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Universidade Federal de Campina Grande

Centro de Ciências Biológicas e da Saúde


Unidade Acadêmica de Medicina
Disciplina de Gastroenterologia

Maria de Lourdes Albuquerque de Queiroga


INTRODUÇÃO HEMORRAGIA DIGESTIVA

• HIPÓCRATES (460 a.C.):

Corpus Hippocraticum, descrição do sinal


caracteristico da “doença negra”. Vaso
Corpus Hippocraticum descrições como a ateniense século 5 a.C. (Museu de
da “doença negra”. Capa da edição Wurzburg)
francesa de E. Littré do Corpus
Hippocraticum (Biblioteca de Cataluña,
Barcelona)
INTRODUÇÃO HEMORRAGIA DIGESTIVA

AVALIAÇÃO CLÍNICA INICIAL

• Autolimitada em 80% dos casos; Mortalidade estimada


em 5% - pacientes internados

• Confirmação da Hemorragia Digestiva

• Hematêmese
• Melena - 400 a 500ml de sangue; 8 a 10h após o
evento hemorrágico
• Hematoquezia/Enterorragia
• Sangue Oculto nas Fezes
• Falsas Hemorragias
INTRODUÇÃO HEMORRAGIA DIGESTIVA

• Avaliação das perdas sangüíneas


• Maciça/Grave: PA abaixo de 100 mmHg; FC acima
de 100 bpm; Perda sanguínea acima de 2000 ml );
• Moderada: PA acima de 90 mmHg; FC abaixo de 100
bpm Perda sanguínea abaixo de 1500 ml ;
• Discreta: Ausência de repercussão hemodinâmica;
Perda sanguínea abaixo de 1000 ml .

• Formulação da Hipótese Diagnóstica


• Anamnese
• Exame Físico: estado geral;palidez cutâneo
mucosa; PA e FC; exame proctológico
• Fatores de Risco para Morbidade e Mortalidade
• Consenso Brasileiro-SOBED GED 21:33-2002
CLASSIFICAÇÃO HEMORRAGIA DIGESTIVA

• Hemorragia Digestiva Alta


• Lesão proximal ao ligamento de Treitz
(transição duodeno-jejunal)

• Hemorragia Digestiva Baixa

• Lesão distalmente ao ligamento de Treitz


EPIDEMIOLOGIA HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA

• Estima-se 350.000/ano - internações


hospitalares nos EUA.

• Longstreth (1995) – Incidência anual de


hospitalização, 102/100.000 hab./ano.
Frequência maior em pacientes na 8ª década
(8 vezes > 40 anos). Úlcera péptica etiologia
mais encontrada.
ETIOLOGIA HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA

• Úlcera Péptica Gastroduodenal


• 50% dos casos de sangramento grave
• Ressangramento estimado em 25%
• 95% nas primeiras 72 horas

• Lesão Aguda da Mucosa Gastroduodenal


• Úlceras de estresse: IRA; grandes queimados; lesões
associadas ao uso de AINH; Insuficiência respiratória
aguda

• Lesão de Mallory-Weiss
• Ulceração longitudinal no esôfago distal
• Predomínio em homens (70%)
• Principal sintoma: hematêmese (37% a 87%)
• Ingestão de bebida alcoólica (40% a 75%)
ETIOLOGIA HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA

Úlceras gástricas: (A) Coágulo


vermelho (B) Coágulo preto

LAMGD - Gastrite hemorrágica difusa.


