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O que são antibióticos: Os antibióticos são substâncias químicas, naturais ou sintéticas, com capacidade
de impedir a multiplicação de bactérias ou de as destruir, não tendo contudo eficácia contra os vírus.
Os antibióticos podem ter ação bactericida (provocando a morte das bactérias) ou ação bacteriostática
(inibindo o crescimento microbiano e evitando o aumento do número de microrganismos). No caso de
doentes com o sistema imunitário debilitado e incapaz de destruir os agentes bacterianos, são usados
preferencialmente os antibióticos de ação bactericida, enquanto que os antibióticos de ação bacteriostática
são para os casos em que o hospedeiro infectado consegue ativar a resposta imunitária e eliminar as
bactérias do seu organismo.
São os únicos agentes farmacológicos que não afetam somente aos pacientes que os utilizam;
1. As características do paciente como: idade, função renal e hepática, estado imunológico, localização
do processo infeccioso, terapia prévia com antimicrobianos, gravidez/lactação e sensibilidade do
paciente;
ANTIMICROBIANOS – Bases Teé oricas e Uso Clíénico
Profa. Lucilaide Oliveira Santos
2. Os agentes etiológicos que envolvem a análise do antibiograma e os prováveis mecanismos de
resistência;
1 – Mecanismo de Ação
2 – Espectro de Atuação
ß-Lactâmicos
Conceito e classificação: O grupo de antimicrobianos classificados como ß-lactâmicos possui em
comum no seu núcleo estrutural o anel ß-lactâmico, o qual confere atividade bactericida;
Conforme a característica da cadeia lateral definem-se seu espectro de ação e suas propriedades
farmacológicas;
Os mecanismos de ação e de resistência são comuns a todos;
A - Mecanismo de ação dos ß-lactâmicos: O mecanismo de ação resulta em parte da sua habilidade de
interferir com a síntese do peptideoglicano (responsável
pela integridade da parede bacteriana).
Devem ligar-se e inibir as proteínas ligadoras de penicilina (PLP) responsáveis pelo passo final da
síntese da parede bacteriana.
B - Mecanismo de resistência aos ß-lactâmicos: São descritas três formas principais pelas quais as
bactérias apresentam resistência aos antimicrobianos ß–lactâmicos:
Pode ocorrer toxicidade hepática e de Médula Óssea (M.O) com uso de penicilinas semi-
sintéticas, por. Exemplo: neutropenia pela nafcilina e hepatite com oxacilina.
Benzatina (IM); Procaína (IM); Cristalina (EV); Penicilina V (via oral) (Quadro 01)
USO CLÍNICO: 1- Cocos gram positivo (+): Streptococcos; 2- Bacilos gram positivo (+): Listeria
monocytogenes; 3 - Cocos gram negativo (-): Neisseria meningitidis; 4- Anaeróbios da boca e
orofaringe, exceto Bacterioides fragilis; 5- Espiroquetas: Treponema pallidum e Leptospira
interrogans
Penicilina Cristalina ou aquosa: restrita ao uso endovenoso. Apresenta meia-vida curta (30 a 40 minutos),
é eliminada do organismo rapidamente (cerca de 4 horas). Distribuí-se amplamente pelo organismo,
alcançando concentrações terapêuticas em praticamente todos os tecidos. É a única benzilpenicilina que
ultrapassa a barreira hematoencefálica em concentrações terapêuticas, e mesmo assim, somente quando
há inflamação.
Penicilina G Procaína: apenas para uso intramuscular. A associação com procaína retarda o pico máximo e
aumenta os níveis séricos e teciduais por um período de 12 horas.
Penicilina G Benzatina: é uma penicilina de depósito, pouco hidrossolúvel, e seu uso é exclusivamente
intramuscular. Os níveis séricos permanecem por 15 a 30 dias, dependentes da dose utilizada.
Penicilina V: apenas para uso oral, melhor em crianças. Os níveis séricos atingidos por esta preparação são
2 a 5 vezes maiores do que os obtidos com as penicilinas G administradas por via intramuscular e com
distribuição tecidual similar a esta. Pode ser utilizada como terapêutica seqüencial oral na substituição das
penicilinas parenterais, exceto contra Neisseria spp e Haemophilus spp.
