1.

Identificação
Nome: Idade:
Residência: Naturalidade: Estado Civil:
Profissão: Grau de escolaridade: Religião:

2. Data de Internamento: Proveniência:

3. Motivo de Internamento:

4. História de Doença Actual

Revisão de Sistemas

Geral Gastrointestinal

 Febre  Disfagia
 Emagrecimento  Dispepsia
 Astenia  Azia/pirose
 Anorexia  Nauseas
 Sudação Nocturna  Vómitos
 Diarreia
Pele e Mucosas  Obstipação
 Perdas hemáticas
 Psoriase  Distensão abdominal
 Eritema nodoso  Dor abdominal
 Aftas  Hemorroidas
 Ulceras cutâneas  Dor anal
 Telangiectasias  Icterícia
 Fenomeno de Raynaud  Coluria
 Alopécia  Acolia
 Rash
 Fotossensibilidade Genitourinario
 Xerostomia  Corrimento
 Xerose cutânea  Nicturia
  Alterações de jacto
Olhos  Colica renal
 Impotência
 Olho vermelho (uveítes,
episclerites…) Menarca________
 Xeroftlamia Menopausa_______THS
 Acuidade visual G___P__
 Abortos
Metabolico/Endocrino  Complicações obstétricas
 Gota
 Dislipidémia
 Diabetes Hematológico
 Tiroide  Anemia
 Equimoses
Respiratorio  Perdas hemáticas
 Tosse
 Expectoração Sistema Nervoso
 Dispneia  Cefaleias
 Toracalgia  Depressão
 Hemoptises  Psicose
 AVC
Cardiovascular  Convulsões
 Palpitações Outros:
 Dor precordeal
 Edemas
 HTA
Habitos alimentares:

Consumo de produtos lácteos:

Exposição solar:

Hábitos Tabágicos: Nº de cigarros/dia Anos de tabagismo

Hábitos Alcoólicos: Quantidade:
Drogas:

Hábitos Medicamentosos:
1. ______________________________ , posologia:________________
2. ______________________________ , posologia:________________
3. ______________________________ , posologia:________________
4. ______________________________ , posologia:________________
5. ______________________________ , posologia:________________
6. ______________________________ , posologia:________________
7. ______________________________ , posologia:________________

Alergias: ______________________________________________________________

Antecedentes Pessoais
Transfusoes:
Cirurgias:
Internamentos:

Antecedentes Familiares

EXAME OBJECTIVO:

Estado geral:

TA:____/____ mmHg Pulso:_____ Tax:___ Peso:______ Kg Altura:___m IMC:_

Pele e Mucosas:
Adenopatias  __________________________________
ACP:
Abdomen

Edemas 

Exame Reumatológico: