Pesquisa Brasileira em Odontopediatria e

Clínica Integrada
ISSN: 1519-0501
apesb@terra.com.br
Universidade Federal da Paraíba
Brasil

Feldens, Carlos Alberto; Floriani Kramer, Paulo; de Abreu, Márcia Eliza; Rosso, Evelyn Daisy;
Ferreira, Simone Helena; Gerson Feldens, Eliane
Associação Entre Experiência de Cárie em Molares Decíduos e Primeiros Molares Permanentes
Pesquisa Brasileira em Odontopediatria e Clínica Integrada, vol. 5, núm. 2, maio-agosto, 2005, pp.
157-163
Universidade Federal da Paraíba
Paraíba, Brasil

Disponível em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=63750210

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Carlos Alberto FELDENS*
Paulo Floriani KRAMER**
Márcia Eliza de ABREU***
Evelyn Daisy ROSSO***
Simone Helena FERREIRA*
Eliane Gerson FELDENS****
Objetivo: Avaliar a associação entre experiência de cárie em
molares decíduos e primeiros molares permanentes em
crianças de 6 a 9 anos de idade. Método: A população
estudada foi composta por 100 crianças nesta faixa etária
atendidas no Curso de Odontologia da Universidade Luterana
do Brasil, Canoas-RS. O exame físico foi conduzido por um
único examinador treinado e calibrado (kappa=0,94).
Resultados: Mostraram correlação positiva (rS=0,336) e
significante (p=0,001) entre o número de molares decíduos
(ceo-MD) e primeiros molares permanentes (CPO-MP)
cariados, perdidos e obturados. A análise de regressão
logística após ajuste para possíveis fatores de confusão
mostrou que a chance de cárie em primeiro molar permanente
foi 6 vezes maior nas crianças com ceo-MD=6 a 8 em relação
às crianças com ceo-MD= 0 a 2 e quase cinco vezes maior se
houvesse ao menos um molar decíduo extraído em relação às
crianças com todos os molares decíduos presentes. A variável
com melhor acurácia e valor preditivo positivo para detectar
experiência de cárie em primeiros molares permanentes foi
apresentar pelo menos um molar decíduo extraído.
Conclusão: A experiência de cárie em primeiros molares
permanentes está fortemente associada à perda precoce e à
experiência de cárie em molares decíduos em crianças de 6 a 9
anos de idade, o que deve ser considerado na identificação de
crianças alvo de programas preventivos nesta faixa etária.
Cárie dentária; Fator de risco; Prevenção; Odontopediatria.
* Mestre em Saúde Coletiva e Professor do Programa de Graduação e Pós-Graduação em Odontopediatria da Universidade Luterana do Brasil
(ULBRA) - Canoas-RS.
** Doutor em Odontopediatria e Professor do Programa de Graduação e Pós-Graduação em Odontopediatria da Universidade Luterana do Brasil
(ULBRA) - Canoas-RS.
*** Especialista em Odontopediatria pela Universidade Luterana do Brasil (ULBRA) - Canoas RS.
Objective: To evaluate the association between caries
experience in deciduous molars and first permanent molars in 6
to 9 years-old brazilian children. Method: Population study was
comprised by 100 children receiving dental assistance in the
Brazilian Lutheran University, School of Dentistry, Canoas-RS.
Clinical examination was carried out by one trained and
calibrated dentist (kappa=0.94). Results: Showed a positive
(rS =0.336) and significant (p=0.001) correlation between the
number of decayed, missed and filled deciduous molars (dmf-
DM) and permanent first molars (DMF-PM). Logistic regression
after adjusting for confounding showed that the odds of caries in
permanent first molars was 6 times greater in children with dmf-
DM=6 to 8 in relation to dmf-DM=0 to 2 and almost 5 times
greater if at least one deciduous molar had been extracted
compared to children without early loss in primary molars. Early
loss of primary molars had the highest accuracy and positive
predictive value for caries development in first permanent
molars. Conclusion: This study demonstrated a significant
positive association between caries experience and early loss
in primary molars and caries in first permanent molars in 6 to 9
years-old children, and these data constitutes a valuable tool in
identifying caries susceptible children to target preventive care
in the beginning of school age.
Dental caries; Risk factor; Prevention; Pediatric dentistry.
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48 do masculino, atendidas na Clínica de

