradas”.
Quando questionados se suas contrações distônicas se apresentam sempre da mesma
forma33, apenas A, B e D (60%) responderam positivamente. Para C e E (40%), há mais de
uma forma da distonia se manifestar34.
A forma de manifestação da distonia para A é flexão do indicador, sem qualquer
extensão. Para B, flexão do médio e anelar, com extensão dos dedos indicador e mínimo. Para
D, flexão do médio acompanhada de extensão do indicador.
No caso de C, para quem havia mais de uma forma das contrações se manifestarem,
não havia padrão claro que pudesse definir as formas. Os dedos flexionados poderiam ser o
anelar e o mínimo; havia a possibilidade também de, em vez de flexão, o mínimo apresentar
extensão.
E, para quem também havia mais de uma forma, pôde defini-las mais claramente: “Por
flexão do punho direito. Flexão do indicador. Flexão do médio ao tocar o indicador. Flexão do
indicador ao tocar o médio. Por "gancho" dos dedos ao tentar realizar certos tipos de arpejos e
toques simultâneos entre os dedos indicador, médio e anular (em quaisquer combinações)”.
Os dedos que podem apresentar flexão são, para ele, polegar, indicador e médio; extensão, o
dedo mínimo. Como visto, porém, as contrações de E não se limitam aos dedos, mas movem
também a totalidade da mão.
Dentre os pesquisados, a flexão atinge um quinto dos violonistas no polegar (20%);
dois quintos no indicador (40%); três quintos no médio (60%); dois quintos no anelar (40%) e
um quinto no mínimo (20%). Desprezando certas diferenças pela baixa taxa amostral desta
pesquisa, tal distribuição assemelha com a encontrada por Llobet et al. (2005), cuja pesquisa,
na respectiva ordem, encontrou 11,4%, 16,5%, 54,4%, 44,3% e 22,8%. O único número
visivelmente destoante é o relativo ao indicador: a atual pesquisa mostra 40% de atingidos por
flexão neste dedo, enquanto a realizada na Catalunha foi de 16,5%.
No caso da extensão, porém, a dessemelhança dos dados é acentuada. Se a pesquisa de
Llobet et al. (2005) mostra 6,3% apresentando extensão do polegar e, numa distribuição quase
uniforme, 27,8% para o indicador; 24,1% para o médio; 25,3% para o anelar e outros 25,3%
para o mínimo, para os violonistas aqui pesquisados os números foram 0% para todos os

33
Por forma, diz-se desenho específico de contrações flexoras, extensoras e dedos inalterados. Uma forma, por
exemplo, é a flexão do médio conjuntamente à extensão do indicador, sem alteração significativa dos outros
dedos ou com alterações atribuídas a meras interconexões tendinosas e musculares.
34
Não foram encontradas referências para comparação e confronto.
 33

dedos à exceção do indicador e mínimo, que apresentam extensão em respectivamente 40% e

60% os casos.
Um dado que parece ignorado pelas pesquisas internacionais é o relativo à que
movimentos precedem, afinal, um acesso de contrações distônicas de uma DFTE. Esse
questionamento é de fato irrelevante no que tange a distonia em geral. Porém, deve-se
considerar que, diferenciando-se como caso particular, uma distonia focal por tarefa
específica tem sua manifestação de contrações desencadeada justamente pelos movimentos
que a antecipam, o que coloca a falta desse questionamento como lacuna.
Quando questionado sobre a existência de uma série clara e identificada de
movimentos que precedem um acesso de tensão distônica, o participante A coloca que o
acesso “ocorre sempre que uso o dedo mencionado em conjunto com outros, não importando
a ordem: p-i; p-i-a; a-m-i; i-m; etc. Porém, não percebi contração involuntária ao usar o dedo
isoladamente”;35 B diz que o acesso é provocado por “alguns arpejos específicos e acordes em
bloco com mudança de cordas dos dedos i, m e a”; C, por arpejos que envolvam o dedo
anelar. D, “quando eu usava o arpejo indicado no estudo [nº]1 do Villa-Lobos e arpejos de
seis notas usando p-i-m-a-m-i.” Para E, no entanto, tal série clara e identificada não existia.
Dos pacientes estudados por Llobet et al. (2005), 89,5% manifestavam os sintomas
independentemente da velocidade de execução dos mecanismos desencadeadores. Apenas
12,8% da totalidade dos analisados relataram qualquer intensificação dos sintomas à medida
que se aprofundavam as exigências técnicas. Para A, B, e E (60%) a dificuldade do trecho
tocado não influenciava a intensidade dos sintomas. C e D (40%) responderam positivamente.
Para A, B, C e D (80%), nenhuma outra região além da mão foi afetada. E, entretanto,
constitui um caso onde uma ampla seção é atingida. Não só sua mão é atingida, mas também
todo o membro superior direito, a região escapular e o desfiladeiro torácico.
E também se destaca no que toca a dor física. Apesar de A, B, C e D (80%) nunca
terem sofrido de esta dor por causa da distonia, E (20%) já a sentiu, assim como 12,9% dos
pacientes de Llobet et al. (2005).
Os sintomas se manifestam unicamente na prática violonística a apenas C e D (40%).
A, B e E (60%) já foram afetados em outras circunstâncias. Os sintomas se manifestam para
A não apenas quando realiza os movimentos desencadeadores sobre o violão, mas mesmo em
pleno ar. Para B, os sintomas também se fazem presentes ao se tocar o charango. E tem uma
gama mais ampla de ações afetadas pela desordem: com o passar do tempo, elas se