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1.
2-
AMINOPENICILINAS:
As aminopenicilinas são penicilinas semi-sintéticas, disponíveis desde 1960, após a adição de um grupo
amino na cadeia lateral, e de espectro de ação mais amplo, em relação às benzilpenicilinas. Apresentam
boa absorção, tanto oral como parenteral.
As aminopenicilinas disponíveis para uso clínico no Brasil são: Ampicilina e Amoxacilina (Quadro 02)
USO CLÍNICO: Espectro parecido ao das penicilinas naturais, além de GRAM negativos sensíveis como: H.
influenzae, E. coli, Salmonella, Shigella
Uso diminuído: Resistência e Infecções sistêmicas por Enterococo, S. viridans e Listeria
Utilizada em portadores de Salmonella typhi
Ampicilina: apresenta meia-vida de 1,2 horas, não devendo ser utilizada com intervalos maiores que 6
horas. Tem boa distribuição em todos os compartimentos orgânicos e atinge concentrações terapêuticas no
LCR, líquido pleural, articulações e fluidos peritoneais na presença de inflamação e após administração
parenteral
Amoxacilina: difere da ampicilina pela presença do grupo hidroxil na cadeia benzênica. A absorção por via
oral é melhor do que a da ampicilina. Utilizada com intervalos de 8 horas. Alcança níveis no LCR inferiores a
ampicilina, não havendo vantagem do seu uso para terapêutica de pacientes com meningoencefalites
bacterianas.
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Após o advento da penicilina G, houve uma rápida disseminação de resistência a esta droga, por
produção de ß-lactamases, pelos estafilococos. Assim, foram desenvolvidas as penicilinas
resistentes às penicilinases;
Resistem às penicilinases produzidas pelo S.aureus;
As Meticilina, Nafcilinas e Dicloxacilinas são da mesma classe, porém não são usadas no Brasil;
Oxacilina (Quadro 03): Disponível apenas para uso endovenoso, mau absorvida no trato
gastrointestinal. Apresenta Metabolismo é hepático, excreção renal, não necessita de ajuste
para insuficiência renal. Atinge concentrações liquóricas satisfatórias quando na presença de
processos inflamatórios.
Droga mais eficaz contra S.aureus, exceto MRSA (S.aureus Resistente a Metilcilina) muito
prevalente atualmente;
São penicilinas de espectro expandido, ampliando a cobertura contra bacilos gram negativos,
chamadas de penicilinas de amplo espectro;
Agem contra Gram negativos produtoras de beta-lactamase, resistentes a ampicilina;
Não devem ser usados como terapia única pois pode induzir resistência.
Ampicilina – sulbactam:
A relação é de 2:1 e a dose total de sulbactam não deve ultrapassar a 4g por dia. Meia-vida de uma hora para
ambas as drogas. Mais de 75% desta associação é eliminada por via renal. Ambos penetram bem tanto nos tecidos
como nos líquidos extravasculares. No líquido peritoneal atinge 90% da concentração sérica. Na presença de
meninges inflamadas atinge bom nível liquórico, porém a correlação clínica precisa ser melhor avaliada. A
ampicilina quando em associação com sulbactam é ativa contra cepas produtoras de ß-lactamases incluindo S.
aureus, H. influenzae, M. catarrhalis, E. coli, Proteus spp., Providencia spp., Klebsiella spp. e anaeróbios. Não tem
atividade contra P. aeruginosa ou cepas de enterobacteriaceas indutoras de ß-lactamases. Já existem relatos de
cepas de E. coli resistentes a esta associação
Piperacilina – tazobactam:
A proporção da associação é de 8:1. Após 30 minutos da infusão a meia-vida é de 0,7 a 1,2 horas. Apresentam boa
distribuição tecidual e em líquidos orgânicos, incluíndo pulmões, pele, mucosa intestinal, vesícula e líquidos
biliares. Atinge baixos níveis no LCR na ausência de inflamação. Ativa contra todas as cepas de S. aureus oxacilina
sensível, estreptococos e enterococos. O tazobactam aumenta a atividade da piperacilina contra
enterobacteriaceas produtoras de ß-lactamases, H. influenzae, N. gonorrhoeae, e M. catarrhalis. A maioria das P.
aeruginosa é resistente a essa associação. “In vitro” e “in vivo” todos os anaeróbios gram-positivos e negativos são
suscetíveis à combinação de piperacilina e tazobactam, mas essa associação não apresenta vantagem em relação
às outras associações com inibidores de ß-lactamases para os anaeróbios.
