ARTIGO – CASO CONCRETO

Um beneficiário de plano ou seguro-saúde contrata os serviços oferecidos pela

operadora, acreditando que todo e qualquer procedimento prescrito pelo médico
assistente será coberto pelo plano contratado. Todavia, na oportunidade da
solicitação de senha, o associado se depara com negativa de cobertura por parte da
operadora, sob a alegação de restrição contratual. Tal conduta leva o associado a
buscar o Poder Judiciário que tem analisado o caso concreto, visando adequar as
cláusulas à realidade fática.
Diante do caso exposto, posicione sobre o assunto à luz da função social dos
contratos e do entendimento jurisprudencial adotado pelos Tribunais
Superiores.

Mediante a apresentação do caso concreto do exercício proposto, e à luz da

função social dos contratos e do entendimento jurisprudencial adotado pelos
Tribunais Superiores, percebe-se que quando o associado se depara com a negativa
de cobertura por parte da operadora, sob a alegação de restrição contratual, é
cabível o uso da Lei nº8.078/1990, Código de Defesa do Consumidor (CDC).
Nesse diapasão, para extinguir quaisquer dúvidas à respeito deste assunto e
adequar o tema às tratativas legais, o Supremo Tribunal de Justiça (STJ) editou a
Súmula nº469 :

Súmula 469 STJ “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos

contratos de plano de saúde”.

Conforme Nayron Toledo (2010):

A súmula consolida o entendimento, há tempos pacificiado no STJ,

de que “a operadora de serviços de assistência à saúde que presta
serviços remunerados à população tem sua atividade regida pelo
Código de Defesa do Consumidor, pouco importando o nome ou a
natureza jurídica que adota”. (Resp 267.530/SP, Rel. Ministro Ruy
Rosado de Aguiar, DJe 12/3/2001).

Consoante a este entendimento, e à luz do CDC, o artigo 47 já prevê que

“As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao
consumidor.”

O CDC comporta ainda, a “proteção da vida, saúde e segurança do

consumidor”, ditada, prioritariamente, pelos arts. 6º, 8º, 9º e 10, embora outros
dispositivos também garantam tal preocupação específica.
 Ademais, dispõem o inciso IV do artigo 39 do CDC que é vedado ao
fornecedor:

Art. 39 ...
[...]
IV - prevalecer-se da fraqueza ou ignorância do consumidor, tendo
em vista sua idade, saúde, conhecimento ou condição social, para
impingir-lhe seus produtos ou serviços;

Como bem leciona Benjamin et al (2009), o consumidor é,

reconhecidamente, um ser vulnerável no mercado consumerista, conforme
determina o inciso I do artigo 4º do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Ocorre
que, entre todos os que são vulneráveis, para alguns a vulnerabilidade é superior à
média, como por exemplo, os de saúde frágil. A estes são denominados
hipossuficientes e possuem a proteção deste dispositivo.

Nunes (2010) disciplina que a prática prevista neste dispositivo será abusiva
quando na hipótese do caso concreto o fornecedor se deparar com o consumidor
especialmente frágil e ignorante e prevalecer-se dessa desvantagem para impingir-
lhe seus produtos e serviços. Exemplifica dizendo que a saúde põe o consumidor
em desvantagem exagerada, uma vez precisando de ajuda, dele se pode
abusar. Fato é que os hospitais abusam ao exigirem toda sorte de garantias da
família do doente que está para ser internado.

Pelo exposto, nota-se que a função social dos contratos dos planos de
saúde, o CDC e o entendimento jurisprudencial adotado pelos Tribunais Superiores
concatenam para a adequação das cláusulas contratuais à realidade fática.

REFERÊNCIAS:

BENJAMIN, Antônio Herman V.; MARQUES, Claudia Lima; BESSA, Leonardo

Roscoe. Manual de direito do consumidor. 2. ed. ed. rev. atual. e ampl. Barra
Funda: Revista dos Tribunais, 2009.

BRASIL, Código de defesa do consumidor. Lei 8.078 de 11 de setembro de 1990.

Brasília, DF: Senado Federal, 1990. Disponível em: <
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8078.htm>. Acesso em: 22 ago. 2017.

MALHEIROS, Nayron Divino Toledo. Súmula 469 STJ “Aplica-se o Código de

Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. Artigo publicado em
<https://nayrontoledo.com.br/2010/11/26/sumula-469-stj-aplica-se-o-codigo-de-
defesa-do-consumidor-aos-contratos-de-plano-de-saude/>, acesso em: 03 mar.
2018.

NUNES, Luis Antonio Rizzatto. Curso de direito do consumidor. 5. ed. São Paulo:
Saraiva, 2010.

ELABORADO POR: Carlos Marcolino da Silva