5 Semiologia Ginecológica
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
José Martinez de Oliveira
“Semiologia”, com origem no grego semeion,
que significa sinal, e logos, tratado, é a parte
da Medicina que estuda os sintomas e os si-
nais das doenças. Por seu turno, “semiótica”
deriva do grego semeiotike e, embora tendo
o mesmo significado etimológico que o ter-
mo anterior, aplica-se mais comum e espe-
cificamente à metodologia da colheita e ao
processo de sistematização dos sintomas e
sinais clínicos. Assim, a semiologia gineco-
lógica é a parte da semiologia que se ocupa
do estudo dos sintomas e sinais das modifi-
cações funcionais e das doenças do aparelho
genital feminino. Mantendo o sentido restri-
tivo da ginecologia, que mais correctamente
deveria ser chamada genitologia1, não se in-
clui neste capítulo a exploração mamária.
A orientação duma consulta ginecológica
obedece às regras gerais das dos restantes
ramos da clínica médica e inclui o interroga-
tório e o exame físico, geral e, naturalmente
mais detalhado, do aparelho genital, recor-
rendo quando e se necessário a meios auxi-
liares de diagnóstico. Em capítulos específi-
cos, como sejam o das doenças sexualmente
transmissíveis e o da reprodução, pode e
deve o ginecologista realizar ainda exame
objectivo do cônjuge.
1. ANAMNESE
“Anamnese” (do grego anamnesis) significa
recordar o que parece esquecido, aplican-
do-se em medicina à colheita de dados his-
tóricos pessoais ou referentes à perturbação
que motiva a consulta. Para a sua execução
exigem-se cada vez mais ao clínico e para
além do bom conhecimento técnico, com-
petência em comunicação2. As capacidades
que permitem o estabelecimento de uma
boa comunicação são a empatia, a atenção
dada à narração, o conhecimento do conte-
údo do diálogo e o relacionamento estabe-
lecido, todas elas passíveis de aprendizagem
e melhoria2. Hoje a informação acessível na
internet, nem sempre correcta e frequente-
mente disponibilizada com intenções co-
merciais, obriga ainda a uma complementar
preparação do médico3. E muito em breve,
numa total reviravolta de procedimentos, a
guarda da informação estará em grande par-
te a cargo da consulente, o que introduzirá
novas necessidades.
Todo o bom relacionamento entre a consu-
lente e o clínico se baseia numa recíproca
relação de confiança. Desde o primeiro con-
tacto o Médico deverá ser afável e inspirar
confidencialidade e segurança, de modo a
conseguir que quem o busca faça uma ex-
posição sem inibições. Só assim será possí-
vel obter um correcto relato das queixas que
se referem a órgãos que têm um significa-
do pessoal e social muito particular. Muitas
vezes a ordem do interrogatório é alterada,
de forma a não ferir nunca o pudor da con-
sulente, tal dependendo em muito da reac-
ção da entrevistada. Recomenda-se assim,
vivamente, que o interrogatório se realize
ao mesmo tempo que se olha a face da con-
sulente4, o que não só permite o estabeleci-
mento de empatia como constitui a melhor
81
forma de avaliar a reacção da senhora a cada
uma das perguntas que se lhe vão dirigindo.
Sempre que o assunto e o ambiente do diá-
logo o permitam, um sorriso auxilia imenso
no estabelecimento duma relação empáti-
ca. Se por razões éticas, religiosas, técnicas
ou outras o problema em causa não está no
âmbito de acção do médico, tem este a obri-
gação de a reencaminhar3.
A evolução do diálogo não pode estar espar-
tilhada por um esquema rígido. Ela está mui-
tas vezes dependente do motivo da consulta
e a sua progressão é frequentemente cortada
por avanços e retornos na sequência habitual
do interrogatório motivados pela clarificação
de um ou outro ponto com interesse para a
elaboração do raciocínio clínico. Salientava
Jeffcoate5 que há mais do que uma forma de
fazer bem a entrevista e o exame clínico, pelo
que em termos práticos o que se pode afirmar
é que a melhor sequência de interrogatório é
aquela que cada Médico acha mais adequada
à sua forma de abordar cada situação. Con-
tudo, existem pontos essenciais, comuns a
todos os esquemas possíveis, parecendo útil
apresentar uma sinalética usada há décadas
com total satisfação, a qual, porém, deverá
ser entendida como proposta adaptável a
cada um e a cada caso. Se raramente, dadas
as limitações de disponibilidade de tempo,
um interrogatório é exaustivo, há um mínimo
que deverá ser cumprido para que se possa
assegurar o êxito da consulta sem aumento
substancial do risco de erro.
Dada a importância que assume o ciclo ge-
nital na clínica ginecológica é útil que a co-
lheita dos antecedentes pessoais fisiológicos
preceda a da história da doença. Esta inver-
são da ordenação habitual do interrogatório
em Medicina explica-se porque algumas
queixas podem ser fisiológicas e a sua iden-
tificação apenas é possível quando se tem
em conta a fase do ciclo em que a senhora
se encontra e a que as queixas são referidas.
Por extensão e para melhor sistematização,
propõe-se então que o registo dos antece-
dentes se faça na sua totalidade antes da
82
recolha dos sintomas e sinais que justificam
a consulta. Na prática, porém, quantas vezes
é útil um interrogatório de progressão/re-
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
gressão na tabela, isto é, retomando pontos
já abordados para pormenorização e retor-
no ao ponto em que foi interrompido o di-
álogo, metodologia que permite ao clínico
interromper o discurso da consulente, com
delicadeza e sem que ela de tal se aperceba,
quando este se evidencia demasiado fluente
ou disperso.
Para colmatar a frequente limitação em tem-
po para as anotações nos processos clíni-
cos recomendo a utilização do conjunto de
abreviaturas que vão sendo indicadas em
negrito, estando colocadas entre parêntesis
as que são consideradas não obrigatórias ou
de menor importância.
1.1. IDENTIFICAÇÃO
Assim, por razões de interlocução e de segu-
rança a primeira abordagem deverá permitir
colher a identidade da senhora. É sinal de
simpatia, correcção e boa educação diri-
girmo-nos às consulentes invocando o seu
nome. Mas é igualmente uma questão de
precaução. Com a introdução de meios auto-
matizados e com a massificação do tratamen-
to de processos, com frequência encontra o
clínico um conjunto de documentos e uma
lista de ordem que, com o decorrer do seu
trabalho, pode ser, e amiúde o é, alterada.
Muitos erros se cometem quando uma con-
sulta é realizada perante documentação de
outro indivíduo que não o que está presen-
te. Assim, a primeira informação a colher ou
a confirmar é o nome. Mas nem sempre este
é suficiente já que não é raro que, particular-
mente quando curtos, se encontrem nomes
iguais. Assim é útil completar de imediato a
identificação com a colheita da data de nas-
cimento e da profissão. É este o momento
ideal para o registo de informações para con-
tacto, nomeadamente, o endereço e número
(s) de telefone, hoje em dia incluindo também
o endereço de correio electrónico.
Capítulo 5
N = Nome. Interessa verificar o nome pesso-
al, independentemente do adquirido pelo
matrimónio, o qual é volúvel, e ainda aquele
que é da preferência da própria, que nem
sempre coincide com o oficial
DN = Data de nascimento. Para além de
constituir elemento de identidade da consu-
lente, o conhecimento da data de nascimen-
to é necessário para o cálculo da idade, a qual
por sua vez permite incluir a consulente num
grupo etário com características fisiológicas
e patológicas relativamente específicas. Uma
vez que o aparelho genital feminino está su-
jeito a variações anátomo-fisiológicas muito
dependentes da idade, cada fase da vida da
mulher evidencia um tipo de patologia que,
embora nem sempre sendo exclusivo, é pelo
menos predominante. Assim, por exemplo,
na adolescência e no climatério, que são
fases de transição, de grande instabilidade
endócrina, são frequentes as perturbações
disfuncionais do ciclo genital, enquanto no
período dito reprodutor, são mais usuais os
problemas relacionados com a gravidez, a
contracepção e as infecções genitais. Após
a menopausa, por último, predominam as
alterações tróficas e as neoplásicas.
EC = estado civil. Mais importante do que
o conhecimento do estado civil é o saber
se existiu ou existe prática sexual. Deve
mesmo, por razões cautelares, considerar-
se contra-indicada a inquirição directa do
estado civil numa fase precoce do interro-
gatório. Esta abordagem deverá ser poster-
gada e realizada apenas uma vez findo o in-
terrogatório sobre os antecedentes sexuais.
Este cuidado é muito importante para se
evitar uma retracção por parte da senhora
particularmente quando se interroga sobre
actividade sexual presente ou passada a sol-
teiras ou viúvas. Se hoje em dia existe uma
muito maior abertura para um diálogo fran-
co sobre a vivência sexual, a verdade é que
nem todas as pessoas estão a tal dispostas
e outras, por motivos educacionais, culturais
ou mesmo religiosos, podem sentir-se ofen-
didas. Há que ter sempre presente que para
Semiologia Ginecológica
manter a sua colaboração e empatia não se
pode nunca, por qualquer modo, maltratar
ou agredir a consulente. Todo o indivíduo é
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
livre e temos de estar dispostos a aceitar que
não cumpra o que aconselhamos, não acate
a nossa opinião ou não se preste a pôr em
prática as medidas que sugerimos3. O médi-
co recomenda e orienta segundo o que lhe
parece ser o melhor para quem o consulta,
mas não é dono da doente nem responsável
pelas atitudes que esta possa tomar.
Prof = Profissão. O conhecimento do tipo
de actividade profissional pode ter impor-
tância na clínica ginecológica, mas não é
usualmente relevante em si mesmo. Alguns
tipos de patologia, como certas dermatoses
vulvares ou desvios posicionais uterinos,
observam-se preferencialmente em popula-
ções com actividade agrícola e relacionam-
se quer com o manuseamento de produtos
químicos quer com a violenta actividade fí-
sica exercida. Na maioria dos casos, porém,
a actividade profissional ajuda apenas a de-
finir o perfil da senhora, o seu nível cultural
e o ambiente de trabalho, e facilita a defini-
ção do tipo de linguagem e abordagem pelo
qual o médico deverá optar. O vocabulário
médico é incompreensível para grande nú-
mero de pessoas, pelo que devem empre-
gar-se expressões que permitam um diálogo
transparente. O emprego do calão está na-
turalmente desaconselhado, salvo em situa-
ções excepcionais em que é o único tipo de
linguagem que permite um interrogatório
esclarecedor de alguns, e muito especiais,
grupos populacionais.
Nalguns países é este o momento de se in-
terrogar a senhora sobre as suas preferências
de culto, as quais podem condicionar alguns
aspectos do interrogatório e do exame gi-
necológicos. Em Portugal a grande maioria,
até ao momento, professa ou tem educação
católica apostólica romana, estando apenas
indicado anotar os casos em que assim não
seja (as Testemunhas de Jeová, por exemplo,
não aceitam a transfusão de sangue, mas
apenas a fluidoterapia não crepuscular).
83
Contactos: Residência e Telefones. São
informações úteis do ponto de vista funda-
mentalmente administrativo. Tecnicamente
revestem-se de importância sempre que
a circulação de resultados laboratoriais se
processe independentemente da consulta,
havendo situações em que haverá que con-
tactar a paciente para aplicar decisões, in-
vestigacionais ou terapêuticas, urgentes.
1.2. MOTIVO DA CONSULTA
MC = Motivo da Consulta. Este nem sem-
pre reflecte a existência de padecimento,
uma vez que em Ginecologia grande parte
das consultas é efectuada com espírito pro-
filático ou para aconselhamento, nomeada-
mente para rastreio oncológico ou orienta-
ção anticoncepcional. De qualquer modo, a
existir qualquer sintoma espontaneamente
referido pela consulente, deve anotar-se a
sua presença pois obriga à pormenorização
dos dados que se consideram com ele rela-
cionados, embora o seu detalhe melhor se
enquadre no capítulo da história actual. De
todo o modo assim não ficará esquecido.