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A. Pneumonias
B. Otites e sinusites
C. Faringites e epiglotites
D. Infecções cutâneas
E. Meningites bacterianas
F. Infecções do aparelho reprodutor
G. Endocardites bacterianas
H. Profilaxia
A. Pneumonias:
Agente mais freqüente: S. pneumoniae é o agente mais freqüente das pneumonias adquiridas na
comunidade.
Droga de escolha: as penicilinas permanecem como opção para tratar estas infecções, porém as
penicilinas não têm atividade contra agentes intracelulares (atípicos) e devem ser avaliadas com
cuidado em regiões com alta resistência à penicilina.
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Outros agentes freqüentes: Haemophilus influenzae é um dos agentes mais freqüentes de
pneumonia em idosos e crianças menores de 4 anos. A resistência deste microrganismo às
penicilinas varia entre 5 a 30%, conforme a localidade.
a. Pneumonias de repetição dos portadores de fibrose cística (geralmente causado por Pseudomonas spp.);
b. Tratamento das pneumonias em pacientes internados em instituições para idosos, alcoólatras ou desnutridos
(geralmente causadas por bacilos gram-negativos);
c. Pneumonia associada à assistência à saúde
B. Otites e sinusites
Agentes usuais: Nas crianças menores de cinco anos, os agentes usuais são H. influenzae e
S.pneumoniae.
Opção: aminopenicilinas geralmente em combinação com ácido clavulânico.
Pacientes diabéticos: com a cronificação dos processos infecciosos surge Pseudomonas spp.,
como agente freqüente, sendo necessário o uso de penicilinas anti-pseudomonas.
C. Faringites e epiglotites
Agente mais freqüente: em pacientes não neutropênicos, o agente mais freqüente deste tipo de
infecção é o S. pyogenes (Streptococcus ß-hemolítico, do grupo A).
Drogas de escolha: as penicilinas G e V ou aminopenicilinas. O uso de ampicilina com inibidor de
beta-lactamase ou cefalosporina de terceira geração está indicado.
D. Infecções cutâneas
E. Meningites bacterianas
G. Endocardites bacterianas
Agentes: Os agentes mais envolvidos nas endocardites subagudas com lesão valvar prévia
são Streptococcos viridans e Enterococcos spp., que são sensíveis à penicilina cristalina
(enterococos necessitam da associação de um aminoglicosídeo para sua erradicação). Em relação
às endocardites agudas, adquiridas na comunidade, o agente mais freqüente é o S. aureus e
devem ser tratadas com oxacilina.
Febre reumática: a profilaxia da febre reumática já está consagrada com o uso de penicilina
benzatina mensalmente, embora possa ser utilizada a penicilina V.
Endocardite: a prevenção de endocardite em pacientes portadores de próteses cardíacas,
ortopédicas ou neurológicas, quando submetidos a procedimentos que ocasionam bacteremia
(tratamento odontológico, endoscopias, etc.) pode ser feita com amoxacilina via oral.
EFEITOS COLATERAIS:
A. Reações de hipersensibilidade
Agentes: É mais comum com as benzilpenicilinas, entretanto, pode ocorrer com qualquer
penicilina.
*Importante Lembrar: O teste cutâneo não impede a ocorrência do choque anafilático, uma vez que
este não é dose dependente.
B. Manifestações cutâneas: são bastante variáveis, desde eritema difuso, “rash” cutâneo, placas
urticariformes, até raramente a síndrome de Stevens-Johnson. Estas reações geralmente são tardias e
ocorrem em 1 a 10% dos pacientes. Podem ser acompanhadas por eosinofilia e febre. As
aminopenicilinas são as mais associadas com estas reações dermatológicas.
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C. Toxicidade Renal: a nefrite intersticial alérgica pode ocorrer, sendo mais freqüente com a oxacilina.
Acompanha–se de febre, “rash”, eosinofilia e hematúria.
