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Rev Bras Clin Med.

São Paulo, 2013 jan-mar;11(1):67-74 ARTIGO DE REVISÃO

Encefalopatias: etiologia, fisiopatologia e manuseio clínico de


algumas das principais formas de apresentação da doença*
Encephalopathies: etiology, pathophysiology, and clinical management of some
major forms of disease presentation
Daniel Damiani1, Natalia Laudanna2, Caio Barril3, Rafael Sanches3, Natalie Schnaider Borelli3, Durval Damiani4

*Recebido do Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE). São Paulo, SP.

RESUMO the prompt and adequate medical intervention can modify pa-
tient prognosis. This paper aims to discuss the pathophysiological
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As encefalopatias compõem aspects of different encephalopathies, their etiology, and clinical
um grupo heterogêneo de etiologias, onde a pronta e correta management.
atuação médica direcionada à causa da doença, pode modificar CONTENTS: We selected the main encephalopathies observed
o prognóstico do paciente. O objetivo deste estudo foi rever os in clinical practice, such as hypertensive, hypoxic-ischemic, me-
aspectos fisiopatológicos das diferentes encefalopatias bem como tabolic, Wernicke-Korsakoff, traumatic, and toxic encephalopa-
seus principais fatores desencadeantes e manuseio clínico. thies, and to discuss their therapeutic approaches.
CONTEÚDO: Foram selecionadas as mais frequentes encefalo- CONCLUSION: This is a complex clinical condition that requi-
patias observadas na prática clínica e discutir sua fisiopatologia, res rapid identification and accurate clinical management with
bem como sua abordagem terapêutica, destacando: encefalopatia the aim of reducing its high morbidity and mortality rates. Delay
hipertensiva, hipóxico-isquêmica, metabólica, Wernicke-Kor- in recognizing this condition can be extremely harmful to the
sakoff, traumática e tóxica. patient who is suffering from often irreversible brain injury.
CONCLUSÃO: Trata-se de uma complexa condição clínica que Keywords: Diseases of central nervous system, Diffuse neurolo-
exige rápida identificação e preciso manuseio clínico com o intui- gical diseases, Encephalopathy.
to de reduzir sua elevada taxa de morbimortalidade. O atraso no
reconhecimento dessa condição clínica poderá ser extremamente INTRODUÇÃO
prejudicial ao paciente que estará sofrendo lesão cerebral muitas
vezes irreversível. Encefalopatia é o termo utilizado para definir qualquer doença difu-
Descritores: Doenças do sistema nervoso central, Doenças neu- sa cerebral com alteração da sua estrutura ou de sua função. A etio-
rológicas difusas, Encefalopatias. logia da doença de base é diversa: doenças isquêmicas, hipertensivas,
mitocondriais, metabólico-sistêmicas (hepatopatias e nefropatias),
SUMMARY intoxicações exógenas, traumas, neoplasias e infecções1-3.
Todas essas situações clínicas repercutem de alguma forma sobre
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Encephalopathies o encéfalo, causando distúrbios de perfusão, neurotransmissão e
comprise a heterogeneous group of clinical conditions, in which do metabolismo cerebral manifestando-se de várias formas, de-
pendendo da intensidade e duração da lesão: na prática clínica
1. Biomédico da Universidade de Santo Amaro (UNISA); Interno da Faculdade pode-se observar desde alteração discreta do comportamento
de Medicina da Universidade Cidade de São Paulo (UNICID). São Paulo, SP, até o rebaixamento do nível de consciência em casos mais gra-
Brasil. ves. Alguns achados no exame físico incluem perda da memó-
2. Interna da Faculdade de Medicina da Universidade Nove de Julho (UNINO- ria, concentração, alteração súbita do comportamento, letargia,
VE). São Paulo, SP, Brasil.
3. Interno da Faculdade de Medicina da Universidade Cidade de São Paulo mioclonia, nistagmo, tremores, atrofia muscular, convulsões e
(UNICID). São Paulo, SP, Brasil. demência1-4.
4. Professor Livre-Docente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da O objetivo deste estudo foi rever a fisiopatologia de algumas das
Universidade de São Paulo (FMUSP). São Paulo, SP, Brasil. mais frequentes encefalopatias, bem como discutir alguns pontos
Apresentado em 07 de março de 2012. referentes ao seu manuseio clínico.
Aceito para publicação em 19 de dezembro de 2012.
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
Endereço para correspondência:
Daniel Damiani
Rua Bela Cintra, 2117/09 – Jardins A hipertensão arterial sistêmica (HAS) acomete acima de 60 mi-
01415-000 São Paulo, SP. lhões de americanos, com maior prevalência na raça negra e, no
Fone: (11) 9655-2577 entanto, menos de 1% deles cursam com crises hipertensivas, ca-
E-mail: dani.neurocirurgia@gmail.com racterizadas, no indivíduo adulto, por níveis de pressão arterial
© Sociedade Brasileira de Clínica Médica sistólica (PAS) iguais ou superiores a 180 mmHg e de pressão