1.3. CICLO GENITAL
MEN = idade da menarca. Completada a
identificação da consulente é altura de se
passar à colheita dos antecedentes. Como
anteriormente foi já referido a grande varia-
bilidade dos fenómenos condicionados pelo
ciclo genital torna conveniente que, ao con-
trário do que é usual noutros ramos da clíni-
ca médica, se processe a anamnese sobre os
antecedentes fisiológicos antes da colheita
pormenorizada da história. Só assim se apre-
enderão alterações subtis da duração ou pe-
riodicidade do ciclo genital ou se poderão
localizar em relação a este as modificações
com ele relacionadas. De facto, ainda que
por exemplo, se considere como normal um
período menstrual de 2-3 dias e um outro de
4-5 dias, o facto de haver uma alteração de
um padrão para outro numa mesma mulher
84
de forma mais ou menos súbita e após anos
de manutenção dum perfil regular, pode sig-
nificar o aparecimento de patologia. Sendo
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
a menarca a primeira hemorragia menstrual,
representa o ponto de partida para a defini-
ção do ciclo menstrual típico de cada mulher.
Por esta razão não espanta que a pergunta
inicial neste capítulo se dirija à definição da
idade do aparecimento da menarca.
Ciclos = Perfil do Ciclo Menstrual. A maior
parte das queixas ginecológicas sofre osci-
lações com o ciclo genital. Sabe-se também
que o padrão do ciclo não é uniforme, mas
em grande número de mulheres ele é rela-
tivamente constante. A melhor forma de se
descreverem as características do ciclo mens-
trual é expressá-las sob a forma duma fracção,
utilizando o numerador para a duração total
do ciclo e o denominador para a do período
menstrual. Algumas escolas utilizam uma
fórmula invertida, isto é, descrevem a dura-
ção do período menstrual como numerador e
a do ciclo como denominador, variedade que
é natural e facilmente identificada.
A definição dum hábito menstrual requer
a existência dum período dito de estabele-
cimento. Por outras palavras, na adolescên-
cia os ciclos começam por ser irregulares ou
menos regulares do que, digamos, após os 18
anos. Por esta razão, esta fase do interrogató-
rio refere-se usualmente às características do
ciclo na terceira década da vida. Se se pergun-
tar a uma senhora se os seus ciclos são regu-
lares, a grande maioria responderá que não.
De facto o conceito comum de regularidade
assenta na similitude com a duração do mês
do calendário, sendo que é aceite que ciclo
regular será o de cerca de 30 dias, no qual o
período menstrual se inicia aproximadamen-
te no mesmo dia de cada mês. Dito de outro
modo, se a pergunta for “é menstruada com
regularidade?” a senhora apenas dirá que sim
se a duração do seu ciclo coincidir com a do
mês civil, ou seja, nos ciclos de cerca de 30
dias. Se para o médico a duração regular é a
que corresponde a um intervalo constante
definido entre o primeiro dia dum ciclo e o
Capítulo 5
correspondente do ciclo seguinte, e o este-
reótipo médico corresponde a 28 dias, este
mesmo ciclo é percebido pelas senhoras
como irregular porque a cada mês correspon-
de um dia diferente, já que cada vez tem iní-
cio mais precoce. Assim, a forma mais prática
de se determinar a duração do ciclo é inquirir
sobre a relação existente entre a duração do
mesmo e a regularidade dos “meses”. Deverá
perguntar-se de preferência, se a menstrua-
ção surge todos os meses e se assim é se vem
antes ou depois de decorrido um mês sobre a
anterior e, nestes casos, com quantos dias de
diferença. Definir-se-ão desta forma, ciclos in-
feriores ou superiores a 30 dias, determinan-
do-se a duração normal pela diferença que a
consulente refere (“vem sempre 2 dias antes
do mês” = ciclo de 30 - 2= 28 dias).
Uma outra fonte de confusão resulta da atri-
buição de significados distintos a palavras tão
comuns como “adiantar” ou “atrasar”. Devem
evitar-se termos equívocos como aquele, por
exemplo, já que se para uns poderia significar
surgir antes para outros é entendido como
aparecer para diante, isto é, para a frente, ou
seja mais tarde. Em termos práticos convém,
pois, confirmar os dados recolhidos interro-
gando por mais do que uma forma. Se se tiver
nesta altura conhecimento das datas dos dois
ou três últimos períodos menstruais facilmen-
te se verificará por cálculo da validade dos da-
dos recolhidos anteriormente. Este é, assim,
um primeiro objectivo do conhecimento das
DUM (Data da última menstruação), DPUM
(Data da penúltima menstruação) e DAPUM
(Data da antepenúltima menstruação).
Mais difícil do que a determinação da dura-
ção do ciclo, é a avaliação da quantidade do
fluxo catamenial. Cinco parâmetros devem
então ser considerados:
— a duração do período menstrual, usual-
mente referida sem hesitações;
— o número de pensos ou tampões utiliza-
dos em cada dia;
— a avaliação subjectiva por parte da própria;
— a coloração;
— a fluidez do fluxo.
Semiologia Ginecológica
Ora sendo a duração e a quantidade dos
fluxos menstruais muito variável de uma
mulher a outra não tem grande importân-
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
cia clínica o valor absoluto destas perdas,
salvo quando em exagero (hipermenorreia
ou menorragia), pois corresponde a uma
situação em que pode haver perturbação
homeostática por anemia hemorrágica em
maior ou menor grau. Para além de não ha-
ver qualquer utilidade prática na destrinça
entre os dois termos ainda em uso6, que com
DeGowin7 considero sinónimos, o que inte-
ressa mesmo é identificar o perfil habitual
ou hábito menstrual para depois se percebe-
rem as variações. Desta forma, embora dum
ponto de vista estritamente semântico, um
período de 3 dias corresponda ao que se de-
fine como normal, quando uma mulher que
sempre teve períodos de 6 ou 7 dias passa
a ter apenas 3, ela tem de facto, clinicamen-
te, uma hipomenorreia, a qual, para que não
haja agressões terminológicas, se dirá relati-
va. Estas variações pessoais, têm, em regra,
significado clínico, embora não necessaria-
mente patológico (hipomenorreia relativa
iatrogénica da contracepção oral combina-
da, por exemplo). Curiosamente, sendo cur-
ta a memória das pessoas, como diz o povo,
nas usuárias de contracepção hormonal de
longa data existe por vezes tendência a as-
similar o novo padrão como o seu normal,
esquecendo que é efeito da medicação.
Quantas vezes, após a suspensão do seu uso
recorrem no ciclo imediato a consulta de ur-
gência ao perceberem sintomas fisiológicos
mas a que já se não encontram habituadas.
A medição da quantidade do fluxo menstrual
pode fazer-se, mas apenas em trabalhos de
investigação, por ser um procedimento algo
complexo e, sobretudo, incómodo. Na prá-
tica, a avaliação faz-se, pois, de forma muito
subjectiva e numa primeira abordagem pela
impressão que a própria mulher tem do seu
fluxo, a qual resulta da comparação que efec-
tua com as pessoas das suas relações (mãe,
familiares, vizinhas, amigas). De facto, quan-
do inquiridas respondem que o fluxo é “o
85
normal”, “muito” ou “pouco” numa proporção
relativa ao que é referido pelas outras.
Se se quiser dar maior precisão à avaliação do
fluxo poder-se-á então fazê-lo pela quantida-
de de pensos ou tampões higiénicos que tem
necessidade de utilizar. Em condições normais
uma mulher com bons hábitos higiénicos uti-
liza 2 ou 3 pensos por dia ou 1 ou 2 tampões
de absorção normal, os quais se saturam com
30 a 50 ml de líquido7. Como se compreen-
de, esta forma é igualmente muito impreci-
sa, uma vez que uma mulher mais sensível
muda de penso à mais pequena acumulação
de fluxo, para se sentir seca, enquanto outra,
em condições opostas, pode apenas mudar
quando excedida a capacidade de absorção
do material protector que utiliza.
À hemorragia genital pode aplicar-se, tal
como para o tubo digestivo, o mesmo prin-
cípio de avaliação que se baseia no facto de
que, quanto mais baixos forem os pontos de
origem ou maiores as quantidades perdidas,
tanto mais clara é a coloração do fluxo hemá-
tico. De facto, uma hemorragia de proveni-
ência vaginal ou cervical uterina tende a ter
cor vermelha viva, dada a rapidez com que
chega ao exterior. Porém, quando originária
da cavidade corporal sofre certa “estase” por
retenção a nível do esfíncter cervical inter-
no (ístmico) e durante este tempo o sangue
degrada-se, para se exteriorizar como fluxo
castanho, com aspecto de “borra de café” ou
de “água de lavar carne” segundo tenha me-
nor ou maior percentagem hídrica.
Por outro lado, a partir duma certa quanti-
dade, mesmo que provenha do endométrio,
o fluxo hemático é claro, pois ultrapassa fa-
cilmente a capacidade da cavidade corporal
e tem necessariamente de ser expulso sem
demora. O aspecto dos coágulos tem, para
este fim, de ser considerado à parte. Se em
condições normais o sangue derramado na
cavidade endometrial sofre coagulação e lise
quase imediata pela extraordinária riqueza
em substâncias fibrinolíticas do endométrio
descamado, quando se exterioriza pelo canal
cervical fá-lo sob a forma líquida. Este facto,
86
levou a que se considerasse o sangue mens-
trual como incoagulável, o que, como se vê,
não corresponde à verdade, já que, provenha
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
donde provier, o sangue apenas coagula uma
vez. O facto é que quando a perda hemorrági-
ca ultrapassa a capacidade da cavidade uteri-
na, tem de a abandonar esteja como estiver, o
que faz com que seja expulsa sob a forma de
coágulos. Por esta razão, a presença e o nú-
mero de coágulos são um indicador razoável
e, dentre os descritos, o melhor, da quantida-
de de fluxo menstrual.
Em termos de registo expressaremos a quan-
tidade pelo sistema de cruzes. Uma perda
escassa corresponde a +, uma moderada
a ++ e se abundante +++, guardando-se
++++ para as perdas muito abundantes, já
exageradas, e +/- para as diminutas.
Uma vez definidos todos estes padrões e
valores, descreve-se então o ciclo menstru-
al sob a forma de fracção no qual o nume-
rador corresponde à duração do ciclo e o
denominador à do período menstrual, com-
plementada pela avaliação da quantidade
pelo sistema de cruzes. Assim, uma mulher
com ciclos de 28 a 30 dias e períodos de 4 a
5 em quantidade moderada, descrever-se-ia
como Ciclo = 28-30/4-5++.
Relembre-se agora que os dados anterior-
mente colhidos devem ser confirmados pela
determinação da DUM = Data da última
menstruação, por vezes necessitando-
se ainda da DPUM = Data da penúltima
menstruação e quando possível ainda a
DAPUM = Data da antepenúltima mens-
truação. Para além de confirmar ou permitir
o cálculo da duração do último ciclo, a data
da última menstruação é ainda importante
para se saber em que fase do ciclo genital se
vai proceder ao exame da mulher, uma vez
que alguns dados que são normais numa
determinada fase, já o não são numa outra.
(SPO) = Síndrome periovulatório / (SPM) =
Síndrome pré-menstrual / (SM) = Síndro-
me menstrual. As síndromes funcionais do
ciclo genital não são inquiridas obrigatoria-
mente, por resultarem num prolongamento do
Capítulo 5
tempo de consulta, e tem interesse clínico
apenas nalguns casos. Nestes a sua investi-
gação será então detalhada, muitas vezes já
após haver sido realizada uma parte da reco-
lha da história clínica, momento no qual se
considerou útil retroceder à colheita deste
tipo de antecedentes.