Importante: A reversão do quadro renal ocorre com a rápida suspensão do medicamento, mas o seu uso
mantido pode levar a insuficiência renal irreversível.
D. Toxicidade hematológica: são incomuns, mas anemia hemolítica e trombocitopenia devem ser
lembradas. A leucopenia é dose e tempo-dependente. Desordens hemorrágicas podem surgir por efeito
similar às aspirinas, por alteração da agregação plaquetária.
E. Neurotoxicidade: convulsões e abalos musculares podem ocorrer com altas doses de penicilinas
quando na presença de insuficiência renal.
Atenção: As convulsões são refratárias aos anticonvulsivantes e cessam apenas com a retirada do
antimicrobiano.
2 - CEFALOSPORINAS
São antimicrobianos ß-lactâmicos de amplo espectro, age contra Gram positivos e Gram
negativos;
Não são ativas contra MRSA, Enterococcus spp ou S.maltophilia e Enterobacter e ESBL (Beta-
Lactamase Espectro Estendido).
São muito ativas contra cocos gram-positivos como S. aureus oxacilina-sensível e Streptococcus;
Têm atividade moderada contra E. coli, Proteus mirabilis e K. pneumoniae adquiridos na
comunidade;
Não têm atividade contra H. influenzae e não agem contra estafilococos resistentes à oxacilina,
pneumococos resistentes à penicilina, Enterococcus spp. e anaeróbios.
Uso clínico:
Antibiótico-profilaxia peroperatória
Tratamento de escolha para infecções estafilocócicas de pele e subcutâneo
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Espectro de ação: Maior para Gram Positivo e Menor para Gram negativo
Uso Clínico:
São mais potentes contra bacilos gram-negativos facultativos. Têm atividade antimicrobiana
superior contra S. pneumoniae (incluindo aqueles com sensibilidade intermediária às penicilinas), S.
pyogenes e outros estreptococos. Com exceção da ceftazidima, apresentam atividade moderada contra
os S. aureus sensível à oxacilina, por outro lado, somente a ceftazidima tem atividade contra P.
aeruginosa.
Espectro amplo para Gram negativos, Incluindo atividade contra Pseudomonas spp.
Uma nova opção terapêutica para o tratamento de infecções por Staphylococcus spp. Resistentes
à oxacilina;
Uso Ceftaroline é uma droga da classe das cefalosporinas (quinta geração), com atividade in vitro
contra Gram-positivos (incluindo Staphylococcus aureus resistente a meticilina [MRSA]) e
algumas bactérias Gram-negativas.
Estudo demonstrou que a ceftarolina é uma droga segura com perfil de resistência pouco
prevalente para o gênero Staphylococcus.
As principais indicações clínicas das cefalosporinas de primeira, segunda, terceira e quarta geração:
Pela sua baixa toxicidade, espectro de ação, baixo custo e meia vida prolongada, a cefazolina é o
antimicrobiano recomendado na profilaxia de várias cirurgias.
Contra-indicações
Seu uso não é adequado em infecções causadas por Haemophilus influenzae ou Moraxella
catarrhalis (sinusite, otite média e algumas infecções do trato respiratório baixo).
Como não atravessam a barreira hematoencefálica, não devem ser utilizadas em infecções do
sistema nervoso central.
o infecções intra-abdominais;
o infecções do pé-diabético;
Indicações: As cefalosporinas de terceira geração podem ser utilizadas no tratamento de uma variedade de
infecções por bacilos gram-negativos susceptíveis adquiridas no ambiente hospitalar, dentre elas:
Pela sua boa penetração no sistema nervoso central e sua atividade contra P. aeruginosa, a
ceftazidima é uma excelente opção para o tratamento de meningites por este agente.
Indicações: Pela sua atividade antipseudomonas, tem sido utilizada em pneumonias hospitalares, infecções do
trato urinário graves e meningites por bacilos gram-negativos.
Esta droga também faz parte do esquema empírico usado nos pacientes granulocitopênicos febris
Cefalosporinas de Quinta geração: Pela sua atividade contra Staphylococcus aureus resistente a meticilina,
pode ser utilizada em pneumonias comunitárias e hospitalares causada por este agente.
