RESENHAS BOOK REVIEWS 1953
SAÚDE: A CARTOGRAFIA DO TRABALHO VIVO.
Merhy EE. 3 a Ed. São Paulo: Editora Hucitec;
2002. (Saúde em Debate, 145).
ISBN: 85-271-0580-2
Cartografando na saúde os “inconscientes que
protestam”
Foucault 1 chamava atenção para a emergência, des-
de o século XIX, de uma nova tecnologia de poder que
funciona tomando “posse da vida desde o orgânico ao
biológico”. Ele a denomina de biopolítica e mostra que
ela se exerce tomando a população. Já não toma mais
o corpo para individualizar, docilizar e disciplinar, mas
o toma para operar uma individualização que recolo-
ca os corpos nos “processos biológicos de conjunto”,
como fenômenos coletivos que só ganham pertinên-
cia no nível das massas. Apesar de funcionar de modo
inverso às antigas tecnologias de poder da soberania
– expressas na vontade e no direito do soberano de “fa-
zer morrer e deixar viver” – e da disciplina – que rege
a multiplicidade dos homens para torná-los individu-
alidades a serem controladas, treinadas e vigiadas –, o
biopoder não as apaga. Ele as conjuga, “penetrando-as,
perpassando-as e modificando-as” e, em seu exercício
de “fazer viver e deixar morrer” toma a vida do homem
como ser vivo, como espécie.
Do ponto de vista biopolítico, esses processos de
intensificação da vida estão incondicionalmente con-
jugados aos processos de ativação das forças produti-
vas e de sua reprodução, pois o modo de produção ca-
pitalista, hoje, materializa-se não só em toda a socieda-
de e em todas as relações sociais, mas também, e, pri-
mordialmente, no governo da “natureza humana” e da
vida em sua virtualidade. Os afetos, o conhecimento, o
desejo são fortemente incorporados ao atual regime de
acumulação capitalista.
O funcionamento generalizado do poder no “ca-
pitalismo mundial integrado” 2 vai ser apontado, por
Negri & Hardt 3, como uma nova forma de soberania
chamada Império. O império é sem limites e sem fron-
teiras em vários sentidos, desde o englobar a totalida-
de do espaço-mundo, apresentando-se como ordem
a-histórica, eterna, definitiva, até a penetração na vida
das populações, nos seus corpos, mentes, inteligência,
desejo e afetividade. Ele se encarrega positivamente da
produção e da reprodução da própria vida organizando
a totalidade das atividades da população.
Prolongando a intuição foucaultiana sobre o bio-
poder, os autores mostram que o poder agora não é
mais restritivo, punitivo e não se exerce verticalmente,
mas sob a forma de uma rede horizontal esparramada,
entrelaçada ao tecido social e à sua heterogeneidade,
articulando singularidades étnicas, religiosas minori-
tárias, e requerendo, com isto, novas modalidades de
controle e primordialmente de luta.
É nesse campo de exercício dos poderes: as ciên-
cias, o capital, o Estado, a mídia, em seus hibridismos
e flexibilizações no capitalismo contemporâneo que
Merhy analisa os processos de reestruturação produtiva
no trabalho em saúde, afirmando que, hoje, o território
em disputa é o campo de ação do trabalho vivo em ato,
na sua capacidade de imprimir novos arranjos tecnoló-
gicos e rumos para os atos produtivos em saúde.
O livro de Merhy, em sua terceira edição, reúne
um conjunto de textos tecidos na interface entre os
processos de gestão e cuidado em saúde, e tem como
idéia-força a problematização dos modos cotidianos
de se produzir saúde tendo como plano político-me-
todológico a análise micropolítica do trabalho vivo em
ato. Utilizando o método cartográfico acompanha, no
cotidiano das ações em saúde, as produções/efeitos
das tecnologias de reestruturação produtiva atinentes
às estratégias contemporâneas de acumulação do capi-
tal, em suas materialidades e imaterialidades, chaman-
do atenção para a centralidade que o capital financeiro
vem assumindo na biopolítica das práticas de gestão
e atenção em saúde. Ao mesmo tempo, oferta uma
“caixa de ferramentas” que funcione com potência de
bússola para o pensar num terreno de tensionamentos
e desafios, em meio aos quais o “agir em saúde” se afir-
ma como experiência radical de (re)invenção da saúde
como bem público e potência de luta “a serviço da vida
individual e coletiva”.
