AVALIAÇÃO GERIÁTRICA GLOBAL – 12/10

 Avaliação holística: ter em conta destreza para manipular o medicamento, capacidade financeira de
o adquirir  AVALIAÇÃO GERIÁTRICA GLOBAL

Heterogeneidade clínica entre idosos. A

forma como cada um envelhece e se
combinam as alterações é diferente (ritmo
de envelhecimento de cada órgão e sistema
é diferente); juntam-se diferentes condições
sociais, psicológicas e emocionais. Além
disso, variabilidade intraindividual, pois nem
todos os órgãos envelhecem ao mesmo
tempo! Pode haver falência renal e ter
cognitivamente boas condições (só as
normais do envelhecimento). Além disso,
temos uma apresentação típica nos doentes
geriátricos (menos sintomas e menos sinais
 mesmo com EO completo é dificil chegar
à doença; tendência a que a doença
aguda/crónica se expresse nos órgãos com
menos reserva fisiológica). Ex: infeção urinária
em Parkinson pode haver queda, por
agravamento maior da mobilidade. Existem
ainda ciclos viciosos: basta haver uma
manifestação para haver descompensações e
cascatas de medicamentos (devido aos EA há
prescrição sucessiva de outros medicamentos
para corrigir os causados pela primeira) e
cascata da iatrogenia (intervenção  EA 
nova intervenção  outro EA).

Caso clínico: 108 anos, cognitivamente bem e relativamente indepentende. No verão, neta foi de férias e
foram para a praia, Sr acompanhou a família. Caminhou no areal, mas devido a osteoartrose
(assintomática), desenvolveu queixas álgicas por articulação de joelho  farmácia, automedicou-se com
AINE (devemos evitar nos idosos pk EA muito graves em vários órgãos e descompensam várias condições
crónicas). Houve hemorragia digestiva e LRA, não tinha DRC diagnosticada, mas tinha algum grau de
deterioração fisiológico. Perante EA (stressor) = AINE, despoletou LRA (que não aconteceria no adulto).
Desenvolveu Hg=6 (anemia)  EAM  complicou com insuficiência cardíaca. No internamento, teve
pneumonia nosocomial  insuficiência cardíaca agravada. Há uma cascata de iatrogenia, precipitada por
um medicamento.

Por causa da diminuição da reserva fisiológica, temos então consequências (slide). Quadro clínco
inespecífico  temos de ter uma avaliação multidimensional, que foque muitos aspetos.
 Mais que multidisciplinar (várias especialidades),
tem de haver articulação de informação e
comunicação  INTERDISCIPLINAR (várias
disciplinas que decidem intervenções pensando
não só na sua área, mas no conjunto) - porque
todas as áreas interagem entre elas, sobretudo
no idoso. Pretende-se que promova a integração
e continuidade de cuidados (é comum circular
entre vários níveis de cuidados  CS,
hospital/urgência, clínica privada, consultas,
cuidados de enfermagem)  imptt que não se
perca e que haja continuidade nas intervenções.
Neste esquema, o estado funcional ocupa o lugar central  o que mais preocupa os idosos com o processo
de envelhecimento: perder a capacidade de realizar atividades do dia a dia, perder mobilidade, ter
problemas cognitivos  estas são as prioridades! Mas há aspetos a ser incluídos: parte médica (condições
crónicas).

 Avaliação geriátrica (rastreio + avaliação) ≠ AGG (que inclui avaliação geriátrica PERSONALIZADA +
INTERVENÇÃO e FOLLOW UP!)

Recapitulando, para que serve a AGG?

- A quem? Não nos devemos reger pela idade cronológica,

mas sim por critérios biológicos  no entanto, nem
sempre isso é possível e critério de idade é uma “baliza” =
limite a partir do qual há +freq problemas que
comprometem qualidade de vida (beneficiam de AGG) 
>75 anos.

Noutros + jovens pode haver benefício (>65) com certas

patologias, sobretudo
institucionalizados. Destina-se sobretudo a idosos hospitalizados
(internados nas enfermarias e consultas externas, e até mesmo SU),
institucionalizados ou em ambulatório (seguidas no CS) – não vai ser igual
em todos os níveis assistenciais. Destina-se sobretudo aos idosos frágeis,
que são o grupo que mais beneficia – risco de perder autonomia e
dependência (intervir precocemente).
Quando e onde? Em vários níveis assistenciais, deve ser de forma programada; fora de calendário se
situações de risco!