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arterial diastólica (PAD) iguais ou superiores a 110 mmHg. Os são cerebral (PPC), caracterizada pela equação: PPC = PAM –
pacientes atendidos na emergência são classificados como porta- PIC, onde a PAM corresponde a pressão arterial média e a PIC
dores de urgência ou emergência hipertensiva. Caso haja sinais a pressão intracraniana. Nessa equação matemática simples, um
de lesão de órgãos-alvo (rins, coração, cérebro, pulmão, olhos), aumento significativo da PAM corresponderá à tumefação cere-
observa-se emergência hipertensiva e há indicação de redução bral ou “Brain Swelling” com aumento da PPC. Nessa situação
agressiva, em até 25% da PAS nas primeiras horas. Nas urgências há quebra da integridade da barreira hematoencefálica, resultan-
hipertensivas os níveis pressóricos são reduzidos em 24 a 48h1. do na exsudação de fluido intravascular para o espaço intersti-
Em 1928, Oppenheimer e Fishberg introduziram o termo en- cial. Fisiologicamente o encéfalo humano possui mecanismos de
cefalopatia hipertensiva para descrever as alterações neurológicas autorregulação da PIC, no entanto, há limites: em situações de
associadas tanto às emergências hipertensivas quanto às urgências aumento abrupto e excessivo da PAS, a faixa de autorregulação
hipertensivas. Inicialmente, foram descritas alterações oftalmo- é extrapolada, permitindo a passagem de fluido pela perda da
lógicas associadas à hipertensão intracraniana, caracterizando-se integridade da barreira hematoencefálica4 (Figura 1).
dois grupos: hipertensão acelerada, com alterações à fundoscopia Alguns autores especulam outro mecanismo de lesão durante a
compatíveis ao grupo 3 de Keith-Wagener-Barker, presença de encefalopatia hipertensiva: no momento em que há aumento da
exsudados algodonosos e em “chama de vela”, ausência de papi- PPC, ocorreria vasoespasmo compensatório que, ao invés de im-
ledema; hipertensão maligna, com alterações compatíveis com o pedir a hiperperfusão, provocaria lesão isquêmica cerebral5.
grupo 4 de Keith-Wagener-Barker, idênticas às encontradas no
grupo 3 e associadas ao papiledema2,3. Aspectos clínicos
A encefalopatia hipertensiva é descrita como sintomas neurológi- Os pacientes classicamente apresentam história de hipertensão
cos transitórios, migratórios, associados ao estado de hipertensão arterial (HA), habitualmente fazendo uso de diversos fármacos
maligna nos casos de emergências hipertensivas. Em geral, os sin- anti-hipertensivos. Os pacientes relatam episódios de cefaleia,
tomas são reversíveis desde que o tratamento seja prontamente confusão mental, zumbido, alterações visuais, convulsões, náu-
iniciado2,4. seas e vômitos. Alguns sintomas associados a lesões de órgãos-
A morbimortalidade das encefalopatias hipertensivas relaciona-se -alvo incluem dores torácicas lancinantes por dissecção aórtica,
diretamente à gravidade da lesão em órgão-alvo1,4,6. insuficiência cardíaca congestiva, angina, palpitação, arritmia,
dispneia e sintomas relacionados à insuficiência renal aguda. Ao
Fisiopatologia exame físico os pacientes podem apresentar papiledema, exsuda-
As manifestações cerebrais atribuídas à encefalopatia hipertensiva tos hemorrágicos à fundoscopia, alteração do conteúdo ou nível
correlacionam-se com o abrupto aumento da pressão de perfu- de consciência, nistagmo, paralisia do VI par craniano; pulsação

Figura 1 - Mecanismos de autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral.


FSC = fluxo sanguíneo cerebral; PAM = pressão arterial média; EEC = eletroencefalograma.