Na “caixa de ferramentas” utilizada pelo autor te-
mos conceitos-força que compõem o plano de con-
sistência para as análises micropolíticas, advindos dos
campos da filosofia, da economia política, da saúde pú-
blica que funcionam indagando “o que se passa entre”,
nos caminhos que se criam por entre impossibilidades
no cotidiano das práticas de saúde. Desde o início do
livro, Merhy anuncia seus aliados nesta empreitada,
quais sejam: “os inconscientes que protestam”.
Temos já na apresentação um “convite-convoca-
ção” para alguns deslocamentos, seja dos territórios
instituídos que nos polarizam e/ou polarizamos como
de protagonismo ou de vítimas do estado de coisas,
seja da armadilha transcendente que nos circunscreve
como sujeitos da razão, já constituídos, cujas ações se
balizam em garantias prévias, fora do plano das rela-
ções, “das misturas”. Plano esse, no qual experimenta-
mos apostas, afecções coletivas em meio às quais nos
des-subjetivamos, na porosidade dos “muitos em nós”
e em meio aos quais produzimos outros sentidos e
reinventamos a nós e a nossas ações.
Nos primeiro e terceiro capítulos e apêndice 3, o
autor sinaliza que, desde o final do século XX vivemos
um novo ciclo de acumulação do capital cujos proces-
sos de reestruturação produtiva e inovações tecnológi-
cas vão incidir primordialmente no terreno do trabalho
vivo, ou seja, nas tecnologias leves e leve-duras. Tra-
zendo essas reflexões para o campo da saúde, mostra
a pouca incidência de estudos que atentem para a mi-
cropolítica desta transição e os limites das análises que
se estruturam em torno de algumas correntes marxis-
tas da Sociologia do Trabalho, que se pautam no mo-
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24(8):1953-1957, ago, 2008
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delo fabril dando acento nas críticas ao modelo médi-
co hegemônico da medicina tecnológica. Para o autor
é preciso atentar para o fato de que essa crítica já foi
incorporada e laminada pelo capital financeiro, que se
“pluga” nos processos do trabalho vivo por meio das
proposições da Atenção Gerenciada (AG) que deslocam
a “microdecisão clínica pela administrativa”, impondo
nova forma tecnológica de constituir o próprio ato de
cuidar e o modo de operar a sua gestão.
Chama atenção para como a AG tem sido “olhada
com carinho” por governos locais, principalmente da
América Latina, e organizações internacionais que têm
grande influência para criar temáticas para os proje-
tos de reforma na saúde. No Brasil, esse ideário ganha
força entre os prestadores de serviço de saúde vincu-
lados aos seguros privados, e vem se difundindo nos
veículos de comunicação como solução para a “crise da
saúde”, sua inoperância e seu alto custo para o Estado
brasileiro. Agrupa-se a isso, hoje, o namoro do governo
brasileiro com propostas de transformação dos hospi-
tais públicos em Equipamentos Sociais, que buscariam
complementos financeiros no mercado de consumido-
res individuais e/ou coletivos disponíveis.
Mostra que o lócus de discussão da reestruturação
produtiva se faz nos modos de se fazer e gerir os pro-
cessos de cuidado, atentando para o que chama dos
quatro atores-chave na construção dos modelos con-
temporâneos para a produção do cuidado: os captado-
res de recursos e administradores, os financiadores, os
provedores e os consumidores.
O campo de atuação privilegiado da lógica de rees-
truturação produtiva, expressa sob a ótica acumulativa
do capital financeiro, é o dos processos de cuidado e
sua gestão, ou seja, o território das tecnologias leves e
leves-dura, campo este, paradoxalmente, o dos proje-
tos anti-hegemônicos dos que lutam pela saúde como
bem público e estão comprometidos com uma lógica
vitalista e de dignificação do cuidado.