- Faz-se com uma HC tradicional, incluido observação

de exames complementares de diagnóstico (ECD).
Pesquisa de síndromes geriátricos (estigmatizantes).

- Avaliação funcional através da avaliação das

atividades de vida diárias básicas e instrumentais

- Avaliação física, mental e social

- Abordagem multidisciplinar;

- Muitos outros profissionais poderiam ser incluídos:

farmacêutico clínico, fisiatra, etc.

- Vai depender das possibilidades da instituição (em PT

ainda não disponíveis todos os recursos e não é
recorrente fazer AGG).

- AGG estabelece-se num plano bio-psico-socio-

funcional para desenhar plano de cuidados individualizado. É essencial dirigirmo-nos ao idoso em primeiro
lugar para favorecer empatia, mas às vezes precisamos de HC colateral para completar.

Cuidados a ter em conta na HC: o cuidador pode dar um relato contaminado pelo seu burnout; o idoso pode
fornecer informações nem sempre corretas devido a alterações cognitivas (hist colateral é fundamental para
corroborar veracidade); pode haver défice auditivo ou visual.

- Ao contrário de muitos estudos iniciais (pouco benefício/custo por uso de vários profissionais), muitos
estudos atualmente provam que a AGG comparativamente à abordagem médica clássica é mais eficaz.

- Na AGG usam-se escalas: não falhamos nenhum aspeto; pouca

formação em geriatria é uma barreira e assim ajuda; valor mais
preciso da avaliação da dependência; comparação do indivíduo nos
vários estadios da sua evolução (follow-up)  medir evolução. Ainda
não está enraizado na HC e com escalas é fácil lembrar todos os
aspetos.

- Não cingir à rigidez das perguntas; contornar e especificar para

idoso; com a prática torna-se mais fluído; depende do profissional de
saúde que avalia!

- Pode-se recorrer a outras escalas para avaliar outros aspetos

(pneumonia – CURB/PSI). “Uma medida não serve para todos”.

1. História clínica
2. Avaliação Funcional

- A escala de Barthel pode ser convertida em Katz e o

inverso não, e a Barthel tem sido + em investigação 
mais previligiada.

AVDB = impriscindíveis à vida = tomar banho, vestir-se,

usar a sanita, continência vesical, transferências de locais,
alimentação

- Mais complexas, exigem mais do ponto de vista

cognitivo (enquanto AVDB é mais estado físico)

AVDI = usar telemóvel, fazer compras, preparar

refeições, tarefas domésticas, lavar a roupa, utilização
de meios de transporte, manejo da medicação,
responsabilidade de assuntos financeiros

3.1 Avaliação física - marcha

- Usada para a marcha – por questionário ou

observação, incluimos no estadio

3.2. Avaliação física- estado nutricional 4.1. Avaliação mental cognitiva

 Orientação, retenção, atenção e
cálculo, evocação, linguagem,
4. 2. Avaliação mental afetiva 5. Avaliação social
capacidade construtiva

Mitos sobre avaliação geriátrica

1- Processo moroso e complexo, só feito em consulta e internamento  Nos SU também!

2- Pode ser feita exclusivamente por enfermeiros
3- É apenas mais um grupo de escalas

Fragilidade
O que é fragilidade? Pode não ser só física e há vários
domínios envolvidos. A idade não é por si só preditor de
dependência, mortalidade e morbilidade. A fragilidade é
o risco de desenvolver dependência quando sujeito a um
evento stressor (e esse risco é tanto maior quanto maior
as vulnerabilidades que o idoso apresenta).

- Várias definições surgiram. Ambos os modelos devem

ser conjugados. A fragilidade pode ter complicações
médicas e mesmo morte. Diretamente associada à idade
e resulta da diminuição da reserva fisiológica.

 Várias vulnerabilidades (genética e ambiental/hábitos) 

evento stressor  fragilidade/risco de incapacidade  consequências funcionais 
hospitaliz/morte
 Dois fatores protetores: exercício e nutrição adequada
 À medida que a idade sobe, a capacidade de manter vida diária diminui (é fisiológico) = menor
reserva fisiológica; apesar de considerado normal
até certo nível, entramos em FRAGILIDADE a partir
de certo nível.