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epigástrica, aumento da turgescência das veias do pescoço, edema


periférico, rubor facial, edema pulmonar e estertores crepitantes
à ausculta pulmonar1,2,6.

Terapêutica
O objetivo básico é a redução dos níveis pressóricos, o nitroprus-
siato de sódio é o fármaco de primeira escolha em emergências
hipertensivas. Alternativamente, bloqueadores alfa1-adrenérgi-
cos, bloqueadores de canal de cálcio, bloqueadores de receptores
beta-adrenérgicos e vasodilatadores coronarianos são indicados
conforme o caso6.

ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA (EHI)

A EHI representa uma grave situação clínica que resulta em hi-


poperfusão cerebral, acidose e hipóxia, com consequente lesão
intraparenquimatosa, muitas vezes irreversível, cursando com
elevada morbimortalidade. Em casos mais graves a mortalidade
atinge 55% a 75% dos casos, ocorrendo ainda no primeiro mês
de evolução. Aqueles que sobrevivem à lesão inicial podem apre-
sentar retardo mental, paralisia cerebral e epilepsia7.

Fisiopatologia
A hipóxia cerebral, bem como a isquemia devido à condições
sistêmicas levam a redução da PPC, desencadeando fenômenos
lesivos ao encéfalo. O aumento da perfusão cerebral resultante da Figura 2 – Classificação dos graus de lesões hipóxicas-isquêmicas
vasodilatação compensatória representa a resposta cerebral inicial EHI = encefalopatia hipóxico-isquêmica.
à asfixia (Figura 2). A hipóxia tecidual, bem como a hipercap-
nia, são estímulos potentes para a vasodilatação. Há aumento de
catecolaminas em resposta à hipoperfusão cerebral, promovendo nutos; sequelas neurológicas neonatais tais como convulsões, coma
redistribuição da fração de ejeção cardíaca. Nas crianças, no en- e hipotonia; envolvimento de múltiplos órgãos (rins, pulmões,
tanto, poucos estudos foram realizados na tentativa de elucidar os fígado, coração e intestinos). Quanto às manifestações físicas, mos-
valores compreendidos entre PAS e PAD nos processos de autor- tram-se diretamente proporcionais à intensidade da hipóxia.
regulação da perfusão cerebral8-10.
Após a falência dos mecanismos compensatórios de perfusão cere- Diagnóstico
bral, a bomba de sódio-potássio ATPase perde sua capacidade de Não há testes específicos laboratoriais para a confirmação diag-
funcionamento resultando num edema citotóxico. A temperatura nóstica. A anamnese e o exame físico são definitivos. Nos pri-
cerebral diminui com o aumento da liberação de GABA transami- meiros dias de evolução podem-se encontrar diminuição dos
nase. Neste momento, inicia-se o processo de apoptose neuronal níveis séricos de sódio, potássio e cloreto, além da diminuição
e ativação da cascata inflamatória. Ocorre aumento da liberação do volume urinário e ganho de peso, refletindo acidose tubular
de aminoácidos excitatórios (glutamato e aspartato), ativação dos renal ou secreção inapropriada do ADH. Quanto aos exames de
receptores NMDA (N-Metil-D-Aspartato), AMPA (ácido alfa imagem, podem-se ter resultados inconclusivos, desde normais
amino-3-hidróxi-5-metil-4-isoxazol propiônico) e cainato, pero- até edema cerebral difuso, áreas de hipodensidades refletindo
xidação lipídica e produção de superóxidos. O resultado dessa le- infarto cerebral. Algumas vezes podem-se visualizar hemorragias
são bem como as sequelas neurológicas dependerá diretamente do intraparenquimatosas ou intraventriculares. Estudos com Dop-
tempo de asfixia, da área acometida e da revascularização precoce. pler transcraniano complementam a investigação tomográfica.
Cerca de 6h à 24h após a lesão inicial, o edema cerebral começa a Os estudos com ressonância nuclear magnética (RNM) podem
caracterizar-se. Quando o processo ocorre em idade precoce, os fa- ser úteis, bem como a aplicação de estudos de perfusão e difusão
tores determinantes para sequelas neurológicas incluem os aspectos cerebral7-11.
nutricionais do feto, restrição do crescimento intrauterino e algu-
ma doença de base porventura presente11. Terapêutica
A abordagem inicial deve priorizar a manutenção das vias aéreas,
Aspectos clínicos ventilação, circulação e PAS. As convulsões deverão ser tratadas,
A Academia Americana de Pediatria em conjunto com o Colégio mesmo quando assintomáticas; somente detectadas ao eletroen-
Americano de Ginecologia e Obstetrícia definiram asfixia como cefalograma (EEG). Devem-se sempre atentar para o cuidado em
acidose metabólica (pH < 7,1) verificada no sangue do cordão um- não hiperventilar o paciente devido à hipoperfusão consequente
bilical; índice de Apgar persistentemente baixo (0-3) no 1º e 5º mi- a tal manobra. Algumas vezes será necessária a utilização de fár-

