PUBLICAÇÃO QUADRIMESTRAL EDITADA PELO PUBLICATION EDITED EVERY FOUR MONTHS BY

Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES) Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES)
Diretoria Nacional National Board of Directors
Avenida Brasil, 4036 – sala 802 – Manguinhos Avenida Brasil, 4036 – sala 802 – Manguinhos
21040-361 – Rio de Janeiro – RJ – Brasil 21040-361 – Rio de Janeiro – RJ – Brazil
Tel.: (21) 3882-9140, 3882-9141 Tel: (21) 3882-9140, 3882-9141
Fax.: (21) 3104-7251 Fax.: (21) 3104-7251
E-mail: cebes@ensp.fiocruz.br E-mail: cebes@ensp.fiocruz.br
Home page: http://www.ensp.fiocruz.br/parcerias/cebes/cebes.html Home-page: http://www.ensp.fiocruz.br/parcerias/cebes/cebes.html

DIREÇÃO NACIONAL (GESTÃO 2000-2003) NATIONAL BOARD OF DIRECTORS (YEARS 2000-2003)

Presidente Sarah Escorel (RJ) President Sarah Escorel (RJ)
1 Vice-Presidente
O
Armando de Negri Filho (RS) 1 Vice-President
st
Armando de Negri Filho (RS)
2O Vice-Presidente Eduardo Freese de Carvalho (PE) 2nd Vice-President Eduardo Freese de Carvalho (PE)
3O Vice-Presidente Carlos Botazzo (SP) 3rd Vice-President Carlos Botazzo (SP)
4O Vice-Presidente Alcides Silva de Miranda (CE) 4th Vice-President Alcides Silva de Miranda (CE)
1O Suplente Rogério Renato Silva (SP) 1 st Substitute Rogério Renato Silva (SP)
2O Suplente Maria José Scochi (PR) 2 nd Substitute Maria José Scochi (PR)

CONSELHO FISCAL FISCAL COUNCIL

Anamaria Testa Tambellini (RJ), Paulo Duarte de Carvalho Amarante (RJ) & Anamaria Testa Tambellini (RJ), Paulo Duarte de Carvalho Amarante (RJ) &
Ary Carvalho de Miranda (RJ) Ary Carvalho de Miranda (RJ)

CONSELHO CONSULTIVO ADVISORY COUNCIL

Antônio Ivo de Carvalho (RJ), Antônio Sérgio da Silva Arouca (RJ), Emerson Elias Merhy (SP),
Lia Giraldo da Silva Augusto (PE), Luiz Augusto Facchini (RS), Gastão Wagner de Souza
Campos (SP), Gilson de Cássia M. de Carvalho (SP), Jorge Antônio Zepeda Bermudez (RJ),
José Ruben de Alcântara Bonfim (SP), Roberto Passos Nogueira (DF), José Gomes
Temporão (RJ), Luíz Carlos de Oliveira Cecilio (SP) & Paulo Sérgio Marangoni (ES)
Antônio Ivo de Carvalho (RJ), Antônio Sérgio da Silva Arouca (RJ), Emerson Elias Merhy (SP),
Lia Giraldo da Silva Augusto (PE), Luiz Augusto Facchini (RS), Gastão Wagner de Souza
Campos (SP), Gilson de Cássia M. de Carvalho (SP), Jorge Antônio Zepeda Bermudez (RJ),
José Ruben de Alcântara Bonfim (SP), Roberto Passos Nogueira (DF), José Gomes
Temporão (RJ), Luis Carlos de Oliveira Cecilio (SP) & Paulo Sérgio Marangoni (ES)

CONSELHO EDITORIAL PUBLISHING COUNCIL

Coordenadora: Ana Maria Malik (SP)
Célia Maria de Almeida (RJ), Francisco de Castro Lacaz (SP), Guilherme Loureiro Werneck (RJ),
Jairnilson da Silva Paim (BA), José da Rocha Carvalheiro (SP), Lígia Giovanella (RJ),
Luis Cordoni Jr. (PR), Maria Cecília de Souza Minayo (RJ), Naomar de Almeida Filho (BA),
Nilson do Rosário Costa (RJ), Paulo D. de C. Amarante (RJ), Renato Peixoto Veras (RJ),
Ronaldo Bordin (RS) & Sebastião Loureiro (BA)
Coordinator: Ana Maria Malik (SP)
Célia Maria de Almeida (RJ), Francisco de Castro Lacaz (SP), Guilherme Loureiro Werneck (RJ),
Jairnilson da Silva Paim (BA), José da Rocha Carvalheiro (SP), Ligia Giovanella (RJ), Luis
Cordoni Júnior (PR), Maria Cecília de Souza Minayo (RJ), Naomar de Almeida Filho (BA),
Nilson do Rosário Costa (RJ), Paulo D. de C. Amarante (RJ), Renato Peixoto Veras (RJ),
Ronaldo Bordin (RS) & Sebastião Loureiro (BA)

SECRETARIA EXECUTIVA EXECUTIVE SECRETARIES

Ana Cláudia Gomes Guedes & Renata Machado da Silveira Ana Cláudia Gomes Guedes & Renata Machado da Silveira

EDITOR PUBLISHER

Ana Maria Malik Ana Maria Malik

EDITORA EXECUTIVA EXECUTIVE PUBLISHER

Ana Cláudia Gomes Guedes Ana Cláudia Gomes Guedes

INDEXAÇÃO INDEXATION

Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS)

Os artigos sobre História da Saúde estão indexados pela Base HISA – Base Bibliográfica The articles about Health History are indexed according to the HISA Base – Base Bibliográfica
em História da Saúde Pública na América Latina e Caribe em História da Saúde Pública na América Latina e Caribe (Bibliographic Base on History in
Latin America and the Caribbean)

Apoio
A Revista Saúde em Debate é
associada à Associação Brasileira
de Editores Científicos
REVISÃO DE TEXTO PROOFREADING
Maria Fernanda Magro Dionysio – português e revisão tipográfica – Maria Fernanda Magro Dionysio – portuguese and proofreading, Juliana
Juliana Monteiro Samel – inglês & Luciana Danielli de Araujo – Monteiro Samel – english & Luciana Danielli de Araujo – bibliographic
normatização bibliográfica standardization

CAPA, DIAGRAMAÇÃO E EDITORAÇÃO ELETRÔNICA COVER, LAYOUT AND DESK TOP PUBLISHING
Adriana Carvalho & Carlos Fernando Reis da Costa Adriana Carvalho & Carlos Fernando Reis da Costa

IMPRESSÃO E ACABAMENTO PRINT AND FINISH

Ediouro Publicações S. A. Ediouro Publicações S. A.

TIRAGEM NUMBER OF COPIES

3.000 exemplares 3,000 copies

Esta revista foi impressa no Rio de Janeiro em novembro de 2003. This publication was printed in Rio de Janeiro on november, 2003.
Capa em papel couche 180 gr Cover in couche paper 180 gr
Miolo em papel off set 75 gr Core in off set paper 75 gr

Saúde em Debate, Revista do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde, Centro Brasileiro de Estudos de Saúde, CEBES – v.1 (out./nov./dez. 1976)
– São Paulo: Centro Brasileiro de Estudos de Saúde, CEBES, 2003.

v. 27; n. 64; 27 cm

Quadrimestral
ISSN 0103-1104

1. Saúde Pública, Periódico. I. Centro Brasileiro de Estudos de Saúde, CEBES

CDD 362.1
Rio de Janeiro v. 27 n. 64 maio/ago. 2003

ÓRGÃO OFICIAL DO CEBES

Centro Brasileiro de Estudos de Saúde
ISSN 0103-1104

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 91-92, maio/ago. 2003 89

SUMÁRIO / SUMMARY

EDITORIAL / EDITORIAL ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 91 Saúde é Política de Estado, não de Governo

Health is a State Policy, not a Government Policy
Sonia Fleury ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 153
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

Quando as campanhas viram uma mania: avaliação da eficácia da campanha ENSAIO / ESSAY
de controle do câncer de colo uterino realizada em Santos em 1998
When campaigns turn into a fad: evaluation of the efficacy of the campaign Tendências quanto à universalidade nos sistemas de saúde em
for the control of uterine lap cancer accomplished in Santos in 1998 países periféricos
Ademar Arthur Chioro dos Reis; Angel Soubhie; Tatiana Pinheiro Ferro Trends of universal access in health systems of peripheral countries
Tavares de Almeida & Thalia Rodrigues Trielli 93 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Lígia Giovanella ○ ○ ○ ○ ○ 155
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

A indústria de vacinas e as estratégias de comercialização

The vaccine industry and the marketing strategies DOCUMENTOS / DOCUMENTS
José Gomes Temporão ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 101
12a Conferência Nacional de Saúde Sergio Arouca: “Saúde: um Direito de
O singular processo de coordenação dos hospitais Todos e Dever do Estado – A Saúde que temos, o SUS que queremos”
The unique process of coordination in hospitals 12th Sergio Arouca National Health Conference: “Health: Right of All
Emerson Elias Merhy & Luiz Carlos de Oliveira Cecilio ○ ○ ○ ○ ○ 110 and Duty of the State – The Health we have, the Health System
we want”. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 165
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Reflexões sobre o conceito de humanização em saúde

Reflections on the concept of humanization in health Em defesa da saúde que queremos
Rosana Onocko Campos ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 123 The fight for the health we want ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 173

Conselhos de Saúde: espaços de participação social, constituição de Nota do CEBES sobre o financiamento do SUS
sujeitos políticos e co-produção de sujeitos coletivos CEBES’ note on SUS financing ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 175
Health Councils: spaces of social participation, constitution of political actors
and co-production of collective actors
RESENHA/REVIEW
Maria Ieda Gomes Vanderlei & Regina Rigatto Witt 131 ○ ○ ○ ○ ○ ○

Os Sinais Vermelhos do PSF

Reflexos da capacitação na atuação dos conselheiros de saúde Red Lights for the Family Health Program
Impacts of training programs on the performance of health council members Lislaine Aparecida Fracolli 176
Maria Valéria Costa Correia 138
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

ARTIGOS DE OPINIÃO / OPINION ARTICLES

A relação entre os órgãos executivos e o Conselho Nacional de Saúde na

Gestão do SUS: um relato comentado
The relation between executive organs and the National Health
Management Council in SUS: a report with comments
Nelson Rodrigues dos Santos ○ 148 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

90 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 91-92, maio/ago. 2003


V ivemos tempos muito especiais. Passado um se-
mestre do governo Lula, eleito com amplo apoio po-
pular, voltamos a enfrentar situações freqüentes de quan-
do éramos governados pelos representantes da elite: a
proposta orçamentária de 2004 para a Saúde desrespeita
a EC 29. Para cumprir o percentual fixado constitucional-
mente, o governo federal incorporou gastos com sanea-
mento básico e ações que deveriam ser financiadas pelo
Fundo de Combate à Pobreza. Argumenta-se que são ações
que fazem mais pela saúde dos cidadãos que aquelas do
próprio setor. Não negamos a sua importância e conside-
ramos a ampliação do saneamento básico e o combate à
fome ações da maior relevância para que todos os cida-
dãos possam usufruir de boas condições de saúde. Esse
não é o ponto. O que é criticado por todos os envolvidos
na luta pela Reforma Sanitária, de todos os matizes ideo-
lógicos e de todos os partidos, é que esses deveriam ser
recursos financeiros além daqueles fixados na EC 29, ou
seja, recursos novos, adicionais. O bolo teria de crescer
para que ações articuladas, de diversos setores e ministé-
rios, pudessem alterar de fato as condições de saúde e de
atendimento da população brasileira.
Mas, são tempos também de esperança. Foi convocada
a 12a Conferência Nacional de Saúde que se realizará em
Brasília entre 7 e 11 de dezembro deste ano para discutir
o tema “Saúde: Direito de Todos e Dever do Estado – A
Saúde que Temos, o SUS que Queremos”. A antecipação
da Conferência, o tema proposto, o amplo processo de
debate que desencadeia em todo o território nacional e no
qual participam todos os segmentos sociais, a posição do
Ministério da Saúde de apresentar suas teses e compro-
meter-se em acatar e implementar as deliberações da
12a Conferência Nacional de Saúde são alvissareiras.
A 12a terá uma metodologia bem diferente das ante-
riores: na etapa nacional será discutido o documento con-
solidado dos Relatórios Estaduais. Isso possibilitará efe-
tivamente um debate ascendente e um processo delibera-
tivo em torno de propostas objetivas de como orientar
as políticas de saúde nos próximos anos. Dessa forma,
pretende-se que o Relatório Final seja um documento sin-
EDITORIAL
tético, mas cujo conteúdo permita orientar as ações dos
gestores e trabalhadores e o exercício do controle social.
Diante da convocação da 12a Conferência Nacional de
Saúde, a Diretoria Nacional decidiu selecionar os artigos
que já haviam recebido pareceres positivos de publica-
ção e que abordassem os eixos temáticos. Publicamos
também as diretrizes propostas pelo Ministério da Saúde
em seu documento que constitui o principal texto em tor-
no do qual deverá acontecer todo o processo de delibera-
ção da Conferência. Assim, conseguimos constituir um
primeiro conjunto de textos que podem servir de referên-
cia para os debates que já estão acontecendo nas Confe-
rências Estaduais de Saúde. E esta é só uma prévia: di-
ante da excelente resposta à ampla convocação para o
envio de artigos sobre os eixos temáticos, a Saúde em
Debate 65 promete vir a constituir os Cadernos da 12a.
Estamos de luto. Sergio Arouca morreu, no dia 2
de agosto, aos 61 anos de idade. Cebiano histórico,
presidente do CEBES entre 1979 e 1980, integrante do
Conselho Consultivo de várias gestões da Diretoria
Nacional, militante da Reforma Sanitária, liderança
imprescindível, nos fará uma enorme falta.
Já bastante doente, ao ser perguntado o que gos-
taria de fazer se pudesse levantar da cama e sair de
casa, ele respondeu: – “Queria fazer a Conferência!”.
Secretário de Gestão Participativa do Ministério da
Saúde desde janeiro deste ano, foi nomeado Coor-
denador Geral da 12a Conferência Nacional de Saú-
de e estava feliz. Queria contribuir para que a 12a
fosse o salto de qualidade no modo de conceber e
fazer Saúde já que a 8a, da qual também fora Coor-
denador Geral, havia sido para sedimentar a idéia
de Saúde como Direito e da constituição do Sistema
Único de Saúde. Em sua homenagem, a 12a Confe-
rência recebeu o nome de Conferência Sergio Arou-
ca. O CEBES ainda organizará uma homenagem es-
pecífica, mas este número e o próximo da Saúde em
Debate são, de certa forma, o seu início.
A Diretoria Nacional
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 91-92, maio/ago. 2003 91
EDITORIAL
W e live in very special times. After six months
under the Lula government, elected with broad
popular support, we once again have to face situations
we faced when representatives of the elite governed the
country: the proposed budget for health in 2004 goes
against the EC 29. To fulfill the percentage established
by the Constitution, the federal government included
resources destined to basic sanitation measures and
actions that should be financed by the Fundo de
Combate à Pobreza (Fund for Fighting Poverty). It is
argued that these are measures that do more for
citizens’ health than actions by the health sector itself.
We do not deny their importance and consider the
expansion of basic sanitation and the fight against
hunger of utmost relevance so that citizens can enjoy
good health conditions. That is not the question. The
criticized issue, by everyone involved in the fight for the
Sanitary Reform, of any ideology and any party, is that
those resources should be established as an addition to
those established by the EC 29. The stake should get
larger so that actions articulated between various
Ministries and sectors could actually change the health
and care condition of the Brazilian people.
But this is also a time for hope. The 12th National
Health Conference is scheduled to take place in
December 7th – 11th, 2003, to discuss the subject
“Health: Right of All and Duty of the State – The Health
We Have, the Health System We Want”. The earlier date
for the conference, the subject proposed, the broad
discussion it triggers throughout the country with every
social segments, the position of the Ministry of Health,
to put forward its visions and to pledge the
implementation of the deliberations in the 12th National
Health Conference are auspicious.
The Conference will have a different methodology
than its predecessors: in the national phase the
consolidated document of the State Reports will be
discussed. That will allow an actual ascending debate
and a deliberative process involving objective
proposals to guide health policies in the years ahead.
The aim is that the Final Report will be a synthetic
92 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 91-92, maio/ago. 2003
document, but that its contents guide the actions of
managers and staff, as well as social control actions.
With the scheduling of the 12th National Health
Conference, the National Board of Directors decided to
select articles already approved for publishing which
dealt with the subjects in question. We also publish the
guidelines proposed by the Ministry of Health in the
main document around which the deliberations will
occur during the Conference. We manage, that way, to
frame a first group of texts that can serve as reference
for the discussions already going on in State Health
Conferences. And this is just a preview: due to the
excellent response to the broad call for papers on the
subjects in question, issue 65 of Saúde em Debate will
constitute the Cadernos da 12a (Reports of the 12th).
We mourn. Sergio Arouca died, on August 2nd,
61 years old. A historic participant of CEBES, being
its chairman in 1979 and 1980, member of the
Consulting Board in many administrations of the
National Board, militant of the Sanitary Reform,
vital leadership, we suffered a great loss.
Already considerably ill, when questioned
what he would do if he could get out of bed and
out of his house, he answered, “I would like to
do the Conference!” Appointed secretary of
Collective Management of the Ministry of Health
in January of this year, he was also appointed
General Coordinator of the 12th National Health
Conference and was very happy. He wanted the
12th to be a step forward in quality for
conceiving and providing health, since the 8th, of
which he also was General Coordinator, had
served to root the idea of health as a right and to
establish the Unified Health System. To honor
him, the 12th Conference is called Sergio Arouca
Conference. CEBES will organize a specific tribute,
but this issue and the next issue of Saúde em
Debate are, in a way, the start of it.
The National Board of Directors
 Quando as campanhas viram uma mania: avaliação da eficácia da campanha de controle do câncer de colo uterino realizada em Santos em 1998
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES
Ademar Arthur Chioro dos Reis1
Angel Soubhie2
Tatiana Pinheiro Ferro Tavares de Almeida3
Thalia Rodrigues Trielli 4
Recebido em 14/11/2001
Reencaminhado em 19/02/2002
Aprovado em 30/04/2002
1
Médico sanitarista, mestre em Saúde
Coletiva pela Universidade Estadual de
Campinas (UNICAMP ), professor de Saúde
Coletiva da Faculdade de Ciências
Médicas de Santos (UNILUS ) e da
Faculdade de Fisioterapia da UNISANTA
(Santos), ex-secretário municipal de saúde
de São Vicente (SP) e ex-presidente do
COSEMS -SP
Departamento de Saúde Coletiva da
Faculdade de Ciências Médicas de
Santos (U NILUS)
Rua Doutor Oswaldo Cruz, 237
CEP 11045-101 – Boqueirão – Santos – SP
e-mail: arthur@iron.com.br
2Acadêmica da Faculdade de Ciências
Médicas de Santos (UNILUS)
Rua Doutor Oswaldo Cruz, 237
CEP 11045-101 – Boqueirão – Santos – SP
e-mail: arthur@iron.com.br
3
Acadêmica da Faculdade de Ciências
Médicas de Santos (UNILUS)
Rua Doutor Oswaldo Cruz, 237
CEP 11045-101 – Boqueirão – Santos – SP
e-mail: arthur@iron.com.br
4Acadêmica da Faculdade de Ciências
Médicas de Santos (UNILUS)
Rua Doutor Oswaldo Cruz, 237
CEP 11045-101 – Boqueirão – Santos – SP
e-mail: arthur@iron.com.br
Quando as campanhas viram uma mania: avaliação da eficácia da
campanha de controle do câncer de colo uterino realizada em
Santos em 1998
When campaigns turn into a fad: efficacy evaluation of the campaign for uterine
cancer control accomplished in Santos in 1998
RESUMO
O câncer de colo uterino apresenta elevada incidência, evolução lenta e
fatores de risco identificáveis. Dispõe de exame preventivo, mas sua cobertu-
ra é extremamente baixa e a mortalidade não diminuiu. Campanhas têm sido
realizada para ampliar sua oferta. Este estudo analisa a eficácia da campa-
nha de prevenção desenvolvida pela Secretaria Municipal de Saúde de Santos
(SMS), em março de 1998, avaliando a situação das mulheres que tiveram
exames alterados. A campanha demonstrou absoluta ineficiência e ineficá-
cia. Foi incapaz de ampliar a cobertura de exame preventivo do câncer gineco-
lógico (PCG), informar melhor as mulheres sobre a gravidade do problema de-
tectado, garantir o tratamento adequado e controlar os casos detectados. Deve-
se repensar a estratégia assistencial calcada no ‘campanhismo’, no marketing
e nas ações descomprometidas com a vida e a saúde da população.
DESCRITORES: Carcinoma; Colo Uterino; Política de Saúde; Saúde Pública.
ABSTRACT
Uterine cancer has a high incidence, a slow evolution and identifiable risk
factors. There are preventive tests available, but their coverage is extremely low
and mortality rates have not decreased. Various campaigns have tried to spread
the offer of tests. This study analyzes the efficacy of a preventive campaign
developed by the Santos Health Secretariat (SMS), in March 1998, assessing
the situation of women whose results were altered. The campaign presented
total inefficiency and inefficacy. It was unable to expand preventive test coverage
for gynecological cancer (PCG), to better inform women of the seriousness of
the detected problem, to assure adequate treatment, and control detected cases.
It is time to rethink the assistance strategy based on campaigns, marketing
and actions not related to the life and health of the population.
DESCRIPTORS: Carcinoma; Cervix Uteri; Health Policy; Public Health.
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 93-100, maio/ago. 2003 93
REIS, Ademar Arthur Chioro dos et al
INTRODUÇÃO
O câncer de colo de útero é o de
maior incidência em mulheres, repre-
sentando 15% dos tumores malignos,
além de ser o segundo mais comum
na população feminina (INSTITUTO NA -
CIONAL DO C ÂNCER, 2000). É uma neo-
plasia maligna primária da cérvice
uterina que pode apresentar-se em
diversos ‘estágios’, desde o carcino-
ma in situ até a disseminação a ór-
gãos distantes (CARVALHO, 1994).
A importância desta doença, em
termos diagnósticos e terapêuticos,
reside no fato de apresentar evolu-
ção lenta e poder passar, em um
período de aproximadamente dez
anos, da fase precursora para o cân-
cer. Portanto, quanto mais rápida a
intervenção, maior a chance de so-
brevivência e menor o custo do tra-
tamento. Esse câncer mata, princi-
palmente, mulheres ainda em fase
produtiva e é o único para o qual
se dispõe de tecnologia para pre-
venção, detecção precoce e trata-
mento (BRASIL , 2000).
Vários são os fatores de risco
identificados para o câncer do colo
do útero, tais como: baixas condi-
ções socioeconômicas, atividade
sexual antes dos 18 anos de idade,
pluralidade de parceiros sexuais,
tabagismo, maus hábitos de higie-
ne e alteração de condições imuno-
lógicas locais na área comprometi-
da. Estudos recentes mostram ain-
da que o HPV – vírus do papiloma
humano (presente em 94% dos ca-
94 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 93-100, maio/ago. 2003
sos de câncer) e o herpesvírus tipo
II (HSV) têm importante papel no
desenvolvimento da displasia das
células cervicais e na sua transfor-
mação em células cancerosas (INCA,
2000; HALBE, 1994).
O exame preventivo do câncer
ginecológico (PCG), pelo método Pa-
panicolau, detecta o câncer do colo
uterino e também identifica fungos,
bactérias e vírus. É um exame in-
dolor, barato e eficaz, cuja realiza-
ção é preconizada, no mínimo, uma
ESSE CÂNCER MATA,
PRINCIPALMENTE, MULHERES AINDA
EM FASE PRODUTIVA E É O ÚNICO
PARA O QUAL SE DISPÕE DE TECNOLOGIA
PARA PREVENÇÃO , DETECÇÃO
PRECOCE E TRATAMENTO
vez ao ano, em todas as mulheres
após o início de atividade sexual,
independentemente da faixa etária
(INCA, 2000).
O acesso para a realização do
exame preventivo do câncer gineco-
lógico é feito por intermédio da rede
de unidades básicas de saúde e clí-
nicas privadas. A colposcopia e a
biópsia são procedimentos efetua-
dos pelo Sistema Único de Saúde
(SUS) em ambulatórios de referên-
cia especializada (públicos ou pri-
vados contratados) e também em
serviços particulares.
Apesar de todos os recursos para
a prevenção do câncer de colo uteri-
no estarem disponíveis no Brasil,
desde a década de 1940, o número
de óbitos não diminuiu nos últimos
vinte anos. Contribui para esta rea-
lidade a utilização inadequada da
tecnologia e dos recursos disponí-
veis à medida que seu uso não está
prioritariamente dirigido à popula-
ção sob maior risco (INCA, 2000).
Em março de 1998, a Secretaria
Municipal de Saúde de Santos (SMS)
realizou uma Campanha para Con-
trole do Câncer de Colo Uterino, uti-
lizando a rede pública de unidades
básicas de saúde. A campanha foi
desenvolvida, tomando por base o
modelo tradicional de organização
de ações desta natureza proposto
pelo Ministério da Saúde, em cinco
etapas fundamentais: recrutamento
da população-alvo, coleta do mate-
rial para o exame, processamento
em laboratório de citopatologia, tra-
tamento dos casos diagnosticados,
e avaliação da campanha.
Com a campanha, a SMS deveria
assumir a tarefa de desenvolver es-
tratégias para garantir o atendimen-
to das mulheres que procurassem
os serviços de saúde para realizar o
exame preventivo do câncer gineco-
lógico, garantir o tratamento das
alterações mais simples detectadas,
encaminhando as demais para col-
poscopia e outros procedimentos em
unidade de referência especializada.
 Quando as campanhas viram uma mania: avaliação da eficácia da campanha de controle do câncer de colo uterino realizada em Santos em 1998
Deveria criar, ainda, mecanismos de
controle das pacientes, garantindo
informações sobre o comparecimen-
to destas ao exame e acompanhan-
do todas com citologia positiva até
a conclusão do tratamento.
Até agora os programas de pre-
venção do câncer de colo uterino,
levados a cabo no Brasil, com al-
gumas exceções que obtiveram su-
cesso pontual embora sem impac-
to importante sobre a mortalidade,
têm falhado devido à falta de orga-
nização e continuidade (baixa co-
bertura e adesão). Ademais, esses
programas não costumam assegu-
rar o tratamento dos casos diagnos-
ticados, nem contam com uma ava-
liação adequada das várias etapas
e dos resultados finais. Como a co-
bertura populacional do exame vem
se mantendo extremamente baixa
ao longo das últimas décadas, os
gestores do SUS têm realizado cam-
panhas esporádicas, visando am-
pliar sua oferta. Os indicadores epi-
demiológicos, entretanto, demons-
tram que a mortalidade e letalida-
de não diminuíram.
Observa-se, ainda, que ao longo
dos últimos anos, as autoridades
sanitárias têm pautado a interven-
ção em graves e crônicos problemas
de saúde da população a partir de
campanhas, reproduzindo um mo-
delo de práticas de saúde pública
que historicamente foi denominado
‘sanitarismo campanhista’ (COSTA ,
1986; M ERHY, 1987; M ERHY, CECÍLIO ,
NOGUEIRA F ILHO, 1991). A despeito da
enorme rede assistencial - pública e lecer, por meio de uma análise des-
privada - de saúde (erigida em nos- critiva, o perfil das mulheres que
so país ao longo das últimas déca- apresentaram alterações no exame
das), da introdução de tecnologia de preventivo do câncer ginecológico.
última geração e da existência de Pretende-se, ainda, verificar a
recursos humanos qualificados, eficácia da campanha, investigando
observa-se a reintrodução de anti- o desempenho de importantes indi-
gas práticas sanitárias, em caráter cadores de avaliação em Saúde Pú-
prioritário pelos órgãos de direção blica, tais como:
do SUS, como se as mesmas condi-
• a ‘cobertura’ do evento em re-
ções que justificaram anteriormen-
lação à população santista;
te o seu surgimento validassem a
retomada destas superadas práticas • a ‘acessibilidade’ da popula-
ção feminina de Santos ao exame
preventivo, entendida como a rela-
ção entre os casos efetivamente aten-
didos em função dos referidos;
C OMO A COBERTURA POPULACIONAL
• a ‘oportunidade’, procurando
DO EXAME VEM SE MANTENDO
estabelecer a adequação entre o mo-
EXTREMAMENTE BAIXA AO LONGO mento em que o serviço foi solicitado
DAS ÚLTIMAS DÉCADAS, OS GESTORES e o momento em que foi prestado;
DO SUS TÊM REALIZADO CAMPANHAS • a ‘continuidade’ (seguimento dos
protocolos estabelecidos para confir-
ESPORÁDICAS, VISANDO AMPLIAR SUA OFERTA
mação diagnóstica e/ou tratamento);
• o ‘grau de adesão’ à proposta
da campanha.
assistenciais, em uma espécie de
‘neocampanhismo’ (REIS, 2001). MATERIAIS E MÉTODOS
OBJETIVOS Este estudo consiste na avaliação
de eficácia de uma ação de saúde
Esse estudo tem por objetivo ava- coletiva empreendida pela SMS, a
liar a eficácia da campanha de pre- partir de indicadores clássicos em
venção do câncer de colo uterino Saúde Pública, tais como: cobertu-
desenvolvida pela Secretaria Muni- ra, acessibilidade, oportunidade, con-
cipal de Saúde de Santos (SMS), em tinuidade, e grau de adesão (RAMOS ,
março de 1998. 1974; USP, s/d).
A partir dos dados obtidos na O grupo em estudo foi seleciona-
SMS, os autores procuram estabe- do por meio de listagem obtida na
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 93-100, maio/ago. 2003 95
REIS, Ademar Arthur Chioro dos et al
SMS, na qual foi possível identifi-
car 68 mulheres que apresentaram
exames com algum grau de altera-
ção entre as 3.034 submetidas ao
exame preventivo, realizado duran-
te a campanha, em março de 1998.
Para a investigação de campo, uti-
lizou-se um questionário estrutura-
do, aplicado após a realização de um
pré-teste com dez pacientes do servi-
ço de ginecologia do Hospital Gui-
lherme Álvaro (HGA), que se dispu-
seram voluntariamente a respondê-
lo. Os entrevistadores foram os pró-
prios autores do estudo e a aplica-
ção do questionário ocorreu no pe-
ríodo entre março e maio de 2001.
As mulheres foram visitadas em
seus domicílios a partir dos endere-
ços por elas disponibilizados (para
a realização da campanha) e que
constavam do relatório fornecido
pela SMS com os resultados altera-
dos identificados. Das 68 mulheres
com alterações no laudo do exame
preventivo do câncer ginecológico,
foram encontradas, efetivamente,
apenas 21 (33,8%). Com o objetivo
de obter informações sobre as 45
mulheres não encontradas no ende-
reço fornecido e de complementar as
informações obtidas nas entrevistas
realizadas, os autores solicitaram (e
obtiveram) autorização da SMS para
a análise dos prontuários de todas
as mulheres com exames alterados.
O período de tempo máximo para
a realização da conduta indicada
(em função do resultado do exame)
e o grau de complexidade do servi-
96 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 93-100, maio/ago. 2003
ço de referência especializado a ser
utilizado para a conduta terapêuti-
ca e/ou diagnóstica indicadas foram
definidos a partir do protocolo dos
serviços de ginecologia do Hospi-
tal Guilherme Álvaro e de tocogine-
cologia da Faculdade de Ciências
Médicas de Santos.
RESULTADOS
Durante a campanha de preven-
ção do câncer cérvico-uterino, com
CONSIDERADO FATOR
DE RISCO PARA O
CÂNCER DO COLO DO ÚTERO ,
1/3 DAS ENTREVISTADAS
DECLARARAM -SE TABAGISTAS
uma população alvo, segundo o Ins-
tituto Brasileiro de Geografia e Es-
tatística (IBGE), de 176.248 mulhe-
res com idade superior a 15 anos
em Santos, foram realizados 3.034
exames, o que corresponde a uma
cobertura populacional de 1,7%. Fo-
ram detectadas alterações no preven-
tivo de 68 mulheres (2,2% das mu-
lheres submetidas ao exame).
No momento da entrevista, ob-
servou-se que das 68 mulheres, cu-
jos PCG apresentaram alguma anor-
malidade, duas faleceram por cau-
sas não relacionadas (2,9%) e 45 não
puderam ser localizadas (66,2%).
Entre as mulheres entrevistadas,
seis tinham de 21 a 35 anos (28,5%),
quatro de 36 a 49 anos (19%), cinco
de 50 a 64 anos e outras cinco pas-
savam dos 65 anos de idade (23,8%).
Apenas uma entrevistada tinha me-
nos de vinte anos. Quanto ao estado
civil, nove eram casadas ou com
união estável (42,8%), três solteiras,
quatro separadas ou divorciadas e
cinco viúvas.
Em relação ao grau de escolari-
dade, duas eram analfabetas, 13
possuíam o primeiro grau incomple-
to (61,9%), três o primeiro grau com-
pleto, duas o segundo grau comple-
to, e apenas uma o terceiro grau
completo. O nível de renda familiar
estava distribuído da seguinte for-
ma: duas viviam com menos de um
salário mínimo, oito com rendimen-
tos entre um e três salários míni-
mos, outras oito entre três e dez sa-
lários mínimos, e três com mais de
dez salários mínimos.
Quando lhes foi perguntado so-
bre a utilização de métodos anti-
concepcionais, 18 mulheres afirma-
ram não fazer uso de qualquer
método (85,7%). Considerado fator
de risco para o câncer do colo do
útero, 1/3 das entrevistadas decla-
raram-se tabagistas.
Em relação à freqüência com que
as entrevistadas procuram atendi-
mento ginecológico ou outro servi-
ço médico para realização de exa-
 Quando as campanhas viram uma mania: avaliação da eficácia da campanha de controle do câncer de colo uterino realizada em Santos em 1998
me ginecológico, seis (28,6%) afir-
maram que comparecem eventual-
mente, em datas oportunas, dez
(47,6%) anualmente, e, cinco
(23,8%), semestralmente. Já em re-
lação ao Papanicolau, quatro afir-
maram realizar o referido exame
semestralmente (19%), dez anual-
mente (47,6%), duas com freqüência
superior a três anos (9,5%) e outras
duas faziam o preventivo eventu-
almente. Três entrevistadas não
souberam informar a freqüência de
realização do exame.
Depois de colhido o exame, 14
mulheres voltaram espontaneamente
à unidade básica de saúde para sa-
ber o resultado (66,7%), cinco foram
convocadas a comparecer ao servi-
ço (23,8%) e duas não voltaram para
saber o resultado do exame (9,5%).
Entre as mulheres entrevista-
das, cinco sabiam informar o tipo
de alteração detectado em seu exa-
me preventivo (23,8%), outras cin-
co não sabiam informar e o mes-
mo número sabia informar, parci-
almente, o significado do resulta-
do do exame realizado. Entretan-
to, 23,6% (seis entrevistadas) ale-
garam que o resultado de seu exa-
me havia sido normal.
Onze entrevistadas (52,4%) não
souberam informar o tratamento
médico indicado para a alteração
detectada, sete (33,3%) souberam, e
três (4,3%) também souberam, po-
rém de maneira imprecisa. Quando
indagadas sobre qual tratamento de
fato foi realizado, dez entrevistadas
(47,6%) souberam responder com A busca de mais informações –
precisão e o mesmo percentual não relativas ao universo das 68 mu-
soube responder a questão. lheres com exames alterados – nos
Depois de feito o exame preven- prontuários médicos das unidades
tivo, três mulheres realizaram o tra- básicas de saúde foi infrutífera,
tamento indicado em trinta dias, pois em função do ‘bug do milênio’
duas o fizeram em um período que a SMS não dispunha mais de pron-
variava entre noventa e cento e vin- tuários com as informações regis-
te dias, uma efetuou no prazo de um tradas até 31/12/1999.
ano, três realizaram em um período
não especificado, cinco não soube- DISCUSSÃO
ram informar (23,8%) e sete não ha-
viam realizado o tratamento (33,4%). A Campanha de Prevenção do Cân-
cer do Colo Uterino, realizada em
março de 1998, a despeito da ampla
divulgação nos meios de comunica-
A CAMPANHA DE PREVENÇÃO ção, obteve resultados pífios, confor-
me pode ser observado no quadro 1,
DO CÂNCER DO C OLO UTERINO ,
ampliando em apenas 1,7% a cober-
REALIZADA EM MARÇO DE 1998, tura populacional de exames preven-
tivos do câncer ginecológico em mu-
A DESPEITO DA AMPLA DIVULGAÇÃO
lheres com mais de 15 anos. Como a
NOS MEIOS DE COMUNICAÇÃO, SMS não possuía, na ocasião, dados
OBTEVE RESULTADOS PÍFIOS sobre a cobertura estimada deste exa-
me, não foi possível avaliar se a bai-
xa cobertura pode ser explicada pelo
fato de que as mulheres santistas já
Entre as 15 mulheres que sou- fazem regularmente o exame (e neste
beram responder qual o serviço de caso a campanha demonstrar-se-ia
saúde em que o tratamento indica- inoportuna) ou, como acreditamos, se
do foi realizado, 11 informaram ter a cobertura acompanha os parâme-
sido atendidas em unidades básicas tros nacionais e a campanha foi inefi-
de saúde, uma em hospital e três ciente e ineficaz.
em locais não especificados. O percentual (1,7%) de detecção
Quando perguntadas se haviam de alterações encontradas em re-
feito novamente o exame preventi- lação aos exames realizados está
vo em 1999, 16 entrevistadas res- dentro dos parâmetros disponíveis
ponderam afirmativamente (76,2%). na literatura.
No ano de 2000, apenas 13 volta- Discute-se a realização de cam-
ram a realizar o exame (61,9%). panhas que sequer conseguem
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 93-100, maio/ago. 2003 97
REIS, Ademar Arthur Chioro dos et al
identificar a procedência ou a loca-
lização dos sujeitos submetidos a
exames ou provas de detecção, ain-
da mais em situações como o caso
da prevenção do câncer cérvico-ute-
rino, cujas lesões precursoras po-
dem ser identificadas com dez anos
de antecedência. Mais grave ainda
foi a perda de toda a informação
contida nos prontuários médicos em
função de um evento anunciado e
evitável (o ‘bug do milênio’), que
tornou indisponível toda e qualquer
informação sobre a saúde dos mu-
nícipes santistas.
A aparente indiferença com que
a perda dos registros médicos vem
sendo tratada pode ser explicada
pelo modelo assistencial hegemôni-
co na rede pública de saúde de San-
tos (tipo ‘queixa-conduta’ ou pron-
to-atendimento), mas é inadmissível
sob o ponto de vista ético, legal e
técnico, uma vez que o perfil epide-
miológico deste município é clara-
mente marcado por doenças crônico-
degenerativas que requerem avalia-
ção e acompanhamento permanente,
e a garantia da preservação da infor-
mação é um direito de cidadania.
A enorme dificuldade apresenta-
da pelas entrevistadas em respon-
der às questões formuladas e que
dizem respeito à sua saúde pode ter
sido determinada pelo grande inter-
valo de tempo entre o evento – cam-
panha – e a entrevista (cerca de três
anos) e pelo baixo nível socioeco-
nômico e de escolaridade. Não se
justifica, entretanto, que uma cam-
98 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 93-100, maio/ago. 2003
panha como a empreendida pela
SMS (e as que se seguiram sob o
comando do Ministério da Saúde)
não tenha investido em uma dimen-
são educativa, ampliando a consci-
ência sanitária, das mulheres e da
própria comunidade, provocada pe-
los meios de comunicação de mas-
sa. Corrobora essa análise o percen-
tual de entrevistadas que nos dois
anos seguintes à realização da cam-
panha deixaram de fazer o exame.
Vale lembrar que cinco das entrevis-
MAIS GRAVE AINDA FOI
O ÍNDICE DE MULHERES
ENTREVISTADAS QUE NÃO
SE SUBMETERAM A QUALQUER
TRATAMENTO APESAR DA
ALTERAÇÃO NO EXAME PREVENTIVO
tadas (23,8%) realizaram o exame
preventivo do câncer ginecológico
pela primeira vez em 1998, ilustran-
do a ineficácia da campanha.
O mais grave nessa situação é
que 2/3 das mulheres entrevistadas
não possuíam nenhum tipo de con-
vênio privado ou seguro-saúde, de-
pendendo exclusivamente do SUS
para assistência à saúde e aos me-
canismos de prevenção e controle de
doenças. Observa-se que o proble-
ma não está centrado na falta de
acesso às consultas ginecológicas,
uma vez que a maioria das entre-
vistadas passa por consultas anu-
almente ou em data oportuna, mas
no modelo vigente de atenção à saú-
de: de baixa qualidade, curativo,
centrado no médico, e pouco reso-
lutivo. Mesmo em relação ao exa-
me Papanicolau, a despeito da cam-
panha, 66,7% das entrevistadas ale-
garam que já realizavam exame pre-
ventivo semestral ou anualmente.
Os dados referentes à continuida-
de comprovam que as campanhas de
prevenção têm sido ineficientes e ine-
ficazes. Da mesma forma, a quanti-
dade de mulheres que apesar de te-
rem sido submetidas a tratamento
não sabiam informar os procedimen-
tos indicados demonstra a forma
impessoal com que o sistema de saú-
de e os médicos (em particular) agem
nessas situações, impedindo que os
pacientes possam apropriar-se de
informações tão importantes para
suas vidas. Mais grave ainda foi o
índice de mulheres entrevistadas que
não se submeteram a qualquer tra-
tamento apesar da alteração no exa-
me preventivo (33,4%).
Avaliando-se o tratamento reali-
zado a partir do protocolo de refe-
rência para o estudo, pode-se afir-
mar que para onze mulheres entre-
vistadas (52,4%) o tratamento reali-
zado não foi adequado, para ape-
nas cinco foi adequado (23,8%), para
uma foi parcialmente adequado
(4,8%) e em relação a quatro casos
não foi possível caracterizá-lo (19%).
 Quando as campanhas viram uma mania: avaliação da eficácia da campanha de controle do câncer de colo uterino realizada em Santos em 1998
A análise dos indicadores clássi-
cos de avaliação em Saúde Pública
demonstra que a ‘oportunidade’ –
entendida como o tempo observado
para a realização do tratamento em
relação ao tempo indicado pelo pro-
tocolo de referência – foi inadequa-
da para 18 mulheres entrevistadas
(85,7%), adequada para apenas duas
mulheres (9,5%) e em relação a um
caso não foi possível obter informa-
ções conclusivas.
Em apenas 1/3 dos casos entre-
vistados, o tratamento foi efetiva-
mente realizado na unidade de refe-
rência para a qual a paciente foi en-
caminhada (‘acessibilidade’), sendo
que 13 mulheres foram atendidas em
unidades de saúde inadequadas em
relação ao conjunto de procedimen-
tos diagnósticos e terapêuticos indi-
cados pelo protocolo de referência
para o estudo. Em um caso não foi
possível fazer essa avaliação.
A campanha foi ineficaz, tam-
bém, para ampliar a adesão das
mulheres entrevistadas à realização
permanente de exame preventivo do
câncer ginecológico, uma vez que,
em 1999, 23,8% das entrevistadas
deixaram de fazer o exame e, em
2000, 33,4% não o realizaram.
A análise das diferentes variáveis
em estudo nos permite afirmar que
a campanha não atingiu seus obje-
tivos em relação a 12 mulheres en-
trevistadas (57,2%). Entretanto, se
for levado em consideração que essa
análise restringe-se ao universo de
mulheres que foram localizadas e
que, além da falta de acompanha- avaliação da qualidade da atenção
mento e controle das mulheres com à saúde da mulher, no tocante à pre-
alterações no exame preventivo, venção do controle do câncer do colo
houve a perda de toda e qualquer uterino e das demais ações de saú-
informação registrada nos prontuá- de, tende a ser muito mais crítica
rios médicos, pode-se afirmar que a do que aqui apresentada.
QUADRO 1 – Análise dos indicadores de saúde da Campanha de Prevenção do Câncer do Colo
Uterino – Santos, 1998
Cobertura populacional 1,7%
Inadequada – 85,7%
Oportunidade adequada – 9,5%
informações inconclusas – 4,9%
inadequada – 61,9%
Acessibilidade adequada – 33,4%
informações inconclusas – 4,8%
52,4% o tratamento não foi adequado
66,2% não tiveram nenhum acompanhamento
Continuidade 47,4% não sabiam sequer o resultado
23,0% achavam que o resultado era normal
33,4% não foram tratadas
Deixaram de realizar o PCG nos 1999 23,8%
anos seguintes (adesão à
proposta da campanha): 2000 38,1%
Análise geral da eficácia da Atingiram os objetivos 19,0%
campanha de prevenção ao Atingiram parcialmente 23,8%
câncer de colo uterino: Não atingiram os objetivos 57,2%
Fonte: Secretaria Municipal de Saúde de Santos, SP.
CONCLUSÃO de por meio de campanhas como
uma estratégia inadequada, inefi-
Com base nos dados apresenta- ciente e ineficaz.
dos, podemos concluir que a Cam- A campanha realizada pela SMS
panha de Prevenção do Câncer de não foi capaz de produzir uma am-
Colo Uterino, realizada em Santos, pliação da cobertura populacional
em março de 1998, apresentou bai- do exame preventivo e não garantiu
xa eficácia, corroborando a análi- o acompanhamento e a adesão das
se crítica de especialistas que vêem pacientes aos protocolos estabeleci-
a retomada pela opção do modelo dos para o tratamento da patologia
de expansão dos cuidados em saú- ou de suas lesões precursoras.
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 93-100, maio/ago. 2003 99
REIS, Ademar Arthur Chioro dos et al
Quanto à análise de indicadores de
saúde (e também de cidadania), a
oportunidade e a acessibilidade fo-
ram consideradas inadequadas.
Torna-se urgente a superação do
modelo de atenção à saúde calcado
no pronto-atendimento (ou queixa-
conduta). E para tanto, não é possí-
vel continuar insistindo na realiza-
ção de estratégias isoladas sem or-
ganização, continuidade, adesão,
avaliação adequada; desarticuladas
de uma proposta integral de aten-
ção à saúde da comunidade, pauta-
da na universalidade, eqüidade e
integralidade das ações.
A estratégia adotada pela SMS,
comum a outros órgãos de gestão do
SUS, demonstrou ser absolutamente
ineficiente e ineficaz, incapaz de am-
pliar a cobertura de exame preventi-
vo do câncer ginecológico, de infor-
mar melhor as mulheres sobre a gra-
vidade do problema detectado, e de
garantir tratamento, oportunidade e
acessibilidade adequados. Deve-se
repensar a estratégia assistencial
pautada no ‘campanhismo’ inconse-
qüente, dirigido por táticas de mar-
keting descomprometidas com a vida
e com a saúde da população.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Secre-
taria de Políticas de Saúde. Brasí-
lia, DF. Disponível em: <http://
www.saude.gov.br/programas/can-
cer/estrategias.html> Acesso em: 25
out. 2000.
100 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 93-100, maio/ago. 2003
C ARVALHO, F. M. Câncer de colo uteri- o processo de planejamento partici-
no: anatomia patológica e história pativo e de gestão estratégica de
natural. In: Tratado de Ginecologia. serviços básicos de saúde. 2001.
São Paulo, p. 1813:174, 1994. Dissertação (Mestrado) – Programa
de Pós-Graduação em Saúde Coleti-
C OSTA , Nilson do Rosário. Lutas ur-
va, Universidade Estadual de Cam-
banas e controle sanitário: origens
pinas, SP, 2001.
das políticas de saúde no Brasil. 2.
ed. Petrópolis, RJ: Vozes; 1986, 115p. UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO (USP) Fa-
culdade de Saúde Pública. Curso de
HALBE , H. W. Tratado de Ginecologia.
Especialização em Planejamento do
2. ed. São Paulo: Roca, 1994. 2v.
Setor Saúde. São Paulo, [s.d.]. (Tra-
I NSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER (INCA ).
balho Docente, 50). (mimeo).
Brasília, DF: Brasil. Ministério da
Saúde. Disponível em: <http://
www.inca.org.br/cancer/tipos/
utero.html> Acesso em: 22 out.
2000.
. Brasília, DF: Brasil. Mi-
nistério da Saúde. Disponível em:
<http://www.inca.org.br/prevencao/
programas/viva-mulher/index.html>
Acesso em: 22 out. 2000.
M ERHY, Emerson Elias; CECÍLIO , Luis
Carlos de Oliveira; NOGUEIRA FILHO ,
Roberto Costa. Por um modelo tec-
no-assistencial da política de saúde
em defesa da vida: contribuição
para as conferências de saúde. Saú-
de em Debate, Londrina, PR, n. 33,
p. 83-89. 1991.
M ERHY, Emerson Elias. O Capitalis-
mo e a Saúde Pública. 2. ed. Campi-
nas, SP: Papirus, 1987.
RAMOS, R. O problema da avaliação em
Saúde Pública. Revista de Saúde Pú-
blica, São Paulo, n. 8, p. 305-14, 1974.
R EIS, Ademar Arthur Chioro dos. Car-
tas sanitárias: um instrumento para
 A indústria de vacinas e as estratégicas de comercialização
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