Uso de AINH
ETIOLOGIA HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA

• Fístula aortoentérica

• Lesão de Dieulafoy

• Ectasia vascular antral (estômago em melancia)

• Tumores gastrointestinais

• Hemobilia

• Hemosuccus pancreáticus

• Gastrite hemorrágica

• Gastropatia hipertensiva
ETIOLOGIA HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA

• Varizes esofagogástricas
• População heterogênea
• Causa mais comum de sangramento decorrente da
hipertensão portal
• 15% a 40% mortalidade de cada episódio
• 60% a 80% mortalidade em quatro anos
• Causa exata da ruptura das varizes é desconhecida
• Indicadores prognósticos/Risco de sangramento

• Presença de manchas vermelhas (“red spots”) ao


exame endoscópico
• Grau de disfunção hepática (Classificação de
Child-Pugh)
• Tamanho das varizes
ETIOLOGIA HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA

• Varizes esofagogástricas

Aspecto de varizes esofágicas de grosso Variz esofágica com sangramento agudo


calibre que apresentam sangramento. em jato.
ETIOLOGIA HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA
DIAGNÓSTICO HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA

• Anamnese
• Uso de medicamentos
• Hemorragia anterior
• Sintomas ou condições que possam produzir lesões
capazes de sangrar
• Procedência
• Hábitos
• Etilismo
• Manifestações mais comuns.
• Apresentação:
• Aguda
• Crônica
DIAGNÓSTICO HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA

• Exame Físico
• Estimar o volume perdido através da repercussão
hemodinâmica: pulso; PA; mucosas; sudorese
• Situações de alto risco
• Idade acima de 60 anos
• Doenças graves associadas
• Sangramento em hospitalizados
• Hematêmese de vulto
• Melena persistente
• Enterorragia de vulto
• Hipotensão postural
• Pressão arterial sistólica < 100mmHg e pulso > 100 bpm
• Ressangramento
DIAGNÓSTICO HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA

• Exames complementares
• Exames laboratoriais
• Hemograma
• Plaquetas
• Uréia
• Creatinina
• Proteínas
• Aminotransferases
• Bilirrubinas
• Eletrólitos
• Gasometria
• Estudo da coagulação

• Radiografia de tórax / Abdome simples


• Casos suspeitos de perfuração visceral concomitante
• Obstrução intestinal ou aspiração pulmonar
DIAGNÓSTICO HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA

• Endoscopia digestiva alta


• Acurácia de 95%
• 1980 – Endoscopia terapêutica na HDA
• Objetivos:

• Confirmar o diagnóstico;
• Definir a etiologia;
• Orientar a terapêutica;
• Fornecer prognóstico/identificar estigmas
endoscópicos de ressangramento;
• Realização de procedimentos hemostáticos.
DIAGNÓSTICO HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA

• Endoscopia digestiva alta


DIAGNÓSTICO HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA

• Angiografia seletiva
• Conclusivo quando sangra acima de 0,5 ml /min

• Cintilografia

• Casos não elucidados


• Perdas acima de 0,5 ml/min
• Exames radiológicos com contraste baritado do trato
digestivo

• Cápsula Endoscópica
TRATAMENTO HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA

• Objetivos
• Estabilização hemodinâmica
• Interromper o sangramento
• Medidas gerais /Tratamento Clínico Inicial
• Acesso venoso calibroso – cateter 14G ou 16G;
• Monitorar a diurese
• Reposição volêmica- Cristalóides inicialmente;
Hemoderivados – cardiopatia isquêmica, choque
hipovolêmico;

• Sondagem gástrica – Controverso?


• Dieta
TRATAMENTO HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA

• Medidas específicas
• Úlcera péptica gastroduodenal
• Terapêutica endoscópica
❖ Hemostasia: injetam-se substâncias ao redor e no ponto de
sangramento (álcool absoluto; solução de adrenalina a 1:10.000)

• Antagonistas dos receptores H2 e Bloqueadores da Bomba de Prótons


❖ Ranitidina

❖ Omeprazol
❖ Pantoprazol

• Erradicação do Helicobacter pylori


• Somatostatina ou Octreotídio: hemorragia digestiva de vulto, antes
da endoscopia; fracasso ou impossibilidade do tratamento
endoscópico; impossibilidade de cirurgia
TRATAMENTO HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA

• Medidas específicas
• Úlcera péptica gastroduodenal
• Tratamento Cirúrgico
❖ Indicações: sangramento incontrolável com repercussões
hemodinâmicas graves; hemorragia digestiva maciça,
necessitando de mais de 4U de concentrado de hemácias/24h;
ressangramento em curto período de tempo

• Lesões Agudas da Mucosa Gastroduodenal (LAMGD)


• Profilaxia: elevação do pH intragástrico acima de 4

• Tratamento Clínico
❖ Restabelecimento e estabilização das condições hemodinâmicas
❖ Elevar o pH intragástrico: antagonistas dos receptores H2;
bloqueadores da bomba de prótons; Somatostatina ou
Octreotídio; hemostasia endoscópica
TRATAMENTO HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA

• Medidas específicas

• Tratamento Cirúrgico
❖ HDA persistente ou recorrente: vagotomia seletiva com piloroplastia
e sutura das lesões sangrantes

• Lesão de Mallory-Weiss
❖ 50% a 80% cessam o sangramento espontaneamente
❖ Terapia endoscópica
❖ Terapêutica medicamentosa

• Gastrite Hemorrágica
❖ Lesão e o sangramento difusos
❖ Pouca chance para um tratamento endoscópico
❖ Casos graves – cirurgia com ressecção de todo ou parte do estômago
TRATAMENTO HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA

• Medidas específicas
• Varizes esofagogástricas
❖ Somatostatina ou Octreotídio e a Glipressina – eficácia comparável
à escleroterapia na hemostasia inicial
❖ Betabloqueadores - eficazes para a prevenção do ressangramento.
Não indicados no tratamento do episódio agudo
❖ Tamponamento com balão de Sengstaken-Blackmore – não
constitui a opção de primeira escolha
❖ Escleroterapia endoscópica – método de escolha (90% a 100% de
eficácia)

➢ Injeção de substâncias esclerosantes: etanolamina (2,5 a 5%);


polidoconol (0,5 a 1%) ; cianoacrilato

❖ Ligadura endoscópica (elástica) de varizes de esôfago


❖ Shunt portacava intrahepático transjugular – TIPS (transjugular
intrahepatic portacaval shunt)
❖ Tratamento cirúrgico:menos indicado
Classificação de Child-Turcotte, modificada por Pugh

PONTUAÇÃO 1 Ponto 2 Pontos 3 Pontos

Ascite Ausente Controlada Refratária


c/medicação
Encefalopatia Ausente Graus I/II Graus III/IV

Albuminemia >3,5mg/dL 2,8 a 3,5mg/dL <2,8mg/dL

Bilirrubinas <2,0g/dL - 3,0g/dL >3,0g/dL

TP (seg>controle) <4s 4 a 6s >6 s


RNI <1,7 1,7 a 2,3 >2,3

(TP = tempo protrombina; Child A = 5 a 6 pontos; Child B = 7 a 9 pontos; Child C = 10 a 15 pontos)


RNI= Razão Normalizada Internacional
PROGNÓSTICO/FATORES INDICATIVOS DE HEMORRAGIA
RESSANGRAMENTO DIGESTIVA ALTA

• Fatores clínicos
• Idade e patologias associadas

❖ A morbidade e a mortalidade aumentam de 3 a 4 vezes nos


pacientes com mais de 60 anos

❖ Pacientes com doenças associadas têm mortalidade aumentada

• Sangramento após internação

• Hematêmese

❖ Escala decrescente de morbidade - vômito de sangue escuro,


associado à melena e esta isolada. Hematêmese rutilante, pior
prognóstico.
PROGNÓSTICO/FATORES INDICATIVOS DE HEMORRAGIA
RESSANGRAMENTO DIGESTIVA ALTA

• Fatores clínicos
• Sinais vitais
❖ Os sinais vitais na admissão são indicadores mais importantes no
prognóstico da HDA

• Volume e precocidade de transfusões sangüíneas


❖ Quanto mais precoce e maior o volume das transfusões sangüíneas,
maiores são a morbidade e a mortalidade dos pacientes.

• Fatores endoscópicos

• Características da lesão ulcerada


❖ Úlceras volumosas e profundas (>1cm) são associadas a maior
ressangramento e mortalidade

❖ O aspecto da base da úlcera é importante na previsão do


ressangramento
PROGNÓSTICO/FATORES INDICATIVOS DE HEMORRAGIA
RESSANGRAMENTO DIGESTIVA ALTA

Fases evolutivas da lesão arterial na base da úlcera

A – Sangramento em jato B – Coágulo sentinela


C – Vaso visível vermelho D – Vaso visível escurecido ou com hematina
E e F – Base limpa
PROGNÓSTICO/FATORES INDICATIVOS DE HEMORRAGIA
RESSANGRAMENTO DIGESTIVA ALTA

• Fases evolutivas da lesão arterial na base da úlcera

• Classificação de Forrest modificada – Estadiamento da lesão – Tratamento

Tipo de sangramento ou aspecto da base da úlcera Classificação

Sangramento em jato Ia

Sangramento “babando” Ib

Coágulo sentinela II

Vaso visível vermelho IIa

Vaso visível escuro ou branco – coágulo plano IIb

Base clara III


PROGNÓSTICO/FATORES INDICATIVOS DE HEMORRAGIA
RESSANGRAMENTO DIGESTIVA ALTA

• Fatores Endoscópicos:
. Classificação de Forrest modificada: estadiamento, prognóstico e tratamento

Sangramento em jato Sangramento “babando”


Forrest I a Forrest I b
Coágulo sentinela
Forrest II

Vaso visível escuro ou


Vaso visível vermelho branco -Coagulo plano Base clara - limpa
Forrest II a Forrest II b Forrest III
PROGNÓSTICO/FATORES INDICATIVOS DE HEMORRAGIA
RESSANGRAMENTO DIGESTIVA ALTA

Freqüência dos estigmas endoscópicos e incidência de ressangramento

Estigmas Incidência (%) Ressangramento (%)

Sangramento em jato 8 a 15% > 90%

Vaso visível vermelho 26 a 55% 30 a 51%

Coágulo aderido 10 a 18% 25 a 41%

Sangramento babando 10 a 20% 20 a 30%

Coágulo plano 12% 0 a 5%

Base limpa 36% 0 a 2%


PROGNÓSTICO/FATORES INDICATIVOS DE HEMORRAGIA
RESSANGRAMENTO DIGESTIVA ALTA

• Estigmas endoscópicos de ressangramento

∙ Sangramento em jato

∙ Vaso visível vermelho

∙ Úlceras volumosas

∙ Localização
❖ Parede bulbar posterior/inferior
❖ Pequena curvatura do corpo gástrico

∙ Doppler endoscópico positivo


PROGNÓSTICO/FATORES INDICATIVOS DE HEMORRAGIA
RESSANGRAMENTO DIGESTIVA ALTA

• Fatores de risco na hemorragia digestiva alta

1. Gravidade clinica da hemorragia


. Hematêmese, instabilidade hemodinâmica, hemoglobina
< 8 g%, transfusões de sangue precoces/volumosas

2. Fatores que afetam a coagulação e a cicatrização:


. Úlcera de estresse, estado catabólico, idade avançada, doença
grave associada, coagulopatia

3. Estigmas endoscópicos
CONSIDERAÇÕES FINAIS HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA

• A HDA é ocorrência grave e motivo de


preocupação para o paciente e a equipe
médica.

• Somente com treinamento de uma equipe


voltada ao atendimento específico,
infra-estrutura adequada, pode diminuir a taxa
de mortalidade.
INTRODUÇÃO HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAIXA

• Considerado o sangramento conseqüente à


lesão situada distalmente ao ângulo de Treitz.

• A existência de conotação emocional que


cerca a percepção da efusão de sangue: ao
ser notada desencadeia um espectro de
apreensões decorrentes do estigma do risco
de vida.
CLASSIFICAÇÃO HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAIXA

• Leve: perda sangüínea < 20% do volume sangüíneo total


• Ausência de alterações hemodinâmicas

• Moderada: sangramento > 20% a 30% (1 a 1,5 l)


• Hipotensão postural, taquicardia, palidez cutânea

• Maciça: perda sangüínea > 30% (> 1,5 l)

• Hipotensão arterial, oligúria e choque


EPIDEMIOLOGIA HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAIXA

• Corresponde aproximadamente 20% dos casos


de hemorragia digestiva

• Incidência anual estimada em 20 a 27


casos/100.000 adultos sob risco.

• Predomina no sexo masculino

• Incidência aumenta com idade > 60 anos


ETIOLOGIA HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAIXA

• Progresso dos métodos diagnósticos

• Diagnóstico etiológico e topográfico do sangramento

Causas de Hemorragia Digestiva baixa por segmento do tubo digestivo


ETIOLOGIA HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAIXA

• DOENÇA DIVERTICULAR DO CÓLON

• Após a 5ª década de vida – 70% dos octagenários

• Raramente em indivíduos com idade inferior a 30 anos

• Predomínio na raça caucasiana

• Episódios hemorrágicos intensos, cessando


espontaneamente em 70% dos casos

• Divertículos com úlcera de base limpa que sangram


têm baixo risco de ressangramento
ETIOLOGIA HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAIXA

• DOENÇA DIVERTICULAR DO CÓLON


ETIOLOGIA HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAIXA

• ALTERAÇÕES VASCULARES

• Angiodisplasias

• Lesões degenerativas do sistema capilar


arteriovenoso da submucosa do cólon
• Incidência na população acima de 50 anos em torno
de 2% a 30%.
• 76% das vezes no ceco e cólon ascendente
• 80% das vezes causa de sangramento no intestino
delgado.
• O sangramento pode ser crônico e intermitente ou
agudo e intenso.
ETIOLOGIA HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAIXA

• ALTERAÇÕES VASCULARES
• Angiodisplasia

Ectasia vascular na flexura hepática do cólon


ETIOLOGIA HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAIXA

• ALTERAÇÕES VASCULARES
• Flebectasias
• Acomete a população mais idosa
• Dilatações de vênulas da submucosa do cólon
• Qualquer segmento do cólon

• Hemangiomas
• Únicos ou múltiplos, mais freqüentes no reto e/ou
sigmóide

• Varizes do cólon e reto


• Conseqüente à hipertensão portal, secundário à
esquistossomose mansônica ou à cirrose hepática
ETIOLOGIA HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAIXA

• DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL


• Retocolite ulcerativa inespecífica
• Doença de Chron

Retocolite ulcerativa: Mucosa edemaciada, congesta com múltiplas


erosões no cólon sigmóide
ETIOLOGIA HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAIXA

• NEOPLASIAS
• Sangramento oculto, sangue vivo ou coagulado

• HDB maciça - 7% a 23% dos pacientes com neoplasia


no intestino grosso

• AFECÇÕES ANORRETAIS
• Hemorróidas - 2% a 9% dos casos de HDB.
Intermitente ou maciça.
ETIOLOGIA HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAIXA

Doença hemorroidária
ETIOLOGIA HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAIXA

• INFECÇÕES E INFESTAÇÕES DO APARELHO DIGESTIVO

• Citomegalovírus

• Herpes simples

• Histoplasma capsulatum

• Mycobacterium sp.

• Clostridium difficille: colite pseudomembranosa

• Salmonelose, Shigelose, amebíase


ETIOLOGIA HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAIXA

• COLITE ISQUÊMICA

• Pacientes idosos
• Antecedentes de outras
afecções de risco
ETIOLOGIA HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAIXA

• COAGULOPATIAS
• 50% dos portadores de leucemia aguda com contagem
de plaquetas abaixo de 20.000/mm³

• MEDICAMENTOSAS
• Antiinflamatórios não-hormonais e corticóides

Úlcera no ceco. Uso de AINH


ETIOLOGIA HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAIXA

• CAUSAS ACTÍNICAS
• O trato digestivo é o segundo tecido mais sensível à
irradiação do corpo, após a medula óssea.

• DIVERTÍCULO DE MECKEL
• Causa de HDB em crianças e adolescentes
• Anomalia congênita - 1% a 3% da população (20% a 80% da
junção ileocecal)

• FÍSTULA AORTODUODENAL
• Rotura de aneurisma aortoabdominal para o duodeno

• TRAUMA
• Rara
• Acidentes, ferimentos e iatrogenias
DIAGNÓSTICO HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAIXA

• HISTÓRIA CLÍNICA
• Características do sangramento
• Doenças clínicas anteriores
• Uso de medicamentos antiinflamatórios ou
anticoagulantes

• EXAME FÍSICO
• Pressão arterial
• Pulso
• Toque retal
• Observação de lesões que denunciem coagulopatias
DIAGNÓSTICO HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAIXA

• EXAMES COMPLEMENTARES

• Exames laboratoriais: Hemograma – Plaquetas – Uréia -


Creatinina - Proteínas Totais e Frações – Eletrólitos –
Gasometria – Aminotransferases - Bilirrubinas - Estudo da
Coagulação.

• Retossigmoidoscopia: indicação inicial em todo caso de


hematoquezia.

• Endoscopia digestiva alta

• Colonoscopia
• Estabilização hemodinâmica - boa tolerância ao preparo
e à sedação para o exame.
DIAGNÓSTICO HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAIXA

• EXAMES COMPLEMENTARES
• Cintilografia: método útil em pacientes com sangramento
intermitente.

• Arteriografia seletiva: estudo das artérias mesentéricas


superior e inferior.

• Enema opaco: utilizado somente após cessar a hemorragia


como método alternativo ou como método complementar à
colonoscopia.

• Outros métodos de imagens: trânsito intestinal -


colonoscopia virtual.
DIAGNÓSTICO HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAIXA

• HDB DE ACORDO COM O QUADRO CLÍNICO

• Grupo I: sangramento vermelho rutilante de pequena


intensidade e esporádico.

• Grupo II: sangramento continuo de pequena monta.

• Grupo III: sangramento insidioso com a presença de


coágulos e/ou muco nas fezes.

• Grupo IV: sangramento de forma moderada ou abundante


com sangue vivo (enterorragia) com ou sem coágulos.
Repercussão hemodinâmica.
TRATAMENTO HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAIXA

• TRATAMENTO CLÍNICO
• Medidas de ordem geral

• HDB moderada e maciça – hospitalização

• Tratamento específico

• Terapêutica endoscópica: a hemostasia pode ser


feita através da fotocoagulação a laser -
termocoagulação - injeção de vasoconstrictor
esclerosante.

• Angioterapia: angiografia seletiva com objetivo de


administrar vasopressina.
TRATAMENTO HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAIXA

• TRATAMENTO CIRÚRGICO

• Indicações : acima de 4 unidades de concentrados de


glóbulos vermelhos em 24 horas;

• HDB persistente necessitando de mais de 10 unidades


de hemotransfusão durante o surto de sangramento;

• Portadores de doença diverticular que volta a sangrar


com perdas entre 20% a 40% da volemia.
CONSIDERAÇÕES FINAIS HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAIXA

• 90% dos casos a seqüência dos métodos de


investigação endoscópica, arteriográficos e
radiológicos permitem precisar a origem.

• A colonoscopia contribuiu para a melhora na


abordagem e no tratamento. Conduta mais
conservadora em maior número de doentes.

• Indicação da cirurgia em caráter eletivo com


mortalidade e morbidade reduzidas.