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RESUMO the prompt and adequate medical intervention can modify pa-
tient prognosis. This paper aims to discuss the pathophysiological
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As encefalopatias compõem aspects of different encephalopathies, their etiology, and clinical
um grupo heterogêneo de etiologias, onde a pronta e correta management.
atuação médica direcionada à causa da doença, pode modificar CONTENTS: We selected the main encephalopathies observed
o prognóstico do paciente. O objetivo deste estudo foi rever os in clinical practice, such as hypertensive, hypoxic-ischemic, me-
aspectos fisiopatológicos das diferentes encefalopatias bem como tabolic, Wernicke-Korsakoff, traumatic, and toxic encephalopa-
seus principais fatores desencadeantes e manuseio clínico. thies, and to discuss their therapeutic approaches.
CONTEÚDO: Foram selecionadas as mais frequentes encefalo- CONCLUSION: This is a complex clinical condition that requi-
patias observadas na prática clínica e discutir sua fisiopatologia, res rapid identification and accurate clinical management with
bem como sua abordagem terapêutica, destacando: encefalopatia the aim of reducing its high morbidity and mortality rates. Delay
hipertensiva, hipóxico-isquêmica, metabólica, Wernicke-Kor- in recognizing this condition can be extremely harmful to the
sakoff, traumática e tóxica. patient who is suffering from often irreversible brain injury.
CONCLUSÃO: Trata-se de uma complexa condição clínica que Keywords: Diseases of central nervous system, Diffuse neurolo-
exige rápida identificação e preciso manuseio clínico com o intui- gical diseases, Encephalopathy.
to de reduzir sua elevada taxa de morbimortalidade. O atraso no
reconhecimento dessa condição clínica poderá ser extremamente INTRODUÇÃO
prejudicial ao paciente que estará sofrendo lesão cerebral muitas
vezes irreversível. Encefalopatia é o termo utilizado para definir qualquer doença difu-
Descritores: Doenças do sistema nervoso central, Doenças neu- sa cerebral com alteração da sua estrutura ou de sua função. A etio-
rológicas difusas, Encefalopatias. logia da doença de base é diversa: doenças isquêmicas, hipertensivas,
mitocondriais, metabólico-sistêmicas (hepatopatias e nefropatias),
SUMMARY intoxicações exógenas, traumas, neoplasias e infecções1-3.
Todas essas situações clínicas repercutem de alguma forma sobre
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Encephalopathies o encéfalo, causando distúrbios de perfusão, neurotransmissão e
comprise a heterogeneous group of clinical conditions, in which do metabolismo cerebral manifestando-se de várias formas, de-
pendendo da intensidade e duração da lesão: na prática clínica
1. Biomédico da Universidade de Santo Amaro (UNISA); Interno da Faculdade pode-se observar desde alteração discreta do comportamento
de Medicina da Universidade Cidade de São Paulo (UNICID). São Paulo, SP, até o rebaixamento do nível de consciência em casos mais gra-
Brasil. ves. Alguns achados no exame físico incluem perda da memó-
2. Interna da Faculdade de Medicina da Universidade Nove de Julho (UNINO- ria, concentração, alteração súbita do comportamento, letargia,
VE). São Paulo, SP, Brasil.
3. Interno da Faculdade de Medicina da Universidade Cidade de São Paulo mioclonia, nistagmo, tremores, atrofia muscular, convulsões e
(UNICID). São Paulo, SP, Brasil. demência1-4.
4. Professor Livre-Docente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da O objetivo deste estudo foi rever a fisiopatologia de algumas das
Universidade de São Paulo (FMUSP). São Paulo, SP, Brasil. mais frequentes encefalopatias, bem como discutir alguns pontos
Apresentado em 07 de março de 2012. referentes ao seu manuseio clínico.
Aceito para publicação em 19 de dezembro de 2012.
