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DOI: 10.1590/1413-812320152112.

07282015 3819

Aborto e estigma:

REVISÃO REVIEW
uma análise da produção científica sobre a temática

Abortion and stigma:


an analysis of the scientific literature on the theme

Leila Adesse 1
Claudia Bonan Jannotti 1
Katia Silveira da Silva 1
Vania Matos Fonseca 1

Abstract This article analyzes the scientific out- Resumo O artigo objetiva analisar a produção
put on abortion and social stigma and the po- científica sobre aborto e estigma social e o poten-
tential of the stigma category for abortion care cial da categoria estigma para estudos sobre a as-
in Brazil. An integrative review of publications sistência ao abortamento no Brasil. Utilizou-se o
on scientific databases without a time limit was método de revisão integrativa de publicações das
conducted. Sixty-five publications with the social bases científicas, optando por não estabelecer li-
representations of women who had an abortion mite temporal. Analisou-se 65 publicações com as
and the professionals who attended them were representações sociais de mulheres que abortam e
analyzed. The obstacles to the implementation of de profissionais que as atendem; exploram os obs-
abortion laws and the protocols and norms that táculos para a implementação das leis do aborto e
facilitate access to quality services care was ex- dos protocolos e normas que facilitariam o acesso
plored. The conceptual relevance of Erving Goff- a serviços de qualidade. À relevância conceitual de
man was a key element for the understanding of Erving Goffman somou-se a compreensão sobre a
the gender transgression stereotypes, the impera- transgressão dos estereótipos de gênero, o impera-
tive of motherhood, sexual purity, which tarnishes tivo da maternidade, a pureza sexual, que marca
women who have abortions as inferior, damaged, as mulheres que abortam como seres inferiores,
promiscuous, sinful and murderous. Groups most deteriorados: promíscuas, pecadoras, assassinas.
affected by stigmatization were identified, namely Identificaram-se grupos mais afetados pela estig-
women having an abortion and health profession- matização: mulheres em abortamento, profissio-
als. Female conflicts due to the duality of conceal- nais de saúde. O conflito feminino pela dualida-
ing/revealing their abortions, the professional’s de ocultar/revelar seus abortamentos, a objeção
conscientious objection and the obstacles facing de consciência de profissionais e os obstáculos na
the implementation of public policies emerged implementação de políticas públicas emergiram
1
Pós-Graduação em Saúde from the study. Reflecting on the role of stigma dos trabalhos. A reflexão sobre o papel do estig-
da Mulher e da Criança, may interfere in the cycle of clandestine abortion ma pode interferir no ciclo do aborto clandestino
Instituto de Saúde da
and contribute to the (re)design of interventions e contribuir para o (re) desenho de intervenções
Mulher, da Criança e do
Adolescente Fernandes that help to reduce damage to the sexual and re- que apoiem a redução de danos à saúde sexual e
Figueira, Fundação Oswaldo productive health of women. reprodutiva das mulheres.
Cruz. Av. Rui Barbosa 716,
Key words Abortion, Social Stigma, Health care Palavras-chave Aborto, Estigma social, Assistên-
Flamengo. 22250-020 Rio
de Janeiro RJ Brasil. cia à saúde
leila.adesse@gmail.com
3820
Adesse L et al.

Introdução O objetivo deste artigo é analisar a produção


científica sobre aborto e estigma social e discutir
Há por parte da comunidade internacional um o potencial da categoria estigma para os estudos
claro entendimento da necessidade de incluir, nas sobre os processos de assistência às mulheres em
políticas públicas, medidas para redução da mor- situação de abortamento, em nosso país.
talidade materna por aborto inseguro. Os esfor-
ços de diferentes organismos internacionais para
ampliar o acesso a serviços de atenção pós-abor- Materiais e métodos
tamento e apoiar a revisão das leis que incrimi-
nam as mulheres que abortam e os profissionais Utilizou-se o método de revisão integrativa6 com
de saúde que prestam atendimento têm esbarrado o levantamento de trabalhos nas bases de dados
em múltiplos obstáculos – um desses é o estigma1. Science Direct Scopus (Scopus), Literatura Lati-
As análises conceituais sobre o estigma em no Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
situações ligadas à saúde têm atraído atenção (Lilacs) e Medical Literature Analysis and Retrieval
de pesquisadores e profissionais pelo fato deste Sistem (Medline) – essas duas últimas, por meio da
contribuir como um fardo oculto e influenciar Biblioteca Virtual de Saúde (BVS). Optou-se por
a efetividade do cuidado, tornando-se um pro- analisar somente trabalhos publicados em periódi-
blema de saúde pública. O trabalho pioneiro de cos indexados como artigos, notas, revisões e edi-
Erving Goffman2 abordou o estigma associado toriais. Foram incluídos trabalhos em língua por-
a doenças incapacitantes, distúrbios mentais e tuguesa, inglesa e espanhola. Nenhum estudo em
doenças infecto-contagiosas. A concepção do es- francês foi encontrado. Optou-se por não estabe-
tigma como um atributo meramente físico tem, lecer limite temporal à pesquisa e o levantamento
progressivamente, sido revista e ampliada, mo- dos trabalhos estendeu-se até 30 de agosto de 2014.
vendo-se do nível individual para uma raiz mais O critério de busca foi a combinação dos
social. Transcendendo a ideia de uma “marca” termos “aborto” e “estigma social” (usado como
física e visível, duas perspectivas analíticas se des- descritor e palavra chave), em português e inglês,
tacam: nos estudos sociológicos e antropológicos com o operador boleano and. Foram excluídos
refere-se ao processo inerente à interação social trabalhos cujas áreas ou assuntos principais não
estabelecida pelo estigmatizado e por quem es- eram relacionados ao tema estudado.
tigmatiza através de categorias como rotulação, Selecionamos 165 publicações (113 no Sco-
status social, desviante e normal; nas perspecti- pus e 52 no Medline). Após a eliminação das
vas mais psicológicas atribuindo-se uma maior duplicatas, chegou-se a 108. Com a leitura dos
ênfase a processos psicossociais e reações sociais resumos, foram excluídos 39 trabalhos não cor-
preconceituosas3. Em função dessa ampliação relatos à temática, constituindo uma seleção de
teórica do conceito, em 2011, quando o Medical 69 artigos. Após a leitura na íntegra, quatro fo-
Subjects Headings (MeSH) cria um descritor com ram excluídos por tratarem o tema do aborto
a palavra “estigma”, este é definido como “social marginalmente, e 65 publicações compuseram o
stigma”. No presente trabalho, os termos estigma corpus do estudo. A Figura 1 apresenta esquema-
e estigma social serão utilizados de modo indife- ticamente as fases da revisão bibliográfica.
renciado, mas sempre ancorados em perspectivas
teórico-analíticas interdisciplinares que vêm do
campo das ciências sociais e humanas. Resultados e discussão
Pesquisas no âmbito do HIV/AIDS têm de-
monstrado a utilidade da categoria estigma so- A Tabela 1 apresenta a distribuição dos trabalhos
cial para análises críticas da prática clínica, pro- segundo o ano de publicação, a região geográfica
movendo novos conhecimentos sobre o cuidado onde foram realizados, os perfis profissionais dos
e mudanças de atitudes e compromissos éticos primeiros autores e a nacionalidade das institui-
dos profissionais e gestores de saúde4. Artigos ções de origem.
que analisam a assistência às mulheres em abor- O levantamento das publicações sem restri-
tamento nos serviços públicos brasileiros têm ção temporal permitiu a observação da evolução
demonstrado que elas primam pela baixa quali- da série histórica. O primeiro artigo encontrado
dade, maus tratos e discriminações5. Adicional- é de 1972, o segundo é de 1984, e a temática re-
mente, muitas das denúncias contra mulheres aparece somente em 1999, em dois artigos. De
que praticaram aborto inseguro são feitas por 2002 a 2010, foram selecionados vinte e quatro
profissionais de saúde, tornando-se uma barreira artigos e entre 2011 e 2014, houve uma prolife-
ao acesso aos cuidados. ração dos estudos sobre aborto e estigma, com
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Ciência & Saúde Coletiva, 21(12):3819-3832, 2016