Nos segundo e quarto capítulos e apêndices (1 e
2), discute os diferentes modos do agir humano, nas
formas de trabalho morto e vivo, em suas diferencia-
ções, combinações e nas capturas e subversões de um
sobre o outro nos atos produtivos. Retoma o conceito
de tecnologia, desenvolvido em trabalhos anteriores,
num ensaio sobre o médico e suas valises tecnológicas,
fazendo um exercício micropolítico de análise sobre
o que se produz no encontro entre o médico e o usu-
ário, e as caixas de ferramentas tecnológicas que este
profissional utiliza em seus desdobramentos materiais
e imateriais.
Ao afirmar que o trabalho em saúde é centrado
no trabalho vivo em ato, mostra que este não pode ser
globalmente capturado pela lógica do trabalho morto,
expresso pelos equipamentos e pelo saber tecnológico
estruturado, pois se afirma em tecnologias relacionais,
nos encontros entre subjetividades que portam um
grau de liberdade significativo nas escolhas do modo
de fazer esta produção. O ato clínico em saúde se dá
em meio à existência efetiva do trabalho vivo em ato, e
deste modo implica uma imprevisibilidade que impos-
sibilita, fora do encontro, marcar a subsunção de um
pólo sobre outro, de uma valise sobre a outra, pois ele é
construído pela ação territorial dos atores em cena, “no
ato intercessor do agir em saúde”. Desse modo, é um
espaço aberto à exploração de potências nele inscritas,
em imanência com a ação de dispositivos disparadores
de desvios para novas subjetivações e reinvenções do
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24(8):1953-1957, ago, 2008
agir em saúde. É nesse entendimento que o método
cartográfico se afirma indagando o que se passa? Quais
os princípios ético-políticos que neste ato se materia-
lizam? Com que modo de vida me co-responsabilizo?
Em meio a que processos de produção de autonomia,
de produção de saúde, afirmo minhas intervenções?
O agir em saúde, em sua micropolítica, traz à cena
as tensões autonomia versus controle em meio às quais
se constroem as ações humanas nos ambientes produ-
tivos em saúde. O ponto de inflexão de suas análises se
faz no entendimento que é na efetivação da tecnologia
leve do trabalho vivo em ato na saúde, expresso por
relações intercessoras que têm como operação chave
o encontro usuário/trabalhador de saúde, que se faz
o território de disputa da reestruturação produtiva em
saúde. Nesse território impreciso é que se expressam os
modelos tecnoassistenciais em disputa da saúde como
bem de mercado regido pela acumulação do capital e
os projetos de saúde como bem público e patrimônio
coletivo e individual de uma sociedade.
Os fluxos de conhecimento, de afeto, de desejo e de
comunicação são valores indestrutíveis e imprevisíveis
em suas conexões. Esses fluxos, ao mesmo tempo em
que se tornaram o “capital fixo” ou a base dos vínculos
produtivos imprescindíveis para acumulação do capi-
tal, são potencialmente perigosos a esta acumulação,
pois portam a potência vigorosa das linhas de escape
da resistência, cuja multiplicidade se afirma num revo-
lucionar-se constante.
Para Merhy, a superação do modelo médico he-
gemônico neoliberal implica o gerenciamento das
organizações de saúde de modo mais coletivo, com
ordenamento organizacional coerente com ações em
saúde voltadas para uma lógica “usuário-centrada,
que permite a construção, no cotidiano, de vínculos e
compromissos estreitos entre trabalhadores e usuários
na formatação das intervenções tecnológicas em saúde,
conforme suas necessidades individuais e coletivas”.
Aceitando o convite do autor, “crie sua leitura e
aproveite do jeito que bem entender”, nos indagamos: se
entendemos que a análise micropolítica nos desloca do
terreno das relações entre unidades previamente cons-
tituídas, tais como sujeito e objeto, como apreender o
que se passa nos encontros em saúde, na micropolíti-
ca dos atos relacionais, operando com uma lógica pó-
lo centrada? É possível pensar o trabalhador de saúde
como coadjuvante nesse processo, reagindo a apendi-
cularidade com que o usuário tem sido hegemonica-
mente colocado nas práticas de produção de saúde?