35
“p”, “i”, “m” e “a” são abreviações de digitação da mão direita, correspondendo respectivamente a polegar,
indicador, médio e anelar. Para o mínimo, dedo tradicionalmente não utilizado, às vezes se utiliza “c” ou “e”.
 34

estenderam para atividades como escrever, digitar e pegar objetos. Atividades cotidianas
como estas são afetadas para 45,3% dos pacientes estudados por Llobet et al. (2005).
A distonia afeta a mão direita em 100% dos participantes. Apesar disso, afeta apenas
A, B e E (60%) na mão dominante. C e D (40%) são canhotos, e ainda assim tem sua mão
direita afetada. Em Llobet et al. (2005), 80% dos pacientes cujo instrumento era de corda
pinçada também foram afetados na mão direita.
A, B, C e D (80%) nunca tiveram posturais anormais involuntárias quando em
repouso, seja na mão ou somente nos dedos. Ambos os casos se apresentaram para E.
Nenhum (0%) dos participantes percebeu qualquer movimento distônico na mão
contrária, caso conhecido pelo termo “distonia do espelho”.
Antes da distonia se apresentar, a mão percebida como a mais tensa ao se tocar o
instrumento para A, B e D (60%) era a esquerda. Para C e E (40%) não havia diferença
perceptível de tensão entre as mãos.
Nenhuma análise genética foi feita em qualquer um dos participantes, o que nos
impede de saber com clareza se existem predisponentes genéticos. A busca por informações
relevantes concernentes ao histórico familiar dos participantes foi infrutífera. Quando
questionados sobre a existência de antecedentes familiares de desordens cujos sintomas se
assemelhassem aos da distonia, todos (100%) responderam negativamente. Essa informação
não trouxe considerações significativas, pois todos (100%) responderam também
negativamente à possível existência, na família, de alguém cujas exigências cotidianas ou
profissionais envolvessem coordenação motora fina e repetição considerável de movimentos.
De qualquer forma, era de se esperar que em famílias cujos membros não realizassem tais
exigências motoras não se apresentasse uma desordem que as requeresse.
Nenhum (0%) praticava exercícios físicos com regularidade que trabalhassem a área
posteriormente afetada. Nenhum (0%) tomava neurolépticos36, ou sofreu de traumas, feridas
ou infecções na região posteriormente afetada; semelhantemente, apenas 2,3% dos pacientes
de Llobet et al. (2005)tomavam neurolépticos e 6,9% sofreram de traumas na extremidade
afetada.
B e E (40%) perceberam sinais de sobreuso. B teve epicondilite37, que tratou com
fisioterapia e medicamentos. E teve uma tendinite no indicador e a tratou somente com

36
Substâncias sintéticas destinadas ao controle de estados psicóticos, tais como esquizofrenia.
37
Inflamação de músculos e tendões próximos ao cotovelo. Pode ocorrer tanto na face interna (epicondilite
medial) como na lateral externa (epicondilite lateral).
 35

medicamentos. 22% dos estudados por Llobet et al. (2005) apresentaram, justo antes ou
paralelamente à distonia, sintomas ou sinais de sobreuso na mesma extremidade.
C (20%) foi o único dos participantes a sofrer um trauma cranioencefálico. Constitui a
princípio um caso à parte; apenas 1,1% dos pacientes de Llobet et al. (2005), o tiveram.
Nenhum dos participantes (0%) sentiu dor na região afetada no período imediatamente
anterior ao aparecimento dos sintomas, enquanto 5,8% dos pacientes de Lobet et al. sofreram
nos dedos.
A, B, C e D nunca realizaram eletroencefalogramas. E chegou a realiza-lo, sem que
qualquer neuropatia fosse detectada.
Todos (100%) têm conhecimento do que é a síndrome do túnel do carpo. A, B e E
(60%) fizeram exames locais que pudessem detectar compressões nervosas. Destes, E (33%)
teve uma síndrome do túnel do carpo detectada. 18,5% dos pacientes analisados
eletromiograficamente de Llobet et al. (2005) apresentavam algum tipo de neuropatia.
Todos (100%) estudavam violão formalmente antes da apresentação da desordem. A,
B, C e E (80%) afirmaram existir uma busca por conscientização da eficiência de realização
mecânica das obras, enquanto D negou esta existência.
Foram questionados como classificariam seus níveis de tensão física durante o estudo.
Utilizou-se uma escala, de um a dez, onde um significava perfeitamente sem tensão e dez
exacerbadamente tenso. A escolheu para si 7; B, 8; C, 2; D, 3; E, também 3. A média da
percepção de tensão física foi, portanto, 4,6 (DE de 2,7).
Em uma pergunta equivalente onde se buscava a percepção sobre a tensão psicológica,
A escolheu para si 5; B, 9; C, 7; D, 3; E, igualmente 3. A média da percepção de tensão
psicológica foi de 5,4 (DE de 2,6).
Polifonias leves e homofonias eram a textura predominante do repertório de A, com
alguma polifonia densa ocasional; a textura predominante no repertório de B era a polifônica;
no de C, era a homofônica; no de D, a polifônica. E disse não existir predominância de
textura em seu repertório.
A estudava uma média de 2 horas diárias. B, C e D, 6 horas. E entre 4 e 5 horas. A
média das horas diárias de estudo, então, equivalia a 4,9 horas (DE de 1,7). Os músicos com
distonia estudados por Llobet et al. (2005) dedicavam um semelhante número de horas diárias
ao instrumento: 4,8 horas. Em contraste, os outros 572 músicos com outras afecções do
Institut de Fisiologia i Medicina de l’Art-Terrasa estudados por Llobet et al. (2005)
dedicavam 3,5 horas diárias ao instrumento.
 36