Primeira geração Segunda geração Terceira geração Quarta geração Quinta geração
As Cefalosporinas de 1ª. geração tem atividade contra cocos gram-positivos, incluindo estreptococos viridans,
estreptococos hemolíticos do grupo A, e S. aureus. A atividade contra o H. influenzae é fraca;
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Os estreptococos resistentes à penicilina também são resistentes a cefalosporinas de primeira geração.
Entre as bactérias gram-negativas, E. coli, Klebsiella pneumoniae e P. mirabilistêm a maior probabilidade de
serem suscetíveis. Cocos anaeróbios gram-positivos em geral são suscetíveis, exceto o B. fragilis.
Todas as cefalosporinas são inativas contra enterococos e estafilococos resistentes à meticilina.
As cefalosporinas de 2ª. geração formam um grupo heterogêneo, com acentuadas diferenças individuais em
atividade e farmacocinética.
Possuem atividade adicional sobre gram-negativos, espécies de Proteus e Klebsiella indol-positivos (incluindo
cepas resistentes a cefalosporinas de 1ª. geração), assim como M.catarrhalis e Neisseria sp.
A cefuroxima é ativa contra o H. influenzae, incluindo cepas produtoras de β-lactamase, mas tem pouca
atividade contra o B. fragilis. Em contrapartida, cefoxitina e cefotetan são ativas contra muitas cepas de B.
fragilis.
Em geral, os agentes de 2ª. geração são menos ativos contra microrganismos gram-positivos do que
cefalosporinas de 1ª. geração (a cefuroxima é uma exceção). Agentes de 2ª.geração não têm nenhuma
atividade contra P. aeruginosa.
A maioria desses fármacos é ativa contra estafilococos (cepas não resistentes à meticilina), mas menos do que
cefalosporinas de 1ª. geração.
As cefalosporinas de 3ª. e 4ª. gerações embora inativas contra enterococos inibem a maioria dos estreptococos
(a ceftazidima é uma exceção a essa regra).
A Ceftriaxona e Cefotaxima oferecem a cobertura antipneumocócica mais confiável. Uma grande vantagem
dessas cefalosporinas é sua cobertura gram-negativa estendida, são mais ativas contra Serratia
marcescens, Providencia sp., Haemophilussp. e Neisseria sp., incluindo cepas produtoras de β-lactamase.
A Ceftazidima tem uma atividade notavelmente fraca contra S. aureus e pneumococos. Porém tem uma
posição única entre todos os agentes de 3ª.geração porque é ativa contra P. aeruginosa. Acinetobacter sp.,
Citrobacter sp., Enterobacter sp.
A Cefepima é a única cefalosporina de 4ª. geração atualmente disponível, é mais ativa
contra Enterobacter e Citrobacter, tendo uma atividade comparável à da ceftazidima contra P. aeruginosa, e
atividade gram-positiva similar à da ceftriaxona.
Todas as cefalosporinas de 3ª. e 4ª. gerações são uniformemente ativas contra Streptococcus
pyogenes (Streptococcus do grupo A).
A única cefalosporina de 5ª. geração disponível, ceftarolina, apresenta a singularidade de ser o único β-
lactâmico com atividade in vitro contra MRSA. Ao contrário de outros β-lactâmicos, a ceftarolina se liga à
PBP2a, uma proteína que liga a penicilina codificada pelo gene mecAno MRSA. Seu espectro de atividade
aproxima-se ao da ceftriaxona; portanto, é inativa contra P. aeruginosa, Acinetobacter sp. e B. fragilis.
As cefalosporinas de 3ª.geração, apresentação oral te
m pouco ou nenhuma prescrição no Brasil. Entre elas a Cefpodoxima proxetil, cefdinir, cefditoreno pivoxil,
cefixima e ceftibuteno são mais ativos do que a cefuroxima axetil contra agentes patogênicos gram-negativos.
Entretanto, nenhum desses agentes orais está à altura das cefalosporinas parenterais de 3ª. geração.
Cefpodoxima proxetil, cefditoreno pivoxil e cefdinir são ativos contra MRSA, enquanto o ceftibuteno tem pouca
atividade (nenhum é ativo contra cepas resistentes a meticilina).
Cefdinir, cefditoreno pivoxil e cefpodoxima proxetil são ativos contra cepas de Streptococcus
pneumoniae (pneumococo) sensíveis à penicilina, mas o ceftibuteno possui uma atividade marginal.
