Nome completo:

E-mail:
Telefone:

Como ficou sabendo do Edital?

( ) Jornal
( ) Revista
( ) Rádio
( ) TV
( ) Rede social
( ) E-mail da Radix
( ) Outros, indique:

1. DADOS DO PROJETO

Universidade

Nome da equipe

Candidatos - Nome completo

1-
2-
3-
4-
5-
6-

Região do país

Endereço da Universidade

Complemento

Bairro

Cidade Estado

Telefone (com DDD)

E-mail

Website
Tema a ser trabalhado

Nome do projeto

Apresente seu projeto (2 mil caracteres)

Relate de forma sintética a trajetória percorrida pelo grupo, apresentando os principais projetos
e as ações e/ou eventos mais importantes (2 mil caracteres)

Defina quem será o representante do projeto

2. DADOS DO REPRESENTANTE

Nome completo:
CPF:
Telefone:
Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
Função:

Endereço

Complemento

Bairro

Cidade Estado

Telefone (com DDD)

Celular (com DDD)

E-mail
INFORMAÇÕES SOBRE O PROJETO

3. Característica do Projeto

Apresente a realidade socioambiental da região onde o projeto será executado e mostre como a
situação será transformada ou modificado pelo projeto (2 mil caracteres)

Comente a relação da universidade com a comunidade de base, associação de moradores ou

grupo organizado participante do projeto (2 mil caracteres)

Objetivo geral do projeto (300 caracteres)

Tempo de execução do projeto: ________ meses

Como serão divulgadas as ações do projeto?

Insira o cronograma do Projeto

Orçamento do projeto
Nº DE CUSTO
ITEM QUANTIDADE UNIDADE VALOR DO ITEM
UNIDADE UNITÁRIO
Compra de equipamentos
Pró-labore da coordenação
Pró-labore de pessoal
Despesas com transporte
Despesas com alimentação
Aluguéis
Custos administrativos
Material de consumo
Encargos sociais
Taxas (bancárias/outras)
Mídia/divulgação
Reserva para capacitação em gestão 10%

Outros

TOTAL DO PROJETO

Resumo do orçamento do projeto (coloque 0,00 quando não houver contrapartida da própria
organização ou recurso de apoio de outros parceiros)
FONTE DOS RECURSOS R$
Valor solicitado à Radix
Contrapartida da própria organização
Apoio de outros parceiros
VALOR TOTAL DO PROJETO

Insira o Cronograma Físico-Financeiro

Informações Adicionais
Norte
Nordeste
Centro-oeste
Sudeste
Sul
Eficiência Energética
Recursos Hídricos
Gestão de Resíduos Sólidos