A propósito convém chamar a atenção para a
correcta expressão em português destes com-
plexos sintomatológicos que definem entida-
des clínicas e que podem ser indistintamente
referidos como síndromes ou síndromas, no
feminino, ou síndromos, no masculino.
AS = Antecedentes sexuais. Por sistema
apenas a primeira destas questões é inqui-
rida: a que se refere à idade das primeiras
relações sexuais (IPRS). Com esta pergunta
passa a saber-se se já houve ou não relação
sexual e de forma indirecta qual a duração do
período de actividade sexual. Como se verá
existe patologia que está relacionada com a
frequência de relações sexuais ou evidencia
prevalência inversamente proporcional. Em
casos especiais pode haver interesse em
conhecer-se a idade das últimas relações se-
xuais (IURS), pergunta com mais frequência
empregue nas consulentes mais idosas. Este
dado é importante na opção do material e
modo de realização do exame ginecológico.
1.4. HISTORIA SEXUAL
HS= História Sexual. Salvo quando se cons-
titui em motivo específico da consulta, os de-
talhes referentes aos hábitos e experiências
sexuais não são abordados de forma directa,
pelo menos numa primeira consulta. De fac-
to, este é um dos pontos que as pessoas têm
alguma relutância em expor de forma aberta
sem estabelecerem previamente um elo de
confiança. Habitualmente, quando se per-
cebe que haverá interesse em abordar estas
questões para esclarecer aspectos importan-
tes do quadro nosológico, a história sexual
é abordada de modo indirecto, através de
perguntas como “tem dores ou dificuldades
na relação sexual?”. Olhando a consulente
Semiologia Ginecológica
facilmente se apercebe da existência de algo
que a senhora tem dificuldade em explicitar.
Com delicadeza deve incutir-se a confiança
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
imprescindível para que se sinta à vontade
para expressar os seus problemas.
Três aspectos muito particulares da história
sexual serão ocasionalmente indagados mas
com especial cuidado. Em consultas de Pla-
neamento Familiar motivadas por situações
de esterilidade é importante conhecer-se a
frequência coital e a regularidade ao longo
da semana, por óbvias razões de probabili-
dade de coincidência com o período fértil.
Também em contracepção pode ser im-
portante para a opção técnica conhecer-se
o grau de risco de engravidar em casos em
que é baixo o número de relações sexuais.
Um segundo ponto, que se prende com as
situações de coito difícil ou doloroso (dispa-
reunia) há interesse em conhecer os hábitos
posicionais e a sua relação com a sintomato-
logia. Dada a falta de divulgação do vocabu-
lário apropriado com frequência devemos
preocupar-nos em auxiliar as consulentes
nas suas descrições evitando-lhes a habitual
retracção de expressão, quantas vezes com
termos que consideram embaraçosos.
Por último, o conhecimento do número de
interlocutores sexuais tem cada vez mais im-
portância, dada a elevada prevalência neles
e nelas de pelo menos algumas das infec-
ções transmissíveis sexualmente (ITSs).
AC = História Anticoncepcional. Neste ca-
pítulo interessa saber se está em uso alguma
técnica anticoncepcional no ciclo em que se
vai realizar a observação e se afirmativo qual
deles, bem como recolher as informações
referentes a experiência anterior com estas
técnicas, seus efeitos positivos e negativos,
razões de mudança e opção e preferências.
1.5. ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
AO = Antecedentes Obstétricos. Exis-
tem várias formas de realizar a descrição
dos antecedentes obstétricos. A mais sim-
ples, mas menos informativa, é a francesa
87
que define o número total de gravidezes,
incluindo a actual quando presente, e o
número de partos por via vaginal. Faz-se
então (recorrendo a numeração romana) a
evidenciação dos seus valores da seguinte
forma: #G #P, correspondendo o primeiro
valor ao número de gravidezes (dito Gesta)
e o segundo ao de partos por via vaginal
(referido como Para). Assim, se uma senho-
ra está grávida e teve dois abortamentos e
um parto a termo por cesariana com filho
viável e actualmente vivo dir-se-á que é
uma IV Gesta 0 Para (nulípara), descrição
que seria idêntica à de uma outra que não
está grávida e tem três abortamentos ante-
riores e uma gravidez ectópica.
Por esta razão, e dada a importância obsté-
trica dos partos pré-termo e do número de
filhos vivos dum casal, a escola americana
utiliza uma fórmula de 4 posições (TPAL
formula7: Term pregnancies, Premature de-
liveries, Abortion, Living Children), na qual
o primeiro número corresponde ao núme-
ro de partos a termo (não de gravidezes),
o segundo ao total de partos pré-termo, o
terceiro ao de abortamentos e outras gra-
videzes patológicas e o último ao de filhos
vivos à data da consulta. Segundo esta
descrição o primeiro dos casos atrás refe-
ridos seria expresso pela sequência 1.0.2.1
enquanto a segunda corresponderia a esta
outra 0.0.4.0.
De forma a tornar mais objectiva a informa-
ção, embora naturalmente algo mais com-
plexa, o modelo que se propõe e se tem
mostrado mais prático é o da descrição em
6 posições, que correspondem
— número total de partos
— número de partos distócicos
— número de partos prétermo
— número de abortamentos
— número de outras gravidezes patológi-
cas (ectópicas, tumores do trofoblasto)
— número de filhos vivos actualmente.
Assim, utilizando os dois exemplos atrás ex-
postos o primeiro definir-se-ia pela fórmula
1.1.0.2.0.1 e o segundo por 0.0.0.3.1.0.
88
A minúcia que se dedicará à recolha dos
restantes antecedentes obstétricos é muito
variável, de acordo com as situações, inte-
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
ressando numa perspectiva clínica gineco-
lógica fundamentalmente as situações ditas
de insucesso reprodutivo e os quadros pa-
tológicos ou de distocia, em que possa ter
existido traumatismo do aparelho genital. É
assim útil conhecer-se o peso ao nascimento
do filho mais volumoso.
Convém nesta altura clarificar o que se en-
tende por parto eutócico e distócico. Quan-
do a fisiologia é por si só capaz de levar à
total expulsão do feto, ainda que com ajuda
médica (necessariamente menor) ou com-
plicações traumáticas para os tecidos da mu-
lher o parto é considerado normal ou eutó-
cico. Em oposição, a exteriorização fetal por
orifício artificial (cesariana) ou com recurso
a manobras extractivas é classificado como
distócico. Assim, podem ocorrer partos eutó-
cico simples e complicados, existindo ainda
uma variedade mista, em gravidezes geme-
lares: os partos complexos, isto é, eutócico(s)
para um(ns) feto(s) e distócico(s) para o(s)
outro(s). Não são considerados para efeitos
de definição de eutocia e distocia os outros
períodos do parto.
1.6. ANTECEDENTES PESSOAIS
AP = Antecedentes Pessoais. Espoliado de
grande parte do seu conteúdo pela necessi-
dade de pormenorização dos dados referen-
tes ao ciclo genital, as questões que se foca-
rão no capítulo dos antecedentes pessoais,
referem-se não só aos hábitos (alimentares,
higiénicos, medicamentosos e actividade físi-
ca) como aos patológicos, quer médicos quer
operatórios. Na maioria das vezes são apenas
importantes os dados referentes a afecções
havidas ao nível dos genitais, pormenorizan-
do-se os diagnósticos e os tratamentos efec-
tuados, e a cirurgia abdominal, sobretudo a
do andar inferior. Porém, muitos outros qua-
dros médicos e cirúrgicos não relacionados
com o aparelho genital, assumem importância
Capítulo 5
quando se pensa instituir uma terapêutica
curativa ou preventiva de tipo hormonal, a
qual pode ser contra-indicada ou condicio-
nada pela presença de determinado tipo de
patologias ou de factores de risco.
1.7. ANTECEDENTES FAMILIARES
AF = Antecedentes Familiares. O conhe-
cimento duma susceptibilidade especial a
um determinado tipo de patologia, frequen-
temente indiciada pela existência frequen-
te nos seus antecessores, permite incluir a
consulente num grupo de risco particular
para determinado tipo de afecções e con-
sequentemente orientar o clínico para um
rastreio mais rigoroso ou para uma prescri-
ção de determinado tipo de terapêuticas
profilácticas da doença em causa. Para além
das doenças neoplásicas, genéticas e endó-
crinas, a patologia vascular assume muita
importância, tendo em atenção o emprego
muito frequente de terapêutica hormonal
em Ginecologia.
Em alguns casos é ainda importante definir
a existência de problemas semelhantes ou
afins em: (CF = Colaterais Familiares), como
em casos de malformações genitais que jus-
tificam algumas situações de esterilidade e
noutros do foro oncológico, em que convém
ter uma ideia da frequência da afecção atra-
vés do conhecimento da sua prevalência em
irmãos e primos.
1.8. HISTÓRIA DA DOENÇA
HD = História da doença. Uma vez colhida
toda a informação considerada útil através
do inquérito dos pontos anteriores passar-
se-á então à auscultação das queixas que
constituem a razão de ser da consulta.
Deixar-se-á que a senhora faça a exposição
dos sintomas que a trazem à consulta, pro-
curando interrompê-la o menos possível,
sobretudo de início e até à percepção do
tipo e importância atribuída a cada queixa,
ao mesmo tempo que se vai formando uma
Semiologia Ginecológica
ideia geral da natureza do padecimento.
Entretanto vão-se anotando os elementos
importantes da história clínica que a consu-
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
lente espontaneamente expõe, para poste-
riormente a interrogar sobre os pontos que
pareçam essenciais para a postura do diag-
nóstico. Dada a morosidade dum interro-
gatório exaustivo, que o torna impraticável
na prática clínica, há por vezes necessidade
de o completar após a realização do exame,
para clarificar alguns aspectos que este pos-
sa suscitar.
Uma vez terminada a exposição espontânea
por parte da doente, dever-se-á inquirir so-
bre a existência de outros sintomas que às
vezes são colocados em lugar secundário e
por tal, facilmente são esquecidos.
Assim, confirmar-se-á se existem:
— alterações do ciclo ou do fluxo menstruais;
— hemorragias não menstruais;
— corrimentos genitais;
— dor, ardor, prurido genitais;
— modificações ou perturbações mamá-
rias, subjectivas ou objectivas;
— dificuldades coitais;
— perturbações miccionais e/ou perda in-
voluntária de urina;
— alteração dos hábitos intestinais e defe-
catórios.