Fase 1: Identificação Fase 2: Filtragem Fase 3: Elegibilidade
Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapa 5

Identificados Tipo Fonte Área do Idioma Exclusão de Leitura dos Leitura na


assunto duplicatas resumos íntegra
2
Busca Scopus 124 114 113 97 94 56
nas 38 108 69 -4 65
bases Medline
de 14 Elegíveis Incluídos
62 62 52 52 52
dados 65
BVS
02 01 N.A.
1
N.A.
1
apenas exclusão de exclusão:
inglês assuntos não- tratavam o tema
Lilacs
seleção: publicações exclusão: inglês, exclusão de correlatos marginalmente
descritores
artigos, periódicas assunto português, duplicatas associado a
limitados a
notas, principal francês e outras
título, resumo e
revisões e fora do espanhol temáticas
palavras-chave
editoriais tema

Figura 1. Fluxograma

ma social” como um descritor nas bases científi-


Tabela 1. Distribuição dos trabalhos por ano de cas (Tabela 1).
publicação, contexto geográfico, perfil profissional A quase totalidade das publicações foi escrita
do primeiro autor e a nacionalidade da instituição de em inglês, entretanto os estudos se referem a rea-
filiação (n=65).
lidades de diferentes regiões do mundo: em con-
Quantidade textos da América do Norte lideraram com vinte
trabalhos; e dos dez latino-americanos apenas
Ano de publicação
dois no Brasil.
1972 1
1984 1
Quanto ao perfil profissional dos primeiros
1999 2 autores, eles se distribuem homogeneamente em
2002-2010 24 três grandes áreas do conhecimento: profissionais
2011-2014 37 de saúde, pesquisadores em saúde pública e cien-
Contexto geográfico tistas sociais. Mais da metade dos autores é filiada
América do Norte 20 a instituições de pesquisa norte-americanas (38):
África 13 destes, a organização Ipas responde por 11 traba-
América Latina e Caribe 10 lhos, a pesquisadora Lisa Harris da Universidade
Ásia 8 de Michigan é primeira autora de cinco artigos e
Europa 3 pesquisadoras da Universidade da Califórnia assi-
Oceania 1 nam seis. Na Europa, instituições do Reino Unido
Multicontinental (dados primários) 3 lideraram, com seis publicações, e na América La-
Multicontinental (dados secundários) 7
tina, grupos mexicanos, com igual quantidade.
Perfil profissional dos autores
No conjunto de trabalhos analisados, a rela-
Profissionais de saúde 19
Saúde Pública 19
ção entre aborto e estigma é abordada desde uma
Ciências Sociais e Humanas 27 perspectiva crítica, apontando que, no campo
Nacionalidade das instituições social, médico e jurídico, mesmo em contextos
América do Norte 38 com leis e protocolos mais liberais, a questão do
África 5 abortamento encontra-se ainda circundada por
América Latina e Caribe 8 preconceitos e discriminações.
Ásia 3 No Quadro 1 são apresentadas as publicações
Europa 9 referentes ao período 2011-2014 com informa-
Oceania 2 ções sobre autores, o ano de publicação, o título,
o desenho metodológico e o objeto/objetivos.
Para análise do conteúdo temático os traba-
lhos foram reunidos em três grupos: o primeiro
trinta e sete publicações. O aumento deste último reúne aquelas que se concentram na discussão
período coincide com a entrada do termo “estig- teórico-conceitual sobre a categoria estigma so-
3822
Adesse L et al.

Quadro 1. Características dos artigos sobre estigma e aborto no período de 2011-2014.

