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Diretriz de Fibrilação Atrial

Editor
Martino Martinelli Filho (SP)

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Silas S. Galvão Filho (SP)
Tamer N. Seixas (DF)
Thiago da Rocha Rodrigues (MG)

Coordenador
Jorge Ilha Guimarães (RS)

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Diretriz de
Fibrilação Atrial

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Diretriz de Fibrilação Atrial Arq Bras Cardiol
volume 81, (suplemento VI), 2003

História da Fibrilação Atrial FA é de 0,4% na população geral; aumenta com o avanço da


idade e, a partir dos 50 anos, duplica a cada década. Em aproxi-
A mais antiga referência à fibrilação atrial (FA) é credi- madamente 30% dos casos, a FA pode ocorrer na ausência de
tada a um imperador chinês, que viveu entre 1696 a 1598 AC, cardiopatia (FA solitária), ou sem nenhuma doença (FA idio-
o médico Huang Ti Nei Ching Su Wen3. Muito mais tarde, no pática)6 Sabe-se, também, que a FA é muito mais freqüente na
século XV, a FA passou a ter conotação mais científica, sen- presença de doença do nó sinusal (síndrome bradi-taqui),
do conhecida como “palpitações revoltosas“, depois deli- síndrome de Wolff-Parkinson-White e de taquicardias por
rium cordis ou pulsus irregularis perpetuus. Parece que a reentrada nodal atrioventrentricular (AV).
primeira citação médica foi de William Harvey que, em 1628, A real incidência de FA no Brasil ainda não é conheci-
em seu livro De Motu Cordis, ao descrever que os batimen- da. Entretanto, estima-se que seja mais freqüente em ho-
tos cardíacos “originavam-se na aurícula direita”, mencio- mens do que em mulheres, na proporção de 2:1.
nou que os animais, antes de morrerem, apresentavam “ba- Por outro lado, o flutter atrial é bem menos comum do
timentos irregulares e ineficazes nas aurículas”. O francês que a FA, especialmente como apresentação crônica. Neste
Jean Baptiste De Sénac, em 1749, descreveu as palpitações caso, quase sempre está associado à cardiopatia estrutural
duradouras (pulsus irregularis perpetuus), atualmente co- e/ou doença pulmonar obstrutiva crônica grave. Os episó-
nhecidas como FA paroxística. Esse autor também apresen- dios de flutter atrial agudo são geralmente transitórios e,
tou as relações entre estenose mitral e FA. Laënnec, em com freqüência, revertem para FA ou ritmo sinusal. A forma
1819, relatou que apenas a palpação do pulso era insuficien- crônica do flutter atrial é incomum, e sua prevalência não é
te para diagnosticar FA e que a ausculta cardíaca era neces- referida porque invariavelmente é descrita em associação
sária porque a “intermissão nos batimentos cardíacos”, com a FA.
poderia manifestar-se sem o correspondente pulso3. As situações que mais freqüentemente se associam
As antigas documentações gráficas de FA surgiram ao flutter atrial são: doença pulmonar obstrutiva crônica, e o
com o desenvolvimento do esfigmógrafo que, adaptado a um pós-operatório (imediato e tardio) de fechamento de comu-
polígrafo, registrava as “movimentações das veias”. Assim, nicação interatrial e correção de anomalia de Ebstein.
parece que os primeiros registros de pulsos em humanos com O prognóstico atual do flutter atrial é bom porque o
FA, através desse instrumento, foram obtidos por Marey em tratamento através da ablação por radiofreqüência tem de-
1863, em pacientes com estenose mitral. Vulpian, em 1874, deu monstrado alta eficácia. Alguns estudos7,8 sugerem risco
o nome de mouvement fibrillaire às características oscila- aumentado de fenômeno tromboembólico, semelhante ao
ções do ritmo de FA documentadas em cães. da FA crônica, especialmente quando o flutter atrial está as-
Em humanos, os primeiros registros simultâneos de pul- sociado à cardiopatia estrutural, com disfunção sistólica.
sos arteriais, venosos e de batimentos cardíacos são atribuí- Não se sabe, na verdade, se este risco aumentado deve-se
dos a James Mackenzie, em 1894, que demonstrou pulso irre- exclusivamente ao flutter atrial ou à coexistência de FA.
gular em casos de estenose mitral grave sem qualquer sinal de Os critérios classificatórios relativos às apresenta-
atividade atrial, auricular paralysis, nos registros venosos. ções da fibrilação e do flutter atrial são absolutamente dis-
Em 1906, Einthoven publicou o traçado eletrocardio- tintos. Assim, serão separadamente abordados:
gráfico de um caso de pulsus inaequalis et irregularis, em
que complexos QRS com morfologia normal ocorriam irregu- Fibrilação atrial - Durante os últimos anos, inúmeros
larmente, “sob interferência”, e não permitia a identificação tipos de classificação foram sugeridos: etiológica (primária
de atividade elétrica 4. Esse traçado foi obtido por meio de ou secundária); cuja importância se deve, especificamente,
um galvanômetro, desenvolvido por Einthoven, que pesa- às clássicas apresentações “idiopática” e “reumática” (fig.
va 270kg e utilizava 1,5km de fiação, o que motivou a deno- 1); sintomatológica (sintomática ou silenciosa); - de acordo
minação de télécardiogramme. Em 1909, Sir Thomas Lewis5 com a resposta ventricular (alta, adequada ou baixa); aspec-
provou que ondas eletrocardiográficas irregulares, observa- to eletrocardiográfico (fina ou grosseira); eletrofisiológica
das na diástole, ocorriam somente na presença de “fibrila- (Ex. Konings®tipo I, II e III); conforme o modo de início (adre-
ção das aurículas”. nérgica ou vagal-dependente); de acordo com a resposta à
Essas descrições originais embasaram o estágio atual ablação por RF; e pelo padrão temporal (aguda, paroxística
de conhecimentos acerca dos aspectos clínicos e eletrocar- ou crônica). Esta última parece ser a mais adequada porque
diográficos que envolvem a FA e, por isso, merecem ser tem implicações terapêuticas muito claras.
enaltecidas continuamente por sua contribuição pioneira. A versão atual foi proposta por Camm (fig. 2), que ex-
cluiu o subgrupo “aguda” e estabeleceu os seguintes crité-
Aspectos Epidemiológicos. rios: a) FA inicial - Primeira detecção, sintomática ou não,
Tipos e Classificação da arritmia, desde que a duração seja superior a 30s (forma
sustentada). Neste critério incluem-se, ainda, casos de FA
A FA é a arritmia sustentada mais freqüente na prática com início desconhecido e história clínica de primeiro epi-
clínica, responsável por aproximadamente um terço das hospi- sódio; b) FA crônica - em que se documenta a recorrência
talizações por distúrbios do ritmo cardíaco. A prevalência da da arritmia, podendo se apresentar de 3 formas distintas:

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1) paroxística: episódios com duração de até 7 dias. Geral- atrial incomum ou atípico, por outro lado, geralmente apre-
mente são autolimitados e freqüentemente revertem espon- senta freqüência atrial mais rápida, as ondas atriais são me-
taneamente a ritmo sinusal; 2) persistente: episódios com nos uniformes, positivas em DII, DIII e aVF e nem sempre
duração superior a 7 dias. Neste caso, a interrupção da FA pode ser reconhecido ao ECG. Esta classificação tem mere-
geralmente exige cardioversão elétrica e/ou farmacológica. O cido críticas, especialmente de eletrofisiologistas, porque
limite de 7 dias, embora arbitrário, define um período no qual a os dois tipos podem ter o mesmo mecanismo eletrofisioló-
reversão espontânea é pouco provável e a reversão farma- gico: uma macro-reentrada cujo substrato anatômico envol-
cológica raramente ocorre. É importante salientar que essa ve o istmo cavo-tricuspídeo (ICT). Assim, recentemente foi
pode ser a primeira apresentação clínica da arritmia ou pode proposta uma nova classificação para flutter atrial, que
ser precedida por episódios recorrentes, tornando difícil, inclui 5 apresentações: 1) flutter atrial típico (ECG típico,
muitas vezes, o diagnóstico diferencial com a FA inicial; com rotação anti-horária pelo ICT); 2) flutter atrial típico re-
3) permanente: casos em que a arritmia está documentada há verso (ECG atípico, com rotação horária pelo ICT); 3) flutter
algum tempo e que a cardioversão, farmacológica ou elétrica, atrial tipo “lower loop” (em torno da veia cava inferior); 4)
é ineficaz na reversão a ritmo sinusal. Incluem-se também, flutter atrial incisional (ao redor de cicatrizes, ex.: CIA opera-
nessa apresentação: I- casos de recorrência de FA até 24h da) e 5) taquicardia macrorreentrante atrial esquerda (flutter
pós-cardioversão elétrica (CVE) otimizada; II-FA de longa du- de átrio esquerdo). Esses três últimos tipos são ditos inco-
ração, em que a CVE está contra-indicada ou não é aceita muns ou atípicos. Esta classificação é limitada, uma vez que
pelo paciente, o que alguns preferem denominar FA perma- os achados clínicos e eletrocardiográficos não permitem
nente “decidida”. 100% de acurácia diagnóstica. Assim, na prática, ainda é
mais simples classificar o flutter atrial apenas pelo aspecto
Flutter atrial - A tradicional classificação do flutter eletrocardiográfico.
atrial leva em consideração o aspecto eletrocardiográfico
das ondas “f”. Assim, o flutter atrial é dito comum ou típico Bases Anatômicas e Mecanismo
quando a freqüência atrial média é de 300 bpm, as ondas são Eletrofisiológico da FA
predominantemente negativas nas derivações DII, DIII e
aVF e o aspecto morfológico é de um serrilhado. O flutter 1- Patologia e remodelamento atrial

Wijffels e cols10, em estudo experimental realizado em


FA - CLASSIFICAÇÃO
corações de cabras, demonstraram os efeitos da indução la-
boratorial da FA através de estimulação atrial rápida. Os au-
Etiológica tores observaram que, quanto maior o número de reindu-
PRIMÁRIA SECUNDÁRIA
• Idiopática, esssencial, • Insuf. Coronariana
ções da FA, maior o tempo de duração da arritmia. A FA de
solitária ou criptogênica • HAS duração cada vez mais longa está associada ao encurtamen-
• Familiar / genética • Tireotoxicose to progressivo do período refratário efetivo atrial, possivel-
• Cardiopatia Reumática
• Pericardite
mente relacionado à redução dos canais de íons cálcio do
• DPOC tipo L. Este fenômeno foi denominado de remodelamento
• Miocardiopatias eletrofisiológico e alguns estudos sugerem que pode ser
• Outras
inibido pelo uso de bloqueadores de cálcio.
Fig. 1 - Classificação etiológica da FA.
Ao lado desse remodelamento eletrofisiológico, suge-
re-se que a FA seja responsável por remodelamento contrá-
til e estrutural, os quais envolvem respectivamente modifi-
FA CLASSIFICAÇÃO cações da complacência atrial e redução da conexina 40
(fig.3). O substrato anatomopatológico dessas alterações é
constituído por: hipertrofia das fibras musculares (achado
PADRÃO 1° EPISÓDIO =
TEMPORAL principal); justaposição de tecido normal com fibras doen-
INICIAL
DA FA tes, o que poderia explicar a característica heterogeneidade
do período refratário atrial; alterações compatíveis com mio-
cardite (FA isolada), sugerindo provável componente infla-
matório na patogênese da arritmia; e fibrose intersticial ex-
PAROXÍSTICA
tensa, o que pode explicar a ocorrência freqüente de FA
RECORRENTE
CRÔNICA
sustentada em casos de insuficiência cardíaca.
PERSISTENTE
Por outro lado, na ausência de cardiopatia, níveis séri-
PERMANENTE
cos de anticorpos antimiosina de cadeias pesadas foram
detectados na FA paroxística, sugerindo o papel de meca-
Fig. 2 - Classificação conforme o padrão temporal proposta por Camm9. nismos auto-imunes na gênese da arritmia.

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Taquicardia Focal Múltiplos Circuitos


de Reentrada

FA

Remodelamento Remodelamento Remodelamento


Eletrofisiológico Contrátil Estrutural

Período Síntese de
Refratário Conexina 40
Complacência
Comprimento
Velocidade de de Onda
Condução Comprimento
Dimensão do Átrio Velocidade de
de Onda
Condução

Deflagradores (trigger) Distensão Fibrose Vias de


Condução

Fig. 3 - Diagrama demonstrativo dos aspectos fisiopatológicos que envolvem o remodelamento atrial (eletrofisiológico, contrátil e estrutural) da FA.

