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FICHA DE INSCRIÇÃO

VI CIRCUITO LEOPOLDENSE DE CORRIDA RÚSTICA 2010

NOME

DATA DE NASC.
SEXO MASCULINO ( ) FEMININO ( )
EQUIPE

ENDEREÇO

BAIRRO
CIDADE
CEP
E-MAIL
TELEFONE RES:
TELEFONE COM:

# Declaro que participo do evento acima por livre e espontânea vontade, e


isento de qualquer responsabilidade os ORGANIZADORES E
REALIZADORES em meu nome e de meus sucessores. Declaro gozar de boa
saúde e ter treinado adequadamente para o respectivo evento.

Assinatura: ___________________________________________

Data:_________/________/_________

Obs: Ficha para inscrições antecipadas.