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macos vasoativos tais como noradrenalina ou dobutamina para Terapêutica


manutenção pressórica. Evitar hiper ou hipoglicemia12,13. Sem- A grande maioria dos pacientes portadores de EH responde a
pre observar os sinais de hipertensão intracraniana, tratando-a corticoterapia em doses elevadas. A ausência de resposta sugere
rapidamente. Alguns estudos têm mostrado o benefício da hipo- o diagnóstico de outras doenças neurodegenerativas. A terapia
termia, em torno de 3-4º C abaixo da temperatura corpórea. A preconizada tem sido a administração de prednisona (1-2 mg/kg/
hipotermia parece diminuir o metabolismo cerebral, reduzindo dia) por curto período. Alguns pacientes, no entanto, necessitam
assim a produção de espécies reativas de oxigênio, a secreção exa- de tratamento prolongado para remissão dos sintomas. A me-
cerbada de neurotransmissores excitatórios, a taxa de apoptose e lhora clínica evidencia-se, geralmente, em torno de 4-6 semanas
a permeabilidade capilar13,14. após o início do tratamento. Em raras situações onde a corticote-
rapia não se mostra eficaz, alguns autores relatam a utilização de
ENCEFALOPATIAS METABÓLICAS azatioprina, imunoglobulina por via venosa e plasmaférese como
alternativas17,19,20.
Encefalopatia de Hashimoto (EH)
EH é o termo utilizado para descrever uma rara encefalopatia, ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
aparentemente autoimune, responsiva à utilização de corticoste-
roides, caracterizada por elevados títulos de anticorpos antitireo- As encefalopatias hepáticas são complicações graves e frequentes
peroxidase detectados no líquor, frequentemente sem alterações das cirroses. Nos últimos anos, a compreensão da fisiopatologia
da glândula tireoide. Esta condição é mais comum em mulheres dessa doença trouxe uma série de novas propostas terapêuticas22,23.
(5:1), observada em todas as faixas etárias, podendo estar asso-
ciada a doenças da tireoide, ao lúpus eritematoso sistêmico, ao Fisiopatologia
diabetes mellitus tipo 1 e à síndrome de Sjögren15,16. De acordo com a gravidade dos sintomas neurológicos, a encefalo-
patia hepática é classificada em episódica (anteriormente “aguda”),
Fisiopatologia persistente (anteriormente “crônica”) ou mínima (anteriormente
Alguns autores sugerem que uma vasculopatia intracraniana pode “subclínica”). De acordo com a doença hepática de base, ainda po-
ter um papel etiológico. Há infiltrados linfocíticos perivasculares derá ser classificada em tipo A (associada à insuficiência hepática
associados à gliose no córtex, nos núcleos da base, no tálamo e no aguda), tipo B (associada ao bypass porto-sistêmico na ausência de
hipocampo bem como infiltração linfocítica em vênulas leptome- doença hepática intrínseca) ou tipo C (associada à cirrose)24. A do-
níngeas do tronco encefálico17,18. ença é causada pela incapacidade do fígado metabolizar substâncias
que atingirão o cérebro e causarão lesão ao parênquima. A amônia
Aspectos clínicos continua sendo o principal fator responsável pela patogênese da
As alterações do nível de consciência bem como do conteúdo encefalopatia. A amônia é originada no intestino (via componentes
da consciência (> 80% dos pacientes) podem estar associadas à nitrogenados da dieta; desaminação da glutamina e quebra da ureia
falta de atenção, alteração cognitiva, agitação, letargia e altera- presente na flora local) sendo o foco terapêutico na doença cérebro-
ções da personalidade (alterações do humor e psicose). Cerca de -hepático: por exemplo, fármacos que inibam a glutaminase (en-
60% a 70% dos pacientes podem apresentar convulsões (parcial zima que aumenta a concentração de amônia via desaminação da
ou focal simples motora ou ainda generalizada), crises parciais glutamina) tais como a neomicina, são benéficos nessas situações25.
complexas e até estado de mal epiléptico. Um terço dos pacientes O controle dos níveis de amônia também ocorre nos rins, de tal
apresentam mioclonias e tremores, associados ou não a cefaleias e forma que a expansão plasmática levará à maior excreção de ureia,
distúrbios da marcha18-20. diminuindo a intensidade da encefalopatia. Alguns outros fatores
que aumentam a amônia sérica precipitam a encefalopatia hepática
Diagnóstico (Figura 3). Além da amônia, outros fatores são desencadeadores
Em geral, estes pacientes apresentam marcadores de resposta in- da doença: nas encefalopatias episódicas em vigência de cirrose,
flamatória aguda discretamente elevada. Os níveis de hormônios questiona-se o papel da inflamação – há elevação dos marcadores
tireoidianos estão normais ou podem caracterizar hipotireoidis- de resposta inflamatória aguda e citocinas (responsáveis pelo ede-
mo subclínico. Marcadores autoimunes podem sugerir o diag- ma astrocitário in vitro – exacerbados também por hiponatremia
nóstico, tais como fator antinuclear (FAN), anti-ENA (anticor- e benzodiazepínicos) nessa condição. Possivelmente, as alterações
pos antiantígenos nucleares extraíveis), fator reumatoide (FR) e vasculares cerebrais propiciam um aumento da PPC com maior
anticorpos antigliadina. A detecção de anticorpos antitireoide atuação da amônia sobre o tecido nervoso. Outra hipótese aponta
sugere a EH: a presença de anticorpos anti-TSH, anti-TPO (ti- para o metabolismo anormal de neurotransmissores, promovendo
reoperoxidase) e ou anti-TG (tireoglobulina) parecem explicar a neurotoxicidade e estresse oxidativo com disfunção mitocondrial.
fisiopatologia da doença. Na EH o marcador mais fidedigno é a Após a interação entre o glutamato e seus receptores pós-sinápticos,
presença da anti-TPO. Alguns autores sugerem que o anticorpo os astrócitos recebem o excesso de glutamato originado da fenda si-
anti-alfaenolase pode ser um marcador da EH17,19. Ao exame de náptica. Nos astrócitos o glutamato é convertido à glutamina onde
líquor, em mais de 80% dos pacientes, encontram-se hiperprote- uma molécula de amônia é incorporada à molécula produzindo no-
ínorraquia e pleocitose linfocítica moderada. A tomografia com- vamente o glutamato, sendo incorporado à vesícula pré-sináptica.
putadorizada (TC) de crânio pode revelar atrofia e alterações da O excesso de amônia afeta diretamente as sinapses glutamatérgicas,
substância branca periventricular17,19-21. causando diversos sintomas atribuídos à encefalopatia hepática.