2 - Mecanismos eletrofisiológicos da FA velocidade de condução do impulso, e que o produto des-


ses valores define o comprimento de onda. Assim, a ativa-
Duas teorias são aceitas, atualmente, para explicar os ção atrial com um grande comprimento de onda pode gerar
mecanismos eletrofisiológicos envolvidos na FA: a da ati- um único circuito macro-reentrante (ex.: flutter atrial), en-
vação focal e a das múltiplas ondas de reentrada. quanto que a presença de comprimento de onda mais curto
A teoria da ativação focal surgiu com os estudos de favorece a ocorrência de vários e pequenos circuitos de re-
Scherf e cols11, que demonstraram que a aplicação tópica de entrada, caso típico da FA.
aconitina no átrio originava taquicardia atrial rápida, que Sumariamente, a análise crítica dos achados de Scherf
por sua vez, induzia a FA. Recentemente, Haissaguere e e Moe11,13 sugere que as duas teorias se completam. A pre-
cols12 demonstraram que a presença de extensões do tecido sença de focos ectópicos, únicos ou múltiplos, ocasiona,
endomiocárdico do átrio esquerdo nos óstios das veias em condições especiais, alterações da refratariedade e da
pulmonares favorece o surgimento de focos ectópicos rápi- velocidade de condução do tecido atrial e favorecem a gêne-
dos capazes de deflagrar a FA. Também foi demonstrado se dos circuitos reentrantes.
que, além das veias pulmonares, os focos ectópicos induto-
res da FA podem ser encontrados no ligamento de Mars- Investigação do Paciente com FA
hall, veias cavas e crista terminalis.
A teoria das múltiplas ondas de reentrada, proposta O diagnóstico de FA é muito fácil; exige apenas a do-
por Moe e cols13 sugere que vários circuitos de reentrada cumentação eletrocardiográfica. Está comumente associa-
atrial são responsáveis pela ocorrência da FA. Os autores da à cardiopatia oro-valvar (principalmente mitral), isquêmi-
observaram também que, para a sustentação da arritmia, é ca ou hipertensiva, sobretudo na presença de hipertrofia
preciso que uma área mínima de tecido atrial esteja envolvi- ventricular esquerda.
da, a qual é denominada massa crítica, o que explicaria a As condições mórbidas não-cardiovasculares que
maior ocorrência da FA em doenças que provocam a disten- mais freqüentemente se associam à FA são: ingestão exces-
são ou hipertrofia do tecido atrial. siva de álcool ou cafeína, hipertireoidismo, embolia pulmo-
Maiores conhecimentos foram recentemente agrega- nar e doença pulmonar crônica. A abordagem diagnóstica
dos através das publicações de Allessie e cols14, que anali- da FA envolve:
saram a seqüência de ativação na FA com o uso de mapea-
mento de múltiplos eletrodos e demonstraram que estímu- 1 - Investigação basal (mínima)
los prematuros com bloqueio unidirecional ocorrem pela
presença de condução anisotrópica atrial ou pelas próprias Inclui os procedimentos mínimos necessários para o
características heterogêneas da refratariedade atrial. diagnóstico.
Sabe-se também que as características do circuito re- Avaliação clínica - Aproximadamente 60% dos casos
entrante dependem dos valores do período refratário e da de FA são diagnosticados por meio da história clínica e do

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exame físico. A anamnese dirigida, em geral, permite distin- 2 - Investigação complementar


guir as apresentações clínicas, sobretudo as paroxísticas
das permanentes. Inclui os procedimentos necessários para comple-
As manifestações clínicas são muito variáveis. FA mentação diagnóstica em situações específicas.
isolada, em geral, é assintomática, o que impossibilita a ca- Holter 24h - O ECG contínuo de 24h pode contribuir
racterização clínica do episódio como inicial ou crônico. Por muito na avaliação dos sintomas e na documentação do iní-
outro lado, situações graves como edema agudo dos pul- cio e término dos episódios de FA. Também permite a análi-
mões podem ocorrer na presença de estenose mitral e morte se da frequência ventricular média, que tem importância te-
súbita, apesar de rara, pode acometer pacientes com síndro- rapêutica (taquicardiomiopatia) e o diagnóstico da síndro-
me de Wolff-Parkinson-White. Os casos crônicos se carac- me bradi-taqui.
terizam, na sua grande maioria, pela história de episódios Ecocardiograma transesofágico (ETE) - O ETE tem
paroxísticos recorrentes e pela presença de cardiopatia es- demonstrado muitas vantagens sobre o ETT, na avaliação
trutural. Os achados cardiovasculares associados mais co- de pacientes com FA. A sensibilidade estimada do ETE,
muns são: hipertensão arterial sistêmica, valvopatias reumá- para a documentação de trombos intracavitários, tem sido
ticas, cardiopatia isquêmica e insuficiência cardíaca conges- estimada entre 97 a 100% enquanto que a especificidade
tiva. Estes, em geral, pioram a qualidade de vida e aumentam varia entre 98 e 100%18-20.
as taxas de internações. Eletrocardiograma de alta resolução (ECGAR) - A
Os exames que conduzem ao diagnóstico de FA são: medida da duração total da onda P, por meio do registro do
Eletrocardiograma de repouso (ECG) - É o exame es- ECGAR, apresenta importância diagnóstica do grau de dis-
sencial para o diagnóstico da FA. Pacientes com a forma tensão da câmara atrial, com sensibilidade de 80%, especifi-
paroxística ou persistente, freqüentemente apresentam du- cidade de 93% e valor preditivo de 92% 21.
rante ritmo sinusal, ao ECG, onda P com aspecto bimodal, Estudo eletrofisiológico (EEF) - É útil no esclarecimen-
caracterizando aumento da duração ou amplitude da despo- to diagnóstico de pacientes com relato de palpitações não-
larização atrial. Em alguns casos, durante ritmo de FA, dis- documentadas, podendo, ainda, afastar a presença de ou-
tingue-se atividade atrial com variação de forma, amplitude tras arritmias, comprovar a presença de síndrome de WPW
e polaridade. A origem dessas atividades pode ser a região ou de taquicardia supraventricular, que facilmente degenera
atrial direita (crista terminalis, adjacências da veia cava in- para FA.
ferior e seio coronariano), ou esquerda (veias pulmonares).
Por vezes, é possível documentar o início do episódio atra- Prognóstico de Pacientes com FA-
vés da despolarização precoce atrial ou da taquicardia
atrial. O ECG pode, às vezes, manifestar apenas uma linha de
Tromboembolismo e Fatores de Risco
base com inúmeras ondas f sem qualquer atividade elétrica
normal dos átrios, caracterizando a “FA fina”. A alternância A taxa de mortalidade em pacientes com FA está as-
de ciclos ou aumento abrupto da FC durante a instalação da sociada à presença de cardiopatia estrutural. Os achados
FA pode provocar complexos QRS com aberrância de con- de ensaios que incluíram pacientes com insuficiência cardía-
dução. Diferentes graus de QRS aberrante e freqüência car- ca (IC) avançada e FA revelam taxas de mortalidade contro-
díaca muito elevada em pacientes jovens, sempre devem le- versas: o estudo SOLVD22 demonstrou índice de mortalida-
vantar suspeitas de síndrome de Wolff-Parkinson-White. de estimado em 34% nos pacientes com FA vs 24%, com rit-
Radiografia do tórax - O estudo radiológico do tórax é mo sinusal, enquanto o estudo V-Heft23 não revelou dife-
particularmente importante para a avaliação da circulação renças entre esses subgrupos. Por outro lado, em pacientes
pulmonar e as dimensões do átrio esquerdo, caracterizando com IC classe funcional I ou II, a presença de FA não é de-
a importância clínica das doenças valvares. terminante de maior mortalidade.
Ecocardiograma transtorácico (ETT) - É considerado O prognóstico da FA está intimamente relacionado a
exame obrigatório na investigação clínica de qualquer paci- marcadores de risco, cujo reconhecimento implica na orienta-
ente com história de FA. É capaz de avaliar a estrutura ana- ção terapêutica profilática das complicações, aumentando a
tômica e funcional dos átrios e septo interatrial, a anatomia e sobrevida e melhorando a qualidade de vida dos pacientes.
função das valvas cardíacas, em particular a mitral e a função Os eventos tromboembólicos são responsáveis por
sistólica do ventrículo esquerdo. A sensibilidade do ETT taxas de mortalidade de 50% a 100% mais elevadas em pa-
para a avaliação de trombos intracavitários em pacientes cientes com FA, em relação a indivíduos normais24.
com FA é estimada entre 33 e 72%15-17 exames clínico – A FA é considerada a condição clínica isolada de maior
laboratoriais. risco relativo para a ocorrência de acidente vascular cerebral
Essa avaliação é útil para a determinação de distúrbios hi- (AVC). Comparada a outros fatores, no estudo de Framin-
droeletrolíticos, principalmente nos pacientes em uso crônico gham25 foi demonstrado que a ocorrência de AVC aumenta 2
de diuréticos, sendo rotineira a determinação dos níveis dos vezes na presença de doença aterosclerótica coronariana, 3
íons sódio, potássio e magnésio. A avaliação da função ti- vezes na de hipertensão arterial, 4 vezes na de IC e quase 5
reoidiana deve ser sempre realizada, devido à freqüente asso- vezes, na presença de FA. A combinação desses fatores,
ciação, sobretudo da FA recorrente com doenças da tireóide. assim como o avanço da idade, torna esses riscos ainda

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maiores. Na faixa etária de 50 a 59 anos, é de 1,5% ao ano; na do dados do Medicare, dentre 749.988 pacientes seguidos
faixa de 80 a 89 anos, é de 23,5%. por oito anos, Biblo e cols8 demonstraram que o flutter atrial
Numa análise multivariada, que incluiu vários estudos aumenta o risco de AVC e, a concomitância de episódios de
multicêntricos em portadores de FA26, foram considerados FA torna esse risco ainda maior.
fatores de risco preditores de AVC: idade, história de hiper- O impacto da anticoagulação sobre o prognóstico de
tensão arterial, diabetes e evento tromboembólico prévio. pacientes com FA e flutter atrial será discutido adiante.
Pacientes com menos de 65 anos e sem esses fatores apre-
sentam incidência de AVC de apenas 1% / ano. Terapêutica da FA
O estudo SPAF- Stroke Prevention of Atrial Fibrilla-
tion27,28 demonstrou que o risco de AVC está associado à A terapêutica da FA deve ser discutida levando em con-
coexistência dos seguintes fatores de risco: pressão arterial sideração o tipo de intervenção. A terapêutica não-invasiva
sistólica > 160 mmHg, insuficiência cardíaca recente, idade inclui restauração do ritmo sinusal, controle de freqüência,
> 75 anos, evento tromboembólico prévio, fração de encur- prevenção das recorrências e anticoagulação. A terapêutica
tamento sistólico do VE < 25% e átrio esquerdo com diâme- invasiva discutirá o papel da ablação por cateter, do tratamen-
tro > 2,5 cm/ m2 (± 4,5cm). Também foram considerados to cirúrgico e da estimulação cardíaca artificial.
marcadores: contraste espontâneo ou trombo no átrio es-
querdo e placas ateroscleróticas complexas na aorta 1 - Terapêutica não-invasiva
torácica, ao ECO transesofágico. Esse exame, entretanto,
não tem valor preditivo para risco de AVC estabelecido, por Para facilitar o acompanhamento dos procedimentos
falta de maiores evidências científicas. discutidos a seguir, as figuras 4, 5 e 6 incluem os diagramas
Com relação ao flutter atrial, pouco se conhece sobre a de condutas terapêuticas, conforme a apresentação clínica
incidência de tromboembolismo. Seidl e cols29 concluíram da FA.
que a taxa de eventos tromboembólicos em pacientes referi-
dos para tratamento de flutter atrial é de 1,8% ao ano. A A - Restauração do ritmo sinusal
análise univariada revelou que: cardiopatia isquêmica, fun-
ção ventricular esquerda deprimida, hipertensão arterial sis- Durante as primeiras 12, 24 e 48h de hospitalização, os
têmica e diabetes mellitus são fatores de risco para a ocor- índices de reversão espontânea para RS são respectivamen-
rência de flutter atrial. Entretanto, por análise multivariada, te estimados em: 34 a 45%, 55 a 87% e 76 a 92%. Por outro
foi demonstrado que a hipertensão arterial sistêmica é o lado, nos episódios de FA com mais de 7 dias de duração, a
único fator independente preditor de risco de tromboembo- reversão espontânea é pouco freqüente. Os fatores clínicos
lismo. Vários estudos têm demonstrado risco de 10 a 20 % de predição para a reversão espontânea da FA são a ausên-
para a instalação de FA após ablação com sucesso do istmo cia de doença cardíaca estrutural, idade < 60 anos e duração
cavo-tricuspídeo para tratamento do flutter atrial. Avalian- do episódio inferior a 24h30,31.

Controle de Freqüência Cardíaca

FA > 100 bpm em repouso?

sim
não

Disfunção de VE?
FE ≤ 40%?
Controle adequado da FC

não sim

* Controle da FC * Controle da FC
Bloq. de Ca, β-bloq, Digitálicos ou Digitálicos ou Amiodarona
Amiodarona

* Drogas administradas IV ou VO, podendo haver associação de drogas caso necessário; Cautela no uso de bloq. Ca e β-Bloq: em
pacientes idosos; Cautela na utilização destas drogas nas suspeita de Síndrome e Bradi-Taqui.
FC - freqüência cardíaca, VE - ventrículo esquerdo

Fig. 4 - Diagrama de abordagem da terapêutica na FA crônica estável, considerando o controle da freqüência cardíaca.

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Cardioversão
não
FA > 48 HORAS?

sim

CV com ETE
CV CONVENCIONAL
Heparina (PTT 1,5-2 X vlr basal)

ETE

S/ trombo C/ trombo

ACO 3 sem s (RNI 2-3)

CVE 200 - 360 J** OU CV Farmacológica***

ACO - anticoagulação oral; CV - cardioversão; CVE - cardioversão elétrica; ETE - ecocardiograma transesofágico
** Choque Bifásico reduz em 30% a 50% a energia e o número de tentativas
*** Drogas administradas IV ou VO, ou associações, se necessário; Cautela no uso de bloq. Ca e β-Bloq. nos idosos;
Cautela na administração, sob suspeita de Síndrome e Bradi-Taqui

Fig. 5 - Diagrama de abordagem da terapêutica na FA crônica estável, considerando a cardioversão elétrica ou farmacológica.