A duração do estudo diário era normalmente constante para B, C, D e E (80%). A

duração do estudo diário de A (20%), por sua vez, variava consideravelmente.
Nenhum (0%) dos participantes tocava mais de um instrumento na época.
Durante o estudo, A e D (40%) conferiam mais atenção à mão esquerda. B e C (40%),
à direita. E (20%) não conferia atenção privilegiada a uma das mãos em particular.
Quando questionado se, durante o aprendizado de uma obra, havia um desequilíbrio na
importância conferida à conscientização dos movimentos das mãos, D (20%) respondeu que
se dava mais importância à mão esquerda. B e C (40%), à mão direita. A e E (40%) disseram
que não havia tal desequilíbrio.
A, B e D (60%) afirmaram que em suas escolhas de digitação e dedilhado havia larga
predominância de procedimentos ortodoxos. C e E (40%) colocaram que havia heterodoxia
considerável.
B, C e E preparavam os movimentos ao tocar38. A e D, não.
Opondo-se a atenção sobre corpo e meio técnico à atenção sobre o resultado sonoro e
musical, o equilíbrio da atenção dos participantes ao tocar e estudar foi quantificado em uma
escala de um a dez, onde um representava “total atenção à qualidade sonora e musical”, e dez
“total atenção à consciência das tensões e controle mecânico”. A escolheu o número 4 da
escala. B, 7; C, 6; D, 4; E, escolheu 2. A média foi, portanto, de 4,6.
A, C e E (60%) faziam pausas durante o estudo. B e D (40%), não.
B, D e E (60%) chegaram a procurar por tratamentos.
B procurou ajuda especializada de um médico com experiência na área; reportou
recuperação completa da DFTE.
D relatou falta de acesso a qualquer informação sobre o assunto ou profissionais
especializados na época em que sua DFTE se apresentou, de forma que a ajuda recebida não
tinha a devida preparação.
O neurologista de E o tratou de diversas formas: através de fisioterapia clássica, além
de outras técnicas fisioterápicas; de aplicação de toxina botulínica de diversos tipos e marcas,
e de aplicação de medicamentos injetáveis para redução da tensão muscular. E passou
também por sessões de acupuntura, administrada por médicos habilitados.

38
Preparação é o gesto que antecipa a realização sonora, onde o instrumentista “planta” os dedos nas cordas
antes de pulsá-las. Para mais informações verifique TENNANT, Scott. Pumping Nylon: the classical guitarist’s
technique handbook. Alfred Publishing Company, 1995.
 37

Numa escala de crescente dificuldade, de um a dez, A classificou o estudo do violão

como 7, assim como B. C, como 1. D classificou-o como 4, e E, 5, totalizando uma média de
4,8.
Em outra escala crescente, desta vez sobre estresse ao estudar, A, D e E colocaram seu
nível de estresse como 2. B, como 4, e C como 6. Pode-se concluir que o estresse geral era
baixo, com uma média de 3,8 (DE de 1,7).
Quando questionados se haviam estado submetidos a mudanças na rotina de trabalho
ou a estresse psíquico justo antes da aparição dos primeiros sintomas, 96,5% dos pacientes da
pesquisa de Llobet et al. (2005) responderam positivamente.
Nesta pesquisa, A, C e E (60%) afirmam que passaram por mudanças significativas
dos hábitos de estudo no período anterior à desordem, ao contrário de B e D (40%).
Questionados se passavam por situações de estresse anormal antes dos primeiros sintomas,
apenas A (20%) respondeu negativamente. B, C, D e E (80%) de fato passavam por tal
situação de estresse.
Dessa forma, 100% dos violonistas participantes passavam por mudanças dos hábitos
de estudo ou estresse psíquico anormal, cifra corroborada por Llobet et al. (2005).
B, C e D (60%) passavam também por um período de desequilíbrio emocional antes
dos primeiros sintomas se apresentarem, ao contrário de A e E (20%).
B, D e E (60%) consideram a si mesmos perfeccionistas, enquanto A e C, não. B, C e
E (60%) são considerados por terceiros como perfeccionistas.
Para B e C (40%), o erro técnico com freqüência gerava retornos emocionais difíceis
de se lidar, enquanto que para A, D e E (60%) não. As respostas foram idênticas para a
questão de erros técnicos persistentes acumularem sobrecarga emocional.
No final do questionário, há uma sessão opcional de resposta aberta para que os
participantes complementem com informações consideradas relevantes ignoradas pela
pesquisa, assim como críticas e sugestões.
Neste espaço, o paciente A aproveitou para descrever parte do que se desenvolveu no
período anterior à apresentação da distonia. Considerando a relativa riqueza de detalhes do
relato, detalhes estes vistos como relevantemente correlacionados com o desenvolvimento
futuro da distonia, decidiu-se disponibilizar integralmente a história relatada:

Acredito que algumas decisões que tomei sobre formas de se estudar foram
fundamentais para o desenvolvimento do quadro. Uns 6 meses antes da distonia se
apresentar, comecei a estudar para usar o dedo mínimo da mão direita. Nesse
sentido, comecei a fazer os mesmo arpejos de Carlevaro usando m-a-e ao invés de i-
m-a. Além disso, também fiz mudanças de digitação em obras que já tocava, para
 38

que o dedo mínimo pudesse ser incorporado. Meu erro foi, acredito, ter parado de
usar o indicador durante os estudos técnicos. Ainda o usava nas peças, mas de
maneira reduzida. Me lembro muito bem que havia uma predominância de m-a ao
invés de i-m. Por fim, houve um período extenso de pouco estudo. Durante 3 meses,
praticamente só estudava uma vez por semana. E quando finalmente quis voltar com
mais afinco, ao tentar fazer arpejos que me eram fáceis (leia-se: conseguia fazer os
movimentos sem tensão alguma, mesmo em andamentos mais altos), percebi,
inicialmente, uma alteração no movimento do polegar (que hoje não existe mais). À
partir daí não me lembro muito bem como procedi. Fiquei preocupado. Acredito
que, ao tentar "corrigir" o polegar, junto com toda a carga de exercícios feitos de
maneira errada dos últimos meses, acabei por prejudicar o movimento do indicador.
O quadro permanece até hoje, mesmo depois de 2 anos sem estudar violão.
 39

5 ANÁLISE

Neste capítulo serão analisados dados que apresentaram discrepâncias com a pesquisa
de Llobet et al. (2005), além daqueles que, apesar de corroborarem com a pesquisa de
confronto, merecem atenção por serem pouco analisados nos estudos encontrados, mesmo
aparentando potencial para nos fazer mais esclarecidos no que toca a etiologia da DFTE.
Diferentemente dos outros, E chegou a ter posturas anormais mesmo quando em
repouso. Russotto e Perlmutter dizem que um terço dos afetados sofre com estas posturas
mesmo quando em repouso, embora aparentemente se baseiem em DFTEs de escrivão
(RUSSOTO e PERLMUTTER, 2009, p.5). Existem diferenças observadas na excitação e
inibição sináptica entre DFTEs de músico e escrivão (ROSENKRANZ, 2005, apud
RUSSOTO e PERLMUTTER, 2009, p.10). Nenhuma das pesquisas lidas sobre a DFTE de
músico informava dados a respeito da manifestação quando em repouso.
E foi também o único dos entrevistados a sentir dor em algum momento, assim como
o único dos participantes que fizeram exames para a descoberta de compressões nervosas que
teve um caso apontado, de síndrome do túnel carpiano. O participante tem uma série de
regiões corporais afetadas pela distonia que sugere nem mais classificá-la como focal, mas
sim segmental. Em trabalho nenhum se achou um caso de câimbra segmental de músico a que
se pudesse comparar. O participante E parece constituir um caso diferenciado, no que toca os
estudos pesquisados sobre a DFTE do músico.
O relato do participante A, visto ao final da seção “dados coletados”, é interessante no
que toca a formulação de hipóteses. Os mesmos mecanismos já conhecidos, antes aplicados
por i, m e a, foram transportados para os dedos m, a e e. Seria interessante imaginar como o
desenho mental de certos mecanismos arpejísticos já estava habitualmente ligado aos circuitos
responsáveis pelo movimento do i, m e a, e após o deslocamento destes desenhos já
conhecidos para outros dedos, eles não só formavam conexões à nova região, mas mantinham
sustentadas as conexões à antiga (QUARTARONE et al., 2006, apud RUSSOTTO e
PERLMUTTER, 2009, p.11).
As disparidades da distribuição de flexão e extensão provocadas pela distonia nos
dedos poderiam ser explicadas como consequências da baixa taxa amostral, possibilidade
inevitável. Outra hipótese, porém, pode ser apontada: a pesquisa de Llobet et al. (2005) foi
realizada em um centro de atendimento especializado onde toda uma variedade de
instrumentistas é encontrada; em minha pesquisa, porém, avalio apenas violonistas. É sabido
 40