Nenhuma das cefalosporinas orais é confiável contra S. pneumoniae de suscetibilidade intermediária ou
resistente à penicilina.
Como outros membros dessa classe, esses fármacos são inefetivos contra enterococos e Listeria
monocytogenes.
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Lembre-se: A anafilaxia é muito rara. Nos pacientes com história de reação de hipersensibilidade grave
às penicilinas, o uso das cefalosporinas deve ser evitado.
3- CARBAPENENS ou CARBAPENÊMICOS
Atividade antimicrobiana:
Propriedades Farmacológicas:
Não são absorvidos por via oral, devem ser administrados por via endovenosa ou intramuscular ;
Níveis Séricos do Imipenem é mais baixo que do demais;
A ação da cilastatina, associada ao imipenem, é bloquear a enzima DHI-1 que degrada a droga
em sua passagem pelos rins, levando a um aumento do nível sérico deste antimicrobiano e
diminuindo a sua toxicidade renal;
O meropenem e ertapenem não necessitam desta enzima (cilastatina) para atingir níveis séricos
apropriados;
Pelo fato de não ser degradado pelas peptidases renais, o meropenem não apresenta
nefrotoxicidade;
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Apresentam baixa ligação a proteínas plasmáticas e a excreção é predominantemente renal.
Possuem penetração excelente em tecidos abdominais, respiratórios, bile, trato urinário, líquor
(meropenem) e órgãos genitais.
Mecanismo de resistência:
Devido a discretas diferenças, com relação ao mecanismo de resistência, podem ser encontradas
amostras sensíveis a um carbapenem e resistentes ao outro;
Esse fenômeno é relativamente raro e relacionado a mecanismo de resistência que envolve as
porinas;
*Os Carbapenens não devem ser utilizados como primeira escolha no tratamento empírico de infecções
comunitárias ou hospitalares
São drogas de amplo espectro
Penetração na maioria dos sítios de infecção;
Podem ser utilizados no tratamento de infecções em que exista uma forte suspeita de microbiota
aeróbia e anaeróbia ou infecções causadas por organismos multirresistentes.
infecção abdominal;
infecções do sistema nervoso central;
pneumonia;
infecção ginecológicas;
O ertapenem, em contraste com os outros carbapenens, não tem atividade confiável contra P.
aeruginosa e Acinetobacter spp.
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Não deve ser utilizado como tratamento empírico de pacientes com infecção relacionada à
assistência à saúde, em instituições que apresentem alta prevalência por esses agentes.
Para continuidade de tratamento no domicílio por sua apresentação intramuscular e dose única
diária, porém é uma droga de alto custo.
Reações gastrintestinais podem ocorrer em 3,8% dos casos, principalmente náuseas e vômitos.
Pode haver reação cruzada em pacientes alérgicos à penicilina (1,2% dos casos).
3- MONOBACTANS
Foram descobertos em 1981 e são caracterizados por um anel monocíclico em sua estrutura.
Tem boa distribuição tecidual e penetra na maior parte dos tecidos e líquidos orgânicos incluindo
ossos, próstata, pulmão, secreção traqueal, sistema nervoso central e trato gastrintestinal.
Mecanismo de ação:
Têm ação bactericida e atuam como as penicilinas e cefalosporinas, interferindo com a síntese da
parede bacteriana.
Espectro de Ação:
Enterobactérias
Não atua contra gram positivas (+), nem contra anaeróbios
Indicações:
Alergia -lactâmicos
Sepse hospitalar
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o bacteremias;
o infecções pélvicas;
o infecções intra-abdominais;
o infecções respiratórias.
É uma alternativa útil aos aminoglicosídeos por não ser nefro ou ototóxico, assim como às penicilinas e
cefalosporinas, nos pacientes alérgicos.
Não deve ser usado como droga única na terapia empírica de pacientes com suspeita de
infecções por cocos gram-positivos e/ou anaeróbios, pois não tem atividade para esses
microrganismos.
Não deve ser usado como monoterapia em infecções graves por P. aeruginosa.
Pode ocorrer elevação das transaminases hepáticas que retornam ao normal com a suspensão da
droga