Os procedimentos terapêuticos realizados na rever- inicial ou paroxística são a propafenona e a amiodarona.


são da FA para ritmo sinusal são: Outras drogas, com menor grau de recomendação, são a
Cardioversão farmacológica - A cardioversão farma- quinidina e a procainamida. (tab. I). Os fármacos das classes
cológica é mais eficaz na FA inicial com duração inferior a 7 IA e IC devem ser evitados nos pacientes com disfunção
dias ou crônica paroxística e, apesar de ser menos eficiente ventricular e, nesses casos; a droga de escolha é a amioda-
que a cardioversão elétrica, é mais simples, principalmente rona, em função do satisfatório índice de reversão e segu-
porque evita o inconveniente da anestesia geral.Os estudos rança33,34. Também para os casos de FA persistente, a droga
demonstram que ao final das primeiras 48h do tratamento da de escolha para a reversão é a amiodarona. A propafenona,
FA paroxística, as drogas antiarrítmicas apresentam pouca a quinidina e a procainamida, são alternativas com menor
superioridade em relação ao placebo, devido ao alto índice grau de recomendação. A digoxina e o sotalol não devem
de reversão espontânea. A vantagem, entretanto, é que al- ser utilizados (tab. I).
guns fármacos são capazes de abreviar o tempo de reversão A importância dos principais fármacos na cardiover-
da FA, em relação ao placebo. são da FA, assim como suas propriedades específicas serão
Recente estudo metanalítico32 avaliou 91 ensaios rando- apresentadas a seguir.
mizados controlados (8.563 pacientes) e demonstrou que an- Amiodarona - O papel da amiodarona na reversão da
tiarrítmicos de classe IA, IC e III são significantivamente mais FA com duração inferior a 7 dias foi avaliado por 2 metanáli-
eficazes, em relação ao placebo, na reversão de FA. Não hou- ses recentemente publicadas33,34, que demonstraram maior
ve, entretanto, diferenças com relação à mortalidade e não foi eficácia da droga em relação ao placebo. Comparada aos an-
possível analisar os efeitos adversos comparativos das dro- tiarrítmicos da classe IC, a amiodarona mostrou-se menos
gas antiarrítmicas, por falta de informações consistentes. eficaz nas primeiras 8h do início do tratamento, mas igualou-
Os fármacos de primeira escolha para reversão da FA se a essas drogas ao final de 24h.

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Diretriz de Fibrilação Atrial Arq Bras Cardiol
volume 81, (suplemento VI), 2003

GERAL
não
FA > 100 bpm em repouso?
sim
Disfunção de VE?
FE ≤ 40%?

não sim
* Controle da FC * Controle da FC
Bloq. de Ca, β-bloq, Digitálicos ou Amiodarona
Digitálicos ou Amiodarona

não sim
FA > 48 HORAS? Decisão de CV
sim
Iniciar ACO
não
não Controle da FC
Decisão de CV
ACO
sim
CV com ETE CV CONVENCIONAL

Heparina (PTT 1,5-2 X vlr basal)

ETE

S/ trombo C/ trombo

ACO 3 sem s (RNI 2-3)

CVE 200 - 360 J** OU CV Farmacológica***

FA RS

CVE 200 - 360 J (caso não tenha sido realizada previamente)

FA RS

Dose manutenção AA
ACO 4 sem s (RNI 2-3)

Considerar: CVE interna; Maze; Abl Nó AV + MP;


Manter ACO (RNI 2-3) + Controle de FC
Abl V. Pulmonares

AA - antiarrítmicos; Abl - ablação por cateter; ACO - anticoagulação oral; CV - cardioversão; CVE - cardioversão elétrica;
ETE - ecocardiograma transesofágico; FC - freqüência cardíaca; MP - marcapasso; RS - ritmo sinusal; VE - ventrículo esquerdo
* Cautela na utilização de fármacos para cardioversão em pacientes com disfunção de VE, idosos e Síndrome Bradi-Taqui
** Choque Bifásico reduz em 30% a 50% a energia e o número de tentativas
*** Drogas administradas IV ou VO, ou associações, se necessário; Cautela no uso de bloq. Ca e β-Bloq. nos idosos;
Cautela na administração, sob suspeita de Síndrome Bradi-Taqui

Fig. 6 - Cronograma de abordagem diagnóstica e terapêutica da FA crônica estável.

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volume 81, (suplemento VI), 2003

Tabela I - Recomendações de fármacos para a cardioversão química de risco de pró-arritmia (torsades de pointes), que geralmente
FA, considerando sua duração ocorre na primeira semana pós-início da administração e em
Duração da FA < 7 dias > 7 dias pacientes com cardiopatia estrutural.
Fármaco Via administração Recomendação Recomendação Procainamida - Poucos estudos testaram a eficácia da
N. Evidência N. Evidência procainamida na reversão da FA e seus achados não foram
Propafenona VO, IV I-A IIb - B convincentes no sentido de recomendar sua administração
Amiodarona IV I-A I-A rotineira.
VO IIb - B IIa - B Sotalol - Uma revisão sistemática36 de estudos que
Quinidina VO IIb - B IIb - B
Procainamida IV IIb - C IIb - C
testaram o uso do sotalol na reversão da FA não demons-
Sotalol VO, IV III - A III - A trou eficácia superior ao placebo e à quinidina. O índice de
Digoxina VO, IV III - A III - C reversão para RS variou de 4% a 49% e, portanto, não há
Antiarrítmico do VO, IV III - C III - C
grupo I na
evidências científicas para recomendar sua administração.
presença de FA
Cardioversão elétrica (CVE) - É considerado o método
de escolha na reversão de FA para ritmo sinusal nos idosos e/
ou nas seguintes situações específicas: instabilidade
A via de administração mais usual da amiodarona, na re-
hemodinâmica, disfunção ventricular grave e FA de longa
versão de FA, é a intravenosa. Recomenda-se uma infusão duração. Isto porque, além de ser mais eficiente que a cardio-
inicial de 5 a 7 mg/kg em 30 a 60min e, em seguida, 1,2 a 1,8 g/ versão química, nessas situações a administração de fárma-
dia em infusão contínua até o total de 10g. Por via oral, sob cos para a reversão a ritmo sinusal é acompanhada de maiores
monitorização em ambiente hospitalar, deve-se utilizar entre riscos de complicações. O sucesso da CVE para reversão de
1,2 e 1,8 g/dia, até o total de 10g e, sob administração ambula- FA é estimado entre 70% e 90% e depende das características
torial, a dose recomendada é de 600 a 800 mg/dia, até atingir clínicas das casuísticas, assim como dos critérios de sucesso
10g. A utilização da amiodarona em administração de ataque terapêutico estabelecidos em cada estudo37.
(única), mostrou eficácia apenas na dose de 30 mg/kg. Vários fatores, como a cardiopatia de base, idade, dura-
Os efeitos adversos imediatos da amiodarona mais co- ção da FA, conformação torácica, entre outros, podem inter-
muns são: bradicardia, hipotensão, distúrbio visual, náu- ferir no sucesso do procedimento. Em análise multivariada,
seas, constipação intestinal e flebite (administração IV). os únicos fatores independentes de predição de sucesso
Diversos estudos demonstraram que a amiodarona foram a presença de flutter atrial, o tempo de duração da FA
também é uma droga segura quando administrada em pa- e pacientes jovens. Preditores independentes de insucesso
cientes com cardiopatia estrutural e disfunção ventricular foram átrio esquerdo aumentado, presença de cardiopatia
importante. estrutural e cardiomegalia37.
Propafenona - A propafenona é muito eficaz na rever- A CVE pode ser realizada por meio de choque externo
são de FA inicial ou paroxística tanto por via oral (450 ou 600 (CVE transtorácica) ou interno (CVE interna), com o pacien-
mg) quanto por IV (2mg/Kg), mas tem eficácia reduzida nos te em jejum e sob anestesia geral. O choque deve ser sincro-
casos de FA persistente. Achados documentados, recente- nizado com o QRS, para evitar a ocorrência de fibrilação
mente, através de uma metanálise35 e um estudo de revisão31. ventricular. A energia inicial preconizada para reversão da
Esses estudos indicaram ainda que a propafenona deve ser FA é de 200J (no flutter atrial, recomenda-se iniciar com 50J).
utilizada apenas em pacientes sem cardiopatia estrutural e Caso não se obtenha sucesso, a energia deve ser aumenta-
que não é recomendável nas seguintes situações: idade > 80 da de 100 em 100 J até atingir 360J.
anos, IC classe funcional (NYHA) > II, fração de ejeção de VE Estudos recentes demonstraram que a taxa de suces-
< 40%, pressão arterial sistólica < 95 mmHg, FA com resposta so de reversão para ritmo sinusal, na CVE transtorácica, é in-
ventricular espontânea < 70 bpm, duração do QRS > 0,11s, fluenciada pelos seguintes fatores: 1) posicionamento ânte-
evidências de BAV avançado, disfunção do nó sinusal, hipo- ro-posterior das pás do cardioversor sobre o tórax, superior
calemia e associação com outros antiarrítmicos31. ao o ântero-lateral; 2) choque de onda bifásica, superior ao
A taxa de efeitos adversos da propafenona é baixa, a de onda monofásica, exigindo menor número de tentativas e
saber: transformação da FA em flutter atrial com condução da quantidade de energia; 3) administração de antiarrítmi-
atrioventricular 1:1 mal tolerada (risco grave - 0,3%); hipo- cos, como amiodarona e propafenona, prévia ao procedi-
tensão arterial transitória (2,5%), bradiarritmias transitórias mento, que também reduz as taxas de recorrências precoces
(1%), óbito (0,1%) e flutter atrial com condução AV ≥ 2:1. pós-CVE.
(4, 5, 17, 28-41). A CVE interna é opção eficaz, com taxas de sucesso pró-
Quinidina - A quinidina é um fármaco comprovada- ximos a 100%, em pacientes refratários à CVE externa. En-
mente eficaz na reversão da FA e ritmo sinusal. Alguns estu- tretanto, trata-se de procedimento invasivo e complexo, que
dos demonstraram que sua eficácia é semelhante à da amio- exige treinamento específico e, portanto, pouco indicado.
darona e superior à da propafenona na FA crônica persis-
tente e sotalol. Particularmente na reversão da FA inicial ou Recomendações para CVE e farmacológica da FA.
paroxística, a eficácia da quinidina é inferior à da propafe- Classe I - 1) CVE imediata nos casos de FA com alta
nona oral. Seu uso, entretanto, tem sido desestimulado pelo resposta ventricular, associados a IAM e angina ou com

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Diretriz de Fibrilação Atrial Arq Bras Cardiol
volume 81, (suplemento VI), 2003