A indústria de vacinas e as estratégicas de comercialização1

The vaccine industry and the marketing strategies

José Gomes Temporão2

RESUMO

Analisam-se as práticas concorrenciais prevalentes na indústria de va-

cinas. Toma-se como estudo de caso uma empresa multinacional sediada
no Brasil com alto grau de participação no mercado internacional de vaci-
nas. A partir de entrevistas com alguns dirigentes e análise do material
Recebido em 13/09/2002 utilizado junto a médicos e instituições potencialmente consumidoras de
Aprovado em 21/02/2003
vacinas, foi possível obter uma caracterização das principais estratégias e
das tendências que se colocam para este segmento do mercado da indús-
1
Este artigo foi originalmente redigido
tria farmacêutica em nosso país.
como parte de minha tese de
doutoramento, “Complexo Industrial da DESCRITORES: Indústria Farmacêutica; Vacinas.
Saúde: público e privado na produção e
consumo de vacinas no Brasil”,
defendida no Instituto de Medicina Social
(IMS) da Universidade Estadual do Rio ABSTRACT
de Janeiro (U ERJ).
This article analyzes marketing practices present in vaccine industry. A
2
Médico, doutor em Saúde Coletiva,
multinational company, with headquarters in Brazil, and with high degree of
pesquisador titular da Escola Nacional de
Saúde Pública (ENSP); diretor-geral do participation in the international vaccine market is taken as case study.
Instituto Nacional do Câncer ( INCA ) From interviews with some controllers and analysis of marketing materials
Escola Nacional de Saúde Pública
presented to physicians and target institutions, it was possible to characterize
Departamento de Administração e
Planejamento em Saúde the main strategies and trends for this market segment of the pharmaceutical
Av. Leopoldo Bulhões, 1.480 – 7° andar industry in Brazil.
CEP 21041-210 – Rio de Janeiro – RJ
e-mail: temporao@ensp.fiocruz.br DESCRIPTORS: Drug Industry; Vaccines.

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 101-109, maio/ago. 2003 101
TEMPORÃO, José Gomes
INTRODUÇÃO
Ao longo das duas últimas déca-
das do século passado, o mundo vem
assistindo a uma revolução tecnoló-
gica e organizacional que represen-
tou forte descontinuidade com o pa-
drão vigente no pós-guerra. As formas
de organização da produção, as no-
vas biotecnologias e a revolução mi-
croeletrônica, entre outras tecnologi-
as, transformaram o ambiente com-
petitivo de diversos setores industri-
ais, notadamente daqueles intensivos
em tecnologia e pautados no conheci-
mento científico. No caso específico
das vacinas, surgem a cada momen-
to novos produtos e processos.
A revolução da biotecnologia
contribuiu para que ressurgisse o
interesse privado das grandes em-
presas farmacêuticas pela área de
vacinas. Desde o sucesso do desen-
volvimento de vacina contra a he-
patite B por engenharia genética, e
com a crescente preocupação com
as doenças emergentes (destacando-
se a AIDS ), a lógica empresarial pas-
sou a dominar o cenário, trazendo
consigo uma tendência à restrição
da difusão de novas tecnologias
para outros concorrentes.
O novo dinamismo em termos do
progresso técnico vem ocorrendo
simultaneamente com o processo
conhecido como globalização, no
qual as grandes empresas passam
a competir ao redor do planeta, es-
tabelecendo bases e acordos em to-
das as regiões. No campo tecnoló-
102 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 101-109, maio/ago. 2003
gico, abre-se um leque diferenciado
de associações e parcerias (joint-
ventures, alianças estratégicas, re-
des tecnológicas, etc.). As empresas
passam a entrelaçar suas ativida-
des, envolvendo também institui-
ções de pesquisa e desenvolvimen-
to tecnológico. A competição e a
cooperação aparecem como momen-
tos diferenciados e relacionados com
as estratégias empresariais.
Na realidade, esta dinâmica es-
truturou-se a partir dos anos 1980,
O CRESCENTE INTERESSE DAS GRANDES
EMPRESAS MULTINACIONAIS PELO SEGMENTO
DE VACINAS, COM O LANÇAMENTO DE NOVOS
PRODUTOS, INTRODUZIU NESSE CAMPO UM
CONJUNTO DE PRÁTICAS QUE JÁ VIGORAVAM
NO RESTANTE DA INDÚSTRIA FARMACÊUTICA
quando as bases industrial, tecno-
lógica e empresarial que envolviam
os produtores da área de vacinas
sofreram uma ruptura radical. Até
o final da década de 1970, as tecno-
logias existentes para a produção
das principais vacinas eram razoa-
velmente difundidas e os preços dos
produtos, em média baixos, não
atraíam os grandes produtores da
indústria farmacêutica para este
segmento de mercado. A maioria dos
‘produtos’ eram de empresas tradi-
cionais, algumas localizadas em
países em desenvolvimento. O su-
cesso das atividades de pesquisa e
desenvolvimento (P&D) e o lança-
mento de novos produtos no merca-
do fizeram surgir o interesse das
grandes empresas da área de medi-
camentos. Hoje, a produção indus-
trial de imunobiológicos depende
cada vez mais das grandes empre-
sas da área farmacêutica.
A produção de vacinas ainda é
um dos segmentos de mercado da
indústria farmacêutica menos estu-
dado em nosso país, entretanto al-
gumas produções recentes permitem
uma aproximação a esse campo de
conhecimento, importantíssimo para
a saúde pública.
As distintas estratégias comerci-
ais da indústria farmacêutica refe-
rentes à comercialização das dife-
rentes classes terapêuticas no país
já haviam sido objeto de estudos
anteriores (T EMPORÃO, 1986; B ARROS,
1995). O crescente interesse das gran-
des empresas multinacionais pelo
segmento de vacinas, com o lança-
mento de novos produtos, introdu-
ziu nesse campo um conjunto de
práticas que já vigoravam no res-
tante da indústria farmacêutica.
Enquanto no caso de medicamen-
tos o médico ainda é o centro do pro-
cesso dos esforços de vendas, no das
vacinas este processo envolve tam-
bém as relações entre as práticas ins-
titucionais e o Programa Nacional de
Imunizações (PNI). A inexistência, em
tese, da automedicação, somada ao

fato de a demanda para os produtos
modernos ser altamente ‘inelástica’
ao preço (para pessoas e empresas),
faz com que os rumos do mercado
sejam a prescrição médica trabalha-
da pela indústria em bases similares
aos medicamentos de patentes. De
fato, as diferenças e especificidades
existentes são atribuídas ao próprio
objeto de análise: a vacina.
Segundo a Mercer Management
Consulting (2001), o exame da ca-
deia de atividades da indústria far-
macêutica revela nos campos emer-
gentes de competição entre as em-
presas os esforços de marketing vol-
tado para os médicos. Segundo aná-
lise de documento dessa empresa de
consultoria, na segunda metade dos
anos 1990, o número de represen-
tantes de vendas nos EUA crescia a
uma taxa anual de quase 20%, en-
quanto o número de médicos per-
manecia estável. Por outro lado, em
1989, enquanto 85% dos médicos
concordavam em receber os repre-
sentantes de laboratórios, esse per-
centual caía para 65% em 1999
(MERCER MANAGEMENT CONSULTING, 2001).
Segundo esse estudo, não sur-
preende que os médicos estejam
cada vez menos dispostos a perder
tempo em encontros com represen-
tantes da indústria. Portanto, a com-
petição pela sua atenção será feroz:
Para vencer neste campo emergen-
te de competição, as empresas precisa-
rão se sobressair dentro de três dimen-
1 Por questões de sigilo, a empresa será denominada Alfa.
sões. Primeiro, terão que elaborar men-
sagem mais próxima das preocupações
dos médicos. Em segundo lugar, preci-
sarão compreender que tipo de mídia é
mais efetivo para cada tipo de médico e
desenhar a partir daí suas estratégicas
de marketing e, por último, terão de
reconhecer a influência crescente do
conjunto de decison make, entre os
quais pacientes, farmacêuticos, finan-
ciadores e provedores da assistência ...
(MERCER MANAGEMENT C ONSULTING, 2001,
p. 5, tradução nossa).
Essas mudanças em processo
apontam para a transformação den-
NÃO SURPREENDE QUE
OS MÉDICOS ESTEJAM
CADA VEZ MENOS DISPOSTOS
A PERDER TEMPO EM ENCONTROS COM
REPRESENTANTES DA INDÚSTRIA
tro das práticas de vendas da in-
dústria, que tende a envolver cada
vez mais pacientes, farmacêuticos,
police makers e outros autores cen-
trais do Complexo Médico-industrial
(C ORDEIRO, 1980).
Com o objetivo de estabelecer as
bases sobre as quais se organizam
as atividades de marketing na indús-
tria de vacinas, foram realizadas
entrevistas com executivos de um
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 101-109, maio/ago. 2003
A indústria de vacinas e as estratégicas de comercialização
dos quatro grandes produtores mun-
diais, com fortes interesses no mer-
cado brasileiro. 1
Procedeu-se, ainda, a análise do
material utilizado na formação dos
profissionais de venda dos produ-
tos e também dos documentos insti-
tucionais. Além disso, para avaliar
de que modo distribuidoras e clíni-
cas trabalham ‘seu mercado’, reali-
zaram-se entrevistas com uma dis-
tribuidora de São Paulo e quatro clí-
nicas de imunização, sendo três do
Rio de Janeiro e uma de São Paulo.
ESTRATÉGIAS DE COMERCIALIZAÇÃO
NA INDÚSTRIA DE VACINAS
Apesar de a estrutura básica das
atividades de marketing ser semelhan-
te à da indústria farmacêutica, como
o financiamento de revistas, congres-
sos, produção de artigos e folhetos,
além da visita do ‘consultor’ (COR-
REIA , 2002), percebeu-se um conjunto
de especificidades que lhe conferem
características próprias. O levanta-
mento de campo permitiu perceber
um processo em andamento voltado
para a reestruturação global das es-
tratégias de marketing, pela indús-
tria de vacinas, especificamente
quanto à preparação dos propagan-
distas e do material pedagógico e
informativo utilizado para esse fim.
O primeiro fato a ser destacado é
que o profissional de vendas na in-
dústria de vacinas recebe outro
103
TEMPORÃO, José Gomes
nome, o de consultor médico. Não
se trata apenas de uma nova deno-
minação, mas de um novo conceito
para o relacionamento entre a em-
presa produtora e o mercado. Ele é
denominado de ‘consultor de vaci-
nas’ ou ‘consultor médico’ e tem um
perfil distinto do trabalho profissio-
nal de vendas da indústria farma-
cêutica. A indústria busca um per-
fil mais específico, com capacitação
mais detalhada. Além disso, o tem-
po de visitação ao médico em vaci-
nas é maior do que em remédios.
“Ele leva ao médico material deta-
lhado que só a indústria pode for-
necer. Esta é uma tendência inter-
nacional e não específica do Bra-
sil” (CORREIA, 2002). A constatação
pela indústria do crescente grau
de informação obtido pelos paci-
entes, inclusive por meio da Inter-
net, exige maior qualidade do tra-
balho desenvolvido com o médico,
e torna disponível a esse profissio-
nal informação mais detalhada do
ponto de vista técnico.
A empresa Alfa tem no país 380
representantes de laboratório, sen-
do que 21 são consultores de vaci-
nas. “Apesar de seu número reduzi-
do, sua produtividade medida pelo
retorno em vendas é muito maior do
que o do representante tradicional.”
(C ORREIA, 2002).
O desempenho diferenciado des-
ses representantes seria explicado
por dois fatores principais: um pro-
cesso de capacitação diferenciada e
um detalhado trabalho de delimita-
104 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 101-109, maio/ago. 2003
ção do mercado a ser visitado. São
trabalhados apenas os médicos, as
clínicas e as empresas com alto po-
tencial de prescrição de vacinas.
Em relação ao processo de ca-
pacitação, leva-se em conta a neces-
sidade de prover o consultor de fer-
ramentas no campo das relações hu-
manas, dado que “ele (o consultor
médico) tem de ser polivalente. Hoje
contata a diretora de uma escola,
amanhã o chefe de um serviço, o médi-
co de uma empresa, depois o mé-
A CENTRALIDADE DO MÉDICO NO
TRABALHO DE PROPAGANDA É MUITO FORTE.
NO CASO DAS VACINAS PEDIÁTRICAS,
ESTA INTERMEDIAÇÃO É CLARAMENTE
ESTABELECIDA EM CONSULTÓRIOS PRIVADOS,
MATERNIDADES E SERVIÇOS DE SAÚDE
dico especialista em seu consultó-
rio” (CORREIA , 2002).
Por outro lado, o planejamento
das atividades e a delimitação do
público alvo estabelecem uma dinâ-
mica específica para o funcionamento
do setor de marketing da empresa. O
trabalho obedece à sazonalidade: no
início do ano, todos os esforços vol-
tam-se para a venda da vacina con-
tra gripe e os principais alvos são os
serviços médicos e os departamen-
tos de saúde ocupacional de empre-
sas; ao longo do ano, o trabalho vol-
ta-se para outra doença, como a ca-
tapora, por exemplo, e, além dos
consultórios, trabalha-se diretamen-
te com as escolas. Durante o desen-
volvimento das campanhas, os con-
sultores médicos recebem apoio de
uma equipe com cerca de 136 repre-
sentantes. Essa equipe, em sua visi-
ta regular de divulgação das distin-
tas classes terapêuticas, apresenta ao
médico algum tipo de informação
também sobre vacinas, mas diferen-
te da que está sendo trabalhada no
mesmo período pelos consultores
médicos (CORREIA , 2002).
No caso da vacina contra a vari-
cela, a empresa Alfa utiliza a mídia
(impressa e televisiva) para informar
as famílias sobre a importância da
doença e estimulá-las a consultar
seu médico de confiança.
A centralidade do médico no tra-
balho de propaganda é muito forte.
No caso das vacinas pediátricas,
esta intermediação é claramente es-
tabelecida em consultórios priva-
dos, maternidades e serviços de
saúde. Percebeu-se a realização per-
manente de pesquisas que orienta-
vam a indústria em seu trabalho
de divulgação. Uma pesquisa rea-
lizada com 22 mil pediatras pela
empresa Alfa mostrou que um per-
centual considerável não usava a
vacina como prescrição a seus pa-
cientes. Por isso, a indústria envol-
ve-se cada vez mais com projetos
de educação médica continuada por
meio de parcerias com universida-

des, associações médicas, clínicas
de vacinação, financiamento de cur-
sos de especialização, etc. Segun-
do o gerente de vendas da empresa
Alfa, “este é o maior desafio da in-
dústria” (ANDRADE, 2001). 2
As empresas são o grande mer-
cado para a vacina contra gripe,
dentro de políticas voltadas para a
redução do absenteísmo. Este é um
mercado específico, que usa um
marketing específico, no qual há
uma triangulação entre o laborató-
rio produtor, as clínicas de vacinas
e a empresa cliente. Dentro do mer-
cado de gripe este segmento repre-
sentaria entre 60 e 70% (GOMES, 2002).
Já as clínicas utilizam diversas
estratégias em seu trabalho promo-
cional, algumas delas até inovado-
ras. O depoimento da proprietária de
uma clínica de pequeno porte, loca-
lizada na zona sul da cidade do Rio
de Janeiro, é um exemplo:
Mala direta, palestras abertas ao
público em geral sobre temas de inte-
resse geral em saúde... Organizamos
talk shows sobre saúde e prevenção
em parceria com empresas do bairro.
Queremos nos caracterizar como um
serviço do bairro através de uma mai-
or participação na via comunitária.
(TAVARES , 2001).
A indústria usa, em geral, o mes-
mo material de marketing utilizado
com os médicos, como folhetos, ma-
2
Pesquisa realizada por Melo (1998) durante um congresso médico, visando avaliar o nível de conhecimento dos pediatras a respeito das
hepatites virais na infância. Obtiveram-se os seguintes resultados: apenas 50,2% dos médicos eram vacinados contra hepatite B; 61,5%
nunca haviam orientado seus pacientes a utilizar esta vacina; 41,5% deles, na sua orientação das vacinas de rotina, obedeciam apenas ao
calendário básico da OMS e apenas 38,3% sabiam da existência de vacinas para as hepatites A e B.
teriais bibliográficos, pôsteres para
campanhas, etc.
Nosso trabalho de marketing
está centrado basicamente junto aos
médicos, enviamos informativos para
pediatras, clínicos, ginecologistas,
dermatologistas e infectologistas.
(TAVARES, 2001).
Um outro exemplo de estratégia
é o procedimento de ‘cooperação’
com o PNI, estabelecendo uma ‘pon-
te’ com o segmento privado. Uma
das clínicas entrevistadas enviou
AS EMPRESAS SÃO O GRANDE
MERCADO PARA A VACINA
CONTRA GRIPE, DENTRO
DE POLÍTICAS VOLTADAS
PARA A REDUÇÃO DO ABSENTEÍSMO
uma correspondência à direção de
uma escola chamando a atenção
para a importância da vacinação
contra a hepatite B e destacando as
recentes mudanças no calendário
oficial do governo.
A vacinação contra a hepatite B faz
parte do calendário obrigatório de vaci-
nas para crianças menores de 2 anos
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 101-109, maio/ago. 2003
A indústria de vacinas e as estratégicas de comercialização
desde o final da década de 1990. Por
determinação do Ministério da Saúde
(MS), passou a haver extensão da faixa
obrigatória de vacinação até a adoles-
cência, devendo ser atendidos todos os
menores de 20 anos. Esta medida aju-
da a diminuir a propagação de doença,
pois a transmissão por via sexual é a
forma mais comum de acometimento,
sendo a maior incidência nesses casos
na faixa etária de 18 a 39 anos. A clíni-
ca X, cônscia de sua missão de esclareci-
mento à população, vem através desta
encaminhar proposta de entregar a seus
alunos orientações sob a forma de carta
na qual a gravidade e seriedade da do-
ença serão relembradas e comunicare-
mos o fato de estar a vacina disponibi-
lizada nas redes pública e privada e, no
caso de opção pelo uso da última ofere-
cer convênio através do qual os alu-
nos de sua entidade de ensino passam
a ter 20% de desconto em cada dose
efetuada. (Clínica X, levantamento de
campo, 2001).
A estratégia cumpre o papel pe-
dagógico referente à informação (não
cumprida integralmente pelo PNI)
sobre a doença e como se proteger;
informa que a mesma pode ser obti-
da tanto no setor público como no
privado; e oferece um desconto para
aqueles que optarem pelo último.
Diferentemente do perfil de con-
sumo de medicamentos, em que são
múltiplos e complexos seus deter-
minantes, no caso das vacinas a in-
termediação entre produção e con-
sumo é fortemente – se não exclusi-
vamente – dada pelo médico e pelas
105
TEMPORÃO, José Gomes
práticas dos serviços de saúde. Nes-
te espaço, o autoconsumo não se
apresenta como possibilidade con-
sistente. O fato de não ser comerci-
alizada no varejo farmacêutico e de
ser um produto biológico com pa-
râmetros de utilização e manuseio
mais específicos, restringe os espa-
ços possíveis para sua oferta.
Ao contrário das mensagens pu-
blicitárias voltadas para a ampliação
do consumo de remédios – por meio
da propaganda de medicamentos –, a
publicidade institucional do MS, com
ênfase na convocação da população
para os dias de vacinação, atuaria
como amálgama nesse processo.
Entretanto, os conflitos éticos pre-
sentes com freqüência no conjunto de
estratégias da indústria de medica-
mentos podem estar se aproximando
da indústria de vacinas. No ano de
2000, em Israel, uma grande empre-
sa farmacêutica financiou a veicula-
ção na tevê, rádio e jornais de uma
campanha estimulando os pais a va-
cinarem seus filhos contra a varice-
la no mercado privado (a vacina não
é oferecida pelo programa público).
A campanha foi organizada pela
Associação de Pediatria de Israel e As-
sociação de Médicos de Família e per-
cebida por aquele país como uma
forma de pressão para a inclusão da
vacina no programa oficial do gover-
no (SIGEL-ITZKOVICH, 2000).
3
O número de março de 2002 traz matérias sobre: o fator preço na estratégia de vendas, a discussão de situações concretas registradas pelos
operadores de telemarketing, a análise de comparação entre formas de apresentação de vacinas antiinfluenza, a apresentação do novo
calendário de vacinação da Academia de Pediatria, além de testes dinâmicos que permitem avaliar o desempenho dos consultores diante de
situações hipotéticas da realidade da prática clínica e institucional da área de vacinas (Boletim da Empresa Alfa, 2002).
106 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 101-109, maio/ago. 2003
As mudanças detectadas, sobretu-
do na formação do consultor em saú-
de, apóiam-se em vasto material de
uso interno, voltado para o treinamen-
to e educação continuada desses pro-
fissionais. Procedeu-se à análise de
parte do material utilizado pela em-
presa Alfa para esse fim. O material
utilizado para o treinamento básico
do consultor em vacinas da empresa
em referência consta de três volumes:
fundamentos básicos, doenças e va-
cinas fabricadas pela empresa.
NO ANO DE 2000, EM I SRAEL, UMA
GRANDE EMPRESA FARMACÊUTICA FINANCIOU
A VEICULAÇÃO NA TEVÊ, RÁDIO E JORNAIS DE
UMA CAMPANHA ESTIMULANDO OS PAIS A
VACINAREM SEUS FILHOS CONTRA A VARICELA
NO MERCADO PRIVADO (A VACINA NÃO É
OFERECIDA PELO PROGRAMA PÚBLICO)
No volume de fundamentos bá-
sicos, entre outros conteúdos en-
contram-se: histórico da descober-
ta das vacinas; conceitos de imu-
nologia, bacteriologia e virologia;
técnicas de aplicação de vacinas e
controle de infecção; armazena-
mento e glossário de termos técni-
cos utilizados. No volume de do-
enças, são apresentadas informa-
ções detalhadas sobre as doenças
que podem ser prevenidas por imu-
nização, incluindo epidemiologia,
características clínicas, agentes etio-
lógicos, período de incubação, en-
tre outros. No terceiro volume são
apresentadas as vacinas utilizadas
pela empresa, seu perfil, lógica da
composição e de armazenamento,
vias de administração e de possí-
veis eventos adversos e contra-in-
dicações (Manual de Treinamento
de Vacinas – empresa Alfa). Os
conteúdos são explicados em ter-
mos técnicos, não se percebendo
nenhum esforço de ‘tradução’ dos
significados para o leitor leigo que
permitam detectar a preocupação
em possibilitar um domínio dife-
renciado dos códigos e saberes ci-
entíficos. Em um mercado no qual
o tempo disponibilizado por médi-
cos para receber representantes da
indústria é extremamente precio-
so, saber se comunicar de ‘igual
para igual’ com estes profissionais
torna-se um diferencial no proces-
so de competição.
Outro material utilizado é o Bo-
letim, publicação periódica mais
ágil, em que são apresentadas, de
forma dinâmica, situações específi-
cas do cotidiano da utilização des-
ses produtos.3 Esse material, com-

plementar aos manuais de formação,
evidencia o que foi dito antes. A in-
dústria prepara um técnico com for-
mação diferenciada, que fala a lin-
guagem do médico e está em condi-
ções de responder a questões técni-
cas e práticas, a informar e formar.
A análise de documentos internos
da empresa Alfa permite aprofundar
o entendimento das diversas e múlti-
plas estratégias utilizadas no proces-
so de competição. Em um deles é
apresentado o processo de estratégi-
as de vendas de dois produtos, per-
mitindo entendimento mais adequa-
do de como as empresas percebem o
mercado brasileiro e suas potenciali-
dades. As vacinas são produtos mo-
dernos: uma combina a vacina DtaP
com Hib e poliomielite (pentavalen-
te), enquanto a outra acrescenta a essa
composição a hepatite B (hexavalen-
te). A partir de uma avaliação da atu-
al situação do PNI na oferta desse con-
junto de produtos, o laboratório colo-
cou como objetivo para aquele ano
(2001) manter a mesma média de ven-
das do produto pentavalente e alcan-
çar a participação de 40% da vacina
hexavalente no conjunto de vacinas
dessa família de produtos. As propos-
tas apresentadas evidenciam que as
estratégias de marketing para esse
segmento do mercado acompanham
estratégias gerais para o conjunto da
indústria farmacêutica.
Destacam-se:
• o treinamento de oito líde-
res de opinião para serem os fa-
cilitadores do conceito da vacina
hexavalente;
• o financiamento da ida de mé-
dicos e jornalistas para um sim-
pósio internacional sobre vacinas
no exterior;
• a divulgação na mídia, leiga e
médica, sobre vacinas combinadas
e especificamente sobre seu produ-
to hexavalente;
A INDÚSTRIA PREPARA UM
TÉCNICO COM FORMAÇÃO DIFERENCIADA,
QUE FALA A LINGUAGEM DO MÉDICO
E ESTÁ EM CONDIÇÕES DE RESPONDER
A QUESTÕES TÉCNICAS E PRÁTICAS,
A INFORMAR E FORMAR
• a realização de pesquisa de sen-
sibilidade de preços e sua disponibi-
lização para as clínicas de vacinação;
• a inclusão das duas vacinas
no calendário de vacinação da So-
ciedade Brasileira de Pediatria;
• atingir, nesse esforço, cerca de
dois mil médicos prescritores de
vacinas e 30 clínicas com potencial
para esses produtos;
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 101-109, maio/ago. 2003
A indústria de vacinas e as estratégicas de comercialização
• o treinamento de enfermeiras
dessas 30 clínicas sobre os produ-
tos a serem trabalhados;
• a publicação de artigos em re-
vistas e jornais de circulação nacio-
nal (Empresa Alfa, 2002).
Neste exemplo, o alvo são as clí-
nicas de vacinação, os médicos e o
consumidor. As estratégias, ao mes-
mo tempo em que buscam atingir os
espaços especializados de oferta,
preocupam-se também em estimular
a demanda por parte de pessoas e
empresas a partir da disseminação
de matérias referentes direta e indi-
retamente aos produtos. A análise do
material permite, também, captar
preocupações e esforços da empresa
na busca de ampliar seu espaço no
mercado: realização de pesquisas, fi-
nanciamento de viagens para médi-
cos e jornalistas, treinamento de fun-
cionários de clínicas e capacitação
de líderes de opinião para atuar como
divulgadores do conceito destes no-
vos produtos. A proposta de desen-
volver um esforço de inclusão dos
produtos no calendário oficial da So-
ciedade Brasileira de Pediatria levan-
ta a possibilidade de que interesses
econômicos possam interferir no pro-
cesso de definição das vacinas reco-
mendadas pelas sociedades médicas.
Muitas das atividades propostas nes-
se campo aproximam-se perigosa-
mente das fronteiras da ética.
Outro exemplo é o de uma estra-
tégia voltada especificamente para
o segmento empresarial, no caso
107
TEMPORÃO, José Gomes
para a venda de vacina contra a gri-
pe. Aqui, ganha destaque a estru-
4
turação de um conjunto de ativida-
des voltadas para as empresas alvo.
Após o primeiro contato, as em-
presas alvo são divididas em dois
grupos: as que já haviam vacinado
seus funcionários contra gripe e as
que ainda não haviam feito isso. A
partir daí, estabelecem-se estratégi-
as distintas. A infra-estrutura dis-
ponibilizada é relevante: construção
de base de dados, contratação de
empresa de marketing, aquisição de
bases de dados das maiores compa-
nhias, desenvolvimento de relatóri-
os estatísticos, entre outras. O uni-
verso a ser trabalhado possui cerca
de 7.200 companhias em todo o
país, sendo a meta vender para cer-
ca de 500 delas. Chama a atenção a
preocupação com as relações entre
este processo de esforço de vendas e
a postura de introduzir, ao mesmo
tempo, outros produtos com poten-
cial futuro para aquele cliente.
Estas informações caracterizam o
desenvolvimento de uma área especí-
fica de marketing da indústria de va-
cinas (aquela voltada para o forneci-
mento de produtos para empresas).
CONCLUSÃO
Como o segmento privado cres-
ce e desenvolve-se nos espaços e
nichos nos quais o PNI não pene-
4
O mercado institucional para essa vacina representou cerca de 60% do volume de vendas desse produto comercializado no ano 2001 (GOMES,
2002; GASSO , 2001).
108 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 101-109, maio/ago. 2003
tra ou se ausenta, instaura-se um
processo competitivo entre os dois,
no qual o segundo perde clientes
(TEMPORÃO , 2002). Esse processo se
dá a partir do desenvolvimento das
estratégias de comercialização
aqui apresentadas.
Embora as práticas empresariais
e as distintas estratégias abordadas
guardem similitude com as pratica-
das no conjunto da indústria farma-
cêutica, evidencia-se um leque de
iniciativas que introduzem mudan-
ças importantes. O fato de a tradicio-
nal indústria de vacinas ter sido
substituída pelas grandes empresas
farmacêuticas inseriu a gerência de
vendas e o departamento de marke-
ting na nova racionalidade prevale-
cente no campo da vacinologia.
A competição neste segmento
ocorre em bases semelhantes as do
restante da indústria farmacêuti-
ca, com base em práticas promo-
cionais (propaganda e marketing)
que observam princípios conceitual
e comercial semelhantes. Entretan-
to, percebem-se tendências a uma
mudança no padrão de preparação
dos ‘consultores médicos’, de seg-
mentação das práticas concorren-
ciais a partir das especificidades
dos produtos envolvidos e de bus-
ca de novas mídias que possam
ampliar o acesso a médico, con-
sumidores, empresários, provedo-
res e financiadores.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANDRADE, Carlos. Entrevista realiza-
da com o gerente de marketing da
empresa Alfa. Rio de Janeiro: Em-
presa Alfa, 13 set. 2001.
BARROS, José Augusto Cabral de. Pro-
paganda de medicamentos: um aten-
tado à saúde? São Paulo: HUCITEC,
1995.
BENCHIMOL, Jaime L. (Coord.). Febre
Amarela: a doença e a vacina, uma
história inacabada. Rio de Janeiro:
FIOCRUZ, 2001. 470p.
CORDEIRO, Hésio. Indústria da saúde
no Brasil. Graal: Rio de Janeiro,
1980. 229p.
CORREIA, João Carlos. Entrevista rea-
lizada com o gerente da área de trei-
namento da empresa Alfa. Rio de
Janeiro: Empresa Alfa, 18 mar. 2002.
GADELHA , Carlos; TEMPORÃO, José Go-
mes. A indústria de vacinas no Bra-
sil: desafios perspectivas. Rio de
Janeiro: BNDES, 1999. 101 p.
GOMES, Amauri. Entrevista realizada
com o gerente de produção de vaci-
nas da empresa Alfa. Rio de Janei-
ro: Empresa Alfa, 18 de mar. 2002.
GRASSO, Waldir. Entrevista realizada
com o diretor da distribuidora de
vacinas Express. São Paulo: Ex-
press, 27 de nov. 2001.
HOMMA , Akira (Org.). Proceedings of
the international workshop on vac-
 A indústria de vacinas e as estratégicas de comercialização

cine development and production:

vaccine development; new chal-
len ges. Rio de Janeiro: FIOCRUZ /NS,
1999. 641 p.