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Encefalopatias: etiologia, fisiopatologia e manuseio clínico de algumas das principais formas de apresentação da doença

população de lactobacilos não produtoras de amônia, substituin-


do aquelas produtoras e, ainda, aumenta a incorporação de amô-
nia pelas bactérias locais intestinais. Condutas que reduzam a tu-
mefação cerebral deverão ser empregadas. O transplante hepático
deverá ser considerado, sendo que a mortalidade desses pacientes
em um ano é maior que 50%. Outros alvos terapêuticos incluem
agentes que diminuam os níveis séricos de amônia (tais como L-
-ornitina-L-aspartato e L-ornitina fenilacetato - LOLA)25-27.

ENCEFALOPATIA URÊMICA (EU)

A EU desenvolve-se em pacientes com insuficiência renal aguda


ou crônica, comumente em pacientes com depuração de creati-
nina abaixo de 15 mL/min. As manifestações são muito variadas,
desde fadiga até sintomas graves como convulsões e coma. Os
sintomas neurológicos são prontamente revertidos quando ins-
taurada a diálise ou o transplante renal, com diminuição dos ní-
Figura 3 – Mecanismos fisiopatológicos e possíveis intervenções terapêu- veis de ureia sérica29,30.
ticas para a encefalopatia hepática e urêmica27,32.
NO = óxido nítrico, Ca VOC = canais de cálcio operado por voltagem, Glu =
Fisiopatologia
glutamato, NMDA = N-Metil-D-Aspartato, AMPA = Alfa-Amino-3-Hidróxi-5-
-Metil-4-Isoxazol Propionato, PSD-95 = proteína pós-sináptica densa 95, BHE = A EU apresenta fisiopatologia complexa: especula-se que o acú-
barreira hematoencefálica, LOLA = L-Ornitina-L-Aspartato. mulo de toxinas devido à insuficiência renal faça parte da doença,
como também o desenvolvimento de um hiperparatireoidismo
secundário. O mecanismo exato pelo qual o hiperparatireoidismo
Outra via de neurotransmissão acometida pelo excesso de amônia causa lesão cerebral ainda é desconhecido, porém, é sabido que há
é a gabaérgica, sua ativação excessiva é característica de alguns dos aumento da concentração de cálcio intracelular neuronal. Alguns
sintomas neurológicos na encefalopatia hepática26,27. autores especulam que devido à uremia, há um desequilíbrio na
neurotransmissão cerebral: na fase inicial da EU há aumento de
Aspectos clínicos glicina no cérebro e no líquor, bem como diminuição dos níveis
Escalas neurológicas para monitorização dos pacientes, testes de glutamina e GABA; adicionalmente há alterações no metabo-
neuropsicológicos, EEG e potenciais evocados de acordo com a lismo de dopamina e serotonina, justificando os sintomas sen-
gravidade de cada paciente são mandatórios no controle dessas soriais. A manutenção do estado de uremia resulta na ativação
situações. Devem-se ficar atentos à flutuação do nível de cons- dos receptores glutamatérgicos (NMDA) associados à inibição
ciência, conteúdo de consciência, distúrbios intelectuais e sinais da transmissão GABAérgica manifestando-se com mioclonias e
neuromusculares. A escala de West-Haven é útil (Tabela 1). Os convulsões30-32 (Figura 3).
exames de imagem são importantes para a exclusão de outras
etiologias das alterações neurológicas. As imagens típicas em Aspectos clínicos
RNM incluem hiperintensidade (T1W) do globo pálido devido Os sintomas mais precoces na EU são anorexia, náuseas, vômi-
a depósito de manganês, responsável pelos sintomas extrapirami- tos, mal estar, diminuição da capacidade de concentração e das
dais da doença. À espectroscopia observa-se pico de glutamato, funções cognitivas. Nos estágios mais avançados há desorientação
glutamina e mioinositol27,28. têmporo-espacial, confusão, convulsões e coma. Ao exame físico,
sinais de alteração dos nervos cranianos, tais como nistagmo e pa-
Terapêutica piledema, associados a torpor, clônus, hiperreflexia e flapping são
O alvo terapêutico será reduzir os níveis de amônia circulantes relatados. O diagnóstico diferencial deverá incluir intoxicação
produzidas pelo cólon. Antibióticos como neomicina, rifaximina por drogas, infecções e acidente vascular encefálico. Uma atenção
e vancomicina são úteis, associados à lactulona e restrição dietéti- especial deverá ser dada para a possibilidade de distúrbios hidro-
ca. A lactulona possui efeito catártico; reduz o pH luminal colô- eletrolíticos e para a verificação dos níveis séricos dos fármacos
nico favorecendo a conversão de amônia em amônio; aumenta a administrados, que contribuem com o quadro de EU. O EEG

Tabela 1 – Classificação de encefalopatia hepática (critérios de West-Haven).


Estágios Níveis de Consciência Conteúdo de Consciência Exames Neurológico
0 Normal Normal Exame Normal / testes psicomotores prejudicados.
I Leve perda da atenção Redução na atenção; adição e subtração prejudicadas Tremor ou Flapping discreto.
II Letárgico Desorientado; comportamento inadequado Flapping evidente; disartria.
III Sonolento, porém responsivo Desorientação completa; comportamento bizarro Rigidez muscular, clônus, hiperreflexia.
IV Coma Coma Descerebração.