que as formas de manifestação da câimbra de músico seguem certos padrões típicos

dependendo de sua origem, e que estes padrões podem estar relacionados ao grau de exigência
das partes envolvidas e a natureza dos movimentos executados. Violinistas têm geralmente a
mão esquerda afetada; pianistas, por sua vez, a direita (LLOBET et al, 2005, p.26), assim
como violonistas. Dessa forma, é também razoável supor que haja a mesma influência em
relação aos dedos: que a atividade violonística seja relativamente predisponente à flexão
distônica do indicador, quando comparado a outros instrumentistas39, assim como à extensão
distônica do indicador e mínimo, sequer apresentada em outros dedos.
Todos os participantes tiveram sua mão direita afetada, mesmo quando canhotos. Em
Llobet et al. (2005), 80% dos pacientes cujo instrumento era de corda pinçada também foram
afetados na mão direita.
Esta lateralidade também se apresentava proeminentemente para o piano (85% de
afetados na mão direita) e nas madeiras (75%). Para as cordas friccionadas, no entanto, a
proporção se invertia: 71% destes músicos eram afetados na mão esquerda. Na percussão, as
mãos esquerda e direita eram afetadas igualmente. Para os metais, não ouve caso de DFTE de
mão, apenas de boca (LLOBET et al, 2005, p.26).
Todos os participantes desta pesquisa tocam com o violão na mesma posição, com o
braço deste voltado à esquerda. Isso assegura que a lateralidade das funções das mãos é igual
a todos os participantes, considerando a assimetria funcional presente na atividade
violonística40. Sabendo disto, pode-se concluir que há uma relação mais forte do
desenvolvimento da DFTE de mão para com a função da mão afetada que para com a
dominância.
Estes padrões de lateralidade entre diferentes instrumentos existem apesar de ambas as
mãos de seus executantes realizarem tarefas repetitivas. Certas famílias de instrumentos, cujos
movimentos realizados se distingüem radicalmente dos aqui estudados, quase nem tem
representação dentro dos casos de DFTE do músico. Dos 86 músicos do estudo de Llobet et
al. (2005), apenas 2 (2,3%) eram percussionistas. Isso nos sugere que a natureza dos
movimentos repetitivos realizados assume papel determinante para que a desordem se
desenvolva.
Russotto e Perlmutter (2009, p.4) sugerem que essa lateralidade se deve à não-
equivalência da complexidade das tarefas de cada mão. Aqui se discorda de tal opinião. A

39
Não foram encontradas pesquisas para confirmar ou desmentir esta hipótese; Llobet et al. não apresenta estes
dados separados por categoria de instrumento.
40
Para se tocar violão, é necessário que as mãos esquerda e direita realizem funções distintas.
 41

redução da natureza dos movimentos à sua complexidade de realização parece não

compreender bem a questão: a complexidade de realização das tarefas não é objetiva, mas
relativa e determinada pelo executante. Se, em qualquer momento, o executante considerar
qualquer de suas tarefas como de menos complexa realização, pode sempre modificar esta
situação intensificando suas exigências. Longe de raro, esse processo é natural e pertence ao
cotidiano do aprendiz de tarefas técnicas e manuais. Isso é particularmente visível no
aprendizado formal, onde o estudo é distintivamente sistematizado.
Isso se torna claro no estudo do violão. Ao se tocar violino, as atividades da mão do
arco são obviamente reduzidas em relação à mão do espelho, visto que o movimento do arco
depende de toda a extensão do braço. Nesse sentido não parece problemático afirmar uma
diferença de complexidade das ações manuais; isso explicaria em parte a lateralidade
observada. No violão, porém, as atividades dependem essencialmente das mãos. Ambas as
mãos executam inúmeras atividades, de natureza distinta, e não se torna claro como se poderia
atribuir diferenças objetivas de complexidade às suas tarefas. Nos próprios violonistas
participantes desta pesquisa não há predomínio da atenção dada a uma mão em prol da outra
no estudo, o que era de se esperar no caso de não haver diferenças claras de complexidade. A
mão direita, afetada na distonia, não foi apontada nenhuma vez como a mão mais tensa.
Estas razões servem para justificar o estranhamento advindo da redução da natureza
dos movimentos à complexidade destes. Parece natural, porém, supor que as mudanças
plásticas do aprendizado respondam desigualmente a estímulos de natureza distinta e que isso
seja verdadeiro independentemente da complexidade.
A independência digital41 pode ter um papel importante na diferenciação das duas
mãos. Os movimentos em ação conjunta dos dedos da mão esquerda ocorrem em menor grau.
Os da mão direita, por outro lado, freqüentemente agem em conjunto, como em toque plaquê;
vários de seus movimentos de arpejo, por conta das ligações intertendinosas, podem ser
facilmente executados quando planejados como ação conjunta, em vez de ações individuais
dos dedos42. O gesto conjunto dificulta o processo de diferenciação representacional dos
dedos, não permitindo clara distinção entre inputs e outputs de cada dedo em particular. Não
seria difícil imaginar que essas ações conjuntas tenham mais propensão a confundir os

41
Independência digital é a competência de um dedo executar uma ação sem que esta prejudique a liberdade de
ação dos outros dedos.
42
O arpejo i, m e a, por exemplo, é mais facilmente executado através de um único gesto flexor prosseguido de
um relaxamento conjunto de todos os dedos que executado por uma seqüência de flexões e relaxamentos
individuais de cada um dos dedos.
 42