Odontopediatria da Universidade Luterana do Brasil
Estudos epidemiológicos têm referido uma
Canoas, Rio Grande do Sul. Esta população representou
marcante redução na prevalência de cárie dentária.
o total de crianças desta faixa etária assistidas durante
Entretanto, a polarização da doença em indivíduos ou
um semestre e que atendiam ao seguinte critério de
grupos com alta freqüência e severidade reflete as
inclusão: presença dos 4 primeiros molares
desigualdades sociais e econômicas de nossa
permanentes erupcionados ou ausentes por exodontia.
sociedade e demonstra como a cárie dentária continua
O instrumento de pesquisa utilizado foi exame
sendo um importante desafio para a saúde pública
clínico, realizado por um único examinador, treinado e
(ANDERSON, 2002; BÖNECKER; CLEATON-JONES,
calibrado (kappa=0,94). Os dados clínicos e de
2003).
identificação foram anotados em ficha clínica
Estudos têm sido realizados procurando
padronizada. As crianças foram examinadas em
estabelecer possíveis fatores de risco à doença para
cadeiras odontológicas, sob luz de refletor e isolamento
dirigir estratégias preventivas que apresentem uma boa
relativo, após profilaxia com escova Robson, fio dental e
relação custo benefício (VEHKALAHTI et al, 1997;
pasta profilática. Cada superfície dos molares decíduos
ZERFOWSKI et al., 1997; TOLEDO, 2005;
e primeiros molares permanentes foi examinada com
FEJERSKOV; KIDD, 2005). Especialmente no início da
auxílio de espelho bucal e catalogada como hígida,
idade escolar, a definição de fatores que indiquem maior
cariada (presença de cavidade), restaurada ou perdida.
probabilidade de doença cárie torna-se fundamental,
Posteriormente, cada molar decíduo e primeiro molar
uma vez que pode favorecer o direcionamento de
permanente foi categorizado em hígido (todas as
medidas preventivas que impeçam a instalação da
superfícies hígidas); cariado (pelo menos uma superfície
doença na dentição permanente (KRAMER; FELDENS;
com cavidade); obturado (pelo menos uma superfície
ROMANO, 2000).
restaurada e nenhuma superfície cariada); ou perdido
A utilização de informações isoladas como
(dente extraído por cárie). Os critérios utilizados foram
hábitos dietéticos e higiene bucal não tem apresentado
baseados nas recomendações da Organização Mundial
sensibilidade e especificidade suficientes para uma
de Saúde (OMS, 1999).
definição confiável do risco à cárie (KRAMER;
Para o cálculo de correlação, a variável
FELDENS; ROMANO, 2000; FEJERSKOV; KIDD,
independente foi o número de molares decíduos
2005). Por outro lado, a literatura aponta para uma
cariados, perdidos ou obturados designada de ceo-MD -
associação entre a presença e o número de lesões de
e a variável dependente foi o número de primeiros
cárie na dentição decídua e mista e maior experiência de
molares permanentes cariados, perdidos ou obturados,
doença na dentição permanente (BRUSZT, 1959;
designado de CPO-MP. Para o cálculo da associação, as
STEINER; HELFENSTEIN; MARTHALER, 1992;
variáveis independentes foram sexo (masculino;
RAADAL; ESPELID, 1992; HAUSEN, 1997; SPENCER,
feminino); idade (6; 7; 8; 9 anos); ceo-MD (categorias: 0 a
1997; VANOBBERGEN et al, 2001; LI; WANG, 2002;
2; 3 a 5; 6 a 8); e molar decíduo extraído (não; sim). A
PERETZ et al., 2003, TOLEDO, 2005). Entretanto,
variável dependente foi experiência de cárie em primeiro
alguns autores não verificaram tal associação, ao menos
molar permanente (não; sim), verificada quando havia
de forma significativa (ADLER, 1968; BIRKELAND,
pelo menos um primeiro molar permanente cariado,
1976), além de serem raros estudos a este respeito com
perdido ou obturado (CPO-MP=1).
crianças brasileiras (ARDENGHI, 2003). De maneira
Os dados coletados foram digitados e
geral, a precisão ainda insuficiente de modelos avaliados