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revela um padrão típico nas encefalopatias metabólicas, incluin- Diagnóstico


do a diminuição ou perda das ondas alfa, desorganização e picos Dosagem de tiamina sérica confirma a encefalopatia. O diagnós-
intermitentes de ondas teta e delta, com lentificação generalizada tico diferencial é um desafio na EWK. Psicose, delirium, deli-
da atividade cortical. Exames de potencial evocado podem revelar rium tremens, hipoglicemia, distúrbios eletrolíticos, doença de
prolongamento da latência no córtex visual. Os testes cognitivos Alzheimer, epilepsias, concussões cerebrais, encefalites e neopla-
mostram-se alterados na grande maioria dos pacientes31,32. sias deverão ser descartadas. A RNM do encéfalo contrastada de-
monstra lesões agudas na região dorso medial do tálamo, regiões
ENCEFALOPATIA DE WERNICKE-KORSAKOFF (EWK) periaquedutais, periventriculares (III ventrículo), corpos mamila-
res e medula dorsal35,37.
Em 1881, Carl Wernicke descreveu uma doença cursando com
oftalmoplegia, ataxia e confusão mental em três pacientes. À ne- Terapêutica
cropsia Wernicke encontrou lesões hemorrágicas puntiformes em A EWK constitui uma emergência clínica, exigindo diagnós-
torno do III e IV ventrículo e aqueduto do mesencéfalo. O ter- tico rápido e tratamento imediato. A administração de tiamina
mo EWK descreve assim, a presença dessa tríade clássica; quan- parenteral (100 mg) constitui-se na intervenção terapêutica de
do houver persistência do déficit de memória e do aprendizado, escolha. O tratamento precoce pode rapidamente reverter os sin-
caracteriza-se a EWK. Clinicamente, o estado confusional agudo tomas neurológicos, com melhora da ataxia e do estado confusio-
ou subagudo observado é reversível, enquanto que a persistência nal, prevenindo a demência de Korsakoff. A correção eletrolítica
dos sintomas confusionais está associada à demência irreversível15. dirigida principalmente aos níveis de potássio e magnésio deverá
ser realizada após administração de tiamina. A administração de
Fisiopatologia glicose na ausência de tiamina, ainda muito realizada na prática
A deficiência de tiamina (vitamina B1) é a responsável pelas ma- clínica, pode precipitar a EWK 38.
nifestações clínicas da encefalopatia. A utilização abusiva de álco-
ol, vômitos persistentes (gravidez, neoplasias gástricas, obstruções ENCEFALOPATIA TRAUMÁTICA
intestinais e cirurgias bariátricas), desnutrições, neoplasias, tuber-
culose sistêmica, uremia, síndrome da imunodeficiência adquiri- Os estudos epidemiológicos mostram que o trauma é uma das
da e o baixo nível socioeconômico estão diretamente relaciona- principais causas de morbimortalidade, sendo o terceiro colo-
dos à doença. Doenças psiquiátricas tais como anorexia nervosa e cado em mortalidade geral no Brasil, apresentando maior gra-
esquizofrenia, podem predispor ao déficit de vitamina. O álcool vidade quando considerado o traumatismo cranioencefálico
interfere ativamente no processo de absorção gastrintestinal, além (TCE), seja por esportes de contato ou por acidentes. O TCE
de predispor a doenças crônicas hepáticas, reduzindo assim a ati- pode cursar com hemorragias intracranianas, hematomas,