M ELO, R. C. F. Conhecimento dos pe-

diatras sobre hepatites virais. 1998.
87p. Dissertação (Mestrado) – Facul-
dade de Medicina, Universidade Fe-
deral da Bahia, Salvador, 1998.

MERCER MANAGEMENT CONSULTING. Where

are the next profit zones in phar-
maceuticals? 2001. (Mimeo.).

S IGEL-ITZKOVICH, J. Drug company pays

for campaign for chickenpox vacci-
nation. BMJ, London, v. 321, p. 656,
sep. 2000.

T AVARES, Regina. Entrevista realiza-

da com a proprietária da clínica de
vacinação P REVCLIN. Rio de Janeiro:
P REVCLIN, 21 de set. 2001.

T EMPORÃO, José Gomes. A propagan-

da de medicamentos e o mito da
saúde. Rio de Janeiro: Graal, 1986.
183p.

. O complexo industrial da
saúde: público e privado na produ-
ção e consumo de vacinas no Bra-
sil. 2002. 257 p. Tese (Doutorado) –
Instituto de Medicina Social da Uni-
versidade do Estado do Rio de Ja-
neiro, Rio de Janeiro. 2002.

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 101-109, maio/ago. 2003 109
MERHY, Emerson Elias & CECILIO Luiz Carlos de Oliveira
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

O singular processo de coordenação dos hospitais

The unique process of coordination in hospitals

Emerson Elias Merhy1 RESUMO

Luiz Carlos de Oliveira Cecilio2 Discute-se o tema da coordenação do hospital, tendo como ponto de
partida a crítica ao paradigma estrutural-funcionalista hegemônico na ad-
ministração hospitalar. Propõe-se a necessária ampliação do instrumental
teórico para pensar a singularidade da coordenação dos hospitais, utili-
zando-se tanto do pensamento mais crítico do campo específico da Teoria
das Organizações como das contribuições do Institucionalismo. Tendo como
referência as experiências de ensino, pesquisa e consultoria dos autores, as
organizações hospitalares apontam um conjunto de dispositivos analíti-
cos/práticos com grande potência para ‘abrir’ a micropolítica do hospital,
em particular a construção dos mapas de contratualidade e de conflito.

DESCRITORES: Administração Hospitalar; Serviços de Saúde; Planejamento Hos-

pitalar; Política de Saúde.

ABSTRACT
Recebido em 10/10/2001 The authors bring into consideration the topic of hospital coordination.
Aprovado em 20/06/2002
The starting point thereto is a criticism on the hegemonic structural-
functionalist paradigm involving Hospital Administration. They also
1
Livre-docente, professor da
propose an imperative widening of theoretical instruments to think over
Universidade Estadual de Campinas
(U NICAMP) the singularities regarding hospital coordination by means of employing
Rua Ana Fratta de Paula, 176 the most critical reasoning related to the Organization Theory as well as
CEP 13104-028 – Campinas – SP
the contributions arising from Institutionalism. Taking their own teaching,
e-mail: emerhy@fcm.unicamp.br
research, and consulting experiences linked to hospital organizations into
2 Doutor em Saúde Coletiva, professor da
account, the authors contemplate a set of analytical/practical mechanisms
Universidade Estadual de Campinas
(U NICAMP) e da Pontifícia Universidade to ‘open’ hospital micropolitics – mainly the construction of both
Católica de Campinas (PUCCAMP ) contractuality and conflict maps.
Rua da Tijuca, 1302 – Sousas
CEP 13104-180 – Campinas – SP DESCRIPTORS: Hospital Administration; Health Services; Hospital Planning;
e-mail: cecilioluiz@uol.com.br Health Policy.

110 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 110-122, maio/ago. 2003

INTRODUÇÃO
Pretendemos fazer uma reflexão
sobre o tema da coordenação dos
hospitais. Estamos chamando de
coordenação do hospital o conjunto
de atividades ou ações desenvolvi-
das por um grande número de pes-
soas, com ou sem função formal de
gerência, que possibilita ao hospi-
tal manter-se em funcionamento 24
horas por dia, de segunda a segun-
da, atendendo a pessoas e, de algu-
ma forma, cumprindo a ‘missão’
que o justifica e legitima socialmen-
te. ‘Coordenação’ será usado como
sinônimo de ‘gestão’ nas reflexões
que se seguem. O termo coordena-
ção remete a um tema caro aos fun-
dadores da Teoria das Organizações,
que é o ‘milagre’ de se incutir uma
certa direcionalidade ou uma ‘ma-
crorracionalidade’ nas organizações,
a partir de uma miríade de interes-
ses, de projetos em disputa, de vi-
sões, etc., que caracterizam os tan-
tos atores que a constróem com suas
práticas cotidianas.
Boa parte da produção teórica so-
bre a gestão dos hospitais é feita a
partir do referencial que poderíamos
designar de funcionalista/sistêmico –
hegemônico no campo que se conven-
cionou denominar ‘Administração
Hospitalar’ – e que não considera pro-
blemática a existência de uma ‘ma-
crorracionalidade’ organizacional. O
hospital, por esse tipo de abordagem,
1
Referente à linha de pensamento do sociólogo Parsons.
funciona como um verdadeiro siste-
ma, ou melhor, um subsistema den-
tro do sistema social mais amplo. Esse
subsistema consome insumos (huma-
nos, materiais, tecnológicos e finan-
ceiros) para desenvolver certos pro-
cessos internos que vão resultar em
determinados produtos/serviços para
os seus clientes. Na lógica do merca-
do (e a produção da área de ‘adminis-
tração hospitalar’, hoje, está muito
voltada para esta lógica), é este feed-
back da satisfação do usuário que
SOBREVIVE O HOSPITAL QUE PRODUZ
MELHORES ‘PRODUTOS’ POR MEIO
DE UMA AGRESSIVA POLÍTICA DE
INCORPORAÇÃO TECNOLÓGICA E
DE UM CRESCENTE APERFEIÇOAMENTO E
CONTROLE DOS SEUS PROCESSOS INTERNOS
realimenta o sistema e assim se fe-
cha o ciclo. Sobrevive o hospital que
produz melhores ‘produtos’ por meio
de uma agressiva política de incor-
poração tecnológica e de um crescen-
te aperfeiçoamento e controle dos seus
processos internos. Quem não se ‘atu-
aliza’ buscando reengenharias inter-
nas, de alguma forma não moderniza
seus processos de gestão, acabando
por ser ultrapassado pela onda de mo-
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 110-122, maio/ago. 2003
O singular processo de coordenação dos hospitais
dernização, competitividade e eficiên-
cia que parecem dar o tom nestes tem-
pos de globalização.
O paradigma ainda é funcionalis-
ta/sistêmico, porque vê o hospital
constituído por ‘partes’ – seus vári-
os serviços ou setores – bem articu-
ladas entre si e trabalhando dentro
da lógica dos ‘objetivos organizacio-
nais’. Não é demais destacar a idéia
de que por essa lógica os trabalha-
dores são ‘recursos humanos’, que
devem ser selecionados e socializa-
dos para cumprir, ‘parsoniamente’ 1,
seus papéis dentro da organização
(peças da engrenagem sistêmica).
Este ‘modelo mental’ para pensar
o hospital é claramente insuficiente
para o pensamento crítico comprome-
tido com a construção do Sistema
Único de Saúde (SUS) no nosso país.
Em primeiro lugar, porque o hospital
que estamos buscando construir, mais
do que uma ‘empresa’ que precisa
sobreviver no mercado, deverá estar
comprometido com a efetivação da
política de saúde global como parte
de um complexo jogo de interesses
econômicos, culturais, políticos, en-
tre outros. Esta outra ‘razão de ser’
do hospital, e em particular do ‘pú-
blico’, apresenta o desafio de ter que
lidar com temas como a universali-
dade, a eqüidade e a qualidade do
atendimento para cidadãos no exercí-
cio de seus direitos, mais para seus
dirigentes do que para ‘clientes’ com
liberdade de escolha dos produtos que
111
MERHY, Emerson Elias & CECILIO Luiz Carlos de Oliveira
desejam consumir. Para tanto, são
necessárias estratégias que não se
esgotam nos estabelecimentos hospi-
talares, mas que terão de ser entrela-
çadas com uma ampla rede de outros
serviços de saúde e tantas outras po-
líticas governamentais de defesa da
vida dos cidadãos. Trata-se, então, de
um novo lugar do hospital no siste-
ma de saúde e não no mercado.
Mas isto não é o que se deseja
enfocar no texto. O que é tomado
como fio condutor deste artigo é a
reflexão sobre a insuficiência do
modelo funcionalista/sistêmico para
abordar com competência as ques-
tões da micropolítica do hospital,
em particular de seus mecanismos
de coordenação. É claro que o para-
digma que questionamos dá supor-
te a certas questões da administra-
ção hospitalar à medida que o hos-
pital também funciona como um
‘sistema’, ou melhor, tem aspectos
de funcionamento sistêmico, tem
‘partes’ mais estruturadas e previ-
síveis, tem fluxos de insumos, tem
processos com certa materialidade
e tem outputs claramente reconhe-
cidos. A abordagem de caráter mais
funcionalista satisfaz muitos aspec-
tos da coordenação hospitalar e, por
isso, legitima-se e reproduz-se como
o modelo a ser pensado. Este é o ponto
a se considerar nesta introdução: a
necessidade de uma reflexão teórica
mais elaborada para dar conta da
singularidade e dos desafios presen-
2
Adocrático refere-se ao que tem o poder de dominar um saber específico.
112 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 110-122, maio/ago. 2003
tes na gestão/coordenação dos hos-
pitais enquanto um território com-
plexo de relações institucionais.
Graça Carapinheiro (1997), par-
tindo de uma discussão construída
no campo da Sociologia, problema-
tiza o hospital a partir de três ver-
tentes teóricas principais. Numa pri-
meira aproximação ao tema, utili-
za a produção de autores que vão
tentar revelar o quanto o hospital é
ou não uma burocracia, no sentido
weberiano do termo, para concluir
A ABORDAGEM DE CARÁTER
MAIS FUNCIONALISTA SATISFAZ MUITOS
ASPECTOS DA COORDENAÇÃO HOSPITALAR E,
POR ISSO, LEGITIMA -SE E REPRODUZ-SE
COMO O MODELO A SER PENSADO
que é uma ‘burocracia de tipo espe-
cial’, ou melhor, é um tipo de orga-
nização que apresenta componentes
de funcionamento burocrático. Pode-
se dizer que é uma burocracia mo-
dificada ou uma burocracia convi-
vendo de modo tenso com uma or-
ganização que também funciona
dentro de uma lógica adocrática .
Tais considerações, mais do que um
interesse meramente acadêmico, têm
grande importância para se pensar
as dificuldades e contradições na
coordenação dos hospitais. A outra
vertente que ela apresenta é aquela
construída a partir das contribuições
de Foucault, em particular o tema
do poder enquanto disciplina e as
relações poder/saber para uma
compreensão mais adequada das
complexas maneiras que os médi-
cos estabelecem com a instituição, as
outras categorias profissionais e os
pacientes. Finalmente, a autora não
recusa as contribuições de um con-
junto de autores que, a partir de um
marco teórico assentado na fenome-
nologia e na teoria da ação de base
weberiana, vão nos dizer que o hos-
pital pode e deve ser visto a partir da
perspectiva da ordem negociada.
As contribuições de Carapinhei-
ro nos remetem, entre outras coisas,
ao velho debate entre a ‘estrutura’,
com seus constrangimentos, e os
graus de liberdade da ação huma-
na, que, no caso do hospital, assu-
me tinturas muito vivas e contras-
tadas. Por exemplo, o paradigma
funcionalista/sistêmico é insuficien-
te para tratar o hospital, pois privi-
legia mais os aspectos ‘estruturais’
– o ‘instituído’ – do que a ebulição
instituinte da vida hospitalar, com
seus múltiplos atores batalhando e
mobilizando recursos para os seus
2
objetivos operacionais, seus interes-
ses pessoais, corporativos e de gru-
pos (BAREMBLITT, 1995). Basta ver como

o tema da delicada inserção dos mé-
dicos na vida hospitalar (não) é tra-
tado nos textos de administração
hospitalar, em particular nos orga-
nogramas propostos que, de alguma
forma, traduzem (e reproduzem) os
mecanismos de (não) coordenação do
trabalho destes profissionais.
Uma vez assumido que o hospi-
tal é ‘sistema’, podemos dizer que
ele é também ‘estrutura’, ou, usan-
do as indicações de Carapinheiro,
tem uma reconhecível racionalida-
de (do tipo racional-legal) com seus
mecanismos de autoridade, linhas
de mando, regras escritas e forma-
lizadas típica das organizações que
se aproximam da burocracia de tipo
ideal weberiano. Mas, se o hospital
é estrutura e, portanto, burocracia,
ordem, e lugar de reprodução, ele
é, também, lugar de forças insti-
tuintes, de marcantes graus de li-
berdade para a ação dos atores ins-
titucionais, de negociação e cons-
trução de complexas e fluidas re-
des de contratualidades, de confli-
tos, de configuração de coalizões
e grupos de interesse e disputas e,
por tudo isso, campo de possibili-
dades em que se propagam outros
sentidos e direções.
A TENSA COORDENAÇÃO DO HOSPITAL: O
QUE OS MODOS REAIS DE GOVERNAR OS
HOSPITAIS NOS ENSINAM
Quando nos detemos em proble-
matizar determinado setor do hos-
pital, em particular alguma unida-
de assistencial (um pronto-atendi-
mento por exemplo), na qual atuam
múltiplos profissionais e/ou equipes,
com distintas jornadas e regimes de
trabalho, damo-nos conta do quão
complexos, sutis, pouco explícitos
e ambíguos são os seus mecanis-
mos de coordenação. Ficamos, mui-
tas vezes, com a sensação de uma
orquestra funcionando sem um re-
gente; em outras palavras, a sensa-
ção de um imenso desencontro en-
tre os profissionais, uma grande ten-
QUANDO FALAMOS DE COORDENAÇÃO,
DEVEMOS ESTAR ENFOCANDO TANTO A
COORDENAÇÃO DOS MEMBROS DAS VÁRIAS
EQUIPES QUE COMPÕEM UM DETERMINADO
SERVIÇO COMO A COORDENAÇÃO DOS VÁRIOS
SERVIÇOS HOSPITALARES ENTRE SI
são no cotidiano, quase o caos. Ape-
sar de tudo, constatamos que, afi-
nal, ‘a coisa funciona’, isto é, a aten-
ção é realizada, o hospital mantém-
se com as portas abertas de segun-
da a segunda, 24 horas por dia, e o
atendimento tem começo, meio e fim.
Interrogar este ‘milagre’ da coorde-
nação, que no cotidiano vamos na-
turalizando, pode ser um bom pon-
to de partida para tentarmos com-
preender um pouco melhor o que se
passa na vida do hospital.
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 110-122, maio/ago. 2003
O singular processo de coordenação dos hospitais
No exemplo anterior, estávamos
refletindo a partir de uma única
unidade assistencial. O que dizer,
então, da necessária coordenação
entre os vários serviços ou unida-
des quando pensamos na integrali-
dade do cuidado? Há sinais de ‘des-
coordenação’, facilmente encontrá-
veis na maioria dos hospitais, que
resulta em uma avalanche de pro-
blemas para a direção superior,
constituindo-se em boa parte de sua
agenda de trabalho. A ‘descoorde-
nação’ levada ao extremo significa-
ria a impossibilidade da realização
do cuidado devido à dramática in-
terdependência das várias unidades
ou serviços do hospital entre si.
Então, quando falamos de coorde-
nação, devemos estar enfocando tan-
to a coordenação dos membros das
várias equipes que compõem um
determinado serviço como a coor-
denação dos vários serviços hospi-
talares entre si. Com isso, nos de-
frontamos com algumas perguntas:
Quem faz essa coordenação de fato?
Haveria múltiplas coordenações si-
multâneas? Quais os atores estra-
tégicos para a coordenação? Há
uma coordenação tipo topo-base?
Há um centro coordenador (ou cen-
tros coordenadores), ou a coorde-
nação se faz mais como rede, sem
um centro único? Só governa quem
tem lugar nas estruturas formais,
ou todos governam na cotidianida-
de das organizações?
O esforço para tentar responder
melhor a estes questionamentos,
113
MERHY, Emerson Elias & CECILIO Luiz Carlos de Oliveira
indo um pouco além do que apa-
rentemente nos revelam os organo-
gramas tradicionais, vai nos mos-
trar que o hospital não tem uma
única, mas três bem marcadas lógi-
cas de coordenação. A mais eviden-
te de todas, aquela que nos ocorre
de imediato quando pensamos em
coordenação, é a que segue a lógi-
ca das profissões, corporações ou
especialidades: a chefia médica, a
chefia de enfermagem, a chefia do
serviço social, o chefe dos aneste-
sistas. Essa é a lógica inscrita nos
organogramas tradicionais, com
suas bem marcadas linhas verticais
de comando ou de coordenação ho-
rizontal entre ‘pares’ (em particular
entre os médicos), com graus dis-
tintos de autonomia em relação à
direção superior. Pode-se dizer que
esta é a forma predominante de co-
ordenação pensada para a área as-
sistencial. A segunda lógica é a da
coordenação por ‘serviços’ ou uni-
dades de produção, e predomina na
coordenação das áreas-meio, sejam
elas mais ‘técnicas’ (laboratório,
radiologia, banco de sangue, servi-
ço de esterilização de materiais, etc.)
ou mais administrativas (pessoal,
finanças, manutenção, serviços ge-
rais, etc.). Essa lógica também é
bem representada nos organogramas
tradicionais, tais como a chefia do
laboratório e a chefia do serviço de
nutrição e dietética. Vale dizer que
nas áreas assistenciais não há nada
parecido com uma coordenação ‘uni-
ficada’ do serviço ou o que estamos
114 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 110-122, maio/ago. 2003
denominando de coordenação por
unidade de produção. Se por uma
certa tradição que se mantém, as che-
fias das áreas assistenciais são sem-
pre prerrogativas dos médicos, eles,
de fato, não coordenam o serviço
como um todo. A lógica da coordena-
ção por profissões coloniza de tal
maneira tais unidades, que afinal,
não é possível reconhecer um, ou
melhor, ‘o’ coordenador de toda a equi-
pe assistencial. O que acontece então?
Como se ‘coordena o cuidado’ de for-
A LÓGICA DA COORDENAÇÃO POR
PROFISSÕES COLONIZA DE TAL
MANEIRA TAIS UNIDADES QUE , AFINAL ,
NÃO É POSSÍVEL RECONHECER UM,
OU MELHOR, ‘ O’ COORDENADOR DE
TODA A EQUIPE ASSISTENCIAL
ma que, numa enfermaria, por exem-
plo, o paciente seja internado, receba
cuidados de vários tipos de profissio-
nais, seja submetido a uma grande
variedade de exames complementa-
res, sua família seja contactada e, em
algum momento, tenha alta?
Para avançar nessa reflexão, é
necessário reconhecer uma terceira
lógica de coordenação: a do cuida-
do. Tal lógica, apesar de sua impor-
tância, aparece ‘desqualificada’, in-
clusive sem uma tradução ou ‘cor-
respondência’ nos organogramas que
conhecemos. Uma lógica não enun-
ciada, não reconhecida. Por que, en-
tão, esta lógica sendo essencial, não
é reconhecida? Uma explicação pos-
sível: a lógica do cuidado, apesar de
ser essencial ao funcionamento do
hospital, fica ‘desqualificada’ porque
ela é feita, de fato, pela enfermagem,
que no complexo território de poder
do hospital tem uma relação de su-
balternidade em relação ao médico.
Então, há de se reconhecer que
existe a seguinte tensão constituti-
va no processo gerencial (M ERHY,
2000b) das áreas assistenciais: o
modo fragmentado de se coordenar
todo o processo do cuidado, na ló-
gica das profissões, tem que ser, de
alguma forma, integrado, ‘unificado’,
consertado, para que o cuidado, afi-
nal, se realize. Há uma indefinição
de papéis, ou melhor, uma ambigüi-
dade no processo de coordenação,
na qual os atores formalmente su-
balternos (a enfermagem) têm um
papel fundamental no processo da
coordenação. Cremos que mesmo o
pensamento mais crítico produzido
pela enfermagem tem deixado de per-
ceber o quanto esse aspecto tem
centralidade. Dito de outra forma, a
enfermagem não faz ‘apenas’ a co-
ordenação do seu pessoal. Ela vai
além, lançando um papel muito mais
‘estratégico’ para a vida hospitalar e
muito mais complexo e difícil do
ponto de vista de sua operacionali-
zação: a gestão do cotidiano das
unidades assistenciais.

As coisas, de fato, se passariam
da seguinte forma: a enfermagem, até
por seu discurso fundador enquanto
categoria profissional, é a ‘cuidado-
ra’, no sentido de ‘dar suporte’, ser
continente, buscar suprir as necessi-
dades dos pacientes na sua integra-
lidade biopsicossocial. A radicaliza-
ção dessa função cuidadora impli-
caria em uma relação muito mais de
‘equipe’, horizontal, de colaboração
da enfermagem tanto com os médi-
cos quanto com as várias outras ca-
tegorias: o assistente social, o psicó-
logo, a nutricionista, etc. Um ‘traba-
lhador coletivo’, cuja alma fosse cui-
dar (MERHY, 2000a). Ora, o que acon-
tece na prática? Se de alguma forma
a enfermagem consegue construir a
integralidade do cuidado em parce-
ria com algumas categorias profis-
sionais, numa relação mais horizon-
tal e realmente negociada, comparti-
lhada com os médicos, as coisas se
dão numa relação muito mais des-
favorável porque os últimos, na mi-
cropolítica do hospital, mantêm his-
toricamente relações de poder em re-
lação à enfermagem. Aqui não se
fala, como nas outras categorias pro-
fissionais, de ‘negociação’. Trata-se,
na verdade, de típicas relações de
dominação no sentido weberiano do
termo. Poderíamos afirmar que os
médicos atuam, de fato, como ‘cli-
entes’ do hospital. Agem como clien-
tes do hospital que lhes garante os
‘insumos’ para a sua prática profis-
sional: exames complementares, ho-
telaria, medicamentos e, inclusive,
o ‘cuidado’ da enfermagem. Os mé-
dicos ‘passam’ pelo cotidiano do
hospital quando o tema é a sua co-
ordenação. A coordenação, embora
não seja por ‘direito’, é da enferma-
gem. Isto constitui outro lugar de
poder no hospital.
Pode-se dizer que esta tensão
constitutiva do hospital, revela, se
bem olhada, um paradoxo: quem
coordena o cuidado é o pólo domi-
nado em uma relação de domina-
ção. Tal violência é compreendida
C OM GRAUS DISTINTOS DE
FORMALIZAÇÃO, ENUNCIAÇÃO OU
RECONHECIMENTO, O HOSPITAL FUNCIONA,
E SÓ PODE FUNCIONAR , DEVIDO A ESTA
AMPLA REDE DE CONTRATUALIDADE
em toda a sua dimensão, inclusive,
quando nos deparamos com os me-
canismos institucionais que ‘natu-
ralizam’ ou ocultam tal paradoxo.
A CONSTRUÇÃO DA REDE DE
CONTRATUALIDADE: REVELANDO AINDA
MAIS O QUANTO SÃO NECESSARIAMENTE
DESCENTRADOS OS PROCESSOS DE
COORDENAÇÃO DO HOSPITAL
A função estratégica da enferma-
gem na coordenação gerencial das
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 110-122, maio/ago. 2003
O singular processo de coordenação dos hospitais
áreas assistenciais, aqui definido
como algo que transcende a coorde-
nação especificamente da ‘catego-
ria’, pode ser melhor evidenciada
quando se constrói o que vamos
denominar de ‘rede de contratuali-
dade’ do hospital. Os hospitais po-
dem ser pensados como uma com-
plexa rede composta por centros de
escuta e de fala ou de petições e
compromissos. Relações de petições
e compromissos são relações biuní-
vocas, ou seja, relações que se es-
tabelecem aos pares, e do tipo: A
espera que B cumpra tal coisa, ex-
pectativa que é completada pelo
compromisso de B em cumprir a
coisa esperada ou demandada por
A. Da mesma forma que B espera
que A cumpra tal coisa quando A se
compromete a tanto.
Com graus distintos de formali-
zação, enunciação ou reconheci-
mento, o hospital funciona, e só
pode funcionar, devido a esta am-
pla rede de contratualidade. Se sua
unidade de construção é biunívoca
ou aos pares (A com B), estas ‘uni-
dades relacionais’ (entre A e B) vão
se reproduzindo ao infinito, de for-
ma móvel, dinâmica e com intensi-
dades diferentes, construindo com-
plexas figuras multidimensionais,
sem limites muito precisos e que
constituem a ‘materialidade’ da or-
ganização. Esta idéia que estamos
apresentando está referenciada amais
de uma concepção das organizações,
entre as quais a destas como ‘fenô-
menos lingüísticos’ (F LORES, 1987),
115
MERHY, Emerson Elias & CECILIO Luiz Carlos de Oliveira
como ‘ordem negociada’ (S TRAUSS
apud CARAPINHEIRO, 1997) ou Silver-
man (1975). Compreender como fun-
ciona esta rede de contratualidade
tem sido nosso trabalho, tanto numa
lógica mais analítica como mais
‘instrumental’.
Este esquema analítico vai se
tornando mais complexo quando nos
indagamos ‘quem’ são A e B. Se
pensarmos em uma organização do
tipo ideal, na qual predominasse a
coordenação por unidades de pro-
dução, A e B seriam sempre unida-
des de produção: contratualidades
construídas entre equipes ou gerên-
cias, tendo como ‘moeda de troca’
os respectivos ‘produtos’ de cada
unidade de produção. Em outra or-
ganização, também de tipo ideal,
na qual predominasse uma coorde-
nação por profissões, A e B seriam
profissionais diferentes que fariam
uma ‘troca de saberes’ para com-
por o cuidado. Neste caso, os sabe-
res seriam a ‘moeda corrente’ de
troca. Na verdade, nos hospitais
coexistem as duas lógicas, ou seja,
na gestão do cotidiano, tanto sabe-
res quanto ‘produtos’ mais objeti-
vados (refeições, radiografias, exa-
mes laboratoriais, roupa limpa,
etc.) são moedas de troca corrente
entre os vários trabalhadores para,
num complexo processo de coorde-
nação, produzirem o cuidado final.
Apresentadas estas idéias, in-
teressa-nos, agora, refletir um pou-
co sobre ‘quem’ é o A nas unida-
des assistenciais e nas chamadas
116 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 110-122, maio/ago. 2003
‘áreas-meio’ ou de apoio do hospi-
tal. Nestas últimas, o A construtor
da contratualidade, ou seja, quem
oferece produtos para B ou quem de-
manda de B ‘insumos’ para alimen-
tar o processo de trabalho de suas
unidades é o ‘chefe’ do serviço (che-
fe do serviço de pessoal, chefe do
laboratório, chefe do banco de san-
gue, etc.). Interessa ressaltar que
este é um A formalmente investido
para esta função ‘de ser A’ dentro da
racionalidade formal-legal das orga-
QUEM ‘GERENCIA
O CUIDADO’ É A
ENFERMAGEM. A PRÁTICA
DA ENFERMAGEM ‘VERTEBRA ’
O CUIDADO
nizações burocráticas. É claro que
há a discussão entre autoridade for-
mal/legal e liderança, no sentido do
líder ser capaz de conduzir sem es-
tar investido de uma posse formal.
Não é essa discussão que se deseja
fazer aqui. Neste momento, estamos
querendo destacar que nas áreas-
meio do hospital é possível reconhe-
cer um A que é legitimado, investi-
do formalmente do poder e dever de
construir a rede de contratualidade.
Por mais que delegue ou até seja
omisso, e que a contratualidade até
seja construída por demais membros
da equipe, há uma referência reco-
nhecida institucionalmente de quem
é A. Há, em potência, a possibilida-
de de ser o A real, em toda a plenitu-
de. Poderíamos dizer que esta é uma
característica das unidades-meio dos
hospitais, que apresentam o que se
designa como o tipo burocrático em
funcionamento.
As coisas se passam de maneira
bem diferente nas unidades assisten-
ciais. Nelas, o A que tem mais peso
é a enfermagem. É claro que há ou-
tros ‘A’, ou seja, profissionais da
equipe que também constróem ou
contribuem para a construção da
rede de contratualidade, imprescin-
dível para o funcionamento da uni-
dade. Por exemplo, o assistente so-
cial que atua na enfermaria estabe-
lece ‘contratos’ com o chefe da frota
de veículos para a condução de pa-
cientes ou com o pessoal do setor
financeiro para obter passes para
pacientes carentes. Tal prática, po-
rém, fica muito longe da viabiliza-
ção do cuidado de forma integral.
Como já afirmamos antes, quem ‘ge-
rencia o cuidado’ é a enfermagem.
A prática da enfermagem ‘vertebra’
o cuidado. O seu poder de articula-
ção e contratualização é muito mais
ampliado. Por exemplo, a contratu-
alidade que o assistente social faz é
subordinada a um certo ‘plano de
cuidado’ que é de responsabilidade
da enfermagem (F RANCO , 1999).
Quando dizíamos que a enfermagem

era um lugar de poder, estávamos
nos referindo exatamente a isto: a
enfermagem tem, de alguma forma,
o monopólio da gestão do cuidado.
Mas esta afirmação precisa ser pro-
blematizada ou relativizada.
Precisamos deixar mais clara a
idéia de que há uma ‘tensão consti-
tutiva’, uma espécie de pecado ori-
ginal, na gestão das unidades as-
sistenciais. A enfermagem é, inega-
velmente, o A mais ‘poderoso’ que
tece de forma mais articulada e com-
plexa a rede de contratualidade ne-
cessária ao cuidado, mas é um A
que não coordena uma equipe como
nas áreas-meio. Ele não está inves-
tido de uma autoridade legal-formal
para fazer esta coordenação de for-
ma abrangente, em toda a sua po-
tência, por uma simples razão: é um
A que é o pólo dominado na relação
que o médico estabelece com todos
os profissionais da equipe e com os
pacientes. Estabelece-se uma tensão,
fonte de conflitos permanentes: a
enfermagem ‘é e não é’ a gestora da
contratualidade nas áreas assisten-
ciais, ‘tem e não tem’ o monopólio
da gestão do cuidado. Como exem-
plo: a enfermagem tem uma intensa
necessidade de ‘contratualização’
com o pessoal da farmácia para
garantir a finalização do cuidado.
A enfermagem (A) precisa, então,
estabelecer com a farmácia (B) um
conjunto de petições e compromis-
sos razoavelmente bem definidos
para que o fluxo de medicamentos
seja adequado. A farmácia, para
cumprir compromissos (oferecer
medicamentos na quantidade, espe-
cificação e agilidade necessários
para o atendimento) exige da equi-
pe assistencial, por exemplo, que
determinados pedidos de medica-
mentos controlados sejam feitos de
determinada forma e em determina-
do impresso padrão. Ora, quem pre-
enche tal impresso, legalmente, é o
médico. Se o médico, como é usual
acontecer, deixa de cumprir tal for-
malidade, inviabiliza o compromis-
SE A CONTRATUALIDADE É UMA
RELAÇÃO BIUNÍVOCA , AOS PARES,
ELA SÓ PODE SER ENTENDIDA
DENTRO DE UMA REDE MUITO MAIS
COMPLEXA E MULTIDIMENSIONAL DE
RELAÇÕES QUE ENVOLVE TANTAS
OUTRAS CONTRATUALIDADES
so da enfermagem com a farmácia,
que deixa de cumprir o seu compro-
misso também (oferecer o medica-
mento na agilidade requerida).
O exemplo citado, apesar de sim-
ples, ilustra bem o que já havíamos
apontado antes, em particular que
se a contratualidade é uma relação
biunívoca, aos pares, ela só pode
ser entendida dentro de uma rede
muito mais complexa e multidimen-
sional de relações que envolve tan-
tas outras contratualidades. Ou seja,
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 110-122, maio/ago. 2003
O singular processo de coordenação dos hospitais
a enfermagem, no caso que estamos
apresentando, só terá sucesso na
construção da contratualidade com
a farmácia se conseguir estabelecer
um contrato com os médicos, pelo
qual um dos compromissos destes
últimos com a enfermagem seja pre-
encher adequadamente os impressos
necessários ao bom fluxo das coisas.
Este tipo de situação multiplica-se
ao infinito no cotidiano das unida-
des assistenciais e é fonte permanen-
te de conflitos e ruídos. A enferma-
gem precisa ir construindo uma rede
muito extensa de contratos para ge-
renciar o cuidado, mas não tem po-
der formal para garantir os outros
contratos essenciais para esta rede.
Este dilema poderia ser contorna-
do dizendo que ela constrói, com o
médico, contratos, e que os médicos
também são B. Até poderia ser pen-
sado assim e, então, seria possível
afirmar que a enfermagem faz, de
fato, a gestão do cuidado. O proble-
ma é que o médico não é um B qual-
quer, ele é um B interno à equipe;
mais do que isso, o médico dá o eixo
e estabelece os ritmos do cuidado;
mantém, cioso, o monopólio do di-
agnóstico final e da indicação tera-
pêutica, comanda o protocolo de cui-
dados, tem o poder de definir sobre o
momento da alta e sobre tantas ou-
tras coisas que têm uma importân-
cia enorme para a configuração da
assistência ao paciente. A relação dos
médicos com a enfermagem é de do-
minação – e de um certo modo de
hegemonia cultural-científica – por-
117
MERHY, Emerson Elias & CECILIO Luiz Carlos de Oliveira
que ele, mesmo ausente fisicamente
do local de trabalho, estabelece o
campo no qual se estabelece a práti-
ca da enfermagem. A autonomia da
prática da enfermagem, e ela exis-
te sempre, em ato, é claro (M ERHY ,
2000b), dá-se dentro dos limites
que o médico estabelece: o ‘pode’ e
o ‘não pode’, o ‘deve’ e o ‘não deve’
já estão, em boa medida, instituí-
dos. Então, o médico não é um B
‘qualquer’ quando olhado pela en-
fermagem. Não é um B que se con-
tratualize numa relação horizontal,
de troca, de relação entre iguais. A
‘equipe’, que médicos e enfermei-
ros supostamente compõem, não
passa de um arranjo institucional
que indica pessoas marcadas por
papéis e funções rigidamente defi-
nidas para trabalharem em um
mesmo espaço, a partir de uma cer-
ta divisão do trabalho. Em oposi-
ção à visão funcionalista que nos
parece ser insuficiente para pensar
a micropolítica do hospital – ao ‘na-
turalizar’ esta divisão e vê-la como
uma articulação harmônica, ‘fun-
cional’, para conseguir determina-
dos fins – ficamos com a idéia de
que esta divisão do processo de tra-
balho marca lugares de poder de
forma muito rígida e inegociável,
cujo ‘efeito’ mais visível são cla-
ras relações de dominação como
nos referimos antes.
Estas reflexões não significam
que os autores estejam advogan-
do que ‘oficializar’ as enfermeiras
como gerentes das unidades da
118 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 110-122, maio/ago. 2003
área assistencial seja a solução
para os problemas apontados. Pelo
contrário, estamos apenas queren-
do caracterizar a complexidade de
tal atividade de coordenação e
apontar novas formas de encará-
la, em particular a superação da
coordenação por profissões e a
necessidade de uma verdadeira ‘in-
vestidura’ do gerente (ou um gru-
po de gestão) com um maior po-
der de contratualidade com os ou-
tros setores do hospital.
O MAPA DO CONFLITO
NÃO SERIA , ENTÃO,
ALGO ‘JUSTAPOSTO’,
MAS ALGO ‘IMANENTE’,
ENTRELAÇADO, INSEPARÁVEL
DO MAPA DA CONTRATUALIDADE
O MAPA DE CONFLITOS: ESCUTANDO
A ORGANIZAÇÃO RUIDOSA
Há outros ‘mapas’ que podem
ser lidos quando vamos explorando
a micropolítica da vida organizacio-
nal. Por exemplo, é possível reco-
nhecer um mapa de conflitos ‘justa-
posto’ ao mapa da contratualidade.
Na verdade, um mapa sobre outro
não seria uma figura adequada,
porque nos remeteria à idéia de pla-
no. A representação gráfica mais
adequada para a rede da contratua-
lidade seria imaginar A como uma
‘condensação’ no centro de uma fi-
gura multidimensional, irregular,
móvel e que se articulasse com ou-
tras condensações por meio de li-
nhas com tamanhos e, principalmen-
te, intensidades diferentes. O mapa
do conflito não seria, então, algo
‘justaposto’, mas algo ‘imanente’,
entrelaçado, inseparável do mapa
da contratualidade. Um mapa tam-
bém móvel e com ligações entre as
condensações de intensidades dife-
rentes, como situações de composi-
ção de territorialidades em produ-
ção permanente, nas quais o outro
também opera instituindo (GUATTARI,
1985; L APASSADE, 1987).
Autores como Hall (1984) consi-
deram que o poder e o conflito es-
tão no cerne da compreensão da vida
da organização. Reconhecemos que
há conflito na vigência de uma rela-
ção entre dois ou mais atores dis-
tintos que não se põem de acordo
em relação a determinado ‘objeto’,
entendido aqui como uma definição
de situação visando a ação. Não há
conflito, pela definição adotada, se
há apenas um ator (a menos que
seja algo como ter um ‘conflito inte-
rior’, coisa que escapa ao nosso in-
teresse) ou se os atores presentes
estão de acordo com o ‘objeto’. Es-
tamos usando a idéia de conflito
tanto para nomear o ‘observável’, o
‘comportamental’, o ruidoso, aqui-
lo que a instituição já está enunci-
ando, o que se fala pelos corredores