A fragilidade tem propriedades dinâmicas  ou seja,

pode reverter se implementarmos precocemente as
intervenções adequadas  e quanto mais cedo, mais
facilmente a revertemos
 Numa situação de pré-fragilidade, ainda há resiliência ao stress. Numa
situação de fragilidade, a resiliência que se perde não se recupera
totalmente e a recuperação é mais prolongada. Os cuidados paliativos
focam-se pouco na condição transitória e reversível (aqui é prevenção e
tentativa de reverter).

A fragilidade é um processo contínuo que se vai instalando até a pessoa

se tornar dependente.

As consequências da fragilidade são um ciclo vicioso  estima-se que um

idoso com fragilidade tenha EMV de 2-5 anos, embora seja muito variável
e possa ser revertido.

- São conceitos diferentes, embora possa haver pessoas

frágeis com várias doenças crónicas e que já têm
incapacidade/dependência; podemos ter fragilidade em
idosos SAUDÁVEIS (sem D crónicas=  não é sinónimo
de doença, mas a doença aguda ou crónica aumenta a
sua vulnerabilidade à fragilidade.

- As mulheres têm mais fragilidade, mas

entrando na condição têm um declínio mais
lento que os homens  estes agravam
muito rápido.

Fisiopatologia da Fragilidade
A maior parte dos modelos de fisiopatologia
centram-se na fragilidade física. Há
fenómenos muito importantes na génese
da fragilidade: a inflamação
(“envelhecimento é fenómeno
inflamatório”), desregulação NE (diminuição hormonas  anorexia do envelhecimento = anorexia
fisiológica, uma condição multifatorial). Outro fator muito importante e provavelmente o principal é a
sarcopénia e estado de malnutrição (menos força muscular  menos força marcha  menor atividade 
fragilidade associada a disfunção e dependência). Há uma desregulação multissistémica! Tentativa de
identificar biomarcadores da fragilidade (IL, PCR, TNF) com objetivo de a identificar precocemente (mas
ainda não existe).

Atualmente, é consensual que a fragilidade não é sinónimo de doença.

No ano passado surgiram 15 orientações relativamente ao

diagnóstico e intervenções na fragilidade.

Critérios de diagnótico de fragilidade

1. Critérios de Fried

- Características que prevêm a deterioração funcional. Definiu fenótipode fragilidade e operacionalizou o

conceito. Mais aplicável na investigação e prática clínica sistematizada. Considera que temos fragilidade
quando temos 3 ou mais dos critérios seguintes:

O ideal é detetarmos logo o primeiro sintoma que é a baixa resistência, e não esperar pelo último que é a
perda de peso involuntária!

- Pré-fragilidade: corresponde à presença de 2 critérios de Linda Fried e tem 2x + risco de fragilidade. Há

outros critérios importantes, mas que não fazem parte do diagnóstico.
 2. Índice de fragilidade/escala clínica de fragilidade (rockwood) (+ usado na clínica e originou a Escala
Clínica de Fragilidade)

- 9 estadios, algumas adaptações mas muito idênticas

- Muitas das vezes o diagnóstico não é feito (ou é feito

tardiamente), o que determina o insucesso das estratégias
clínicas preventivas

- Recomendado rastrear todas as pessoas com 70 anos ou

mais

A sociedade geriátrica britânica publicou alguns critérios

de diagnóstico a ser usados em ambulatório: 1 teste físico
+ questionário PRISMA, que
foca outros aspetos não físicos
(rede social).

Se rastreio +, deve-se fazer avaliação geriátrica global, com intervenção

personalizada.

- Porque usada a V marcha? A velocidade da marcha está associada a sobrevida!

Geralmente cronometra-se e há um período de aceleração e desaceleração

Tratamento
- Passa por prevenir deterioração funcional e não tanto aumentar a longevidade. Vamos centrar-nos na
perda ponderal, cansaço, fraqueza muscular/lentidão,
inatividade.

Algumas intervenções: exercício aeróbico (+CV) e de

resistência (força muscular), suporte calórico e proteico,
vitamina D e diminuição da polimedicação.

Exercício físico deve ser treino estruturado e multicomponente, pode incluir tai-chi, focar MI e tmb MS,
sessões de 30-45min 3x/semana, benefício se duração >5m. Em doentes que não podem  fisioterapia em
lares e exerício informal.