analisados com o programa SPSS versão 8.0. Foram
têm determinado sua pouca utilização em saúde pública
inicialmente obtidas as freqüências simples e
e na clínica privada (BRATTHALL; HÄNSEL-
percentuais das variáveis estudadas. Para avaliar se as
PETERSSON, 2000).
variáveis quantitativas número de molares decíduos e
O objetivo do presente estudo foi verificar a
primeiros molares permanentes
associação entre a experiência de cárie em molares
cariados/perdidos/obturados estiveram
decíduos e primeiros molares permanentes em crianças
correlacionadas, foi calculado o coeficiente de
de 6 a 9 anos de idade.
correlação de Spearman. Para avaliar a associação
entre as variáveis do presente estudo, foram calculadas
as Razões de Chances brutas e ajustadas e intervalo de
confiança 95%. O nível de significância adotado foi de
O delineamento do presente estudo foi 5%. A sensibilidade, especificidade, acurácia e valores
transversal e a população de estudo consistiu em 100 preditivo positivo e negativo da variável “molar decíduo
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número de molares decíduos cariados, perdidos e
obturados foram calculados para verificar que variáveis
melhor predizem a presença de lesão em primeiro molar
permanente.
Os pais ou responsáveis pelas crianças
examinadas assinaram previamente um Termo de
consentimento livre e esclarecido e o estudo foi aprovado
pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Luterana do Brasil.
Das 100 crianças avaliadas, 8 apresentaram
todos os molares decíduos hígidos. O número de
molares decíduos cariados/perdidos/obturados (ceo-
MD) variou de 0 a 8, com média e desvio padrão de 5,5 e
2,6, respectivamente. Das crianças examinadas, 47%
perderam pelo menos um molar decíduo por cárie. Em
relação aos primeiros molares permanentes, 55% das
crianças apresentaram todos hígidos. O número de
primeiros molares permanentes
cariados/perdidos/obturados (CPO-MP) variou de 0 a 4,
com média (desvio padrão) de 1,1 (1,4). Entretanto, o
valor deste índice foi composto apenas por molares
permanentes cariados/obturados, uma vez que não foi
observada nenhuma criança com primeiro molar
permanente extraído.
Não foi observada diferença estatisticamente
significante entre as idades avaliadas em relação ao
número de molares decíduos cariados, extraídos e
obturados (Kruskal-Wallis; p=0,114, não apresentado
em tabela). Entretanto, observou-se um aumento no
número de primeiros molares permanentes
cariados/obturados à medida que aumentava a idade
(Kruskal-Wallis; p=0,009, não apresentado em tabela).
A análise bivariada das variáveis ceo-MD e
CPO-MP demonstrou uma correlação positiva (rS=0,336)
e significante (p=0,001), indicando que à medida que
aumentava o número de molares decíduos cariados,
perdidos ou obturados, aumentava também o número
de primeiros molares permanentes cariados ou
obturados.
A Tabela 1 apresenta a associação entre as
variáveis independentes e a experiência de cárie em
primeiros molares permanentes. Não foi observada
diferença significativa de experiência de cárie em
primeiros molares permanentes entre os sexos. Em
relação à idade, a freqüência de crianças com
experiência de cárie em pelo menos um primeiro molar
permanente aumentou de 11,8% para 41% dos 6 aos 7
anos. Aos 8 e 9 anos, esta prevalência foi semelhante.
Na análise bruta, as idades de 7, 8 e 9 anos
apresentaram maior chance de experiência de cárie em
primeiro molar permanente em relação à idade de 6
anos. A análise ajustada demonstrou que a chance de
apresentar experiência de cárie em primeiro molar
permanente aos 7 anos aumentava quase 5 vezes em
relação à idade de 6 anos. Já nas idades de 8 e 9 anos, a
chance aumentou mais de 10 vezes, e esta diferença foi
estatisticamente significante.