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
Endereço para correspondência:
Daniel Damiani
Rua Bela Cintra, 2117/09 – Jardins A hipertensão arterial sistêmica (HAS) acomete acima de 60 mi-
01415-000 São Paulo, SP. lhões de americanos, com maior prevalência na raça negra e, no
Fone: (11) 9655-2577 entanto, menos de 1% deles cursam com crises hipertensivas, ca-
E-mail: dani.neurocirurgia@gmail.com racterizadas, no indivíduo adulto, por níveis de pressão arterial
© Sociedade Brasileira de Clínica Médica sistólica (PAS) iguais ou superiores a 180 mmHg e de pressão
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Damiani D, Laudanna N, Barril C e col.
arterial diastólica (PAD) iguais ou superiores a 110 mmHg. Os são cerebral (PPC), caracterizada pela equação: PPC = PAM –
pacientes atendidos na emergência são classificados como porta- PIC, onde a PAM corresponde a pressão arterial média e a PIC
dores de urgência ou emergência hipertensiva. Caso haja sinais a pressão intracraniana. Nessa equação matemática simples, um
de lesão de órgãos-alvo (rins, coração, cérebro, pulmão, olhos), aumento significativo da PAM corresponderá à tumefação cere-
observa-se emergência hipertensiva e há indicação de redução bral ou “Brain Swelling” com aumento da PPC. Nessa situação
agressiva, em até 25% da PAS nas primeiras horas. Nas urgências há quebra da integridade da barreira hematoencefálica, resultan-
hipertensivas os níveis pressóricos são reduzidos em 24 a 48h1. do na exsudação de fluido intravascular para o espaço intersti-
Em 1928, Oppenheimer e Fishberg introduziram o termo en- cial. Fisiologicamente o encéfalo humano possui mecanismos de
cefalopatia hipertensiva para descrever as alterações neurológicas autorregulação da PIC, no entanto, há limites: em situações de
associadas tanto às emergências hipertensivas quanto às urgências aumento abrupto e excessivo da PAS, a faixa de autorregulação
hipertensivas. Inicialmente, foram descritas alterações oftalmo- é extrapolada, permitindo a passagem de fluido pela perda da
lógicas associadas à hipertensão intracraniana, caracterizando-se integridade da barreira hematoencefálica4 (Figura 1).
dois grupos: hipertensão acelerada, com alterações à fundoscopia Alguns autores especulam outro mecanismo de lesão durante a
compatíveis ao grupo 3 de Keith-Wagener-Barker, presença de encefalopatia hipertensiva: no momento em que há aumento da
exsudados algodonosos e em “chama de vela”, ausência de papi- PPC, ocorreria vasoespasmo compensatório que, ao invés de im-
ledema; hipertensão maligna, com alterações compatíveis com o pedir a hiperperfusão, provocaria lesão isquêmica cerebral5.
grupo 4 de Keith-Wagener-Barker, idênticas às encontradas no
grupo 3 e associadas ao papiledema2,3. Aspectos clínicos
A encefalopatia hipertensiva é descrita como sintomas neurológi- Os pacientes classicamente apresentam história de hipertensão
cos transitórios, migratórios, associados ao estado de hipertensão arterial (HA), habitualmente fazendo uso de diversos fármacos
maligna nos casos de emergências hipertensivas. Em geral, os sin- anti-hipertensivos. Os pacientes relatam episódios de cefaleia,
tomas são reversíveis desde que o tratamento seja prontamente confusão mental, zumbido, alterações visuais, convulsões, náu-
iniciado2,4. seas e vômitos. Alguns sintomas associados a lesões de órgãos-
A morbimortalidade das encefalopatias hipertensivas relaciona-se -alvo incluem dores torácicas lancinantes por dissecção aórtica,
diretamente à gravidade da lesão em órgão-alvo1,4,6. insuficiência cardíaca congestiva, angina, palpitação, arritmia,
dispneia e sintomas relacionados à insuficiência renal aguda. Ao
Fisiopatologia exame físico os pacientes podem apresentar papiledema, exsuda-
As manifestações cerebrais atribuídas à encefalopatia hipertensiva tos hemorrágicos à fundoscopia, alteração do conteúdo ou nível
correlacionam-se com o abrupto aumento da pressão de perfu- de consciência, nistagmo, paralisia do VI par craniano; pulsação
Terapêutica
O objetivo básico é a redução dos níveis pressóricos, o nitroprus-
siato de sódio é o fármaco de primeira escolha em emergências
hipertensivas. Alternativamente, bloqueadores alfa1-adrenérgi-
cos, bloqueadores de canal de cálcio, bloqueadores de receptores
beta-adrenérgicos e vasodilatadores coronarianos são indicados
conforme o caso6.