instabilidade hemodinâmica importante (edema agudo de estabelecida. Entretanto, nos casos de FA estáveis com
pulmão, choque, IC descompensada, hipotensão grave), menos de 48h de duração, a necessidade de anticoagulação
que não respondam prontamente a manobras farmacológi- para cardioversão ainda não está bem estudada e a decisão
cas (NE=D); 2) CVE em pacientes com FA sem instabilidade deve ser individualizada, conforme a presença de fatores de
hemodinâmica, porém altamente sintomáticos (NE=C). risco para tromboembolismo. Quando o quadro for de alto
Classe II a - 1) Cardioversão, elétrica ou farmacológi- risco, recomenda-se a administração prévia de heparina e, se
ca, para abreviar a restauração do ritmo sinusal em pacien- necessária, a introdução do anticoagulante oral, no momen-
tes com primeiro episódio de FA (NE=C); 2) CVE em pacien- to da cardioversão. Nos casos de FA com instabilidade he-
tes com FA persistente, com poucas chances de recorrência modinâmica, IAM ou angina de peito, recomenda-se a hepa-
(NE=C); 3) CVE repetidas, em pacientes com FA recorrente rinização imediata e posterior avaliação da necessidade de
que não tenham recebido antiarrítmicos após cardioversão manutenção do anticoagulante oral.
com sucesso. (NE=C); 4) cardioversão farmacológica ambu- Recomendações para prevenção de tromboembolismo
latorial com administração de amiodarona ou propafenona, em pacientes com FA submetidos a cardioversão.
para reversão de FA paroxística ou persistente, quando Classe I - 1) Introdução de anticoagulação, indepen-
houver segurança para utilização da droga (NE=C). dente do método de cardioversão, elétrico ou farmacológico
Classe IIb - Cardioversão química em pacientes com (NE=B); 2) anticoagulação oral por 4 semanas, com RNI en-
FA persistente, com pouca possibilidade de recorrência. tre 2 e 3, pré-cardioversão de FA com duração superior a 48h
(NE=C). ou desconhecida. (NE=B); 3) dispensa de anticoagulação
Classe III - 1) CVE em pacientes com alternância de rit- oral prévia em casos de CVE por FA de início recente, asso-
mo sinusal e FA em curtos períodos de tempo. (NE=C); 2) ciada a IAM e angina ou com instabilidade hemodinâmica
CVE em pacientes com recorrência precoce da FA pós-re- (choque ou edema agudo de pulmão), com introdução ime-
versão para ritmo sinusal, apesar de terapêutica adequada diata de heparina IV em bolus, seguida da infusão contínua
para prevenção de recorrência. (NE=C). com ajuste da dose, até atingir valor de 2 vezes o TTPA
basal. (NE=C). Concomitantemente, anticoagulação oral,
Anticoagulação para restauração do ritmo sinusal - A com RNI entre 2 e 3, por 4 semanas pós-cardioversão
ocorrência de tromboembolismo em pacientes com FA sub- (NE=C). A heparina de baixo peso molecular tem valor incer-
metidos à cardioversão, sem anticoagulação prévia, é esti- to (NE=C); 4) realização de ECO transesofágico, como alter-
mada entre 1% a 7%38. As taxas se reduzem a menos de 1% nativa à anticoagulação pré-cardioversão. Conforme resul-
sob anticoagulação, com RNI entre 2 e 3, durante 3 semanas tado, considerar:
pré-cardioversão e 4 semanas após, uma vez que os meca- Ausência de trombos - usar heparina IV em bolus, segui-
nismos trombogênicos pré e pós-cardioversão da FA são da de infusão contínua com ajuste da dose até atingir valor de
distintos. Após 48h em FA, a estase sanguínea intra-atrial, 2 vezes o TTPA basal (NE=B). Em seguida, iniciar anticoagu-
conseqüente à ausência de contração efetiva, favorece à lação oral por 4 semanas, suspendendo infusão de heparina
formação de trombos. Nesse caso a anticoagulação oral, apenas ao atingir RNI entre 2 e 3 (NE= B). Heparina de baixo
antes do procedimento, por 3 semanas, com RNI entre 2 e 3, peso molecular não é alternativa duvidosa (NE=B).
estabiliza o trombo na cavidade e impede a formação de Presença de trombos - anticoagulação oral, com RNI
novos trombos. Por outro lado, a própria cardioversão (far- entre 2 e 3, por 3 a 4 semanas pré-cardioversão(NE=B);
macológica ou elétrica) provoca “atordoamento” atrial por 4 5) anticoagulação de pacientes com flutter atrial deve obe-
semanas e conseqüentemente estase atrial, responsável decer aos mesmos critérios estabelecidos para pacientes
por formação de novos trombos. Daí a necessidade de se com FA (NE=C). Classe IIb - 1) realização de ECO transeso-
manter, sempre, a anticoagulação (RNI entre 2 e 3)durante fágico para cardioversão de FA com duração inferior a 48 h
esse período pós-cardioversão, independente do resultado (NE= C); 2) anticoagulação em FA com duração inferior a
do ECO transesofágico, e do tipo de cardioversão. 48h (NE=C). Classe III - Cardioversão farmacológica ou elé-
A duração da anticoagulação pré-cardioversão entre- trica, em pacientes com FA estável e com duração superior a
tanto, pode ser abreviada, na ausência de trombo intracavi- 48 h, sem anticoagulação prévia (NE=B).
tário, ao ECO transesofágico. Isto porque foi comprovado
que a heparinização plena, até atingir TTPA 2 vezes o basal, B - Manutenção do ritmo sinusal pós-cardioversão da FA
em geral obtido em menos de 24h, permite a imediata cardio- (Prevenção das recorrências)
versão39. A anticoagulação oral por 4 semanas deve sempre
ser mantida, com RNI entre 2 e 3. O ritmo sinusal pós-reversão da FA pode ser mantido
Na cardioversão do flutter atrial, deve-se seguir as com o uso de fármacos que provocam prolongamento da
mesmas recomendações para a FA, pois, apesar do menor duração do período refratário efetivo ou aumento do limiar
risco de tromboembolismo, fatores trombogênicos seme- de FA41.
lhantes aos da FA e a ocorrência de fenômenos tromboem- O tempo de instalação da FA é um fator importante a
bólicos pós cardioversão têm sido descritos40. ser considerado no comportamento clínico de pacientes
As discussões acima deixam claro que a indicação de pós-reversão a ritmo sinusal. Assim, nos casos em que a
anticoagulação na FA de duração superior a 48h está bem duração da FA é superior a 1 ano, a probabilidade de recor-

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Arq Bras Cardiol Diretriz de Fibrilação Atrial
volume 81, (suplemento VI), 2003

rência é muito maior que nos pacientes em que o tempo de de maiores taxas de recorrências. Na presença de síncope,
instalação da FA é inferior a 3 meses. Esse comportamento edema agudo de pulmão, estenose mitral, insuficiência car-
sugere que o prolongamento da duração da arritmia incre- díaca, extra-sístololia atrial freqüente e outros, deve-se admi-
menta as chances de modificações anatômicas atriais, favo- nistrar antiarrítmicos a longo prazo. Os fármacos mais utiliza-
recendo o substrato eletrofisiológico da FA. Tecidos de dos são propafenona, sotalol, disopiramida, quinidina ou
átrios dilatados, que apresentam padrões do tipo resposta amiodarona.
lenta (baixa amplitude do potencial de ação), sofrem mais A propafenona, único fármaco do grupo IC disponível
efeitos do verapamil do que dos fármacos do grupo I, parti- no Brasil, deve ser evitado em pacientes com disfunção ven-
cularmente a procainamida. Estes achados indicam que as tricular ou insuficência cardíaca. Sua eficácia é dose-depen-
características do potencial de ação do miócito atrial repre- dente; comparável a do sotalol e à disopiramida, porém su-
sentam fator importante de influência na resposta ao trata- perior à quinidina.
mento antiarrítmico da FA. O uso da quinidina está associado ao maior risco de
A presença de cardiopatia aumenta a probabilidade de efeitos adversos, sobretudo pró-arritmia. Estudo metanalí-
recorrências da FA pós-reversão e, embora as dimensões tico demonstrou que,embora seja mais eficaz que o placebo,
isoladas do AE não representem fator de influência, seu au- a mortalidade dos pacientes em uso de quinidina é significa-
mento progressivo também incrementa a chance de recor- tivamente maior (2,9% vs 0,8%)42. A eficácia da quinidina na
rências. Por isso, a prevenção deve sempre incluir o trata- presença de recorrência de FA parece ser inferior ao da pro-
mento da cardiopatia de base. pafenona, mas similar ao sotalol.
De maneira geral, a maioria dos medicamentos falha na A disopiramida é um fármaco eficaz para prevenção de
prevenção das recorrências em pacientes com FA crônica recorrências tanto quanto a propafenona. Seu uso é limitado
com duração superior a um ano, mas, certamente, a taxa de pelos efeitos colaterais e está contra-indicada em pacientes
recorrências é maior quando nenhum antiarrítmico é admi- com insuficiência cardíaca ou hipertrofia prostática.
nistrado pós-reversão a ritmo sinusal. O sucesso terapêuti- O sotalol é eficaz e seguro para a prevenção de recor-
co deve ser determinado pela redução da taxa de recorrên- rências de FA, nas doses de 80 a 160 mg, duas vezes ao dia. É
cias e não pela abolição das crises. Para assegurar a manu- tão eficaz quanto a propafenona na manutenção do ritmo si-
tenção do ritmo sinusal, os antiarrítmicos devem ser admi- nusal, e também deve ser evitado em pacientes com insufi-
nistrados na dose terapêutica máxima tolerada. A indicação ciência cardíaca e insuficiência renal.
desses fármacos deve obedecer a rigorosos critérios clíni- A amiodarona parece ser o agente antiarrítmico mais
cos, levando em consideração os riscos dos efeitos adver- eficaz para prevenção de recorrências de FA. A avaliação de
sos, sobretudo na presença de disfunção ventricular, isque- um subgrupo de casos do estudo CTAF43, distribuiu aleato-
mia miocárdica, intervalo QT longo e arritmia ventricular riamente 403 pacientes para comparar a eficácia da amioda-
complexa (tab. II). rona (grupo I) e propafenona ou sotalol (grupo II), na manu-
No caso da FA inicial sem qualquer fator desencadean- tenção do ritmo sinusal. Após seguimento médio de 16 me-
te identificado, não há necessidade de medicação a longo ses, a amiodarona foi superior aos outros agentes, demons-
prazo. Em pacientes sem fatores de risco, o uso do antiarrít- trando recorrência de 35% no grupo I vs 63% no grupo II.
mico pode estar indicado no mínimo, por 30 dias. A determi- O estudo de Gold e cols44.incluiu 68 pacientes com FA
nação deste período é empírica, mas corresponde ao tempo persistente ou paroxística e demonstrou, em seguimento
médio de 21 meses, eficácia de até 79% da amiodarona na
prevenção de recorrências. O menor índice de sucesso
Tabela II - Características dos fármacos utilizados para manutenção (57%) foi observado em pacientes com FA com duração su-
do ritmo sinusal pós-cardioversão da FA perior a 1 ano.
Entretanto, o uso crônico da amiodarona está associa-
Fármaco Dose diária Efeitos adversos potenciais
do aos efeitos adversos, que estão estimados em até 35%
Amiodarona 100-400 mg Fotossensibilidade, toxicidade dos casos, e obrigam a suspensão em até 10%. Por isso, a
pulmonar, polineuropatia,
bradicardia, toxicidade hepática,
amiodarona deve ser reservada aos casos de falha de outros
disfunção ireoideana antiarrítmicos.
Disopiramida 400-750 mg Torsades de pointes, glaucoma, O digital está associado ao aumento do risco de recor-
retenção urinária, boca seca rências de FA, devido ao seu efeito colinérgico, redução da
Propafenona 450-900 mg Taquicardia ventricular, duração do período refratário efetivo atrial e, conseqüente-
insuficiência cardíaca, mente, do comprimento de onda do impulso atrial.
facilitação da condução nodal
(reversão a flutter atrial)
O verapamil e o diltiazem diminuem o acúmulo de cál-
cio intracelular, fator importante na genêse do remodelamen-
Sotalol 240-320 mg Torsades de pointes, insuficiência
cardíaca, bradicardia, to eletrofisiológico atrial, que tende a perpetuar a FA. Estu-
exacerbação de DPOC dos clínicos45 recentes têm superado os resultados de estu-
Quinidina 600-800 mg Torsades de pointes, distúrbio dos experimentais, sugerindo que verapamil e diltiazem de-
gastrointestinal, aceleração da vam ser cada vez mais incorporados ao esquema de preven-
condução nodal
ção das recorrências de FA.

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volume 81, (suplemento VI), 2003