Autor e Ano Título Tipo de pesquisa/ Objeto/Objetivo de Estudo


Método

Cook R, Dickens BM, Reducing stigma in Qualitativa /Análise Examinar o papel das leis e das
20147 reproductive health conceitual Instituições no estigma do aborto

Lamas M, 20148 Between the stigma and the Qualitativa Identificar as lacunas na implementação
law de leis e políticas de saúde reprodutiva

Faundes et al., 20139 Conscientious objection or Qualitativa/ Análise Examina a objeção de consciência
fear of social stigma? conceitual como reação do profissional de temer a
estigmatização

Kumar A, 201310 Everything is not stigma Análise conceitual Analisar as pesquisas qualitativas e a
“explosão” conceitual do estigma

Cockrill K, Nock A, 201311 I’m not that type of person. Pesquisa com dados Estudar os efeitos da estigmatização para
Managing the Stigma of secundários as mulheres que abortam
having an abortion

Cockrill K et al., 201312 Stigma of abortion: Qualitativa Desenvolver e aplicar uma escala para
Development of a scale and tipificar o estigma individual
characteristics of women
experiencing abortion
stigma

Payne CM et al., 201313 Why women are dying from Qualitativa Estudar os efeitos do estigma para
unsafe abortion: narratives profissionais de saúde
of Ghanaian abortion
providers

Norman WV et al., 201314 Barriers to rural induced Qualitativa Identificar as barreiras institucionais e
abortion services in dos profissionais na assistência
Canada: findings of the
British Columbia Abortion
Providers

Dressler J, 201315 The Perspective of rural Qualitativa Estudar os efeitos da estigmatização para
physicians providing profissionais de saúde
abortion in Canada:
qualitative findings of the
BC
Abortion Providers Survey
(BCAPS)

Khan A, 201316 Induced abortion in Revisão de pesquisas Prover um perfil das mulheres que
Pakistan: community based qualitativas abortam, identificar suas razões e
research condições do aborto

Umuhoza C et al., 201317 Advocating for safe abortion Qualitativa Analisar estratégias politicas (advocacy)
in Rwanda: How young para revisão da lei do aborto
peopleand the personal
stories of young women in
prison brought
about change

continua
3823

Ciência & Saúde Coletiva, 21(12):3819-3832, 2016


Quadro 1. continuação

Autor e Ano Título Tipo de pesquisa/ Objeto/Objetivo de Estudo


Método

Culwell KR, Hurwitz M, Addressing Barriers to safe Análise conceitual Avaliar o impacto do aborto na
201318 abortion mortalidade materna; barreiras e estigma

Harris LH et al., Physicians, abortion Reflexão conceitual Discutir os conflitos do profissional


201319 provision and the Legitimacy na assistência ao aborto e o estigma de
paradox colegas de profissão e pela sociedade

Smith S, 201320 Reproductive health and the Qualitativa Analisar o estigma segundo a abordagem
question of abortion in de gênero e fatores sócio-culturais
Botswana: a review

Astbury-Ward E et al., Stigma, Abortion, and Reflexão conceitual Analisar os grupos afetados pelo estigma
201221 Disclosure-Findings from a em consequência da revelação do aborto
Qualitative Study

Harris LH, 201222 Stigma and abortion Reflexão conceitual Analisar em profundidade dois casos
complications in the United de assistência prestada por profissionais
States como estratégia de advocacy

Tong W et al., 201223 Exploring pregnancy Qualitativa Identificar necessidades das mulheres que
termination experiences abortam para apoiar implementação de
and needs among Malaysian políticas públicas
women: A qualitative study

Banerjee SK et al., 201224 Woman-centered research Quantitativo Analisar experiências de mulheres para
on access to safe abortion epidemiológico acessar assistência ao aborto e apoiar
services nd implications seccional campanhas de mídia para mudanças de
for behavioral change atitude da sociedade
communication
interventions: A cross-
sectional study of women in
Bihar and Jharkhand, India

De Zordo S, 201225 Representações e Qualitativa Analisar as narrativas de conflitos dos


experiências sobre profissionais na assistência ao aborto
aborto legal e ilegal dos legal e provocado
ginecologista-obstetras
trabalhando em 2
maternidades em Salvador,
Bahia

Shellenberg KM, Tsui AO, Correlates of perceived and Quantitativo Estimar o estigma percebido e
201226 internalized stigma among epidemiológico internalizado pelas mulheres que
abortion patients in the US seccional abortam e a relação com raça/etnia
USA: an exploration by
race and Hispanic ethnicity

McMurtie SM, García S, Public opinion about Qualitativo Analisar a representação social do aborto
201227 abortion-related stigma entre mulheres e homens de religião
among Mexican Catholics católica
and implications for unsafe
abortion

continua
3824
Adesse L et al.

Quadro 1. continuação

Autor e Ano Título Tipo de pesquisa/ Objeto/Objetivo de Estudo


Método

Levandowiski BA et al., Investigating social Qualitativo Analisar a percepção e mitos de mulheres


201228 consequences of unwanted e homens sobre anticoncepção e aborto
pregnancy and unsafe
abortion in Malawi: the role
of stigma

Hosseini-Chavosshi M et Social and psychological Qualitativo Analisar a morbimortalidade do aborto


al., 201229 consequences of abortion segundo aspectos sociais
in Iran.

O’Donnell J et al., 201130 Resistance and vulnerability Reflexão conceitual Profissionais e superação do estigma
to stigmatization in
abortion work

Gipson JD et al., 201131 Perceptions and practices Qualitativa Identificar os relatos de jovens na busca
of illegal abortion among por aborto clandestino
urban young adults in the
Philippines: A qualitative
study

Harris LH et al., 201132 Dynamics of stigma in Qualitativo Identificar os relatos de estigma de


abortion work: Findings profissionais de saúde na assistência ao
from a pilot study of the aborto
Providers Share Workshop

Harris LH, Grossman D, Confronting challenge of Análise conceitual Analisar conflitos éticos dos profissionais
201133 unsafe second- trimester de saúde nos casos de aborto no 2º
abortion trimestre de gestação

Shellenberg KM et al., Social stigma and disclosure Qualitativa Comparar a percepção de mulheres sobre
201134 about induced abortion: Multicêntrico estigma na revelação do abortamento
Results from an exploratory
study

Tsui AO et al., 201135 Managing unplanned Qualitativa Analisar a percepção de mulheres sobre
pregnancies in five countries: Multicêntrico contracepção e aborto
Perspectives on
contraception and abortion
decisions

Palomino N et al., 201136 The social constructions of Qualitativa Analisar a percepção das mulheres sobre
unwanted pregnancy and gravidez indesejada e aborto
abortion in Lima, Peru

Omidey AK, 201137 Contraceptive practice, Qualitativa Analisar a percepção das mulheres sobre
unwanted pregnancies and gravidez indesejada e aborto
induced abortion in
Southwest, Nigeria

Rodríguez JV et al., 201138 Public Opinion on Abortion Pesquisa de opinião Comparar a percepção da população
in Eight Mexican States amid de oito estados sobre a reforma legal no
Opposition to Legalization México, DF

continua
3825

Ciência & Saúde Coletiva, 21(12):3819-3832, 2016


Quadro 1. continuação

Autor e Ano Título Tipo de pesquisa/ Objeto/Objetivo de Estudo


Método

Bateman C, 201139 Abortion practices Nota analítica Apresentar as barreiras para


undermining reformist laws implementar a lei recém revisada
– experts

Norris A et al., 201140 Abortion stigma: a Análise conceitual Conceituar e listar os elementos da
reconceptualization of estigmatização
constituents, causes, and
consequences

Chełstowska A, 201141 Stigmatization and Analítico Discutir a vinculação entre restrições


commercialization of legais e a privatização da atenção ao
abortion services in Poland: aborto
Turning sin into gold.

Lipp A, 201142 Stigma in abortion care: Analítico Discutir o estigma na prática da


Application to a grounded enfermagem obstétrica como “dirty
theory study work”

cial relacionada ao aborto; o segundo coloca em fontes: de um lado, da própria mulher que aborta
foco os indivíduos e/ou grupos afetados, anali- que internaliza os preconceitos da sociedade; de
sando suas experiências, percepções e práticas; o outro lado, o estigma imputado pelo outro, cujas
terceiro discute lacunas entre as leis e as práticas atitudes estigmatizam a mulher. O estigma opera
assistenciais. um imaginário das mulheres que abortam como
a) A discussão conceitual sobre estigma possuidoras de atributos e características que as
Na literatura que se debruça na discussão tornam diferentes dos outros, desvalorizando-as
conceitual sobre aborto e estigma7,8,10,11,30,32,34,40,42 ou depreciando-as aos olhos dos outros e da so-
é marcante a relevância dos estudos de Erving ciedade, ou seja, portadoras de uma “identidade
Goffman, principalmente de sua publicação Es- deteriorada”10-12,25,26,31-34,40-44.
tigma - Notas sobre a manipulação da identida- O estigma relacionado ao aborto é largamen-
de deteriorada2. Desde essa perspectiva analítica, te reconhecido, mas pouco teorizado e pesquisa-
trabalha-se a proposição de que nos processos do40,44. As autoras argumentam que, embora seja
estigmatizantes os indivíduos são marcados por um fato generalizado, a produção social do estig-
desgraça, vergonha e até mesmo repugnância, e o ma é local e varia segundo as estruturas de desi-
estigma estraga ou mancha suas identidades so- gualdades de poder; ressaltam a importância de
ciais, com o consequente efeito de excluí-los e de- considerar as normas sexuais e reprodutivas em
sacreditá-los. As modalidades de estigma propos- seu contexto e compreender, em cada situação,
tas por Goffman – as provenientes de deformida- como a transgressão dos estereótipos de gênero
des corporais, as marcas de caráter e o estigma – o imperativo da maternidade, a pureza sexual
tribal – são revisitadas nos estudos analisados2. feminina, o instinto de cuidar de outros – marca
As duas primeiras situações podem estar associa- as mulheres como seres inferiores, deteriorados:
das à mulher que engravida (as transformações promíscuas, pecadoras, sujas, assassinas. Sugerem
corporais) e aborta (o caráter desnaturado da que o estigma relacionado ao aborto é produzi-
recusa da maternidade), e o estigma tribal insti- do, reproduzido e manifestado e deve ser analisa-
tui a ideia de um coletivo de mulheres malditas: do em diferentes níveis: no plano individual e das
mães e esposas más e egoístas11. Outro artigo42 relações interpessoais e comunitárias, no plano
trabalha com as dimensões analíticas de “auto- das políticas governamentais e do sistema jurídi-
estigma” ou “estigma sentido”, discutindo que co legal, no plano das macroestruturas econômi-
o descrédito no caso de aborto provém de duas cas e dos discursos culturais, entre outros.
3826
Adesse L et al.

