09/08/18 14:37

GOVERNO DO ESTADO DE PERNAMBUCO

SECRETARIA DE DEFESA SOCIAL
DIRETORIA DE POLÍCIA CIENTÍFICA
INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL ANTÔNIO PERSIVO CUNHA

PERÍCIA TRAUMATOLÓGICA - Nº.       /   

REQUISITADO POR:       Ofício n°.      
Data:    de ****** de      ENCAMINHAR PARA:      

Av. Caruaru, S/n – Boa Vista II – Caruaru – PE – CEP: 55.038-270 – Bloco B

Fone Sede: (81)3701 1163 / 3719 9470 - FAX: (81) 3719 9471 – Necrotério: (81) 3723 1311
Email: imlcaruaru@oi.com.br; imlcaruaru@bol.com.br
 09/08/18 14:37

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DIRETORIA DE POLÍCIA CIENTÍFICA
INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL ANTÔNIO PERSIVO CUNHA

O Médico Legista abaixo assinado, cumprindo determinação do

Diretor do Instituto Médico Legal Antônio Persivo Cunha, de
acordo com o disposto na legislação vigente, examinado às   :*
horas do dia    de ***** de 2011, na Seção de Clínica Médico-
legal, procedeu o exame de:      , filho(a) de       e       de
cor ***, sexo ***, cabelos *** *, barba feita *, estado civil casado,
aparentando a idade de       anos, peso       Kg, com      
cm de estatura, residente à       nº      , bairro      ,
município      , Estado PE, natural de       - PE, nacionalidade
brasileira, documento apresentado **** Não foi apresentado documento de identificação,
informações conforme ofício e periciando acima citados, profissão      ; vestes *, sinais
particulares *, local da ocorrência *, verificou o que, a seguir, descreve, pelo que responde a estes
quesitos:

1º Houve lesão à integridade corporal ou à saúde do examinado?

______________________________________________________________________________.
2º Qual o instrumento ou o meio que a ocasionou?
______________________________________________________________________________.
3º Da lesão resultou debilidade permanente de membro, sentido ou função, perigo de vida,
aceleração de parto, incapacidade para as ocupações habituais por mais de 30 (trinta) dias?
(especificar)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________.
4º Da lesão resultou deformidade permanente, perda ou inutilização de membro, sentido ou
função, enfermidade incurável, incapacidade permanente para o trabalho, aborto? (especificar)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________.

*** HISTÓRICO –
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______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________.
*** DESCRIÇÃO –
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

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Fone Sede: (81)3701 1163 / 3719 9470 - FAX: (81) 3719 9471 – Necrotério: (81) 3723 1311
Email: imlcaruaru@oi.com.br; imlcaruaru@bol.com.br
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INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL ANTÔNIO PERSIVO CUNHA

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*** EXAMES SOLICITADOS / RESULTADOS –
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______________________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________.
*** DISCUSSÃO / CONCLUSÃO –
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______________________________________________________________________________.
*** OBSERVAÇÕES –
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____________________________________________________________________________.

Lido e achado correto o (a) médico(a) legista que assina Dr(a).: ANTONIO FERNANDO
ALENCAR DE OLIVEIRA - CRM: 8371.

__________________________________ __________________________________
Médico Legista Chefe da Seção de Laudos

Dig.      

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