e dá identidade discursiva às coali-
zações (ou ‘panelinhas’), embora
nem sempre se manifeste em espa-
ços mais público de gestão (a fofoca
é ruído, o som do conflito), como o
ainda não visível, o não dito, o mal-
estar institucional, que quando tra-
balhado por meio de determinados
dispositivos, a fala corre solta e no-
vas camadas silenciosas vão emer-
gindo como ‘barulhos’, questionan-
do o que era antes ‘justo’ e ‘natural’.
Há várias possibilidades de se
pensar a origem ou a gênese do con-
flito. Nós vamos trabalhar com a
idéia de que os conflitos são mani-
festações fenomênicas de ‘superfí-
cie’, de tensões constitutivas da vida
organizacional, que localizamos em
nível mais ‘profundo’, na ‘estrutu-
ra’. Assim, o conflito observado,
enunciado, reconhecido pelos atores
institucionais quando ‘a instituição
fala’, seria a parte visível, dinâmi-
ca, multiforme de determinações
mais estáveis, ‘estruturais’ e cons-
titutivas da vida organizacional. As
tensões constituem, modelam a or-
ganização, e são produtivas/destru-
tivas. Há uma relação dialética en-
tre tensão constitutiva, conflito e
mudança (C ECILIO , 1999). Como nos
indica Hall (1984) “é a partir do con-
flito que muitas mudanças impor-
tantes ocorrem”. Concordamos com
esta visão e pensamos em tencioná-
la ou radicalizá-la no sentido de afir-
mar que alguma abordagem do con-
flito precisa ser assumida no pro-
cesso de coordenação do hospital.
Fazer a gestão do conflito é o opos-
to de negar o conflito, ‘jogando-o
para debaixo do tapete’. Também
não é negar ou tentar abolir o con-
flito normativamente (‘por decreto’).
Fazer a gestão do conflito significa
dotar os gerentes e as equipes de
alguma teoria e competência práti-
ca para trabalhá-lo, fazer dele ma-
téria-prima da gestão.
Pelo que foi dito até agora, as-
sumimos como explicação para o
conflitivo e ruidoso cotidiano do
FAZER A GESTÃO DO CONFLITO
SIGNIFICA DOTAR OS GERENTES
E AS EQUIPES DE ALGUMA TEORIA
E COMPETÊNCIA PRÁTICA PARA
TRABALHÁ- LO, FAZER DELE
MATÉRIA-PRIMA DA GESTÃO
hospital, o fato da sua coordenação
se fazer a partir de uma rede de con-
tratualidade ‘defeituosa’, irregular,
distorcida pelas relações de poder
institucionais e não problematizada
pelo processo de gestão. As diferen-
tes contratualidades vão sendo cons-
truídas por múltiplos atores em si-
tuação, com distintos graus de
‘acerto’ e fluidez, mas sempre de
forma espontânea, contínua e dinâ-
mica, na dependência, fundamental-
mente, dos conhecimentos e relações
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 110-122, maio/ago. 2003
O singular processo de coordenação dos hospitais
pessoais entre os trabalhadores e
gerentes envolvidos. Nesta medida
é que se diz que os organogramas
tradicionais não refletem, de fato, o
mundo real em que vivem as pesso-
as e a intensa rede de comunicação
– no sentido que lhe dá Fernando
Flores (1987) “a comunicação como
o entendimento para a ação” – es-
sencial para a garantia do cuidado.
ANALISANDO O RUIDOSO TERRITÓRIO
DA MICROPOLÍTICA DO TRABALHO
NO HOSPITAL: AS CONTRIBUIÇÕES
DO INSTITUCIONALISMO
Poderíamos pensar um gerente de
área assistencial como alguém que
tem de compatibilizar, o tempo todo,
o produtivo campo de autogovernos
(dos trabalhadores de saúde) com
certas diretrizes, propostas e interes-
ses que constituem a lógica de go-
verno da direção ‘superior’ do hos-
pital. Os gerentes intermediários do
hospital exercem sua prática em um
tenso território atravessado por es-
tas lógicas e disputas de projetos. A
questão que se apresenta é: como
compatibilizar a prática autônoma
dos trabalhadores de saúde essen-
cial para a qualidade do cuidado em
saúde com a necessária criação de
espaços decisórios mais públicos e
mais ‘coordenados’?
Um dos grandes desafios para a
ação gerencial no hospital refere-se
à possibilidade de – partindo-se de
um terreno de políticas e organiza-
ções fortemente instituído pela pre-
119
MERHY, Emerson Elias & CECILIO Luiz Carlos de Oliveira
sença de forças políticas hegemôni-
cas muito bem estruturadas histó-
rica e socialmente, como no caso
dos modelos médicos e sanitários
de intervenção em saúde – almejar
a exploração de territórios de po-
tências singulares a esse campo de
práticas sociais (a saúde), dispa-
rando-se a produção de novos ló-
cus de poderes instituintes (L OUREAU,
1987; G UATTARI, 1987). A função ge-
rencial hospitalar tomará, então,
como ponto de partida, o hospital
como lugar de instabilidades e in-
certezas permanentes, o que possi-
bilitaria a construção de múltiplos
projetos tecnoassistenciais.
Pensar sobre esta ‘dobra’ entre
o instituído – lugar de poderes ter-
ritorializados – e os processos ins-
tituintes disparados a partir desses
locci de potências, é o que deve ser
enfocado pela gestão em saúde,
principalmente considerando-se que
qualquer perspectiva de mudança
está calcada em alta concentração
de poder para movimentar um se-
tor instituído muito bem estrutura-
do, e por isso de alto poder conser-
vador, ou em estratégias que explo-
rem as ‘tensões-potências’ para ge-
rar novos desenhos territoriais
(GUATTARI , 1985) e novas direciona-
lidades no agir em saúde.
Pode-se dizer que todo processo
de trabalho em saúde para produzir
o cuidado tem que primeiro produ-
zir atos de saúde. Criar um procedi-
mento é produzir um ato de saúde,
mas isso pode ser feito dentro de um
120 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 110-122, maio/ago. 2003
certo modo de cuidar, que não é ne-
cessariamente sentido como ‘cuida-
dor’ pelo usuário, embora seja con-
siderado como tal pelo trabalhador
que executa o ato de saúde.
Esta situação nem sempre per-
mite a produção da saúde, pois
implica que o processo produtivo im-
pacte ganhos ou, mesmo, recupere
graus de autonomia no modo do
usuário viver. As produções de atos
de saúde podem ser simplesmente
‘centradas em procedimentos’ e nos
PODE-SE DIZER QUE
TODO PROCESSO DE
TRABALHO EM SAÚDE
PARA PRODUZIR O CUIDADO
TEM QUE PRIMEIRO PRODUZIR
ATOS DE SAÚDE
interesses da organização em si, e
não nas necessidades de saúde dos
‘usuários’. A finalidade última pela
qual esta produção se realiza esgo-
ta-se na produção de um paciente
operado, vacinado e ‘ponto final’.
Por isso trabalhamos com a idéia
de que os processos de produção do
cuidado – centralmente processos
intercessores (MERHY , 2000b) – ex-
põem várias tensões: entre o cuida-
do centrado nos procedimentos ou
nos usuários; entre um agir priva-
do e um público, inscrito no modo
de operar o trabalho vivo no ato em
relações intercessoras; e entre as dis-
putas permanentes de distintas inten-
ções em torno do que são o objeto e
o sentido das ações de saúde.
Para quem almeja explorar as
‘tensões-potências’ constitutivas do
campo da saúde, a fim de desenvol-
ver novos arranjos institucionais e
processos de coordenação que resul-
tem numa direcionalidade de um
modelo de atenção centrado nas ne-
cessidades dos usuários, não há
como ignorar o desafio de intervir
no campo da gestão a partir das se-
guintes ‘polaridades’ que caracteri-
zam o agir em saúde:
• produzir o cuidado em saúde
de modo centrado no usuário – que
mobiliza estrategicamente o territó-
rio das tecnologias leves e leve-du-
ras – ‘sem descartar’ a utilização
dos processos de produção de pro-
cedimentos mobilizadores de tecno-
logias duras e leve-duras e, em re-
gra, centradas no profissional;
• produzir o cuidado em saúde,
que está sempre inscrito em uma
dimensão pública de jogos de inte-
resses e representações, ‘sem elimi-
nar’ o exercício privado das produ-
ções intercessoras, base de consti-
tuição de qualquer ato de saúde,
mas tomando o território particular
do usuário como eixo de ‘publici-
zação’ dos outros;
• atuar em ambientes organiza-
cionais assentados em muitos gru-

pos de interesses, ‘sem deixar’ de
pactuar o interesse do usuário como
se fosse de todos.
Essas três ‘polaridades’ devem
ser tomadas como alvos para ope-
rações/dispositivos que podem dis-
parar potencializações vitais na di-
reção de novos processos de pro-
dução de saúde e, como desdobra-
mento, resultar em novas formas
de se pensar a coordenação no hos-
pital. São elas que marcam os gran-
des temas contemporâneos dos de-
bates sobre as práticas da gestão,
tanto para os que visam arranjos
institucionais que permitam a es-
tabilização de certos modelos de
atenção, quanto para os que apos-
tam na sua mudança. Ao seu modo,
em qualquer uma dessas direções
(conservação ou mudança), procu-
ra-se criar estratégias de ação para
impactar os exercícios privados dos
profissionais, tornando-os mais
controlados, produzindo com isso
serviços mais centrados ou descen-
trados das óticas corporativas; e
atuar sobre as disputas que ocor-
rem cotidianamente, procurando
impor controle sobre as mesmas e
impor certos interesses particulares
como universais.
Qualquer arranjo que se impo-
nha, não há como anular aquele ter-
ritório tenso e aberto do ‘fazer em
saúde’, e não há como deixar de se
experimentar, o tempo todo, a emer-
gência de novos processos institu-
intes que podem ser a chave para a
permanente reforma do próprio cam-
po de práticas, o que constitui, em
si, desafios constantes para qualquer
paradigma a ser adotado. Esses de-
safios, em síntese, expressam-se nos
seguintes terrenos:
• dos processos de legitimação de
uma certa política, em um campo
altamente partilhado e disputado;
• dos mecanismos de captura dos
autogovernos nas organizações,
autogovernos estes que não podem
ser eliminados;
NÃO HÁ COMO DEIXAR DE SE
EXPERIMENTAR, O TEMPO TODO,
A EMERGÊNCIA DE NOVOS PROCESSOS
INSTITUINTES QUE PODEM SER A
CHAVE PARA A PERMANENTE REFORMA
DO PRÓPRIO CAMPO DE PRÁTICAS
• das práticas que procuram or-
denar a produção de atos de saú-
de, que são sempre trabalho vivo
em ato centrado.
O processo de construir modelos
de atenção usuário-centrados deve-
rá utilizar, assim, de forma criativa
e flexível, uma ‘caixa de ferramen-
tas’ que aumente a capacidade do
gerente no sentido de:
• governar arenas institucionais,
atravessadas pelas multiplicidades
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 110-122, maio/ago. 2003
O singular processo de coordenação dos hospitais
dos atores em cena, com arranjos
que se abram para as suas expres-
sões e decisões;
• ‘publicizar’ o exercício privado
do agir – sem ‘matá-lo’ – por meio
de processos organizacionais que,
respeitando as competências especí-
ficas (profissionais e cuidadoras) dos
múltiplos trabalhadores de saúde,
reconheça a conformação multirre-
ferenciada do campo da saúde, ten-
do como eixo de ordenamento o
mundo dos interesses do usuário,
único ator que pode colocar seu foco
privado para ‘publicizar’ os outros
na constituição de um modelo des-
centrado da lógica dos meios;
• produzir ganhos de autonomia
dos usuários a partir de tutelas cui-
dadoras, com configurações tecno-
lógicas do agir em saúde que sejam
comandadas pela centralidade das
tecnologias leves;
• organizar serviços focados nos
núcleos cuidadores, que otimizem
o uso de procedimentos dentro de
uma lógica usuário-centrada;
• adotar lógicas administrativas
que permitam a construção de um
agir em saúde mais eficiente, sem
que este seja econômico-centrado;
• operar a gestão cotidiana, de
modo partilhado, por problemas,
como um dispositivo que explora o
mapa cognitivo, o protagonismo do
coletivo de trabalhadores em situa-
ção, e as suas capacidades de nego-
ciar e pactuar contratos ‘públicos’.
121
MERHY, Emerson Elias & CECILIO Luiz Carlos de Oliveira
Para tudo isso – pela singular mi-
cropolítica do hospital, com sua com-
plexa e conflitiva rede de contratuali-
dade – é necessário viabilizar, propi-
ciar e experimentar determinados ar-
ranjos institucionais que sejam facili-
tadores de novos processos de comu-
nicação e coordenação dentro da insti-
tuição. Pensamos, também, ser ne-
cessário construir e tornar disponí-
vel uma ‘caixa de ferramentas’ para
os gestores do cotidiano que conte-
nha tanto a inteligência já produzida
para administrar processos estrutu-
rados, como permita que os mesmos
se abram para a incorporação de
qualquer saber que possibilite atuar
sobre esses processos em produção,
que emergem sempre em fluxos de
grandes incertezas. Concluiremos re-
afirmando que o hospital precisa ser,
cada vez mais, pensado a partir de
uma construção teórica mais elabo-
rada e que de alguma forma tente
superar as insuficiências e lacunas
que temos herdado do paradigma
estrutural-funcionalista.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BAREMBLITT, G. Compêndio de análi-
se institucional. Belo Horizonte,
MG: Rosa dos Tempos, 1995.
CARAPINHEIRO , Graça. Saberes e pode-
res no hospital: uma sociologia dos
serviços hospitalares. Porto: Afron-
tamento, 1997.
CECILIO , Luis Carlos de Oliveira. Au-
tonomia versus controle dos traba-
122 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 110-122, maio/ago. 2003
lhadores: a gestão do poder no hos- . Reflexões sobre as tec-
pital. Ciência & Tecnologia, v. 4, n. nologias não materiais em saúde e
2, p. 315-329. 1999. a reestruturação produtiva do se-
tor: um estudo sobre a micropolíti-
F LORES, Fernando. Inventando la
ca do trabalho vivo. 2000. 227f. Tese
empresa del siglo XXI. Santiago:
(Livre Docência) – Faculdade de Me-
Hateche, 1987.
dicina, Universidade Estadual de
F RANCO, Túlio Batista. O uso de Fer-
Campinas, São Paulo, 2000b.
ramentas Analisadoras para apoio
S ILVERMAN, D. Teoria de las orga-
ao planejamento dos serviços de
nizaciones. Buenos Aires: Nueva
saúde: o caso do Serviço Social do
Visión, 1975.
Hospital das Clínicas da Universi-
dade Estadual de Campinas. 1999.
Dissertação (Mestrado) – Faculdade
de Medicina, Universidade Estadual
de Campinas, São Paulo, 1999.
G UATARRI , Felix. Revolução molecu-
lar: pulsões políticas do desejo. 2.
ed. São Paulo: Brasiliense, 1985.
G UATARRI, Felix. Entrevista. In: PLAZA
y VALDÉS (Org.). La Intervención Ins-
titucional. México, 1987.
HALL, R. Organizações, estruturas e
processos. Rio de Janeiro: Prentice/Hall
do Brasil, 1984.
L APASSADE, Georges. La intervención
en las instituciones de educación y
de formación. In: P LAZA y VALDÉS
(Org.). La Intervención Institucio-
nal. México, 1987.
L OUREAU, R. Balance de la interven-
ción socioanalítica. In: PLAZA Y VAL-
DÉS , La Intervención Institucional.
México, 1987.
M ERHY, Emerson Elias. Ato de cui-
dar: a alma dos serviços de saú-
de. São Paulo: Cadernos CINAEM
– Fase III, 2000a.

ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES
Rosana Onocko Campos2
Recebido em 21/08/2002
Aprovado em 12/06/2003
1
Texto elaborado a partir da
apresentação realizada em São Paulo em
2000, no 1 o Seminário do Programa
Nacional de Humanização da Assistência
Hospitalar do Ministério da Saúde
2
Médica, doutora em Saúde Coletiva,
pesquisadora convidada do
Departamento de Medicina Preventiva e
Social da Faculdade de Ciências
Médicas da Universidade Estadual de
Campinas (U NICAMP ), coordenadora do
Núcleo de Capacitação do Programa
Nacional de Humanização da
Assistência Hospitalar (PNHAH) do
Ministério da Saúde (MS)
Rua Américo de Campos, 93 – Cidade
Universitária
CEP 13083-040 – Campinas – SP
e-mail: rosanaoc@mpc.com.br
Reflexões sobre o conceito de humanização em saúde
Reflexões sobre o conceito de humanização em saúde1
Reflections on the concept of humanization in health
RESUMO
Neste trabalho, discute-se o conceito de humanização, destacando as
múltiplas determinações que caracterizam o mundo humano. Analisam-se
também as relações entre conhecimento técnico e ético para propiciar uma
reflexão sobre as práticas clínicas que inclua a humanização do atendi-
mento nas suas dimensões intersubjetivas e éticas. Ressalta-se a indubitá-
vel tendência da eficácia técnica ser ora reificada, ora banalizada, o que
poderia ser evitado com um posicionamento ético e um questionamento
sobre o sentido das práticas. Sugere-se que o planejamento em saúde se
incumba destas questões.
DESCRITORES: Planejamento em Saúde; Assistência ao Paciente; Ética Institucional.
ABSTRACT
This paper discusses the concept of humanization, focusing on the multiple
determinations that characterize the human world. It also analyzes the
relationship between technical and ethical knowledge, in order to stimulate
a reflection over the clinical practices that emphasize on their subjective and
ethical dimensions. The tendency for technical efficacy to be reified or banalized
is highlighted, something that could be avoided through questioning the
meaning of our practices. The paper suggests that health planning must be
involved with these issues.
DESCRIPTORS: Health Planning; Patient Care; Ethics Institutional.
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 123-130, maio/ago. 2003 123
CAMPOS, Rosana Onocko

INTRODUÇÃO fere no processo técnico do trabalho manso? Ou que ainda precisaría-

em saúde? Gostaríamos de proble- mos civilizar-nos?
O presente texto foi elaborado por matizar um pouco esse conceito. Desde Freud e Marx, já sabemos
ocasião do 1 Seminário do Progra-
o
que também faz parte do humano a
ma Nacional de Humanização da As- SIGNIFICADO exploração do outro, a alienação, a
sistência Hospitalar (PNHAH) do Mi- agressão, o equívoco e a culpa. Os
‘When I use a word’, Humpty
nistério da Saúde (MS) em junho de Dumpty said, in rather a scornful neobiologicistas argumentam que
2000. Pretendia-se naquela oportuni- tone, ‘it means just what I choose it somos produto – pura e simplesmen-
dade problematizar o conceito de hu- to mean – neither more nor less’ te – da combinatória genética. Os
(C ARROLL , 1960. p. 188).
manização que seria explorado pelo neo-relativistas sustentam que tudo
programa na sua fase piloto (jul.- dez. No dicionário, humanização é o é intersubjetivo e relativamente jus-
de 2000), envolvendo 10 hospitais em ato ou efeito de humanizar, que por tificável. E o social? O social foi
todo o território nacional. Ao finali- sua vez significa: para o fundo da gaveta pós-moder-
zar a terceira etapa do programa, que na, saindo de vez em quando somen-
se estendeu a numerosos hospitais e te para justificar que nada de novo
às respectivas Secretarias Municipais é possível no mundo humano.
e Estaduais de Saúde, consideramos Defenderemos a posição de que
que aquela reflexão continua a ter sen- A TEMÁTICA DA HUMANIZAÇÃO humano quer dizer ‘humano’, ou
tido e mostra-se oportuna, em vista seja, biológico, subjetivo e social; e
DOS SERVIÇOS DE
da definição da humanização como soma: múltipla determinação. Somos
uma das diretrizes do Ministério da
SAÚDE VEM GANHANDO isso o tempo todo, misturado, inse-
Saúde na nova gestão. ESPAÇO NAS DISCUSSÕES parável, ao mesmo tempo. Não pa-
A temática da humanização dos ramos de ser biológicos quando ama-
DE SAÚDE
serviços de saúde vem ganhando mos ou nos submetemos. Continua-
espaço nas discussões de saúde em mos a ser sujeito quando nos rebela-
um espectro tão diverso, que abar- mos contra as injustiças. Não deixa-
ca processos de acreditação hospi- mos de ser socialmente produzidos
talar, intervenções na linha da qua- no momento do ódio mais intenso.
1. Tornar humano; dar condição
lidade e reformulação de propostas Se esta multiplicidade vale para
humana a; humanar. 2. Tornar bené-
assistenciais específicas como o todos os humanos, vale também
volo, afável, tratável; humanar. 3. Fa-
caso da humanização do parto, ou zer adquirir hábitos sociais polidos; para os constructos humanos, como
do atendimento à criança. civilizar. 4. Bras. CE. Amansar (ani- é o caso dos serviços de saúde, en-
Ao final, vindo de espaços de for- mais). 5. Tornar-se humano; huma- tre eles o hospital – objeto do proje-
nar-se. (FERREIRA, 1999).
mulação tão diversos, o que real- to em discussão.
mente analisamos quando falamos Esta primeira consulta semân- Quem pretende explicar a exis-
em humanização? Trata-se simples- tica leva-nos à pergunta: o que é tência de hospitais como uma or-
mente de alguma intervenção na o humano? Será que podemos nes- ganização destinada a tratar do
estética hospitalar? Trata-se de am- te começo de século assumir que corpo biológico engana-se, come-
pliação de direitos? Trata-se de uma é humano o que é afável, benévo- tendo uma redução. Ainda que nos
cosmética sorridente que não inter- lo, como diz Ferreira? Ou o que é hospitais ocorra uma ênfase em

124 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 123-130, maio/ago. 2003

processos curativos que operam
sobre o corpo (biológico), esses
mantêm sua condição de produto
social e de espaço de trocas inter-
subjetivas. Trocas essas que acon-
tecem sobre os corpos, nos corpos
e além dos corpos biológicos.
O sujeito está anestesiado numa
mesa cirúrgica: ele está nesse mo-
mento reduzido ao grau máximo
de ‘coisificação’, de corpo biológi-
co puro. Contudo, não foi assim
dez minutos antes, nem o será dez
minutos depois da operação. Não
estão reduzidos ao nível de máqui-
nas os outros humanos que ali es-
tão trabalhando. Alguém já se ima-
ginou sendo operado por um cirur-
gião que na noite anterior teve uma
terrível briga com a amante? Nes-
te momento deve haver quinhen-
tas cirurgias acontecendo nessas
circunstâncias... a enfermeira di-
luindo potássio enquanto pensa no
filho doente. Essas coisas aconte-
cem o tempo todo!
Há uma produção social que pro-
tege as pessoas dos erros, mas tem
caído em desprestígio ultimamente.
É a formação técnica. Não se erra
mais do que a conta porque as pes-
soas sabem o que estão fazendo,
foram treinadas, profissionalizadas.
Ultimamente, o reconhecimento do
trabalho interdisciplinar como fun-
damental e necessário tem sido unâ-
nime. Contudo, às vezes, parece que
essa interdisciplinaridade tão alme-
jada poderia ser empreendida com
o vazio como ponto de partida.
Questionamos essa simplificação,
que não é inócua, pelo contrário,
tem sido danosa em algumas expe-
riências que conhecemos.
Propomos que a identidade pro-
fissional deva ser interrogada, não
somente em relação às competênci-
as técnicas, mas às suas finalidades.
A pergunta teleológica por ex-
celência interroga o sentido das
práticas e dos saberes. “A que se
destina?” – diria o poeta Caetano
Veloso; ou “Para quê?”, o sanita-
O SUJEITO ESTÁ ANESTESIADO
NUMA MESA CIRÚRGICA: ELE ESTÁ
NESSE MOMENTO REDUZIDO AO
GRAU MÁXIMO DE ‘COISIFICAÇÃO’,
DE CORPO BIOLÓGICO PURO
rista Mario Testa (1997). Nos dois
casos o interrogante se inclui no
âmbito das finalidades.
Quando Marx fala de alienação
mostra que o trabalhador não sabe
‘para que’ trabalha. Ele não sabe que
ao mesmo tempo em que produz seu
trabalho concreto está cumprindo
com as regras de produção do tra-
balho abstrato. O que foi retirado de
sua compreensão é a possibilidade
de entender que, ao mesmo tempo
em que produz valor de troca, está
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 123-130, maio/ago. 2003
Reflexões sobre o conceito de humanização em saúde
produzindo valor de uso e acumu-
lação de mais valia.
“A utilidade de uma coisa faz dela
um valor de uso”, disse Marx (1985.
p. 45). Esses valores são socialmen-
te determinados e pensamos que in-
terrogá-los pode ajudar às pessoas
que trabalham a procurar o sentido
de seu trabalho. A pergunta sobre o
‘valor de uso’ do trabalho pode con-
tribuir para indagar as finalidades,
o ‘para que’ do trabalho. Campos
(2000) propôs pensar as instituições
de saúde como produtoras de ‘valor
de uso’, tanto no sentido da eficácia
das práticas sociais que ali se de-
senvolvem como da possibilidade de
produção de novas formas de subje-
tivação, capazes de tornar os sujei-
tos que nelas trabalham mais livres
e satisfeitos. Pensamos que este ar-
gumento e sua exploração têm con-
seqüências interessantes: os sujeitos
que trabalham são também objetivo
e finalidade da organização, não po-
dem mais, então, ser pensados e tra-
tados como meios (a clássica defini-
ção dos recursos humanos).
SENTIDO
‘Would you tell me, please, which way
I ought to go from here?’
‘That depends a good deal on where
you want to get to’ – said the Cat.
‘I don’t much care where...’ – said Alice.
‘Then it doesn’t matter which way you
go’, said the Cat.
‘... so long as I get somewhere’, Alice
added as an explanation.
‘Oh, you’re sure to do that’, said the
Cat, ‘if you only walk longenough’.
(CARROLL, 1960. p. 64-65).
125
CAMPOS, Rosana Onocko
Para Gadamer (1997), a concei-
tualização da ética feita por Aristó-
teles produziu uma modificação fun-
damental da relação conceitual en-
tre meios e fins, constituindo a dife-
rença entre o saber ético e o saber
técnico. O direcionamento do saber
sobre o fazer aparece de maneira
exemplar na tekne (técnica). Uma
tekne aprende-se e pode-se esquecer,
mas, dada uma tekne, saber-se-á
sempre escolher os meios idôneos.
Contudo, na aplicação (das leis,
por exemplo) Aristóteles não fala de
tekne e sim de phronesis. O concei-
to de phronesis (prudência) é então
distinto do de tekne. A phronesis,
componente essencial do saber éti-
co, requer sempre buscar conselho
consigo próprio.
Portanto, para esse autor, é falso
dizer que com a expansão do saber
técnico poder-se-ia prescindir do
saber ético.
O saber ético não poderá nunca
revestir o caráter prévio (...) A rela-
ção entre meio e fim não aparece aqui
nos moldes que se pode dispor com
anterioridade de um conhecimento
dos meios idôneos, e isso pela razão
de que o saber do fim idôneo não é,
por sua vez, mero objeto de um saber
(G ADAMER , 1997. p. 477).
A ponderação dos meios é tam-
bém uma ponderação ética e só por
meio dela se concretiza a correção
ética do fim adequado. O ‘saber-se’
aristotélico contém a aplicação com-
pleta e aciona seu saber na imedia-
tez da situação dada.
126 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 123-130, maio/ago. 2003
Jullien é outro autor que procura
em Aristóteles as origens dessa lon-
ga viagem empreendida pela civili-
zação ocidental. “Mesmo quando as
‘coisas’ se tornam as questões hu-
manas, não se deixaria de gostar de
permanecer na tranqüilizadora posi-
ção de ‘técnicos’ – artífices ou de-
miurgos” (JULLIEN, 1998. p. 16).
Esse autor analisa a falha entre
teoria e prática como um fracasso
inaceitável para a filosofia ociden-
tal. Poderia ela deixar o homem tão
A PONDERAÇÃO DOS MEIOS
É TAMBÉM UMA PONDERAÇÃO
ÉTICA E SÓ POR MEIO DELA
SE CONCRETIZA A CORREÇÃO
ÉTICA DO FIM ADEQUADO
desarmado? Incapaz de manobrar e
triunfar em seus projetos? Aristóte-
les teria identificado uma faculda-
de capaz de dar conta da mediação
teoria/prática. Seria essa a ‘prudên-
cia’ (phronesis). A prudência, no
sentido da tekne, não seria então
uma ciência, nem tampouco uma
arte, já que ela visa à práxis (a
ação) e não à produção.
Jullien interroga:
(...) não seria antes porque o instru-
mental teórico grego (que continua
sendo em grande parte o nosso) não
conseguiria apreender esse perpétuo
movimento no qual se debate a ação?
O fato é que essa eficácia prática, pelo
menos do lado grego (...) permanece
impensada (1998. p. 22).
A ‘eficácia prática’ referida quan-
do interrogada, muitas vezes, susci-
ta uma sensação de ‘não saber’ que
resulta quase que insuportável aos
profissionais de saúde. Assim, vá-
rias vezes, utiliza-se a técnica como
um álibi, como uma defesa, como
uma prescrição descompromissada
com as finalidades, alienante.
Pensamos que o movimento de
se voltar para as finalidades do pró-
prio trabalho e as suas conseqüên-
cias é próprio da práxis, no sentido
que lhe outorga Castoriadis:
Chamamos de práxis este fazer no
qual o outro ou os outros são visados
como seres autônomos e considera-
dos como agente essencial da sua pró-
pria autonomia. A verdadeira políti-
ca, a verdadeira pedagogia, a verda-
deira medicina, na medida que algum
dia existiram, pertencem à práxis
(1986, p. 94).
Para esse autor, também a prá-
xis não pode ser reduzida a um es-
quema de fins e meios. Essa jamais
pode reduzir a escolha de sua ma-
neira de operar a um simples cálcu-
lo, pois ela não pode ser justificada
por um saber prévio, à maneira da
técnica (e isto não significa que não
possa se justificar).
Ela se apóia sobre um saber, mas
este é sempre fragmentado e provisó-
rio. É fragmentário, porque não pode

haver teoria exaustiva do homem e
da história; ele é provisório, porque a
própria práxis faz surgir constante-
mente um novo saber (C ASTORIADIS,
1986. p. 95).
Para esse autor, a práxis apóia-
se em um saber ‘efetivo’, que é li-
mitado e provisório como tudo o
que é efetivo. Ela só pode existir
na lucidez. “Sendo uma atividade
lúcida, não pode invocar o fantas-
ma de um saber absoluto ilusório”
(CASTORIADIS , 1986. p. 96). A luci-
dez relativa relaciona-se a dois
aspectos: o primeiro é que o pró-
prio objeto da práxis é o novo, que
não se deixa reduzir a um decal-
que materializado de uma ordem
racional pré-constituída; o segun-
do é que o próprio sujeito da prá-
xis é transformado constantemente
a partir da experiência na qual está
engajado e que ele faz, mas pela
qual ele é também feito.
Assim, aplicarmos a práxis nas
práticas de saúde implicaria em des-
locá-las de seu puro lugar técnico,
reconhecendo que sempre estarão
envolvidas questões éticas – que têm
relação com o sentido – com a dire-
ção que desejemos dar ao produto
do trabalho em saúde.
PROJETO
... though she managed to pick plenty
of beautiful rushes as the boat glide
by, there’s was always a more lovely
one that she couldn’t reach.
The prettiest are always further! – she
said at last (C ARROLL, 1960. p. 180).
Concordamos com Castoriadis ao
pensarmos o projeto como
elemento da práxis (...) intenção de
uma transformação do real, guiada por
uma representação do sentido desta
transformação (...) O que é, a este res-
peito, o núcleo do projeto, é um senti-
do e uma orientação (...) (CASTORIADIS,
1986. p. 97).
Para Testa (1997), os projetos
deveriam operar como ‘analisado-
res’ da situação. A escolha de prio-
ridades poderia resultar da análise
O PLANEJAMENTO EM SAÚDE
CLASSICAMENTE OCUPOU-SE
DE DESENVOLVER TÉCNICAS
PARA TRANSFORMAR
PROJETOS EM PLANOS
de vários fatores, entre eles a análi-
se histórica da instituição e dos cam-
pos de força dos interesses em jogo.
As prioridades apareceriam assim
como linhas de sentido.
O planejamento em saúde clas-
sicamente ocupou-se de desenvolver
técnicas para transformar projetos
em planos. O projeto, como rumo ou
sentido, era objeto da política para
esta vertente planejadora.
Contrariamente, temos proposto
pensar o planejamento em saúde como
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 123-130, maio/ago. 2003
Reflexões sobre o conceito de humanização em saúde
dispositivo intermediário: ‘aquilo que
propicia, faz advir’ (ONOCKO, 1998;
2001). Esta forma de encarar o plane-
jamento ressalta o espaço do projeto
e relativiza o do plano.
É preciso não confundir projeto e
plano. O plano corresponde ao mo-
mento técnico de uma atividade (...)
quando a ordenação recíproca dos
meios e dos fins apóia-se sobre um
saber suficiente do domínio em ques-
tão (CASTORIADIS , 1986. p. 97).
Tal momento é muitas vezes ne-
cessário, possível de ser encarado
quando pensado como cristalização
provisória, e no qual predominará
uma elaboração técnica (um saber-
fazer prévio que operacionaliza fi-
nalidades dadas pelo projeto).
Todavia, muitas vezes constata-
mos que as dificuldades não estão
inseridas na operacionalização téc-
nica, na elaboração de um plano,
senão na impossibilidade de formu-
lar coletivamente um projeto. Para
se possuir um projeto, é preciso fa-
zer uma passagem para um agenci-
amento subjetivo, o grupo – ou co-
letivo –, podendo escolher uma ori-
entação, um sentido para a trans-
formação do real.
Enfatizamos que o subjetivo é
próprio do projeto, assim como o
técnico é do plano. O momento que
indaga o sentido – o para que das
práticas –, o momento em que pos-
so desejar projetar(me) com os ou-
tros para transformar o real é o do
projeto. “O projeto visa sua realiza-
ção como momento essencial” (C AS-
127
CAMPOS, Rosana Onocko
TORIADIS, 1986. p. 97). É este o mo-
mento mais complexo do ponto de
vista da constituição da grupalida-
de, no qual consensos e representa-
ções diversas virão à tona, assim
como conflitos e desencontros.
O projeto tem permanência e o
plano é uma figura fragmentária e
provisória. Tendo-se um projeto,
passar dele ao plano resulta de uma
aplicação técnica, depende de um
saber prévio e é relativamente fácil
se conseguir (O NOCKO, 2001).
REFORMA DA CLÍNICA
Begin at the beginning, the King
said very gravely, and go on till you
come to the end: then stop (C ARROLL,
1960. p. 113).
Como trabalhar em planejamen-
to, ajudando a formular projetos,
desde a posição de práxis, sem ad-
mitir e estimular que os sujeitos que
formulam esses projetos façam prá-
xis na sua própria prática? A lucidez
relativa a que se refere Castoriadis
tem a ver com isso: na práxis, o su-
jeito faz a experiência em que está
inserto e a experiência o faz.
No caso dos serviços assisten-
ciais de saúde (como os hospitais)
pensamos que este aspecto deve
ser interrogado a partir da análise
das formas de cuidados que ali se
desenvolvem. Se houver um proje-
to de mudança é porque avalio ne-
cessário mudar as formas vigen-
tes de atendimento.
128 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 123-130, maio/ago. 2003
Temos trabalhado a partir de
Campos (1987) e sua formulação de
clínica ampliada. Para este autor,
seria esta uma clínica que dialoga
com outros saberes e que ele con-
trapõe aos conceitos de clínica tra-
dicional (fechada sobre si e seus
saberes prévios) e de clínica degra-
dada (queixa-conduta, a clínica dos
prontos-atendimentos).
Temos proposto que o planeja-
mento em saúde se incumba de uma
atitude frente à clínica (O NOCKO,
COMO TRABALHAR EM PLANEJAMENTO,
AJUDANDO A FORMULAR PROJETOS,
DESDE A POSIÇÃO DE PRÁXIS , SEM
ADMITIR E ESTIMULAR QUE OS SUJEITOS
QUE FORMULAM ESSES PROJETOS FAÇAM
PRÁXIS NA SUA PRÓPRIA PRÁTICA?
1999; 2001; 2001a). Uma clínica
preventiva; uma clínica que se
questiona, que não se prende a dog-
matismos, que desafia suas fron-
teiras e que se compromete com os
resultados de sua prática; uma clí-
nica que preste contas e se abra,
generosa, para que dela ‘bebam’
outros, aprendendo.
Em relação aos serviços de saú-
de, estender a prevenção e a promo-
ção não deveria significar reduzir
(ou excluir) a clínica. Pelo contrá-
rio, deveria contaminar a clínica de
promoção e prevenção, reconhecen-
do que esta se nutre de clínica. A
taxa de mortes infantis por diarréia
caiu estrepitosamente depois da in-
trodução da reidratação oral. Rei-
dratar é uma medida clínica. O estí-
mulo à difusão desta técnica foi uma
medida de Saúde Pública para a qual
adquiriu-se serviços de médicos,
enfermeiros, auxiliares, etc.
O que tem a ver tudo isto com o
planejamento de serviços de saúde?
A esta altura de nosso percurso,
defendemos que um projeto de um
serviço de saúde deva incluir uma
proposta clínica (O NOCKO, 2001). E
esta indagação parece-nos intrínse-
ca à discussão de humanização,
pois pensamos que se a proposta de
humanizar não estiver fortemente
vinculada com a reforma das mo-
dalidades clínicas que se desenvol-
vem em hospitais, será provavelmen-
te banalizada, encarada como uma
maquilagem superficial.
Para conseguir repensar suas
práticas, os trabalhadores da saú-
de devem poder apoiar-se em algum
lugar. Apesar de sua pesada deter-
minação técnica, a clínica manterá
sempre a característica de ser um
encontro singular. Merhy (1997) de-
fende que o trabalho em saúde tem
uma capacidade inexplorada de li-
berar trabalho vivo, o que sempre
aconteceria ‘em ato’. Cabe abrir es-
paços de análise coletivos para in-
terrogarmos esse fazer em ato, in-
dagando o quanto há de trabalho