Trabalhos45 sobre o conceito de estigma apli- apoiadores das mulheres, como parceiros, fami-
cado a outros temas de saúde – como HIV/AIDS liares, amigos, defensores do aborto.
e doenças mentais – também são referencia para As informações sobre os efeitos do estigma
autores que discutem estigma e aborto30,34,40,44. relacionado ao aborto não são apreendidas em
Seguindo esses autores, Kumar et al.44 tematizam relatórios oficiais dos governos que, quase sem-
a natureza relacional do estigma e seu processo pre, apresentam dados objetivos sobre mortali-
de produção: rotulação (as diferenças são iden- dade materna e outros temas de saúde da mu-
tificadas e rotuladas); estereotipagem (crenças lher, mas omitem as vozes e as experiências das
culturais dominantes associam os indivíduos mulheres. Porém, resultados apresentados nesta
rotulados a características negativas); separação revisão apontam as experiências das mulheres e
(pessoas rotuladas são classificadas em catego- dos profissionais de saúde e refletem sobre o es-
rias, que separam o “nós” e o “eles”); e discrimi- tigma do aborto, inclusive com estudos compara-
nação (pessoas rotuladas experimentam perda de tivos de diferentes países.
status, rejeição, exclusão e discriminação). A dualidade calar/revelar sobressaiu na análi-
Alysson Lipp42 afirma que toda sociedade tem se de vários estudos, que recuperam a discussão
expectativas e projeções sobre seus membros, de- de Goffman2 sobre estigma e visibilidade: de um
lineando o que Goffman2 chamou de identidade lado, estão os estigmas que são imediatamente vi-
virtual. O aborto é estigmatizado porque viola síveis para os outros e, de outro, aqueles que são
projeções ideais do feminino e contraria normas invisíveis, a menos que sejam revelados, sendo
sexuais e reprodutivas. Tecnologias médicas re- estes últimos adjetivados como estigmas “conci-
forçam essas idealizações, como o ultrassom, por liáveis”; eles não tornam o imediatamente desa-
exemplo, ao atribuir personalidade ao feto e à creditado, mas “desacreditável”. Esse é o caso do
mulher grávida o estatuto de “mãe”46. aborto, cuja visibilidade depende da dinâmica
Alguns textos11,26,30,34,44 detalham o componen- segredo-revelação.
te psicológico e relacional do estigma ao aborto, O estigma envergonha e faz calar quem deci-
em que o estigma perpassa a forma como indiví- de interromper uma gravidez, bem como os pres-
duos percebem a si e aos outros. As reações nega- tadores da assistência11,48. A revelação do aborto
tivas identificadas/percebidas/presumidas nos ou- ou da intenção de fazê-lo pode criar conflitos e
tros pode influenciar as decisões quanto a revelar a consciência disso pode influenciar a decisão da
ou ocultar a situação estigmatizada, criar conflitos mulher sobre contá-lo ou não ao parceiro, à fa-
nos relacionamentos afetivos, impactar a saúde mília, a amigos e ao profissional de saúde o acon-
física e mental da pessoa e/ou atrasar ou evitar tecido25,26,49.
cuidados de saúde. Seguindo a conceitualização Major e Gramzow49 identificaram que, para
de Link et al.47, Schellenberg e Tsui26 analisam o as mulheres que abortam a necessidade de man-
estigma em três dimensões: estigma percebido, re- terem segredo a este respeito era um motivo de
fere-se a percepção da mulher sobre ideias e senti- sofrimento psicológico. Dez anos mais tarde,
mentos que terceiros têm sobre o aborto ou sobre Kumar et al.44 descrevem este silencio como um
a maneira que reagiriam sabendo que ela fez ou verdadeiro ciclo vicioso: poucas mulheres reve-
tem intenção de faze-lo; o estigma experimentado, lam que fizeram um aborto; ideias padronizadas
refere-se a sofrer rejeição, discriminação ou ou- sobre o aborto como algo “raro” e “desviante”
tro prejuízo por causa das reações negativas dos são reforçadas; incrementa-se a discriminação da
outros – profissionais, parentes, amigos, vizinhos prática de aborto; o medo da estigmatização au-
– ao saberem que a mulher realizou ou planeja re- menta e faz com que as mulheres se sintam pou-
alizar um aborto; o estigma internalizado, refere-se co seguras para revelar que fizeram um aborto.
à incorporação de percepções, crenças e atitudes Também Harris22 enfatizou que o estigma
dos outros que são negativas para a sua autoava- pode levar uma mulher a manter sua decisão de
liação, resultando em diminuição da autoestima abortar reservada para não macular seu status
ou sentimentos de culpa ou vergonha. O estigma pessoal e preservar-se como uma pessoa “sem
refere-se à forma como indivíduos percebem os marca”. Shellemberg et al.34 aponta o dilema das
outros e o quanto as reações negativas identifica- mulheres quanto à revelação de seus abortos
das (percebidas) nos outros pode atrasar ou evitar atuais ou passados como um nó crítico em suas
cuidados de saúde. trajetórias de vida: uma em três mulheres que
b) Indivíduos e grupos afetados abortam antecipa um possível estigma, evita falar
Três são os grupos afetados pelo estigma40: a respeito e vivencia a decisão de abortar como
(1) mulheres que abortam, (2) profissionais de processos solitários em relação aos parceiros afe-
saúde que prestam atenção ao aborto, e (3) os tivos ou a familiares.
3827