Pensamos que se nossos aliados são os “inconscientes
que protestam”, eles só se produzem no paradoxal exer-
cício imanente de descentramentos e deslocamentos
dos pólos instituídos, fora das lógicas centradas, sejam
elas profissional centrada, usuário centrada ou mesmo
capital financeiro centrada. Não seria o caso de pensar-
mos que o que orienta nosso plano de intervenção são
as relações que se fazem por entre estas “unidades/pó-
los”? Não estaria aí o plano de reinvenção e dos desvios
dos modos hegemônicos de operação de valor impres-
sos no agir em saúde “capital-financeiro centrado”?
Este é mais um dos importantes e ousados livros de
Merhy, pensador singular que afirma em cada publica-
ção seu desejo pelas misturas, pelo exercício do diálogo
transdisciplinar em saúde. Com certeza Merhy não se
propôs a “dar receitas”, mas indubitavelmente ofertou
“temperos” preciosos e indispensáveis para pesquisa-
dores, profissionais e alunos envolvidos no seu cotidia-

no com as práticas de atenção e gestão em saúde, bem
como com a aventura de se deixar “molhar” com “os
inconscientes que protestam”.
Claudia Abbês Baêta Neves
Departamento de Psicologia, Universidade Federal Fluminense,
Niterói, Brasil.
abbes@luma.ind.br
1. Foucault M. Em defesa da sociedade. curso no
Collège de France (1975-1976). São Paulo: Mar-
tins Fontes; 1999.
2. Guatttari F, Rolnik S. Micropolítica: cartografias
do desejo. Petrópolis: Editora Vozes; 1985.
3. Negri A, Hardt M. Império. Rio de Janeiro: Record;
2001.
EPIDEMIOLOGIA DA SAÚDE MENTAL NO BRASIL.
Mello MF, Mello AAF, Kohn R, organizadores.
Porto Alegre: Artmed; 2007. 207 pp.
ISBN: 85-363-0754-4
Considerando o momento brasileiro de reestruturação
da atenção pública em Saúde Mental, e a escassez de
informação epidemiológica em nosso meio, a edição
do livro Epidemiologia em Saúde Mental no Brasil, or-
ganizado por Marcelo Feijó de Mello, Andréa Feijó de
Mello & Robert Kohn, foi extremamente oportuna por
apresentar um primeiro compilado de estudos brasilei-
ros na temática, preenchendo uma lacuna importante
para o planejamento das ações neste setor, disponibi-
lizando indicadores da magnitude dos problemas de
saúde mental. Todos reconhecem a importância de que
políticas, intervenções ou programas sejam baseados
em informação derivada de estudos em saúde mental
realizados principalmente no próprio país, permitindo
colaborações proveitosas entre pesquisadores e os en-
volvidos na tomada de decisão.
No primeiro capítulo, Regina Marsiglia e colabo-
radores caracterizam a realidade social brasileira de-
monstrando indicadores de emprego, renda, pobreza e
desigualdade, abordam a questão das políticas públicas
e das disparidades regionais, ficando com o Nordeste
o pior índice nacional de desenvolvimento humano.
Sendo que as condições de vida repercutem nos indi-
cadores de saúde mental, esta nos pareceu a razão para
a inclusão deste primeiro tópico.
Segue-se para o segundo capítulo no qual o Coor-
denador Nacional de Saúde Mental em conjunto com
sua equipe, abordam os desdobramentos da Reforma
Psiquiátrica e as incursões do Ministério da Saúde para
realizar a substituição progressiva do leito hospitalar
pela rede integrada de atenção em saúde mental, pri-
vilegiando o tratamento em serviços de base comuni-
tária. Dimensiona-se um CAPS para cada 100 mil habi-
tantes, registrando-se o funcionamento de 689 unida-
des no país. A assistência de base comunitária para a
infância e adolescência surge somente a partir de 2003.