circuitos neurológicos ligados aos movimentos finos da mão atuante e borrar a representação
cortical dos dedos, cuja construção depende da informação sensorial aferida.
A execução da dinâmica musical, que por vezes exige movimentos intensos que
dificultam a ação independente, depende da mão direita. O movimento flexor do médio, por
exemplo, quando executado com intensidade, requer uma maior tensão compensatória do
extensor do indicador e anelar que garanta a independência. Essa co-contração voluntária de
músculos agonistas e antagonistas é permitida por uma reduzida inibição recíproca que,
segundo Russotto e Perlmutter (2009, p.10), pode depender de uma menor inibição pelo
menos desde a medula espinal, de onde a resposta reflexiva pode se originar. Seria importante
investigar, portanto, se tais reduções voluntariamente forçadas de inibição local não poderiam
ter impactos funcionais sobre a inibição motora de outras atividades manuais.
Outra hipótese pode estar ligada não a diferenças qualitativas, mas quantitativas das
tarefas das mãos. A mão direita executa em geral mais movimentos que a esquerda, visto que
existem mais situações de ação da mão direita com a mão esquerda imóvel que o contrário.
Além disso, a diversidade de gestos da mão esquerda é maior que a da direita, onde tal
diversidade é razoavelmente limitada. Dessa forma, a mão direita não só realiza uma maior
quantidade de ações que a esquerda, mas estas ações se distribuem em um conjunto menos
diverso de gestos, o que implica em uma repetição mais intensa dos mesmos movimentos.
Os músculos mais comumente afetados são aqueles fortemente envolvidos na
performance e na maioria das vezes estão localizados nas mãos que são mais exigidas
fisicamente (RUSSOTTO e PERLMUTTER, 2009, p.4). Dessa forma, independentemente da
natureza dos movimentos, a questão da quantidade de movimentos – ou seja, intensidade de
repetição – pode representar um fator importante na definição da lateralidade.
Segundo Chaná-Cuevas et al. a integração sensorial, processo de organização cerebral
dos mais variados estímulos recebidos, requer um tempo de pelo menos 100 ms. Uma maior
quantidade de movimentos facilitaria a ocorrência de eventos problemáticos de integração
sensorial, visto que movimentos que implicam em vários inputs sensitivos por vez e requerem
uma estimulação sensitiva de menos de 100 ms seriam capazes de gerar segregações no córtex
somatosensorial, com um crescimento dos campos receptivos estimulados e uma deformação
das representações normalmente separadas dos diferentes dedos (CHANÁ-CUEVAS et al,
2003, p.638).
Todos os participantes desta pesquisa passavam por mudanças da rotina de trabalho e
situações de estresse e o mesmo ocorria para 96,5% dos pacientes de Llobet et al. Isso pode
sugerir relações entre o aprendizado sob estresse e o desenvolvimento da desordem.
 43

Mudanças de técnica e instrumento são conhecidos fatores de risco para o desenvolvimento de

problemas de saúde ocupacionais do músico (CHONG et al., 1989, p. 2346; LLOBET et al.,
2000, p.11).
 44

6 CONCLUSÕES

Os dados obtidos dos cinco violonistas participantes corroboram em grande parte os

encontrados por Llobet et al. (2005) ao estudar músicos reunidos num centro europeu
especializado na medicina da arte. Discrepâncias observadas, tais como a diferença de
distribuição dos dedos flexores e extensores, podem ser explicadas pela natureza distinta do
grupo amostral analisado por esta pesquisa, composto somente por violonistas. Outras
parecem constituir casos diferenciados de DFTE do músico.
A análise dos dados faz observações que podem ajudar a direcionar outros estudos
futuros.
Uma questão pertinente seria a de estudar as diferenças estruturais e funcionais das
áreas cerebrais relativas à mão esquerda e direita dos instrumentistas que apresentam um
padrão de lateralidade. Ao se estudar as diferenças destas áreas em uma mesma pessoa, várias
condições já se apresentam isoladas; um predisponente genético deve afetar semelhantemente
as duas mãos, e isso significa que o desenvolvimento da distonia depende inteiramente das
características particulares da ação das mãos. Uma análise destas áreas poderia nos revelar
importantes chaves para entendermos como a execução de gestos está ligada ao
desenvolvimento da desordem.
Também seria importante investigar se as reduções voluntariamente internalizadas de
inibição local, advindas da tentativa de controle dos dedos e manutenção da independência,
não poderiam ter impactos funcionais sobre a inibição motora involuntária de outras
atividades manuais.
Mostra-se interessante o estudo do quanto o embaralhamento das representações
corticais poderia ser induzido pela realocação de mecanismos motores delicados já
aprendidos, como a praticada pelo participante A.
É necessário conferir como o estresse poderia afetar o aprendizado motor fino e que
implicações ele poderia ter na eficiência do cérebro durante a realização da integração
sensório-motora, assim como que alterações o estresse poderia provocar à plasticidade e
inibição. Seria razoável averiguar se mudanças de técnica possibilitam embaralhamentos das
representações corticais, e o quanto o estresse poderia atuar como um facilitador. Os próprios
macacos da experiência de Byl et al. não só repetiam exageradamente as tarefas propostas,
mas o faziam em estado de grande privação e estresse.
 45

Os tratamentos atuais para a DFTE representam um crescente avanço em direção à

desmistificação de uma desordem que por tempos foi estigmatizada como incurável, resultado
derradeiro de toda uma vida de dedicação. Cada vez mais músicos estão encontrando saída de
onde antes não se enxergava retorno, e a expectativa é a de melhora com o tempo. Para isso,
não basta apenas aprimorar os tratamentos, mas disseminar entre os músicos o conhecimento
sobre suas próprias afecções e os meios à disposição para tratá-las.
Os objetivos propostos foram atingidos conforme o esperado. O presente estudo expôs
dados locais inéditos sobre uma população afetada por uma desordem rara e, dessa forma,
ajudou a divulgar um conhecimento que não poderia existir senão pela colaboração global.
Através da discussão apresentada na análise, se apontou o encaminhamento possível para
outras pesquisas e estudos futuros.
Dessa forma, existe a expectativa de que o presente trabalho não se feche em si
mesmo, mas que sirva, através da discussão saudável, para uma colheita frutífera cujos
impactos se prolonguem o quanto possível, seja divulgando uma condição desconhecida por
muitos, seja estimulando diretamente a pesquisa voltada à distonia focal por tarefa específica.
 46

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Acesso em: 21/03/16.
 48

ANEXOS

ANEXO 1

Questionário sobre Distonia Focal por Tarefa

Específica
Este questionário foi elaborado como parte do Trabalho de Conclusão de Curso do
estudante do curso técnico integrado de Instrumento Musical do IFPB (Campus João Pessoa)
Raphael Reichmann Rolim, com o objetivo de coletar dados sobre violonistas relacionados à UFPB
que desenvolveram distonia focal por tarefa específica (task-specific) relacionada à prática
instrumental, para futuro confronto com as pesquisas dos autores citados na revisão bibliográfica.
O pesquisador, ciente da abertura à privacidade que a participação em tal questionário implica, se
compromete a preservar integralmente a identidade dos participantes, assim como a enviar o
trabalho finalizado para sua leitura e avaliação.

Agradeço imensamente a sua colaboração.

*Obrigatório

Dados Pessoais
Qual é o seu nome? *

Qual é a sua idade atual? *

Qual é o seu sexo biológico? *

o Homem
o Mulher

Há quantos anos toca violão? *

Já participaram de alguma outra pesquisa sobre distonia? *

o Sim
o Não

Se sim, qual(is)?
 49

Caracterização particular da distonia

Descrição da forma específica de expressão da desordem em cada um dos casos analisados.

Com que idade percebeu a distonia? *

Conheciam a desordem antes de percebê-la? *

o Sim
o Não

Há quantos anos já estudava violão quando a percebeu? *

Que profissional o diagnosticou com distonia? *

É possível tocar violão ou o ato foi impossibilitado pela desordem? *

o É possível
o Não é possível

O quanto você considera que a distonia afetou seu desenvolvimento violonístico?

Sinta-se livre para escrever o que considerar relevante.

Quais dos seguintes dedos podem mostrar flexão indesejada provocada pela distonia? *

o Polegar
o Indicador
o Médio
o Anelar
o Mínimo
o Tal flexão não se apresenta.

Quais dos seguintes dedos podem mostrar extensão indesejada provocada pela distonia? *

o Polegar
o Indicador
o Médio
o Anelar
o Mínimo
o Tal extensão não se apresenta.
 50

Os dedos ou a mão já adquiriram posturas involuntárias anormais mesmo quando em

repouso? *

o Somente os dedos
o Somente a mão
o Ambos
o Não

Sua distonia se apresenta sempre da mesma forma (ex.: sempre com flexão do médio
acompanhada de extensão do indicador) ou varia conforme o contexto (os dedos
flexionados ou extendidos não são sempre os mesmos)? *

o Sempre da mesma forma.

o Há mais de uma forma.

De qual(is) forma(s) ela se apresenta? *

O termo "forma" preserva o sentido da questão anterior.

Existe uma série clara e identificada de movimentos que precedem um acesso de tensão
distônica? Se sim, quais? *

Caso haja várias formas, a pergunta se aplica separadamente a cada uma delas.

Qual foi o primeiro sintoma percebido? *

Lentidão digital; rigidez; descontrole dos movimentos voluntários; etc.

Quais dos seguintes sintomas já foram percebidos? *

o Descontrole dos movimentos voluntários

o Dificuldade ou lentidão digital
o Tensão ou rigidez da mão ou do braço
o Debilidade da mão
o Tremor nos dedos
o Tremor na mão ou no braço
o Dor na região afetada
o Falta de independência dos dedos

A dificuldade do trecho tocado influencia na intensidade dos sintomas? *

Características como textura, velocidade, dinâmica.
 51

o Sim
o Não

Além da mão, alguma outra região do corpo é afetada pela distonia? *

A distonia já provocou dor física? *

o Sim
o Não

A distonia afeta apenas a prática violonística? *

o Sim
o Não

Se não, que outras atividades afeta, e quanto tempo demorou a afetar cada uma delas? A
intensidade dos sintomas nelas é a mesma do violão?

A distonia afeta a mão esquerda ou direita? *

o Esquerda
o Direita
o Ambas

Alguma vez, mesmo que rarissimamente, foram percebidos movimentos distônicos na mão
contrária?
Caso a distonia afete ambas as mãos, desconsidere esta questão.

o Sim
o Não

Afeta a mão dominante? *

o Sim
o Não

Antes de perceber a distonia, em qual das mão você percebia maior tensão ao tocar? *

o Esquerda
 52

o Direita
o Não havia diferença perceptível

Procuraram tratamento(s) especializado(s)? *

o Sim
o Não

Se sim, qual(is)? Houve melhora?

Alguma análise genética já foi feita para identificar a presença de possíveis fatores de risco?
*

o Sim
o Não

Se sim, é de seu conhecimento ter anormalidades nos genes DYT1, DYT6, DYT7, DYT13
ou no 18º cromossomo?

Condições de surgimento da desordem - Antecedentes

familiares
Em sua família há alguém cujas exigências cotidianas e/ou profissionais envolvam
coordenação motora fina e/ou repetição considerável de movimentos? *

o Sim
o Não

Se sim, quantos?