Ciência & Saúde Coletiva, 21(12):3819-3832, 2016


Rossier50, no artigo “Aborto: um segredo procedimento dentro de marcos legal, apesar de
aberto?” se pergunta como as mulheres mantêm capacitados e legitimados, são vistos, inclusive
em segredo o aborto? E o que propiciaria a elas pelos colegas, como desviantes, desqualificados,
revelá-lo? Com uma reflexão sociológica sobre o ilegítimos19. Esses e outros pesquisadores19,30,59
sigilo, a autora considera que este fornece um véu atualizam as concepções de Hughes que denomi-
por trás do qual os atos proibidos, as violações nou de “trabalho sujo”, trabalhos estigmatizados
legais, a ineficiência e a corrupção são ocultados. como coveiro, lixeiro e outros; seus praticantes –
No caso dos abortos, o silencio não seria apenas os “trabalhadores sujos” – executariam funções
o ocultamento de uma transgressão legal ou da socialmente necessárias, mas consideradas tarefas
realização de algo proibido, mas também uma materialmente repugnantes, socialmente degra-
estratégia para contornar conflitos de valores, dantes ou moralmente duvidosas. Igualmente, os
julgamentos dos outros e processos de (auto) es- médicos envolvidos na atenção ao abortamento
tigmatização e se manter dentro da ordem social são considerados de menor qualificação técnica,
estabelecida. Dois terços das mulheres da pesqui- “açougueiros”, e o descrédito e a depreciação pas-
sa26 tinham a convicção de que seriam vistos pelas sam a ser a tônica quando se refere às práticas
pessoas de seu convívio de um modo diferente se destes18,19,40. A dinâmica do estigma do aborto
soubessem sobre seus abortos e mantinham-no como “trabalho sujo”, pode estar relacionada, por
sob segredo como um preventivo de estigmas. As um lado, ao contato físico com a genitália femini-
mulheres com intuito de preservar sua imagem, na e o sangue e partes fetais – como se os profis-
ao abortar, buscam serviços clandestinos em lo- sionais estivessem “maculados”; por outro lado,
cais cada vez mais distantes de sua moradia51. ao trato direto com uma pessoa estigmatizada, a
Em culturas asiáticas23,28 e africanas37,52, o es- mulher que aborta sobre a qual pesa uma mácula
tigma do aborto relaciona-se a padrões culturais moral, possuidora de uma natureza desvirtuada,
tradicionais que condenam a interrupção da gra- uma identidade deteriorada42. Para os profissio-
videz fruto de relações sexuais pré ou extrama- nais, o desafio torna-se ainda maior quando es-
rital. A perda fetal espontânea e a morte neona- tão envolvidos na atenção a abortos do segundo
tal são ambos sinônimos de aborto, e a mulher trimestre de gestação33.
é julgada como frágil52. Em diferentes contex- Na literatura sobre estigma e aborto, há aná-
tos20,23,28,29 não são as leis o fator de maior limi- lises sobre a recusa do atendimento por objeção
tação, mas questões culturais religiosas e espiri- de consciência. Refere-se às crenças morais (cul-
tuais. No silêncio das que abortam, além das im- turais, religiosas) de cada um e associada a uma
plicações emocionais de medo e culpa, sobressai recusa de cuidados. Em certos cenários pode
o pecado como peso da condenação religiosa37. haver abusos na utilização da figura jurídica da
Em estudos com grupos focais com mulhe- objeção de consciência por medo de uma estig-
res adultas35,36, narrativas de jovens53-55 e outros matização pessoal9. Por igual motivo, os presta-
populacionais com dados da Índia e Cuba56,57 fo- dores de serviços de aborto legal podem ser dis-
ram ressaltadas a percepção sobre aborto e suas suadidos de anunciarem-se publicamente como
implicações socioculturais como determinantes tal, e adotarem eufemismos e serem conhecidos
do estigma. como “profissionais da saúde da mulher”7. En-
Ainda no campo psicológico, o processo de tretanto, outros estudos refutaram as suposições
internalizar ou de lidar com uma discrimina- de que profissionais evitariam prestar assistência
ção pode impactar diretamente a pessoa em sua por temerem reações de discriminação, violência
autopercepção e levar à insegurança e à depres- ou assédio: há relatos de manifestações afirmati-
são26,40,43. Com sentimentos de culpa, as mulheres vas por parte dos profissionais que prestam assis-
vivenciam o aborto como uma “marca de cará- tência à mulher que aborta, que consideram ser
ter”11. Opostamente, em países onde os direitos seu dever ético atender a essa população14,15,18. Os
individuais são mais prezados, como a Austrália, obstáculos à integração do aborto à prática mé-
a vivencia do aborto pode ter expressão positiva: dica seriam de outras ordens: o acesso limitado
as mulheres: sentem-se com autonomia e compe- aos serviços por falta de profissionais treinados,
tência suficiente para decidir sobre interromper desinformação das mulheres e barreiras adminis-
ou não uma gravidez58. trativas (consentimento do marido, assinatura de
Entre os autores que se dedicaram a teorizar vários médicos); a baixa qualidade da atenção por
os efeitos do estigma do aborto vivenciados pelos uso de tecnologias antiquadas como a curetagem
profissionais de saúde, destacam-se os trabalhos e a falta de misoprostol, e atitudes hostis dos pro-
de Lisa Harris et al. que discutem o “paradoxo vedores; o ensino tecnicista com capacitação ca-
da legitimidade”: profissionais que realizam o recendo de espaços pedagógicos para revisão de
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Adesse L et al.

