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Diretrizes Final PDF
Diretrizes Final PDF
SBH
Sociedade
Brasileira
de Hipertensão
sbh.org.br
R e v i s t a
Hipertensão
Diretoria
Presidente
Fernando Nobre
Revista Hipertensão
Volume 13 – Número 01 Vice-Presidente
Janeiro / Março – 2010 Carlos Eduardo Negrão
1a Secretária
Frida Liane Plavnik
2a Secretária
Andrea Araujo Brandão
Editor Tesoureira
Dante Marcelo A. Giorgi (SP) Fernanda Consolim-Colombo
Editores Associados
Presidente Anterior
Fernando Nobre (SP)
Artur Beltrame Ribeiro
Heno Ferreira Lopes (SP)
Claudia Lucia de Moraes Forjaz (SP)
Luciana Ferreira Angelo (SP)
Rita de Cassia Gengo e Silva (SP)
Conselho Editorial
Agostinho Tavares (SP)
Conselho Científico
Angela Maria G. Pierin
Angela Maria G. Pierin (SP)
Armênio Costa Guimarães
Armênio C. Guimarães (BA)
Artur Beltrame Ribeiro (SP) Ayrton Pires Brandão
Carlos Eduardo Negrão (SP) Celso Amodeo
Dante Marcelo A. Giorgi (SP) Décio Mion Jr.
Décio Mion Jr. (SP) Dulce Elena Casarini
Eduardo Moacyr Krieger (SP) Eduardo Moacyr Krieger
Elisardo C. Vasquez (ES) Elisardo C. Vasquez
Fernando Nobre (SP) Fernando Almeida
Flávio D. Fuchs (RS) José Eduardo Krieger
Frida Liane Plavnik (SP) Luiz Aparecido Bortolotto
Heno Ferreira Lopes (SP)
Maria Claudia Irigoyen
Hilton Chaves (PE)
Maria Helena C. Carvalho
José Eduardo Krieger (SP)
Maria José Campagnole-Santos
José Márcio Ribeiro (MG)
Osvaldo Kohlmann Jr.
Maria Helena Catelli de Carvalho (SP)
Osvaldo Kohlmann Jr. (SP) Paulo César Veiga Jardim
Paulo César B. Veiga Jardim (GO) Roberto Jorge Franco
Robson Augusto Souza Santos (MG) Robson Augusto S. Santos
Rogério Andrade Mulinari (PR) Rogério Andrade Mullinari
Wille Oigman (RJ) Wille Oigman
Este primeiro número da Revista Hipertensão Foi como um grande desafio que recebi o convite do Dr.
de 2010 tem razões para comemorações. Fernando Nobre para ser o editor da Revista Hipertensão
da Sociedade Brasileira de Hipertensão. Após um período
Primeiramente observamos no seu formato, re-
como seu co-editor, suceder a Profa. Maria Helena Catelli
sultado de profundas e muito boas mudanças,
de Carvalho, de reconhecida competência e que manteve
um novo estilo.
um excelente nível editorial para a nossa Revista Hiperten-
A revista foi editorada de forma competente e são durante doze anos, é uma tarefa que exigirá o auxílio
muito profícua pela Professora Maria Helena C. de uma grande equipe de colaboradores de alto nível.
Carvalho por doze anos, agora assume o papel
Algumas mudanças serão introduzidas na estrutura da re-
de Editor-Chefe o Professor Dante Marcelo A.
vista. Haverá a inclusão de uma revisão densa e profunda
Giorgi.
de tópicos específicos. Além disso, haverá a participação
Todos observarão o que se modifica no seu es- direta dos Departamentos da Sociedade Brasileira de Hi-
tilo editorial, a partir do próximo número, sem pertensão com a publicação de artigos específicos das res-
que os seus objetivos maiores sejam alterados. pectivas áreas: Enfermagem, Psicologia e Atividade Física.
Na Carta do Editor estão detalhadas as formas Será mantida a apresentação e discussão de casos clínicos,
que nortearão as publicações futuras. com a abordagem dos mais diferentes dilemas clínicos.
Além disso, serão incluídas análises de artigos de impac-
De outro lado temos, neste número especial,
to que tenham sido publicados recentemente na área de
a publicação das VI Diretrizes Brasileiras de
hipertensão arterial. Acreditamos que, nesse formato, a
Hipertensão.
revista continuará mantendo o alto nível científico que a
Elas foram produzidas com a participação con- caracteriza. Neste primeiro número, excepcionalmente,
junta das Sociedades Brasileiras de Hiperten- estamos publicando o texto das VI Diretrizes Brasileiras
são, Cardiologia e Nefrologia, além de conta- de Hipertensão, que é fruto do trabalho conjunto das So-
rem com o apoio de várias outras sociedades ciedades Brasileiras de Hipertensão, Nefrologia e Cardio-
com atividades afins à hipertensão arterial. logia. As Diretrizes tiveram a coordenação e o incansável
Representam, sem dúvida, um documento de trabalho do Dr. Fernando Nobre, com a colaboração de
grande utilidade e absolutamente necessário a um sem-número de colegas que, inicialmente por meio
todos os que em suas atividades atendem pa- eletrônico nos meses de janeiro e fevereiro de 2010, dis-
cientes com hipertensão. cutiram e redigiram os diferentes tópicos da Diretriz que,
depois, numa reunião plenária em março, foram transfor-
Movidos pela intenção única de exercer um mados no texto final que aqui apresentamos. Em nome
trabalho direcionado aos interesses voltados da Sociedade Brasileira de Hipertensão agradeço a todos
à pesquisa, difusão de conhecimentos e atuali- os colegas pelo esforço que tiveram para que haja um
zação constante em hipertensão arterial, orgu- aprimoramento e uma atualização constante das nossas
lhamo-nos de mais essa conquista. Diretrizes de Hipertensão.
Boa leitura.
CAPÍTULO 1
08
Conceituação, Epidemiologia e Prevenção Primária
CAPÍTULO 2
12
Diagnóstico e Classificação
CAPÍTULO 3
20
Avaliação Clínica e Laboratorial e Estratificação de Risco
CAPÍTULO 4 24
Decisão Terapêutica e Metas
CAPÍTULO 5 27
EXPEDIENTE Tratamento Não-Medicamentoso e Abordagem Multiprofissional
Produção Gráfica e Editorial
BestPoint Editora
Rua Ministro Nelson Hungria, 239 –
Conjunto 5 - 05690-050 - São Paulo - SP
CAPÍTULO 6 34
Telefax: (11) 3758-1787 / 3758-2837. Tratamento Medicamentoso
e-mail: bg@uol.com.br.
Médico / Jornalista Responsável
Benemar Guimarães CAPÍTULO 7 47
CRMSP 11243 / MTb 8668.
Assessoria Editorial: Marco Barbato. Hipertensão Arterial Sistêmica Secundária
Revisão: Márcio Barbosa.
As matérias e os conceitos aqui apresentados
não expressam necessariamente a opinião CAPÍTULO 8 56
da Boehringer Ingelheim do Brasil Química e Hipertensão em Situações Especiais
Farmacêutica Ltda.
Revista HIPERTENSÃO
Órgão de divulgação científica da CAPÍTULO 9
Sociedade Brasileira de Hipertensão 61
Publicação trimestral. ISSN 1809-4260 Hipertensão e Condições Clínicas Associadas
Fernando Nobre
Coordenador Geral, em nome de todos os participantes das
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão – DBH VI
CAPÍTULO 1
Conceituação, Epidemiologia
e Prevenção Primária
29,4%
70,6%
Figura 1
Taxas de mortalidade por DCV e suas diferentes causas no Brasil, em 2007.
(AVE: Acidente Vascular Encefálico; DIC: Doença Isquêmica do Coração; HAS: Hipertensão Arterial Sistêmica)
250
150
100
50
Considerando-se valores de PA ≥ 140/90 mmHg, 22 estudos interior com ampla cobertura do Programa de Saúde da Fa-
encontraram prevalências entre 22,3% e 43,9%, (média de mília (PSF)7, mostrando que os esforços concentrados dos
32,5%), com mais de 50% entre 60 e 69 anos e 75% acima profissionais de saúde, das sociedade científicas e das agên-
de 70 anos6,7. cias governamentais são fundamentais para se atingir metas
Entre os gêneros, a prevalência foi de 35,8% nos homens e aceitáveis de tratamento e controle da HAS.
de 30% em mulheres, semelhante à de outros países8. Revi-
são sistemática quantitativa de 2003 a 2008, de 44 estudos
1.3 Fatores de Risco para HAS
em 35 países, revelou uma prevalência global de 37,8% em
homens e 32,1% em mulheres8.
1.3.1 Idade
1.2.3 Conhecimento, tratamento Existe relação direta e linear da PA com a idade1, sendo a
e controle prevalência de HAS superior a 60% na faixa etária acima de
65 anos6. Entre metalúrgicos do RJ e de SP a prevalência de
Estudos clínicos demonstraram que a detecção, o tratamen- HAS foi de 24,7% e a idade acima de 40 anos foi a variável
to e o controle da HAS são fundamentais para a redução dos que determinou maior risco para esta condição10.
eventos cardiovasculares1. No Brasil, 14 estudos populacio-
nais realizados nos últimos quinze anos com 14.783 indiví- 1.3.2 Gênero e etnia
duos (PA < 140/90 mmHg) revelaram baixos níveis de con-
trole da PA (19,6%)7,9. Estima-se que essas taxas devem estar A prevalência global de HAS entre homens e mulheres é se-
superestimadas, devido, principalmente, à heterogeneidade melhante, embora seja mais elevada nos homens até os 50
dos trabalhos realizados. A comparação das frequências, res- anos, invertendo-se a partir da 5a década6,10,11. Em relação
pectivamente, de conhecimento, tratamento e controle nos à cor, a HAS é duas vezes mais prevalente em indivíduos de
estudos brasileiros7,9 com as obtidas em 44 estudos de 35 cor não-branca. Estudos brasileiros com abordagem simul-
países8, revelou taxas semelhantes em relação ao conheci- tânea de gênero e cor demonstraram predomínio de mu-
mento (52,3% vs. 59,1%), mas significativamente superio- lheres negras com excesso de HAS de até 130% em relação
res no Brasil em relação ao tratamento e controle (34,9% às brancas11. Não se conhece, com exatidão, o impacto da
e 13,7% vs. 67,3% e 26,1%) em especial em municípios do miscigenação sobre a HAS no Brasil.
O excesso de peso se associa com maior prevalên- Os fatores de risco cardiovascular frequentemente se apre-
cia de HAS desde idades jovens12. Na vida adulta, sentam de forma agregada, a predisposição genética e os fa-
mesmo entre indivíduos fisicamente ativos, incre- tores ambientais tendem a contribuir para essa combinação
mento de 2,4 kg/m2 no índice de massa corporal em famílias com estilo de vida pouco saudável1,6.
(IMC) acarreta maior risco de desenvolver hiper-
tensão. A obesidade central também se associa
com PA13. 1.4 Prevenção Primária
1.4.1 Medidas
1.3.4 Ingestão de sal
não-medicamentosas
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11
CAPÍTULO 2
2.1.2 Equipamentos para medida da 5. Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a
campânula ou o diafragma do estetoscópio sem compressão
pressão arterial excessiva.
6. Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível
A medida da PA pode ser realizada pelo método indireto estimado da pressão sistólica, obtido pela palpação.
com técnica auscultatória com uso de esfigmomanômetro 7. Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 mmHg por
de coluna de mercúrio ou aneroide devidamente calibrados, segundo).
ou com técnica oscilométrica pelos aparelhos semiautomáti- 8. Determinar a pressão sistólica pela ausculta do primeiro som
cos digitais de braço validados estando também calibrados. (fase I de Korotkoff), que é em geral fraco seguido de batidas
Os aparelhos aneroides não são os de primeira escolha, pois regulares, e, após, aumentar ligeiramente a velocidade de
deflação.
descalibram-se mais facilmente6,7. Atualmente, entretanto,
está havendo uma forte tendência para a substituição dos 9. Determinar a pressão diastólica no desaparecimento dos sons
(fase V de Korotkoff).
aparelhos de coluna de mercúrio por equipamentos semiau-
tomáticos ou aneroides em razão do risco de toxicidade e 10. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para
confirmar seu desaparecimento e depois proceder à deflação
contaminação ambiental pelo mercúrio, de acordo com a rápida e completa.
norma regulamentadora NR 15 (125.001-9 / I4) do Minis-
11. Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar
tério do Trabalho, encontrada no site http:⁄⁄www.mte.gov. a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV de
br⁄legislacao⁄normas_regulamentadoras⁄nr_15_anexo13.pdf. Korotkoff) e anotar valores da sistólica/diastólica/zero.
A escolha do aparelho semiautomático deve ser criteriosa, 12. Sugere-se esperar em torno de um minuto para nova
sendo recomendados somente aqueles validados8. Os apare- medida, embora esse aspecto seja controverso10,11.
lhos de medida no punho e no dedo não são recomendados 13. Informar os valores de pressões arteriais obtidos para o
para a prática clínica embora já existam aparelhos de punho paciente.
validados9. 14. Anotar os valores exatos sem “arredondamentos” e o braço
Para a escolha do aparelho semiautomático recomenda-se em que a pressão arterial foi medida.
consultar os sites http://www.dableducational.org/sphyg- * A tabela 2 indica o manguito apropriado em conformidade com as
momanometers/devices_2_sbpm.html e http://www.bhsoc. dimensões do braço do examinado.
Tabela 2 – Dimensões da bolsa de borracha para diferentes circunferências de braço em crianças e adultos (D)
org/bp_monitors/automatic.stm. Todos os aparelhos devem acordo com essas variáveis, consultar tabela disponível em
ser validados por protocolos estabelecidos na literatura pela www.sbh.org.br, no texto das Diretrizes Brasileiras de Hiper-
AAMI (Association for the Advancement of Medical Instru- tensão V.
mentation) e BHS (British Hypertension Society) e devem, Hipertensão arterial nessa população é definida como pres-
também, ser verificados uma vez por ano, de preferência nas são igual ou maior ao percentil 95 de distribuição da pressão
dependências dos órgãos da Rede Brasileira de Metrologia arterial. Crianças também apresentam hipertensão de con-
Legal e Qualidade – RBMLQ (IPEMs – Institutos de Pesos e Me- sultório e efeito do avental branco, mas o papel da MAPA é
didas Estaduais) ou em local designado pelo Inmetro (http:// limitado nessa população especial, sobretudo pela falta de
www.inmetro.gov.br/consumidor/produtos/esfigmo2.asp) e, critérios de normalidade13.
se necessário, calibrados. A classificação da pressão arterial em crianças e adolescentes
deve seguir o que está estabelecido na tabela 3.
Tabela 3 – Classificação da pressão arterial para crianças e adolescentes (modificado do The Fourth Report on the
Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents)
13
pela manobra de Osler, ou seja, quando a artéria 2.2 Recomendações para Diagnóstico
radial permanece ainda palpável, após a insufla- e Seguimento
ção do manguito pelo menos 30 mmHg acima
do desaparecimento do pulso radial14. A maior
ocorrência de efeito do avental branco, hipo- 2.2.1 Medida da pressão arterial no consultório
tensão ortostática e pós-prandial e, finalmente,
a presença de arritmias, como a fibrilação atrial, Na primeira avaliação, as medidas devem ser obtidas em am-
podem dificultar a medida da PA nesses indiví- bos os braços e, em caso de diferença, deve-se utilizar como
duos15 (D). referência sempre o braço com o maior valor para as me-
didas subsequentes (D). O indivíduo deverá ser investigado
para doenças arteriais se apresentar diferenças de pressão
2.1.3.3 Obesos
entre os membros superiores maiores de 20/10 mmHg para
as pressões sistólica/diastólica respectivamente18 (D).
Manguitos mais longos e largos são necessários
Em cada consulta deverão ser realizadas pelo menos três me-
em pacientes obesos, para não haver superestimação da
didas, sugere-se o intervalo de um minuto entre elas, embora
pressão arterial16 (D). Em braços com circunferência superior
esse aspecto seja controverso10,11. A média das duas últimas
a 50 cm, onde não há manguito disponível, pode-se fazer a
deve ser considerada a PA real (D). Caso as pressões sistólicas
medida no antebraço e o pulso auscultado deve ser o radial16
e/ou diastólicas obtidas apresentem diferença maior que
(D). Há, entretanto, restrições quanto a essa prática, reco-
4 mmHg, deverão ser realizadas novas medidas até que se
mendando-se que sejam usados manguitos apropriados. Es-
obtenham medidas com diferença inferior (D).
pecial dificuldade ocorre em braços largos e curtos, em forma
A posição recomendada para a medida da pressão arterial
de cone, onde esses manguitos maiores não se adaptam (D).
é a sentada. As medidas nas posições ortostática e supina
devem ser feitas pelo menos na primeira avaliação em todos
2.1.3.4 Gestantes os indivíduos e em todas as avaliações em idosos, diabéti-
cos, portadores de disautonomias, alcoolistas e/ou em uso
A pressão arterial deve ser obtida com os mesmos equipa- de medicação anti-hipertensiva(D).
mentos e com a mesma técnica recomendada para adul- Novas orientações consideram a utilização da MAPA e da
tos, entretanto a PA também pode ser medida no braço MRPA ferramenta importante na investigação de pacientes
esquerdo na posição de decúbito lateral esquerdo em re- com suspeita de hipertensão. Recomenda-se, sempre que
pouso, e esta não deve diferir da posição sentada. O 5o possível, a medida da PA fora do consultório para esclare-
ruído de Korotkoff deve ser considerado como a pressão cimento do diagnóstico, identificação da hipertensão do
diastólica17 (D). avental branco (HAB) e da hipertensão mascarada (HM) (D)
(figura 1 e tabela 4)19.
Visita 1
Medida da PA Emergência/
Anamnese, exame físico e avaliação laboratorial* urgência hipertensiva
Prazo máximo de reavaliação:
2 meses**
Visita 2 Diagnóstico
PA > 140/90 com risco cardiovascular*** Sim
de hipertensão
alto, muito alto ou PA > 180/110
Não
PA = 140–179/90–109
Hipertensão estágio 1 ou 2 e
risco cardiovascular* ** baixo ou médio
Prazo máximo de reavaliação:
2 meses**
Normotensão Hipertensão
MAPA/MRPA: MAPA/MRPA:
na suspeita de na suspeita de
hipertensão hipertensão do
mascarada avental branco
Figura 1
Fluxograma para o diagnóstico da hipertensão arterial (modificado de sugestão do Canadian Hypertension Education Pro-
gram). * Avaliação laboratorial recomendada no capítulo 3. ** Vide tabela 4 (seguimento). *** Estratificação de risco cardio-
vascular recomendado no capítulo 3. (PA: pressão arterial; PAD: pressão arterial diastólica; PAS: pressão arterial sistólica;
MAPA: monitorização ambulatorial da pressão arterial; MRPA: monitorização residencial da pressão arterial).
2.2.2 Automedida da pressão arterial (AMPA) Na suspeita de HAB ou HM, sugerida pelas medidas da
AMPA, recomenda-se a realização de MAPA ou MRPA, para
A AMPA foi definida pela World Hypertension League confirmar ou excluir o diagnóstico (D).
(1988)20 como a realizada por pacientes ou familiares, não- Os aparelhos semiautomáticos de braço, validados, com ca-
profissionais de saúde, fora do consultório, geralmente no pacidade de armazenar dados em sua memória, são os dis-
domicílio, representando uma importante fonte de informa- positivos mais recomendados para a AMPA pela sua facilida-
ção adicional. de de manejo e confiabilidade (D)22. Aparelhos de coluna de
A principal vantagem da AMPA é a possibilidade de obter mercúrio e aneroide apresentam inconvenientes, dificultan-
uma estimativa mais real dessa variável, tendo em vista que do o seu manejo por pessoas usualmente não-capacitadas,
os valores são obtidos no ambiente onde os pacientes pas- no domicílio21.
sam a maior parte do dia21. A padronização de um procedimento para AMPA é funda-
15
Tabela 5 – Valores de pressão arterial no consultório, MAPA, AMPA e MRPA que caracterizam efeito do avental
branco, hipertensão do avental branco e hipertensão mascarada
mental para que pacientes e familiares possam ser orienta- são consideradas anormais medidas de PA >130/85 mmHg
dos durante a consulta no ambulatório23. As recomendações (B)25,32–34.
para medida domiciliar devem ser as mesmas adotadas24.
Valores superiores a 130/85 mmHg, pela AMPA, devem ser 2.2.4 Monitorização ambulatorial da pressão
considerados alterados (D)25. arterial de 24 horas (MAPA)
2.2.3 Monitorização residencial da pressão A MAPA é o método que permite o registro indireto e inter-
arterial (MRPA) mitente da pressão arterial durante 24 horas ou mais, en-
quanto o paciente realiza suas atividades habituais durante
A MRPA é o registro da PA, que pode ser realizado obtendo- os períodos de vigília e sono.
se três medidas pela manhã, antes do desjejum e da toma- Uma das suas características mais específicas é a possibilida-
da de medicamento, e três à noite, antes do jantar, durante de de identificar as alterações do ciclo circadiano da PA, so-
cinco dias26, ou duas medidas em cada sessão, durante sete bretudo as alterações durante o sono, que têm implicações
dias27, realizada pelo paciente ou outra pessoa capacitada, prognósticas consideráveis35.
durante a vigília, no domicílio ou no trabalho, com equipa- Tem-se demonstrado que este método é superior à medida
mentos validados. Não há, nesse momento, protocolos uni- de consultório em predizer eventos clínicos, tais como infar-
versalmente aceitos para a MRPA. Sua maior utilização pode to do miocárdio, acidente vascular encefálico, insuficiência
superar muitas limitações da tradicional medida da PA no renal e retinopatia (B)36. São consideradas anormais as mé-
consultório, sendo mais barata e de mais fácil execução que dias de PA de 24 horas > 125 x 75 mmHg, vigília > 130 x 85
a MAPA, embora com limitações, como, por exemplo, a não- mmHg e sono > 110/70 mmHg (B)37.
avaliação da PA durante o período de sono. É desejável que
a MRPA torne-se um componente de rotina da medida da PA
para a maioria dos pacientes com hipertensão conhecida ou 2.3 Classificação
suspeita, contribuindo para o diagnóstico28 e o seguimen-
to da HAS. A MRPA não deve ser confundida com a AMPA Comportamento da pressão arterial
(D)29. Há vantagens e desvantagens com o seu uso, do mes- Os limites de pressão arterial considerados normais são arbi-
mo modo que com na AMPA29–31. Apesar de não haver um trários. Os valores que classificam os indivíduos acima de 18
consenso na literatura em relação a critérios de normalidade, anos estão na tabela 6.
Tabela 6 – Classificação da pressão arterial de acordo com a medida casual no consultório (> 18 anos)
Classificação Pressão sistólica (mmHg) Pressão diastólica (mmHg)
Ótima < 120 < 80
Normal < 130 < 85
Limítrofe* 130–139 85–89
Hipertensão estágio 1 140–159 90–99
Hipertensão estágio 2 160–179 100–109
Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110
Hipertensão sistólica isolada ≥ 140 < 90
Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação da pressão arterial.
* Pressão normal-alta ou pré-hipertensão são termos que se equivalem na literatura.
Pressão de consultório
A prevalência do EAB na população adulta varia entre 18% a do avental verdadeira
60%43 (C). Tem componente familiar, sendo mais frequente branco
140/90
em brancos, mulheres, idosos, pacientes com sobrepeso e
obesos, e mais comum em normotensos que em hiperten-
sos44 (C) e em pacientes hipertensos não-tratados que nos
Normotensão Normotensão
tratados45 (C).
verdadeira do avental
branco
2.3.2 Hipertensão
17
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19
CAPÍTULO 3
Teste ergométrico: suspeita de doença coronariana estável, Velocidade de onda de pulso (se disponível) > 12 m/s
diabetes ou antecedente familiar para doença coronariana em
paciente com pressão arterial controlada (Classe IIa, Nível C) Tabela 8 – Condições clínicas associadas a hipertensão
23
Hemoglobina glicada (Classe IIa, Nível B) : na impossibilidade Doença cerebrovascular (AVE, AVEI, AVEH, alteração da função
de realizar hemoglobina glicada sugere-se a realizacão do teste cognitiva)
oral de tolerância à glicose em pacientes com glicemia de jejum Doença cardíaca (infarto, angina, revascularização coronária,
entre 100 e 125 mg/dL (Classe IIa, Nível B) insuficiência cardíaca)
MAPA, MRPA e medida domiciliar segundo as indicações Doença renal: nefropatia diabética, déficit importante de função
convencionais para os métodos (clearance < 60 ml/min)
Outros exames: velocidade de onda de pulso (se disponível)24 Retinopatia avançada: hemorragias ou exsudatos, papiledema
(Classe IIb, Nível C)
Doença arterial periférica
Investigação de hipertensão secundária, quando indicada pela
(AVE: acidente vascular encefálico; AVEI: AVE isquêmico;
história, exame físico ou avaliação laboratorial inicial (capítulo 7)
AVEH: AVE hemorrágico).
21
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23
CAPÍTULO 4
A decisão terapêutica deve ser baseada no risco cardiovascu- Tabela 1 – Decisão terapêutica
lar considerando-se a presença de fatores de risco, lesão em Categoria de risco Considerar
órgão-alvo e/ou doença cardiovascular estabelecida, e não Sem risco adicional Tratamento não-medicamentoso
apenas no nível da PA. isolado
Risco adicional baixo Tratamento não-medicamentoso
isolado por até 6 meses. Se
não atingir a meta, associar
4.1 Abordagem para Níveis de PA tratamento medicamentoso
entre 130–139/85–89 mmHg Risco adicional médio, Tratamento não-medicamentoso
alto e muito alto + medicamentoso
A justificativa para intervenções em pessoas com esses ní-
veis de PA baseia-se no fato de que metade do ônus atribu-
ível ocorre para pressões sistólicas entre 130 e 150 mmHg,
isto é, incluindo o comportamento limítrofe de PA1. (Grau
B)
Uma importante consideração a ser feita é que nessa fai- 4.3 Racional para Decisão
xa de PA há uma grande parcela de indivíduos com doença Terapêutica
cardiovascular e renal estabelecidas, além de boa parte de
indivíduos com diabetes, doença renal, múltiplos fatores de Modificações de estilo de vida podem se refletir no retardo
risco cardiovascular e síndrome metabólica. do desenvolvimento da HAS em indivíduos com pressão li-
Assim, parece pertinente que esses indivíduos recebam tra- mítrofe. Têm também impacto favorável nos fatores de risco
tamento medicamentoso. Deve-se, entretanto, considerar envolvidos no desenvolvimento ou agravo da hipertensão12–15
que foi demonstrado benefício dessa intervenção, em estu- (Grau B).
do incluindo pacientes de alto risco com doença coronariana2 Assim, devem ser indicadas indiscriminadamente.
ou em outro que avaliou pacientes com doença encefálica O período de tempo recomendado para as medidas de mo-
prévia3, e finalmente, em indivíduos diabéticos tipo 24. Alguns dificação de estilo de vida isoladamente em pacientes hiper-
estudos aleatórios e controlados contra placebo sugerem tensos e naqueles com comportamento limítrofe da pressão
que a instituição de tratamento medicamentoso em pa- arterial, com baixo risco cardiovascular, é de no máximo seis
cientes de alto risco reduz os eventos cardiovasculares meses.
quando há valores de PA entre 130–139 /85–89 mmHg5–14 Caso os pacientes não estejam respondendo a essas medidas
(Grau A). após três meses, uma nova avaliação, em seis meses, deve
ser feita para confirmar o controle da PA. Se esse benefício
não for confirmado, já está indicada a instituição do trata-
4.2 Abordagem em Pacientes mento medicamentoso em associação.
Em pacientes com riscos médios, altos ou muito altos, in-
Hipertensos com Risco
dependentemente da PA, a abordagem deve ser combina-
Cardiovascular Médio, Alto e da (não-medicamentosa e medicamentosa) para se atingir a
Muito Alto meta preconizada o mais precocemente.
Para a decisão terapêutica, considerar a tabela 1, e para as
A instituição precoce do tratamento medicamentoso visa metas de PA nas diferentes categorias de risco considerar a
à proteção dos órgãos-alvos; redução do impacto causado tabela 2.
pela elevação da PA; redução do impacto causado pela pre- Novos estudos não demostraram haver benefícios com redu-
sença de fatores de risco associados e na progressão do pro- ções mais intensas da PA como se julgava anteriormente16,17
cesso aterosclerótico. (Grau A).
Tabela 2 – Metas a serem atingidas em conformidade com ditor independente de eventos cardiovasculares, mortalida-
as características individuais de geral e cardiovascular19–21 (Grau A) 22,23 (Grau C).
Categoria Considerar O objetivo do tratamento é a redução do risco para eventos
Hipertensos estágios 1 e 2 com cardiovasculares, e, portanto, a presença de três ou mais fa-
risco cardiovascular baixo e < 140/90 mmHg tores de risco ou lesões em órgãos-alvo já sinaliza o alto risco
médio para doença cardiovascular21,22. Desta forma, pacientes com
Hipertensos e comportamento SM devem ser abordados de acordo com o risco cardiovas-
limítrofe com risco cardiovascular cular.
alto e muito alto, ou com 3 ou
mais fatores de risco, DM, SM 130/80 mmHg
ou LOA
4.4.4 Diabéticos
Hipertensos com insuficiência
renal com proteinúria > 1,0 g/l De acordo com as recomendações da American Diabetes As-
(DM: diabetes melito; SM: síndrome metabólica; sociation – ADA de 2009, pacientes diabéticos com PA entre
LOA: lesões em órgãos-alvo). 130 e 139 mmHg e 80–89 mmHg podem ser tratados com
modificação de estilo de vida por um tempo máximo de três
meses. Se após esse período não houver resposta adequada,
o tratamento medicamentoso deve ser iniciado.
Pacientes com PA ≥ 140/90 mmHg no momento do diagnósti-
4.4 Justificativa para as Metas de
co ou durante o seguimento devem receber tratamento medi-
Pressão a serem Atingidas camentoso em conjunto com modificação do estilo de vida24
(Grau D). Sugere-se que a meta de PA seja 130/80 mmHg, pois
4.4.1 Hipertensão sistólica isolada (HSI) o estudo recentemente publicado não mostrou benefícios
com reduções mais rigorosas da PA16.
Em pacientes com hipertensão sistólica isolada (HSI), a PA
será dependente do risco cardiovascular, isto é, naqueles pa-
cientes sem fator de risco adicional ou com risco cardiovas- 4.4.5 Doença arterial periférica (DAP)
cular baixo ou médio a meta deve ser inferior a 140 mmHg. Embora não haja consenso quanto à meta mais adequada
Já nos pacientes com risco cardiovascular alto ou muito alto, em pacientes com DAP, em geral esses pacientes apresentam
a meta deve ser igual a 130 mmHg. lesões em outros territórios vasculares, apresentando, por-
tanto, alto risco cardiovascular.
4.4.2 Hipertrofia ventricular esquerda
25
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CAPÍTULO 5
Tratamento Não-Medicamentoso e
Abordagem Multiprofissional
27
Dietas da moda e programas de emagrecimento comercial- minantemente nos idosos37,38. As principais fontes dietéticas
mente disponíveis, avaliados comparativamente, demostra- de ácidos graxos monoinsaturados (oleico) são óleo de oliva,
ram baixa adesão a longo prazo28. Apesar de a redução de óleo de canola, azeitona, abacate e oleaginosas (amendoim,
peso obtida associar-se a redução da PA29, há evidências de castanhas, nozes, amêndoas)39. Tem-se demonstrado que a
que dietas com altos teores de gordura associam-se com ingestão de óleo de oliva pode reduzir a PA, principalmente
maior risco de infarto do miocárdio e mortalidade cardiovas- devido ao elevado teor de ácido oléico40.
cular, não havendo razões para a sua recomendação30,31.
Dietas comerciais (da moda) para hipertensos: grau de reco-
5.5 Fibras
mendação III; nível de evidência D.
As fibras são classificadas em solúveis e insolúveis. As solúveis
são representadas pelo farelo de aveia, pectina (frutas) e pelas
5.3 Redução do Consumo gomas (aveia, cevada e leguminosas: feijão, grão de bico, lenti-
de Sal lha e ervilha). As fibras insolúveis são representadas pela celulo-
se (trigo), hemicelulose (grãos) e lignina (hortaliças). A recomen-
A relação entre PA e a quantidade de sódio ingerido é he- dação de ingestão de fibra alimentar total para adultos é de 20
terogênea. Este fenômeno é conhecido como sensibilidade a 30 g/dia, 5 a 10 g devendo ser solúveis22. O betaglucano, pre-
ao sal. Indivíduos normotensos com elevada sensibilidade à sente na aveia, determina discreta diminuição da PA em obesos,
ingestão de sal apresentaram incidência cinco vezes maior de efeito não-observado em indivíduos com peso normal41.
HAS, em 15 anos, do que aqueles com baixa sensibilidade32.
Alguns trabalhos demonstraram que o peso do indivíduo ao
nascer tem relação inversa com a sensibilidade ao sal e está 5.6 Proteína de Soja
diretamente relacionado com o ritmo de filtração glomerular
As principais fontes de soja na alimentação são: feijão de soja,
e HAS na idade adulta33. Uma dieta com baixo teor de sódio
queijo de soja (tofu), farinha, leite de soja e o concentrado
promoveu rápida e importante redução de PA em hipertensos
proteico da soja. O molho de soja (shoyu) industrializado con-
resistentes34. Apesar das diferenças individuais de sensibilida-
tém elevado teor de sódio, devendo ser evitado. A substituição
de, mesmo modestas reduções na quantidade de sal são, em
isocalórica de parte da proteína alimentar por um composto
geral, eficientes em reduzir a PA35. Tais evidências reforçam a
de soja associada a outras medidas não-medicamentosas
necessidade de orientação a hipertensos e “limítrofes” quan-
promoveu queda da PA em mulheres após a menopausa42.
to aos benefícios da redução de sódio na dieta. A necessida-
de diária de sódio para os seres humanos é a contida em 5 g
de cloreto de sódio ou sal de cozinha. O consumo médio do 5.7 Oleaginosas
brasileiro corresponde ao dobro do recomendado36.
Há controvérsias sobre os efeitos da suplementação das dife-
Dieta hipossódica: grau de recomendação IIb e nível de evi-
rentes castanhas em relação à redução da PA43,44. O consumo
dência B.
de oleaginosas pode trazer benefícios à saúde se integradas
a um plano alimentar saudável45.
5.4 Ácidos Graxos Insaturados
5.8 Laticínios e Vitaminas
Observa-se uma discreta redução da PA com a suplementação
de óleo de peixe (ômega 3) em altas doses diárias e predo- O consumo de duas ou mais porções diárias de laticínios ma-
gros correlacionou-se a menor incidência de HAS. Tais bene- dia, para homens, de preferência não-habitualmente; sendo
fícios provavelmente estão associados ao maior aporte de a metade dessa quantidade a tolerada para as mulheres. As
cálcio46,47. quantidades dos mais comuns tipos de bebidas que contêm
30 ml de etanol estão colocadas na tabela 1. Para aqueles
que não têm o hábito, não se justifica recomendar que o
5.9 Alho façam53–55.
O alho, cujo principal componente ativo é a alicina, tem ação Redução do consumo de álcool para hipertensos: grau de
metabólica, podendo atuar na coagulação, aumentando o recomendação IIb, nível de evidência B. Recomendação de
tempo de sangramento e promovendo discreta redução de consumo de álcool para hipertensos: grau de recomendação
pressão48,49. III, nível de evidência D.
Os polifenóis contidos no café e em alguns tipos de chás Ensaios clínicos controlados demonstraram que os exercícios
têm potenciais propriedades vasoprotetoras50,51. Os riscos de aeróbios (isotônicos), que devem ser complementados pelos
elevação da PA causados pela cafeína, em doses habituais, resistidos, promovem reduções de PA, estando indicados para
são irrelevantes. a prevenção e o tratamento da HAS56,60. Para manter uma boa
saúde cardiovascular e qualidade de vida, todo adulto deve
realizar, pelo menos cinco vezes por semana, 30 minutos de
5.11 Chocolate Amargo atividade física moderada de forma contínua ou acumulada,
desde que em condições de realizá-la. A frequência cardíaca
O chocolate amargo (com alto teor de cacau) pode promo- (FC) de pico deve ser avaliada por teste ergométrico, sempre
ver discreta redução da PA, devido às altas concentrações de que possível, e na vigência da medicação cardiovascular de
polifenóis52. uso constante. Na falta do teste, a intensidade do exercício
pode ser controlada objetivamente pela ventilação, sendo a
atividade considerada predominantemente aeróbia quan-
5.12 Álcool do o indivíduo permanecer discretamente ofegante, con-
seguindo falar frases completas sem interrupções. Embora
Há associação entre a ingestão de álcool e alterações de haja possibilidade de erros com a utilização de fórmulas que
PA dependentes da quantidade ingerida. Claramente, uma consideram a idade, na impossibilidade de utilização da er-
quantidade maior de etanol eleva a PA e está associada a gometria pode-se usar a fórmula FC máxima = 220 – idade,
maiores morbidade e mortalidade cardiovasculares. Por ou- exceto em indivíduos em uso de betabloqueadores e/ou ini-
tro lado, as evidências de correlação entre uma pequena in- bidores de canais de cálcio não-diidropiridínicos.
gestão de álcool e a consequente redução da pressão arterial A recomendação é de que inicialmente os indivíduos reali-
ainda são frágeis e necessitam de comprovações. Em indiví- zem atividades leves a moderadas61,62. Somente após esta-
duos hipertensos, a ingestão de álcool, agudamente e de- rem adaptados, caso julguem confortável e não haja nenhu-
pendentemente da dose, reduz a PA, porém ocorre elevação ma contraindicação, é que devem passar às vigorosas63–65.
algumas horas após o seu consumo. Tendo em vista a con-
trovérsia em relação à segurança e ao benefício cardiovascu- Sugestão da intensidade de exercícios isotônicos segundo a
lar de baixas doses, assim como a ação nefasta do álcool na frequência cardíaca:
sociedade, devemos orientar aqueles que têm o hábito de in- Atividades leves – Mantém-se com até 70% da FC máxi-
gerir bebidas alcoólicas a não ultrapassarem 30 g de etanol ao ma ou de pico, recomendando-se a faixa entre 60% e 70%,
Tabela 1 – Características das principais bebidas alcoólicas e teor de etanol por quantidade definida
% de etanol Volume para 30 g
Bebida Quantidade de etanol (g) Volume aproximado
(oGL Gay Lussac) de etanol
~ 6% ~ 2 latas (350 x 2 = 700 ml) ou
Cerveja 6 g/100 ml x 0,8* = 4,8 g 625 ml
(3–8) 1 garrafa (650 ml)
~ 12% ~ 2 taças de 150 ml ou
Vinho 12 g/100 ml x 0,8* = 9,6 g 312,5 ml
(5–13) 1 taça de 300 ml
Uísque, vodka, ~ 40% ~ 2 doses de 50 ml ou
40 g/100 ml x 0,8* = 32 g 93,7 ml
aguardente (30–50) 3 doses de 30 ml
* Densidade do etanol
29
Tabela 2 – Algumas modificações de estilo de vida e redução aproximada da pressão arterial sistólica*
Modificação Recomendação Redução aproximada na PAS**
Manter o peso corporal na faixa normal 5 a 20 mmHg para cada
Controle de peso
(índice de massa corporal entre 18,5 a 24,9 kg/m2) 10 kg de peso reduzido
Consumir dieta rica em frutas e vegetais e
alimentos com baixa densidade calórica e baixo
Padrão alimentar 8 a 14 mmHg
teor de gorduras saturadas e totais.
Adotar dieta DASH
Reduzir a ingestão de sódio para não mais que 2 g
Redução do consumo de sal (5 g de sal/dia) = no máximo 3 colheres de café rasas 2 a 8 mmHg
de sal = 3 g + 2 g de sal dos próprios alimentos
Limitar o consumo a 30 g/dia de etanol para os
Moderação no consumo de álcool 2 a 4 mmHg
homens e 15 g/dia para mulheres
Habituar-se à prática regular de atividade física
aeróbica, como caminhadas por, pelo menos, 30
Exercício físico 4 a 9 mmHg
minutos por dia, 3 vezes/semana, para prevenção e
diariamente para tratamento
* Associar abandono do tabagismo para reduzir o risco cardiovascular.
** Pode haver efeito aditivo para algumas das medidas adotadas.
quando se objetiva o treinamento efetivo eminentemente existem evidências quanto aos efeitos hipotensores de ou-
aeróbio. tras formas de tratamento da SAHOS.
Atividades moderadas – Mantém-se entre 70% e 80% da
CPAP na SAHOS grave: grau de recomendação I e nível de
FC máxima ou de pico, sendo considerada a faixa ideal para
evidência A.
o treinamento que visa a prevenção e o tratamento da hiper-
tensão arterial.
Atividades vigorosas – Mantém-se acima de 80% da FC má- 5.15 Controle do Estresse Psicossocial
xima ou de pico, propondo-se a faixa entre 80% e 90% quan-
do se objetiva o treinamento com expressivo componente Fatores psicossociais, econômicos, educacionais e o estresse
aeróbio, desenvolvido já com considerável participação do emocional participam do desencadeamento e manutenção
metabolismo anaeróbio. da HAS e podem funcionar como barreiras para a adesão ao
tratamento e mudança de hábitos69–71. Diferentes técnicas de
Em relação aos exercícios resistidos, recomenda-se que se- controle do estresse têm sido avaliadas, porém com resulta-
jam realizados entre 2 e 3 vezes por semana, por meio de 1 a dos conflitantes. Meditação72, musicoterapia73, biofeedback,
3 séries de 8 a 15 repetições, conduzidas até a fadiga mode- yoga, entre outras técnicas de controle do estresse, foram
rada (parar quando a velocidade de movimento diminuir). capazes de reduzir discretamente a PA de hipertensos74,75.
Recomenda-se a avaliação médica antes do início de um
programa de treinamento estruturado e sua interrupção na Técnicas de controle do estresse: grau de recomendação IIa
presença de sintomas. Em hipertensos, a sessão de treina- e nível de evidência B.
mento não deve ser iniciada se as pressões arteriais sistólica
e diastólica estiverem superiores a 160 e/ou 105 mmHg res-
pectivamente. 5.16 Respiração Lenta
Atividade física: grau de recomendação I e nível de evidência A. A utilização da técnica de respiração lenta, com dez respira-
ções por minuto por 15 minutos diários, com ou sem o uso
de equipamentos, tem mostrado reduções da PA76–78.
5.14 CPAP e Outras Formas de
Respiração lenta: grau de recomendação IIa e nível de evi-
Tratamento da Síndrome da dência B.
Apneia/Hipopneia Obstrutiva do
Sono (SAHOS)
5.17 Cessação do Tabagismo
O uso do CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas)
está indicado para a correção dos distúrbios ventilatórios e A cessação do tabagismo constitui medida fundamental e
metabólicos da SAHOS grave. Há indícios de que o uso desse prioritária na prevenção primária e secundária das doenças
dispositivo pode contribuir para o controle da PA, queda do cardiovasculares e de diversas outras doenças79.
descenso da pressão durante o sono, melhora da qualidade Não há, entretanto, evidências de que, para o controle de
de vida e redução dos desfechos cardiovasculares66–68. Não PA, haja benefícios.
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33
CAPÍTULO 6
Tratamento Medicamentoso
35
os betabloqueadores são utilizados em combinação com diuré- 6.3.4. Antagonistas dos canais de cálcio
ticos. O efeito sobre o metabolismo lipídico parece estar relacio-
nado à dose e à seletividade, sendo de pequena monta com o A ação anti-hipertensiva decorre da redução da resistência
uso de baixas doses de betabloqueadores cardiosseletivos. vascular periférica por diminuição da concentração de cálcio
Diferentemente, betabloqueadores de terceira geração, como nas células musculares lisas vasculares. Apesar do mecanis-
o carvedilol e o nebivolol, têm impacto neutro ou até podem mo final comum, esse grupo é dividido em três subgrupos,
melhorar o metabolismo da glicose e lipídico, possivelmente com características químicas e farmacológicas diferentes: fe-
em decorrência do efeito de vasodilatação com diminuição nilalquilaminas, benzotiazepinas e diidropiridinas.
da resistência à insulina e melhora da captação de glicose São anti-hipertensivos eficazes e reduzem a morbidade e
pelos tecidos periféricos38. Estudos com o nebivolol também mortalidade cardiovasculares6,9,13,21–25 (A). Deve-se dar pre-
têm apontado para uma menor interferência na função se- ferência aos bloqueadores dos canais de cálcio de longa
xual39, possivelmente em decorrência do efeito sobre a sínte- duração de ação intrínseca ou por formulação galênica que
se de óxido nítrico endotelial. permita uma liberação controlada. Estudo de desfecho rea-
A suspensão brusca dos betabloqueadores pode provocar firmou a eficácia, tolerabilidade e segurança do uso dessa
hiperatividade simpática, com hipertensão de rebote e/ou classe de medicamentos no tratamento da hipertensão ar-
manifestações de isquemia miocárdica, sobretudo em hiper- terial de pacientes com doença coronariana41. Não são reco-
tensos com pressão arterial prévia muito elevada. Devem ser mendados agentes de curta duração.
utilizados com cautela em pacientes com doença vascular de
Principais reações adversas
extremidade.
Cefaleia, tontura, rubor facial – mais frequente com diidro-
Os betabloqueadores de primeira e segunda geração são for-
piridínicos de curta ação – e edema de extremidades, sobre-
malmente contraindicados a pacientes com asma brônquica,
tudo maleolar. Esses efeitos adversos são, em geral, dose-
DPOC e bloqueio atrioventricular de segundo e terceiro graus.
dependentes. Mais raramente, podem induzir a hipertrofia
gengival. Os diidropiridínicos de ação curta provocam im-
6.3.2.3 Alfabloqueadores portante estimulação simpática reflexa, sabidamente dele-
téria para o sistema cardiovascular. Verapamil e diltiazem
Apresentam efeito hipotensor discreto a longo prazo como podem provocar depressão miocárdica e bloqueio atrioven-
monoterapia, devendo, portanto, ser associados com outros tricular. Obstipação intestinal é observada, particularmente,
anti-hipertensivos. Podem induzir ao aparecimento de tole- com verapamil.
rância, o que exige o uso de doses gradativamente crescen-
tes. Têm a vantagem de propiciar melhora discreta no meta-
bolismo lipídico e glicídico e nos sintomas de pacientes com 6.3.5 Inibidores da enzima conversora da
hipertrofia prostática benigna. angiotensina
37
Seu uso em pacientes com função renal reduzida Principais reações adversas
pode causar aumento de até 30% da creatinine- Apresentam boa tolerabilidade.
mia, mas a longo prazo, prepondera seu efeito “Rash” cutâneo, diarreia (especialmente com doses elevadas,
nefroprotetor51. acima de 300 mg/dia), aumento de CPK e tosse são os even-
Seu uso é contraindicado na gravidez pelo risco tos mais frequentes, porém em geral com incidência inferior
de complicações fetais. Desta forma, seu emprego a 1%. Seu uso é contraindicado na gravidez.
deve ser cauteloso e frequentemente monitorado
em adolescentes e mulheres em idade fértil.
6.4 Esquemas Terapêuticos
6.3.6 Bloqueadores dos receptores
AT1 da angiotensina II 6.4.1 Monoterapia
Bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina A monoterapia pode ser a estratégia anti-hipertensiva inicial
II (BRA II) antagonizam a ação da angiotensina II por meio para pacientes com hipertensão arterial estágio 1, e com ris-
do bloqueio específico de seus receptores AT1. São eficazes co cardiovascular baixo a moderado.
no tratamento da hipertensão. No tratamento da hiperten- O tratamento deve ser individualizado e a escolha inicial do
são arterial, especialmente em populações de alto risco car- medicamento como monoterapia deve-se basear nos seguin-
diovascular ou com comorbidades proporcionam redução tes aspectos:
da morbidade e mortalidade cardiovascular14–20 (A). Estudos • capacidade de o agente escolhido reduzir morbidade e
também comprovam seu efeito benéfico em insuficiência mortalidade cardiovasculares;
cardíaca congestiva52–54 (A) e são úteis na prevenção do aci- • perfil de segurança do medicamento;
dente vascular cerebral14,15,55,56 (A). São nefroprotetores no • mecanismo fisiopatogênico predominante no paciente a
paciente com diabetes melito tipo 2 com nefropatia esta- ser tratado;
belecida57–59 (A) e incipiente60 (A). Metanálise recente apon- • características individuais;
ta equivalência entre BRA II e IECA na redução de eventos • doenças associadas;
coronarianos61 e superioridade dos BRA II na proteção cere- • condições socioeconômicas.
brovascular61, contrapondo-se a metanálises anteriores que
Com base nestes critérios, as classes de anti-hipertensivos
indicavam redução de eventos coronarianos apenas com os
atualmente consideradas preferenciais para o controle da
inibidores da ECA62,63. O tratamento com BRA II, assim como
pressão arterial em monoterapia inicial são:
o uso de IECA, vem sendo associado a uma menor incidência
• diuréticos3–6 (A);
de novos casos de diabetes melito tipo 214,16,18,64,65 (A).
• betabloqueadores3,4,7,8 (A) (com as ressalvas já apontadas
Principais reações adversas na seção 6.3);
Os bloqueadores do receptor AT1 apresentam bom perfil de • bloqueadores dos canais de cálcio6,9,13,21–25 (A);
tolerabilidade. • inibidores da ECA6,8–13 (A);
Foram relatadas tontura e, raramente, reação de hipersen- • bloqueadores do receptor AT114–20 (A).
sibilidade cutânea (“rash”). As precauções para seu uso são
Alisquireno pode ser considerado uma opção para o trata-
semelhantes às descritas para os IECA.
mento inicial em monoterapia dos pacientes com hiperten-
são estágio 1, com risco cardiovascular baixo a moderado72–74,
6.3.7 Inibidores diretos da renina ressalvando-se que até o presente momento não estão dis-
poníveis estudos que demonstrem redução de mortalidade
Alisquireno, único representante da classe atualmente dispo- cardiovascular com o seu uso.
nível para uso clínico, promove uma inibição direta da ação A posologia deve ser ajustada até que se consiga redu-
da renina com consequente diminuição da formação de an- ção da pressão arterial pelo menos a um nível inferior a
giotensina II66,67. Há ainda especulação sobre outras ações, 140/90 mmHg1,2,78 (A). Se o objetivo terapêutico não for
como redução da atividade plasmática de renina67, bloqueio conseguido com a monoterapia inicial, três condutas são
de um receptor celular próprio de renina/pró-renina67–69 e di- possíveis:
minuição da síntese intracelular de angiotensina II70,71. • se o resultado for parcial ou nulo, mas sem reação adversa,
Estudos de eficácia anti-hipertensiva comprovam sua capaci- recomenda-se aumentar a dose do medicamento em uso
dade, em monoterapia, de redução da pressão arterial de inten- ou associar anti-hipertensivo de outro grupo terapêutico;
sidade semelhante aos demais anti-hipertensivos72–74. Estudos • quando não se obtiver efeito terapêutico na dose máxima
clínicos de curta duração indicam efeito benéfico na redução preconizada, ou se surgirem eventos adversos não tole-
de morbidade cardiovascular e renal, hipertrofia de ventrículo ráveis, recomenda-se a substituição do anti-hipertensivo
esquerdo e proteinúria75–77. São aguardados os resultados de inicialmente utilizado;
estudos de desfecho com avaliação do impacto deste medica- • se, ainda assim, a resposta for inadequada, deve-se asso-
mento na mortalidade e morbidade cardiovascular e renal. ciar dois ou mais medicamentos (figura 1).
Monoterapia
Combinações
Todas as classes de
Dois anti-hipertensivos de
anti-hipertensivos, com exceção
classes diferentes e em baixas doses
dos vasodilatadores diretos
Resposta inadequada
39
41
Tabela 9 – Medicamentos usados por via parenteral para o tratamento das emergências hipertensivas
Medicamentos Dose Início Duração Efeitos adversos e precauções Indicações
Nitroprussiato de 0,25 –10 mg/kg/min EV Imediato 1–2 min Náuseas, vômitos, intoxicação por Maioria das
sódio (vasodilatador cianeto. Cuidado na insuficiência renal emergências
arterial e venoso) e hepática e na pressão intracraniana hipertensivas
alta. Hipotensão grave
Nitroglicerina 5–100 mg/min EV 2–5 min 3–5 min Cefaleia, taquicardia reflexa, Insuficiência corona-
(vasodilatador taquifilaxia, flushing, riana, insuficiência
arterial e venoso) meta-hemoglobinemia ventricular esquerda
Hidralazina 10–20 mg EV ou 10–30 min 3–12 h Taquicardia, cefaleia, vômitos. Piora Eclâmpsia
(vasodilatador de 10–40 mg IM 6/6 h da angina e do infarto. Cuidado com
ação direta) pressão intracraniana elevada
Metoprolol 5 mg EV (repetir 10/10 5–10 min 3–4 h Bradicardia, bloqueio Insuficiência
(bloqueador min, se necessário até atrioventricular avançado, coronariana.
β-adrenérgico 20 mg) insuficiência cardíaca, Dissecção aguda de
seletivo) broncoespasmo aorta (em combina-
ção com NPS).
Esmolol Ataque: 500 μg/kg 1–2 min 1–20 min Náuseas, vômitos, BAV 1o grau, Dissecção aguda de
(bloqueador Infusão intermitente: espasmo brônquico, hipotensão aorta (em combina-
β-adrenérgico 25–50 μg/kg/min ção com NPS).
seletivo de ação ↑ 25 μg/kg/min cada Hipertensão pós-
ultrarrápida) 10–20 min operatória grave
Máximo: 300 μg/kg/min
Furosemida 20–60 mg 2–5 min 30–60 min Hipopotassemia Insuficiência ven-
(diurético) (repetir após 30 min) tricular esquerda.
Situações de hiper-
volemia
Fentolamina Infusão contínua: 1–5 mg 1–2 min 3–5 min Taquicardia reflexa, flushing, tontura, Excesso de
(bloqueador Máximo: 15 mg náuseas, vômitos catecolaminas
β-adrenérgico)
(NPS: nitroprussiato de sódio)
gas ilícitas, como cocaína. Podem estar associadas a acidente bre o impacto orçamentário. Existem modelos econômicos
vascular encefálico, edema agudo dos pulmões, síndromes is- específicos para análise de impacto no orçamento, em que
quêmicas miocárdicas agudas e dissecção aguda da aorta. o financiador estima, a partir do número de pessoas benefi-
Nesses casos, há risco iminente à vida ou de lesão orgânica ciadas e da prevalência da doença em questão, qual será o
grave. comprometimento no seu orçamento. Esta análise permite
Depois de obtida a redução imediata da pressão arterial, complementar a tomada de decisão sobre o financiamento
deve-se iniciar a terapia anti-hipertensiva de manutenção da terapêutica para HAS.
e interromper a medicação parenteral. A hidralazina é con- Dib et al.97 utilizaram a prevalência de 28,5% (33,6 milhões
traindicada nos casos de síndromes isquêmicas miocárdicas de indivíduos hipertensos no ano de 2005). Os autores le-
agudas e de dissecção aguda de aorta por induzir ativação varam em consideração que aproximadamente 50% dos in-
simpática, com taquicardia e aumento da pressão de pulso. divíduos hipertensos não estão diagnosticados98 e somente
Em tais situações, indica-se o uso de betabloqueadores e de 52% encontram-se em tratamento medicamentoso [Projeto
nitroglicerina ou nitroprussiato de sódio (C). Corações do Brasil (online). Atlas Corações do Brasil]99.
Na fase aguda de acidente vascular encefálico, a redução da Os grupos de pacientes foram divididos em estágios 1, 2 e 3,
pressão arterial deve ser gradativa e cuidadosa, evitando-se com prevalência de 53,3%, 35,7% e 11% respectivamente.
reduções bruscas e excessivas, não havendo consenso para O custo anual para tratamento da HAS no Sistema Único de
se estabelecer a pressão arterial ideal a ser atingida. Saúde foi de aproximadamente R$ 969.231.436,00, e no Sis-
tema Suplementar de Saúde, de R$ 662.646.950,00 (Tabela 10).
O custo total com o tratamento da HAS representou 0,08% do
6.8 Análise Econômica do Tratamento produto interno bruto (PIB) Brasileiro em 2005 (Tabela 10).
da Hipertensão Arterial Sistêmica Para subsidiar políticas de saúde em hipertensão, estudo brasi-
no Brasil leiro que avaliou taxas de conhecimento e controle da hiperten-
são arterial e a relação custo-efetividade do tratamento anti-hi-
A análise de custo-efetividade do tratamento anti-hiperten- pertensivo em uma cidade de grande porte do Estado de São
sivo é útil para orientar a alocação de recursos dos financia- Paulo mostrou que o uso de betabloqueador em monoterapia
dores do sistema de saúde, tanto públicos como privados, proporcionou a melhor taxa de controle da pressão arterial,
porém não é capaz de responder as questões específicas so- mas que o uso de diurético foi o mais custo-efetivo100.
Tabela 10 – Estimativa dos recursos utilizados com o tratamento da hipertensão arterial sistêmica em 2005
SUS (80%) % total Suplementar (20%) % total Total (R$)
Consulta médica 200.349.916,47 21% 278.632.334,16 42% 478.982.250,63
Avaliação nutricional 21.116.137,91 2% 29.366.814,31 5% 50.482.952,22
Exames complementares 160.328.821,93 17% 113.551.681,99 17% 273.880.503,92
Medicamentos
507.754.332,05 52% 181.340.832,87 27% 689.095.164,92
anti-hipertensivos
Atendimento de urgência 79.682.228,48 8% 59.755.287,01 9% 139.437.515,49
Total 969.231.436,83 662.646.950,35 1.631.878.387,19
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CAPÍTULO 7
A hipertensão arterial sistêmica secundária (HAS-S) tem pre- As situações em que se deve investigar a possibilidade de
valência de 3% a 5%. Antes de se investigarem causas secun- HAS-S estão na tabela 1.
dárias de HAS deve-se excluir: A seguir, serão discutidas as principais causas de HAS-S.
• medida inadequada da PA;
• hipertensão do avental branco; 7.1 Hiperaldosteronismo Primário (HAP)
• tratamento inadequado;
• não-adesão ao tratamento; É um grupo de doenças nas quais a produção de aldosterona
• progressão das lesões nos órgãos-alvos da hipertensão; está aumentada de uma forma relativamente autônoma em
• presença de comorbidades; relação ao sistema renina-angiotensina, não sendo supressí-
• interação com medicamentos. vel por sobrecarga salina ou bloqueio do SRAA. Essas doen-
47
Tratamento clínico
Figura 1
Fluxograma para investigação e tratamento do hiperaldosteronismo primário (HAP).
ças são representadas, principalmente, pela hiperplasia bila- Tabela 2 – Percentuais de sensibilidade e especificidade
teral das adrenais (HBA) e pelo adenoma unilateral produtor com os respectivos intervalos de confiança dos
testes bioquímicos para diagnóstico do feocromocitoma
de aldosterona (APA), mas podem ser causadas por hiper-
plasia adrenal unilateral, carcinoma adrenal, tumores extra- Teste Bioquímico Sensibilidade Especificidade
adrenais produtores de aldosterona, ou ter origem genética. Plasma
A prevalência do HAP na população de hipertensos, de modo Metanefrinas livres 99 (96–100) 89 (87–92)
geral, está em torno de 6,1%, mas pode variar de 3% a 22%, Catecolaminas 84 (78–89) 81 (78–84)
sendo mais alta nos hipertensos em estágio 3 e/ou de difícil
Urina
controle. Sabe-se que a prevalência de hipopotassemia no
hiperaldosteronismo primário varia de 9% a 37%1–3. Metanefrinas fracionadas 97 (92–99) 69 (64–72)
As etapas para rastreamento, confirmação de diagnóstico e Catecolaminas 86 (80–91) 88 (85–91)
tratamento estão descritas na figura 1. Metanefrinas – Total 77 (68–85) 93 (89–97)
Ácido vanilmandélico 64 (55–71) 95 (93–97)
7.2 Feocromocitoma e Paragangliomas
São tumores de células argentafins que se localizam na me-
dula adrenal (feocromocitomas) ou em regiões extra-adre- Octreoscan, mapeamento ósseo e tomografia por emissão
nais (paragangliomas), que, em geral, produzem catecolami- de pósitrons (PET) com diferentes marcadores podem ser
nas e se associam a quadro clínico de HAS paroxística (30% decisivos quando os exames de localização anteriormente
dos casos) ou sustentada com ou sem paroxismos (50% a citados são negativos ou então na investigação de doença
60%). O diagnóstico laboratorial do tumor é baseado nas maligna4.
dosagens de catecolaminas e seus metabólitos no sangue e O tratamento preferencial é o cirúrgico.
na urina (tabela 2). No tratamento clínico, medicamentoso, pré-operatório ou
Para o diagnóstico topográfico dos tumores e de metásta- crônico são usados alfabloqueadores como prazosina ou
ses, os métodos de imagens recomendados são: tomogra- doxazocina, combinados ou não com outros agentes, como
fia computadorizada (TC) e ressonância nuclear magnética inibidores da ECA, bloqueadores dos canais de cálcio e beta-
(RNM), ambas com sensibilidade próxima a 100% para tu- bloqueadores (utilizados, apenas, após alfabloqueio efetivo).
mores adrenais. Entretanto, a RNM mostra-se superior na Em tumores inoperáveis ou no preparo pré-operatório pode
identificação dos paragangliomas. O mapeamento de corpo ser utilizada, quando disponível, droga inibidora da síntese
inteiro com metaiodobenzilguanidina (MIBG) tem sensibili- de catecolaminas: a alfametiltirosina (Demser®). Para a inter-
dade de 56% para os tumores malignos a 85% para os tu- venção cirúrgica, recomenda-se controle da PA com o uso
mores benignos, com especificidade aproximada de 100%. endovenoso de nitroprussiato de sódio e reposição volêmica,
7.5 Hiperparatireoidismo
7.8 Coarctação da Aorta15
O hiperparatireoidismo primário pode ser devido a um ade-
noma ou a hiperplasia da glândula paratireóide. O hiper- A coarctação da aorta (CoAo) é causa de HAS-S encontrada
paratireoidismo secundário geralmente surge em estágios especialmente em crianças e adultos jovens, sendo a quarta
avançados de insuficiência renal crônica. Existe ainda o pseu- causa mais frequente de cardiopatia congênita, correspon-
do-hiperparatireoidismo que é devido a uma resistência à dendo a 7% das doenças cardíacas inatas. É mais prevalente
ação do paratormônio. Em todas essas situações é frequente no sexo masculino requerendo tratamento cirúrgico no pri-
HAS com prevalências de 10% a 70% em hiperparatireoidis- meiro ano de vida.
mo primário e 40%–50% em pseudo-hiperparatireoidismo. Pode ocorrer em qualquer local da aorta, embora seja mais co-
As causas que levam ao aumento da PA são multifatoriais. O mum logo após a origem da subclávia esquerda. É muito impor-
quadro clínico manifesta-se, geralmente, por história de lití- tante o diagnóstico precoce, pois há uma relação inversa entre
ase renal, osteoporose, depressão, letargia e fraqueza mus- o tempo de exposição à HAS e a sua reversão após a correção.
cular. O diagnóstico é feito pela dosagem de cálcio e PTH. A O exame físico revela HAS em membros superiores com uma
correção cirúrgica do hiperparatireoidismo reduz a PA dos pressão arterial sistólica pelo menos 10 mmHg maior na ar-
hipertensos e não modifica a PA nos normotensos12. téria braquial em relação à artéria poplítea. A ausência ou
49
diminuição dos pulsos pediosos pode também re- Tabela 3 – Características sugestivas de hipertensão
presentar indício da CoAo. A ausculta pode revelar renovascular
sopro sistólico interescapular proveniente do local Início abrupto da hipertensão arterial, antes dos 30 ou após os 50 anos
da coarctação e também sopro sistólico amplo em Hipertensão estágio II ou III, acelerada ou maligna
crescendo-decrescendo em toda a parede toráci- Hipertensão refratária à múltipla terapia
ca por causa da dilatação das artérias intercostais Hipertensão estágio II ou III na presença de aterosclerose difusa
colaterais.
Presença de sopro epigástrico sistólico/diastólico
O tratamento da CoAo é sempre intervencionista,
podendo ser realizado por procedimento endo- Hipertensão estágio II ou III com insuficiência renal sem explicação
vascular em indivíduos mais jovens ou em crian- Azotemia significativa induzida por inibidor da enzima conversora
ças, ou cirurgia, nos casos de hipoplasia do arco aór- da angiotensina ou por bloqueador do receptor da angiotensina
tico e/ou necessidade de ressecção da coarctação. A Assimetria no tamanho renal
resposta sobre a PA ao tratamento intervencionis- Edema pulmonar sem causa aparente em paciente com hipertensão
ta da CoAo depende, em grande parte, da duração da hiper-
tensão no período pré-operatório e da idade do paciente. Há
cura da HAS em até 50% dos pacientes, mas pode recorrer Tabela 4 – Testes para detecção de hipertensão renovascular
tardiamente, especialmente se a intervenção foi feita em ida-
Tipo de teste Sensibilidade (%) Especificidade (%)
des mais avançadas.
Cintilografia com
92–94 95–75
captopril
51
Tendo-se em mente que a hipervolemia é um importante de- atividade aumentada do sistema nervoso simpático, os alfa-
terminante da elevação da PA nesses pacientes, os diuréticos bloqueadores e os inibidores adrenérgicos de ação central são
devem ser incluídos na maioria dos esquemas anti-hiperten- medicamentos que podem ser utilizados, alternativamente,
sivos (A)63,65,73,74. Antagonistas dos canais de cálcio não-dihi- em associação com outras classes de anti-hipertensivos85,82.
dropirimidínicos são efetivos na redução da proteinúria em Por fim, antagonistas da aldosterona também se mostraram
pacientes com DRC secundária a nefropatia diabética63,74–76. efetivos na redução da proteinúria, mesmo em pacientes
Em contrapartida, os dihidropirimidínicos, além de terem que já se encontravam utilizando IECA e BRA em associação,
mostrado ser menos efetivos que outras classes de drogas em contudo com aumento do risco de hipercalemia63,83.
reduzir a progressão da doença renal, podem também agra- Em pacientes com DRC estágio 5 em terapia dialítica, a hi-
var a proteinúria em pacientes com DRC, diabéticos e não-dia- pervolemia tem papel preponderante na etiologia da HAS.
béticos. Por esta razão, em pacientes com DRC e proteinúria, Dessa forma, o ajuste adequado do “peso-seco” é a medida
recomenda-se o uso dos ACC dihidropirimidínicos apenas se primordial para controle da PA nessa população (A)84–95.
associados a um IECA ou BRA63,77–80. Como é grande a pre-
valência de doença coronariana em pacientes com DRC, os
betabloqueadores com frequência fazem parte do esquema 7.12 Medicamentos e Drogas
anti-hipertensivo desta população. Nesse sentido é interessan-
te notar que o carvedilol, especificamente, mostrou-se eficaz A tabela 6 apresenta os medicamentos e drogas, lícitas e ilí-
na redução da albuminúria em pacientes diabéticos tipo 263,81. citas, relacionadas com o desenvolvimento ou agravamento
Sabendo-se, também, que pacientes com DRC apresentam da HAS.
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55
CAPÍTULO 8
8.1 Afrodescendentes e Miscigenados (GR IIa, NE B)21. As evidências disponíveis sugerem redução
de eventos sem impacto sobre a mortalidade (GR IIa, NE
Os afrodescendentes em geral respondem menos à monote- B)22. Os idosos portadores de comorbidades múltiplas não-
rapia com betabloqueadores, IECA e BRA do que aos diuréti- cardiovasculares devem ter seu tratamento cuidadosamente
cos e ACC dihidropiridínicos (grau de recomendação [GR] II, individualizado.
nível de evidência [EV] B)1,2. A escolha do anti-hipertensivo
para tratar este grupo étnico é norteada pela presença de co-
morbidades e pela eficácia em atingir as metas pretendidas3. 8.3 Crianças e Adolescentes
O uso de terapia não-medicamentosa tem apresentado me-
lhores resultados em afrodescendentes do que em brancos Quanto mais altos forem os valores da PA e mais jovem o
(GRI, EVA)4–6. Em indivíduos com proteinúria o uso de IECA paciente, maior é a possibilidade de a HAS ser secundária,
está indicado, da mesma forma que ocorre em indivíduos de com maior prevalência das causas renais (GR 1, NE C). A in-
cor branca (GRI, NEA)7. gestão de álcool, o tabagismo, uso de drogas ilícitas, utili-
zação de hormônios esteroides, hormônio do crescimento,
anabolizantes e anticoncepcionais orais devem ser conside-
8.2 Idosos rados possíveis causas de hipertensão nesta população (GR
1, NE C). O objetivo do tratamento é atingir valores de PA
O objetivo do tratamento é a redução gradual da PA para sistólica e diastólica abaixo do percentil 95 para sexo, altura
valores abaixo de 140/90 mmHg. Em pacientes com valores e faixa etária na HAS não-complicada, e abaixo do percen-
muito elevados de PA sistólica, podem ser mantidos inicial- til 90 quando complicada por comorbidades. O tratamen-
mente níveis de até 160 mmHg (GR I, NE A). Não está bem to não-medicamentoso deve ser recomendado a partir do
estabelecido o nível mínimo tolerável da PA diastólica (GR I, percentil 90 de PA sistólica ou diastólica, correspondente
NE A)8,9. à hipertensão limítrofe (GR 1, NE C). O emprego de medi-
O tratamento não-medicamentoso é recomendado para camentos anti-hipertensivos deve ser considerado para os
os idosos (GR I, NE A)10, e a redução de sal moderada na que não respondem ao tratamento não-medicamentoso,
dieta é benéfica (GR I, NE B)11. Quando o tratamento me- naqueles com evidência de lesão em órgãos-alvo ou fatores
dicamentoso for necessário, a dose inicial deve ser mais de risco conhecidos, como diabetes, e na hipertensão arte-
baixa, e o incremento de doses ou a associação de novos rial secundária (GR 1, NE C). Não há estudos de longo prazo
medicamentos devem ser feitos com mais cuidado (GR sobre o uso de anti-hipertensivos na infância ou na adoles-
I, NE C). A presença de outros fatores de risco e lesões cência. A escolha dos medicamentos obedece aos mesmos
de órgão-alvo e doença cardiovascular associada devem critérios utilizados para adultos. Medicamentos das classes
nortear a escolha do anti-hipertensivo inicial (GR I, NE IECA e BRA II não devem ser utilizados em adolescentes do
C)12. A maioria, porém, necessita de terapia combinada, sexo feminino, exceto quando houver indicação absoluta,
principalmente para o controle adequado da PA sistólica em razão da possibilidade de graves efeitos associados à uti-
(GR I, NE C). lização desses medicamentos durante o período gestacional
Ocorre redução de morbidade e mortalidade com diferentes (GR 1, NE C)23.
agentes: diuréticos tiazídicos, betabloqueadores em combi-
nação, antagonistas de canais de cálcio de ação longa, IECA
e BRA (GR I, NE A)13–17. O tratamento da hipertensão no idoso 8.4 Hipertensão Arterial na Mulher
reduz a incidência de déficit cognitivo e demência (GR I, NE
C)12,18–20. A mulher se expõe a situações especiais que por si só con-
O tratamento de hipertensos com idade acima de 79 anos tribuem para o surgimento de HAS – o uso de contraceptivo
por meio da associação de IECA e diurético reduziu o de- oral (CO), a gestação e a própria menopausa, como exem-
senvolvimento de AVE e das taxas de insuficiência cardíaca plos.
57
As indicações para o tratamento anti-hipertensi- As opções de uso de anti-hipertensivos orais são as mesmas
vo não se baseiam em ensaios clínicos com desfe- apresentadas para as gestantes portadoras de HA crônica ou
chos claramente definidos, mas sim em padrões preexistente. A alfametildopa é a droga preferida por ser a
da prática clínica estabelecidos ao longo de mui- mais bem estudada e não haver evidência de efeitos deleté-
tos anos. rios para o feto (GR I, NE C)30. Outros ACC, como nifedipi-
Sugere-se que o tratamento seja instituído no, anlodipino e verapamil, podem ser considerados drogas
mais precocemente quando a PA for ≥ 150/100 alternativas44,48,49. Os betabloqueadores são considerados
mmHg44. Em situações especiais, como é o caso seguros na gravidez, embora se atribua a eles redução no
de gestantes adolescentes com PA anterior à gra- crescimento fetal50.
videz inferior a 90/75 mmHg e em grávidas com Na pré-eclâmpsia, a prescrição de diuréticos é geralmente
sintomas que podem ser atribuídos à HAS, admi- evitada, porém os tiazídicos podem ser continuados em ges-
te-se iniciar o tratamento mais precocemente30. O tantes com HA crônica, desde que não promovam depleção
objetivo do tratamento anti-hipertensivo na pré- de volume51,52. Os IECAs e os BRAs são contraindicados53,54.
eclâmpsia é alcançar PA sistólica entre 130 a 150 mmHg e PA
diastólica de 80 a 100 mmHg44.
8.4.4.2 Hipertensão arterial sistêmica
crônica
Quanto ao tratamento, dois cenários devem ser considera-
dos:
A HAS crônica é definida por hipertensão registrada antes da
• Tratamento agudo – Em urgência ou emergência hiper- gestação, no período que precede a 20a semana de gravidez,
tensiva requerendo hospitalização, monitoração intensi- ou além de doze semanas após o parto.
va, antecipação do parto e administração parenteral de Em relação à HAS crônica, recomenda-se o início ou a reinsti-
anti-hipertensivos; recomenda-se a administração endo- tuição do tratamento medicamentoso com PA sistólica ≥ 150
venosa de sulfato de magnésio considerado a droga de mmHg e PA diastólica de 95 a 99 mmHg ou sinais de lesão em
escolha para prevenção da eclâmpsia (GR I, NE A)41. Para órgão-alvo44. Para gestantes portadoras de HAS crônica que
o tratamento da HAS grave recomenda-se hidralazina en- estão em uso de anti-hipertensivos e PA < 120/80 mmHg,
dovenosa30. A escolha para o tratamento da emergência recomenda-se reduzir ou mesmo descontinuar o tratamento
hipertensiva dependerá da experiência e familiaridade com e iniciar monitorização cuidadosa da PA (GR II, NE C)44.
a medicação. Em situações excepcionais, principalmente
quando existe risco de edema pulmonar concomitante,
8.4.4.3 Hipertensão gestacional
admite-se o uso de nitroprussiato de sódio por período
inferior a quatro horas, como última opção para controle
É caracterizada por HA detectada após a 20a semana, sem
urgente da HAS grave e refratária30,45.
proteinúria, podendo ser definida como “transitória” quan-
A administração de nifedipino de ação rápida, por via oral
do ocorre normalização após o parto, ou “crônica”, quando
ou sublingual, deve ser evitada (GR III)46.
persistir a hipertensão.
• Tratamento de longo prazo – Em pacientes com pré-
eclâmpsia com quadro clínico estabilizado sem necessi- 8.5 Tratamento Anti-hipertensivo na
dade de parto imediato, está indicado tratamento anti-
Lactante
hipertensivo por via oral (GRI, NE B)44. Recomenda-se não
prescrever anti-hipertensivo para HAS com valores de PA < A utilização de anti-hipertensivos na mulher que está ama-
150/100 mmHg associada a pré-eclâmpsia (GR II, NE B)45 mentando merece alguns cuidados. É necessário considerar
ou a hipertensão crônica (GR II, NE B)44. Não há comprova- que todos os medicamentos, de alguma forma e com dife-
ção de benefícios para a mãe ou para o feto, exceto redu- rentes concentrações, passam para o leite materno. A tabe-
ção do risco de HAS grave, que é considerado insuficiente la 1 mostra as medicações anti-hipertensivas disponíveis no
diante da exposição do feto ao risco potencial de compro- Brasil consideradas seguras, moderadamente seguras e as
metimento do seu crescimento47. não-recomendadas para essa situação em particular55.
Tabela 1 – Segurança para o lactente com o uso de medicações anti-hipertensivas pela lactante55
Medicamentos Recomendação
Diuréticos: hidroclorotiazida, espironolactona
Inibidores adrenérgicos: alfametildopa, propranolol
Vasodilatadores: hidralazina, minoxidil Seguros
Antagonistas dos canais de cálcio: verapamil, nifedipino, nitrendipino
Inibidores da ECA: benazapril, captopril, enalapril, quinadril
Diuréticos: indapamida, furosemida, triantereno
Inibidores adrenérgicos: atenolol, bisoprolol, carvedilol, metoprolol
Antagonistas dos canais de cálcio: anlodipino, isradipino, nisoldipino Moderadamente seguros
Inibidores da ECA: fosinopril, lisinopril, ramipril
Bloqueadores do receptor AT1: candesartana, olmesartana, telmisartana
Inibidores adrenérgicos: reserpina, nadolol, prazosina, terazosina
Inibidores da ECA: fosinopril*, quinapril* Potencialmente perigosos
Bloqueadores do receptor AT1: telmisartana*, valsartana
* Uso no período perinatal.
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CAPÍTULO 9
61
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cia na nefroproteção é maior em pacientes com transplante29 (B2). Os diuréticos são medicamentos que
perda proteica11 (A1). Publicações recentes, em podem ser prescritos no controle da HAS de pacientes
hipertensos primários, mostram que o duplo submetidos a transplante renal, mas o seu uso requer mo-
bloqueio do SRAA em diferentes versões resul- nitorização cuidadosa dos eletrólitos séricos e da função
tou em maior redução da pressão arterial quan- renal30.
do comparado com monoterapia equivalente17,18
(B2). Uma publicação19 (B2) colocou o bloqueio
vigoroso do SRAA, por meio da combinação 9.5 Doença Arterial Coronariana
IECA e BRA, “sob suspeita”, já que, apesar do
Está claramente demonstrada a associação entre HAS e
bloqueio duplo comparado com a monoterapia
doença arterial coronariana (DAC), independentemente da
ter resultado em maior redução da PA, a espera-
idade. A redução adequada da PA é fundamental para a pre-
da diminuição de eventos cardiovasculares não
venção de eventos relacionados à DAC, independentemente
ocorreu. Em adição, a associação provocou maior queda da
do grupo de medicamentos anti-hipertensivos utilizados31,32
função renal, apesar de maior redução da microalbuminú-
(A1) objetivando-se metas de PA de 130 x 80 mmHg31,32
ria e, ainda, número superior de eventos adversos em com-
(A1). Especula-se sobre a possibilidade da redução excessiva
paração com monoterapia. Deste modo, o duplo boqueio
da PA diastólica (PAD) aumentar este risco, configurando a
do SRAA não está indicado para pacientes portadores de
chamada curva J33. Em pacientes idosos ou diabéticos com
DRC sem perda proteica ou com microalbuminúria. No que
DAC obstrutiva e evidência de isquemia, parece mais ade-
tange ao uso de inibidores diretos da renina observou-se
quado reduzir a PAD lentamente e evitar valores muito bai-
redução significativa da proteinúria em diabéticos quando
xos. Há controversias sobre até que nível reduzir a PAD sem
se associou alisquireno a losartana20 (A1). Do mesmo modo,
problemas32 (C2). Os betabloqueadores devem ser utiliza-
estudos iniciais em humanos têm demonstrado redução da
dos nos pacientes com angina ou com infarto do miocárdio
proteinúria com o uso de bloqueadores da aldosterona21
prévio, exceto se houver contraindicação formal34 (A1). Os
(B2). Normalmente, os diuréticos tiazídicos são mais efica-
IECA e os BRA II estão indicados para a prevenção primária
zes em pacientes nos estágios 1,2 e 3 da DRC, enquanto os
em pacientes de alto risco cardiovascular, em hipertensos
diuréticos de alça são preconizados para os estágios 4 e 5.
com DAC estável ou com infarto do miocárdio prévio35,36
Comprovadamente, os diuréticos reduzem a morbidade e
(A1). Os diuréticos tiazídicos demonstraram proteção con-
mortalidade cardiovascular22,23 (A1) e são a segunda opção
tra eventos coronarianos em estudos randomizados em pre-
para o tratamento da hipertensão na DRC, especialmente
venção primária37–39 (A1). Os bloqueadores dos canais len-
quando combinados com IECA ou BRA (B2). Para atingir as
tos do cálcio também demonstraram prevenção de eventos
metas de PA em pacientes com DRC, em geral é necessária
coronários40,41 (A1) e podem ser utilizados como alternativa
a combinação de três ou mais anti-hipertensivos, em doses
aos betabloqueadores para o tratamento da angina, porém
plenas24 (A1). Assim, os ACC25,26 (A1), são indicados como
não são recomendados para prevenção secundária.
terceira opção e seu uso combinado com IECA se associou a
maior redução de eventos CV9 (B2). Outras opções incluem
os betabloqueadores, os inibidores adrenérgicos de ação
9.6 Acidente Vascular Encefálico
central e, eventualmente, os vasodilatadores de ação direta
como o minoxidil e a hidralazina. O tratamento anti-hipertensivo está associado a uma redu-
ção de 35% a 44% na incidência de acidente vascular ence-
9.4.3 Doença renal crônica estágio 5 em fálico (AVE)42 (A1).
programa de diálise
9.6.1 Acidente vascular encefálico isquêmico
O controle da hipervolemia, a investigação de coronariopa-
tia e da disfunção ventricular e a identificação de arritmias
Uma resposta hipertensiva aguda ocorre em cerca de 80%
constituem estratégias para a abordagem terapêutica nestes
dos pacientes nas primeiras 48 horas após o AVE isquê-
pacientes.
mico43 (A1), reduzindo espontaneamente em algumas
semanas após o evento. Estudos mostram que os BRA II
9.4.4 Transplantados renais previnem a recorrência de eventos vasculares em pacientes
com AVE do tipo isquêmico44 (A1) enquanto outros rela-
Os ACC constituem a primeira escolha para o tratamento tam que o tratamento com labetolol ou lisinopril reduziu
da HAS em pacientes transplantados27 (A1). Pacientes em a mortalidade aos 90 dias, em comparação com placebo
uso de ciclosporina apresentam vasoconstrição arterio- em portadores de AVE isquêmico ou hemorrágico45 (A1).
lar, que pode ser revertida pelo uso de ACC 28 (C4). Nos Na ausência de evidências de ensaios clínicos, as diretrizes
transplantados, há evidências de que os medicamentos atuais sugerem que a PA não deve ser reduzida na fase
aguda do AVE isquêmico, a não ser quando a PA sistólica 9.6.2 Hemorragia intracerebral
estiver em torno dos 200 mmHg e a PA diastólica, superior
a 120 mmHg, ou, ainda, na presença de complicações em Estudos observacionais sugerem que a HAS está relacionada
outros órgãos (C4). Nos pacientes candidatos a tratamen- com a expansão do hematoma nas primeiras 24 horas48 (B).
to trombolítico, a PA sistólica deve ser reduzida para va- O crescimento do hematoma foi menor no grupo de pacien-
lores abaixo de 185 mmHg e a PA diastólica para valores tes cuja PA sistólica-alvo foi de 140 mmHg do que no grupo
inferiores a 110 mmHg antes da infusão do trombolítico e cujo alvo foi de 180 mmHg, embora após a correção para o
mantidos nessa faixa nas primeiras 24 horas após a realiza- tamanho inicial do hematoma a diferença não tenha sido es-
ção da trombólise46,47 (B2). tatisticamente significante48,49. As diretrizes atuais sugerem
PA da ordem de 160 x 90 mmHg50,51 (C).
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APÊNDICE 1
Adelaide A. Pereira (SP) não não não não não não não
Agostinho Tavares (SP) não não não não não não não
Alexandre Alessi (PR) não não não não sim sim não
Altamiro Reis da Costa (RS) não não não não não não não
Álvaro Avezum (SP) sim não não sim não sim não
Ana Maria Lotemberg (SP) não não não não não não não
Andréa A. Brandão (RJ) sim sim sim não não sim não
Angela Maria Geraldo Pierin (SP) não não não não não não não
Antonio Felipe Sanjuliani (RJ) não não não não não não não
Antônio Felipe Simão (SC) sim sim sim sim sim sim sim
Antonio Marmo Lucon (SP) não não não não não não não
Armando da Rocha Nogueira (RJ) não não não não sim não não
Armênio Costa Guimarães (BA) não não não não não não não
Artur Beltrame Ribeiro (SP) não sim não sim sim não não
Audes Magalhães Feitosa (PE) sim sim não não não não não
Ayrton Pires Brandão (RJ) não não não não não não não
Carlos Alberto Machado (SP) não não não não não sim não
Carlos E. Poli-de-Figueiredo (RS) não não não sim sim não não
Carlos Eduardo Negrão (SP) sim não não não não não não
Carlos Scherr (RJ) não não não não não sim não
Celso Amodeo (SP) sim sim sim não sim sim não
César Pontes (CE) não não não não não não não
Cibele I. Saad Rodrigues (SP) não não não não sim não não
Claudia Lucia de Moraes Forjaz (SP) não não não não não não não
Dante Marcelo Artigas Giorgi (SP) não não não não sim sim não
Décio Mion Júnior (SP) sim sim sim sim sim sim não
Denizar Vianna (RJ) não não não não sim sim não
Edgard Pessoa de Mello Jr. (PE) não sim sim não não não não
Eduardo B. Coelho (SP) sim não não não não não não
Eduardo Barbosa (RS) não não não não não não não
Eduardo Cantoni Rosa (SP) não não não não não não não
Eduardo Moacyr Krieger (SP) não não não não não não não
Eduardo Pimenta (SP-Austrália) não não não não sim sim não
Eliuden Galvão de Lima (ES) não não não não não não não
Elizabete Viana de Freitas (RJ) não não não não não não não
Emílio Francischetti (RJ) sim sim sim não não não não
Emilton de Lima (PR) não sim não não sim não não
Érika Maria Gonçalves Campana (RJ) sim sim não não não sim não
Fernanda Consolim-Colombo (SP) não sim não sim não sim não
Fernando Antonio Almeida (SP) não sim não não não não não
Fernando Nobre (SP) sim sim sim não não sim não
Flávio Antonio Borelli (SP) não não não não não não não
Frida Liane Plavnik (SP) não não não não não sim não
Gabriel R. de Freitas (SP) – ABN sim não não não sim sim não
Gilson Feitosa (BA) sim sim não não não sim não
Giovânio Vieira da Silva (SP) não não não não não não não
Heitor Moreno (SP) não não sim não não sim não
Heno Lopes (SP) não não não não sim sim não
Hilton Chaves (PE) sim sim não não não sim não
65
Ivan Luiz Cordovil de Oliveira (RJ) não não não não não não não
João Carlos Rocha (SP) sim sim não não não não não
Jorge Ilha Guimarães (RS) – SBC
Jorge Pinto Ribeiro (RS) sim sim sim não sim sim não
José Carlos Aidar Ayoub (SP) não não não não não sim não
José Ernesto dos Santos (SP) não não não não não não não
José Fernando Vilela Martins (SP) sim sim não não sim não não
José Gastão Rocha Carvalho (PR) não não não não não não não
José Márcio Ribeiro (MG) não sim não não sim sim não
José Xavier de Mello Filho (MA) não sim não não não não não
Josiane Lima Gusmão (SP) não não não não não sim não
Kátia Coelho Ortega (SP) sim não não não não sim não
Leda Lotaif (SP) não sim não não não não não
Lilian Soares da Costa (RJ) não não não não não não não
Lucélia C. Magalhães (BA) não não não não não não não
Luciana Ferreira Ângelo não não não não não não não
Luiz Aparecido Bortolotto (SP) sim não não não não sim não
Luiz Carlos Bodanese (RS) não não não não não não não
Luiz Cesar Scala (MT) não não não não sim sim não
Marcelo Batista (SP) não não não não não não não
Marcelo Lima Gusmão (SP) não não não não sim sim não
Marcio Kalil (MG) sim sim não não sim não não
Marco A. Mota Gomes (AL) sim sim sim sim sim sim não
Marcus Vinícius Bolívar Malachias (MG) não sim não não não sim não
Maria Eliane Campos Magalhães (RJ) sim sim não sim sim sim não
Maria Eliete Pinheiro (AL) não sim não não não não não
Maria Fátima de Azevedo (RN) não não não não sim não não
Maria Helena Catelli Carvalho (SP) não não não não não não não
Maria Tereza Zanella (SP) sim sim não não não sim não
Marilda Lipp (SP) não não não não não não não
Marília de Brito Gomes (RJ) – SBD não não não não sim não não
Mario Fritsch Neves (RJ) não não não não não não não
Maurício Wajngarten (SP) não sim não não não não não
Nárcia Elisa B. Kohlmann (SP) não não não não não não não
Nelson Sass (SP) não não não não não não não
Osvaldo Kohlmann Jr. (SP) sim sim sim sim não sim não
Oswaldo Passarelli (SP) não sim não não sim sim não
Otávio Rizzi Coelho (SP) sim sim sim não sim sim não
Paulo César Veiga Jardim (GO) sim sim sim não não não não
Paulo Roberto B. Toscano (PA) não não não não não não não
Pedro Jabur (SP) não não não não não não não
Rafael Leite Luna (RJ) não não não não não não não
Rita de Cássia Gengo e Silva (SP) não não não não não não não
Roberto Jorge da Silva Franco (SP) não não não não não não não
Roberto Miranda (SP) sim sim não sim sim sim sim
Robson Augusto S. dos Santos (MG) não não não não não não não
Rogério A. Mulinari (PR)
Rogério Baumgratz de Paula (MG) não não não não não não não
Romero Bezerra (DF) não não não não não não não
Rosa Sampaio (DF)
não não não não não não não
Ministério da Saúde
Rui Póvoa (SP) não não não não não não não
Sandra Fuchs (RS) não não não não não não não
Sarkis Joud Bayeh – SOBRAMFA não não não não não não não
Sebastião Ferreira Filho (MG) não não não não sim não não
Sérgio Baiochi (GO) não não não não sim não não
Thales Carvalho (SC) não não não não não não não
Tufik José Magalhães Geleilete (SP) não não não não não não não
Vera Koch (SP) não não não não não não não
Virginia Genelhu Fagundes (RJ) sim não não não não não não
Weimar Kunz Sebba B. de Souza (GO) sim sim não não sim sim não
Wille Oigman (RJ) sim sim sim não não sim não