Tabela 1. Distribuição simples e percentual, Razão de Chances bruta (RCb) e ajustada (RCa) e Intervalo de
Confiança 95% (IC95%) de crianças com experiência de cárie em pelo menos um dos primeiros molares
permanentes (CPO-MP>1) de acordo com sexo, idade, ceo-MD e perda de molar decíduo por cárie.

CPO-MP > 1
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A variável ceo-MD, categorizada em 0 a 2; 3 a 5;
e 6 a 8, e a variável dicotômica CPO-MP estiveram
associadas. Embora a prevalência de crianças com
experiência de cárie em primeiro molar permanente
entre as que apresentaram ceo-MD de 3 a 5 (26,3%)
tenha sido maior em relação às crianças com ceo-MD de
0 a 2 (17,6%), esta diferença não foi significativa.
Entretanto, as análises bruta e ajustada demonstraram
que crianças com 6 a 8 molares decíduos cariados,
perdidos ou obturados apresentaram uma chance 6
vezes maior de apresentarem experiência de cárie em
primeiros molares permanentes em relação à categoria
de referência.
A presença de pelo menos um molar decíduo
extraído também esteve associada à experiência de
cárie em primeiro molar permanente. Tanto a análise
bruta quanto ajustada demonstraram que a chance de
Tabela 2. Freqüências simples de crianças com primeiros molares permanentes com experiência de cárie (CPOD 1MP>0),
sensibilidade (S), especificidade (E), acurácia (A) e valor preditivo positivo (VP+) e negativo (VP-), de acordo com as
variáveis ceo-d molar decíduo > 5 e molar decíduo extraído.
C P O D (1 M P )> 0
V a r iá v e is
S im N ão
c e o -M D > 5
S im 37
N ão 8 28
M o la r d e c íd u o e x tr a íd o
S im 30
N ão 15
O incremento significativo do número de
primeiros molares permanentes cariados ou restaurados
no início da dentição mista confirma estudos anteriores
em crianças brasileiras (MAGALHÃES; NEVES, 1993;
TOLLENDAL; LEITE, 1993) e indica que, se não forem
instituídas medidas preventivas antes ou na época de
sua erupção, os primeiros molares permanentes serão
afetados pela doença, com todas as repercussões que
isto representa.
O resultado mais importante do presente estudo
foi a forte associação encontrada entre a presença de
lesão em molares decíduos e primeiros molares
permanentes. Embora esta relação não seja de causa e
efeito ambos os eventos apenas comungam fatores
determinantes seu conhecimento reforça a possibilidade
de detecção de indivíduos com maior chance de
desenvolver lesão em primeiros molares permanentes e
apresentar lesão de cárie ou restauração em primeiro
molar permanente foi quatro vezes e meia maior quando
a criança já havia perdido pelo menos um molar decíduo
por cárie.
Entre os vários pontos de corte realizados na
variável ceo-MD (não apresentados em tabela) para
detectar experiência de cárie em primeiro molar
permanente, a melhor acurácia (65%) foi obtida com o
ponto de corte “ceo-MD>5”, correspondendo a uma
sensibilidade de 82% e especificidade de 51%, conforme
a Tabela 2. Entretanto, esta acurácia foi inferior à
observada com a variável “perda de molar decíduo por
cárie” (68%), que apresentou sensibilidade de 67% e
especificidade de 69%. Esta variável também
apresentou o maior valor preditivo positivo, enquanto
que o melhor valor preditivo negativo foi obtido com a
variável “ceo-d > 5”.
S E A VP+ VP-
27 8 2 ,2 5 1 ,0 6 5 ,0 5 8 ,7 7 7 ,7
17 6 6 ,6 6 9 ,1 6 8 ,0 6 3 ,8 7 1 ,7
38
afirmação tem por base, além dos resultados do
presente estudo, a própria cronologia eruptiva, que
determina a exposição dos molares decíduos à
ocorrência da doença cárie alguns anos antes da
erupção dos primeiros molares permanentes. Este
pressuposto confirmou-se no presente estudo a partir da
observação de que a média de molares decíduos com
lesão permaneceu estável dos 6 aos 9 anos,
diferentemente do que ocorreu com os primeiros
molares permanentes. Confirma-se, assim, a
precedência temporal da exposição sobre o desfecho
avaliado, demonstrando que não deve ter ocorrido viés
da causalidade reversa neste estudo.
Resultados semelhantes já foram anteriormente
relatados em estudos realizados no exterior (BRUSZT,
1959; STEINER; HELFENSTEIN; MARTHALER, 1992;
SPENCER, 1997; LI; WANG, 2002). Em crianças
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(2003) observou que experiência de cárie na região
ântero-superior, cujos dentes erupcionam em primeiro
lugar e mais precocemente estão expostos ao meio
bucal, representa maior chance de apresentar lesões de
cárie na região posterior. Uma vez que a experiência
passada de cárie resume o efeito acumulado de todos os
fatores de risco, não surpreende que a literatura
destaque este fator como o preditor mais confiável da
futura experiência de cárie, quando analisado
isoladamente (HONKALA et al., 1984; ALALUUSUA,
1993; RAITIO; PIENIHAKKINEN; SCHEININ, 1996;
HAUSEN, 2005).
Deve-se destacar que as duas exposições
avaliadas no presente estudo para predizer a ocorrência
de lesão em primeiros molares permanentes (número de
lesões em molares decíduos e história de perda de molar
decíduo por cárie) demonstraram acurácia semelhante,
com pequena vantagem para a segunda (68%). A
acurácia indica a proporção de verdadeiros positivos e