mitos e valores sobre aborto; o quadro legal res- mentos da saúde pública sobre as consequências
tritivo que influencia no número de abortos inse- do aborto inseguro e, muitas vezes, os debates
guros; e o estigma que, por associar sentimentos giram em torno de argumentos morais e religio-
de culpa, vergonha e segredo, amplia as barreiras sos7,8,39,41,58,65,66.
para a busca e a prestação dos serviços. A revisão de leis nacionais restritivas do abor-
Um conjunto de publicações30,51,60 discorre to e a regulação da assistência por protocolos
sobre estratégias de alivio de tensões e pressões técnicos foram temas estudados no continente
sofridas pelos profissionais que assistem as mu- africano – Gana, Quênia, Nigéria, Senegal, África
lheres que abortam. Apontam que os indivíduos do Sul, Tanzânia e Zimbabwe. Desde 1996, sina-
vulneráveis podem evitar, resistir, ou transfor- lizaram esforços de juízes, médicos, gestores, par-
mar o processo de estigmatização, ao emprega- lamentares e da sociedade para reduzir sequelas
rem técnicas de reenquadramento (alterar signi- e mortes do aborto inseguro e ampliar o acesso à
ficados), calibragem (dar pesos distintos a certas atenção qualificada65,66. Narrativas de jovens que
praticas do trabalho) e de desfocagem (destacar os revelavam o conteúdo estigmatizador de suas
aspectos positivos do trabalho) e, assim, produ- condenações por aborto repercutiram nas es-
zir espaços “seguros” para a manutenção de uma tratégias para os que advogavam (advocacy) pela
identidade profissional positiva. Aqueles que mudança da lei17. Nessa perspectiva, da análise de
superaram os limites do silêncio imposto pelo estudos empíricos sobre a representação das mu-
receio de serem estigmatizados, sentem-se como lheres que abortaram, extraíram-se mensagens
que “saindo do armário”, em alusão ao movimen- para entender e reverter o estigma do aborto16.
to de direitos dos gays30. A percepção dos “profis- A aliança entre as associações profissionais e
sionais de consciência” de que estão comprome- os movimentos feministas também construíram
tidos em fazer o melhor pelas mulheres, seria um caminhos para superar os efeitos das proibições
exemplo de superação dos temores do estigma19. legais, enfrentar discriminações culturais, impul-
Para apoiar as mulheres em suas experiências sionando mudanças no acesso e na qualidade da
de aborto, Littman et al.43 consideram a necessi- atenção, como no Programa Iniciativas Sanitárias
dade de se construir nos serviços uma ‘cultura de do Uruguai18 e no Distrito Federal do México8.
suporte’, com reflexão das questões sociocultu- Assim como as leis, a religião é relacionada
rais. Orientações para o uso autônomo dos com- no rol dos complexos determinantes que po-
primidos de misoprostol seria uma forma de em- dem reforçar/desconstruir o estigma do aborto,
poderamento: a biotecnologia contribuindo para e mereceu estudos de opinião entre católicos no
uma transição dos sentimentos das mulheres, do México27,38,67, além de análises de argumentos das
medo à segurança8,33. Quando o enfoque psico- campanhas de mídia realizadas na Índia24. Nos
lógico está associado ao técnico na assistência, países em que a Igreja católica deposita excessivo
os profissionais de saúde podem contribuir para valor na vida do feto, foi analisado que obstetras
reverter os sentimentos de isolamento daquelas e enfermeiras vivenciam na assistência às mulhe-
mulheres que abortam e que percebem atitudes res que abortam, o dilema de refletir ou rejeitar
sociais negativas dirigidas a elas21. os preceitos católicos. Para estes provedores, cuja
Uma revisão61 aborda práticas pedagógicas formação profissional os qualifica para “a missão
para lidar com os aspectos emocionais de dife- de salvar o feto”7,9, a realidade da demanda do
rentes temas de saúde e estigma, consideradas abortamento exerce uma pressão sobre tal con-
adaptáveis para apoiar mulheres estigmatizadas tradição, em que o simples ato de administrar o
pelo aborto, enfatiza os efeitos positivos das téc- misoprostol nestes casos pode representar um
nicas de aconselhamento através de internet, do ato transgressor e passível de temor de estigma
telefone e de espaços presenciais para troca de pelo profissional que o aplica.
vivências. O estigma social foi demonstrado como um
c) Lacunas entre leis e práticas obstáculo ao acesso ao aborto seguro, mesmo
Um grupo de artigos7-9,13,23,18,24,39,58,62-66 analisa onde o procedimento é previsto por lei com
arcabouços jurídicos, processos de revisão de leis políticas e protocolos para o seu atendimen-
e/ou obstáculos na implementação de políticas to7,8,13,18,39,41,58,62,65,66,68. Esbarram nas ambiguidades
públicas de assistência ao abortamento previsto e inseguranças dos profissionais na tradução prá-
em lei. Analistas consideram que o estigma do tica da lei13, seja por sentirem como uma enorme
aborto – “ato pecaminoso”, “anti-natural”, “práti- responsabilidade o fato de terem que aplicar os
ca assassina” – é um fator que limita e atrasa mu- critérios de elegibilidade e evitar possíveis con-
danças legais, uma vez que legisladores e outros sequências legais; seja por medo de serem rotu-
atores políticos relutam em considerar os argu- lados pejorativamente como aborteiros e carre-
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garem o estigma dos agentes da morte7,13,19. Há espaço para a maternidade, empurrando-as para
ainda os que recusam assistência ao abortamento o aborto para fugirem do estigma da desonra que
por temerem situações de violência de políticos e recai sobre elas. Mais tarde, um grupo de artigos
religiosos antiabortos, exemplificados pelos obs- enfocou o processo da revisão de leis do aborto
tetras americanos60 e brasileiros25. em diferentes continentes (África, 2004; Polô-
Vários autores discutem a responsabilida- nia, 2008; México, 2010) e, mais recentemente,
de ético-profissional de gestores e médicos nas sobressaíram os estudos dedicados à teorização
omissões de atenção ao aborto legal e segu- sobre estigma e aborto e às estratégias de prote-
ro7-9,13,18,19,25,39. Referem-se, em particular, aos ção à vulnerabilidade de mulheres e profissionais
ginecologistas e obstetras, cujas atitudes estig- envolvidos no abortamento (2008-2014).
matizantes, somadas à discriminação social e de Os resultados de trabalhos sobre estigma e
gênero, comprometem os cuidados com a saúde HIV/AIDS73,74 têm sido fontes inspiradoras para
feminina. De Zordo25, entrevistando profissionais o desenho de estudos sobre aborto dos anos
brasileiros, encontra que as mulheres mentiam 2000. Incorporaram as novas perspectivas teóri-
que haviam sido estupradas para realizar o aborto cas sobre estigma, indo além de uma abordagem
previsto em lei, e outros evitavam informar sobre individual das marcas visíveis e direcionando a
o direito ao aborto às vítimas de violência sexu- atenção às dinâmicas coletivas que atribuem
al. De outro lado, as mulheres, criam estratégias às mulheres que abortam uma marca moral de
para cumprir as regras sociais falando dos abortos “transgressoras” do papel de mãe44 – talvez, essa
provocados de forma dissimulada como abortos renovação conceitual da categoria estigma res-
espontâneos, fruto de acidentes, quedas69. ponda pela profusão de artigos publicados nos
Artigo referente à sociedade estaduniden- anos recentes.
se44 concluiu que o fato da assistência ao abor-
tamento ter ficado progressivamente à margem
do conjunto da ginecologia-obstetrícia, tornan- Considerações finais
do-se quase uma subespecialidade, é parte do
processo de sua estigmatização. Igualmente, a Na presente pesquisa, alguns artigos abordaram
fraca integração do tema nos currículos médicos de forma mais analítica a interface aborto e estig-
e a não exposição dos estudantes a uma reflexão ma, enquanto outros utilizaram mais instrumen-
ético-profissional sobre direitos, corpo e repro- talmente a categoria estigma para analisar expe-
dução dificultariam o florescimento de práticas riências de mulheres e/ou profissionais de saúde
de cuidado não estigmatizantes, livres de juízo de e conhecer o que tinham vivido como pensavam
valor, mesmo em contextos onde o aborto é lega- e percebiam e o que sentiam em suas experiên-
lizado14,15,60. Analistas18 discutem a relação não li- cias com o aborto.
near entre a revisão das leis e o arrefecimento do Os autores procuraram mostrar que, justifi-
estigma do aborto: uma maior liberalidade legal cado em parte pela natureza intima dos temas da
parece não necessariamente cessar o sentimento saúde reprodutiva, o aborto tem se mantido em
de culpa e de vergonha de muitas mulheres, fruto segredo ou em seletiva revelação, numa tentativa
da desaprovação social e religiosa. das mulheres que abortam de prevenir atitudes
Finalmente, cabe notar como o debate sobre estigmatizantes e de serem marcadas por este-
aborto e estigma sofreu uma transição ao longo reótipos22,34,44,49,50. As abordagens qualitativas à
do período analisado. O texto mais antigo abor- temática do aborto abriram espaço para que se
dou o estigma que circundava as mães com filhos revelassem não só as experiências individuais de
ilegítimos na sociedade norteamericana, sendo o abortamento como os aspectos legais e da assis-
aborto um recurso das mulheres para escaparem tência. Identificaram que, para as mulheres que
às discriminações70. Em 1984, em estudo com abortam, afloravam os sentimentos de culpa,
universitários, pesquisadores verificaram que baixa-estima, vergonha, medo e percebiam o ce-
homens e mulheres manifestaram que mante- nário das unidades de saúde como um ambiente
riam distancia de mulheres que abortaram71. Em julgador e de indiferença às suas apreensões, de-
estudo de 1999, floresceram as implicações emo- mandas. Para o profissional, os temores eram as
cionais pela não revelação do aborto e as técnicas possíveis denuncias devido à ilicitude do proce-
psicológicas de suporte às mulheres que abor- dimento de aborto.
tavam49. E em 2003, Ellison72 analisa a natureza Os analistas consideraram que a tensão que
autoritária das politicas reprodutivas norte-a- ocorre entre revelar vs. ocultar as situações de
mericana que modelavam as decisões das jovens abortamento passa pela necessidade da mulher
solteiras segundo um padrão de castidade, sem de manejar o julgamento de sua comunidade/
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Adesse L et al.