Para cada anomalia haverá que indagar em
termos gerais sobre o seu início, duração,
intensidade, persistência e relação com as
outras. Assim:
— haverá em primeiro lugar que caracte-
rizar o tipo de modificação do perfil do
ciclo (encurtamento - polimenorreia e
polimenorreia relativa - ou alongamen-
to - oligomenorreia ou oligomenorreia
relativa - ou ausência - amenorreia) e ao
fluxo menstrual (diminuição - hipome-
norreia - ou aumento - hipermenorreia
ou menorragia);
— no que se refere às hemorragias extra-
menstruais é importante saber-se se são
espontâneas ou pelo contrário provoca-
das, e neste caso se o são pelo esforço ou
pelo coito ou por outro qualquer factor;
89
 se é uma perda ocasional, irregular, espo-
rádica, ou frequente, periódica, sistemá-
tica (como a metrorragia periovulatória,
por exemplo);
— o esclarecimento dos corrimentos ge-
nitais envolve a definição do seu início,
factores eventualmente desencadeantes
(coito, antibioterapia), relação das suas
características com o ciclo, associação a
outros sintomas como dor, ardor, prurido,
afectação ou não do cônjuge; alguns flu-
xos são fisiológicos e consequentemente
relacionam-se temporalmente com os
fenómenos que os justificam (mucorreia
pré-ovulatória ou hidrorreia sexual, por
exemplo); outros, embora patológicos,
evidenciam clara relação com a fase do
ciclo em termos de aparecimento, recru-
descimento ou regressão;
— em relação à dor, interessa indagar sobre:
início (súbito ou progressivo, relação ou
não com o ciclo); tipo (em moedeira, cóli-
ca, queimadura, lancinante, perfurante);
intensidade e grau de interferência nas
actividades quotidianas; localização e
irradiação; se é espontânea ou provoca-
da. Interessa ainda averiguar sua relação
com a posição; a mobilização; a micção
e a defecação; a relação sexual (coitalgia
ou dispareunia); e o ciclo genital;
— a percepção de aumento de volume li-
geiro, de peso e de tensão mamárias
são comuns na segunda fase do ciclo ge-
nital, e são considerados consequência
da proliferação glandular acinar e ductal,
bem como de retenção hídrica; existe
assim aumento da densidade e de gra-
nulações glandulares à palpação; a pato-
logia mamária funcional ou disfuncional
apresenta-se com quadro similar embora
mais agravado;
— as dificuldades coitais podem ser ligei-
ras ou impedir mesmo a consumação
do coito (apareunia); dever-se-á inquirir
sobre a localização dos sintomas (su-
perficiais ou vestibulares e profundos,
e sobre o seu aparecimento em função
90
do acto (iniciais ou protocoitais, intra ou
mesocoitais, terminais ou telecoitais e
pós-coitais) bem como da sua duração
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
(limitadas se apenas presentes quando
do coito ou prolongadas, se persistem
para além dele);
— perturbações miccionais, muito co-
muns nas senhoras, referem-se a altera-
ções da frequência, da diurese, do jacto
ou à percepção de sintomas associados;
— alteração dos hábitos intestinais e de-
fecatórios, uma das disfunções mais fre-
quentes nos nossos dias, fruto das incor-
recções dietéticas, do sedentarismo e da
irregularidade dos hábitos quotidianos.
1.9. MEDICAÇÃO EM CURSO
E REACÇÕES ALÉRGICAS
MED_C = Medicação em Curso.
REAC = Reacções alérgicas e de intolerân-
cia, são dados de conhecimento obrigatória
para a boa interpretação das queixas e do
quadro clínico, bem como para prevenir evo-
luções desfavoráveis, eventualmente fatais.
2. EXAME CLÍNICO EM GINECOLOGIA
2.1. INSTRUMENTOS
Antes de tomar contacto com a técnica do
exame ginecológico requer-se um bom co-
nhecimento do material, pelo menos do bá-
sico, necessário à sua execução.
2.1.1. ILUMINAÇÃO: FONTES DE LUZ
Não sendo, naturalmente, equipamento es-
pecífico da Ginecologia, a variedade de fon-
tes de iluminação merece desde já alguns
comentários.
O exame clínico deve ser realizado em am-
biente bem iluminado, sempre que possível
com luz natural. A apreciação da cor e das
tonalidades sofre com a variação qualitativa
do tipo de iluminação, sendo particularmente
Capítulo 5
afectada pela luz fluorescente, a qual, por ra-
zões económicas, é das mais divulgadas.
Mais especificamente para o exame genital
recorre-se a dispositivos variados de ilumina-
ção, sendo o mais difundido o foco com lâm-
pada de halogéneo. A luz que proporciona é
de intensidade regulável e de características
próximas das do espectro natural, pelo que
este constitui o equipamento actualmente
mais divulgado nos gabinetes de consulta.
Para a inspecção da pele em geral, e da vul-
va em particular, pode e deve utilizar-se uma
lupa, seja um modelo simples portátil ou
mais frequentemente o usado nos centros
de estética e cosmética, no qual a lente se en-
contra complementada por uma fonte de luz,
circular. A este aparelho, que em Ginecologia
é quase exclusivamente utilizado no exame
da vulva, dá-se o nome de vulvoscópio.
Se para a inspecção da vulva em exames de
rotina não se recomenda, por ser pouco prá-
tico, o uso do “colposcópio”, dada a extensão
da superfície a examinar, em casos particu-
lares recorre-se à “colposcopia” vulvar para
clarificação de lesões predeterminadas. Esta
designação está etimologicamente errada,
mas dada a sua difusão é hoje técnica e uni-
versalmente aceite. Quando disponível, e
mesmo que não seja empregue para exame
ampliado dos genitais, o colposcópio pode
funcionar como fonte de luz, proporcionan-
do iluminação de boa qualidade e intensida-
de ainda que evidencia um campo de obser-
vação relativamente limitado em extensão.
Com uma fonte externa usam-se em regra
espéculos desprovidos de qualquer siste-
ma intrínseco de iluminação, mas existem
modelos que aceitam o encaixe dum gera-
dor de luz de halogéneo ou que incorporam
um sistema de difusão luminosa adaptável a
uma fonte exterior, sendo a transmissão rea-
lizada por condutores ópticos.
Por último, os equipamentos ópticos mais
sofisticados, englobados no conceito de
endoscópios, funcionam actualmente com
luz fria. Tal significa que a fonte geradora é
extrínseca e que a luz é conduzida por fibras
Semiologia Ginecológica
ópticas flexíveis para os locais de observa-
ção, evitando-se desta forma as frequentes
queimaduras acidentais de outrora, que
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
ocorriam quando as lâmpadas eram in-
troduzidas no corpo da examinanda. Mais
recentemente existem lâmpadas de boa
potência com baixa capacidade de aqueci-
mento, que constituem uma boa alternati-
va, e menos dispendiosa.
Com excelente capacidade de iluminação
mas algo incómodo para o examinador é o
foco frontal, versão recente do espelho de
Clar dos otorrinolaringologistas e que existe
também com sistema de “luz fria”.
2.1.2. ESPÉCULOS VAGINAIS
A vagina, embora sendo órgão tubular, oco,
apresenta uma cavidade que em condições
normais é apenas virtual, dada a usual apo-
sição das suas paredes anterior e posterior.
Desta forma, para que se possa examinar a
sua luz torna-se necessário recorrer a instru-
mento apropriado.
Em regra emprega-se para o efeito o es-
péculo vaginal, equipamento cujo nome
deriva, na literatura contemporânea, da ne-
cessidade que havia de se ter de usar um
espelho para reflectir a luz para a cavidade a
examinar, o que não sendo já o caso na actu-
alidade fez com que conservasse a designa-
ção. Talvez mais acertadamente Auvard1 faz
derivar espéculo de specere, olhar.
Os modelos actualmente disponíveis estão
constituídos basicamente por duas valvas
ligadas por articulação estabilizável que per-
mite realizar de forma simples uma adequa-
da exposição da cavidade vaginal. O estatis-
mo próprio deste instrumento, que permite
que se mantenha espontaneamente aberto
uma vez colocado na sua posição final, e em
regra imobilizado pela pressão que as pare-
des vaginais exercem sobre as suas valvas,
torna dispensável o recurso a ajudante, o
qual é imprescindível quando se usam val-
vas vaginais individualizadas, como é caso
corrente em cirurgia ginecológica.
91
Espéculos semelhantes aos vaginais são
empregues para observação das cavidades
nasal, ótica e recto-anal, naturalmente adap-
tados à anatomia dos segmentos que são
objecto de exame.
Existem espéculos vaginais articulados e fi-
xos (tubulares), metálicos e plásticos, e den-
tre estes transparentes e opacos. Estão aban-
donados, por razões de higiene os modelos
clássicos em madeira, osso ou marfim, de
que se podem encontrar exemplares belíssi-
mos nos museus de História da Medicina.
Uma vez que a parede vaginal posterior é
mais longa do que a anterior, alguns modelos
como o de Collin, em particular nas variantes
de maiores dimensões, possuem valvas de-
siguais (espéculo de Collin-Landau). Nestes
casos, a mais longa corresponde obrigatoria-
mente à parede vaginal posterior.
Os protótipos metálicos, por serem reutilizá-
veis, resultam mais económicos desde que
se tenha acesso aos meios requeridos para a
sua esterilização. Os plásticos, descartáveis,
tornam-se mais dispendiosos nos países em
que a produção não é suficiente para per-
mitir preços aceitáveis, mas têm vantagens
adicionais: são mais leves e não condutores,
nem térmicos nem eléctricos, o que os torna
mais confortáveis para a examinanda. O fac-
to de serem transparentes não constitui, em
oposição ao que poderia parecer, vantagem
prática, uma vez que a compressão que efec-
tuam sobre as paredes vaginais induz nestas
alterações da forma e da coloração que tor-
nam difícil o seu estudo correcto. São prefe-
rencialmente usados nos casos em que há
risco particular de transmissão infecciosa.
Dentre os distintos modelos o de Collin,
mais simples, é o mais resistente, embora
mais grosseiro e de regulação manual mais
complexa, por possuir articulação mediada
por parafuso. Contudo, o facto de esta ser
unilateral constitui uma vantagem impor-
tante quando se pretende retirar o espéculo
deixando colocados outros instrumentos,
como sucede na realização de histerografia
ou nas provas de tracção cervical nos prolap-
92
sos uterinos. Assim, pode considerar-se este
modelo como o de emprego mais amplo, e
quando tenha de existir apenas um, reco-
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
menda-se que seja este o adoptado.
O espéculo de Cusco tem um sistema de arti-
culação que permite manobrá-lo facilmente
por simples pressão, fixando-lhe a abertura
só quando já devidamente colocado, en-
quanto o de Graves, com articulação dupla,
permite uma exposição ainda mais individu-
alizada pela combinação de diferentes tipos
de abertura. Qualquer um destes dois últi-
mos modelos permite pois um manejo fácil
e total com uma só mão, o que não sucede
com o de Collin. Porém, à medida que os
modelos se tornam mais complexos, passam
igualmente a ser mais frágeis e caros.
Para além dos modelos descritos, que devem
ser considerados como os de referência, por
mais divulgados, muitas outras variantes,
como a de Pedersen, por exemplo, são utili-
zados. Cada um dos modelos referidos existe
ainda em vários tamanhos, sendo regra que se
deve sempre optar pela variedade maior, mas
que não seja desconfortável para a senhora.
Sublinhe-se, o que parecendo uma negação
do anterior o não é, que na dúvida é preferí-
vel experimentar o mais pequeno4 o qual, se
se mostrar insuficiente se substituirá por um
maior, em lugar de começar por este e correr o
risco de provocar incómodo e mesmo dor.
Dito por outras palavras, o espéculo deve ser
suficientemente grande mas não demasiado,
realizando-se a escolha segundo critérios prá-
ticos, dos quais se salientam a idade, a prévia
existência (ou não) de actividade sexual e/ou
partos por via vaginal, o estado trófico vagi-
nal, a história actual e os dados da inspecção.
Estas variáveis são dificilmente tidas em con-
ta de forma isolada, mas antes consideradas
globalmente. Assim, por exemplo, a idade
tem ligações naturalmente com a actividade
sexual, com o trofismo (atrofia vaginal pós-
menopausa) mas também com o tipo de
patologia (história compatível com laceração
ou prolapso). Em caso de dúvida a considera-
ção definitiva deve ser formulada tendo em
Capítulo 5
atenção a avaliação objectiva do orifício do
intróito da vagina, suas dimensões e disten-
sibilidade. Este parâmetro é, sem dúvida, o
mais importante na observação da criança,
na qual a compatibilidade entre o diâmetro
do espéculo e o do orifício himeneal tem de
ser previamente garantida.
Refira-se que em ginecologia pediátrica o
tipo de instrumento a utilizar é naturalmen-
te diverso do da adulta, podendo mesmo
recorrer-se extemporaneamente a equipa-
mento endoscópico. Pela sua facilidade e
segurança de manejo, serão de preferir os
espéculos tubulares, semelhantes aos de
exame ótico, disponíveis em vários diâme-
tros e comercializados em França segundo
os desenhos de Denys Sersiron. O modelo
brasileiro, o colpovirgoscópio de Bicalho,
também conhecido pelo nome do seu fabri-
cante (da Greco), estruturalmente idêntico a
um proctoscópio, é o de mais fácil manejo e
dispensa recurso a fonte de luz exterior, por
se encontrar incorporada.
Em conclusão: a colocação do espéculo va-
ginal é imprescindível ao exame do segmen-
to cervico-vaginal e constitui passo prévio
a quase todas as explorações e manobras
transvaginais.
2.1.3. MATERIAL PARA COLHEITA
CITOLÓGICA CERVICO-VAGINAL
Um dos exames mais praticados em Gineco-
logia é a análise citológica. Ela pode revestir-
se de cariz diagnóstico (citologia vaginal) ou
ser paradigma da postura preventiva (a cito-
logia de rastreio oncológico cervical uterino,
chamada cervico-citologia, citologia cervi-
cal de Papanicolaou ou teste de Papanico-
laou). De facto, o segmento cervico-vaginal é
terreno propício ao desenvolvimento de alte-
rações inflamatórias e/ou infecciosas, sendo
o colo do útero sede da lesão maligna entre
nós ainda a mais frequente na mulher, logo
após o cancro da mama. Ora ele é acessível à
observação e sofre um processo de maligni-
zação que pode, em regra, ser diagnosticado
Semiologia Ginecológica
em fase precoce ou preliminar, pelo que se
considera curável. Dentre os métodos empre-
gues para este fim o mais importante é, sem
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
dúvida, a citologia de rastreio.
Teremos pois, dois tipos de observação:
uma fundamentalmente orientada para a
vagina e apenas acessoriamente para o colo
(a citologia vaginal ou exame do conteúdo
vaginal) e outra, ao contrário, dirigida quase
exclusivamente ao colo do útero, a citologia
de rastreio de Papanicolaou.
Relembre-se que o colo do útero está re-
vestido por dois tipos de epitélio, um pavi-
mentoso, malpighiano dito exocervical e
outro cilíndrico simples, mucossecretor, en-
docervical. Os processos malignos mais co-
muns originam-se na zona de transição dos
dois epitélios, na chamada junção escamo-
colunar, a qual dum ponto de vista teórico
corresponderia ao orifício externo do colo.
Porém, fruto do diferente grau de estimula-
ção hormonal existente ao longo da vida da
mulher o seu posicionamento topográfico é
variável. Pode localizar-se em pleno exoco-
lo, como sucede vulgarmente na mulher em
idade reprodutora, particularmente quan-
do sob contracepção hormonal ou grávida,
ou pelo contrário em pleno canal cervical,
como é habitual após a menopausa. Assim,
de forma a estandardizar o exame propôs
Wied um método dito tríplice de colheita de
células cervicais, cujas siglas devem ser indi-
cadas nas correspondentes lâminas:
V = colheita no fundo-de-saco vaginal,
onde à mistura com as células próprias
da vagina se irão depositar as que desca-
mam do colo uterino
C = colheita no colo (exocolo), que será
a mais importante nos casos em que a
transição epitelial se verifica neste ponto
E = colheita no endocolo, fundamental
quando a junção se situa no canal.
A colheita tríplice, advogada por várias Es-
colas, foi a melhor por ser estandardizada,
completa e cobrir as diversas variabilidades
anatómicas dos epitélios do colo uterino.
Contudo, em termos de eficácia e sua relação
93
com os inerentes custos, o panorama é-lhe
actualmente desfavorável, tendo-se evolu-
ído, nos programas de rastreio, para a co-
lheita exo e endocervical, de início em se-
parado e mais recentemente em bloco com
esfregaço agora único numa só lâmina. Os
benefícios desta “simplificação” resultam da
poupança em termos de material e tempo
de execução e, sobretudo, de leitura e arma-
zenamento do produto.
Diferentes instrumentos podem ser empre-
gues para as referidas colheitas. Assim, para
a (V) vaginal pode colher-se o material or-
gânico do fundo-de-saco posterior usando
uma espátula vulgar de exame da orofarin-
ge, o extremo rombo da espátula de Ayre ou
mais classicamente uma pipeta de aspiração
tipo Papanicolaou ou Pasteur; para a (C) cer-
vical ou, melhor dito, exocervical aconselha-
se o uso sistemático da espátula desenhada
por Ayre, ou uma das variantes mais recen-
tes e para a endocervical utilizava-se - uma
zaragatoa de algodão, seca ou embebida em
soro e actualmente um escovilhão cervical.
A espátula de Ayre apresenta um extremo
com uma forma recortada que se adapta
perfeitamente à superfície do focinho de
tenca, permitindo realizar um raspado do
epitélio ao imprimir um movimento de ro-
tação de 360º àquele instrumento, tomando
como fulcro a zona mais proeminente que se
insinua no orifício externo do colo. Existem
modelos de madeira ou de plástico, deven-
do preferir-se estes últimos por não serem
absorventes, o que facilita a distribuição do
produto sobre a lâmina. Nas colheitas en-
docervicais a zaragatoa foi quase completa-
mente abandonada, dando-se preferência
ao escovilhão, que é bem mais eficaz.
Uma vez colhido o produto deve ser imedia-
tamente distribuído em camada fina sobre
lâmina de vidro bem limpa e desengordura-
da, procedendo-se à sua fixação sem perda
de tempo. Como fixadores podem utilizar-se
quer produtos específicos alcoólicos em ato-
mizador (spray) ou uma mistura álcool-éter
em partes iguais na qual se procede à imer-
94
são da lâmina. A forma mais prática de se re-
alizar o transporte é o envio das lâminas para
o laboratório em porta-lâminas de cartão ou
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
plástico que impedem que possam ser frag-
mentadas acidentalmente. Recorde-se que
as lâminas correspondentes a cada uma das
três colheitas citológicas devem ser devida-
mente identificadas com as siglas VCE, sen-
do prática corrente associar numa mesma
lâmina os produtos vaginal e exocervical,
realizando-se, por exemplo, o esfregaço do
primeiro em sentido transversal e do segun-
do longitudinalmente.
Como já referido, mais recentemente foram
introduzidas modificações sucessivas visan-
do poupanças de fundos e de mão-de-obra
sem significativa perda de acuidade diagnós-
tica. De início, as lâminas eram três (V+C+E)
e passaram a ser apenas duas por redistribui-
ção do produto. Assim, mantendo a colheita
tríplice faziam-se apenas dois esfregaços, as-
sociando-se no primeiro V+C ou no segundo
C+E de acordo com o instrumento utilizado
para a colheita. Por exemplo, usando espá-
tula de Ayre e escovilhão realizam-se V+C e
E. Posteriormente, dada a relativa e teórica
inespecificidade da colheita vaginal para
rastreio de lesões do colo, muitas escolas
abandonaram esta participação e reduziram
as colheitas a duas apenas, C+E. Procurando
simplificar ainda mais a técnica de colheita
foram finalmente introduzidos novos dispo-
sitivos, com o objectivo de realizar as duas
colheitas em simultâneo. Surgiram assim,
as espátulas de Aylesbury, a “Multispatula” e
mais tarde o sistema “Acellon”, o “Cytobrush”
e o “Cervex”. A importância histórica e técnica
da espátula de Ayre é notória quando se exa-
minam os restantes que são afinal o resulta-
do de modificações nela introduzidas mas
que mantêm quase sempre a traça original
definida por aquele autor. Contudo, quando
não existam disponíveis espátulas especiais,
tal não constitui óbice à realização da citolo-
gia, uma vez que em situações esporádicas
podem ser empregues as usadas vulgarmen-
te para exame da boca e orofaringe. Por seu
Capítulo 5
turno, os dispositivos mais recentes, destina-
dos a colheita combinada, são já mais so-
fisticados, integrando elementos maleáveis
e visando uma função logicamente distinta.
Alguns destes sistemas, como o Cervex são
ainda passíveis de uso em novas metodo-
logias de preparação citológica, como a
citologia em meio líquido, que é a mais
recente inovação.
Uma palavra ainda sobre a qualidade de
fixação citológica, hoje claramente expres-
sa, segundo a nomenclatura de Bethesda,
no relatório final do exame. Ter-se-ão de
respeitar as contra-indicações, executar as
colheitas de forma correcta e proceder de
imediato a um esfregaço fino prontamente
fixado, para que a leitura possa ser comple-
tamente satisfatória.
Alguns dispositivos propostos para colheita
citológica são hoje preferencialmente em-
pregues para outras finalidades. Por exem-
plo, o escovilhão cervical (Cytobrush), é o
meio mais prático de remoção do muco cer-
vical, desde que se evite o contacto do ins-
trumento com o colo, que por vezes faz san-
grar. Um outro sistema, o MiMark, proposto
por Milan e Markley, com duas variedades
de colheita, endocervical e endometrial, é,
nesta segunda versão, o mais eficaz e menos
incómodo meio de captação de fios-guia de
dispositivos (DIUs) que hajam sido deslo-
cados para a cavidade uterina. Provocando
ligeiro incómodo hipogástrico, devem cons-
tituir a primeira tentativa de remoção de Diu
nestas circunstâncias.
2.1.4. PINÇAS DE PREENSÃO
E MOBILIZAÇÃO DO COLO UTERINO
Pinças de preensão e tracção do colo uterino
existem em vários modelos. Podem classifi-
car-se em penetrantes ou não, segundo haja
ou não perfuração do epitélio quando da
preensão. O grau de penetração pode ainda
ser maior ou menor, de acordo com o calibre
das hastes fixadoras. Usualmente utiliza-se
a de Pozzi, deixando-se a de Museux, mais
Semiologia Ginecológica
grosseira e traumatizante, para as fortes pre-
ensões/tracções da cirurgia. Com a mesma
finalidade podem empregar-se as pinças di-
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
tas de 9 dentes de Allis ou, como paradigma
de instrumento não perfurante, o chamado
estabilizador cervical.
As pinças de preensão cervical são necessá-
rias: à estabilização do colo uterino sempre
que se realizam manobras instrumentais
sobre este órgão com alguma pressão (bi-
ópsia, dilatação forçada do orifício interno);
à mobilização do colo para exame dos fun-
dos-de-saco vaginais, por exemplo; à trac-
ção do colo quer para estudo da mobilidade
do órgão, como nos casos de prolapso, quer
para a rectificação do eixo uterino, proce-
dimento que deve anteceder a maioria das
manobras a efectuar nesta cavidade, de que
são exemplo a sondagem uterina, a biopsia
do endométrio, a introdução de dispositivo
intra-uterino anticoncepcional (DIU), a his-
terossalpingografia e a histeroscopia, na sua
execução clássica.
Recorde-se, a este propósito, que o útero se
insere na cúpula vaginal, não na sua parte
central, mas num ponto situado já em plena
parede anterior, de modo que o eixo uterino
faz com o vaginal um ângulo quase recto de
abertura anterior. Além disso, o canal uteri-
no não é rectilíneo mas curvilíneo, suceden-
do que o eixo do colo e o do corpo definem
entre si um outro ângulo, este obtuso, de
cerca de 110º. Esta configuração uterina
denomina-se anteversoflexão fisiológica e
mercê da grande mobilidade do útero, com
facilidade se altera quando se faz tracção
sobre o colo em direcção à fenda vulvar, ou
seja ao longo do eixo vaginal. Ao executar-
se esta manobra não só se verifica uma des-
locação do corpo do útero para trás como
se atenuam as angulações atrás referidas,
tornando-se o canal cervical apenas leve-
mente curvo e quase que alinhado ou seja
no prolongamento do vaginal, o que, como
se compreende, facilita extraordinariamen-
te toda e qualquer manobra que se realize
para cima do orifício cervical externo.