As tabelas III e IV incluem os efeitos adversos e os ti- cam, necessariamente, insucesso terapêutico (NE=C); 3) te-
pos de pró-arritmias que envolvem todos os fármacos acima rapêutica farmacológica ambulatorial pode ser realizada em
referidos. pacientes selecionados (NE=C).
Classe II b - 1) terapêutica farmacológica para manter
Recomendações para manutenção do ritmo sinusal ritmo sinusal em pacientes assintomáticos, para prevenção
Classe I - 1) terapêutica farmacológica para manuten- do remodelamento atrial (NE=C); 2) terapêutica farmacológi-
ção do ritmo sinusal de pacientes muito sintomáticos, con- ca para manutenção do ritmo sinusal, para prevenção de
siderando essencialmente a segurança proporcionada pelo tromboembolismo ou IC em pacientes selecionados (NE=C);
fármaco (NE=B); 2) terapêutica dos precipitantes e reversí- 3) terapêutica farmacológica combinada de antiarrítmicos
veis antes de iniciar o tratamento antiarrítmico (NE=C). para manutenção de ritmo sinusal, em casos de falha da mo-
Classe II a - 1) terapêutica farmacológica para manu- noterapia (NE=C); 4) associação de antagonista de cálcio ao
tenção do ritmo sinusal para prevenir taquicardiomiopatia antiarrítmico, para reduzir risco de recorrência e impedir remo-
relacionada a FA (NE=C); 2) terapêutica antiarrítmica, acom- delamento eletrofisiológico atrial (NE=B); 5) terapêutica far-
panhada de episódios raros e bem tolerados de FA, não indi- macológica por 30 dias, para manutenção do ritmo sinusal
após primeiro episódio sintomático de FA; (NE=D); 6) Tera-
pêutica farmacológica crônica, após o primeiro episódio de
FA revertida a ritmo sinusal, em pacientes com alto risco de
Tabela III - Fatores que predispõem à pró-arritmia ventricular pelos
fármacos antiarrítmicos recorrências, tais como estenose mitral, hipertireoidismo,
miocardiopatia e hipertensão arterial (NE=D).
Fármacos dos grupos IA e III Fármacos do grupo IC Classe III - 1) terapêutica farmacológica, para manu-
Intervalo QT longo (QTc>460 ms) QRS largo (> 120 ms) tenção de ritmo sinusal em pacientes com predisposição
Síndrome do QT longo História de taquicardia ventricular especifica à pró-arritmia (NE=A); 2) terapêutica farmacoló-
Doença cardíaca estrutural Doença cardíaca estrutural gica para manutenção do ritmo sinusal em pacientes com
Diminuição função ventricular* Diminuição função ventricular*
Hipocalemia/hipomagnesemia doença sinusal ou do nódulo atrioventricular, na ausência
Sexo feminino de marcapasso definitivo (NE=C); 3) terapêutica com antiar-
Disfunção renal* Resposta ventricular rápida rítmicoantiarrítmico de classe I, para manter ritmo sinusal em
Bradicardia* 1. Durante esforço
Doença sinusal induzida por 2. Durante condução AV rápida
pacientes com disfunção ventricular ou infarto prévio.
droga ou bloqueio AV
Reversão química de FA C - Controle da freqüência cardíaca na FA e no flutter atrial
Ectopia ventricular causando
ciclos curto-longo
Aumento rápido da dose De um modo geral, a estratégia de controle da freqüên-
Altas doses (sotalol); Aumento rápido da dose cia cardíaca em pacientes com FA deve ser sempre con-
acúmulo de fármacos* Altas doses (sotalol);
acúmulo de fármacos*
siderada, porque vários estudos demonstraram que, inde-
Associação de fármacos* Associação de fármacos* pendente da sintomatologia, a tendência ao desenvolvi-
Diuréticos 1. Inotrópicos negativos mento da taquicardiomiopatia é considerável. Entretanto,
Outros agentes que prolongam QT
sua indicação é imperiosa quando a cardioversão (elétrica
Fármacos não antiarrítmicos
História de pró-arritmia Excessivo alargamento ou farmacológica) não é bem sucedida ou é contra-indicada.
do QRS (> 150%) A opção por controle da freqüência pode também ocorrer
Após início de um fármaco por decisão médica, considerando-se as características clí-
Prolongamento excessivo do QT
nicas de cada caso. Nesse sentido, para pacientes com mais
*Algumas destas condições podem surgir após início do tratamento antiarrítmico. de 60 anos, as evidências científicas atuais são de que as es-
tratégias de controle de freqüência ou reversão para ritmo
sinusal, em seguimento a longo prazo, não diferem com rela-
ção às taxas de eventos clínicos.
Tabela IV - Tipos de pró-arritmia e fármacos utilizados à pós-
cardioversão da FA ou flutter atrial ao ritmo sinusal
Para o controle da FC, deve-se utilizar fármacos com
ações específicas sobre o NAV, como betabloqueador e ini-
Pró-arritmia ventricular Fármaco (grupo) bidor dos canais de cálcio (verapamil e diltiazem), bem como
Torsades de pointes IA e III
digitálicos e amiodarona, levando sempre em consideração
TV sustendada monomórfica IC a presença ou não de ICC. É importante ressaltar que, em pa-
TV polimórfica sustentada/FV IA, IC e III cientes com síndrome de WPW que desenvolvem FA,
Pró-arritmia atrial Fármaco (grupo) quando a cardioversão não é possível ou está indisponível,
Provocação de recorrências IA, IC e III deve-se utilizar fármacos com ação depressora específicas
Conversão da FA em flutter atrial IC
Aumento do limiar de desfibrilação IC
sobre a condução da via anômala, como propafenona, amio-
darona ou procainamida. Devido à gravidade desta situa-
Alterações da condução ou da formação do impulso Fármaco (grupo)
Aceleração da freqüência ventricular durante FA IA e IC ção, deve-se preferir adminstrar essas drogas por via intra-
Aceleração da cundução em via acessória Digital, verapamil venosa. Nesses casos, está contra-indicado o uso de de-
ou diltiazem pressores da condução AV como adenosina, betabloquea-
Disfunção sinusal, bloqueio atrioventricular Praticamente todos
dores, inibidores dos canais de cálcio e digitálicos.

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volume 81, (suplemento VI), 2003

Nos casos de refratariedade ao uso de drogas para de hemorragias maiores é de 1,0% para o grupo controle, 1,0%
controle da FA, está indicada a modificação ou ablação por para o AAS e 1,3% para o warfarin.
cateter do NAV com radiofreqüência, seguida de implante A prevenção antitrombótica primária em pacientes
de marcapasso definitivo46. com FA não-valvar foi avaliada no estudo metanalítico de
As recomendações para o uso de fármacos no contro- Hart e cols39, que reuniu os 6 principais ensaios randomiza-
le da FA, conforme a apresentação clínica, encontram-se dos, comparando warfarin com o placebo. A redução de ris-
nas tabelas V, VI e VII. co de AVC foi de 68%, mas provocou aumento da taxa de
quadros hemorrágicos (fig. 7).
D - Anticoagulação na FA Com relação aos pacientes com FA e AVC prévio (pre-
venção secundária), o estudo European Atrial Fibrilla-
De um modo geral, as evidências atuais são de que o tra- tion Trial50 comparando o uso de AAS (330 mg / dia), place-
tamento anticoagulante em pacientes com FA, independente bo e warfarin, demonstrou que: 1) a taxa anual de eventos é
da apresentação clínica, reduzem em cerca de 65% a 80% a de 8% no grupo warfarin versus 17% do grupo placebo; 2)
incidência de AVC (tab. VIII) Os principais estudos a esse a redução de risco de eventos embólicos no grupo warfa-
respeito47,49 demonstraram especificamente que: 1) o risco rin versus AAS é de 40%; 3) a redução de risco de AVC iso-
lado no grupo warfarin versus placebo é de 33%.
anual de AVC é de 4,5 % nos grupos controles (placebo) e de
É importante destacar que a idade média da casuística
1,4% nos grupos com warfarin; 2) warfarin reduz em 84% o
desses estudos foi 69 anos. Os pacientes muito idosos fo-
risco de AVC nas mulheres e em 60% nos homens; o ácido
ram excluídos devido ao risco maior de hemorragias.
acetil salicílico (AAS), na dose de 325 mg/dia, reduz em 44%
nos pacientes com idade < 75 anos; 3) warfarin reduz em 33%
a mortalidade total (P=0,01) e em 48% os eventos combinados
Tabela VIII - Principais ensaios sobre prevenção primária de eventos
AVC, embolia sistêmica e óbitos (P<0,001), sendo que o AAS, tromboembólicos na FA
na dose de 75 mg, não demonstra diferenças; 4) o risco anual
Estudo Droga Tratamento Redução de Redução da
risco de AVC em prevalência entre
relação ao grupo os dois grupos
Tabela V - Recomendações para uso de fármacos, por via intravenosa, controle (%) (% ao Ano)
para controle da freqüência cardíaca na FA paroxística, conforme a
presença ou não de ICC Afasak Aspirina 75 mg/dia Sem Redução
Significativa
FA paroxística Com ICC Sem ICC Warfarin INR 2,8 – 4,2 64 2,0 x 5,5
Fármaco Classe NE Classe NE Spaf Aspirina 325 mg/dia 42 3,6 x 6,3
Warfarin INR 2,0 – 3,5 67 2,3 x 7,4
Betabloqueadores IIb B I B Cafa Warfarin INR 2,0 a 3,0 37 3,5 x 5,2
Bloqueadores dos canais de Ca++ IIb C I B Spinaf Warfarin INR 1,4 a 2,8 78 0,9 x 4,3
Digitálicos I B IIb B Warfarin INR 2,0 a 4,5 50
Amiodarona IIa C IIb C Spaf II Aspirina 325 mg/dia

Tabela VI - Recomendações para uso de fármacos por via intravenosa,


em caráter de excepcionalidade, para controle da freqüência cardíaca
AFASAK I
na FA paroxística em pacientes com síndrome de pré-excitação
SPAF
FA paroxística + pré-excitação Classe NE
BAATAF
Propafenona Ia C
Amiodarona IIa C CAFA
Procainamida IIa C
Beta-bloqueadores III C SPINAF
Bloqueadores dos canais de Ca++ III C
Digitálicos III C EAFT p<0,001
Adenosina III C
TODOS (6)

100% 50% 0 -50% -100%

Tabela VII - Recomendações para uso de fármacos por via intravenosa


para controle da freqüência cardíaca na FA permanente,conforme a warfarin melhor placebo melhor
presença de ICC AFASAK - Atrial Fibrillation, Aspirin, and Anticoagulant Therapy Study48.
BAATAF - Boston Area Anticoagulant Trial for Atrial Fibrillation56.
FA permanente Com ICC Sem ICC CAFA - Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation47.
Fármaco Classe NE Classe NE SPAF - Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study27.
SPINAF - Stroke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation Study57.
EAFT - European Atrial Fibrillation Tria49.
Betabloqueadores IIa C I B
Bloqueadores dos canais de Ca++ IIb C I B Fig. 7 - Prevenção primária de AVC em pacientes com FA não-valvar. Metanálise dos
Digitálicos I B I B principais estudos randomizados, comparando warfarin e placebo (modificado de
Amiodarona IIa C IIb C Hart RG e cols,; Ann Intern Med 1999; 131:492-501).

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volume 81, (suplemento VI), 2003

O estudo SPAF II28, entretanto, fixou-se especifica- sal Irani e cols40 demonstraram que, dentre 47 pacientes
mente na população > de 75 anos, comparando AAS e war- com flutter atrial não submetidos à anticoagulação, 34 %
farin. A incidência de eventos hemorrágicos maiores foi de apresentavam contraste espontâneo ou trombo ao ETE rea-
4,2% com warfarin (RNI médio 2,6) vs 1,6% com AAS lizado pré-cardioversão e, dentre os que reverteram a ritmo
(P=0,02). Por outro lado, nessa faixa etária, valores de sinusal, 28% não apresentavam atividade mecânica atrial.
RNI<2,0 reduzem a taxa de eventos hemorrágicos, mas não Assim, para pacientes com flutter atrial recomenda-se anti-
são eficazes na prevenção de eventos embólicos51 e por coagulação, utilizando-se os mesmos critérios indicados
isso recomenda-se que pacientes sem contra-indicação para para FA.
anticoagulante oral devam manter RNI entre 2,0 e 2,5. Para se obter os efeitos desejados com a anticoagula-
Esquemas terapêuticos, isolados ou combinados com ção, é extremamente importante uma monitorização rigorosa,
baixas doses de warfarin não demonstraram eficácia. O es- periódica e confiável do RNI. No início, este exame deve ser
tudo SPAF III52, comparando warfarin, ajustado para RNI realizado semanalmente e, após a estabilização dos resulta-
entre 2.0 e 3.0, com: AAS (300 mg/dia) isolado, warfarin dos, a cada 30 dias. Entretanto, é importante salientar que os
(1,25 mg) isolado e warfarin (1,25 mg) + AAS (300 mg/dia), estudos que revelam os efeitos benéficos do warfarin fo-
observou as respectivas taxas anuais de eventos embóli- ram realizados em países desenvolvidos, onde a avaliação
cos: 2,8%; 3.6%; 5,8% e 7,2%, A interrupção da terapêutica laboratorial é bastante confiável. Sabe-se que, em nosso
e o RNI abaixo de 2,0 associaram-se à maior incidência de meio, muitas vezes as condições são desfavoráveis e, as-
eventos embólicos. Hylek e cols.51 também observaram que sim, quando a monitorização do RNI não for factível por mo-
a incidência de infarto cerebral aumenta com RNI abaixo de tivos técnicos, sociais, econômicos ou psíquicos, deve-se
2,0. Esses achados permitiram concluir, definitivamente, dar preferência ao uso de AAS, na dose de 325 mg / dia.
que, para obter o melhor resultado da anticoagulação, deve- Os inconvenientes que envolvem os atuais anticoagu-
se manter o RNI entre 2,0 e 3,0. lantes têm estimulado a pesquisa clínica para o uso de opções
Pacientes com FA paroxística parecem estar sob o que não provoquem os riscos elevados de sangramento e a
mesmo risco de eventos tromboembólicos que formas per- necessidade de monitoração plasmática freqüente atribuídos
sistentes. A análise de subgrupos do SPAF53 comparou a ao warfarin, mas que produzam efeitos antitrombóticos pelo
incidência de AVC em 460 pacientes com FA intermitente vs menos semelhantes aos dessa droga. Nesse sentido, o uso
1552 com FA persistente, tratados com AAS (325 mg) e foi dos agentes antiplaquetários ticlopidina e clopidogrel não
observada incidência anual de eventos semelhante (3,2% x demonstrou evidências clínicas suficientes para substituir a
3,3%). Na FA paroxística, a incidência de AVC foi de 7,8% ao anticoagulação com warfarin. Por outro lado, as perspec-
ano, na presença de pelo menos 1 dos seguintes fatores de tivas para o uso de agente antitrombínico de ação direta por
risco independentes: idade avançada (RR= 2,1 por década, via oral, ximelagatran, são extremamente auspiciosas, no
P<0,001), hipertensão (RR=3,4, P=0,003) e AVC prévio sentido de reproduzir os efeitos satisfatórios do warfarin e
(RR=4,1, P=0,01). Esses achados foram semelhantes aos de reduzir efeitos adversos, sobretudo eventos hemorrágicos.
pacientes com FA persistente, considerando-se os mes- A série de estudos SPORTIF (III e V)55 já recrutou cer-
mos fatores de risco, e por isso, recomendando que os es- ca de 7000 pacientes com FA não-valvar, comparando alea-
quemas de anticoagulação fossem idênticos. toriamente warfarin com ximelagatran. Os resultados preli-
É importante destacar também que a manutenção da minares, apresentados no Congresso do American College
anticoagulação, sobretudo em pacientes com fatores de ris- of Cardiology (maio de 2003) demonstraram redução de ris-
co associados, deve ser feita por tempo indefinido, inde- co de AVC embólico e hemorrágico para o grupo ximelaga-
pendentemente da escolha da estratégia. Isto por que o es- tran em relação ao warfarin.
tudo AFFIRM54, que comparou as estratégias terapêuticas As recomendações para anticoagulação na FA, con-
de controle do ritmo vs o controle da freqüência cardíaca em forme apresentação clínica, estão incluídas nas tabelas IX,
pacientes idosos (m=69a), demonstrou que, em ambos os X e XI.
grupos, a maioria dos eventos embólicos ocorre por inter-
rupção do warfarin ou na presença de RNI abaixo da faixa 2 - Terapêutica invasiva da FA
terapêutica. Ademais, mesmo no grupo de pacientes consi-
derado sob controle de ritmo, ocorreram episódios assinto- A - Ablação por cateter
máticos de FA paroxística.
Pacientes com crises tireotóxicas e FA também apre- Durante muitos anos e até há pouco tempo, a principal
sentam incidência elevada de fenômenos tromboembólicos, indicação da ablação por cateter na FA envolvia apenas pa-
por isso recomenda-se o uso de anticoagulante oral (RNI 2,0 cientes com resposta ventricular rápida refratária ao trata-
a 3,0) até que o hipertiroidismo seja tratado. Se a FA persistir mento clínico, submetidos à ablação do nódulo AV seguida
após controle, devem ser aplicados os critérios para anticoa- de implante de marcapasso definitivo. Com esse procedi-
gulação anteriormente mencionados. mento, apesar de melhora sintomática e da função ventricu-
Com relação ao flutter atrial, estudos mais recentes lar, a FA permanecia, e com ela todas as co-morbidades rela-
têm demonstrado ocorrência de eventos tromboembólicos, cionadas à sua persistência. Por isso, a ablação do nódulo
tanto durante a arritmia, quanto pós-reversão a ritmo sinu- AV, analisada criticamente nos últimos anos, tem sido