No terceiro, Sergio Andreolli apresenta um panora-
ma da rede nacional de assistência em saúde mental,
analisando indicadores de hospitais e dos Centros de
Atenção Psicossocial para avaliar o impacto das medi-
das comunitárias de atenção. Demonstra que 36% de
redução dos leitos psiquiátricos ao longo de 11 anos fo-
ram devidos em grande parte à região Sudeste, em opo-
sição à região Norte que se manteve estável com seu
número de leitos. Observa ainda que 40% de redução
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dos gastos com internação psiquiátrica não passaram
automaticamente para serviços comunitários, verifi-
cando ainda, carência de Psiquiatras e de Enfermeiros
especializados.
Avançamos para o capítulo quatro no qual Isabel
Bordini & Cristiane de Paula apresentam um quadro
pormenorizado e claro acerca dos estudos epidemio-
lógicos da infância e adolescência, discutindo nove
estudos populacionais brasileiros publicados a partir
de 1980, para os quais explicitou critérios de inclusão
e exclusão. Penso, porém, que o subtítulo “Estudos
Populacionais e Prevalência” não denominam corre-
tamente os aspectos metodológicos da revisão ali tra-
tados. Estudos que combinaram dados de dois ou três
informantes demonstraram altas taxas de prevalência
– 22 e 24,6% – entre famílias de baixa renda. Assinala-se
ainda que características familiares como mãe solteira,
ausência paterna, brigas freqüentes entre os pais, têm
sido associadas com atrasos no desenvolvimento men-
tal e motor de menores de três anos que freqüentam
creches.
As taxas de prevalência obtidas com instrumentos
de rastreamento variaram de 13,5 a 35% quando pais
ou substitutos foram os únicos informantes. Quando o
próprio adolescente informava, tivemos variações de
12,6% a 13,1%. Sendo o professor informante exclusivo
ocorria variação entre 8,3 e 10,3%. Usando instrumen-
tos diagnósticos e combinando informações de pais,
professores e adolescentes as taxas variaram entre 7 e
12,7%.
No capítulo cinco nos confrontamos com a exten-
são dos transtornos psiquiátricos na população adulta
brasileira por meio da contribuição de Jair Mari, Miguel
Jorge & Robert Kohn, apresentando índices padroni-
zados por sexo e idade para cada região do país. Esti-
ma-se que dez milhões de pessoas demandam atenção
psiquiátrica especializada. Esses resultados propiciam
uma estimativa da demanda de saúde mental no Brasil
e das necessidades de serviços para absorvê-la.
No capítulo seis, Sergio Blay et al. apresentam pre-
valências de 7% para demência em maiores de 65 anos,
e taxa de incidência de 13,8 para cada mil habitantes.
Para a doença de Alzheimer encontraram uma incidên-
cia de 7,7/1.000 habitantes. O nível educacional tem
sido apontado como um fator de proteção.
A epidemiologia do suicídio constitui o capítulo
sete, com Saint-Claire & Neury Botega trazendo uma
introdução conceitual do fenômeno e revisão do pa-
norama internacional. Ocorreram no Brasil 7.861 suicí-
dios em 2003, correspondendo a 1% do total de mortes,
sendo mais freqüentes para os homens entre 20 e 29
anos e para as mulheres entre 15 e 19. O coeficiente de
mortalidade por 100 mil habitantes tem se mantido em
torno de 4 mil. A região sul tem os maiores coeficientes
enquanto o nordeste os menores.
No capítulo oito, Renato Marchetti & Jose Gallucci
discutem a epidemiologia da epilepsia, com uma intro-
dução clara e informativa. Dispõe-se apenas de medi-
das de prevalência com estimativas variando entre 0,2
e 2% da população apresentando uma ou mais crises
durante a vida. O impacto econômico da epilepsia a
colocou como responsável por 1% dos dias perdidos
com doença em todo o mundo. Prevalência de epilep-
sia é aproximadamente 9 vezes maior em unidades de
atendimento psiquiátrico agudo.
A questão da pesquisa em saúde mental na Améri-
ca Latina é abordada no capítulo nove, no qual Ricardo
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24(8):1953-1957, ago, 2008