95
Um outro aspecto merece neste momento
ser referido: o da sensibilidade do colo ute-
rino. É uma regra geral dos órgãos ocos que
estes são particularmente sensíveis à disten-
são, que constitui habitualmente o factor que
lhes desencadeia dor mais violenta. O colo
uterino não é excepção. De facto a aplicação
das pinças puncionantes, habitualmente no
seu lábio anterior, é praticamente indolor se
efectuada com suavidade e lentidão, haven-
do contudo situações, em particular quando
há atrofia, em que esta manobra é claramen-
te dolorosa. Igualmente indolores ou pouco
incomodativas são as manobras destrutivas
efectuadas no colo, como as electrocoagula-
ções e mesmo as biópsias, enquanto que, ao
invés, a dilatação forçada do esfíncter cervical
interno induz sensação muito desagradável.
2.1.5. SONDAS UTERINAS
OU HISTERÓMETROS:
As sondas uterinas, rígidas ou flexíveis, metáli-
cas ou plásticas, por serem quase sempre gra-
duadas, são indistintamente denominadas de
histerómetros, e permitem assim realizar son-
dagem a par da medição da profundidade
da cavidade uterina (histerometria), que em
condições normais varia entre 6 e 8 cm.
As sondas maleáveis são menos traumati-
zantes, e acompanham na sua excursão o
trajecto do canal sem induzirem grandes
pressões. Porém, quando há necessidade de
dilatação do orifício cervical interno (OCI)
contra resistência, elas não são adequadas.
Na sequência do anteriormente descrito a
propósito da sensibilidade do colo, recorde-
se que a sondagem uterina é mais fácil de
realizar e provoca menos incómodo quando
efectuada nos períodos pré-ovulatório ou
menstrual, nos quais se encontra fisiologica-
mente aberto o orifício cervical interno.
Entre os histerómetros rígidos o modelo mais
utilizado entre nós é o de Sims. Alguns mo-
delos de sondas permitem realizar medições
diferenciais. Assim, por exemplo, o histeró-
metro de Hasson está munido dum dispositi-
96
vo que não apenas fornece os dados da histe-
rometria total como, por abertura de sistema
que realiza uma estabilização da haste men-
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
suradora ao nível do OCI, permite determinar
o valor correspondente ao comprimento do
canal cervical. A subtracção deste em relação
ao anterior dá a medida da cavidade corporal.
Estes aparelhos, como outros que permitem
medir a largura da cavidade são conhecidos
por cavímetros e à técnica de mensuração
cavimetria (de cavum, cavidade).
2.1.6. INSTRUMENTOS
DE COLHEITA ENDOMETRIAL
A biópsia de endométrio pode realizar-se
com duas finalidades fundamentais, uma
visando o conhecimento da sua resposta
funcional e outra o esclarecimento duma
patologia supostamente orgânica. Os ob-
jectivos em qualquer dos casos passam
pela recolha de mucosa uterina, mas o grau
de amostragem é diferente. Nas situações
funcionais ou disfuncionais bem como nas
infecciosas é de esperar que a resposta en-
dometrial seja global e uniforme, enquanto
que existe forte probabilidade em patolo-
gia tumoral de que hajam áreas afectadas
ao lado de outras sãs. Assim, os instrumen-
tos a utilizar para estas finalidades serão
distintos e diferenciar-se-ão sobretudo em
termos de quantidade de produto colhido.
Deve salientar-se que, de qualquer modo,
a extracção da mucosa uterina não é nunca
completa, o que além do mais acarretaria
uma impossibilidade de reposição.
Para as simples biópsias utilizaram-se classi-
camente as pinças de Novak e de Randall,
ambas de diâmetro relativamente amplo,
que explica o desconforto que provoca às
doentes. Mais recentemente, sondas finas
descartáveis, como a pioneira pipelle de
Cornier vieram permitir uma maior difusão
da sua execução sem prejuízo da qualidade
e com desconforto relativamente ligeiro.
Em situações em que há suspeita ou se
pretende excluir a presença de patologia
Capítulo 5
oncológica recorria-se outrora sistematica-
mente à curetagem biopsia uterina raspa-
gem uterina fraccionada, a qual visava colher
uma amostragem das diferentes topografias
endocavitárias (paredes anterior e posterior
e bordos laterais da cavidade uterina e ca-
nal cervical). Mais recentemente o recurso a
forte sistema de aspiração como a do equi-
pamento Vabra, mesmo que utilizando son-
da fina, veio permitir uma simplificação do
método, sendo exequível em ambulatório, e
ainda que desconfortável substitui com van-
tagem os inconvenientes dum acto cirúrgico
mais agressivo. O desenvolvimento da histe-
roscopia veio então tornar habituais as bióp-
sias dirigidas sob controlo visual.
2.1.7. PINÇAS AUXILIARES
Menos específicas em termos de aplicação,
mas de uso frequente são as pinças de Ché-
ron, porta-compressas, auxiliares inequívo-
cos do exame. Para além da finalidade que
melhor as define, estas pinças servem mui-
tas outras funções, como a remoção de DIUs,
ou a aplicação de produtos hemostáticos no
colo uterino, como barras de nitrato de pra-
to, por exemplo.
Finalidade idêntica pode ser dada às pinças
tipo Doyen, as quais, porque possuem tér-
mino em anel de pequenas dimensões, são
muito úteis para a remoção de pólipos cer-
vicais. São por esta razão vulgarmente co-
nhecidas como pinças de anel ou mesmo de
polipectomia.
As pinças de dissecção, com ou sem dente
de rato, são também usadas como aces-
sórios na exploração genital. De menores
dimensões e bem mais delicadas as pinças
de dissecção de Adson são particularmente
empregues na manipulação dos fragmentos
de biópsia.
2.1.8. INSTRUMENTOS ÓPTICOS
Recorre-se actualmente cada vez mais ao au-
xílio de equipamento óptico como auxiliar
Semiologia Ginecológica
diagnóstico e, nalguns casos, terapêutico. Na
lista dos aparelhos considerados praticamen-
te indispensáveis contam-se os seguintes:
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
Microscópio de luz
Imprescindível para a avaliação do ecossis-
tema vaginal, a que Blanchard chamava de
bacterioscopia8 pode ainda ser empregue
para a realização de testes de compatibilidade
mucoespermática pós-coital (prova de Sims
e Huhner). Assim, a observação imediata
permite ao examinador uma avaliação: hor-
monal, pelo estudo das células descamadas;
microbiológica, pela análise da população mi-
crobiana; e reprodutiva, pela observação do
número e mobilidade dos espermatozóides.
O uso de contraste de fase ou de interfe-
rência de fase (segundo Nomarski) facilitam
muito o trabalho de identificação celular e
microrgânica.
Colposcópio
Em 1924 Hinselmann idealizou um aparelho
constituído por um sistema de lentes que lhe
permitiam ver com considerável ampliação
as lesões cervicais uterinas e detectar mais
precocemente o carcinoma do colo uterino.
O colposcópio, que é nada mais do que um
microscópio com características particulares,
isto é com longa distância focal, permite a
realização dum exame de execução simples
e rápida, que possibilita a inspecção pano-
râmica e em detalhe do exocolo e da parte
distal do endocolo.
Embora etimologicamente se encontre re-
ferido ao exame endoscópico da vagina (do
grego colpos) é todavia mais utilizado para
a avaliação morfológica do colo uterino. De-
veria pois ser chamado preferencialmente
de traqueloscópio, mas a prática consagrou
o termo pelo qual é mais conhecido. Hoje
em dia colposcopia significa pura e sim-
plesmente realizar uma técnica de exame
com recurso ao colposcópio. Fala-se então
de colposcopia vulvar, colposcopia cervical,
colposcopia vaginal ou mesmo de colposco-
pia do pénis (peniscopia).
97
Histeroscópio
O exame endoscópico da cavidade uterina
é hoje facilmente realizável mercê da evolu-
ção verificada na tecnologia óptica. De facto
dispõe-se actualmente de instrumentos de
calibre suficientemente baixo de modo a
permitir a sua introdução na cavidade ute-
rina sem necessidade de significativa dilata-
ção e mesmo analgesia.
Os histeroscópios podem ser diagnósticos
ou cirúrgicos. Os primeiros têm menor ca-
libre e dispõem de canal acessório apenas
para a passagem do agente de dilatação da
cavidade, enquanto o mesmo canal permite
nos segundos o uso de instrumentos de cor-
te, biópsia ou electro-cirurgia.
A inclusão de sistemas de ampliação de
alta-fidelidade e considerável capacidade
de aumento permite mesmo a prática de
microcolpohisteroscopia, técnica desen-
volvida e divulgada a partir da França por
Jacques Hamou.
Ecógrafo
O recurso à ultrasonografia é hoje pela sua
qualidade, simplicidade e comodidade, cada
vez mais amplo, não sendo o exame conside-
rado obrigatório apenas pelo custo do equi-
pamento. De acordo com as características
da sonda e do respectivo feixe ultrassónico
podem abordar-se os órgãos genitais por via
abdominal, através da parede ventral, ou por
via vaginal. No primeiro caso a frequência
necessária é da ordem dos 3,5 MHz, e requer
ainda um meio de facilitação da condução
dos ultra-sons, representado pela bexiga dis-
tendida pelo seu conteúdo líquido. A ultraso-
nografia transvaginal usa sonda de 7,5 MHz
de frequência e ganha em definição de ima-
gem o que perde em profundidade, mas be-
neficia do facto de ser praticamente directo o
contacto daquela com o órgão a estudar.
2.2. METODOLOGIA
Exame ginecológico não é sinónimo de ob-
servação clínica em ginecologia: esta inclui
98
os passos usuais do exame médico geral, em-
bora, na prática, reduzidos aos considerados
estritamente indicados sob a orientação da
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
história e do juízo diagnóstico previamente
formulado. Assim, por exemplo, as disfunções
endócrinas ligadas à reprodução devem obri-
gar à busca de sinais devidos a perturbações
de outras glândulas com aquelas conotadas
(tiróide, supra-renal), como pode suceder em
casos de alterações genitais e perturbações
do crescimento. Por outro lado, em oncologia
ginecológica, a pesquisa ou exclusão de lesões
metastáticas ou mesmo a avaliação das possi-
bilidades de terapêutica cirúrgica obrigam à
execução de pormenorizado exame clínico.
Vulgarmente, porém, o termo exame gi-
necológico significa apenas a observação
dos órgãos genitais e da região onde se in-
serem e nele se incluem quatro fases: geral;
mamário (inspecção, palpação); abdominal
(inspecção, palpação, percussão, ausculta-
ção); e ginecológica ou vulvoperineopélvica
(inspecção da vulva, exame ao espéculo, pal-
pação e toques).
Por motivos de simplificação, não se fará
descrição da semiologia geral, mamária e
abdominal, o que não significa que não cons-
tituam parte importante, integrante e obriga-
tória do exame da consulente ginecológica2.
Relembre-se, para exemplificar, a importân-
cia que a percussão tem na destrinça entre
tumor volumoso e ascite, ao evidenciar a
presença de som timpânico nos flancos e ma-
cissez na área proeminente no primeiro caso,
em oposição ao que se observa no segundo.
Por sua vez, as tumorações com origem pélvi-
ca, incluindo o útero grávido, caracterizam-se
por uma configuração curva de convexidade
superior pelo seu crescimento ascendente.
O exame dos segmentos genitais deve ser
executado em ambiente calmo e repousan-
te e sempre com muita suavidade. Ter sem-
pre presente que o objecto da exploração
ginecológica é um conjunto de estruturas
particularmente sensíveis em todos os as-
pectos, pelo que se devem evitar, dentro
do possível, todas as manobras que possam
Capítulo 5
despertar dor e consequentemente induzir
defesa por parte da examinanda.
No exame ginecológico corrente a bexiga
deve estar bem vazia, solicitando-se para isso
micção prévia. Casos há, contudo, em que é
conveniente examinar com algum ou mesmo
acentuado preenchimento vesical (suspeita
de perda involuntária de urina, por exemplo).