vação da tiamina pirofosfato depletando o estoque de tiamina dissecção carotídea ou vertebral, concussões e lesões axonais
hepática. A tiamina é necessária nos mecanismos de condução difusas; o TCE por esporte de contato, cronicamente, cursa
axonal dos neurônios colinérgicos e serotoninérgicos. Duas ou com demência, aumentando o risco para doenças neurodege-
três semanas com níveis diminuídos de tiamina são suficientes nerativas. Millspaugh em 1937 descreveu uma condição clíni-
para lesões neuronais: alterações do gradiente osmótico e mudan- ca que ele denominou como dementia pugilística, referindo-se
ças metabólicas relacionadas ao consumo de glicose16,33. a traumas cranianos de repetição em lutadores de boxe, com
efeito, cumulativo39-41.
Aspectos clínicos
O paciente relata sintomas oculares e visuais, tais como diplopia, dor Fisiopatologia
ocular e estrabismo. Outras anormalidades podem ser observadas: ata- Os achados macroscópicos referem-se a alterações do septo pe-
xia, desequilíbrio, rebaixamento do nível de consciência, apatia, alu- lúcido, com presença de fenestrações e cavum amplo, associado
cinação, agitação e confabulação. Ao exame físico pode estar presente à atrofia cerebelar. Microscopicamente, há relatos de perda de
a tríade clássica: oftalmoplegia extrínseca, ataxia e confusão mental, células de Purkinje cerebelares, degeneração e perda de células
presente em 16% a 38% dos pacientes. Quanto à oftalmoplegia, o da substância negra, presença de emaranhados neurofibrilares
paciente pode apresentar nistagmo horizontal e vertical; paralisia do VI espalhados pelo córtex e tronco encefálico, envolvendo princi-
par craniano bilateralmente, porém, geralmente assimétrica acompa- palmente o úncus do lobo temporal, complexo amigdaloide e
nhada por diplopia e estrabismo convergente; paralisia do olhar conju- giros para-hipocampal e fusiforme. A encefalopatia traumática
gado, pupilas mióticas não fotorreagentes; ptose e papiledema (muito progressiva crônica possui particular semelhança com a doença
raro). Quanto à alteração do conteúdo da consciência (presente em de Alzheimer no que diz respeito à distribuição hipocampal dos
90% dos pacientes), encontram-se alterações do humor, tremores vo- depósitos beta-amiloides; microscopicamente também se asseme-
cais, apatias, estupor, ideação suicida, inabilidade para soletrar e deso- lha muito com a esclerose lateral amiotrófica associada à doença
rientação têmporo-espacial. A amnésia de Korsakoff é encontrada em de Parkinson se for considerado o padrão laminar de distribuição
pequena proporção de pacientes cursando com amnésias anterógradas dos emaranhados neurofibrilares. Em resumo, diversos estudos
e retrógradas associadas às confabulações. Alguns autores descrevem comprovam a relação entre o TCE crônico e o depósito de emara-
outros sintomas presentes tais como hipotermia, neuropatias perifé- nhados neurofibrilares, bem como ao acúmulo de proteína TAU
ricas presente em até 80% dos pacientes, disfunção cardiovascular, ta- (presente na demência frontotemporal) e a degeneração da subs-
quicardia, síncope e hipotensão postural33-36. tância negra40,41.