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volume 81, (suplemento VI), 2003

Tabela IX - Fatores de risco para eventos tromboembólico: insuficiên- automática, a ablação do circuito primário costuma ser o tra-
cia cardíaca, fração de ejeção < 35%, hipertensão arterial, diabetes, tamento definitivo. Estes casos são excepcionais, porém
tireotoxicose, evento tromboembólico prévio
sempre devem ser considerados.
Características clínicas Recomendação Nível de Evidência Estima-se, atualmente, que a grande maioria dos pa-
cientes com FA tem o mecanismo originado por focos ectó-
Idade < 60 anos, sem Não tratar ou dar B
cardiopatia ou fatores AAS 325 mg / dia
picos localizados nos prolongamentos musculares que pe-
de risco para evento netram nas veias pulmonares. Com essa prerrogativa, Hais-
tromboembólico* saguerre e cols.12 propuseram, inicialmente, a ablação do
Idade > 75 anos ou foco ectópico no interior das veias pulmonares, mas, apesar
com 1 ou mais Anticoagulante oral A
fatores de risco* (RNI 2,0 a 3,0) dos resultados iniciais animadores, observou-se que a téc-
Idade entre 60 e 75 AAS 325 mg / dia B nica não permitia localizar todos os focos responsáveis pela
anos e sem nenhum FA, além de provocar índices de estenose das veias pulmo-
fator de risco* nares que variavam de 2 a 28%58, uma vez que a junção en-
Pacientes com estenose Anticoagulante oral B tre as veias pulmonares e o átrio esquerdo é mais complexa
mitral, próteses biológica (RNI 2,5 a 3,5)
ou mecânica, evento do que se pensava, do ponto de vista anatômico-funcional,
tromboembólico prévio ou sugerindo que os sítios envolvidos no mecanismo da FA
trombo atrial persistente incluem também áreas de fibroses e desarranjo muscular
Pacientes de baixo risco AAS 325 mg / dia A que podem causar condução lenta e facilitar as condições
ou com contra-indicação
para anticoagulação oral para o mecanismo reentrante. Nesta região também estão lo-
calizadas células do tipo nodais com propriedades automá-
AAS = ácido acetil salicílico.
ticas e abundante inervação autonômica que podem contri-
buir para o início e perpetuação da FA.
Em vista disso, a estratégia atual para ablação da FA é o
Tabela X - Recomendações e características clínicas para isolamento elétrico das veias pulmonares em relação ao átrio
anticoagulação na FA esquerdo. Nesse sentido, duas técnicas estão em uso clínico:
1) técnica proposta por Haissaguerre e col59, que utiliza o re-
Características Clínicas Recomendação Nível de
Evidência gistro eletrofisiológico convencional, por meio de duas pun-
ções transeptais, introduz-se um cateter circular multipolar,
Pacientes com flutter atrial Mesma recomendação da FA C
no interior da veia pulmonar a ser isolada, que dirige aplica-
Pacientes com FA paroxística Mesma recomendação de FA B
persistente e permanente
ções de RF nos segmentos de entrada das fibras atriais aderi-
Pacientes sem possibilidade AAS 325 mg / dia D
das à veia. Por esse motivo o procedimento também é deno-
de monitorização laboratorial minado ablação segmentar54; 2) técnica proposta por Pappo-
confiável do RNI ne e cols.60, que usa o sistema eletro-anatômico com recons-
AAS = Ácido acetilsalicílico.
trução tridimensional do átrio esquerdo e dos óstios das veias
pulmonares. O procedimento é realizado com múltiplas apli-
cações de radiofreqüência ao redor das quatro veias pulmo-
nares e é denominado ablação circunferencial das veias pul-
Tabela XI - Fatores de risco para eventos tromboembólico: insuficiên- monares. A estratégia é realizar o isolamento das veias pul-
cia cardíaca, fração de ejeção < 35%, hipertensão arterial, diabetes,
tireotoxicose, evento tromboembólico prévio monares utilizando-se as referências anatômicas fornecidas
pelo Sistema Carto, que exige apenas uma punção transeptal
Características clínicas Recomendação Nível de Evidência
e reduz a exposição à radiografia, tanto para a equipe médica
Idade < 60 anos e Anticoagulante oral B como para o paciente. Ademais, recentemente, foi demonstra-
nenhum fator de risco do que esta técnica proporciona redução da mortalidade,
para evento embólico
morbidade e melhora da qualidade de vida, em relação aos
Pacientes com fatores Mini – doses fixas de B pacientes em uso de antiarrítmicos.
de risco para eventos warfarin = AS ou
embólicos* manter o RNI < 2,0 A taxa de controle clínico de pacientes com FA paro-
xística, proporcionada pela aplicação destas duas técnicas,
AAS = ácido acetil salicílico.
varia de 70 a 85%, sendo que em 10% a 50% dos casos a ad-
ministração de antiarrítmicos é mantida. O risco de estenose
de veias pulmonares é inferior a 1%.
postergada para os casos de falha da ablação da FA propria- É importante destacar que esses resultados têm melho-
mente dita, ou quando a presença de co-morbidades con- rado progressivamente, graças ao incremento de novos pro-
tra-indica o procedimento. cedimentos, dentre os quais destacam-se: 1) uso da angio-
Por outro lado, nos casos em que a FA é secundária a grafia de veias pulmonares, do ecocardiograma transesofági-
outras arritmias cardíacas, como às taquicardias da síndro- co e intracardíaco, com o intuito de melhor avaliar a anatomia
me de Wolff-Parkinson-White, à taquicardia por reentrada das veias pulmonares para isolamento; 2) aplicação de lesões
nodal, ao flutter atrial ou alguns tipos de taquicardia atrial lineares e isolamento de áreas mais extensas do átrio esquer-

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volume 81, (suplemento VI), 2003

do, por meio de sistemas de navegação tri-dimensional. Estes isolar, eletricamente, as veias pulmonares. As incisões for-
são capazes de mapear as regiões com cicatrizes, com baixa mam barreiras elétricas que impedem a propagação das fren-
voltagem, identificar rotas de propagação elétrica de múlti- tes de onda reentrantes da FA e compartimentalizam o mio-
plos circuitos, assim como marcar os pontos de aplicação cárdio atrial, impedindo a perpetuação da arritmia. As inci-
prévia de RF, identificando eventuais falhas de ablação ante- sões, ainda, direcionam o impulso sinusal para todas as par-
rior. Procedimentos que proporcionam redução das taxas de tes do miocárdio atrial, incluindo o nó AV, de modo a manter
recorrências, sobretudo em pacientes com FA de duração sua função contrátil. O isolamento das veias pulmonares
prolongada e átrio esquerdo dilatado. tem a finalidade de prevenir o inicio da FA, discriminando
focos arritmogênicos potenciais, dentro ou próximo às veias
Recomendações de ablação para pacientes com FA pulmonares, em relação ao tecido atrial restante e as regiões
FA deflagrada por outra taquicardia - Ablação dos cir- com período refratário mais curto.
cuitos primários de pacientes com síndrome de WPW, ta- As publicações mais recentes de Cox e cols.61, incluín-
quicardia por reentrada nodal, flutter atrial e taquicardia do modificações da técnica inicialmente proposta (Cox-
atrial focal (I –NE:B). Maze III), demonstraram controle da FA em cerca de 90%
Isolamento das veias pulmonares - 1) FA paroxística dos casos.
assintomática sem cardiopatia estrutural ou disfunção sinu- A associação de valvulopatia mitral e FA foi documenta-
sal, com resposta ventricular rápida não-responsiva a, pelo da há várias décadas e estima-se que, atualmente, mais de
menos, duas drogas antiarrítmicas (incluindo amiodarona): 50% dos pacientes com disfunção valvar grave apresentam
(IIa-NE=C); 2) FA paroxística ou persistente sem cardiopatia FA. Brodell e cols62 corroboraram esses achados, demons-
estrutural, assintomática, de difícil controle clínico, evoluin- trando que a prevalência de FA crônica em pacientes submeti-
do com disfunção ventricular esquerda secundária à arrit- dos à abordagem cirúrgica valvar mitral é de cerca de 50%.
mia: (II a –NE=D); 3) FA persistente ou permanente sintomá- Também foi observado que, aproximadamente 75% dos por-
tica sem cardiopatia estrutural ou disfunção sinusal não-res- tadores de FA crônica no momento da abordagem cirúrgica da
ponsiva a pelo menos duas drogas antiarrítmicas (incluindo valva mitral, permanecem com a arritmia no pós- operatório.
amiodarona): (II b –NE=C); 4) FA controlada com drogas A associação de correção de valvopatia mitral com ci-
antiarrítmicas: (III – NE=D). rurgia de Cox praticamente não compromete os resultados
Ablação do nóAV e implante de marcapasso definitivo - da “cirurgia do labirinto” isolada. As séries recentes de-
1) FA paroxística, persistente ou permanente com resposta monstram taxas de sucesso variando entre 70% e 90% com
ventricular rápida não controlada com tratamento farmacológi- índice de mortalidade entre 1% e 2%. As complicações mais
co e não-farmacológico: (I – NE=A); 2) em pacientes idosos ou comuns são inerentes às próprias condições cirúrgicas e in-
com co-morbidades (I-NE=B); cluem retenção hídrica, disfunção do nó sinusal e perda da
Ablação do circuito do flutter atrial - 1) Flutter atrial contração atrial transitória ou permanente.
comum (relacionado ao istmo veia cava inferior - anel da val- A “cirurgia do labirinto” é demorada e requer um pa-
va tricúspide). Técnica convencional: (I - NE=B); Técnica drão de incisões atriais complexo, extensas suturas, provo-
com mapeamento eletroanatômico (I - NE=B). 1) Flutter atrial ca perda sangüínea significativa e tempo de circulação ex-
atípico (não-relacionado ao istmo veia cava inferior - anel da tracorpórea prolongado. Porém, até o momento, é conside-
valva tricúspide). Técnica convencional: (IIb – NE=C); Téc- rada a abordagem cirúrgica para FA melhor avaliada, com re-
nica com mapeamento eletroanatômico (I -NE=B). latos da experiência, a longo prazo, de diversos Centros.
Ablação do nó AV e implante de marcapasso em paci- Entretanto, procedimentos modificados estão sendo de-
entes com flutter atrial - 1) Flutter atrial com resposta senvolvidos com o objetivo de diminuir o tempo cirúrgico e
ventricular rápida ou com baixo débito, não controlado as complicações pós-operatórias.
com drogas anti-arriítmicas ou com tratamento não farmaco- As propostas de diferentes grupos envolvem, invaria-
lógico (I - NE=A); 2) Flutter atrial controlado com drogas velmente, a simplificação da técnica e, recentemente, Sueda
antiarrítmicas ou com possibilidade de ablação curativa da e cols.63 desenvolveram uma técnica de abordagem especi-
arritmia (III - NE=D). fica da região posterior do AE para o tratamento de pacientes
com valvulopatia mitral e FA crônica. Após 6 meses de se-
B - Tratamento cirúrgico da FA guimento, 78% dos casos não apresentavam FA, sendo que
61% tinham recuperado a contratilidade atrial esquerda. Os
A abordagem cirúrgica da FA iniciou-se em 1991 com a resultados, a longo prazo, demonstraram uma proporção
proposta de Cox e cols61 que, com base em mapeamento da atuarial de eliminação de FA de 74%, em 3 anos.
arritmia em animais e humanos, desenvolveram um procedi- Gaita e cols.64, Williams e cols.65, Tuinenburg e cols.66 e
mento denominado “cirurgia do labirinto”, Maze, na língua Kalil e cols67 também desenvolveram cirurgias direcionadas
inglesa, com o objetivo de eliminar a arritmia, manter a fun- à região posterior do AE, isolando as veias pulmonares com
ção sinusal e a condução AV, assim como de restaurar a con- crioablação, com radiofreqüência ou com incisões cirúrgi-
tração atrial. A técnica consiste em realizar diversas inci- cas, obtendo manutenção de ritmo sinusal, a médio prazo,
sões cirúrgicas em ambos os átrios de modo a constituir um em 70% a 90% dos pacientes.
verdadeiro labirinto, além de extirpar os apêndices atriais e Os achados acima referidos e as perspectivas emer-