Se a micção é facilmente controlável e existe
possibilidade de opção na prática por exame
com ou sem preenchimento, o mesmo não
sucede já para o conteúdo intestinal. Numa
sociedade que não dispõe de tempo para
nada, em que os hábitos alimentares se mo-
dificam em desfavor dos alimentos ricos em
resíduos e na qual a actividade física se veri-
fica ser cada vez mais reduzida, os casos de
trânsito intestinal lento ou mesmo de obsti-
pação são cada vez mais frequentes. Nestas
circunstâncias, e em caso de dúvida, deve
recorrer-se à administração de laxantes ou à
realização de clisteres sempre que o detalhe
do exame clínico pelvigenital tal imponha.
Antes de se iniciar a observação é importan-
te confirmar que todo o material suposta-
mente necessário para o exame esteja pre-
viamente preparado e acessível, de modo a
não perturbar a evolução do mesmo.
2.2.1. POSIÇÕES DE EXAME
Para a execução do exame ginecológico (em
sentido restrito) coloca-se a examinanda em
posição adequada, que descreveremos em
dois grupos, as usuais e as especiais
Posições usuais
São as que se utilizam para a prática do exa-
me ginecológico corrente.
Posição Ginecológica (também denomina-
da de Litotomia ou Vulvar1)
Corresponde ao decúbito dorsal com flexão
das coxas a 90º e abdução máxima destas,
o que se consegue graças à utilização de
mesas ou marquesas ginecológicas. Estas
podem ter apoio para pé (estribos) ou para
Semiologia Ginecológica
joelho, sendo este o modelo mais frequente,
embora o primeiro seja mais cómodo9. Tem
como vantagens permitir bom relaxamento
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
abdominal, facultar uma óptima exposição
dos genitais externos e facilitar ao máximo a
realização do exame ao examinador e como
inconvenientes requerer mesa apropriada e
dificuldade na acomodação da examinanda
quando com problemas de mobilização.
Decúbito dorsal com joelhos flectidos
Posição que mais se aproxima da ginecoló-
gica, não é mais do que um decúbito dorsal,
com flexão máxima dos joelhos e sua abdu-
ção posterior, mantendo a examinanda os
pés unidos e em contacto com as nádegas.
Constitui a posição de recurso para exame de
uma doente acamada ou em locais onde se
não disponha de mesa ginecológica, apresen-
tando as vantagens, ainda que não totalmen-
te, da posição anterior. Como inconvenien-
tes há que entender que de todo o modo, é
menor a exposição dos genitais obtida com
esta posição, perturbada ainda correntemen-
te pela depressão que o leito permite sob o
peso do corpo; que o plano do leito impede
ainda o uso de instrumentos que requeiram
espaço de manobra posterior (instrumentos
com cabo ou mango), podendo utilizar-se
material em colocação invertida (ramo poste-
rior para diante), com resultados satisfatórios;
e é menos cómoda para o examinador.
Decúbito lateral
Posição de Sims, de utilização pouco fre-
quente entre nós, constitui posicionamento
de recurso quando de doentes com patologia
articular da anca ou da bacia, impeditiva de
colocação daquela em qualquer das anterio-
res. Defendida pelas escolas anglo-saxónicas
particularmente no ensino (aulas práticas),
por ser mais cómoda para a doente que se en-
contra de costas para o(s) médico(s) e útil para
o exame da mulher obesa, por permitir o afas-
tamento do omento para o lado do decúbito.
São seus inconvenientes ser incómoda para
o examinador e muito limitativa no que se
99
refere à inspecção ginecológica, quer com
espéculo, quer, e muito particularmente, ao
exame dos genitais externos. As vantagens
referidas acima não parecem ser suficien-
tes para contrabalançar os seus defeitos.
Efectivamente não parece conveniente ensi-
narem-se os exames em colocações que não
correspondem às de uso prático, uma vez que
tal obriga a um esforço suplementar de adap-
tação às novas condições de exame. Por outro
lado o exame da mulher obesa é sistematica-
mente difícil, não parecendo que resulte qual-
quer simplificação da adopção desta ou outra
especial postura para o efeito.
Posições especiais
Não são úteis para a execução do exame
ginecológico de rotina, por não permitirem
uma inspecção e palpação satisfatórias dos
órgãos a examinar, mas apenas em situações
particulares.
Genupeitoral: útil no estudo das lesões da
parede vaginal anterior (fístulas, por exem-
plo) ou da região anal, tem emprego particu-
lar para a execução da culdoscopia.
Em pé: para esclarecimento de situações de
prolapso (condições de gravidade normais)
ou de incontinência urinária.
2.3. EXAME FÍSICO
Uma sumária observação geral deve in-
tegrar por princípio o exame clínico em
Ginecologia. Ocasionalmente ela será omiti-
da, quando o motivo da entrevista a orienta
já para algum capítulo específico. Porém, na
consulta ginecológica há necessidade de
se conhecerem alguns dados semiológicos
simples, como sejam a pressão arterial (TA),
o PESO e a ESTATura. A partir destes dois úl-
timos pode determinar-se facilmente o IMC
(índice de massa corporal)
Duma forma sumária observa-se ainda a
POSTURA, quantas vezes anómala e que
explica uma infinidade de queixas álgicas in-
suspeitadamente não relacionáveis com as
anomalias posicionais.
100
A observação rápida mas atenta da superfí-
cie corporal permite ainda colher informa-
ções sobre as características da pele, da pilo-
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
sidade e das mucosas (PPM), sobre o estado
circulatório e em particular sobre veias e te-
langiectasias, concluindo-se esta fase semio-
lógica com a auscultação cardíaca (AuscC) e,
menos frequentemente, pulmonar (AuscP).
Evolui-se então para uma fase de maior minú-
cia semiótica, quando se inicia o exame ma-
mário. A mama é examinada por inspecção e
palpação segundo etapas sucessivas, com a
senhora em pé, sentada, com as mãos nas an-
cas, com os membros superiores em extensão
(manobra de Paulig) e em decúbito dorsal. De
todas estas fase se obtêm dados (MAMAS) des-
critos em capítulos do volume II, dimensões e
especificidades dos mamilos (mam), inexistên-
cia ou presença de corrimento mamilar e suas
características (secr) e padrão palpatório com
ou sem nodularidades anómalas (nod).
O exame abdominal (ABD) faz parte inte-
grante da observação clínica ginecológica,
embora usualmente confinado à inspecção
e à palpação, e deve anteceder o exame
pélvico7, sequência que não tem acordo
unânime6. A percussão é hoje em dia pou-
co praticada, sendo a auscultação manobra
aplicável em situações particulares, e com
regularidade apenas na mulher grávida.
2.3.1. OBSERVAÇÃO GENITOPERIANAL
Para que se possa realizar o exame dos geni-
tais externos em boas condições requerem-
se posicionamento adequado da examinan-
da e examinador e uma boa iluminação. Para
este efeito recorre-se entre nós ao uso de
focos sendo em alguns países, França por
exemplo, usual utilizar-se um espelho de
Clar, de uso corrente em ORL, o qual permite
boa iluminação e liberdade de movimentos
ao examinador. Para o exame vulvo-perineal
o mais apropriado é o “vulvoscópio”, que não
é mais do que um sistema utilizado frequen-
temente em depilação e que consiste numa
lente de aumento com lâmpada fluorescente
Capítulo 5
em redor. Muito embora esta altere um pou-
co a coloração cutânea, mostra-se de uso fá-
cil e cómodo. Eventualmente poderá usar-se
o colposcópio para estudo de pormenor.
O exame deve iniciar-se com a observação
das estruturas genitais externas (vulva), in-
cluindo o ânus e a região perianal.
O primeiro contacto físico com a consulente
deve ser realizado na face interna das coxas,
o que permitirá verificar de qualquer ten-
dência à hiperreactividade motora sinal de
necessidade de actuação complementar de
relaxamento e de cuidado para não magoar
em caso de reacção de defesa9. Não esque-
cer que se a doente for alérgica ao látex de-
vem usar-se luvas de vinilo9.
Para a observação mesmo sumária das for-
mações vulvares requer-se afastamento, para
o que se aconselha a utilização da mão (não
dominante) enluvada, sendo altamente reco-
mendável utilizar ambas as mãos sempre que
a exploração deva ser mais pormenorizada
(figura 1). É então fácil inspeccionar cuida-
dosamente as ninfas e as formações menos
expostas, como o clítoris, o meato uretral, os
orifícios das glândulas periuretrais, as paredes
do vestíbulo, o rebordo himeneal, a fossa na-
vicular, a fúrcula, sendo ainda o afastamento
essencial para a boa visualização do ânus, re-
gião perianal e sulco internadegueiro.
Figura 1. Inspecção vulvo-perineal: recomenda-se o
uso de ambas as mãos para melhor exposição das es-
truturas a observar.
Semiologia Ginecológica
No monte de Vénus interessa observar as ca-
racterísticas quantitativas e qualitativas da
pilosidade. Pode haver escassez, como quan-
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
do de algumas insuficiências hormonais ou
na velhice, ou pelo contrário exagero como
quando existe tumor produtor de androgé-
nios. A distribuição pilosa também é impor-
tante. Habitualmente na mulher a pilosidade
púbica termina bruscamente por uma linha
horizontal que dá à pilosidade a configura-
ção de um triângulo de base superior. Nos
casos de virilização a distribuição tende a ser
de tipo masculino, em losango com o vértice
superior a atingir o umbigo, havendo ainda
frequente extensão para as coxas.
Devem, de seguida, observar-se as distintas
formações vulvares, em regra de forma rápi-
da, começando pelo clítoris, grandes e peque-
nos lábios, fúrcula, períneo, meato e hímen.
Os grandes lábios são pregas cutaneoadipo-
sas de cor castanha escura. Podem estar alte-
rados na sua morfologia (tumores) ou na sua
textura (dermatoses). Os pequenos lábios têm
dimensões muito variáveis de uma mulher a
outra, não tendo esta variação usualmente
qualquer significado. Sofrem usualmente pro-
cesso de atrofia após a menopausa.
A fenda vulvar encontra-se habitualmen-
te encerrada por aposição dos lábios, mas
pode mostrar-se aberta nos casos de hipo-
tonicidade do esfíncter vulvar (como ocorre
com frequência na multípara) ou de defici-
ência anatómica (laceração perineal).
Terminada a inspecção simples, deve prati-
car-se observação sob esforço (manobra de
Valsalva ou tosse provocada) no intuito de
descobrir eventual prolapso e/ou incontinên-
cia urinária (neste caso sendo útil repetir o
exame com repleção vesical). A exposição do
intróito é agora uma vez mais imprescindível.
2.3.2. ESPECULOSCOPIA
- EXAME COM ESPÉCULO
Se existe unanimidade em relação à execução
da inspecção simples antes de qualquer ou-
tro passo do exame dos genitais femininos, o
101
mesmo não sucede em relação à ordenação
dos restantes. Em princípio o exame com es-
péculo deve anteceder, por rotina, a execução
do toque. Isto porque com frequência se vai
ter necessidade de realizar colheitas para dife-
rentes tipos de exame, umas vezes já previstas
quando do inicio da observação, outras, to-
davia, apenas consideradas durante a sua re-
alização. Ora, quer pelo simples traumatismo
dos dedos sobre as estruturas cervico-vagi-
nais, que pode induzir hemorragias em lesões
friáveis destes segmentos, quer consequência
do uso habitual de lubrificantes, que torna
eventualmente mais cómoda a introdução
dos dedos enluvados, altera-se o “meio” geni-
tal, podendo levar-se à negativação de estu-
dos culturais (particularmente para Neisseria
gonorrhoea), bem como à invalidação de co-
lheitas para exames a fresco ou citológicas,
pela presença de sangue. Assim sendo, pro-
põe-se como norma a execução do exame
com espéculo precedendo o toque. Situações
há, porém, em que é aconselhável a inversão
desta ordem. Sê-lo-ão casos de suspeita de
deformações da cavidade vaginal (septo va-
ginal, por exemplo) ou de dificuldade na pre-
sunção das verdadeiras dimensões desta.