negativos em relação a todos os resultados possíveis
(MEDRONHO; PEREZ, 2002). Desta forma, pode-se
inferir que, ao utilizarmos a informação “perdeu algum
molar decíduo por cárie” para a tomada de medidas
preventivas em relação aos primeiros molares
permanentes, estaremos acertando em quase 70% dos
casos.
Conforme Fejerskov e Kidd (2005), ao se utilizar
a experiência anterior de cárie na determinação de risco,
quase a metade dos indivíduos com verdadeiro alto risco
continuam sem ser detectados (falso-negativos). Neste
estudo, ao se utilizar a variável “perdeu algum molar
decíduo por cárie”, apenas um terço das crianças que
apresentavam lesão em primeiro molar permanente
deixariam de ser detectadas. Da mesma forma, o valor
preditivo positivo desta variável indica que
aproximadamente um terço dos indivíduos indicados
como de alto risco por esta variável não apresentavam
lesão em primeiros molares permanentes (falso-
positivos), indicando a parcela que seria sobre-tratada
com condutas preventivas.
A soma das sensibilidades e especificidades
observadas com as variáveis “ceo-MD>5” (133,2%) e
“molar decíduo extraído” (135,7%) ainda parecem
distantes do valor sugerido como mínimo (160%) para
que um teste possa ser considerado legítimo para
identificação de indivíduos de risco (KINGMAN, 1990).
Entretanto, os resultados observados neste estudo
parecem positivos, se comparados a outras formas de
predizer a ocorrência de cárie na dentição permanente e
que têm indicado baixas sensibilidade e especificidade:
contagem de Estreptococos do grupo Mutans,
capacidade tampão da saliva, hábitos alimentares e de
higiene relatados e presença de placa bacteriana
sentido são os estudos de Alaluusua e Malmivirta (1994)
e Thibodeau e O´Sullivan (1999), que obtiveram altos
índices de sensibilidade e especificidade utilizando
como preditores, respectivamente, placa visível e
contagem de Estreptococos do grupo Mutans.
Entretanto, estes autores avaliaram o risco de cárie em
crianças pré-escolares. As variáveis socioeconômicas,
por sua vez, apesar de estarem altamente associadas à
doença cárie, apresentam sensibilidades e
especificidades baixas (HAUSEN, 2005).
Modelos de predição multifatorial de cárie têm
sido propostos, utilizando a combinação de vários
preditores. Trabalho de revisão de tais modelos
publicado por Powel (1998) indicou soma de
sensibilidade e especificidade média de 148% e indicou
como modelo de maior poder o testado por Grindefjord et
al. (1995) com crianças de 1 ano de idade para predizer o
incremento de cárie aos 2,5 anos. Os autores obtiveram
sensibilidade de 87% e especificidade de 83%,
confirmando que a predição de cárie na infância é mais
precisa em relação a faixas etárias posteriores.
Resultados semelhantes não são relatados na predição
de cárie em dentes permanentes.
Os resultados do presente estudo indicam que
duas variáveis facilmente coletadas pelo clínico sem o
auxílio de tecnologias sofisticadas - número de molares
decíduos cariados, perdidos ou obturados e molar
decíduo extraído - podem ser considerados bons
preditores de cárie em primeiros molares permanentes e
indicar, desta forma, indivíduos que devam ser objeto de
estratégias preventivas. Entretanto, estes resultados
devem ser analisados no contexto em que o estudo foi
realizado. O melhor delineamento para a determinação
de fatores de risco é o longitudinal. Entretanto, quando
fatores de exposição (neste caso, molares decíduos
cariados, perdidos ou obturados) são vinculados à
ocorrência de doença (experiência de cárie em primeiros
molares permanentes) em estudos transversais,
passam a ser reconhecidos como fatores de risco em
potencial (SCHMIDT; DUNCAN, 1999). Além disso, a
população estudada não é representativa da população
em geral, uma vez que foi obtida em Faculdade de
Odontologia, que reconhecidamente deve apresentar
maior prevalência de cárie, podendo modificar
indicadores de testes diagnósticos. Deve-se enfatizar,
no entanto, que o propósito desta pesquisa foi avaliar
associação entre exposição e doença, e não a obtenção
de medidas de freqüência de doença, o que certamente
é afetado pelo local de captação da população de
estudo. Em relação à possibilidade de viés de aferição, a
reprodutibilidade intra-examinador observada garante
que seu efeito tenha sido nulo ou reduzido, não afetando
de forma significativa os resultados.
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Concluiu-se que perda precoce de pelo menos
um molar decíduo e número de molares decíduos
cariados, perdidos e obturados estão fortemente
associados com experiência de cárie em primeiros
molares permanentes em crianças de 6 a 9 anos de
idade. A sensibilidade e especificidade observadas,
embora ainda distantes de um método preditivo ideal,
indicam que estas variáveis podem ser utilizadas para a
identificação de crianças que devem ser alvo de
programas preventivos nesta faixa etária.
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Recebido para publicação: 06/06/05

Aceito para publicação: 21/07/05

Correspondência:
Carlos Alberto Feldens
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