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volume 81, (suplemento VI), 2003

gentes de aperfeiçoamento das técnicas sugerem que, a por telefonia celular, que podem auxiliar no controle das re-
exemplo do sucesso dos procedimentos cirúrgicos para FA corrências e na otimização de antiarrítimicos.
crônica valvar em portadores de cardiopatia isquêmica ou Por outro lado, estudos recentes têm demonstrado re-
congênita, com FA sintomática no momento do tratamento sultados ainda não convincentes sobre o papel dos cardio-
cirúrgico, também deve-se considerar a abordagem conco- desfibriladores atriais.
mitante da arritmia.
Recomendações para o uso de marcapasso cardíaco artifi-
Recomendações para tratamento cirúrgico da FA cial permanente
Classe I - Nenhuma; Classe I - 1) FA permanente com resposta ventricular
Classe IIa - Pacientes com valvulopatia mitral e FA elevada, em pacientes submetidos à ablação da junção AV-
que têm indicação de correção cirúrgica da valvulopatia tipo de estimulação: MP VVI-R (NE=A); 2) FA paroxística
(NE= B); refratária, com resposta ventricular elevada, em pacientes
Classe IIb - Pacientes com FA que necessitam cirurgia submetidos à ablação da junção AV- tipo de estimulação:
cardíaca por outra causa (NE= B); MP DDD-R com mudança automática de modo (NE=A);
Classe IIb - Pacientes com FA sintomática refratários 3) FA permanente com bradiarritmia persistente ou intermi-
ao tratamento clínico ou ablação por cateter (NE= B); tente, que agrava ou pode ser reconhecida como causa de
Classe III - Pacientes com FA assintomática ou oli- insuficiência cardíaca - tipo de estimulação: VVI-R ou VVI-R
gossintomática sem indicação de cirurgia cardíaca (NE=B). com ressincronização (NE=B);
Classe II a - 1) FA paroxística, associada à disfunção
C - Estimulação cardíaca artificial sinusal adquirida ou induzida por drogas necessárias e in-
substituíveis - tipo de estimulação: MP DDD-R com mu-
O papel da estimulação cardíaca artificial na terapêu- dança automática de modo e overpace (NE=B); 2) FA perma-
tica e prevenção da FA está relacionado à regularização do nente com BAV em pacientes com cardiomiopatia dilatada e
ritmo e ao controle da freqüência cardíaca. Na FA perma- ICC classe III e IV NYHA refratária ao tratamento clínico,
nente com baixa freqüência ventricular adquirida ou induzi- BRE (QRS > 130ms); DDFVE > 55mm e FE < 35% - tipo de es-
da (por fármacos ou ablação), a estimulação ventricular timulação: MP VVI-R com ressincronização ventricular
convencional ou multissítio (insuficiência cardíaca refratá- (NE=B); 3) FA recorrente (paroxística e persistente) com
ria) provoca regularização do intervalo R-R e da freqüência BAV, em pacientes com cardiomiopatia dilatada e ICC classe
cardíaca46. III e IV NYHA refratária ao tratamento clínico, BRE (QRS >
Na FA recorrente (paroxística ou persistente), asso- 130ms), DDFVE > 55mm e FE < 35% - tipo de estimulação:
ciada ou não à disfunção do nó sinusal, a estimulação atrial MP DDD-R com ressincronização ventricular e mudança
convencional ou multissítio tem demonstrando evidências automática de modo (NE=B).
de redução de recorrência e da instalação da forma clínica Classe II b - 1) FA paroxística refratária a tratamento
permanente68. Além disso, serve de suporte para o uso de clínico, sem outra alternativa terapêutica, com relação direta
antiarrítmicos com maior segurança, por correção da bradi- e documentada de bradicardia precedendo os episódios de
cardia. Também foram desenvolvidos algoritmos específi- arritmia - tipo de estimulação: com condução AV normal: MP
cos para a prevenção da FA recorrente como: overpace, que AAI-R com overpace. Com condução AV comprometida:
possibilita a estimulação atrial constante, elevando a fre- MP DDD-R com mudança automática de modo e overpace
qüência sempre que for detectada uma ativação atrial es- (NE=C); 2) FA paroxística em pacientes com distúrbios da
pontânea, overdrive, que permite inibir taquiarritmias atriais condução interatrial ou intra-atrial - tipo de estimulação:
por estimulação em alta freqüência e a regulação da fre- MP DDD-R com ressincronização atrial: biatrial ou bifocal
qüência ventricular, que ajusta o intervalo de estimulação atrial direita (NE=C).
ventricular de acordo com o ciclo espontâneo pregresso,
eliminando variações rápidas do intervalo RR. FA Pós-Cirurgia Cardíaca
Ademais, vários recursos diagnósticos incorporados
aos marcapassos convencionais ou com a finalidade espe- A prevalência da FA pós-cirurgia cardíaca é estimada
cífica de otimizar o diagnóstico e a terapêutica dos pacien- entre 11% e 40% para pacientes submetidos à revasculariza-
tes com FA podem ser utilizados como alternativas de pro- ção do miocárdio, 40% e 50% para correções valvares e em
gramação. Assim, podem ser disponibilizados: 1) sensores até 60% para associações desses dois procedimentos69.
para adaptação de freqüência de estimulação, que corrigem Ocorre mais freqüentemente entre o 1o e o 5o pós-operatório,
a insuficiência cronotrópica; 2) mudança automática de com pico de incidência no 2o dia. Na maioria dos pacientes,
modo, que permite a identificação automática da FA; 3) mu- a FA pós operatória é bem tolerada e autolimitada, e, em cer-
dança automática para modo VVI e rate smoothing, que im- ca de 98% dos casos, ocorre reversão a ritmo sinusal em até
pede as oscilações bruscas de freqüência ocasionadas pe- oito semanas pós-cirurgia. Pode ocorrer, entretanto, instabi-
las arritmias atriais transitórias; 4) registro e armazenamento lidade hemodinâmica, particularmente quando há disfun-
do eletrocardiograma intracavitário, ou histogramas de fre- ção diastólica do ventrículo esquerdo. Está associada a ris-
qüência cardíaca atrial; 5) transmissão remota de eventos co duas vezes maior de AVC69, assim como ao aumento da

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morbidade e do custo do tratamento, graças ao maior tempo controle da freqüência ou cardioversão farmacológica, que
de hospitalização e às complicações associadas. O tempo devem-se basear na susceptibilidade do paciente aos efei-
de permanência de pacientes que desenvolvem FA aumen- tos colaterais pró-arrítmicos; 3) - anticoagulação sempre que
ta, em média, de dois a quatro dias em relação aos que per- possível, considerando as circunstâncias momentâneas e
manecem em ritmo sinusal. A FA é a principal causa de read- as co-morbidades que aumentam as chances de complica-
missão hospitalar pós-alta de cirurgia cardíaca70. ções hemorrágicas.
Os achados clínicos mais comumente associados ao Com relação à prevenção de FA pós-operatória, o uso
risco de ocorrência de FA pós-operatória estão na tabela de betabloqueadores, sotalol e amiodarona tem sido muito
XII69,71-73. estudado, principalmente na revascularização do miocárdio
Vários achados clínicos foram descritos na patogêne- em pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo
se da FA pós-operatória (tab. XIII), entretanto não existem entre 43% a 68%. Um estudo meta-análitico74 de 27 ensaios,
dados consensuais a esse respeito. que avaliaram o papel do betabloqueador no pós-operatório
A fisiopatologia da FA no pós-operatório de cirurgia de cirurgia cardíaca, incluiu 3840 pacientes e demonstrou
cardíaca envolve múltiplos fatores como: idade do paciente, que a incidência de FA foi de 33% no grupo betabloquea-
alterações cardíacas degenerativas pré-existentes, dispersão dor vs 19% no grupo controle (OR = 0,39; intervalo de con-
da refratariedade atrial, alterações da velocidade de condução fiança de 95%: 0,28 a 0,52). A análise de estudos que avalia-
atrial e do potencial transmembrana atrial, assim como a hi- ram o uso do sotalol na prevenção da FA, incluindo 1294
pocalemia ao prolongar a fase 3 da despolarização, aumentar pacientes, demonstrou taxa de ocorrência de FA de 17% no
o automatismo e diminuir a velocidade de condução. grupo sotalol vs 37% no grupo controle (OR = 0,35; interva-
Por outro lado, Aranki e cols.71 descreveram os fatores lo de confiança de 95%: 0,26 a 0.49). O uso de amiodarona foi
independentes preditivos de ocorrência de FA no pós-ope- avaliado através de 9 estudos que incluíram 1384 pacientes.
ratório: idade avançada; sexo masculino; hipertensão arte- A amiodarona reduziu a taxa de ocorrência de FA, em relação
rial sistêmica; pneumonia no pós-operatório; ventilação me- ao controle, de 37% para 22,5% (OR = 0,48; intervalo de con-
cânica prolongada (>24h); uso de balão intra-aórtico e retor- fiança de 95%: 0,37 a 0,61). Sotalol e outros betabloqueado-
no ao ambiente de terapia intensiva. res foram comparados diretamente em quatro estudos que
Com relação ao tratamento da FA instalada no pós- incluíram 900 pacientes. A taxa de ocorrência de FA foi de
operatório de cirurgia cardíaca, as regras básicas são simila- 22% no grupo dos betabloqueadores vs 12% no grupo so-
res aos casos não-cirúrgicos. Assim, em termos gerais, re- talol (OR = 0,50; intervalo de confiança de 95%: 0,34 a 0,74).
comenda-se: 1) na presença de instabilidade hemodinâmica, Por outro lado, a estimulação cardíaca temporária
imediata cardioversão elétrica; 2) - nas outras condições, para prevenção de FA pós-operatória, também tem sido
avaliada. Dez estudos analisaram os efeitos do marcapasso,
utilizando eletrodos temporários epimiocárdicos no pós-
Tabela XII - Fatores predisponentes de FA pós-operatória operatório de cirurgia cardíaca, na maioria revascularização
Fatores predisponentes de FA pós-operatória
miocárdica. Foram comparadas as técnicas de estimulação
Idade avançada do átrio direito, átrio esquerdo e ambos (simultaneamente)
Doença valvar (estenose mitral) com o grupo controle (convencional com FE:35-40). As três
Aumento do tamanho atrial
Cardiomegalia
técnicas avaliadas diminuíram a incidência de FA em relação
Hipotermia durante circulação extracorpórea e ao controle: biatrial - N:744, OR = 0,46 (IC-95%: 0,30 a 0,71);
proteção durante a anóxia miocárdica átrio direito – n: 581, OR = 0,68 (IC-95%: 0,39 a 1,19); e átrio
Tempo prolongado de circulação extracorpórea
Cirurgia cardíaca prévia
esquerdo- N:148, OR = 0,57 (IC- 95%: 0,28 a 1,16).
Tônus adrenérgico elevado no pós-operatório
Ausência ou retirada de ß-bloqueador Recomendações para pacientes com FA no pós-operatório
Doença pulmonar crônica obstrutiva
Insuficiência renal crônica
de cirurgia cardíaca
Distúrbios eletrolíticos: hipocalemia ou hipomagnesemia Classe I - 1) Administração de betabloqueador oral,
Arritmias atriais prévias com início entre 3 a 5 dias antes de cirurgia de revasculariza-
Pericardite
Revascularização da artéria coronária direita
ção do miocárdio ou cirurgia valvar, associada ou não, para
prevenção de FA, a menos que ocorra contra-indicação.
(NE=A); 2) administração de bloqueadores do nó A-V para
controle de FC, em pacientes que desenvolvem FA pós-
Tabela XIII - Fatores prováveis na patogênese da FA pós-operatória operatória. (NE=B).
Fatores prováveis na patogênese da FA pós-operatória Classe IIa - 1) administração de sotalol ou amiodarona
Pericardite profilática para pacientes com risco aumentado de ocorrên-
Lesão atrial pelo manuseio e canulação cia de FA pós-operatória. (NE=B); 2) cardioversão farmaco-
Aumento atrial agudo por aumento de pressão ou sobrecarga de volume
Proteção miocárdica inadequada lógica ou cardioversão elétrica, em pacientes com FA pós-
Infarto ou isquemia atrial operatória, como recomendado para casos não-cirúrgicos.
Estado hiperadrenérgico (NE=B); 3) administração de antiarrítmicos para pacientes
Complicações pulmonares
com FA pós-operatória recorrente ou refratária, para manu-