criativo (‘vivo’) ou de repetição es-
truturada tecnologicamente (‘traba-
lho morto’).
Indagar coletivamente os gradi-
entes de autonomia criadora ou de
alienação repetitiva presente nas
práticas cotidianas. Evidentemente
isso só poderá ser feito se como pon-
to inicial criarem-se espaços de en-
contro e reflexão. O ritmo do traba-
lho em saúde costuma ser rápido
demais. As formas de contratação
muitas vezes atentam também con-
tra a possibilidade de encontros:
plantões, turnos diferentes, alta ro-
tatividade de pessoal em áreas crí-
ticas, tudo isso dificulta a criação
desses espaços.
Contamos hoje com algumas pro-
postas de organização do trabalho
que visam interferir nessas mazelas:
colegiados gestores, unidades de
produção, equipes de referência
(CAMPOS, 1998; 1999; 2000; CARVALHO;
C AMPOS, 2000), etc. Contudo, às ve-
zes, algum tipo de apoio diferencia-
do (CAMPOS, 2000) será necessário
para que as pessoas ali reunidas
sintam-se encorajadas a efetivar ver-
dadeiras trocas e reflexões e não
meras reuniões burocráticas.
Temos chamado a atenção para
a necessidade desse novo papel pro-
fissional do apoiador ser enriqueci-
do com uma formação mais ampla
em relação aos grupos humanos
(ONOCKO, 2001). Os processos subje-
tivos nunca poderão ser dissociados
dos processos políticos e técnicos.
Nessa dissociação reside grande
parte da alienação no trabalho. Te-
mos que voltar a juntar aquilo que
no processo histórico foi separado
por prescrições técnicas, pela divi-
são social do trabalho e pela recusa
à subjetividade.
O processo de trabalho em saúde
opera sobre o corpo e as mentes de
pessoas concretas. O grau de ‘obje-
tualização’ nunca será absoluto. O
desafio é reduzi-lo, alargando a pos-
sibilidade de encontros intersubjeti-
vos. E isso é possível de ser tentado
por meio do contato direto com as
pessoas envolvidas na assistência. A
riqueza da análise do cotidiano não
pode ser substituída pelo envolvi-
mento da gerência ou de comissões,
ainda que elas possam ser importan-
tes para a viabilidade do processo.
Pensamos que ao não implicar-
mos o Projeto de Humanização às
pessoas que trabalham na assistên-
cia direta, há o risco desse virar pla-
no ou programa (não mais projeto),
e perder a sua potencialidade de
construir linhas de sentido para as
práticas. Enxergamos como o mai-
or desafio do projeto, precisamente
o de virar projeto, ser agenciado,
modificado e re-projetado pelos ou-
tros para poder assim entrar no ce-
nário da saúde brasileira.
CONCLUSÃO PROVISÓRIA
Tentamos problematizar para
além do senso comum alguns con-
ceitos habitualmente envolvidos nas
discussões sobre humanização. Pen-
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 123-130, maio/ago. 2003
Reflexões sobre o conceito de humanização em saúde
samos que para não homologar os
processos de humanização a sim-
ples intervenções cosméticas, seria
sempre necessário colocar nesses pro-
cessos uma reflexão sobre o sentido
das práticas, a conformação dos pro-
jetos e a reforma da clínica, entenden-
do-os como produtos intersubjetivos,
técnicos e políticos que operam – sem-
pre – tanto sobre usuários como so-
bre os profissionais de saúde.
Seriam nesses processos de re-
flexão que a ampliação do foco po-
deria superar a restrita discussão
sobre questões técnicas, ampliando
o escopo para a dimensão ética e
intersubjetiva das práticas cotidia-
nas nos serviços de saúde.
... thinking while she ran, as well she
might. What a wonderful dream it had
been (CARROLL , 1960. p. 117).
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CAMPOS, Gastão Wagner de Souza.
Reflexões sobre a clínica. Campinas,
SP: [s.n.], 1987. (Mimeo).
. O anti-Taylor: sobre a
invenção de um método para co-go-
vernar instituições de saúde produ-
zindo liberdade e compromisso. Ca-
dernos de Saúde Pública, Rio de Ja-
neiro, v.14, n. 4, p. 863-870, out.-
dez. 1998.
. Equipes de referência e
apoio especializado matricial: um
ensaio sobre a reorganização do tra-
balho em saúde. Ciência & Saúde
Coletiva, Rio de Janeiro, v. 4, n. 2,
p. 393-403. 1999.
129
CAMPOS, Rosana Onocko
. Um método para análi-
se e co-gestão de coletivos. A cons-
tituição do sujeito, a produção de
valor de uso e a democracia em ins-
tituições: o método da roda. São
Paulo: HUCITEC , 2000. 236p.
CARVALHO, Sérgio R.; CAMPOS , Gastão
W. de S. Modelos de atenção à saú-
de: a organização de equipes de re-
ferência na rede básica da Secreta-
ria Municipal de Saúde de Betim,
MG. Cadernos de Saúde Pública, Rio
de Janeiro, v. 16, n. 2, p. 507-515,
abr.-jun. 2000.
CARROLL, Lewis. Alice’s adventures
in wonderland & through the
looking glass. New York: Penguin
books, 1960.
CASTORIADIS, Cornelius. A instituição
imaginária da sociedade. Tradução
Guy Reynaud. Rio de Janeiro: Paz e
Terra, 1986. 418 p.
FERREIRA, Aurélio Buarque de Holan-
da. Novo Aurélio Século XXI: o di-
cionário da língua portuguesa. 3. ed.
Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1999.
GADAMER , Hans-Georg. Verdade e mé-
todo. Tradução Flávio Meurer. Pe-
trópolis, RJ: Vozes, 1997. 731 p.
JULLIEN , François. Tratado da eficá-
cia. Tradução Paulo Neves. São Pau-
lo: Editora 34, 1998. 236 p.
MARX , Karl. O capital: crítica da eco-
nomia política. Tradução Regis Bar-
bosa & Flávio Kotke. São Paulo:
Edição Nova Cultural, 1985. v. I
MERHY , Emerson Elias. Em busca
do tempo perdido: a micropolítica
130 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 123-130, maio/ago. 2003
do trabalho vivo em saúde. In:
MERHY , Emerson Elias; O NOCKO, Ro-
sana Campos (Org.). Agir em saúde:
um desafio para o público. São Pau-
lo: HUCITEC, 1997. p. 71-112.
ONOCKO, Rosana Campos. O planeja-
mento no divã ou análise crítica de
uma ferramenta na gênese de uma
mudança institucional. 1998. Dis-
sertação (Mestrado) – Departamen-
to de Medicina Preventiva e Social
da Faculdade de Ciências Médicas
da Universidade Estadual de Cam-
pinas, SP, 1998.
. La clínica ese método
olvidado por la salud pública. 1999.
(Mimeo.)
. O planejamento no labi-
rinto: uma viagem hermenêutica.
2001. Tese (Doutorado) – Departa-
mento de Medicina Preventiva e So-
cial da Faculdade de Ciências Médi-
cas, Universidade Estadual de Cam-
pinas, SP, 2001.
. Clínica: a palavra negada
– sobre as práticas clínicas nos servi-
ços substitutivos de saúde mental.
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v.
25, n. 58, p. 98-111, maio/ago. 2001a.
TESTA, Mario. Análisis de institucio-
nes hipercomplejas. In: MERHY, Emer-
son Elias; O NOCKO, Rosana Campos
(Orgs.). Agir em saúde: um desafio
para o público. São Paulo: HUCITEC,
1997. p.17-70.
 Conselhos de Saúde: espaços de participação social, constituição de sujeitos políticos e co-produção de sujeitos coletivos
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

Conselhos de Saúde: espaços de participação social, constituição de

sujeitos políticos e co-produção de sujeitos coletivos1
Health Councils: spaces of social participation, constitution of political actors and
co-production of collective actors

Maria Iêda Gomes Vanderlei 2

Regina Rigatto Witt 3

RESUMO

Discute-se a participação social nos Conselhos de Saúde, como órgãos

Recebido em 21/05/2002
Reencaminhado em 16/07/2003 colegiados responsáveis pelo controle social e pela análise e deliberações
Aprovado em 29/07/2002 das ações de saúde, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). A partir
da experiência das autoras nesses fóruns, são destacados elementos cons-
1
Trabalho elaborado para a disciplina
titutivos do Método da Roda proposto por Campos (2000) para análise e co-
Políticas e Práticas em Instituições de
Saúde do curso de pós-graduação do gestão de coletivos. Recomenda-se a utilização do referido método, devido à
Departamento de Medicina Preventiva e capacidade do mesmo em operar mudanças no cenário da compreensão e
Social da Faculdade de Ciências Médicas
da dinâmica do controle social da política de saúde e também porque po-
da Universidade Estadual de Campinas
(U NICAMP). tencializa a ação dos sujeitos e da instituição por meio da construção de
2 Enfermeira, professora assistente do espaços coletivos.
Departamento de Saúde Pública da
DESCRITORES: Conselhos de Saúde; Participação Comunitária; Controle Social.
Universidade Federal do Maranhão e
doutoranda em Enfermagem de Saúde
Pública na Escola de Enfermagem de
Ribeirão Preto da Universidade de São ABSTRACT
Paulo (USP)
Rua Santa Isabel, quadra H, casa 13 This article discusses social participation in health councils, as a
CEP 65076-240 – São Luis – MA
e-mail: iedavanderlei@yahoo.com deliberative assembly responsible for social control and for the analysis and
deliberations on the issue of health actions, in the Unified Health System.
3
Enfermeira, professora assistente do
From their experience in these forums, the authors point out elements of a
Departamento de Assistência e Orientação
Profissional da Universidade Federal do method proposed by Campos (2000) for analysis and management of collectives.
Rio Grande do Sul e doutoranda em The use of this method is recommended, because of its capacity to stimulate
Enfermagem de Saúde Pública na Escola
changes in the comprehension of social control dynamics of health politics
de Enfermagem de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo (USP) and also to stimulate the actors and institution actions, by the construction
Rua Tamoios, 262/91 of collective spaces.
CEP 14020-700 – Ribeirão Preto – SP
e-mail: witt@eerp.usp.br DESCRIPTORS: Health Councils; Consumer Participation; Social Control.

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 131-137, maio/ago. 2003 131
VANDERLEI, Maria Iêda Gomes & WITT, Regina Rigatto
ESPAÇOS DE PARTICIPAÇÃO SOCIAL E
CONSTITUIÇÃO DOS SUJEITOS POLÍTICOS
A Constituição promulgada em
1988 traz em vários momentos a
concretização do direito de partici-
pação social e do exercício de cida-
dania em busca do controle social,
isto é, os diferentes segmentos da
sociedade organizada, fiscalizando
os diferentes níveis de governo e tam-
bém as instituições responsáveis
pela prestação dos benefícios soci-
ais. Tais direitos, conquistados por
essa nova Constituição, principal-
mente nas áreas de educação e saú-
de, apontam para a possibilidade da
formação de instâncias de discus-
são e decisão denominadas Conse-
lhos de Escola, de Saúde e outros.
A participação social nos órgãos
colegiados, exercendo o controle
social dos serviços de saúde, é apon-
tada pelo conjunto de entidades re-
presentativas que compõem o mo-
vimento da Reforma Sanitária Bra-
sileira como uma das condições ne-
cessárias para a viabilização desse
projeto. Assim, o controle social
poderá ocorrer com a efetiva parti-
cipação dos diversos segmentos da
sociedade civil organizada, por in-
termédio de suas entidades represen-
tativas – sindicatos, associações de
bairro, associações profissionais,
associações de portadores de defi-
ciências, de patologia e outros – ,
formando os Conselhos citados.
A idéia da criação de Conselhos
de Saúde no Brasil segundo Carva-
132 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 131-137, maio/ago. 2003
lho et al. (1995. p. 32), remete a
1937, quando a Lei 378, de 13 de
janeiro, deu nova organização ao
Ministério da Educação e Saúde e
instituiu o Conselho Nacional de
Saúde (CNS), ao qual juntamente
com o Conselho Nacional de Educa-
ção foi dada a atribuição de assistir
ao Ministério.
Após mais de trinta anos, o De-
creto 67.300/70 definiu o CNS como
‘órgão de consulta’ e estabeleceu
uma composição sem a presença do
A PARTIR DA DÉCADA DE 1980/90,
ESSES CONSELHOS PASSARAM A SE
CONSTITUIR NUM ESPAÇO DE GESTÃO
COLEGIADA, APONTANDO PARA A
POSSIBILIDADE DE TRANSFORMAÇÃO DOS
SUJEITOS SOCIAIS EM SUJEITOS POLÍTICOS
usuário, sendo todos os seus inte-
grantes, direta ou indiretamente,
indicados pelo poder executivo. Esse
CNS não teve muita importância
para o setor, pois quando o Decreto
99438/90 criou o novo Conselho
Nacional de Saúde, o antigo prati-
camente não existia mais.
Com relação aos Conselhos de
Saúde, no âmbito estadual e muni-
cipal, observa-se que de um modo
geral sua criação e constituição, do
ponto de vista legal e organizativo,
foram frutos de um movimento or-
ganizado que se desencadeou com
o processo de redemocratização do
país. A partir da década de 1980/90,
esses Conselhos passaram a se cons-
tituir num espaço de gestão colegi-
ada, apontando para a possibilida-
de de transformação dos sujeitos
sociais em sujeitos políticos.
Para Merhy (1993. p. 47),
os sujeitos sociais, como sujeitos polí-
ticos, se caracterizam a partir de seus
projetos, em torno dos quais articu-
lam seus interesses e expõem suas
vontades como ação. Encontrando-se
em determinados contextos sociais (...)
encontram-se sempre em disputa com
outros sujeitos sociais (...). É na luta
que os sujeitos sociais se conformam
como formuladores, portadores e exe-
cutores de políticas, isto é, como su-
jeitos políticos.
Para Fleury (1997), o sujeito so-
cial passa a ser sujeito político quan-
do sua ação é proveniente de um
projeto político, seja individual/cor-
porativo ou coletivo. Para que um
projeto seja identificado como de
interesse coletivo é preciso que seus
objetivos ultrapassem os interesses
individuais e corporativos.
A noção de sujeito coletivo de
Sader (1995. p. 55) insere-se na mes-
ma concepção de sujeito político
adotada por nós, ou seja:
Quando usa a noção de sujeito co-
letivo é no sentido de uma coletividade
onde se elabora uma identidade e se
organizam práticas através das quais
seus membros pretendem defender seus
interesses e expressar suas vontades,
constituindo-se nessas lutas.

Para Carvalho et al. (1995), os
Conselhos de Saúde possuem uma
dupla caracterização, atuando
‘como atores e como arena políti-
ca’, justamente por estarem cons-
tituídos de segmentos da socieda-
de, os quais nem sempre partici-
pam dos referidos Conselhos com
os mesmos interesses.
Para Sposati; Lobo (1992. p. 375),
O movimento social não deve se
transformar em uma ‘personalidade ju-
rídica’. (...) É próprio do movimento a
sua capacidade instituinte. Todavia, o
Conselho de Saúde, que não é, nem
pode ser, o movimento, ainda que deva
com ele manter uma relação orgânica,
necessita ser institucionalizada a fim
de constituir uma regularidade no flu-
xo decisório de instituição. (...) neces-
sita constituir um sujeito coletivo re-
gular ou contínuo, com delegação de
autoridade para poder influir na ges-
tão e produção das políticas de saúde.
Entre os princípios do Sistema
Único de Saúde (SUS), aquele que
aponta as condições para o exercí-
cio da cidadania por meio da partici-
pação da população nos órgãos co-
legiados é, ao nosso ver, um dos mais
importantes, porque ao mesmo tem-
po em que permite ao cidadão a pos-
sibilidade de praticar o controle e a
fiscalização das ações de saúde, dá
a este, também, o direito e a respon-
sabilidade de tomar decisões, as
quais podem ter como conseqüência
a melhoria da assistência à sua saú-
de, à de seus familiares e à de sua
comunidade. Isto quer dizer que o
exercício do controle social confere
ao cidadão esse direito e atribui tam-
Conselhos de Saúde: espaços de participação social, constituição de sujeitos políticos e co-produção de sujeitos coletivos
bém a ele a responsabilidade de par-
ticipar das decisões.
Além de buscar soluções concre-
tas para os assuntos do dia-a-dia, o
colegiado precisa e deve atuar no
âmbito mais geral da política mu-
nicipal de saúde, pois como aponta
Carvalho (1997. p. 106-107):
como portadores ou sinalizadores do
interesse público, os Conselhos de
Saúde, no contexto do processo de
reforma do Estado, podem muito bem
cumprir a função de indutores de res-
ponsabilidade governamental (...) os
ENTRE OS PRINCÍPIOS DO SISTEMA
ÚNICO DE SAÚDE (SUS), AQUELE QUE
APONTA AS CONDIÇÕES PARA O EXERCÍCIO
DA CIDADANIA POR MEIO DA PARTICIPAÇÃO
DA POPULAÇÃO NOS ÓRGÃOS COLEGIADOS É,
AO NOSSO VER, UM DOS MAIS IMPORTANTES
Conselhos de Saúde estariam preci-
sando não de mais normas, ou mais
poderes legais, ou mais instituciona-
lidade, e sim de mais política, mais
vocalização, mais visibilidade, envol-
vendo de forma muito mais direta e
orgânica as questões de informação
qualificada (...) as enormes desigual-
dades de acesso à informação vigen-
tes no Brasil são uma dificuldade, mas
atestam a necessidade de se caminhar
nesta direção.
Campos (1994) afirma que “é
necessário e possível revolucionar
o cotidiano”, assim como poten-
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 131-137, maio/ago. 2003
cializar os espaços de participação
e de decisão do SUS, como os Con-
selhos de Saúde.
Portanto, os Conselhos de Saúde
constituem-se em espaços conflituo-
sos por integrarem atores que por-
tam diferentes projetos e interesses.
São arenas de disputas e concentra-
ções desses interesses, servindo tam-
bém como possíveis espaços para os
sujeitos sociais que deles participam
construírem a sua cidadania, e ao
exercerem o ‘poder participativo’,
constituírem-se em sujeitos políticos
com capacidade e potência para in-
fluenciarem, positivamente, a im-
plementação do SUS no nível local.
Em estudo realizado, constata-
mos que o controle social, quando
comparado ao preconizado pela
Constituição e pelas Leis 8.080/90 e
8.142/90, em termos de participação
da comunidade, pouco avançou. Na
prática, verificamos que mesmo os
mecanismos legalmente constituí-
dos não conseguiram ainda evoluir
na efetivação desse controle, por
várias razões, mas principalmente
pela falta de preparação dos conse-
lheiros que muitas vezes têm difi-
culdades em fazer uma avaliação da
política de saúde (VANDERLEI , 1995).
A análise referente a esse aspecto
demonstrou que o Conselho Muni-
cipal de Saúde ainda está na fase de
construção do relacionamento inter-
no com a burocracia estatal.
Esse estudo indicou que ainda
não existe um controle social efeti-
vo por parte dos conselheiros de
133
VANDERLEI, Maria Iêda Gomes & WITT, Regina Rigatto
saúde – representantes institucio-
nais – ,tampouco dos usuários, ten-
do em vista que a prática do contro-
le social sobre as políticas de saúde
é um processo inovador dentro do
SUS. Tudo indica que sua evolução
depende da tomada de posição dos
Conselhos de Saúde, que devem sair
do âmbito interno da burocracia e
instituir mecanismos mais eficien-
tes de contato com a população e
com as próprias entidades represen-
tadas no Conselho, a fim de que a
população os conheça de fato e de
direito como um dos mecanismos
importantes do controle social.
A CO-PRODUÇÃO DE SUJEITOS COLETIVOS:
O MÉTODO DA RODA
A partir da experiência das auto-
ras nos Conselhos de Saúde, identi-
ficam-se alguns elementos como:
caracterização de ‘espaços coleti-
vos’; ‘desejos’; ‘interesses’; ‘forma-
ção de compromissos’, ‘contratos e
vínculos’; ‘emergência de temas’; e
‘efeito pedagógico’. Após a compre-
ensão do método, esses elementos
tornariam oportuna outra atuação
e, conseqüentemente, a co-produção
de ‘sujeitos’ e de ‘coletivos’.
Campos (2000. p. 142) enfati-
za que:
Para melhor operar com a polari-
dade controle institucional e autono-
mia do sujeito, o Método da Roda pro-
põe a construção de arranjos volta-
dos centralmente para ampliar a ca-
pacidade de direção dos trabalhado-
res. Construir uma nova dialética en-
134 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 131-137, maio/ago. 2003
tre autonomia e controle social nos
Coletivos Organizados para a produ-
ção. Inventar um sistema de gestão
participativa, um sistema de co-ges-
tão em que coubesse vários tipos de
arranjos institucionais, ou várias
modalidades de espaços coletivos, ou
várias rodas de análise e de co-gestão.
O autor destaca, ainda, que:
A construção de espaços coleti-
vos e a co-gestão se faz pela relação
entre os contrapoderes e o poder em
construção dentro de cada coletivo,
e esta é o substrato para a formação
APÓS A COMPREENSÃO DO
MÉTODO, ESSES ELEMENTOS
TORNARIAM OPORTUNA OUTRA
ATUAÇÃO E, CONSEQÜENTEMENTE,
A CO -PRODUÇÃO DE ‘SUJEITOS’
E DE ‘COLETIVOS ’
de compromisso e o estabelecimento
de contratos entre a autonomia (pre-
domínio de elementos internos) e o
controle (predomínio de forças exter-
nas ao coletivo).
O Método da Roda analisa a cons-
tituição do sujeito e dos coletivos
em função de ‘planos’ situados en-
tre o seu interior e a sua circuns-
tância (o mundo externo), trabalhan-
do com a noção de uma permanente
interprodução entre o externo e o
interno. Uma seqüência de ‘planos’
e ‘regiões’ existenciais que confor-
mam espaços de existência e de ex-
pressão para o sujeito e, em certa
medida, para os coletivos, isto é,
espaços que configuram modos de
ser e de práxis, bem como modos
próprios de constituição de ‘sujei-
tos’, modos de ‘ser’ e de ‘agir’ e tam-
bém modos de se constituir.
Tomando o ‘sujeito’ ou um ‘cole-
tivo’ como referência, poderíamos
agrupar esses ‘planos’ em três ‘re-
giões’ existenciais. Partindo-se de
uma dimensão interna – a dos deter-
minantes biológicos do ‘desejo’ e do
‘interesse’ – para uma seqüência em
que a interferência do social fosse
crescente, teríamos a ‘determinação
biológica’, o ‘desejo’ e o ‘interesse’
compondo uma região na qual a ima-
nência reinaria quase como sobera-
na, de modo que esses três planos
indicassem potências internas ao
sujeito e agissem com relativa inde-
pendência das circunstâncias.
‘Necessidades sociais’ e ‘institui-
ções’ compõem uma ‘região’ em que
as forças agem principalmente de
fora sobre o ‘sujeito’, aparecendo,
então, como constrangimentos estra-
nhos e externos a ele, sobre os quais
o mesmo teria influência pequena
(ou somente a médio ou longo pra-
zo). Esses ‘planos’ são produzidos
mais pelo social do que diretamen-
te pelo ‘sujeito’ ou pelo ‘grupo’.
A ‘formação de compromisso’, a
elaboração e gestão de ‘contratos’ e
de ‘projetos’ criam uma região in-
termediária, um espaço de media-

ção entre forças imanentes ao sujei-
to e outras produzidas com grande
exterioridade a ele. Enfim, são nes-
tes espaços que a práxis concreta
dos sujeitos, o agir interpessoal, a
política, ou a gestão propiciam re-
lativo grau de autonomia. Analisan-
do esses planos, percebemos que a
‘formação de compromisso’ ocorre
de forma inconsciente ou com pe-
queno grau de interferência delibe-
rada do ‘sujeito’. A gestão de ‘con-
tratos’ e de ‘projetos’, ao contrário,
exige uma intervenção do sujeito
nas relações, ou seja, o ‘sujeito’ não
é senhor completo destes movimen-
tos nem se submete absolutamente
a eles; não se anula nem é comple-
tamente anulado; e tampouco elimi-
na sua dependência nestes planos.
Assim, o ser humano não é só
um produto circunstancial desses
distintos planos, mas também um
co-produto decorrente de sua capa-
cidade de reagir a essas influências,
podendo recompor esses mesmos
‘planos’, o que significa ‘sujeitos’
sofrendo e fazendo a história ao
mesmo tempo.
Dentro dessa visão dos planos,
constatamos que a nossa capacida-
de de síntese foi baixa e que a for-
mação de compromisso não resul-
tou das relações entre o atendimen-
to do desejo e da necessidade social,
entre o interno e o externo, de forma
inconsciente ou com pequeno grau
de interferência deliberada do sujei-
to. Isto porque, na maioria das ve-
zes, as ações do Conselho resulta-
Conselhos de Saúde: espaços de participação social, constituição de sujeitos políticos e co-produção de sujeitos coletivos
ram da determinação do cumprimen-
to de ‘tarefas’ para alguns, suben-
tendendo-se que essa determinação
tendia mais para os ‘militantes mis-
sioneiros’ do que para a formação
de compromisso e de contratos, ten-
do em vista que estes exigem inter-
venção deliberada do sujeito nessas
relações.
A ausência da formação de com-
promisso e, conseqüentemente, de
contratos que possibilitassem uma
maior capacidade de análise e de
OS CONSELHOS DE SAÚDE
SÃO SEMPRE ESPAÇOS
DE LUTAS, DE CONFLITOS,
DE JOGOS DE INTERESSES
E DISPUTAS DE PODER
intervenção contribuíram para que
houvesse um ‘emperramento’ das
deliberações e decisões a serem to-
madas, devido à falta de compreen-
são dos conselheiros, da necessida-
de de se estabelecer vínculos que
resultassem da disposição de aco-
lher de uns e da decisão de buscar
apoio em outros (CAMPOS, 2001).
Os Conselhos de Saúde são sem-
pre espaços de lutas, de conflitos,
de jogos de interesses e disputas de
poder. Levando em conta esses con-
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 131-137, maio/ago. 2003
ceitos, Campos (2000) trabalha com
o desejo e o interesse. Para o autor,
o primeiro manifesta-se com gran-
de autonomia em relação ao mun-
do externo, ou seja, a manifestação
mais particular do sujeito, enquan-
to o segundo indica um compromis-
so maior com o real. Portanto, exis-
te possibilidade de contraposição
entre desejo e interesse.
Com o conhecimento do que seja
interesse e desejo, ‘compreendemos
melhor a prática de todos nós con-
selheiros’. Percebemos, então, que
ficávamos no âmbito do ‘plano par-
ticular’, em que as manifestações do
desejo e do interesse não ocorriam
no sentido da ‘constituição de sujei-
tos’, isto porque essas manifestações
se davam no sentido de queixas e
demandas em que sempre havia um
‘responsável’ indicado pelo usuário.
Assim, o profissional na maioria das
vezes assumia uma posição de defe-
sa, de conotação corporativa, e não a
de que o Conselho constituía um ‘es-
paço coletivo’, em que os atores soci-
ais expressavam seus desejos e inte-
resses, confrontando-os entre si e com
a realidade, para que desses proces-
sos de luta/negociação surgissem con-
tratos potentes capazes de orientar a
produção de bens e serviços.
O profissional de saúde deixava,
assim, de assumir sua função pe-
dagógica, que dava uma nova vi-
são sobre a educação continuada,
com a inclusão de atitudes de or-
dem educativa, decisões etc. Essa
visão coaduna com a recomenda-
135
VANDERLEI, Maria Iêda Gomes & WITT, Regina Rigatto
da por Paulo Freire (1979): “apren-
de-se melhor e mais profundamen-
te quando o objeto de estudo coin-
cide com objetos ligados à existên-
cia concreta dos sujeitos”.
Essa educação não estaria pro-
pondo um adestramento especializa-
do para a guerra, a arte, a política
ou os negócios, mas preocupada
com o desenvolvimento integral das
pessoas, o que naturalmente inclui
adestramento de uma série de ha-
bilidades que não se encerrariam
nas citadas, tendo em vista que a
educação tem de ser também um
processo de construção consciente
(JAEGER , 1986).
Tratando-se de ‘espaços coletivos’,
os Conselhos, por sua própria consti-
tuição e de acordo com o conceito de
Campos (2000), têm o formato de es-
paços concretos de tempo e lugar,
porém ainda possuem essa perspecti-
va de ‘co-produção’ de ‘sujeitos’ e
de ‘coletivos’ e não o entendimen-
to de uma relação dialética que parte
do pressuposto da estrutura/con-
texto/história produzindo ‘sujeitos’.
O Método da Roda trabalha com
a noção de que há simultaneidade
entre a geração, a coleta e a análise
de informações. Em função do in-
terpretado tomam-se decisões e são
desencadeadas ações práticas medi-
ante a distribuição de tarefas entre
os membros de um ‘coletivo’. Em
geral, a dificuldade de um coletivo
analisar não decorre da ausência de
informação ou da dificuldade de
acessar dados; resulta de entraves
136 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 131-137, maio/ago. 2003
políticos, organizacionais e subjeti-
vos. O Método da Roda pretende ate-
nuar ou contornar esses obstáculos
com a criação de espaços coletivos
que facilitem a constituição de su-
jeitos com capacidade crítica de aná-
lise (C AMPOS, 2000).
CONCLUSÃO
A contextualização sobre o Mé-
todo da Roda serviu de base para a
reflexão dos autores e, sobretudo,
NA PRÁTICA, VAMOS
DESCONSTRUINDO OS
OBSTÁCULOS ESTRUTURAIS,
CULTURAIS E SUBJETIVOS
À POSSIBILIDADE DE
ANÁLISE DOS ‘COLETIVOS’
para a caracterização dos efeitos
‘não-paidéia’ constatados no Conse-
lho Estadual de Saúde durante a nos-
sa experiência como conselheiras. A
nossa apreensão sobre o método
mostra que o mesmo contém elemen-
tos suficientes para a proposição de
uma nova lógica, na qual a constru-
ção de espaços coletivos estimule e
facilite a participação de outros
agentes que não apenas aqueles com
função de direção. Nos possibilita,
ainda, constatar que, além de cons-
tituir um grande ‘desafio’ – o pró-
prio autor coloca, repetidas vezes,
essa palavra em sua produção – é
também um determinante capaz de
operar mudanças no cenário da com-
preensão do controle social das polí-
ticas públicas e, conseqüentemente,
da política de saúde brasileira.
Conclui-se que esse é um cami-
nho difícil, principalmente porque
abre espaço para a manifestação do
‘interesse’ e do ‘desejo’, estabelecen-
do que o ‘contrato’ deve ser feito a
partir do desejo, mas havendo a ne-
cessidade de que este seja controla-
do pela ‘instituição’, uma vez que é
ele o qual dá os limites para o ‘inte-
resse’. Isso de fato é um grande de-
safio, mas também é motivador,
porque dá esperanças por sabermos
que podemos potencializar os ‘su-
jeitos’ e a ‘instituição’ por meio de
uma nova lógica de gerenciar. Na
prática, vamos desconstruindo os
obstáculos estruturais, culturais e
subjetivos à possibilidade de análi-
se dos ‘coletivos’ (CAMPOS , 2000).
Concordamos mais uma vez com
Campos (1991) quando, ao indicar
que é necessário ultrapassar os
mecanismos administrativos/buro-
cráticos que ‘emperram’ a produção
dos serviços de saúde, indica o cam-
po político como uma possibilidade
de aumentar quantitativa e qualita-
tivamente a produção de serviços de
saúde. As novas alianças e meca-
nismos de negociação entre presta-
dores de serviços, usuários e tra-
balhadores deverão ocorrer no in-

terior dos Conselhos de Saúde, sen-
do que a função paidéia – a consti-
tuição de sujeitos políticos e a co-
produção de sujeitos coletivos – se
dará pela participação social con-
cretizada nesses espaços. Cientes de
que este processo encontra-se ainda
em uma fase incipiente, acreditamos
que os entraves e as limitações por
nós apontados constituem-se em um
momento dele, e esperamos que es-
tas reflexões ajudem no seu andamen-
to, pois temos a convicção de que só
é possível aprender a participar,
quando já estamos participando!
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BRASIL. República Federativa do Bra-
sil. Constituição da República Fe-
derativa do Brasil. Brasília, DF: Se-
nado, 1988.
C AMPOS, Gastão Wagner de Sousa. A
saúde pública e a defesa da vida.
São Paulo: HUCITEC , 1991.
. Considerações sobre a
arte e a ciência da mudança: revo-
lução das coisas e reformas das pes-
soas. O caso da saúde. In: CECILIO ,
Luis Carlos de Oliveira (Org.). Inven-
tando a mudança na saúde. São
Paulo: HUCITEC, 1994. p. 29-87.
. Um método para análi-
se e co-gestão de coletivos. São Pau-
lo: HUCITEC, 2000.
.O método paidéia (Roda)
aplicado à saúde coletiva . 2001.
(mimeo.).
Conselhos de Saúde: espaços de participação social, constituição de sujeitos políticos e co-produção de sujeitos coletivos
C ARVALHO, Antônio Ivo de et al. Con- VANDERLEI, Maria Ieda Gomes. A mu-
selhos de Saúde no Brasil: partici- nicipalização das ações e serviços
pação Cidadã e Controle Social. Rio de saúde e o controle social: expe-
de Janeiro: IBAM/FASE , 1995. riência dos municípios de São Luis,
Caxias e Mata Roma – MA. 1995.
C ARVALHO, Antônio Ivo de. Conselhos
Dissertação (Mestrado) – Universi-
de Saúde, Responsabilidade Públi-
dade Federal do Maranhão, São
ca e Cidadania: a Reforma Sanitária
Luis, MA, 1995.
como Reforma do Estado. In: FLEU-
RY, Sonia (Org.). Saúde e democra-
cia: a luta do CEBES. São Paulo: HUCI-
TEC , 1997. p. 93 – 111.
F LEURY, Sonia. A questão democráti-
ca na saúde. In: FLEURY, Sonia (Org.).
Saúde e democracia: a luta do CEBES.
São Paulo: Lemos Editorial, 1997.
p. 25 – 41.
F REIRE, Paulo. Pedagogia do opri-
mido. 7. ed. Rio de Janeiro: Paz e
Terra, 1979.
JAEGER , Werner. Paidéia: a formação
do homem grego. São Paulo: Mar-
tins Fontes, 1986.
M ERHY, Emerson Elias. Planejamen-
to ascendente: será que os municí-
pios têm algo a dizer sobre isto,
para a montagem do SUS? Saúde
em Debate, Londrina, PR, n. 39. p.
42–47. 1993.
S ADER, Emir. Quando novos persona-
gens entram em cena: experiência
e lutas dos trabalhadores da grande
São Paulo 1970-1980. 2.ed. Rio de
Janeiro: Paz e Terra, 1995.
S POSATI, Aldaisa; L OBO, Elza. Contro-
le social e política de saúde. Cader-
nos de Saúde Pública, Rio de Janei-
ro, v. 8, n. 4. p. 366-378, 1992.
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 131-137, maio/ago. 2003 137
CORREIA, Maria Valéria Costa
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

Reflexos da capacitação na atuação dos conselheiros de saúde

Impacts of training programs on the performance of health council members

Maria Valéria Costa Correia1

RESUMO

Este artigo trata da importância da capacitação de conselheiros de

saúde para o fortalecimento do controle social no Sistema Único de
Saúde (SUS), destacando a metodologia participativa como a mais ade-
quada para este processo. Demonstra, por meio de dados de pesquisa
com Conselhos/conselheiros, os reflexos positivos dessa capacitação na
atuação dos mesmos.

DESCRITORES: Capacitação; Conselheiros; Controle Social.

Recebido em 26/03/2003
Reencaminhado em 18/06/2003
Aprovado em 11/07/2003 ABSTRACT

1Assistente social, professora do This article deals with the importance of training health council
Departamento de Serviço Social da members to strengthen the social control of SUS (Unified Health System),
Universidade Federal de Alagoas (UFAL ), with emphasis on the collective methodology as the most adequate for
doutoranda em Serviço Social pela
Universidade do Estado do this processes. It demonstrates, through research data obtained from
Rio de Janeiro (UERJ ) Council/council members, the positive results of these training programs
Rua Augusto Dias Cardoso, 872 on their performance.
CEP 57050-680 – Maceió – AL
e-mail: mvcc@fapeal.br DESCRIPTORS: Training; Trustees; Social Control.