A escolha do tamanho apropriado de espé-
culo faz-se correntemente com base no co-
nhecimento dos antecedentes sexuais (de
menores dimensões nas mulheres que nun-
ca tiveram relações) e obstétricos (maiores
na multípara), bem como tendo em atenção
a idade (menores dimensões após a meno-
pausa). Contudo, particularmente quando
existe suspeita de intensa atrofia ou de mal-
formação vaginal, o receio de poder provo-
car laceração da parede por hiperdistensão
quando da abertura do espéculo (o que
facilmente ocorre nestes casos) leva a que
se avalie inicialmente a capacidade vaginal
através do toque.
Não existe usualmente qualquer necessida-
de de lubrificação do espéculo, já que a vagi-
na é um órgão fisiologicamente lubrificado.
Quando em climas frios se usam espéculos
metálicos é um acto de consideração para a
102
consulente o seu aquecimento ligeiro, por
manutenção na mão enluvada durante al-
guns segundos ou por humidificação com
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
soro quente.
Muito embora a fenda vulvar se oriente no
sentido antero-poterior, a verdadeira con-
formação do orifício do intróito tem maior
dimensão latero-lateral, pela presença das
estruturas anteriores (meato, clítoris), que
são ainda as mais sensíveis. É, pois, impor-
tante evitar todo o traumatismo a este ní-
vel pelo que se aconselha a introdução do
espéculo em posição horizontal5, com leve
pressão no sentido posterior para aumen-
to do orifício vulvar pela retropulsão da
fúrcula. A passagem do intróito vence-se
facilmente por afastamento das estruturas
labiais com a mão não dominante enluva-
da10, a qual dá assim acesso quase directo à
cavidade vaginal (Figura 2).
Figura 2. Afastamento bidigital das formações labiais
para exposição do vestíbulo e introdução horizontal do
espéculo. O polegar da mão auxiliar é particularmente
útil para a manutenção do espéculo no local enquanto
de ajusta o mecanismo automático.
Com experiência pode introduzir-se o espé-
culo apenas com recurso a uma das mãos,
sendo então preferível realizar a transposição
do vestíbulo com as valvas bem fechadas e
obliquadas6 segundo Auvard1, de modo a evi-
tar as estruturas de localização anterior10.
Capítulo 5
Deve ter-se igualmente em consideração o
facto de ser o canal vaginal na posição gine-
cológica levemente oblíquo (eixo a 45º, em di-
recção ao sacro) e a necessidade de introduzir
o espéculo fechado, de molde a evitar toda e
qualquer preensão de pregas vaginais.
Uma vez colocado o espéculo avaliar-se-ão
então as características macroscópicas do
fluido vaginal, das paredes da vagina e do
colo uterino.
Ao realizar colheita para citologia de ras-
treio o primeiro cuidado a ter é respeitar as
contra-indicações.
As lâminas devem estar bem limpas: imersão
em álcool seguida de secagem suave com
pano seco, sem friccionar, para não produzir
electricidade estática indutora de modifica-
ções morfológicas celulares. Para a colheita
prefere-se a escova Cervex, realizando uma
ou duas rotações completas, sempre para o
mesmo lado. Se se não utilizar o transporte
em meio líquido, faz-se o esfregaço por pas-
sagem da espátula ou do Cervex sobre a lâ-
mina, sempre no mesmo sentido (para não
plicaturar as células), tendo o cuidado de
evitar os acúmulos de material que corres-
ponderão a espessa sobreposição de células
que dificultará a leitura ao microscópio. A fi-
xação pode fazer-se com aerossóis, o usual
por mais cómodo, ou por imersão em álcool
a 70º ou mistura álcool/acetona. No primei-
ro caso podem as lâminas ser enviadas para
o laboratório, mesmo por correio, graças à
sua embalagem em recipientes próprios,
de cartão ou plástico, rígidos que impedem
que estas se partam durante o transporte;
no segundo por envio em frascos contendo
o fixador, separando-se aquelas por aplica-
ção dos vulgares “clips” metálicos, que im-
pedirão que se encostem umas às outras e
adiram entre si.
Para além da correcção da técnica é ain-
da necessário informar o citopatologista,
a quem se devem fornecer todos os dados
considerados úteis para uma correcta avalia-
ção dos casos. Dentro destes se incluem-se:
a intenção do exame; a descrição sumária da
Semiologia Ginecológica
patologia cervico-vaginal presente (se exis-
tir); a data do inicio da última menstruação
(DUM); o tipo de contracepção em uso (hor-
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
monal, local, DIU); bem como eventuais tra-
tamentos locais efectuados recentemente.
2.3.3. TOQUE VAGINAL – TOQUE COMBINADO
A palpação endocavitária ou toque cons-
titui parte importante do exame ginecoló-
gico. Ao contrário, porém, da observação
visual, requer experiência para que se con-
siga a necessária confiança e segurança no
método. Alguns dos parâmetros são tão
subjectivos que é corrente aperceberem-se
consideráveis disparidades entre observa-
dores e até no mesmo examinador em dife-
rentes momentos.
É aconselhável cumprir uma sequência siste-
mática do exame, que iniciado pela palpação
da parede vaginal posterior, se continua pela
exploração do colo uterino, do corpo, de um
e outro anexo para terminar com a pesquisa
de sensibilidade vesical (a bexiga está dese-
javelmente vazia).
Uma forma prática de descrever o volume
uterino é a de o fazer corresponder à evo-
lução do mesmo numa gravidez em primi-
gesta. Dito de outra forma, uma vez que
“útero normal” varia de acordo com a idade
e a paridade, em consequência da chamada
hipertrofia benigna, em termos absolutos
quando se diz normal para uma determina-
da mulher não se sabe exactamente qual o
volume inicial correspondente. É preferível,
assim, definir aquele que corresponderia ao
da evolução de gravidez unifetal normal em
primigesta, critério segundo o qual o útero
de 4 semanas corresponde ao de nuligesta,
o de 6 semanas ao de primípara e o de 8 se-
manas ao de multípara, ainda que se saiba
que não será assim necessariamente, crité-
rio que justifica aliás o seu interesse.
O fácil acesso a meios de imagem dispensa
hoje a preocupação de outrora de identifica-
ção dos ovários, sendo princípio prático que
se após um cuidadosa mas suave palpação, no
103
qual a mão colocada na parede abdominal tem
função primordial na aproximação dos anexos
aos dedos intravaginais, se não conseguem os
mesmos sentir, não deverão ser os mesmos vo-
lumosos (exclusão de tumoração).
Antes de remover os dedos da vagina é con-
veniente explorar a sensibilidade da vagina,
em toque combinado com a palpação abdo-
minal e depois realizar uma avaliação da ca-
pacidade clónica da musculatura peri-vagi-
nal, para o que se coloca(m) o(s) dedo(s) no
eixo da cavidade e se solicita à examinanda
que contraia os elevadores do ânus com a
máxima intensidade possível, como se qui-
sesse interromper bruscamente a micção.
Se o examinador sentir pressão sobre o(s)
dedo(s), que os empurra para dentro e para
cima durante pelo menos 3 segundos consi-
dera-se existir uma boa resposta10.
2.3.4. TOQUE RECTAL
Definido como obrigatório pela escola ame-
ricana é o toque rectal, em geral, menos
informativo do que o vaginal, quer por ser
mais incómodo, pela dilatação anal, quer por
ser mais restritivo em termos de espaço de
manobra para o examinador. Efectivamente
não só é sistematicamente unidigital, como
ainda a tonicidade do esfíncter anal impe-
de uma certa profundização do dedo que
toca. Porém, situações há em que este está
indicado, e que são: impossibilidade de re-
alização do toque vaginal (exemplos: age-
nesia ou diafragma vaginais); exploração do
septo recto-vaginal, por vezes associando
toque vaginal ao toque rectal, por introdu-
ção do dedo médio no recto e do indicador
na vagina - toque vagino-rectal combinado
de Récamier1- (exemplo: pesquisa de ente-
rocelo); confirmação de retrodesvio uterino
em que nestas situações, ao contrário do
normal, não se perde contacto com o útero
acima do colo; palpação da face posterior do
útero que pode ser facilitada se, quando do
toque rectal, induzirmos com a mão abdo-
minal um desvio posterior do corpo do útero;
104
avaliação dos paramétrios nomeadamente
a sua espessura (exemplos: parametrites,
invasão tumoral); palpação anexial, quando
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
não se conseguem tocar os anexos por via
vaginal, por vezes devido a colocações re-
tro-uterinas (exemplo: retroversão uterina);
palpação muscular e osteo-articular pélvica,
imprescindível nas doentes com processos
dolorosos (exemplos: coccigodínia, nevral-
gia do pudendo, mialgia dos elevadores).
Detalhe relevante é o da técnica de introdu-
ção do dedo para o toque rectal7,11. Para que
seja o menos desconfortável possível há ne-
cessidade de se avisar sempre quando do seu
início, e após solicitar descontracção e apoiar
a polpa do dedo no orifício anal, aguardar até
à percepção de relaxamento esfincteriano. É
então que é o dedo introduzido, não por pro-
gressão directa, mas por rotação das falanges
distais, exercendo leve pressão no bordo pos-
terior para facilitar o acesso.
Terminado o exame físico ou objectivo deve
realizar-se uma listagem dos exames auxi-
liares realizados, requisitados ou a pedir, no
capítulo da Ox (orientação clínica), que se
propõe. Finalmente, é da maior importância a
conclusão deste resumo clínico com a explici-
tação dum Dx (diagnóstico), quando muito
provável, ou de outros com que haja necessi-
dade de diferençar, descrevendo-se, quando
for caso disso a Tx (terapêutica) prescrita.
Em alguns casos dever-se-á ainda incluir uma
descrição do Px (prognóstico) que foi dado à
doente e/ou aos seus familiares.
Bibliografia
1. Auvard A (1892) - Traité Pratique de Gynécologie.
Octave Doin Éditeur, Paris
2. Berek JS, Hillard PJA (2003) – Initial Assessment and
Communication. In Berek JS – Novak’s Gynecology
13th Ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
Chap. 1 pg. 3-20
3. Sproul K (2007) – Approach to the Patient. In DeCherney
AH, Nathan l, Goodwin TM, Laufer N, McGraw-Hill Co
Inc,New York, 10th Ed, Chap. 1, pg. 1-4
4. Kawada C (2007) – Gynecologic History, Examination
& Diagnostic Procedures. In DeCherney AH, Nathan l,
Goodwin TM, Laufer N, McGraw-Hill Co Inc,New York,
10th Ed, Chap. 33, pg. 519-539
Capítulo 5
 5. Jeffcoate TNA (1967) - Principles of Gynaecology.
Butterworth & Co Publ Ltd, London
6. Da Silva MO (2007) - Aparelho Genital Feminino.
In Semiologia Médica – Princípios, Métodos e
Interpretação. Ed. JÁ Ducla Soares, Lidel Ed. Técnicas
Lda, Lisboa, pg.211-217
7. DeGowin RL – 1996. Exame Clínico, Ed. McGraw-Hill
Portugal Ltd, Alfragide,. 6ª Ed.
8. Blanchard O (1966) - Ginecologia Práctica. Intermédica
Ed., Buenos Aires
Semiologia Ginecológica
9. Novey DW (1999) - Manual de exame objectivo – Guia
de acesso rápido. 2ª Ed. Portuguesa. Euromédica,
Ed.Méd Lda, Algés
10. Bickley LS e Szilagyl PG – 2003. Female Genitalia in
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011
Bates’s Guide to Physical Examnationand History
Taking. 8th Ed Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia Chap. 11 pg. 383-408
11. Clain A (1973) - Hamilton Bailey’s Demonstration of
Physical Signs in Clinical Surgery, 15th Ed.John Wright
& Sons Ltd, Bristol
105
106
Capítulo 5
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2011