Fisiopatologia
A hipóxia cerebral, bem como a isquemia devido à condições
sistêmicas levam a redução da PPC, desencadeando fenômenos
lesivos ao encéfalo. O aumento da perfusão cerebral resultante da Figura 2 – Classificação dos graus de lesões hipóxicas-isquêmicas
vasodilatação compensatória representa a resposta cerebral inicial EHI = encefalopatia hipóxico-isquêmica.
à asfixia (Figura 2). A hipóxia tecidual, bem como a hipercap-
nia, são estímulos potentes para a vasodilatação. Há aumento de
catecolaminas em resposta à hipoperfusão cerebral, promovendo nutos; sequelas neurológicas neonatais tais como convulsões, coma
redistribuição da fração de ejeção cardíaca. Nas crianças, no en- e hipotonia; envolvimento de múltiplos órgãos (rins, pulmões,
tanto, poucos estudos foram realizados na tentativa de elucidar os fígado, coração e intestinos). Quanto às manifestações físicas, mos-
valores compreendidos entre PAS e PAD nos processos de autor- tram-se diretamente proporcionais à intensidade da hipóxia.
regulação da perfusão cerebral8-10.
Após a falência dos mecanismos compensatórios de perfusão cere- Diagnóstico
bral, a bomba de sódio-potássio ATPase perde sua capacidade de Não há testes específicos laboratoriais para a confirmação diag-
funcionamento resultando num edema citotóxico. A temperatura nóstica. A anamnese e o exame físico são definitivos. Nos pri-
cerebral diminui com o aumento da liberação de GABA transami- meiros dias de evolução podem-se encontrar diminuição dos
nase. Neste momento, inicia-se o processo de apoptose neuronal níveis séricos de sódio, potássio e cloreto, além da diminuição
e ativação da cascata inflamatória. Ocorre aumento da liberação do volume urinário e ganho de peso, refletindo acidose tubular
de aminoácidos excitatórios (glutamato e aspartato), ativação dos renal ou secreção inapropriada do ADH. Quanto aos exames de
receptores NMDA (N-Metil-D-Aspartato), AMPA (ácido alfa imagem, podem-se ter resultados inconclusivos, desde normais
amino-3-hidróxi-5-metil-4-isoxazol propiônico) e cainato, pero- até edema cerebral difuso, áreas de hipodensidades refletindo
xidação lipídica e produção de superóxidos. O resultado dessa le- infarto cerebral. Algumas vezes podem-se visualizar hemorragias
são bem como as sequelas neurológicas dependerá diretamente do intraparenquimatosas ou intraventriculares. Estudos com Dop-
tempo de asfixia, da área acometida e da revascularização precoce. pler transcraniano complementam a investigação tomográfica.
Cerca de 6h à 24h após a lesão inicial, o edema cerebral começa a Os estudos com ressonância nuclear magnética (RNM) podem
caracterizar-se. Quando o processo ocorre em idade precoce, os fa- ser úteis, bem como a aplicação de estudos de perfusão e difusão
tores determinantes para sequelas neurológicas incluem os aspectos cerebral7-11.
nutricionais do feto, restrição do crescimento intrauterino e algu-
ma doença de base porventura presente11. Terapêutica
A abordagem inicial deve priorizar a manutenção das vias aéreas,
Aspectos clínicos ventilação, circulação e PAS. As convulsões deverão ser tratadas,
A Academia Americana de Pediatria em conjunto com o Colégio mesmo quando assintomáticas; somente detectadas ao eletroen-
Americano de Ginecologia e Obstetrícia definiram asfixia como cefalograma (EEG). Devem-se sempre atentar para o cuidado em
acidose metabólica (pH < 7,1) verificada no sangue do cordão um- não hiperventilar o paciente devido à hipoperfusão consequente
bilical; índice de Apgar persistentemente baixo (0-3) no 1º e 5º mi- a tal manobra. Algumas vezes será necessária a utilização de fár-
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