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Encefalopatias: etiologia, fisiopatologia e manuseio clínico de algumas das principais formas de apresentação da doença

Aspectos clínicos parkinsonismo, delirium, convulsões, alucinações, psicose, pareste-


O início dos sintomas geralmente apresenta-se com síndromes sias, tremores, coreoatetose, alterações do humor e da personalidade.
motoras (cerebelares e piramidais). Com a evolução da doença O tratamento deverá ter como objetivo a neutralização do agente
e seu efeito cumulativo observam-se síndromes extrapiramidais, desencadeador: antídotos, suplementos nutricionais, lavagem gástri-
cognitivas e comportamentais. Estados amnésicos, demência, ca, manutenção adequada do equilíbrio acidobásico e hidratação43.
desorientação têmporoespacial, alteração de personalidade com
ataques de raiva e a síndrome do ciúme mórbido, geralmente CONCLUSÃO
apresentam-se numa etapa mais avançada da doença. A encefalo-
patia pode ser desencadeada por um golpe de forte intensidade. Reunir as mais frequentes causas de encefalopatias é um desafio.
Avaliações neuropsicológicas frequentemente diagnosticam alte- São muitas as doenças que podem se apresentar com sintomas de
rações como anomia, desinibição, dificuldade em elaborar o ra- encefalopatia. Os diversos estudos na literatura abrangem de forma
ciocínio, alentecimento da mão esquerda e perseveração. Dentre independente cada uma das causas de encefalopatias, discutindo
os diagnósticos diferenciais devem ser investigados hematomas sua fisiopatologia, diagnóstico, manuseio clínico e prognóstico.
subdurais crônicos, doenças cerebrovasculares, hidrocefalia de Neste estudo foram compiladas as informações referentes às mais
pressão normal, alterações cerebrais originadas pelo alcoolismo, frequentes encefalopatias observadas na clínica médica e discutidas,
doenças de Alzheimer e Parkinson40,42. de forma sucinta, alguns dos mais importantes aspectos referentes à
fisiopatologia, apresentação clínica, diagnóstico e tratamento dessas
ENCEFALOPATIA TÓXICA doenças. Em comum a todas estas formas etiológicas, destacam-se
a gravidade e o potencial de lesão ao sistema nervoso central50,51,52.
O cérebro é extremamente suscetível a lesões por intoxicações quí-
micas. A formação de radicais livres propicia a quebra da BHE, REFERÊNCIAS
danificando o parênquima cerebral. Dentre as substâncias que
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