Há antecedentes familiares de desenvolvimento de desordens cujos sintomas se

assemelhem aos de distonia? *

o Sim
o Não

Se sim, coincidem com aqueles que praticavam movimentos de coordenação fina e

repetição de movimentos?

o Sim
 53

o Não
o Parcialmente, e coincidem na maioria dos casos
o Parcialmente, mas não coincidem na maioria dos casos

Condições de surgimento da desordem - Histórico

fisiopatológico e lesional do sistema nervoso e
membros afetados
Esta seção busca encontrar anormalidades e patologias secundárias possivelmente
associadas com a distonia, assim como problemas envolvendo o período imediatamente
anterior à aparição de seus sintomas.

Na época, praticava exercícios físicos com regularidade que trabalhassem a área

posteriormente afetada? *

o Sim
o Não

Tomava neurolépticos? *
Substâncias sintéticas inibidoras destinadas ao controle de estados psicóticos, tais como
esquizofrenia.

o Sim
o Não

Ocorreu algum trauma, ferida ou infecção na região afetada? *

o Sim
o Não

Se sim, quais?

Sinais de sobreuso, tais como tendinites, chegaram a ser percebidas? *

o Sim
o Não

Se sim, como esses sinais evoluíram e foram tratados?

Em algum momento sofreu traumas cranioencefálicos? *

 54

o Sim
o Não

Sentiu alguma dor na região afetada no período imediatamente anterior ao aparecimento

dos sintomas distônicos? *

o Sim
o Não

Já realizou um eletroencefalograma? *

o Sim
o Não

Se sim, alguma neuropatia foi detectada? Qual?

Sabe o que é Síndrome do Túnel do Carpo? *

o Sim
o Não

Foram feitos exames locais que pudessem identificar compressões nervosas? *

o Sim
o Não
o Não sei

Se sim, algum especialista já o diagnosticou com alguma compressão nervosa no membro

afetado?

o Sim
o Não

Algum outro problema conhecido no sistema nervoso que considere relevante?

Condições de surgimento da desordem - Prática

instrumental anterior ao surgimento
Todas as perguntas se referem ao período ANTERIOR à desordem.
 55

Estudava formalmente? *

o Sim
o Não

Houve mudanças significativas dos hábitos de estudo? *

o Sim
o Não

Existia uma busca por conscientização da eficiência de realização mecânica das obras? *

o Sim
o Não

Numa escala de 1 a 10, como você classificaria o seu nível de tensão física durante o
estudo? *
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Perfeitament Exacerbadament
e sem tensão e tenso

Numa escala de 1 a 10, como você classificaria o seu nível de tensão psicológica durante o
estudo? *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Perfeitament Exacerbadament
e sem tensão e tenso

Em termos de textura, quais obras predominavam no seu repertório? *

Polifônicas densas, leves; homofônicas; etc.

Qual obra estudava quando percebeu a distonia? *

Qual era a média diária de estudo? *

Havia uma constância na duração do estudo diário ou variava-se consideravelmente de dia

para dia? *

o Era normalmente constante.

 56

o Variava-se consideravelmente

Tocava mais de um instrumento na época? *

o Sim
o Não

Se sim, qual(is)?

No estudo, se conferia mais atenção à uma das mãos? *

o Sim, esquerda
o Sim, direita
o Não

Durante o aprendizado de uma obra, havia um desequilíbrio na importância conferida à

conscientização dos movimentos das mãos? *
Ex.: procurar mais soluções para problemas de digitação da mão esquerda que da mão
direita.

o Sim, dava-se mais importância à esquerda

o Sim, dava-se mais importância à direita
o Não

Você consideraria que nas suas escolhas de digitação e dedilhado havia larga
predominância de procedimentos ortodoxos ou havia heterodoxia considerável em suas
escolhas? *

o Larga predominância de ortodoxia

o Heterodoxia considerável

Havia a prática de preparação de movimentos? *

o Sim
o Não

Como se equilibrava sua atenção ao estudar e tocar? *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 57

Total Total atenção à

atenção à consciência das
qualidade tensões e
sonora e controle
musical mecânico

Durante o estudo, faziam-se pausas de descanso? *

o Sim
o Não

Condições emocionais relacionadas

Não é impossível que se sinta algum incômodo ao se deparar com as próximas perguntas.
Para que tenham validade, é importante que sejam respondidas com o máximo possível de
sinceridade.

Numa escala de 1 a 10, com qual dificuldade você classificaria o estudo de violão? *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Baixa Alta

Numa escala de 1 a 10, como você classificaria em geral seu nível de estresse ao estudar? *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Baixa Alta

Você passava por situações de estresse anormal antes dos primeiros sintomas? *

o Sim
o Não

Você passava por um período de desequilíbrio emocional antes dos primeiros sintomas? *

o Sim
o Não

Você se considera perfeccionista? *

 58

o Sim
o Não

É considerado por outros perfeccionista? *

o Sim
o Não

O erro técnico com freqüencia gerava retornos emocionais difíceis de se lidar? *

o Sim
o Não

Erros técnicos persistentes acumulavam sobrecarga emocional? *

o Sim
o Não

Final
Algo que queira acrescentar?

Informações consideradas relevantes que foram ignoradas; sugestões; etc.

 59

ANEXO 2

Conforme o encontrado em: http://www.cmdg.org/Dystonia/Dystonia_genetics/dystonia_genetics.htm. Acesso

em: 24/03/16.
 60

ANEXO 3
61
62
63
64