ZUGABOBSTETRICIA 9 SEGAO3 PRENATAL ‘oniimero total de plaquetas, Na gravider, valores menores que 1 gil de hemoglobina sao considerados indicativos de anemia, que deverd ser pesquisada e tratada de acordo com sua etiologia (ver Capitulo 44, “Doencas hematolégi- as", da Segao 6, “Intercorréncias clinico-ciirgicas")”* ‘A.contagem leucocitaria deve serinterpretada de acor= o.com 0s dados clinicos da gestante. Leucogramas seria- dos sao necessatios para avaliar corretamente quaisquet achados laboratoriais de leucocitose ou leucopenia, sem comtespondencia clinica, Na gesiagao, € esperada leucoci- tose a custa do aumento dos neutréfilos, com a contagem total de leucécitos nio excedendo 14.000/mm*. © mimero absoluto de plaquetas € utilizado para o rastreamento de alteragdes plaquetarias subelinicas ou que ainda nao tiveram diagnéstico. f esperada uma queda dis- ‘reta no neimero de plaquetas como consequéncia da he- ‘modiluicio da gestacao. SOROLOGIAS Siilis Na gestagio, a identificacao da infeccao sififtica em geral 6 feita pelos testes sorol6gicos, uma vez quea maioria das gestantes ndo apresenta sinais ¢ sintomas. Na sffilis pri- ‘ria, 0s testes diretas, como a microscopia direta de cam- ‘po escuro para visualizacao da motilidade das espiroque- tas, tm alta sensibilidade 5 Nos testes soroldgicos.existem (os testes treponémicos ~ fluorescent treponemal antibody ab- sorption test (FTA-Abs), ensaio imunoenzimatico (Elisa) & ‘microhemaglutination assay fr treponemal palidum antibody (MIAAP) ~ e ndo eponémicos ~ VDRL e rapid plasna reagin (RP). Idealmente, 0 rastreamento deveria ser sempre inicia- do por um teste do tipo teponémico, por conta da alta especificidade dos mesmos, ou seja, 0 resultado negativo € capaz de excluir em definitivo a presenca da doenca. Tes- tes treponémicos sio realizados com antigenos trepone- 3s especificos. permitindo a deteccao de anticornos contra 0 Treponema pallidum. Os testes tém alta sensibili- dade e especificidade, no entanto, tendem a permanecer positivos por toda a vida apés contato com oagente. Quan- do o teste treponémico € postivo, ealiza-seassim um tes- te nao treponémico, como o VDRL, que identifica anti- corpos contra antigeno nao treponémico (reagina), dirigido contra uma estrutura fosfolipidica do Treponema pallidum. Titalos superiores a 25% sio sugestivos de in- feccao recente pelo treponema. © VORL também pode ser utilizado para acompanhamento da resposta ao tratamen- to. © VDRI pode apresentar reaches cruzadas (falso-po- sitivos) em individues com doencas infecciosas ou doen- «as autoimunes, mas as taxas relatadas na literatura si0 204 baixas,inferiores a 196. Em geral, toma-se positivo a par- tirda segunda semana, apés a cura da lesao primaria (can- ro duro), tomando-se mais elevado na fase secundria."®"* No HC-FMUSP, o rasireamento € inicialmente feito pelo teste treponémico com metodologia Elisa e se posi- tivo, € realizado 0 VDRI. 0 Ministério da Satide preconi- zac rastreamento pelo VORL ¢, se postivo, realizar 0 FTA- ABs para confirmagao. Seo FTA-ABs for negativo, deve-se investigar colagenoses.” © VDRL€ um teste que disponi- biliza 0 resultado em 60 minutos € rem baixo custo (ver Capitulo 59, “Doencas sexualmente transmissiveis”, da Secio 6, “Intercorréncias clinico-cirirgicas’). Toxoplasmose A investigacao laboratorial deve comerar pela detecgio dos anticompos IgG IgM por meio do método Elisa, Para ges- tantes suscetiveis (IgG e IgM negativas), o acompanhamen- to soroldgico deve ser mensal até 36 semanas de idade ges- tacional. As pacientes suscetiveis devem ser orientadas com ‘medidas higienodietéticas preventivas da infeccao. Gestantes com pesquisa de IgG positiva ¢ IgM nega- tiva so consideradas imunes e nao necessitam éa repeti- cao do exame. A infecgdo aguda € caracterizada pela soroconversio, dasimunoglobulinas em pacientes suscetiveis, endo ne- cessério encaminhamento das pacientes para tratamento ¢ acompanhamento em servico especializado. No HC- -FMUSP, quando a IgM for positiva por método Elisa, rea- lizase a confirmacio do resultado na mesma amostra por imunofluorescéncia indireta (IF). Nos casos de infecco aguda, a IgG cestuma apresentar itulos eescentes nas pri- _meiras semanas ap6s exposicdo, sendo que 0s de IgM po- dem ou nao decrescer. Em paciente com resultado de IgG € IeM positivas no primeito trimestre, deve ser realizado o teste de avider para determinar se a infeccao ocorreu an- tes (alta avidez) ou durante a gestacio (baixa avidez) (ver Capitulo 66, “infeccdes congénitas”, da Seco 7, “Medi- cina fetal”) Rubéola © rastreamento da rubéola € realizado pela pesquisa de IgG € IgM especificas por meio do método Elisa, Se apesquisa dda IgM for positva, a paciente deve ser encaminhada para avaliacao de medicina fetal para corretaorientacio e acom- panhamento. Sea sorologia & negativa, ela é considerada suscetivele deve ser orientada para que, mediante qualquer exposigao suspeita, repitaa sorologia quantitativa 0 mais precocemente possivel e seja vacinada no puerpétio caso ‘mantenha-se suscetivel. Os anticorpos IgM surgem, duran- teafase aguda da primoinfeccao — em geral em um perfo-do que varia de 3 a 5 dias ap6s. rash cuténeo -, persstin- do por até 4 semanas, Quanto mais sensfvel for o método laboratorial utilizado, por mais tempo a IgM poderd per- ‘manecer positiva.* Pacientes com pesquisa de IgG positi- vae de IgM negativa so consideradas imunes. Hepatite B A pesquisa de hepatite B ¢ feta para todas as gestantes (ex- ‘ceto as previamente vacinadas) na primeira consulta do pré-natal. 0 laboraiério inicialmente pesquisa o anticor- po contra antigenos do nucleacapsidio (core) do virus da hepatite B (anti-HBc) (IgG e IgM). O anticorpo anti-HBc surge no inicio do quadto clinico, nos primeitos 4 meses, sendo de inicio IgM e posteriormente IgG. F marcador de Infecgao presente, cobrindo a janela imunologica entre a negativacio do antigeno de superficie do virus da hepati- te B (AgHBs) e a positivagdo do anticorpo contra o AgHBs (anti-HBs). A pesquisa positiva é complementada pela pesquisa de AgHBs, anti-HBs, antigeno edo virus da he- patite B (AgHBe) e anticorpo contra o AgHBe (anti-HBe) (ver Capitulo 55, “Doengas hepaticas, biliares e pancrea- ticas’, da Secao 6, “Intercorréncias clinico-cirdrgicas’) A sorologia de hepatite B érepetida na gestacio quan- do ha exposicao a tisco de infeccao. Hepatite C Para.o diagnéstico de hepatiteC, pode ser teatizado teste para deteccdo dos anticorpos totais antivirus da hepatite ‘© (VHC) ou dois testes por Elisa (de diferentes kis) para © VHC. Se a pesquisa for positva, € recomendada a reali- zagao de um teste confirmatério pela técnica de Imuno blot (recombinant immunoblot assay de terceira geraca0: 3,0) ou pela pesquisa do virus por técnica de reagao em cadeia da polimerase (PCR). A sorologia de hepatite C érepetida na gestacio quan- do ha exposicio a risco de infeccio. HIV (0 rastreamento do HIV € realizado pelo método Biisa, ‘que detecta anticorpos para HIV 1 € 2." Segundo 0 Mi nistério da Satide, o resultado positivo no Elisa exige co- leta de segunda amostra. Somente quando novamente po- sitivo na segunda amostra, é realizado o exame de Western Blot pare confirmacio diagnéstica (ver Capitulo 59, “Doen- ‘as sexualmente transmissiveis’, da Secdo 6, “Intercoén- cas dinico-cinirgicas’). Diante do resultado positivo, a gestante serd acompa- nhada pelo especalista conforme protocolo. O rasirea- mento por esse flucograma apresenta especificidade de CAPITULO ft ASSISTENCIAPRE.NATAL :99,4% com falso-positivo de 0,001%."' Diante de resulta- do negativo, o exame € repetido obrigatoriamente no ter- eiro trimestre, independentemente de qualquer situacao de tisco, visando aos cuidados pré e pés-parto, GLICEMIA EM JEJUME TESTE DE TOLERANCIA A, GLICOSE ORAL DE 759 ‘Valores de glicernia em jejum abaixo de 92 mg/dl. sdo con- siderados nonmais. Nesse caso, recomenda-se a aplicacao universal do teste de tolerancia glicose oral de 75 g en- tre 24 € 28 semanas, Os valores de normalidade da curva slicémica sic: * Jejum: <92 mg/dl. '* Thora apés sobrecarga: < 180 mg/dl. © 2 horas apos sobrecarga: < 153 mg/dl. Sea gestante apresentar alteraco em pelo menos um valor da curva, €considerada diabéiica gestacional Valores de glicemia em jejum entre 92 ¢ 125 mg/dL, definem 0 diggndstico de diabews metus gestacional, en- quanto valores de 126 mg/dL. ou maiores sio considera- dos alteradose determinam 0 diagnéstico de diabetes nao diagnosticado previamente a gravidez (overt diabetes), sen- do as gestantes abordadas de maneira semelhante aque- Jas com diabetes prévio 8 gestacao, Nessa situacéo, solii- tase a hemoglobina glicada (HbA1C) com os objetivos deavaliar orisco de malformacao fetal e confirmar o diag- néstico de diabetes mellitus. Caso a HbAIC apresente va- lores superiores a 6,5%, confirmasse 0 diagnéstico. Na discordancia entre esses exames (glicemia em jejum ¢ HbAIC), apes 0 parto, 2 paciente deverd vealizar 0 teste de tolerancia oral a glicose para estabelecimento de diag- néstico definiivo" (ver Capttulo 50, “Diabetes metus’, da Secao 6, “Intercorréncias clinico-cinirgicas’) HORMONIO ESTIMULANTE DATIREOIDE Orastreamento para tireoidopatias na gestacio ¢ realizado ‘com dosagem de horménio estimulante da tireoide (ISH). Caso haja alteragao, a pesquisa é complementada com do- sagem de tiroxina (T4)* [ver Capitulo 51, “Doengas end6- crinas”, da Sedo 6, “Intercortencia dinico-cindigicas”) URINATIPOIEUROCULTURA Sio avaliadas as caracteristicas gers, a presenca de ele- ‘mentos anormais e a microscopia do sedimento. A prefe- réncia € que seja a urina da manhi, pois € concentrada (densidade > 1,025), dcida (pH < 6,5) ea proteintria é negativa (ou inferior a 0,05 g/L), assim como aglicose, os corpos cet6nicos e as bilienubinas. 205