138 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 138-147, maio/ago. 2003

INTRODUÇÃO
O controle social foi concebido
na área da saúde para a fiscaliza-
ção da sociedade sobre as ações do
Estado neste campo. Esse controle
se dará à medida que a sociedade
organizada “interferir na gestão pú-
blica, colocando as ações do Esta-
do na direção dos interesses da co-
letividade” (CORREIA , 2000). Vários
autores vêm trabalhando este tema:
Victor Valla (1993), Elizabeth Barros
(1994), Antônio Ivo de Carvalho
(1995), Soraya Maria Vargas Côrtes
(1998; 2000), Maria Inês Souza Bra-
vo (2000; 2002), Maria Valéria Costa
Correia (2000; 2002), entre outros.
Este artigo não pretende discor-
rer sobre o referido tema, mas res-
saltar a importância da capacitação
continuada de conselheiros de saú-
de como uma estratégia de contri-
buição para o fortalecimento do con-
trole social no Sistema Único de
Saúde (SUS), enfatizando a adoção
da metodologia participativa, por
considerá-la a mais adequada aos
processos de capacitação que en-
volvem setores organizados da so-
ciedade. Serão apresentados os re-
sultados positivos da capacitação
na atuação de conselheiros a par-
tir de dados de uma pesquisa que
teve como objetivo avaliar o im-
pacto dessa capacitação no desem-
penho dos mesmos.
Com o SUS, foram criados legal-
mente dois mecanismos de controle
social: os Conselhos e as Conferên-
cias. Entretanto, a existência legal
destes não tem sido suficiente para
a efetivação do mencionado contro-
le. São muitas as dificuldades para
o seu exercício: a fragilidade do ní-
vel de organização dos movimentos
populares e sindicais; a cultura de
submissão arraigada na população
brasileira; a baixa representativida-
de e, conseqüentemente, a baixa le-
gitimidade dos conselheiros pela
pouca organicidade com sua base;
a desarticulação em vários níveis;
C OM O SUS, FORAM
CRIADOS LEGALMENTE
DOIS MECANISMOS DE
CONTROLE SOCIAL:
OS CONSELHOS E
AS CONFERÊNCIAS
a desinformação generalizada; a
pouca transparência dos recursos
financeiros (CORREIA, 1996).
A efetivação do controle social
no SUS tem sido um desafio para
os Conselhos de Saúde. Tratare-
mos da capacitação de conselhei-
ros como um dos fatores que faci-
litam esta efetivação, abordando-
a como um processo contínuo de
formação e informação, necessida-
de apresentada constantemente
pelos próprios conselheiros de saú-
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 138-147, maio/ago. 2003
Reflexos da capacitação na atuação dos conselheiros de saúde
de em Plenárias, Encontros, Con-
gressos e Conferências.
A CAPACITAÇÃO DE CONSELHEIROS PARA O
FORTALECIMENTO DO CONTROLE SOCIAL
A urgência em capacitar bons
conselheiros tem razões concretas.
Com a institucionalização dos Con-
selhos de Saúde, surgiram novos
sujeitos políticos no SUS com o pa-
pel de atuarem “na formulação de
estratégias e no controle da execu-
ção da política de saúde na instân-
cia correspondente, inclusive nos
aspectos econômicos e financeiros”
(Lei 8.142/90). A responsabilidade
atribuída legalmente a estes novos
sujeitos políticos do SUS – conselhei-
ros de saúde – para que deliberem
sobre a política de saúde tem reque-
rido deles o acesso às informações e
aos conhecimentos necessários para
o desempenho dessas atribuições.
A capacitação dos conselheiros
é apenas uma contribuição para a
efetivação do controle social, pois
abrange determinações que estão
além do espaço dos conselhos, en-
tre as quais destacamos o fortale-
cimento das entidades populares e
sindicais com representação nos
mesmos. Isto porque o fortaleci-
mento do controle social na dire-
ção da defesa dos interesses da
maioria da população está direta-
mente relacionado à força dessas
organizações sociais para imporem
suas demandas – daí a importân-
cia dessa capacitação ser estendi-
139
CORREIA, Maria Valéria Costa
da aos movimentos populares e sin-
dicais representados no conselho.
Fazer a capacitação de conselhei-
ros é um processo de aprendizagem
contínuo que se dá no dia-a-dia do
conselho. Porém, para preencher a
lacuna do desconhecimento das leis
que regem o SUS e de conteúdos que
os conselheiros precisam dominar
para o exercício pleno de suas atri-
buições, se faz necessário
Promover uma Política Nacional de
Capacitação de seus Conselheiros, rea-
lizando cursos de capacitação e pro-
gramas de educação continuada sobre
aqueles conteúdos indispensáveis para
a sua atuação, os quais serão custea-
dos pelo Ministério da Saúde e pelas
Secretarias Estaduais e Municipais de
Saúde. Essas atividades devem ser de-
senvolvidas pelos Conselhos de Saú-
de, Universidades Públicas e Núcleos
de Saúde, Escolas de Saúde Pública,
Sindicatos, Centrais Sindicais e outras
organizações, de forma intersetorial.
Além das atividades de capacitação,
essas entidades deverão prestar asses-
soria permanente aos Conselhos de
Saúde (Relatório Final da X CNS/96).
As capacitações devem ter
como base uma metodologia par-
ticipativa1 , que permita aos con-
selheiros serem sujeitos do seu
processo de capacitação, inclusi-
ve apontando temas e conteúdos a
serem desenvolvidos. Essa meto-
dologia tem como ponto de parti-
da o conhecimento, as dúvidas e
os questionamentos dos conselhei-
1 A metodologia participativa foi adotada nas capacitações de conselheiros de saúde realizadas em Alagoas pelo NUSP/U FAL e pela Secretaria de
Estado da Saúde, em 1995, financiadas pela Coordenação de Informação, Educação e Comunicação em Saúde (IEC) do Ministério da Saúde (MS).
140 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 138-147, maio/ago. 2003
ros, exteriorizados com a utiliza-
ção de dinâmicas de grupo adequa-
das. A capacitação constitui-se em
um momento de informação e for-
mação, em que educadores e edu-
candos trocam conhecimentos e
experiências.
A METODOLOGIA PARTICIPATIVA
A perspectiva metodológica des-
sa capacitação deve se fundamen-
tar na concepção dialética de edu-
AS TÉCNICAS EDUCATIVAS
ADOTADAS SÃO FERRAMENTAS
DE APOIO PARA TORNAR OS
CONSELHEIROS SUJEITOS
ATIVOS, CRÍTICOS E CRIADORES
DA CONSTRUÇÃO DA HISTÓRIA
cação popular que se constitui em
uma opção político-pedagógica de
formação de sujeitos coletivos, com-
prometidos com os interesses da
maioria da população, e não em um
simples método. As técnicas edu-
cativas adotadas são ferramentas
de apoio para tornar os conselhei-
ros sujeitos ativos, críticos e cria-
dores da construção da história.
Concordamos com Jara (1985)
quando aponta que
a questão metodológica vai além do
uso de determinadas técnicas e da apli-
cação de determinados métodos. O pro-
blema metodológico de fundo está em
como desenvolver todo um processo
de conhecimento que permite nos apro-
priar-nos criticamente da realidade
para transformá-la.
O conceito de ‘práxis social’ é con-
templado nesta proposta metodológi-
ca, à medida que se concebe o ato de
conhecer como um caminho para a
compreensão da realidade e para a
sua transformação, ou seja, a conver-
são do conhecimento construído em
ação que modifica a realidade.
O ponto de partida desta proposta
de formação é a prática social, enquan-
to conjunto de atividades realizadas
no econômico, político, ideológico,
cultural e cotidiano mergulhado na re-
alidade objetiva (LIMA, 1992; PEREIRA,
1992). Parte-se da prática social dos
conselheiros e/ou dos movimentos po-
pulares e sindicais articulando-a ao
contexto mais geral, à estrutura glo-
bal, para que estes percebam o movi-
mento da sociedade, a dinâmica das
contradições como motor da história,
e possam superar o dado como natu-
ral, superar o aparente, analisando as
questões com base em uma dimen-
são de totalidade.
Os conteúdos são discutidos e
aprofundados a partir do que os
conselheiros e/ou membros dos
movimentos populares e sindicais já

conhecem ou pensam a respeito, e
depois explicitados com o auxílio de
técnicas de dinâmicas de grupo. A
partir daí, o coordenador sistemati-
za as informações e opiniões apre-
sentadas, destacando para o debate
as questões polêmicas e/ou contra-
ditórias. Em alguns momentos são
utilizados subsídios para auxiliar as
discussões, como documentos, leis,
dados estatísticos ou textos.
A relação entre coordenador e con-
selheiros é uma relação horizontal,
em que cada uma das partes tem o
que dizer sobre o que está sendo tra-
balhado. Todo processo é construído
coletivamente e o participante perce-
be sua contribuição no que é produ-
zido – cria-se, um sistema de cola-
boração e troca de saberes. Entretan-
to, é importante que o coordenador
domine o conteúdo abordado e inter-
venha quando necessário para escla-
recimentos teóricos ou questiona-
mentos provocativos. Como esclare-
ce Jara (1985): “Trata-se, pois, de
gerar uma dinâmica de reflexão co-
letiva, onde os conhecimentos exis-
tentes sejam ativamente reafirmados,
aprofundados, modificados ou aban-
donados de maneira consciente”.
Essa metodologia baseia-se na
participação efetiva dos componen-
tes da capacitação, articula-se a um
projeto de transformação do setor
saúde e, conseqüentemente, da rea-
lidade social, à medida que os ha-
bilita também para o exercício do
controle social no SUS, relacionan-
do-o à totalidade social.
A partir das experiências de ca-
pacitação de conselheiros desenvol-
vidas sob a coordenação do Núcleo
de Saúde Pública (N USP) da Univer-
sidade Federal de Alagoas (U FAL), en-
tre os anos 1994 e 1998, elabora-
mos os seguintes passos orientado-
res para instrutores/monitores/asses-
sores que se propõem a trabalhar
com a metodologia participativa:
• tomar por base o conhecimen-
to dos participantes da capacitação;
TODO PROCESSO É
CONSTRUÍDO COLETIVAMENTE
E O PARTICIPANTE PERCEBE
SUA CONTRIBUIÇÃO NO
QUE É PRODUZIDO
• destacar o que estiver coerente
com o conteúdo trabalhado;
• chamar a atenção para as in-
terpretações confusas ou mesmo
distorcidas da realidade e politica-
mente incorretas, trazendo-as para
debate;
• ampliar as informações que
eles trazem, dando-lhes uma dimen-
são histórica, política e teórica;
• verificar o que é mais polê-
mico e voltar a discussão para o
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 138-147, maio/ago. 2003
Reflexos da capacitação na atuação dos conselheiros de saúde
grupo: acirrar os conflitos se for
conveniente;
• ter sempre uma postura de quem
está ali para trocar conhecimentos;
• apreender e anotar os caminhos
que eles mesmos traçam no decor-
rer da capacitação e devolvê-los
como sugestões em forma de ‘lições
tiradas’, ‘lições para a prática’, etc.;
• ter uma postura equilibrada e
não extrema, ou basista e espontane-
ísta, de que tudo os mesmos já sa-
bem e está correto. Deve-se intervir
sempre que necessário;
• proporcionar um clima no qual
os participantes sintam-se à vonta-
de para fazer colocações;
• estar sempre atento para a reali-
dade local que pode servir como refe-
rência ou parâmetro nas intervenções;
• relacionar as questões locais
com as macrodeterminações econô-
micas, políticas e sociais;
• avaliar o desenvolvimento das
capacitações com os participantes
ao final de cada etapa, levantando
o que foi positivo e o que precisa
melhorar. Lembrar que existem vá-
rias técnicas de avaliação que po-
dem ser utilizadas;
• introduzir técnicas de animação
e/ou recreação sempre que os partici-
pantes revelarem sinais de cansaço;
• organizar o curso/capacitação
com equipes de trabalho, no qual
os participantes sintam-se co-respon-
sáveis pelo seu desenvolvimento.
141
CORREIA, Maria Valéria Costa

Ex.: equipe de mural (uma parte com
artigos sobre o tema em questão e
outra parte livre), de cronometrista
(para ajudar no controle do tempo),
de animação, de organização, etc.
Os temas das capacitações de-
vem variar de um Conselho para o
outro, a depender da necessidade de
cada um e do nível de atuação já
alcançado. Há Conselhos/conselhei-
ros que ainda não sabem bem o seu
papel e querem se habilitar nesse
sentido. Outros querem conhecer os
aspectos legais do SUS ou o plane-
jamento participativo. Uma dificul-
dade comum aos Conselhos/conse-
lheiros tem sido não só o acesso às
informações sobre os recursos finan-
ceiros como a compreensão das
mesmas devido aos termos técnicos
cipação Popular e ao Controle Social
no SUS , realizada pelo NUSP /UFAL em
2
parceria com o setor de informação,
educação e comunicação da Secre-
taria de Estado da Saúde de Alago-
as (SESAU), no período de março a
maio de 1998, pesquisa esta subsi-
diada pelo Ministério da Saúde, ten-
do como objetivo central avaliar o
impacto do processo de capacitação
de conselheiros sobre o desempe-
3
nho do Conselho/conselheiro, uma
das metas em avaliação.
Esse projeto foi desenvolvido em
Alagoas, sob a coordenação do
QUADRO 1 – Indicadores de efetividade na atuação dos conselhos capacitados e não capacitados
Indicadores
NUSP /UFAL, com realização, de mar-
ço a abril de 1995, de oficinas de
capacitação de conselheiros em 88%
dos Conselhos de Saúde até então
existentes naquele estado. A pesqui-
sa avaliou o referido impacto, apon-
tando diferenças entre conselhos ca-
pacitados e não capacitados 4 em re-
lação à efetividade de sua atuação,
ou seja, à capacidade de influenciar
concretamente nas decisões e ações
governamentais, como demonstra o
quadro a seguir:
Observa-se na maioria dos indi-
cadores um percentual maior nos
Conselhos Capacitados (%) Conselhos Não Capacitados (%)

usados nesta área. Melhoria das ações de saúde após a

81,8 50
criação do Conselho

OS REFLEXOS DA CAPACITAÇÃO NA Participação no Plano Municipal de

45,5 50
Saúde
ATUAÇÃO DOS CONSELHEIROS
Acesso à movimentação dos
72,7 –
recursos financeiros
A importância da capacitação
Interferência no processo de
27,3 –
pode ser constatada a partir da apre- alocação de recursos financeiros
sentação dos resultados de uma pes-
quisa que evidenciou os efeitos po-
sitivos de uma capacitação na atua- Conselhos capacitados, demonstran- de Saúde (PMS). Porém, os 50% de
ção do Conselho/conselheiro. Trata- do que estes tiveram mais efetivi- Conselhos não capacitados partici-
se da Pesquisa de Avaliação do Im- dade na atuação, exceto em relação param do Plano apenas na sua apro-
pacto do Projeto de Incentivo à Parti- à participação no Plano Municipal vação, enquanto que entre os 45,5%

2
Projeto criado em 1993 pelo IEC – ligado à Assessoria de Comunicação (ASCOM ) do Ministério da Saúde, e financiado com recursos do Projeto
Nordeste. Em 1998, com o encerramento do Projeto Nordeste, o IEC passou a vincular-se ao Programa de Educação em Saúde, do Ministro
da Saúde José Serra, pela Portaria 3.124, de 9 de julho de 1998.
3
A maioria dos conselheiros, 75,5%, foi capacitada através de oficinas: 8,1% através de cursos e o restante por conferências, plenárias,
reuniões e encontros.
4
A pesquisa foi realizada através de entrevistas coletivas semi-estruturadas aos Conselhos capacitados e não capacitados em reuniões
marcadas antecipadamente com este fim.

142 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 138-147, maio/ago. 2003

capacitados, 72,7% participaram da
elaboração e 18,2% participaram só
na aprovação. Isto indica que, ape-
sar dos capacitados terem um percen-
tual 4,5% menor em participação no
PMS, a qualidade desta foi superior
por influenciar na sua elaboração.
Quanto à participação do Con-
selho na movimentação dos recur-
sos financeiros da saúde, 50% dos
não capacitados afirmaram não ter
esse tipo de participação e os de-
mais (50%) não responderam; dos
capacitados, 72,7% afirmaram ter
participação, sendo 54,5% aprovan-
do relatório financeiro, 18,2%
acompanhando a movimentação fi-
nanceira do Fundo Municipal de
Saúde e 9,1% verificando notas de
despesa. Em relação à interferên-
cia no processo de alocação de re-
cursos financeiros, 100% dos con-
selhos não capacitados nunca in-
terferiram e 27,3% dos capacitados
interferiram, demonstrando que a
capacitação pode ter influenciado
nesse resultado. Podemos observar,
mais adiante, no Quadro 6, o tema
do financiamento sendo apontado
por 33,3% dos entrevistados como
necessário ao conhecimento para
melhorar a atuação dos mesmos.
Os conselheiros em geral têm difi-
culdade de entender tabelas de-
monstrativas de despesas e/ou de
receitas, ao mesmo tempo em que
5
Pesquisa realizada com o objetivo de verificar o exercício do controle social sobre o Fundo Municipal de Saúde em um Conselho Municipal
de Saúde do Estado de Alagoas, publicada no último capítulo do livro: Que Controle Social? Os conselhos de saúde como instrumento, de
Correia (2000).
consideram esta área de atuação
prioritária para a efetivação do con-
trole social. Os aspectos econômi-
cos e financeiros do SUS são, na
maioria das vezes, a ‘caixa de se-
gredos’. As informações a seu res-
peito são obscuras, incompletas,
codificadas, incompreensíveis.
Em uma outra pesquisa , en-
volvendo um Conselho Municipal
de Saúde de Alagoas, sobre o con-
trole social do Fundo Municipal de
Saúde, os conselheiros apresenta-
ram a necessidade de capacitação
“na parte econômica para entender
como é o orçamento, que é uma
coisa muito difícil, e como funcio-
na a conta do fundo municipal”
(conselheiro municipal de saúde).
Nas reuniões, segundo registro nas
atas, os conselheiros solicitaram
algumas alterações na forma de
prestação de contas para torná-la
mais acessível como: que fossem
QUADRO 2 – Intervenções e articulações dos conselheiros capacitados e não capacitados –
Alagoas, 1998
Conselheiros Conselheiro (nº)
Capacitados 058
Não capacitados 111
lhorou a atuação dos conselheiros,
outro resultado mostra que essa
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 138-147, maio/ago. 2003
Reflexos da capacitação na atuação dos conselheiros de saúde
apresentadas notas comprobatóri-
as dos gastos, que as receitas fos-
sem apresentadas antes das des-
pesas, que estas últimas fossem
mais detalhadas, que fossem dis-
tribuídas cópias da prestação de
contas para cada um deles, e que
fosse apresentada também a pres-
5
tação de contas de recursos extras
de convênio. Com essas modifica-
ções, as contas tornar-se-iam mais
transparentes e compreensíveis
para os conselheiros.
Segundo a referida Pesquisa de
Avaliação do Impacto do Projeto de
Incentivo à Participação Popular e
ao Controle Social no SUS, os con-
selheiros capacitados tiveram uma
média mais alta de intervenção nas
reuniões e de articulação com sua
base do que os não capacitados,
como demonstra o Quadro 2:
Além deste quadro, que indica
que a capacitação incentivou e me-
Média de
Intervenção/Articulação (nº) intervenção/Articulação por
conselheiro (%)
149 2,63
203 1,82
capacitação também pode ter in-
fluenciado positivamente na qua-
143
CORREIA, Maria Valéria Costa

lidade da intervenção dos mesmos QUADRO 3 – Fatores que ajudam a atuação do conselheiro – Alagoas, 1998
nas reuniões, pois enquanto os
34,1% dos capacitados intervêm fa- Fatores Facilitadores Respostas dos Conselheiros (%)
zendo propostas depois de questio- Disponibilidade pessoal 026 0016,0
narem, 18,2% intervêm questionan- Capacitação 020 0012,3
do fundamentados na lei e 11,4% Articulação com a comunidade e entidades 019 0011,7
se referem à capacitação como Integração dos conselheiros 018 0011,0

meio de melhorar as intervenções; Nada facilita 016 0009,8

Experiência anterior na área da saúde 014 0008,6
entre os não capacitados, 24,4% in-
Acesso a informações 012 0007,4
tervêm questionando, 19,75% fazen-
Compromisso com a população 011 0006,7
do propostas, 12,7% discutindo pro-
Não-pertinente 008 0004,9
blemas e 12,7% opinando sobre as
Conhecimento da pauta da reunião com antecedência 005 0003,1
questões abordadas. Observa-se que
Formação em outras instâncias de participação 005 0003,1
os capacitados são mais propositi-
Ambiente democrático 004 0002,5
vos e têm maior poder de questio- Adequação das instalações físicas 002 0001,2
namento e argumentação à medida Participação em Conferências 002 0001,2
que conhecem o aparato legal do Não responderam 001 0000,6
SUS. Os próprios conselheiros TOTAL 163 0100,0
apontaram a capacitação como um
dos fatores que contribuíram para
QUADRO 4 – Fatores que dificultam a atuação do conselheiro – Alagoas, 1998
o seu desempenho (Quadro 3) e a
sua ausência como um dos fatores
Fatores Dificultadores Respostas dos Conselheiros (%)
que dificultaram a sua atuação
Desmobilização dos conselheiros 062 0027,7
(Quadro 4), como podemos verifi-
Nenhum 033 0014,9
car nas tabelas a seguir.
Conselheiro não capacitado 024 0010,8
Observa-se, nos Quadros 3 e 4,
Dificuldades pessoais do conselheiro 016 0007,2
que o item mais apontado como fa-
Falta de apoio do gestor ao Conselho 014 0006,3
tor facilitador e sua ausência como Dificuldade de transporte ao local das reuniões 013 0005,9
fator dificultador da atuação do con- Desarticulação com comunidades e entidades 011 0004,9
selheiro está relacionado à sua dis- Prática autoritária dos gestores 011 0004,9
ponibilidade pessoal e à sua des- Deliberações que não são realizadas 010 0004,5
mobilização, respectivamente. Isso Disputas políticas 007 0003,2
demonstra que as motivações para Horário e datas de reuniões inadequadas e sem 007 0003,2
comunicação
o desempenho de papel de conse-
Falta de recursos para a saúde 005 0002,3
lheiro e o compromisso pessoal são
Falta de acesso à informação sobre recurso 005 0002,3
questões importantes para a atua- financeiro e documentação
ção do mesmo. Burocracia no acesso às informações 002 0000,9
Os Quadros 5 e 6 mostram que Desarticulação entre conselheiros 001 0000,5
o papel do conselheiro é a área de Desmobilização do movimento popular 001 0000,5
conhecimento adquirido na capaci- TOTAL 222 0100,0

144 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 138-147, maio/ago. 2003
 Reflexos da capacitação na atuação dos conselheiros de saúde

tação que mais contribuiu na sua QUADRO 5 – Áreas de conhecimentos adquiridos na capacitação que mais contribuíram para
atuação, ao mesmo tempo em que a melhoria da atuação do conselheiro – Alagoas, 1998
foi a mais apontada como necessi-
Conhecimentos Nº de Respostas (%)
tando de melhora.
Papel do Conselheiro 051 037,8
Quanto às formas de comunica-
Aspectos legais do SUS 034 025,2
ção dos Conselhos com a socieda-
Planejamento das Ações de Saúde 024 017,8
de, fator importante para a garantia
Financiamento 022 016,3
da organicidade com as bases que
Outros 004 002,9
representam e dão legitimidade à
TOTAL 135 100,0
atuação, os não capacitados comu-
Nota: Cada conselheiro respondeu mais de uma opção.
nicaram-se com a população de for-
ma mais tradicional, por meio de
reuniões e conversas informais, en- QUADRO 6 – Temas cujo conhecimento é necessário para melhorar a atuação dos conselheiros
quanto os capacitados mostraram – Alagoas, 1998
uma maior diversidade, criando
novos canais de comunicação apre- Conhecimentos Nº de Respostas (%)
sentados no Quadro 7. Papel do Conselheiro 109 0036,2
De forma geral, verifica-se a partir Financiamento do SUS 100 0033,3
dos resultados da pesquisa em pauta Aspectos legais do SUS 066 0021,9
que a capacitação influencia positiva- Controle Social 026 0008,6
mentenaatuação dosconselheiros,pro- TOTAL 301 100,0
porcionando-lhes melhor desempenho Nota: Cada conselheiro respondeu a mais de uma opção.

no seu papel fiscalizador, propositor e

definidor da política de saúde. Ressal- QUADRO 7 – Formas de comunicação dos Conselhos de Saúde com a sociedade – Alagoas, 1998
te-se, porém, que além da capacitação,
os conselheiros apontaram outros fa- Formas de Comunicação Conselhos Capacitados (%) Conselhos Não Capacitados (%)

tores que contribuíram para as mu- Carro de som 018,2 –

Palestras em igrejas e feiras 018,2 –
danças na atuação dos mesmos, entre
Reuniões 018,2 050
os quais: mudança na gestão munici-
Cartaz 009,1 –
pal (41%), maior apoio do gestor ao
Conversa informal 009,1 050
conselho (28,6%), articulação com ou-
Jornal semanal 009,1 –
tros conselhos (5,3%), vivência no CMS
Rádio semanal 009,1 –
(5,3%), envolvimento com comunida-
Não responderam 009,0 –
de carente (3,6%), militância em outras
TOTAL 100,0 100,0
áreas (3,6%). Observa-se que 69,6% dos
fatores citados estão relacionados di-
retamente à gestão municipal. Isto sig- CONSIDERAÇÕES FINAIS seguiu ter concretização apenas no
nifica que a vontade política tem um aspecto legal, muitas barreiras pre-
peso alto para a viabilização do exer- Para que o Sistema Único de Saúde cisam ser enfrentadas. A capacita-
cício do controle social via conselho. deixe de ser uma proposta que con- ção e a articulação contínua dos

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 138-147, maio/ago. 2003 145
CORREIA, Maria Valéria Costa
conselheiros defensores da saúde
pública, universal e de qualidade,
na perspectiva do exercício do con-
trole social sobre a política de saú-
de, inclusive nos seus aspectos eco-
nômicos e financeiros como propug-
na a Lei 8.142/90, seriam uma ala-
vanca para a consolidação prática
do SUS, em uma realidade de Conse-
lhos de Saúde fragilizados, desinfor-
mados, desarticulados, funcionando
apenas para cumprir o requisito le-
gal. Convém ressaltar que qualquer
proposta de capacitação deve levar
em conta que a renovação dos con-
selheiros acontece de dois em dois
anos, período de cada gestão.
Em fevereiro de 2000, foi insti-
tuído no âmbito do Ministério da
Saúde o “Programa de Apoio ao For-
talecimento do Controle Social no
SUS: capacitação de conselheiros
estaduais e municipais de saúde e
formação de membros do Ministé-
rio Público”6 que se propõe, segun-
do seu termo de referência, a
fortalecer os mecanismos de controle
social no Sistema Único de Saúde,
mediante a concepção, formulação,
desenvolvimento e implantação de pro-
grama continuado de capacitação de
conselheiros estaduais e municipais de
saúde e de formação de membros do
Ministério Público. (Termo de Referên-
cia para Contratação de Instituição ou
Consórcio, Brasília, fevereiro de 2000).
6
Programa a ser coordenado por um comitê de acompanhamento do projeto formado por uma comissão, com representação do Ministério
da Saúde, Ministério Público e Conselho Nacional de Saúde. A operacionalização do projeto está a cargo de um consórcio, formado pela E NSP/
FENSPTEC ; NESP -UnB/FUBRA; UNICAMP/FUNCAMP e N ESCON-UFMG/FUNDEP .
7
Existe um site com informações sobre tal programa: www.ead.fiocruz.br/conselho.
146 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 138-147, maio/ago. 2003
No segundo semestre de 2002,
teve início a seleção e o treinamen-
to dos monitores do referido pro-
grama e em seguida o desenvol-
7
vimento do mesmo.
Enfim, longe de idealizar que a
capacitação solucionará a fragilida-
de da capacidade de intervenção dos
Conselhos/conselheiros, pode-se con-
cluir por meio dos dados aqui apre-
sentados, que esta poderá influenci-
ar positivamente na atuação dos
mesmos no sentido de inserir uma
agenda de lutas na defesa da saúde
pública, universal e de qualidade. Daí
a necessidade de que se viabilize um
processo contínuo de capacitação,
informação e articulação entre os
Conselhos/conselheiros de Saúde em
nível nacional, estadual e municipal,
e, principalmente, entre as entidades
(movimentos populares e sindicais)
neles representados, para possibili-
tar a efetivação do controle social no
SUS, na perspectiva de fortalecê-lo e
de se criar uma resistência aos en-
traves – processos de ‘desuniversa-
lização’, privatização e mercantiliza-
ção da saúde em curso – para a sua
consolidação.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BARROS , Maria Elizabeth Diniz. O
Controle Social e o processo de des-
centralização dos serviços de Saú-
de. Incentivo à Participação Popular
e Controle Social no SUS: textos téc-
nicos para conselheiros de saúde.
Brasília, DF: IEC, 1994.
BRAVO, Maria Inês de Souza. Gestão
Democrática na Saúde: a experiência
dos Conselhos na Região Metropoli-
tana do Rio de Janeiro. In: ENCONTRO
NACIONAL DE PESQUISADORES EM SERVIÇO SO -
CIAL, 7, 2000, Brasília, DF. Anais...
Brasília, DF: ABEPSS, 2000. V. III.
BRAVO , Maria Inês de Souza; SOUZA,
Rodriane de Oliveira. Conselhos de
Saúde e Serviço Social: luta políti-
ca e trabalho profissional. Ser So-
cial, Brasília, DF, 2002.
CARVALHO, Antônio Ivo de. Conselhos
de Saúde no Brasil: participação ci-
dadã e controle social. Rio de Janei-
ro: F ASE/IBAM, 1995.
CORREIA, Maria Valéria Costa. O con-
trole social na área da saúde. In: Con-
ferência Estadual de Saúde de Alago-
as, 3, 1996.Textos Técnicos para De-
bates... Alagoas: CES/S ESAU/AL, 1996.
. Que Controle Social? Os
conselhos de saúde como instru-
mento. Rio de Janeiro: Editora F IO -
CRUZ , 2000.
.Que Controle Social na
Política de Assistência Social? Revis-
 Reflexos da capacitação na atuação dos conselheiros de saúde

ta Serviço Social & Sociedade, São

Paulo, Ano XXIII, n. 72, 2002.

C ÔRTES, Soraya Maria Vargas. Con-

selhos Municipais de Saúde: a pos-
sibilidade dos usuários participarem
e os determinantes da participação.
Ciência & Saúde Coletiva, Rio de
Janeiro, v. 3, n. 1. 1998.

. Balanço de experiências
de controle social, para além dos
conselhos e conferências no Sistema
Único de Saúde brasileiro: constru-
indo a possibilidade da participação
dos usuários. In: Cadernos da 11ª
Conferência Nacional de Saúde .
2000. Brasília, DF. Anais.... Brasí-
lia, DF: Ministério da Saúde, 2000.

JARA , Oscar. Concepção dialética da

educação popular. São Paulo: CEPIS,
1985. (Textos de Apoio, 2).

L IMA, Luciene Maria de Mesquita;

P EREIRA, Margarete (Orgs.). Documen-
to de Estruturação e Organização do
Centro Acotyrene de Formação Popu-
lar, 1992. (mimeo).

R ELATÓRIO DA PESQUISA DE A VALIAÇÃO DE

IMPACTO DO PROJETO DE INCENTIVO À PARTI-

CIPAÇÃO E AO CONTROLE S OCIAL NO SUS.
Coordenadoras: Maria Valéria Cos-
ta Correia, Silvana Márcia de Andra-
de Medeiros e Sônia Maria Souza
Cavalcanti. NUSP/UFAL, SESAU/AL e
IEC/MS, julho de 1998.

VALLA, Victor V. (Coord.). Participação

popular e os serviços de saúde: o
controle social como exercício da ci-
dadania. Rio de Janeiro: Pares, 1993.

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 138-147, maio/ago. 2003 147
SANTOS, Nelson Rodrigues dos
ARTIGOS DE OPINIÃO / OPINION ARTICLES
A relação entre os órgãos executivos e o Conselho Nacional de Saúde na
gestão do SUS: um relato comentado
The relation between executive organs and the National Health Management Council in SUS: a report with comments
Atuar na formulação de estraté-
gias e no controle da execução das
políticas de saúde, atribuições con-
feridas aos Conselhos de Saúde pela
Lei 8.142/90, imputaram aos Con-
selhos, na sua curta trajetória, a
concentração da sua atuação no
controle da execução, atividade esta
incorporada na cultura e nas práti-
cas de fiscalização. A atuação na
formulação de estratégias, mais
complexa e distante das representa-
ções sociais, e mesmo dos escalões
intermediários do governo, foi fican-
do em segundo plano, no decorrer
dos anos 1990.
Ao longo do tempo, foram sur-
gindo questões cada vez mais inquie-
tantes para os Conselhos de Saúde,
tais como: controlar a execução das
ações, mas em relação a que for-
mas e métodos de execução? Refe-
rentes a quais diretrizes e estratégi-
as? Referentes a que comprovações
de que o Sistema Único de Saúde
(SUS) e a cidadania na saúde estão
sendo construídos?
148 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 148-152, maio/ago. 2003
Nelson Rodrigues dos Santos1
1
Médico sanitarista, doutor em Saúde Pública pela Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo (USP), docente do Departamento de Medicina Preventiva e Social da
Universidade Estadual de Campinas (U NICAMP), diretor na Secretaria de Gestão Participativa
do Ministério da Saúde
Os costumes e práticas tradicio-
nais de fiscalização e controle da
execução não davam conta das ques-
tões que iam surgindo, e a imple-
mentação das políticas, no dia-a-dia,
foi trazendo para os Conselhos volu-
me cada vez maior de ‘casos’ de má
execução, que feriam e ferem os inte-
resses dos usuários, dos profissionais,
dos prestadores de serviços e do pró-
prio governo. Os posicionamentos do
Conselho perante cada ‘caso’, de for-
ma pontual e isolada, não bastavam.
Mais que o ‘varejo’, impunha-se en-
tender e reordenar o ‘atacado’.
Os gestores, por sua vez, condi-
cionados à cultura secular de ad-
ministração sem participação da
população, rotulavam os Conselhos
de ‘emperradores da gestão’, quan-
do não de corporativistas, basistas
e partidarizados. Os Conselhos, por
sua parte, consideravam os gesto-
res autoritários e burocráticos,
quando não clientelistas, fisiologis-
tas e também partidarizados. Ainda
que houvesse boa dose de verdade
nas rotulações apressadas de ambos
os lados, deixou-se passar inúme-
ras oportunidades de, com menos
preconceitos e maniqueísmos, per-
ceber outras verdades reveladoras
do grande potencial de reconhecer as
boas intenções e rever as distorções
e os vícios dos dois lados, o que
aceleraria a construção da gestão
participativa. Hoje, se encontra mais
claro que não há gestor de um lado
e Conselho de outro lado. Se o Con-
selho, ao integrar o Poder Executi-
vo, conforme consta na Lei 8.142/
90, compõe a gestão, e no SUS há
uma gestão participativa, os gesto-
res executivos e o Conselho de Saú-
de devem atuar pró-ativamente, a
começar pela atuação na formula-
ção de estratégias, diretrizes e polí-
ticas. É nesse nível que devem ser
definidas as vigas mestras ou os pi-
lares da construção do SUS, a partir
dos princípios da universalidade,
eqüidade, integralidade, descentra-
lização, hierarquização/regionaliza-
ção e participação.

O Conselho Nacional de Saúde
(CNS), na experiência vivida, a par-
tir de 1997, reflete o grande peso de
atuar no controle da execução, mas
com experiência ainda insuficiente
no conhecimento e na formulação de
estratégias e diretrizes, sob as quais
as políticas devem ser executadas,
na construção do SUS.
Gradativamente, o CNS tornou-
se consciente e passaram a ser mo-
tivos de preocupação, entre outros,
os seguintes aspectos:
As informações da saúde não fo-
ram socializadas com os conselhei-
ros de saúde que pouco participa-
ram na formulação de estratégias e
diretrizes para a construção do SUS.
A aplicação da Norma Operacio-
nal Básica (NOB-96) foi retardada em
mais um ano, sem discutir nem
compartilhar as decisões com o CNS.
O processo de elaboração do or-
çamento federal de Saúde foi sempre
prejudicado quanto às fontes, aos
quantitativos e à composição dos
itens de investimento e de custeio,
sem que os procedimentos e as justi-
ficativas de sua estrutura fossem dis-
cutidos com o CNS e nem mesmo com
o extinto Conselho Nacional de Se-
guridade Social. Manteve-se a práti-
ca da apresentação da peça orçamen-
tária final ao CNS, em prazo insufi-
ciente para discussão e possíveis al-
terações. E essa postura foi mantida
mesmo após a aprovação da Emen-
da Constitucional 29 (EC-29).
O fracionamento crescente da
Atenção Integral à Saúde nos muni-
A relação entre os órgãos executivos e o Conselho Nacional de Saúde na gestão do SUS: um relato comentado
cípios e regiões, por meio de víncu-
los e incentivos estabelecidos por
programas e projetos de oferta de
serviços, inseridos nos repasses fe-
derais, inclusive nos destinados à
Atenção Básica à Saúde, produzindo
desestímulo e até impedindo o desen-
volvimento de planos locais e regio-
nais de saúde, cujas metas prioritá-
rias deveriam refletir as realidades
sociais e epidemiológicas de cada
região. O fracionamento, por coinci-
dência ou não, foi paralelo, ano a
ano, ao desfinanciamento do sistema.
A crescente discrepância entre o
valor do repasse federal e o custo
dos procedimentos: quanto maior a
incorporação tecnológica e a espe-
cialização, mais o valor cobre ou
ultrapassa o custo; e quanto mais a
tecnologia é de fácil compreensão e
manejo, e menor o custo, o valor
repassado não remunera adequada-
mente. Esse fenômeno acontece tan-
to na tabela de procedimentos e va-
lores como também nos repasses
globais fundo a fundo.
Portanto, a conquista da forma
de repasse de fundo a fundo man-
teve fatores indutores favoráveis ao
modelo ‘pré-SUS’, como o fraciona-
mento da atenção integral, o deses-
tímulo à qualidade e resolutivida-
de da Atenção Básica (incluindo as
ações intersetoriais de promoção da
saúde), a remuneração por produ-
ção e o próprio desfinanciamento,
compelindo os gestores municipais
e regionais a reproduzirem o mo-
delo anterior.
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 148-152, maio/ago. 2003
Observou-se a baixa ou nenhu-
ma transparência e discussão dos
critérios utilizados na execução or-
çamentária quanto ao tríplice con-
tingenciamento (orçamentário, fi-
nanceiro e dos restos a pagar); aos
critérios das alocações para inves-
timento e custeio; aos critérios das
alocações para Atenção Básica, Mé-
dia Complexidade e Alta Complexi-
dade; a ausência de definições so-
bre o Planejamento e o Orçamento
Ascendente como estabelecido no
Art. 36 da Lei 8.080/90; aos critéri-
os e valores para Remuneração de
Serviços e Parâmetros Assistenciais
(Art. 26 da Lei 8.080/90) e outros.
Vários itens apresentaram baixíssi-
ma execução orçamentária ao final
do ano sem informação sobre os
destinos dos saldos.
A EC-29 não foi aplicada de for-
ma coerente com o texto constitu-
cional, que previa a alocação de
recursos novos, inclusive de fon-
tes federais.
A Política Nacional de Recursos
Humanos para o SUS nunca foi apre-
sentada para discussão e formulação.
A aprovação da proposta de Or-
ganizações Sociais pelo Ministério
da Administração e Reforma do Es-
tado, e sua aplicação na Saúde, não
foi discutida nem contou com a par-
ticipação do SUS, tampouco do CNS.
Houve retardo da discussão e da
aplicação do princípio da Hierarqui-
zação/Regionalização, incluindo a
inserção dos Hospitais Universitá-
rios e de Ensino no SUS.
149
SANTOS, Nelson Rodrigues dos
O SUS esteve ausente na formu-
lação das estratégias e diretrizes da
Política Nacional de Saneamento e
Meio Ambiente, conforme dispõe a Lei
8.080/90, o que gerou o Projeto de
Lei 4.147/00, que trata da estaduali-
zação e privatização das autarquias
e empresas públicas de saneamento.
O SUS não participou na formu-
lação das estratégias e diretrizes de
Regulação das Operadoras Privadas
de Planos de Saúde, conforme dis-
põe a Lei 8.080/90, o que gerou
medida provisória de conteúdo con-
troverso, com referência aos direi-
tos dos usuários do SUS e dos con-
sumidores dos planos privados.
O CNS não participou na formu-
lação de estratégias e diretrizes para
a política de assistência farmacêuti-
ca do SUS, o que gerou discutível
fragmentação das iniciativas fede-
rais, nas Secretarias Executiva, de
Assistência à Saúde e de Políticas de
Saúde do Ministério da Saúde (MS),
no Fundo Nacional de Saúde, na Fun-
dação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), nas
Forças Armadas e em outros órgãos.
O delicado e decisivo elo da cor-
rente da assistência farmacêutica,
referente aos critérios da indicação,
prescrição, relação com o usuário e
aviamento, permanece ainda sob
pressão maior de interesses que le-
vam, por um lado, à ‘medicaliza-
ção’ e, por outro, à ‘repressão da
demanda por medicamentos real-
mente necessários’.
As instâncias do SUS, inclusive
o CNS, não participaram da discus-
150 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 148-152, maio/ago. 2003
são e da elaboração da proposta de
Medida Provisória 33/02, que dis-
põe da transformação da Fundação
Nacional de Saúde (FUNASA) na Agên-
cia Federal de Prevenção e Controle
de Doenças (A PEC), contendo aspec-
tos controversos.
O CNS não foi convocado para
participar, no âmbito do Ministério
da Saúde, das discussões e formu-
lações referentes ao Grupo de Transi-
ção de Governo em novembro/de-
zembro de 2002.
As questões acima citadas, en-
tre outras, foram objeto de reações
crescentes do CNS, revelando um
verdadeiro processo de aprendiza-
do de formulação de estratégias.
Como agravante, as homologações
das deliberações do CNS pelo seu
Presidente (Ministro da Saúde) da-
vam-se com atrasos de meses (até
mais de um ano), ou simplesmente
não eram homologadas, acarretan-
do defasagem ou caducidade das
deliberações e em perda da capaci-
dade de influência do CNS.
Este Conselho foi, porém, com-
pensando as dificuldades por in-
termédio da intensificação da com-
petência e legitimidade do seu Ple-
nário na identificação dos assun-
tos pela sua relevância e oportu-
nidade, assim como em sua capa-
cidade de discutir, articular e pro-
duzir consensos entre os conselhei-
ros e entre os segmentos represen-
tados, em decisões a favor dos di-
reitos de cidadania e da constru-
ção do SUS.
Intensificou-se também a interlo-
cução do CNS com os Conselhos Es-
taduais e Municipais de Saúde, com
as comissões afins da Câmara dos
Deputados e do Senado, com o Mi-
nistério Público, com os Tribunais de
Contas e outras instituições, a ponto
que a simples comunicação social de
suas deliberações passou a resgatar
grande parte do poder de influência
do CNS que se encontrava ameaçado
pela não-homologação ou por homo-
logações com grande atraso.
A reação do CNS, ao contrário de
justificar o descumprimento legal do
procedimento da homologação, re-
vela o imenso potencial da gestão
participativa e o quanto se deve in-
sistir na sua efetivação. Faz parte
da reação do CNS também, a inten-
sificação das atividades das suas
comissões permanentes intersetori-
ais e dos grupos de trabalho, por
meio de estudos, formulações, e a
competência de realizar articulações
e promover eventos em conjunto com
outras instituições.
Podem ser citadas algumas deli-
berações do CNS entre 1997 e 2002
que tiveram repercussão positiva. A
reunião conjunta CNS/Tripartite ao
final de 1997, que resultou na deci-
são do MS de implantar a NOB-96.
A realização de duas oficinas de tra-
balho sobre política de medicamen-
tos com ênfase nos Genéricos, na
Organização Pan-Americana da Saú-
de (OPAS) e no Ministério do Planeja-
mento, em 1997 e 1998, com ampla
repercussão e participação, contri-