grupo social ou do serviço de saúde e as conse- foram os que mais rapidamente aderiam ao novo
quências da estigmatização. Tal interdição na status legal no México27,38,67,69 e África do Sul39,66,
comunicação sobre o aborto configura-se um reforçando a análise de que em atendimentos
obstáculo a mais e retém as mulheres na busca controversos como o aborto, uma efetiva parti-
por atendimento. Hesitantes e temorosas da re- cipação do profissional de saúde, é igualmente
ação dos profissionais de saúde qualificados in- consciência-dependente. Dickens e Cook75 aler-
crementam a cada dia as estatísticas dos abortos tam que o compromisso de consciência é o rever-
inseguros. Concorre para isto a reduzida divul- so da objeção de consciência e pode superar os
gação dos serviços, o precário monitoramen- obstáculos culturais e religiosos para o cuidado
to da acessibilidade e qualidade do cuidado e a da mulher em abortamento.
descontínua capacitação dos profissionais. E, nos Pensando o estigma como uma construção
países com leis restritivas, a revisão de fluxos da histórica, as mudanças nas leis podem ser um
atenção e definição de normas e protocolos pode impulsionador de transformações do ponto de
aprimorar a resposta à demanda por abortos se- vista cultural (e vice-versa), contribuindo para
guros, redução da mortalidade materna e alcance que o estigma também se modifique. A lógica
das metas do Milênio (meta 5)62. proibicionista das sociedades, com leis retró-
Com esse leque de questões reveladas pelos gradas e abordagem religiosa conservadora, tem
estudos, a categoria estigma tem sido um elemen- contribuído para o número de mortes maternas
to/argumento decisivo para um maior entendi- por abortamento e para a violação dos direitos de
mento e crítica dos aspectos sociais, médicos e decidir das mulheres sobre sua reprodução. Nos
legais da marginalização das mulheres adultas e trabalhos aqui analisados, o estigma tem permea-
adolescentes que abortam. do as atitudes, os discursos e as práticas das socie-
Nesse sentido, os profissionais de saúde jo- dades em relação a quem procura e a quem presta
gam um papel fundamental de superação de assistência à saúde sexual e reprodutiva: as práti-
certo “apartheid” da atenção ao abortamento nos cas de contracepção e, em particular, a de emer-
serviços de saúde e nos espaços de formação pro- gência, os processos de esterilização voluntária, as
fissional. Pesquisas locais demonstraram a recusa fertilizações in vitro e os abortamentos7. No coti-
(velada ou explícita) de profissionais médicos ou diano dos serviços de saúde, gestuais e atos, ditos
de enfermagem de apoiar os procedimentos de e não ditos, tem silenciosamente fermentado os
interrupção da gravidez (administrar misopros- processos de estigmatização. A compreensão de
tol ou preparar o instrumental para a aspiração como operam essas “marcas invisíveis” que estão
manual intrauterina); do mesmo modo, obser- relacionadas ao estigma do aborto pode ser uma
vou-se que gestores flexibilizavam em demasia ferramenta importante para políticas de saúde
a utilização do dispositivo de objeção de consci- e de direitos reprodutivos que se proponham a
ência, trazendo risco à saúde física e mental das enfrentar o ciclo da gravidez indesejada-aborto
mulheres em abortamento7. Tais situações po- clandestino, assim como assegurar de fato o aces-
dem ter contribuído para empurrar a assistência so e a qualidade da assistência ao aborto em casos
ao aborto para fora dos hospitais/maternidades e permitido por lei, e contribuir para o (re) dese-
serem operacionalizados em clínicas como uma nho de ações para a redução de danos e a garantia
subespecialidade, em países norte-americanos e dos direitos fundamentais das mulheres.
europeus, ou em locais insalubres e clandestinos,
como na América Latina.
A relação existente entre estigma social e leis
restritivas do aborto foi objeto de estudo de al-
guns autores. Desde 1980, os artigos analisados Colaboradores
trouxeram o contexto político e epidemiológico,
assim como os avanços e limitações da atenção L Adesse trabalhou na concepção e no delinea-
em Botswana, Burkina Faso, Canadá, Malásia, mento do estudo, na pesquisa bibliográfica, aná-
Mongólia, Paquistão, África do Sul, México, lise dos dados, na redação e revisão crítica do
Uruguai, dentre outros. Ponderaram que para artigo e na aprovação de sua versão final; CB Jan-
colocar em prática as mudanças ocorridas nos notti. trabalhou na concepção e no delineamento
marcos legais, governos e ativistas feministas es- do estudo, na análise dos dados, na redação e re-
barravam com a posição de médicos e enfermei- visão crítica do artigo e na aprovação de sua ver-
ros quanto à objeção de consciência7,9. Por outro são final. VM Fonseca e KS Silva trabalharam na
lado, em iniciativas de mudanças no arcabouço redação e revisão crítica do artigo e na aprovação
jurídico do aborto, os médicos de “consciência” de sua versão final.
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