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tenção do ritmo sinusal, como recomendado para casos res de risco para eventos embólicos, pode ser necessária a
não-cirúrgicos. (NE=B); 4) prevenção do tromboembolismo anticoagulação plena, o que desqualifica o atleta para parti-
para pacientes com FA pós-operatória (completadas 48 h), cipação em esportes de contato físico.
como recomendado para casos não-cirúrgicos. (NE=B). Como alternativa terapêutica, a ablação por radiofre-
qüência pode curar uma série de taquiarritmias atriais desenca-
FA em Situações Específicas deadoras de FA, incluindo as formas focais. Após sua realiza-
ção com sucesso, a retomada das atividades esportivas pode
Algumas condições especificas, relacionadas à idade, ocorrer após 3 a 6 meses de seguimento sem sintomas78,79.
cardiopatia de base, tipo nosológico ou característica clínica Idosos - Sabe-se que a incidência de FA dobra a cada
de pacientes com FA merecem abordagem à parte, a saber: década de vida, depois dos 60 anos de idade. A prevalência
Crianças e adultos jovens - Em crianças e jovens com é de aproximadamente 2,3% > 40 anos, 5,9% > 65 anos e 10%
coração normal, a FA é muito rara. A prevalência de arritmias > 80 anos de idade. Aproximadamente 1/3 dos pacientes
cardíacas significativas é de 22,5 para cada 100.000 consul- apresentam FA paroxística, e 2/3 FA permanente 80. Foi de-
tas de pacientes com idade <18 anos, em Emergência e, den- monstrado, também, que: a presença de FA em idosos está
tre esses, a FA representa menos de 5%75. A presença de francamente associada ao risco aumentado de síncopes e
taquiarritmias atriais é mais comum, apenas, entre crianças AVC***; a gravidade do quadro está relacionada à presen-
com cardiopatia congênita, em seguimento tardio de cirur- ça de outras doenças e, nos idosos, cerca de 60% dos casos
gia de Fontan. estão associados às seguintes morbidades: valvulopatias
Com relação ao mecanismo desencadeante, a maioria (8%), hipertensâo arterial sistêmica (16%) e cardiopatia
dos casos de FA em crianças e jovens com coração normal isquêmica (12%); o hipertireoidismo se associa à presença
parece ser secundária a outras arritmias, como taquiarritmias de FA em até 24% dos casos. Freqüentemente manifesta
por feixe anômalo (mesmo oculto), flutter atrial istmo-de- sintomas inespecíficos, como depressão, perda de apetite,
pendente ou focos extrasistólicos em veias pulmonares76. O cansaço, emagrecimento e diarréia e, por isso, recomenda-
prognóstico desses pacientes é bom, com baixo risco de se sistematicamente a dosagem de TSH em idosos com FA.
eventos tromboembólicos. Com relação à terapêutica, a A abordagem terapêutica do idoso com FA segue, em
amiodarona é muito eficaz na cardioversão, mas é dose-de- linhas gerais, as mesmas regras estabelecidas para adultos
pendente e provoca muitos efeitos adversos; a propafeno- jovens, com a ressalva de que o uso dos antiarrítmicos em
na e a flecainida são as drogas mais utilizada na manutenção idosos deve ser muito mais criterioso, pois porque esses,
do ritmo sinusal e a ablação por RF proporciona resultados freqüentemente, apresentam: doenças associadas, altera-
muito bons. ções cognitivas e propensão a disfunções renais ou hepáti-
Atletas - A FA é considerada a causa mais comum de cas81. Antiarrítmicos da classe I manifestam taxas mais ele-
palpitações prolongadas em atletas; cuja incidência é com- vadas de efeitos pro-arrítmicos em idosos e a cardioversão
provadamente superior em relação a não-atletas da mesma elétrica para ritmo sinusal, demonstra resultados imediatos
idade77,78. Cerca de 0,2% dos atletas de elite apresentam FA e a curto prazo iguais aos observados em adultos jovens.
paroxística, entretanto, ela parece ser causa de 25 a 40% dos Recomendações gerais para abordagem do idoso com
episódios de palpitação de longa duração. Pode ocorrer du- FA devem incluir também ressalvas especificas à anticoa-
rante treino, competição, recuperação ou mesmo repouso e, gulação, relacionadas à própria idade: idade >60 anos sem
eventualmente, levar à interrupção da carreira. fatores de risco-AAS 325mg/d; idade> 60anos com fatores
O mecanismo fisiopatológico parece estar relacionado de risco- anticoagulação plena (RNI:2-3); opcional: associar
à desregulação neuro-humoral com incremento do tônus AAS 81 -162mg/d; idade> 70 anos: anticoagulação plena
vagal ou ao uso de esteróides anabolizantes e costuma ser (RNI: 2)
facilmente reproduzida por estimulação atrial. Cardiomiopatia hipertrófica - A incidência de FA em
O prognóstico destes casos costuma ser muito favorá- CMH é estimada entre 10 a 25%, e os fatores que mais in-
vel; a arritmia freqüentemente desaparece após-a interrup- fluenciam a sua ocorrência são: idade, dimensões do átrio
ção de atividade física por tempo determinado. esquerdo e presença de insuficiência cardíaca. Esta disfun-
A abordagem diagnóstica segue os mesmos critérios ção miocárdica, cuja principal característica fisiopatológica
gerais anteriormente descritos, com maior ênfase para o tes- é a redução da complacência do VE, na presença de FA paro-
te ergométrico, que pode revelar os limites máximos de ativi- xística, em geral, manifesta importantes alterações hemodi-
dade física desencadeadores da FA78. nâmicas e sintomas muito limitantes. É importante destacar
Com relação à terapêutica, como algumas modalidades que não existem ensaios clínicos bem delineados ou rando-
esportivas impedem o uso de betabloqueador e o digitálico, mizados a respeito da terapêutica da FA em CMH, como far-
apresenta importante redução de ação sobre a condução macológica, estimulação artificial (marcapasso atrial e desfi-
AV durante atividade esportiva, o controle da freqüência brilador implantável) e ablação por cateter (focal e da junção
pode ser difícil. As drogas mais comumente utilizadas para AV). Assim, as recomendações para abordagem da FA na
manutenção do ritmo são propafenona e flecainida. Por ou- CMH seguem as regras gerais descritas para outras cardio-
tro lado, na presença de doença cardíaca estrutural ou fato- patias, com algumas inclusões específicas.

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Recomendações para reversão da FA paroxística na CMH Recomendações para pacientes com síndrome de WPW e
Classe I - pacientes com instabilidade hemodinâmica FA paroxística:
ou refratários à medicação antiarrítmica devem ser submeti- Classe I - 1) cardioversão elétrica imediata (prevenção
dos à cardioversão elétrica (NE= C); 2) pacientes com esta- de FV) nos casos de FC rápida e instabilidade hemodinâmi-
bilidade hemodinâmica devem ser submetidos à administra- ca. (NE=B); 2) ablação por cateter da via anômala em pacien-
ção de: amiodarona, disopiramida, propafenona, quinidina, tes com FC elevada e síncopes ou período refratário efetivo
procainamida ou sotalol (NE= C) e à anticoagulação com da via anômala curto (=270ms) (NE=B); 3) administração de
manutenção do RNI entre 2 e 3 (NE= B). propafenona, procainamida ou amiodarona intravenosa
Classe IIb - Implante de desfibrilador atrial (NE= D). para restaurar o ritmo sinusal, nos casos de complexo QRS
Classe III - Nenhuma largo(=120ms), na ausência de instabilidade hemodinâmica.
(N=C); 4) excepcionalmente, administração de medicação
Recomendações para controle da freqüência cardíaca em intravenosa (propafenona, amiodarona, procainamida), nos
pacientes com CMH e FA Permanente: casos de FA com complexos QRS pré-excitados e instabili-
Classe I - 1) administração de beta-bloqueador, verapa- dade hemodinâmica, quando a cardioversão elétrica é indis-
mil, diltiazem, amiodarona ou sotalol. (NE= C); 2) ablação do ponível (NE=D).
nódulo AV, em casos de refratariedade a drogas Classe IIb - 1) procainamida, disopiramida ou amioda-
Classe IIa - ablação do nódulo AV e implante de rona endovenosa em pacientes hemodinamicamente está-
marcapasso definitivo (NE=C). veis, com FA com complexos QRS pré-excitados. (NE=B).
Classe III - administração de digitálicos NE=C). Classe III - 1) administração de adenosina, beta-blo-
Recomendações para manutenção do ritmo sinusal em queador, digitálico, diltiazem ou verapamil (NE=B).
pacientes com CMH e FA paroxística:
Classe I - Nenhuma Considerações Finais e Direções Futuras
Classe IIa - 1) administração de propafenona, disopi-
ramida e amiodarona (NE=C); 2) implante de marcapasso, na Conforme expresso no inicio desta Diretriz, a FA não é
presença de FA claramente relacionada à bradicardia docu- somente a arritmia mais freqüente em clínica, mas também a
mentada. (NE=C). de mais fácil diagnóstico e a de mais difícil tratamento, devi-
do a mecanismos, substratos e apresentação clínica hetero-
Classe IIb - 1) implante de desfibrilador atrial. (NE=D);
gênea. O cardiologista clínico e o clínico geral podem en-
2) ressincronização atrial, na presença de distúrbios da con-
contrar dificuldades em definir escolhas terapêuticas apro-
dução interatrial (NE=D); 3) ablação de veias pulmonares
priadas e modernas, apenas por não poder acompanhar a
ou cirurgia de Cox (NE=D).
grande quantidade de dados oferecidos pela mídia científi-
Síndrome de Wolff-Parkinson-White (SWPW) - FA
ca. Assim, este documento, resultado não apenas da sínte-
paroxística é uma arritmia comum nos pacientes com sín-
se da literatura disponível, mas também de uma ampla dis-
drome de SWPW e pode ser observada em até 1/3 deles82.
cussão e adaptação à realidade brasileira realizada por espe-
Sugere-se que, nesses casos, a ocorrência de FA deve-se ao
cialistas, pretende auxiliar os colegas que lidam com FA a
aumento da vulnerabilidade atrial, acompanhada por altera-
tratar melhor seus pacientes, fazendo escolhas terapêuticas
ções hemodinâmicas durante os episódios de taquicardia
mais apropriadas. Estas diretrizes não pretendem indicar a
por reentrada atrioventricular ou por anormalidade atrial
decisão a ser tomada, mas oferecer ao clínico o espectro de
intrínseca. Na vigência da FA, os impulsos atriais são con- decisões possíveis e as evidências atuais que, consideran-
duzidos de forma rápida pela via anômala, podendo induzir do as características clínicas dos pacientes, assim como
fibrilação ventricular (FV) e morte súbita, cuja ocorrência, seus valores e expectativas, servirão de base para sua pró-
entretanto, é baixa (0,6% ao ano) 83. Os pacientes com pria decisão.
SWPW considerados de risco para essas complicações são Além disso, as recomendações expressas neste docu-
os que apresentam: período refratário curto da via anômala mento podem facilitar o relacionamento com os diferentes
(<250ms), intervalo R-R curto durante FA com complexos organismos de Saúde Pública.
QRS pré-excitados ou múltiplas vias. A quantidade de situações clínicas em que a FA se
É importante destacar que o tratamento ablativo da apresenta como desafio terapêutico, bem como a diversida-
SWPW reduz sensivelmente a recorrência de FA a longo de de opções terapêuticas, é, em parte, uma prova de que
prazo, sugerindo a participação importante da via anômala ainda estamos longe do tratamento ideal: eficiente, seguro e
na gênese dessa arritmia. Por isso, a ablação por cateter é de baixo custo para a maioria dos casos, a fim de permitir
considerada alternativa terapêutica primária para esses pa- que um contingente cada vez maior de médicos possa
cientes, sobretudo na presença de síncope ou FA. aplicá-los aos seus pacientes.
Assim, fica claro que as recomendações para a aborda- A partir da posição atual, podemos antecipar, com
gem de pacientes com síndrome de WPW e FA devem se ponderada convicção, possíveis caminhos: alguns imedia-
basear na gravidade da doença e na apresentação clínica da tos e outros mais distantes. A julgar pelo interesse da comu-
arritmia: nidade de especialistas, as técnicas de ablação estão entre

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os primeiros e deverão receber um número considerável de diatas se concentram na aprovação para uso clínico da dro-
propostas que envolve cateteres e fontes de energia mais ga ximelagatran, um inibidor direto da trombina, de uso
apropriadas. Propostas que, certamente, tornar-se-ão de oral, que, segundo este documento, parece ser tão efetivo
mais fácil manuseio e, provavelmente, poderão oferecer a como o cumadin, na prevenção do tromboembolismo, a mais
cura para os casos bem selecionados. Ademais, o desen- grave comorbidade da FA, sem os inconvenientes conheci-
volvimento tecnológico aumentará o interesse por estas dos desse medicamento.
técnicas e o número de eletrofisiologistas dedicados ao pro- Finalmente, para um futuro não tão próximo, talvez a
cedimento de ablação de FA. engenharia genética ofereça-nos outra opção terapêutica.
Por outro lado, a industria farmacêutica poderá tam- Pesquisadores franceses e chineses identificaram um gene
bém nos surpreender com a introdução de novo medica- (KCNQ1) que controla os movimentos de potássio através
mento, capaz de atuar sobre o remodelamento atrial e inter- da membrana celular, que poderia explicar a ocorrência de
ferir, eficazmente, na ocorrência e sustentação da FA. Entre- FA em algumas famílias estudadas. Este novo conhecimen-
tanto, até o momento, não temos conhecimento, de qual- to das bases moleculares da FA poderá nos conduzir ao diag-
quer produto em desenvolvimento com tais características. nóstico pré-sintomático dessa arritmia e ao desenvolvi-
Ainda com relação aos fármacos, nossas expectativas ime- mento de novas e auspiciosas terapêuticas.

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