buindo decisivamente para a trami-
tação e aprovação da Lei em feve-
reiro de 1999. Na Política Nacional
de Medicamentos e de Assistência
Farmacêutica, os relatórios de mesa-
redonda – organizada pelo CNS – e
do grupo de trabalho específico con-
tribuíram de forma consistente e
orientaram tanto o Ministério da
Saúde quanto a convocação da Con-
ferência Nacional sobre esse tema.
A adequada divulgação dos rela-
tórios de dois grupos de trabalho do
CNS sobre a proposta das organiza-
ções sociais foi decisiva para a sus-
pensão da sua aplicação no SUS
(1999). A adequada divulgação dos
relatórios de duas oficinas de traba-
lho do CNS sobre a ‘Inserção dos
Hospitais Universitários e de Ensino
no SUS’ foi decisiva, em 1999, para
a superação de parte das distorções
constantes na versão inicial do PL nº
449 que tramita no Senado. Porém,
outras distorções a serem discutidas
e negociadas ainda permanecem.
A promoção da Ética em Pesqui-
sa que envolve Seres Humanos, por
meio de Resoluções do CNS, obteve
repercussão nacional e internacional.
Em 1999, conseguiu-se delimi-
tar os campos de atuação do con-
trole social dos Conselhos de Saúde
e o da Gestão propriamente dita, in-
cluindo a relação entre o CNS e a
Comissão Gestora Tripartite.
Ainda no âmbito do controle so-
cial foi aprovado e divulgado pelo
CNS, em 1999, as “Diretrizes Nacio-
nais para Capacitação de Conselhei-
A relação entre os órgãos executivos e o Conselho Nacional de Saúde na gestão do SUS: um relato comentado
ros de Saúde” que orientaram ini-
cialmente o Projeto de Capacitação
do Ministério da Saúde para Con-
selheiros de Saúde e membros do
Ministério Público, bem como foi
realizado o acompanhamento da
execução do projeto. Por ocasião da
11ª Conferência Nacional de Saú-
de, em dezembro de 2000, o CNS
discutiu, aprovou e divulgou a
publicação “Práticas do Controle
Social – 14 Reflexões”.
Em 1999, foi divulgado o relató-
rio de mesa-redonda promovida pelo
CNS sobre Atenção Básica à Saúde,
alertando para distorções a serem
evitadas. Em 2000, o relatório do
Grupo de Trabalho do CNS “Referên-
cias para a Regionalização das Ações
e Serviços de Saúde” contribuiu subs-
tancialmente para a adequada orien-
tação na aprovação da NOAS-01.
A decisiva mobilização do CNS,
entre 1999 e 2000, para a aplicação
da EC-29 com o Ministério Público
Federal, a Comissão Mista do Orça-
mento do Congresso Nacional, a
Comissão de Seguridade Social e
Família da Câmara dos Deputados,
a Comissão de Assuntos Sociais do
Senado, a Associação Brasileira de
Membros dos Tribunais de Contas,
o Conselho Nacional de Secretários
de Saúde (CONASS ), o Conselho Naci-
onal de Secretários Municipais de
Saúde (C ONASEMS) e as secretarias de
Planejamento e Orçamento e de In-
vestimentos em Saúde do Ministé-
rio da Saúde resultou no importan-
te documento “Parâmetros Consen-
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 148-152, maio/ago. 2003
suais sobre a Implementação e Re-
gulamentação da EC-29”. Por dele-
gação das instituições envolvidas ao
CNS, foi elaborada e aprovada a Re-
solução CNS 316/02 que consubs-
tanciou as referidas articulações.
Em 2002, o CNS elaborou e apro-
vou uma Resolução sobre o acom-
panhamento do programa Bolsa Ali-
mentação do Ministério da Saúde e
promoveu, com o Instituto Materno-
Infantil de Pernambuco (I MIP), o Se-
minário sobre Política Nacional de
Alimentação e Nutrição em Olinda.
O Seminário organizado pelo
CNS com a Comissão de Desenvol-
vimento Urbano da Câmara dos De-
putados, em 2001, resultou na reti-
rada do PL nº 4.147/00, que dispõe
sobre a estadualização e privatiza-
ção dos serviços de saneamento bá-
sico. O Simpósio organizado pelo
CNS com a Comissão de Assuntos
Sociais do Senado resultou na reti-
rada da Medida Provisória que dis-
punha sobre alterações controversas
na regulação dos planos privados
de saúde, em 2001.
Em 2002, o CNS discutiu, formu-
lou, aprovou e divulgou a publica-
ção “Princípios e Diretrizes à NOB
de Recursos Humanos do SUS”.
O Relatório de mesa-redonda do
CNS sobre o Controle do Aedes e da
Dengue resultou na revisão do pro-
jeto. A discussão, formulação, apro-
vação e divulgação de Resolução do
CNS solicitando a retirada de pauta
da MP nº 33 que criava a A PEC, e a
adequada articulação com as comis-
151
SANTOS, Nelson Rodrigues dos
sões e a Presidência da Câmara dos
Deputados, contribuiu decisivamen-
te para a sua retirada da pauta.
Em 2002, o CNS promoveu, em
conjunto com a Comissão de Desen-
volvimento Urbano da Câmara dos
Deputados, a 4ª Conferência Nacio-
nal das Cidades, que teve a Violên-
cia como tema central.
O CNS discutiu, formulou e ini-
ciou o processo de aprovação do
documento Proposta de Diretrizes
para a aplicação dos artigos nº 36 e
nº 26 da Lei 8.080/90, que aborda
as questões do planejamento e or-
çamento ascendente, da transparên-
cia do processo orçamentário, dos
parâmetros assistenciais e dos cri-
térios e valores de remuneração dos
prestadores públicos e privados de
serviços do SUS.
Em novembro de 2002 foi reali-
zada discussão, formulação, apro-
vação e divulgação do documento
“Desenvolvimento do SUS: Avanços,
Desafios e Reafirmação dos seus
Princípios e Diretrizes”. E, por fim,
o CNS discutiu, formulou e aprovou
o documento “Contribuição do CNS
na Transição de Governo e na Dis-
cussão do Orçamento MS – 2003”
no Congresso Nacional.
Não menos importante que esses
e muitos outros exemplos positivos,
são as outras deliberações e inicia-
tivas do CNS em número bem mai-
or, que tiveram pequena ou nenhu-
ma repercussão. Em parte, devido
à inexperiência, limitações e apren-
dizado da Secretaria Executiva e do
152 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 148-152, maio/ago. 2003
próprio Conselho e, em parte, devi- Superar a postura tímida ou pas-
do às resistências e omissões per- siva de grande parte dos conselhei-
sonificadas em ‘enclaves’ importan- ros, de não insistir em passar para
tes dos gestores executivos. Estamos a direção da sua entidade, regular-
plenamente convencidos de que a mente, os resultados dos principais
relação entre os órgãos executivos debates, articulações e deliberações
e o Conselho Nacional de Saúde na do Plenário do Conselho. A atuação
gestão do SUS experimentará um conjunta das entidades e do Conse-
salto positivo de qualidade com o lho muito contribuiria para maior
novo governo e novo gestor federal mobilização, engajamento e efetivi-
do SUS, o que não significa que sua dade das ações, das entidades e
construção já esteja dada, mas por movimentos sociais na conquista
seguramente comprometer-se, de dos direitos de cidadania à saúde e
forma mais acentuada, com a cons- da construção do SUS.
trução da gestão participativa.
Finalizando, cremos oportuno
enfatizar dois importantes desafios
bastante presentes e que talvez de-
vam ser ‘encarados’ como priorida-
de para o funcionamento do CNS e
certamente dos demais conselhos.
Superar a postura ainda predo-
minantemente reativa do Conselho,
em relação às iniciativas ou omis-
sões do gestor executivo, tanto no
controle da execução das políticas,
como principalmente na formula-
ção de estratégias e diretrizes. Essa
postura pode e deve em curto pra-
zo ser substituída pela postura pró-
ativa entre o Conselho e o gestor
executivo, na qual ambos os la-
dos compartilham suas atribui-
ções, cada um sob o seu ângulo,
sem precisar esperar o que o ou-
tro faz, sem consulta e articulação
prévias. Essa pró-atividade, além
de potencializar a construção do
SUS, muito auxiliará na agiliza-
ção das homologações.

ARTIGOS DE OPINIÃO / OPINION ARTICLES
Saúde é Política de Estado, não de Governo
Health is a State Policy, not a Government Policy
Na última semana assistimos a
uma enxurrada de notícias sobre a
‘crise’ do setor saúde, conseqüên-
cia do ‘loteamento’ político do Mi-
nistério da Saúde, que desembocou
no ultimato dado por um jornalista
para que o Ministro da Saúde se
demitisse. Diante desse quadro, de-
cidimos refletir sobre o diagnóstico
e o prognóstico que circulam na
imprensa sobre a política de saúde.
Tudo começou com a demissão
coletiva dos diretores do Instituto
Nacional do Câncer (I NCA) diante da
ineficiência da diretoria administra-
tiva, o que estaria causando danos
aos pacientes devido à falta de me-
dicamentos essenciais ao tratamen-
to. É absolutamente louvável a ati-
tude dos diretores do INCA, em defe-
sa da instituição e dos pacientes,
demonstrando o compromisso pú-
blico da equipe médica com a po-
pulação. Também é louvável a ra-
pidez com que o Ministério da Saú-
de respondeu a esta situação críti-
ca, corrigindo o erro na indicação
Sonia Fleury1
1
Professora titular da Escola Brasileira de Administração Pública (EBAPE ) da Fundação
Getúlio Vargas (FGV), membro do Conselho de Desenvolvimento Econômico e Social
(CDES) do governo Lula
do responsável, provendo o hospi-
tal com todos os medicamentos ne-
cessários em uns poucos dias e bus-
cando uma equipe profissional ca-
pacitada para exercer sua direção.
No entanto, é preciso ir além e
buscar medidas que impeçam o
acontecimento de fatos como este.
Para tanto, é necessário que o Mi-
nistério da Saúde transforme o que
já foi acordado em audiências pú-
blicas em uma norma para ocupa-
ção de cargos, vinculando, por meio
de uma portaria, a ocupação do car-
go a uma qualificação específica. Só
desta maneira evitaremos situações
equivocadas como a que ocorreu
agora, na qual quem termina per-
dendo é a população.
Imediatamente, e, aproveitando
a onda da demissão coletiva do INCA,
especialistas que integravam a Câ-
mara de Medicamentos da Agência
Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA) demitiram-se também, de-
nunciando falta de transparência do
governo, alteração nas rotinas de
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 153-154, maio/ago. 2003
Saúde é Política de Estado, não de Governo
divulgação de seus pareceres ime-
diatamente pela internet e redução
de seu poder de decisão. Finalmen-
te, proclamam que o governo atual
quer, com tudo isto, substituir al-
guns deles. Os professores e clíni-
cos que pediram demissão desta
Câmara foram convidados pelo go-
verno a participar como consulto-
res e seus pareceres deveriam em-
basar decisões da agência respon-
sável pela liberação dos medica-
mentos. Este convite é pessoal e
discricionário, temporário e revo-
gável, ainda que diga respeito a
cientistas de notório prestígio na
área acadêmica. Não se trata de
uma representação das associações
de profissionais e cientistas que tra-
balham neste campo. O que fica de
lição desse episódio é a necessida-
de de se alterar a composição da
Câmara de Medicamentos, de tal
forma que ela comporte tanto pro-
fissionais de notório saber quanto
representantes de associações cien-
tíficas e profissionais da área, ga-
153
FLEURY, Sonia
rantindo assim maior estabilidade
na sua condução e regras claras
para substituição dos participantes.
O papel da imprensa diante des-
tes dois fatos tem sido de magnifi-
car os problemas e dar início a uma
caça às bruxas, inesperada em uma
democracia. Identificando como cau-
sa dos problemas o ‘loteamento’ dos
cargos de direção da Saúde, tomou
como prova o fato de que dos dez
cargos de direção do Ministério da
Saúde, seis foram preenchidos com
profissionais que são vinculados ao
PT, ainda que tenham sido secretá-
rios municipais de saúde, deputa-
dos, prefeitos, gestores, reconheci-
dos nacional e internacionalmente
por suas experiências inovadoras.
Não importa que tenham sido con-
siderados casos de best pratices pelo
BID ou pelo UNICEF, foram taxados
como gestores provincianos por te-
rem vindo do interior do Brasil, sem
entender que esta talvez seja a gran-
de mudança que se está processan-
do no momento atual.
Ainda pior, passaram a utilizar
termos como ‘capa preta’ ou ‘co-
missariado da saúde’, certamente
com intenção de identificar os diri-
gentes do Ministério da Saúde com
as práticas do partido comunista,
em uma modalidade simbólica de
perseguição política.
Diante deste quadro, nos resta
lembrar que o movimento sanitário
só conseguiu imprimir na Constitui-
ção Federal de 1988 a saúde como
direito dos cidadãos e dever do Es-
154 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 153-154, maio/ago. 2003
tado, porque a sociedade brasileira Ainda há muito para fazer na
havia lutado e se organizado para melhoria das condições de acesso, na
isso. Desde lá, o SUS tem sofrido gestão das unidades de saúde, na
ameaças constantes com os gover- luta contra a corrupção. O certo é que
nos liberais que tentaram impedir a a política de saúde tem atravessado
promulgação da legislação ordiná- governos de diferentes partidos e
ria da saúde, com o impedimento ideologias e se mantido incólume na
da concretização das disposições busca da construção de um sistema
transitórias que destinavam 30% dos universal e democrático de saúde. Ela
recursos da Seguridade Social para já não é mais uma política de gover-
Saúde, com a apropriação dos re- no, é uma política de Estado.
cursos da CPMF para outros fins e,
ainda agora, com as tentativas de
descontingenciar os recursos muni-
cipais e estaduais destinados à saú-
de. Mesmo depois de promulgada a
Emenda Constitucional 29, no ano
2000, que vincula recursos para a
área de saúde, 17 das 27 Unidades
da Federação deixaram de aplicar,
juntas, mais de R$1 bilhão em ações
e serviços de saúde em 2001. A pro-
posta orçamentária da União também
ameaça descumprir a lei ao buscar
utilizar R$5 bilhões do orçamento do
Ministério da Saúde para custear
ações de Saneamento e do Progra-
ma Fome Zero.
Apesar da Saúde ter hoje o maior
orçamento entre os Ministérios, o que
está aguçando a cobiça dos políticos,
o Brasil gastou, em 2001, apenas
R$0,63 por dia em saúde por habi-
tante, o que deveria envergonhar a
todos nós. Mesmo assim, programas
como o da AIDS, de Imunização, de
Médicos de Família, de Desospitali-
zação em Saúde Mental e de Medi-
camentos Genéricos são hoje referên-
cias, nacional e internacionalmente.
 Tendências quanto à universalidade nos sistemas de saúde em países periféricos
ENSAIO / ESSAY

Tendências quanto à universalidade nos sistemas de saúde em

países periféricos1
Trends of universal access in health systems of peripheral countries

Lígia Giovanella2
1
Uma versão parcial deste artigo foi apresentada em oficina organizada pela Associação Brasileira de Pós-graduação em Saúde Coletiva
(ABRASCO ), no III Fórum Social Mundial, coordenada por Paulo Eduardo Mangeon Elias (USP), em 24 de janeiro de 2002
2 Médica, doutora em Saúde Pública, pesquisadora do Núcleo de Estudos Político-Sociais em Saúde (N UPES) do Departamento de
Administração e Planejamento em Saúde ( DAPS) da Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP) da Fundação Oswaldo Cruz (F IOCRUZ)
e-mail: giovanel@ensp.fiocruz.br

INTRODUÇÃO ca e das políticas de ajuste fiscal dos AS POLÍTICAS DE AJUSTE NA AMÉRICA

Discutem-se aqui as perspectivas
da universalidade do direito à aten-
ção à saúde, isto é, do direito de todo
cidadão ao acesso a serviços ade-
quados às necessidades de saúde
individuais e coletivas. O direito à
atenção à saúde integra o direito
social à saúde em um sentido mui-
to mais amplo, que implica na ga-
rantia de outros direitos sociais e é
dependente da adequada articulação
de políticas econômicas e sociais. A
busca da universalização na cober-
tura dos sistemas de saúde expres-
sa a luta por maior justiça social.
Adotar a universalização como
diretriz nos sistemas de saúde em um
mundo cada vez mais submetido à
prioridade à racionalidade econômi-
Estados é, sem dúvida, um grande
desafio ao qual não podemos nos fur-
tar. Queremos retomar esse debate no
momento em que se reacendem as
esperanças, vislumbrando as perspec-
tivas de mudança de orientação go-
vernamental no sentido da garantia
de direitos sociais no Brasil.
Para discutir o desafio da garan-
tia do direito universal à atenção à
saúde, apontam-se inicialmente os
impactos sociais negativos das polí-
ticas de ajuste fiscal implementadas
na América Latina. Em seguida, si-
nalizam-se tendências nas reformas
setoriais em saúde a partir da discus-
são das modalidades de cobertura nas
reformas dos sistemas de saúde no
Chile, Colômbia e Brasil e da análise
da privatização dos gastos setoriais.
LATINA E A POBREZA
Na América Latina, no decorrer das
últimas décadas do século passado,
as políticas de ajuste fiscal, as refor-
mas estruturais neoliberais preconi-
zadas pelos organismos financeiros
internacionais – centradas na desre-
gulamentação dos mercados com
abertura comercial e financeira dos
países e na redução do Estado com
privatização (de empresas estatais e
de serviços de infra-estrutura e coleti-
vos) –, e consideráveis cortes de gas-
tos públicos tiveram graves repercus-
sões sociais, provocando aumento da
pobreza e persistência de profundas
desigualdades sociais. Durante a dé-
cada de 1980, a situação de pobreza
na América Latina sofreu um agravo.

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 155-164, maio/ago. 2003 155
GIOVANELLA, Lígia
Segundo dados da CEPAL (2001), o nú-
mero de pobres cresceu em 50%, pas-
sando de 136 milhões (em 1980) para
200 milhões (em 1990). A proporção
de pobres na população total também
aumentou: em 1980 correspondia a
40,5% da população e em 1990 esta
proporção cresceu para 48. Durante
os anos 1990, embora mais lentamen-
te, o número de pobres continuou a
crescer, alcançando 211 milhões de
pessoas (1999) entre as quais 89 mi-
lhões encontravam-se em situação de
extrema pobreza, vivendo com renda
insuficiente até para se alimentar, ou
seja, aquelas que deveriam ser in-
cluídas em um programa de combate
à fome continental.
A América Latina não é a região
mais pobre do planeta (a população
do continente africano infelizmente
vive em uma situação ainda pior),
entretanto é a região com maior desi-
gualdade social. Na maioria dos paí-
ses da nossa região, a parte da popu-
lação que reúne os 10% de famílias
mais ricas recebe cerca de 40% ou mais
da renda nacional, já a parcela da ren-
da recebida pelos 40% de famílias
mais pobres é extremamente baixa –
próxima a 10%, variando entre 9 e 15%.
A pior situação é a do Brasil, onde os
10% mais ricos detêm 47% da renda
nacional (CEPAL, 2001).
Na última década, a situação de
desigualdade e concentração de ren-
da continuou a piorar em mais da
metade dos países da região e na
1
No Brasil são mortas (homicídios) mais de quarenta mil pessoas ao ano (1999).
156 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 155-164, maio/ago. 2003
grande maioria dos outros, permane-
cendo estáveis os elevados índices de
desigualdade. O problema da profun-
da desigualdade de renda na América
Latina não é recente, mas com os pro-
gramas de ajuste econômico a situa-
ção se agravou. Países como o Chile
e a Argentina, por exemplo, tinham
distribuições de renda mais eqüitati-
vas e atualmente estão em situação
pior do que a média da região. Essa
situação contrasta com a tendência,
observada até o início dos anos 1970,
de redução lenta e gradual da con-
centração de renda e da proporção de
pobres na América Latina.
Essa situação de pobreza e desi-
gualdade de renda tem conseqüên-
cias graves para a condição de saú-
de da população. Há evidências
amplas de que nas camadas sociais
mais pobres, a incidência da maio-
ria das doenças é mais elevada, as
doenças crônicas surgem em idades
mais jovens e a morte ocorre de for-
ma precoce. Outra conseqüência
gravíssima da situação de extrema
desigualdade e pobreza é a violên-
cia. Os índices de violência nas so-
ciedades latino-americanas aumen-
taram muito nos últimos anos, viti-
mando grande número de pessoas,
principalmente os homens jovens de
estratos de renda mais pobres. As
causas externas entre as quais se
situam as mortes por acidentes e por
homicídios são a segunda causa de
morte no Brasil. A taxa de mortali-
dade por causas externas no Brasil é
103 por 100 mil, mais de o dobro da
taxa no Canadá: 45 por cem mil no
período de 1995 a 2000 (OPS, 2001).1
MODELOS DE REFORMAS E REPERCUSSÕES
SOBRE A UNIVERSALIDADE
Acompanhando os ajustes estru-
turais neoliberais, reformas de saú-
de também foram empreendidas nos
países da América Latina, contudo,
mesmo sendo possível identificar
tendências, os processos e objetivos
das reformas nas últimas décadas
não foram uniformes.
De modo geral, na América Lati-
na, enquanto concepção, as propos-
tas de reformas de saúde que acom-
panharam as políticas neoliberais de
ajuste estrutural preconizavam redu-
ção de gastos em saúde com ‘desres-
ponsabilização’ do Estado pela aten-
ção à saúde e privatização. Na con-
cepção neoliberal, o Estado deveria
reduzir seus gastos sociais e direcio-
nar recursos apenas para alguns gru-
pos restritos da população em situa-
ção de maior miséria, o que na área
da saúde significaria garantir apenas
políticas focalizadas e cesta mínima
com poucas medidas preventivas e de
atenção primária. A população com
capacidade de contribuição financei-
ra deveria recorrer ao mercado por
meio de compra de seguros privados,
conforme suas possibilidades e riscos.
O relatório do Banco Mundial sobre

saúde, de 1993, apresentou e defen-
deu claramente esta concepção. Na
concepção neoliberal nega-se o direi-
to universal à atenção à saúde!
Nos anos 1980, as propostas fo-
ram de privatização e cortes de gas-
tos. Na América Latina, cortes nos
gastos sociais e nos gastos públi-
cos com saúde têm ainda piores con-
seqüências do que os cortes nos
países centrais, pois a maioria dos
países latino-americanos nunca al-
cançou a meta de construir sistemas
de proteção social universais com
sistemas de saúde solidários, finan-
ciados com recursos públicos e aces-
síveis à maioria da população.
Todavia, nem todas as reformas
de saúde implementadas na Améri-
ca Latina, nas últimas décadas, se-
guiram à risca esta receita. Pode-se
caracterizar três modelos de reestru-
turação de cobertura com diferen-
tes repercussões sobre a universali-
dade: incentivos ao asseguramento
privado para os setores de mercado
formal bem remunerados, com pri-
vatização importante – como no
Chile; seguros públicos diferencia-
dos segundo renda e inserção no
mercado de trabalho – Colômbia; e
cobertura universal com financia-
mento fiscal – Brasil (FLEURY, 2001).
As reformas em saúde na América
Latina, nas últimas décadas, podem
ser consideradas mais radicais do que
aquelas ocorridas nos países centrais,
pois além da alteração de componen-
2
Os 11% restantes correspondem ao pessoal das Forças Armadas e a uma parcela não filiada a qualquer sistema.
Tendências quanto à universalidade nos sistemas de saúde em países periféricos
tes internos dos sistemas públicos de
saúde e cortes de gastos, implemen-
taram mudanças na forma de prote-
ção social à saúde, isto é, no acesso
ao sistema de saúde (ALMEIDA, 2002).
Mudaram as regras de cobertura e a
forma de asseguramento, ou seja,
quem tem acesso aos serviços de saú-
de e como pode ter acesso aos mes-
mos: o modo de financiamento.
Na América Latina, o exemplo
mais drástico de privatização do sis-
tema de saúde ocorreu no Chile, no
início da década de 1980, durante a
ditadura Pinochet. No caso do Chi-
le, o Estado interveio para desenvol-
ver o mercado: incentivos financei-
ros governamentais alavancaram o
desenvolvimento do mercado de se-
guros privados de saúde, produzin-
do importante privatização com que-
bra da solidariedade e aumento de
desigualdades de cobertura e aces-
so ao sistema de saúde.
No Chile, a reforma da saúde fez
parte de um conjunto de medidas
econômicas e de privatização dos
setores sociais que incluíram a pri-
vatização da Previdência Social por
meio da transferência de fundos fi-
nanceiros públicos (teoricamente acu-
mulados) da previdência social para
seguradoras privadas lucrativas e
constituição de regime de capitaliza-
ção individual. É importante frisar
que a criação dos seguros privados
para aposentadorias e para a saúde
só foi possível devido aos incentivos
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 155-164, maio/ago. 2003
financeiros governamentais, isto é,
o mercado desenvolveu-se com im-
portantes subsídios públicos.
O caso chileno ilustra muito bem
as desastrosas conseqüências das
reformas de saúde voltadas para o
mercado. Como a reforma de priva-
tização ocorreu há quase vinte anos,
pode-se observar resultados concre-
tos. O Chile quase constituíra um
sistema público de saúde de acesso
universal e com a reforma criaram-
se seguros de saúde privados e um
seguro público (L ABRA, 2001). As
principais medidas da reforma neo-
liberal quanto à cobertura foram:
• contribuição obrigatória de to-
dos os empregados do setor formal
e aposentados com 7% de seus salá-
rios para a saúde, sem participação
dos empregadores na contribuição;
• possibilidade de escolha entre
contribuir para seguros privados
(Instituciones de Salud Previsional
– ISAPRE) ou para um seguro público
(Fondo Nacional de Salud – FONASA);
• estratificação do acesso aos
serviços de saúde estatais confor-
me renda e diferentes taxas de co-
pagamento.
Deste modo foi constituído um
sistema dual. “Atualmente (1998),
61% da população estão segurados
por meio do seguro público (FONASA)
e 28% por meio dos seguros priva-
dos (ISAPRE)” (OPS, 1999).2
157
GIOVANELLA, Lígia
A reforma teve importantes con-
seqüências sobre o direito à aten-
ção à saúde no tocante à universa-
lidade e à eqüidade. Ocorreu a ‘rup-
tura da solidariedade no financia-
mento’: os trabalhadores que optam
por filiar-se a um seguro privado
(ISAPRE ), não contribuem mais com
o seguro público, inexistindo redis-
tribuição entre trabalhadores de
maior e menor renda. A segmenta-
ção produziu ‘aumento de desigual-
dades de utilização’. Os seguros pri-
vados oferecem diferentes cobertu-
ras/planos de saúde com diferentes
catálogos de serviços e taxas de co-
pagamento conforme a capacidade
de pagamento do segurado, além de
exigirem contribuição diferenciada
conforme o risco. A privatização le-
vou a ‘importante seleção de riscos’
com concentração de contribuintes
de altas rendas e baixos riscos no
sistema privado de I SAPRE e maior
participação de pessoas de baixa
renda e riscos altos no seguro pú-
blico (população idosa e doentes
crônicos). Entre os 10% de chilenos
mais pobres, cerca de 85% estão fi-
liados ao sistema público e somen-
te 5% aos seguros privados. Toda-
via, entre a população de maior ren-
da, somente os mais idosos estão
segurados majoritariamente ao se-
guro público. Entre os 10% mais ri-
cos (em todas as idades), 27% são
3
De todo modo, o sistema público de saúde no Chile ainda permanece com importante oferta: cerca de 80% dos leitos hospitalares
permaneceram públicos.
4
A contribuição também não é paritária: o empregado contribui com 8% e o empregador com 4%; 1% vai para um fundo ‘solidário’.
158 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 155-164, maio/ago. 2003
segurados publicamente enquanto
no grupo de 65 anos e/ou mais (nes-
ta mesma faixa de renda), mais da
metade (56%) está filiada ao seguro
público. Isso demonstra, claramen-
te, a quebra da solidariedade entre
a população melhor remunerada e
aquela com rendimentos mais bai-
xos, e entre os jovens e os velhos
(dados para 1996 segundo T ITELMAN;
UTHOFF; JIMÉNEZ, 2000).
Em síntese, no Chile, a conse-
qüência da privatização e ruptura
da solidariedade foi a criação de um
sistema dual: um sistema para os
mais jovens e melhor remunerados,
e um sistema para a maioria pobre
e com maior risco de adoecer. 3
Com o processo de privatização
do asseguramento à saúde, os gas-
tos públicos em saúde no país di-
minuíram durante os anos 1980 e
os salários dos empregados públi-
cos estagnaram, levando à perda de
qualidade nos serviços prestados e
ao aumento das filas de espera para
tratamento. Na década de 1990, com
a coalizão de centro-esquerda no
governo, os gastos públicos em saú-
de voltaram a crescer e diversas
medidas para a melhoria da quali-
dade do sistema foram iniciadas (LA -
BRA, 2001). Em (2002), encontrava-
se em debate a reforma do sistema
chileno de proteção à saúde, inclu-
indo mecanismos de competição
administrada para minorar alguns
dos efeitos danosos produzidos pela
privatização.
No caso da Colômbia, o modelo
de reforma foi chamado de pluralis-
mo estruturado, criando-se um sis-
tema também segmentado de segu-
ros. Foram criados, a partir de 1995,
seguros públicos e privados diferen-
ciados que deveriam abranger toda
a população: o objetivo seria alcan-
çar cobertura universal, porém di-
ferenciada entre segmentos popula-
cionais. O novo sistema proposto
resultou da tentativa em conciliar
posições que defendiam a privatiza-
ção e aquelas favoráveis à criação
de um serviço nacional de saúde
estatal (L UJÁN; GOMEZ , 2000). O siste-
ma criado é misto: o Estado assu-
me o papel de direção e regulação,
mas deixa de ter responsabilidade
no asseguramento e na prestação de
serviços que passam a ser assumi-
dos por instituições públicas e pri-
vadas em competição.
A população inserida no merca-
do de trabalho formal (e trabalha-
dores autônomos com renda supe-
rior a dois salários mínimos) faz
parte do regime contributivo: con-
tribui compulsoriamente para um
seguro público e com uma pequena
parcela para o fundo solidário. 4
Esse fundo serve para financiar o
regime subsidiado do qual partici-

pam os muito pobres, selecionados
conforme a renda pelos municípios.
As seguradoras são públicas, priva-
das ou comunitárias.
Foram criados diferentes tipos de
seguradoras para o regime contri-
butivo (Entidades Promotoras de
Saúde – EPS, atualmente 29) e para
o regime subsidiado (Administrado-
ras do Regime Subsidiado – ARS,
cerca de 240) (LUJÁN; G OMEZ, 2000. p.
37). Essas seguradoras captam os
filiados e recebem as contribuições
dos segurados, que são parcialmente
redistribuídas entre o conjunto das
seguradoras por meio de um fundo
nacional único com base em uma
unidade monetária de capitação de
segurados, cujo valor é estipulado
pelo Conselho Nacional de Seguri-
dade Social em Saúde (CNSS). As
seguradoras contratam suas redes
de serviços de saúde.
O CNSS define também a cesta obri-
gatória de ações de saúde, as quais
todas as seguradoras devem ofertar.
Para o regime subsidiado foi definida
uma cesta de serviços mais reduzida
que deveria ser progressivamente
ampliada até a constituição de uma
cesta única – igual à do regime con-
tributivo –, mas isso não ocorreu.
Os hospitais públicos estão sen-
do transformados, gradualmente,
em entidades autônomas, que deve-
rão se autofinanciar a partir dos
contratos com as seguradoras, pe-
5
Para os anos subseqüentes, estima-se maior redução nesta cobertura em razão da recessão econômica e dos altos níveis de desemprego.
6
Na América Latina, a taxa de informalidade do mercado de trabalho na zona urbana passou de 43% para 48% na década de 1990 ( CEPAL, 2001).
Tendências quanto à universalidade nos sistemas de saúde em países periféricos
los quais competem com os presta-
dores privados. Contudo, esta com-
petição não é possível e se proces-
saria em bases muito heterogêneas,
pois os hospitais públicos em geral
atendem com maior freqüência ao
regime subsidiado que cobre a cli-
entela mais pobre, e sofreram com
a falta de financiamento. O regime
subsidiado é deficitário e, pouco a
pouco, os municípios foram respon-
sabilizados pelo financiamento (em
2000, 50% do financiamento do re-
gime subsidiado eram do fundo de
contribuições e 50% provinham de
receitas dos municípios).
Uma importante diferença da
Colômbia em relação ao Chile é a
afirmação na Colômbia de que o fi-
nanciamento da atenção à saúde é
uma responsabilidade pública. En-
tende-se que a atenção à saúde é um
direito social universal, mas assu-
me-se a segmentação e permite-se a
criação de entidades privadas para
a provisão do seguro financiado
solidariamente. Na Colômbia, a par-
ticipação dos gastos públicos (nos
gastos totais com saúde) aumentou
após a reforma: passou de 36% em
1990 para 55% em 1999 (OPS, 2001).
Em síntese, a reforma colombia-
na ampliou, mas não alcançou a
universalização da cobertura e esta
ampliação se deu com base na seg-
mentação. Cada regime tem segura-
doras distintas, um catálogo de ser-
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 155-164, maio/ago. 2003
viços diferentes e em geral as clien-
telas utilizam uma rede de serviços
também distinta, permanecendo,
portanto, as consideráveis desigual-
dades de proteção.
As novas modalidades de segu-
ros públicos (ofertados por segura-
doras públicas e privadas) consegui-
ram cobrir somente 57% da popula-
ção: 37% no regime contributivo e
20% no subsidiado (1997) 5 (MADIES
et al., 2000. p. 36). Metade da po-
pulação permaneceu ‘não-vincula-
da’, isto é, não pode participar do
sistema contributivo por não estar
formalmente empregada e não foi
focalizada no sistema subsidiado.
Deste modo, continua tendo que re-
correr a serviços de saúde públicos,
agora direcionados a atender somen-
te clientelas seguradas. A Colômbia
apresenta elevados níveis de desem-
prego e assim como no restante da
América Latina a participação do
setor informal no mercado de traba-
lho é elevada.6 Grande parte da po-
pulação não pode participar de um
modelo baseado em seguros vincu-
lados à inserção no mercado formal
de trabalho e a parcela de contribu-
intes é insuficiente para financiar o
acesso do restante da população.
O caso da reforma de proteção à
saúde no Brasil diferencia-se da re-
gião, pois é o único país em que se
propôs um sistema de acesso uni-
versal e igualitário. A universaliza-
159
GIOVANELLA, Lígia
ção do sistema com a criação do
Sistema Único de Saúde (SUS) nos
moldes de um serviço nacional de
saúde, financiado com recursos fis-
cais, foi acompanhada de importan-
tes mudanças nos processos de for-
mação da política de saúde e na es-
trutura da tomada de decisão por
meio da estratégia de descentraliza-
ção e da criação de mecanismos de
controle social (G UERRERO et al.,
2002). Hoje, o SUS está presente nos
mais de cinco mil municípios brasi-
leiros e desde a década de 1980, a
oferta pública de serviços foi muito
ampliada. Ocorreram avanços ine-
gáveis na participação da popula-
ção: foram criados mais de cinco mil
Conselhos de Saúde com participa-
ção de usuários nos municípios e
nos estados, além do Conselho Na-
cional de Saúde. Mesmo frente a
pressões econômicas importantes, a
criação do SUS ampliou o acesso,
incluindo novos contingentes popu-
lacionais até então desassistidos.
Todavia, a construção do SUS,
seguindo o modelo de um serviço
nacional de saúde financiado por re-
cursos fiscais de acesso universal,
não se concretizou plenamente. A
implementação do SUS ocorreu em
contexto político e econômico desfa-
vorável e não foi acompanhada por
financiamento adequado. Permane-
cem desigualdades de acesso e uma
parcela – cerca de 25% – da popula-
7
Em recente apresentação, o Ministro da Saúde estimou que 90% da população brasileira são de algum modo usuários do SUS, contudo
somente 28,6% seriam usuários exclusivos.
160 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 155-164, maio/ago. 2003
ção (39 milhões de pessoas) tem du-
pla cobertura e acessa o sistema via
mercado, por meio de planos de saú-
de privados, criando um sistema fun-
cionalmente dual – ainda que parci-
almente imbricado. Observam-se de-
sigualdades com maior utilização de
serviços de saúde pela população
coberta por planos de saúde e entre
os usuários do SUS de diferentes
regiões (T RAVASSOS et al., 2000). Em-
bora tenha ocorrido melhoria da dis-
tribuição regional de sistemas públi-
cos mais resolutivos (VIANA, et al.,
2002), permanecem importantes dis-
paridades regionais, condicionadas
pelo contexto de restrição fiscal e pela
pesada herança de desigualdades
econômicas e sociais no país.
O Programa Saúde da Família
– programa de atenção primária em
implantação no Brasil – tem-se
afirmado como estratégia de orga-
nização do sistema municipal, con-
tudo merece monitoramento. Ain-
da não se pode dizer se mascara
uma política de focalização, que
institucionalizaria para os pobres
somente o acesso a serviços de
menor complexidade, atentando
contra a eqüidade na utilização. O
programa pode tornar-se estratégia
de reorganização da atenção, caso
as unidades de saúde da família
constituam-se em porta de entra-
da do sistema e se a atenção bási-
ca for realmente integrada à rede
de serviços mais complexos, pro-
porcionando a integralidade da
atenção. Contudo, esta ainda não
é a realidade observada na maio-
ria dos municípios (ESCOREL et al.,
2002). No Brasil, a expansão da
atenção básica tem possibilitado a
inclusão no sistema. Entretanto, no
momento, apenas parte dos muni-
cípios (correspondendo a 37% da
população do país) tem condições
de garantir atenção nos diversos
níveis de complexidade, impondo a
necessidade de organização de ofer-
ta regionalizada (VIANA et al., 2002).
Esse processo recém-iniciado é ta-
refa urgente.
No Brasil, a universalização ain-
da não se completou. Supõe-se que
cerca de 75% dos brasileiros recor-
ram ao SUS, contudo não é possível
definir exatamente a cobertura real.
Há dupla cobertura e segurados pri-
vados também recorrem aos servi-
ços do SUS, dependendo do tipo de
necessidade. A P NAD-Saúde 1998
apontou que 65% das internações no
Brasil ao ano foram realizadas pelo
SUS, e que apenas 50% de todos os
atendimentos à saúde recebidos nos
12 meses anteriores à pesquisa pe-
los entrevistados foram realizados
pelo SUS (IBGE, 1998).7 Sem dúvi-
das, a criação do SUS foi uma polí-
tica inclusiva e ampliou o acesso
aos serviços de saúde para cama-
das populacionais até então desas-
 Tendências quanto à universalidade nos sistemas de saúde em países periféricos

sistidas, contudo estes dados mos- ampliados, a proporção de gastos (Quadro 1). Cuba e Costa Rica des-
tram que ainda há um longo cami- públicos encontra-se entre 70 e 80% tacam-se com as proporções mais
nho a se percorrer. do total de gastos em saúde (G IOVA- elevadas: acima de 75%. A evolução
Um modo de se aproximar do NELLA , 2001). Na América Latina, da participação dos gastos públicos
acesso real é verificar o uso regular contudo, esta participação é em ge- nas despesas em saúde nos anos de
de serviços de saúde. Segundo a ral muito mais baixa: na maioria 1990 não foi homogênea; em meta-
P NAD-Saúde 1998, no Brasil, 71% dos dos países os gastos públicos não de dos países a situação apresen-
habitantes fazem uso regular de al- alcançam 50% dos gastos totais com tou pequena melhora, todavia os
gum tipo de serviço de saúde, sen- saúde – são, em média, apenas 40% níveis permaneceram extremamen-
do que entre estes cerca de 25% aces-
sam consultórios privados (IBGE,
QUADRO 1 – Gastos públicos em saúde como proporção (%) do gasto total em saúde – países
1998). O que significa dizer que
da América Latina e da OECD selecionados, 1990 e 1998-2000
metade da população faz uso regu-
lar de serviços do SUS, e que para
Países AL 1990 1998-9 Países OECD 1990 2000
os 30% da população que não têm
Argentina 55,6 40,7 Alemanha 76,2 *75,8
serviço de uso regular, o acesso é
Bolívia 27,6 65,6 Austrália 67,1 69,8
inadequado (ressaltando-se que aí
Brasil 38,9 41,0 Áustria 73,5 69,7
está incluída uma parcela de indi- Chile 49,7 54,8 Canadá 74,6 72,0
víduos jovens saudáveis). Colômbia 36,4 55,1 Dinamarca 82,7 82,1
Costa Rica 75,2 75,7 Espanha 78,7 69,9
UNIVERSALIDADE E PRIVATIZAÇÃO Venezuela 34,2 31,9 EUA 39,6 44,3
Cuba 77,0 *82,5 França 76,6 76,0
Uma vez que a universalidade do Equador 47,3 51,0 Itália 79,3 73,7
direito à saúde implica na garantia Guatemala 27,5 26,4 Japão 77,6 77,7

de acesso ao sistema financiado México 47,1 47,2 Noruega 82,8 82,9

com recursos públicos, uma das Nicarágua 78,8 60,8 Portugal 65,5 71,2
Paraguai 8,3 29,9 Reino Unido 83,6 81,0
formas de se aproximar da real uni-
Peru 32,1 48,9 Suécia 89,9 *83,8
versalidade dos sistemas de saúde
Uruguai 34,7 46,5 Suíça 66,4 55,3
é analisar a participação dos gas-
Fonte: OPS, 2001; OECD Health Data 2002.
tos públicos no total de gastos em
*Último ano disponível: 1998 ou 1997.
saúde. Embora a contabilização dos
gastos em saúde apresente dificul-
dades, esta informação serve para te baixos. No Brasil, estimativas da A baixa participação dos gastos
se chegar mais perto da questão. Em O PAS apontam participação inferior públicos no total de gastos com saú-
geral, nos países de industrializa- a 50% de gastos públicos nos gas- de na América Latina mostra como
ção avançada com welfare states tos totais com saúde. 8
poucos países em nossa região con-

8
Segundo o relatório da OMS sobre sistemas de saúde 2000, os gastos públicos no Brasil estariam em 48%. É importante lembrar que nos
gastos totais em saúde estão incluídos gastos com medicamentos, que em geral têm peso importante no conjunto de gastos das famílias com
saúde. Provavelmente, esta participação dos gastos públicos está subestimada.

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 155-164, maio/ago. 2003 161
GIOVANELLA, Lígia

seguiram construir sistemas públi- 2000; M ADIES et al., 2000) também
cos de saúde, de base universal. Para vêm defendendo a constituição de
nós, as propostas de privatização diferentes seguros para ampliar a
podem ser ainda mais perversas, cobertura. Tal cobertura mais am-
pois a participação pública em ge- pliada seria conquistada por meio
ral é muito baixa e parcelas consi- de esquemas segmentados de se-
deráveis da população encontram- guros, constituindo-se formal e
se em situação de pobreza. realmente grupos populacionais
com direitos desiguais: uns cida-
GARANTIA DA UNIVERSALIDADE dãos com mais, outros com me-
COM EQÜIDADE nos direitos. Com a possível me-
lhoria de acesso, corre-se o sério
Quanto às tendências de refor- risco de se estabelecer simbólica,
ma mais recentes em países peri- objetiva e legalmente cidadãos de
féricos, além da experiência colom- primeira e segunda classe!
biana, outras iniciativas na últi- Neste sentido, o principal desa-
ma década sinalizaram para a am- fio para a universalização encon-
pliação de cobertura por meio de tra-se na garantia de acesso univer-
seguros diferenciados com seg- sal com eqüidade. Quanto mais seg-
mentação de clientelas. Diversas mentado um sistema, maior a pro-
modalidades de seguros direciona- babilidade de cristalização de de-
dos para segmentos específicos sigualdades de acesso e utilização
vêm sendo difundidas. Algumas – maior a dificuldade em garantir
das modalidades de seguros – pri- para todos os cidadãos, independen-
vados com ou sem fins lucrativos te de sua renda, uma mesma cesta
ou públicos – implementadas são: de serviços de saúde adequados às
microsseguros comunitários e pri- suas necessidades.
vados não lucrativos com contribui- Pressupõe-se, com base na expe-
ções diretas de populações extre- riência européia, que quanto mais um
mamente pobres (países africanos, sistema de saúde é inclusivo e abran-
Indonésia, obra social municipal na gente, incorporando a grande maio-
Argentina); seguros direcionados ria da população, inclusive as cama-
aos trabalhadores do mercado in- das médias – isto é, quanto menos
formal (Guatemala e Índia); seguro segmentado, com direitos iguais de
para escolares (Peru) e seguros para acesso, cestas de serviços iguais, re-
a necessidade entre grupos sociais de
diferentes estratos populacionais.
A prioridade para os grupos so-
ciais mais necessitados é diretriz
indiscutível das políticas públicas
em saúde, contudo a ênfase nos
mais pobres sem a preocupação com
a redução de desigualdades leva
apenas à focalização, o que tem con-
seqüências desastrosas para a ga-
rantia de direitos sociais universais.
O grande desafio é distribuir confor-
me a necessidade, sem no entanto
segmentar. A resposta a esta ques-
tão seria a construção de sistemas
de saúde integrados com fluxos ga-
rantidos da atenção básica para os
demais níveis de complexidade con-
forme a necessidade de cada paci-
ente, compartilhados pela grande
maioria da população.
No caso do SUS, um grande de-
safio seria aproximar a cobertura
real da cobertura formal. Para isso
é necessário:
• ampliar o acesso às populações
ainda não incluídas, expandindo a
atenção aos bairros periféricos e às
populações rurais;
• facilitar o acesso aos serviços
por meio de mecanismos ágeis e
mais confortáveis de agendamento,
e garantir oferta adequada e sufi-
ciente em atenção primária, espe-

gastos com catástrofes. des de serviços compartilhadas por cializada e hospitalar;

Pode-se, assim, apontar uma pacientes de diferentes classes soci- • melhorar a qualidade das pres-
tendência mais recente de cristali- ais –, maior a probabilidade de uni- tações ofertadas pelo sistema públi-
zação da segmentação social. Ou- versalidade de acesso e menores as co, qualificando, gratificando e en-
tros autores (R OSENBERG; ANDERSON, desigualdades na utilização conforme gajando os trabalhadores da saúde.

162 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 155-164, maio/ago. 2003

Nos países periféricos, pensar
nas perspectivas em garantir a uni-
versalidade do direito à saúde, em
médio prazo, implica em:
• enfrentar diversos desafios re-
ferentes ao modelo assistencial e aos
controles sobre produtores de insu-
mos e prestadores; ampliar a pro-
moção da saúde, garantindo uma
vida digna e possibilitando a assun-
ção de comportamentos mais sau-
dáveis por meio de condições socio-
econômicas adequadas;
• repensar o modo como as ações
são ofertadas e a organização do
sistema e seu modelo assistencial;
• a renovação do papel do clíni-
co geral na condução do processo
de assistência ao interior de um sis-
tema de saúde integrado; a regula-
ção e o controle sobre produtores de
insumos e equipamentos que ditam
preços e impõem a incorporação de
tecnologias sem as devidas avalia-
ções e freqüentemente sem acrescen-
tar ganhos de saúde ou conforto para
os doentes;
• exercer o lema ‘saúde não é
mercadoria’.
Nós brasileiros que defendemos
maior justiça social temos que per-
sistir na luta pela construção de um
sistema de saúde universal e solidá-
rio. Em nossa realidade – de elevada
informalidade e crescente precariza-
ção das relações de trabalho –, em
que muitas parcelas vivem com ren-
das baixas, persistir na defesa de um
Tendências quanto à universalidade nos sistemas de saúde em países periféricos
sistema público universal é sem dú-
vida a melhor alternativa para ga-
rantir inclusão, ou seja, o acesso
universal à assistência à saúde.
No Brasil, a garantia da univer-
salidade, além da reafirmação dos
preceitos constitucionais e a melhor
organização do sistema de saúde
tornando-o mais eficiente, depende
também de maior aporte de recur-
sos. A reorientação das políticas
econômicas no Brasil é fundamen-
tal para que se possa alocar os re-
cursos financeiros necessários para
a melhoria da atenção à saúde de
nossa população e para outros pro-
gramas. No momento atual, os gas-
tos públicos com pagamentos de
juros consomem importante volume
de recursos financeiros que pode-
riam ser direcionados para políticas
sociais e de saúde para reduzir as
profundas desigualdades sociais.
Ainda assim, não seriam sufici-
entes apenas recursos financeiros,
mas também uma administração
governamental eficiente, transparen-
te e participativa – perspectiva esta
presente no governo do presidente
Luiz Inácio Lula da Silva e na nova
coalizão governamental. Maior
transparência e eficiência no uso dos
recursos públicos e a prestação de
serviços de qualidade podem ajudar
a ampliar a disposição dos grupos
sociais de rendas médias e altas
para contribuir, o que é fundamen-
tal, pois alcançar a universalidade
depende também de maior disposi-
ção dos estratos médios e das elites
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 155-164, maio/ago. 2003
para contribuir financeiramente,
exercendo a solidariedade.
No Brasil, a concretização de um
sistema universal, dada a intensi-
dade das diferenças e desigualdades
em nossas sociedades, implica sem
dúvida em articular as políticas so-
ciais às políticas econômicas redis-
tributivas. Todavia, é necessário
distribuir mais do que serviços para
garantir direitos de cidadania. É es-
sencial que se promovam mudanças
simbólicas e culturais. Em nosso país,
a concretização da universalidade do
direito à atenção à saúde dependerá
não apenas da força dos movimentos
sociais, mas também da revitalização
dos preceitos de justiça social e de
solidariedade como valor ético e mo-
ral a ser amplamente compartilhado
em nossa sociedade.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
A LMEIDA, Celia. Reforma de sistemas
de servicios de salud y equidad en
america Latina y el Caribe: algunas
lecciones de los años 80 y 90, Ca-
dernos de Saúde Pública, Rio de Ja-
neiro, v. 18, n. 4, p. 905-925. 2002.
C EPAL. Panorama Social 2000-
2001, Santiago de Chile: Nações
Unidas, 2001.
ESCOREL , Sarah et. al. Avaliação da
implementação do Programa Saú-
de da Família em centros urbanos,
dez estudos de caso – Síntese dos
principais resultados, Brasília, DF:
Ministério da Saúde, 2002.
163
GIOVANELLA, Lígia

FLEURY, Sonia. Dual, Universal or OPS/ Programa de Organización y

Plural? Health Care Models and Is- Gestión de Sistemas e Servicios de
sues in Latin America: Chile, Brazil Salud, 1999.
and Colombia, In: Molina, Carlos Ge-
ROSENBERG, Hérnan; A NDERSSON, Bernt.
rardo; Nuñes del Arco, José (Eds.)
Repensar la Protección en Salud en
Health Services in Latin America
América Latina y el Caribe. Revista
and Asia. Washington, D.C: Inter-
Pan Americana de Salud Publica, v.
American Development Bank, 2001.
8, n. 1/2, p. 118-125. 2000.
GIOVANELLA , Lígia. Solidariedade ou
TITELMAN, Daniel; UTHOFF, Andras; J I-
competição, políticas e sistemas de
MENÉZ, Luis Felipe. Hacia una nueva
atenção à saúde na Alemanha. Rio
seguridad social en el siglo XXI: sin
de Janeiro: Editora F IOCRUZ, 2001.
solidaridad en el financiamento no
INSTITUTO BRASILEIRO DE G EOGRAFIA E ES- habrá universalidad. Revista Pan
TATÍSTICA (IBGE). Pesquisa Nacional Americana de Salud Publica, v. 8,
de Amostra por Domicílios, PNAD- n. 1/2, p. 112-117. 2000.
1998, Suplemento Saúde. Rio de Ja-
TRAVASSOS, Cláudia et al. Desigualda-
neiro: IBGE, 1998.
des geográficas e sociais na utiliza-
LABRA, Eliana. Política e saúde no ção de serviços de saúde no Brasil,
Chile e no Brasil. Contribuições para Ciência e Saúde Coletiva, Rio de Ja-
uma comparação. Ciência & Saúde neiro, v. 5, n. 1, p. 133-49. 2000.
Coletiva, Rio de Janeiro, v. 6, n. 2,
VIANA, Ana Luiza d’Ávila et al. Mu-
p. 361-376, 2001.
danças significativas no processo de
YEPES L UJÁN, Franscico José; SANCHES
descentralização do Sistema de Saú-
GÓMES , Luz Helena.Revista Pan Ame-
de no Brasil, Cadernos de Saúde
ricana de Salud Publica, v. 8, n. 1/
Pública, Rio de Janeiro, v. 18 (Su-
2, p. 34-40, 2001.
plemento), p. 139-152, 2002.
MADIES , Viviana; C HIARVETTI, Silvia;
CHORNY , Marina. Aseguramiento y
cobertura: dos temas críticos en las
reformas del sector de la salud, Re-
vista Pan Americana de Salud Pu-
blica, v. 8, v. 1/2, p. 33-42, 2000.

OPS/OMS. Situación de Salud en las

Américas. Indicadores Básicos 2001.
Washington: Programa Especial de
Análisis de la Salud- OPS/OMS, 2001.

OPS. Chile: perfil del sistema de ser-

vicios de salud. Washington, DC:

164 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 155-164, maio/ago. 2003
 DOCUMENTOS / DOCUMENTS

12ª Conferência Nacional de Saúde Sergio Arouca:

“Saúde: Um Direito de Todos e Dever do Estado – A Saúde que Temos, o Sus que Queremos”
12th Sergio Arouca National Health Conference:
“Health: Right of All and Duty of the State – The Health we have, the Health System we want”

O presente documento do Ministério da Saúde, elaborado como texto de referência para o processo de debates da 12 a
Conferência Nacional de Saúde, terá ampla divulgação na íntegra. Encontra-se disponível em www.12conferencia.saude.gov.br,
integra o Manual da Conferência que já começou a ser distribuído e estará na pasta de todos os delegados da etapa nacional. O
documento contém para cada um dos dez eixos temáticos uma introdução, um tópico sobre os obstáculos, desafios e as diretrizes
propostas. Como registro e como parte do processo de divulgação que permitirá tornar de conhecimento geral as propostas do
Ministério da Saúde para o avanço na consolidação do Sistema Único de Saúde e da Reforma Sanitária, consideramos importante
publicarmos um extrato do documento com as diretrizes para cada eixo temático.

A Diretoria Nacional

PROPOSTAS E DIRETRIZES DO MINISTÉRIO DA SAÚDE PARA OS EIXOS TEMÁTICOS

Apresentação

“SAÚDE: UM DIREITO DE TODOS E DEVER DO ESTADO – A SAÚDE QUE TEMOS, O SUS QUE QUEREMOS”.

O Ministério da Saúde expõe o entendimento que temos sobre cada um dos dez eixos temáticos da 12ª Conferência
Nacional de Saúde Sergio Arouca, definidos pela Comissão Organizadora, constituída pela plenária do Conselho
Nacional de Saúde. Nele identificamos as lacunas e os desafios a serem enfrentados e as diretrizes propostas para o
avanço na consolidação do SUS e da Reforma Sanitária.
O texto representa a síntese das discussões realizadas até o momento no âmbito do Ministério da Saúde e está
sendo colocado ao debate da 12ª CNS, nas etapas municipal, estadual e nacional, entendendo ser este o foro político
de maior relevância para as definições que conduzirão o SUS nos próximos quatro anos.
É importante ressaltar que cada conferência municipal tem o caráter deliberativo no âmbito da política local e, ao
mesmo tempo, deve contribuir para a formulação da política de saúde estadual e nacional. Isso deve estar refletido
na forma em que as questões do SUS serão levadas à etapa nacional.

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, 165-175, maio/ago. 2003 165
DOCUMENTOS / DOCUMENTS

O processo de realização desta Conferência difere do das outras em muitos aspectos e, a nosso ver, o mais
importante deles é o compromisso político deste Ministério da Saúde em acatar as orientações que expressem a
vontade e o desejo da maioria dos delegados, definidas em seu Relatório Final. Estas orientações serão o norte pelo
qual definiremos nossas políticas e prioridades.

Humberto Costa
Ministro da Saúde

Eixo temático I:
DIREITO À SAÚDE

Diretrizes
• Garantir atenção à saúde em integração ao Sistema de Seguridade Social, entendido como uma rede de proteção
social às pessoas em todas as fases da vida;

• Legitimação pela sociedade, governo e partidos políticos dos princípios e diretrizes do SUS;
• Fortalecer o papel regulador do Ministério da Saúde em todos os âmbitos nos quais são estabelecidas relações
com o setor privado, como dos planos de saúde, indústria farmacêutica e outros, visando a garantia do direito
universal à saúde;

• Assegurar políticas sociais amplas que assegurem emprego, moradia, segurança, cultura e vida saudável,
articulando-as por meio de projetos intersetoriais com o SUS;

• Criação de uma legislação, amplamente discutida com a sociedade, sobre os direitos dos usuários do SUS,
garantindo a disseminação de seu conteúdo.

Eixo Temático II:

A SEGURIDADE SOCIAL E A SAÚDE

Diretrizes
• Fortalecimento do Sistema de Seguridade Social como responsabilidade do Estado e da sociedade;
• Consolidação do SUS como integrante do Sistema de Seguridade Social;
• Fortalecimento da Rede de proteção social com promoção da eqüidade e inclusão social;
• Mobilização pela manutenção da vinculação da receita da União, dos Estados e Municípios como base de
cálculo do percentual a ser repassado à Saúde.

• Construção de um pacto entre todos os segmentos da sociedade em que sejam definidos os setores a serem mais
beneficiados pelo sistema tributário, e, ao mesmo tempo, os setores que mais contribuirão nas arrecadações, pauta-

166 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 165-175, maio/ago. 2003
 DOCUMENTOS / DOCUMENTS

das pelos princípios da Eqüidade Social e Regional, da Justiça Social, dos Direitos da Cidadania, e da Indução do
Desenvolvimento Econômico com Inclusão.

• Recomposição do Conselho Nacional de Seguridade Social como estratégia de implantar o conceito e o orçamen-
to de Seguridade Social da Constituição Federal;

• Garantia de que o processo de Reforma Tributária contemple a manutenção e o fortalecimento da Seguridade

Social nas três esferas de governo;

• Criação de Rede de proteção social, redistribuição de recursos para redistribuição de renda para a consolidação
de políticas de inclusão.

Eixo temático III:

A INTERSETORIALIDADE DAS AÇÕES DE SAÚDE

Diretrizes
As diretrizes que propomos devem ser entendidas como sintonizadas e harmonizadas numa concepção e busca da
intersetorialidade. E poderão ser desenvolvidas com efetividade na medida em que o debate seja estabelecido franca
e objetivamente em torno da construção solidária da saúde como bem público e do SUS como propriedade coletiva:

• Recuperação e fortalecimento dos princípios da Reforma Sanitária particularmente no que diz respeito à ampli-
ação do conceito de saúde como quantidade e qualidade de vida;

• Produção de informações científicas que fortaleçam as evidências sobre os determinantes e condicionantes

intersetoriais na produção de problemas de saúde;

• Criação de mecanismos de articulação intersetorial para a promoção da saúde como quantidade e qualidade de vida;
• Criação e implementação de uma agenda intersetorial de Governo para a saúde da população brasileira, articu-
lando Ministério do Meio Ambiente, Educação, Trabalho, Cidades, Assistência Social, etc.;

• Fortalecimento da gestão democrática do SUS com co-responsabilização dos distintos setores sociais e econômi-
cos do Governo com a saúde da população e a qualidade de vida.

Eixo temático IV:

AS TRÊS ESFERAS DE GOVERNO E A CONSTRUÇÃO DO SUS

Diretrizes
• Superação do processo burocrático-normativo, que tem pautado a ordenação de atribuições e responsabilida-
des no processo de habilitação à gestão de municípios e estados, com vistas à formalização de contratos em que se
explicitem responsabilidades, objetivos e metas sanitárias socialmente construídas e passíveis de avaliação;

• Instituição de processos permanentes de avaliação do desempenho do Sistema de Saúde nas três esferas de governo;

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, 165-175, maio/ago. 2003 167
DOCUMENTOS / DOCUMENTS

• Dinamização e ampliação do processo de negociação e pactuação vigente nas comissões intergestoras, propici-
ando o avanço na regionalização da saúde, atendendo aos requisitos de racionalidade econômica e de efetividade na
atenção, respeitadas as diversidades regionais;

• Revisão dos mecanismos de alocação e repasse de recursos para reorientar a gestão e os modelos de aten-
ção vigentes;

• Regulamentação do dispositivo constitucional, que trata da destinação de recursos para o setor, para precisar
responsabilidades com o financiamento do sistema e definir as modalidades do gasto sanitário;

• Incentivo à participação cidadã e à utilização dos instrumentos legais disponíveis para o controle social e
efetivação de compromissos e responsabilidades entre os gestores, em sintonia com as mudanças desejadas para a
construção do “SUS que queremos”.

Eixo temático V:
A ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE

Diretrizes
Para responder à organização de modelos de atenção capazes de responder a essa complexidade, é necessá-
ria a articulação entre as três esferas de governo na estruturação e implementação de uma rede baseada nas
seguintes diretrizes:

• Ampliação do acesso da população às ações e aos serviços voltados à promoção, proteção e recuperação da
saúde, em todos os níveis de complexidade, com fortalecimento da rede pública, possibilitando ao mesmo tempo
mudanças essenciais no modelo de atenção;

• Implantação da atenção básica, tendo o Programa Saúde da Família como estratégia estruturante da rede de
serviços, baseada nos pressupostos citados acima e que contemple os aspectos da promoção e da resolução da
grande maioria dos problemas de saúde da população, fortemente articulada com o planejamento local e regional;

• Desenvolvimento de políticas específicas direcionadas a grupos vulneráveis, buscando o princípio da eqüidade;

• Estruturação de serviços de média complexidade que sejam complementares à atenção básica, garantindo a sua
resolutividade e qualidade;
• Estruturação de uma rede de urgência e emergência, da pequena à grande urgência, passando pelos serviços
pré-hospitalares, articulada à rede geral de serviços de saúde;
• Estruturação de um setor de alta complexidade que rompa com o princípio da oferta e se oriente pela demanda
gerada pela necessidade. Isso significa mudar a lógica de financiamento da produção de procedimentos para uma
lógica de cuidado com o usuário;
• Estruturação da atenção hospitalar, com mudança da demanda espontânea aos hospitais, em uma perspectiva
de articulação e complementaridade da rede de serviços, adequando os pequenos hospitais aos sistemas locais de
saúde e modificando sua forma de financiamento;

168 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 165-175, maio/ago. 2003
 DOCUMENTOS / DOCUMENTS

• Desenvolvimento da gestão dos riscos relativos aos produtos e processos de interesse para a saúde e garantia
da qualidade e segurança das tecnologias de saúde e uso racional;
• Intensificação das ações de vigilância em saúde, com a articulação das vigilâncias epidemiológica, sanitária
e ambiental.

Eixo temático VI:

GESTÃO PARTICIPATIVA

Diretrizes
• Construção de um pacto entre gestores e Conselhos de Saúde nas esferas municipal, estadual e nacional voltado
ao desenvolvimento de ações para apoio e fortalecimento do controle social, garantindo a estrutura física adequada
e os recursos necessários para o funcionamento dos conselhos;

• Desenvolvimento de mecanismos de difusão de informações a partir de amplo trabalho de comunicação social

com os diferentes meios existentes, visando informar a população sobre os Conselhos de Saúde, seu papel, sua compo-
sição, suas bases de representação e sua importância decisiva para a legitimação das políticas de saúde e do SUS;
• Adoção e implementação de uma política de informação e comunicação entre os Conselhos de Saúde articulada
ao âmbito local, regional e nacional, ampliando o diálogo destes com o governo, favorecendo a qualificação da
participação popular nos processos de formulação e definição de políticas e programas de saúde;
• Desenvolvimento de um processo de monitoramento do controle social no país, incluindo a realização de
estudos e levantamentos que permitam conhecer as condições da ação do controle social da saúde no Brasil e a
criação de uma rede articulada de conselhos.
• Definição e implementação de uma política nacional de Ouvidoria do SUS, de forma a organizar e apoiar as
estruturas de escuta ao cidadão usuário do SUS nas três esferas de governo. Esta política deve ampliar os canais de
relação e participação de escuta ao cidadão, modificar o caráter, a eficiência e o funcionamento das ouvidorias que,
além de estarem voltadas para a resolução pronta dos problemas denunciados, sejam também geradoras de informa-
ções para apoio e qualificação da gestão em saúde;
• Criação de Legislação em Defesa do Cidadão Usuário do SUS a partir do desenvolvimento de amplo processo de
discussão com a sociedade e com o Poder Legislativo;

Eixo temático VII:

O TRABALHO NA SAÚDE

Diretrizes
• A gestão do trabalho e da educação na saúde é uma das prioridades do SUS nesse Governo;
• Criação e implementação de estruturas de gestão do trabalho e da educação na saúde do SUS nos estados e
municípios e de Escolas Técnicas do SUS e de Escolas de Saúde Pública;

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, 165-175, maio/ago. 2003 169
DOCUMENTOS / DOCUMENTS

• Implementação de uma Política de Desprecarização do Trabalho em Saúde, onde os vínculos trabalhistas e

previdenciários não são respeitados;
• Plano de Carreira, cargos e salários do SUS, o trabalho no SUS passe a ser encarado como Carreira de Estado;
• Desenvolvimento de ações e criação de instrumentos que visem à humanização das condições e das relações de
trabalho entre profissionais e usuários;
• Implantação de Mesa Nacional, Estaduais e Municipais Permanentes de Negociação do SUS ligadas aos respec-
tivos Conselhos de Saúde;
• Regulação das profissões subordinadas às necessidades de saúde da população e aos princípios e diretrizes do SUS;
• Implantação dos Pólos de Educação Permanente em Saúde, com o objetivo de discutir e implementar
projetos de mudança do ensino formal e da educação permanente dos trabalhadores de saúde, agentes sociais
da saúde e gestores;
• Incentivo à mudança na formação técnica, de graduação e pós-graduação para que atenda às necessidades de
saúde da população e aos princípios e diretrizes do SUS;

• Abertura de cursos na área de saúde subordinada à necessidade de profissionais e de especialistas de acordo

com as características regionais, sociais, econômicas, epidemiológicas, demográficas e com as novas orientações
para a organização da atenção à saúde;
• Implantação de residências integradas em saúde, serviço civil profissional e estágio de vivência no SUS;
• Incentivo aos processos de educação popular dos movimentos sociais, da participação e do controle social na Saúde.

Eixo temático VIII:

CIÊNCIA E TECNOLOGIA E A SAÚDE

Diretrizes
• Fomento a pesquisas científicas, tecnológicas e à inovação em saúde, visando o aumento da eqüidade no
cuidado à saúde da população;
• Definição, desenvolvimento e implementação de padrões elevados de ética na pesquisa, na perspectiva da
segurança e dignidade dos sujeitos da pesquisa;
• Apoio ao desenvolvimento tecnológico do complexo produtivo de saúde, visando à diminuição da dependência
nacional no campo tecnológico e produtivo, bem como a garantia de maior auto-suficiência nos itens definidos como
estratégicos para o país;
• Participação na elaboração, implementação e acompanhamento da Agenda Nacional de Prioridades de Pesquisa
em Saúde em nível nacional;
• Avaliação tecnológica visando à incorporação crítica de produtos e processos por gestores, prestadores e profis-
sionais dos serviços no âmbito do SUS, com melhor relação custo-efetividade;
• Avaliação, incorporação e utilização dos avanços biotecnológicos no setor saúde, com ênfase na análise,
gerenciamento e monitoramento de biossegurança, assim como às implicações e repercussões no campo da bioética
e da ética em pesquisa;

170 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 165-175, maio/ago. 2003
 DOCUMENTOS / DOCUMENTS

• Fortalecimento das instituições de ciência e tecnologia em saúde (C&T/S), tendo como principais eixos de atuação
a capacitação de recursos humanos, implementação de infra-estrutura e disseminação de informações em C&T/S;
• Aprimoramento do sistema de revisão e aprovação ética das pesquisas envolvendo seres humanos.

Eixo temático IX:

O FINANCIAMENTO DO SUS

Diretrizes
• Cumprimento da Emenda Constitucional nº 29, conforme ficou consubstanciado na Resolução CNS nº 322/03;
• Ação vigorosa na defesa da retomada do desenvolvimento socioeconômico e da elevação da atual porcenta-
gem do PIB destinada à saúde, incrementando, principalmente, a participação do orçamento público no financia-
mento do setor saúde;
• Definição da busca de eqüidade na alocação de recursos como diretriz essencial para a redução das desigual-
dades regionais existentes;
• Prosseguir com a discussão nos Conselhos de Saúde, visando a determinação de parâmetros para a elaboração
de planilha de itens orçamentários, com a finalidade de proporcionar a indispensável visibilidade, sem superposi-
ções, dos seguintes conjuntos de itens: (i) custeio; (ii) investimentos; (iii) atenção básica; (iv) média complexidade; e
(v) alta complexidade;
• Incremento das ações de controle e avaliação do sistema de saúde com vista a eliminar as perdas decorrentes da
má utilização dos recursos;
• Reversão da atual forma de gastos com investimentos, baseada em convênios e emendas parlamentares, para
um padrão de investimentos sustentado em planos diretores discutidos nos conselhos de saúde.

Eixo Temático X
INFORMAÇÃO, INFORMÁTICA E COMUNICAÇÃO

Diretrizes
• Criação da Rede Pública e Nacional de Comunicação de acordo com a recomendação da 11 a Conferência Na-
cional de Saúde, entendendo a Rede como materialização de uma política de comunicação ampla, plural, horizon-
tal e descentralizada;

• Ampliação da capacidade de formulação de políticas e desenvolvimento de estratégias de comunicação no campo

da saúde pública visando aperfeiçoar o controle social, identificar e atender às demandas e expectativas sociais;

• Promoção do diálogo entre a comunidade científica e a sociedade, através de mecanismos de articulação para
a democratização, a compreensão crítica e a participação pública em questões relacionadas à ciência, à tecnolo-
gia e à saúde;

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, 165-175, maio/ago. 2003 171
DOCUMENTOS / DOCUMENTS

• Implementação do registro eletrônico essencial do evento em saúde, com implantação do Cartão Nacional de
Saúde em todo o território nacional, como sistema de identificação unívoca de usuários, profissionais e estabeleci-
mentos de saúde;

• Estabelecimento de padrões para representação e compartilhamento das informações em saúde com garantia
jurídica de privacidade e confidencialidade da informação individual identificada;

• Estabelecimento de padrão de infra-estrutura de tecnologia da informação (microcomputadores, softwares,

redes e outros insumos) – com ênfase para o software livre e padrões abertos e não-proprietários;

• Integração e articulação da informação e dos sistemas de informação, apoio à prática profissional em saúde e
produção e disseminação da informação, segundo necessidades de usuários, profissionais, gestores, instituições de
ensino e pesquisa e controle social.

172 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 165-175, maio/ago. 2003
 DOCUMENTOS / DOCUMENTS

Em defesa da saúde que queremos1

The fight for the health we want

O Ministro da Saúde Humberto Costa e o Conselho Nacional de Saúde estão fortemente empenhados em realizar a
12 Conferência Nacional de Saúde – Conferência Sergio Arouca: “A saúde que temos, o SUS que queremos” convo-
a

cada pelo Presidente Luiz Inácio Lula da Silva que ocorrerá em dezembro deste ano. Há uma grande expectativa de
que esta Conferência venha consolidar as profundas mudanças que estão sendo implementadas pela atual equipe à
frente do Ministério da Saúde (MS) e que reafirmam os princípios do direito à saúde com qualidade e eqüidade para
todos os brasileiros.
Neste momento de tanta esperança, manifesta-se através da grande imprensa a tentativa de desqualificação e
desestabilização dos dirigentes do MS. As entidades abaixo assinadas vêm a público manifestar seu integral apoio
ao Ministro Humberto Costa considerando que a equipe do MS é constituída por profissionais de reconhecida
competência técnico-gerencial e compromisso com a construção do Sistema Único de Saúde (SUS) e que nestes oito
meses de gestão:
1) Empenhou-se em assegurar os recursos necessários para garantir serviços de saúde de qualidade através do
aumento de repasses a estados e municípios e da defesa do cumprimento da Emenda Constitucional 29, que assegu-
ra o incremento real do orçamento para a Saúde sem que estejam aí contabilizados os gastos com saneamento básico
e bolsa alimentação.

2) Restringiu a publicidade e venda de bebidas alcoólicas e cigarros.

3) Defendeu os direitos dos indivíduos cobertos por planos e seguros de saúde por meio de contratos realizados
anteriormente à Lei 9656/98 e opôs-se às restrições de cobertura, aos limites no atendimento e aos aumentos abusi-
vos das mensalidades.

4) Garantiu o acesso aos medicamentos essenciais, através do controle de preços e do incentivo à produção
pública, manifestando-se inclusive pela quebra de patentes em casos de necessidade epidemiológica.

5) Consolidou o programa brasileiro de controle da AIDS, reconhecido internacionalmente, e afirmou o compromis-

so com a solidariedade internacional, em especial aos países africanos.

6) Expandiu a Atenção Básica em Saúde por meio do Programa Saúde da Família, promovendo sua articulação
com os demais serviços da rede assistencial do SUS.

1
Nota publicada nos jornais O Globo, Folha de São Paulo e Jornal do Commercio.

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, 165-175, maio/ago. 2003 173
DOCUMENTOS / DOCUMENTS

7) Resolveu com presteza situações pontuais de crise da assistência, garantindo a continuidade de tratamento aos
pacientes. A construção do SUS representa um dos grandes momentos da participação democrática no aprimoramen-
to das políticas sociais do país. É de sua essência o constante convívio com a diversidade de opiniões e nossas
entidades têm exercido este princípio com integridade intelectual e responsabilidade social. Esperamos o mesmo
comportamento de órgãos de imprensa. Não podemos aceitar visões mal fundamentadas e parciais, estimuladas por
interesses que historicamente se contrapuseram ao SUS.

Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva – A BRASCO

Centro Brasileiro de Estudos de Saúde – C EBES
Rede UNIDA
Associação Brasileira de Economia da Saúde – ABRES
Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde – C ONASEMS
Conselho Nacional de Secretários de Saúde – CONASS

Brasília, 02 de setembro de 2003

174 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 165-175, maio/ago. 2003
 DOCUMENTOS / DOCUMENTS

Nota do CEBES sobre o financiamento do SUS

CEBES’ note on SUS financing

O C EBES – Centro Brasileiro de Estudos de Saúde – vem a público posicionar-se sobre um conjunto de fatos
largamente divulgado pela imprensa nos últimos dias, com repercussões diretas sobre o financiamento do Sistema
Único de Saúde (SUS).

1. No Brasil, a pobreza, a desigualdade social e as baixas taxas de crescimento da economia são fatores que
contribuem para as iniqüidades presentes no Sistema Único de Saúde (SUS). A reversão desse quadro exige medidas
que fortaleçam o SUS e não que o fragilizem.

2. A construção e o fortalecimento do SUS exigem uma base de financiamento que permita seu pleno
desenvolvimento no sentido de atender com dignidade e qualidade às necessidades de saúde da população brasileira.

3. A proposta de reforma tributária em discussão no Congresso Nacional prevê a desvinculação de uma fonte
estável de receita do setor saúde como a Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira (CPMF), o que
pode levar à redução dos já insuficientes recursos destinados ao financiamento do SUS.

4. Por outro lado, a utilização sistemática de recursos do Orçamento da Seguridade Social (OSS) para garantir
o superávit primário das contas públicas pode deteriorar ainda mais os indicadores sociais, tendendo a ampliar a
própria demanda por serviços públicos de saúde.

5. Finalmente, a decisão do Presidente da República, orientado pelos ministros do Planejamento e da Fazenda,

em ampliar o conteúdo das ‘ações e serviços de saúde’, incluindo aí os gastos com atividades de saneamento e de
segurança alimentar, segundo estimativas de especialistas, pode reduzir em até R$ 5 bilhões os recursos destinados
anualmente ao SUS.

Este conjunto de medidas preocupa enormemente todos aqueles que ao longo dos últimos 13 anos têm lutado
para garantir o direito constitucional à Saúde para o conjunto da população brasileira. O C EBES conclama todos
que participam dessa luta para se contraporem a essas medidas que podem agravar o já combalido sistema
público de saúde.

Rio de Janeiro, 22 de agosto de 2003

A Diretoria Nacional

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, 165-175, maio/ago. 2003 175
RESENHA / REVIEW

Os Sinais Vermelhos do PSF

Red Lights for the Family Health Program
Maria Fátima de Sousa (Org.). São Paulo: HUCITEC, 2002. 219 p.

Em 1994, o Ministério da Saúde propôs a estratégia do Programa Saúde da Família (PSF) como uma forma de
reorganização da produção de cuidados de saúde. O desenvolvimento dessa estratégia tinha como objetivo ‘reorganizar
a prática assistencial de saúde sob novas bases e critérios, em substituição ao modelo tradicional de assistência,
orientado para a cura de doenças e centrado no hospital’. Assim, o PSF pressupõe que a atenção à saúde esteja focada na
família, a qual deve ser entendida e percebida a partir de seu ambiente físico e social. Para atingir seus objetivos, o PSF
aposta no fortalecimento da Atenção Básica como prioridade de ação, e a compreende como um nível de assistência à
saúde que apresenta menor densidade tecnológica (porque utiliza poucos recursos técnicos para a realização de exames
diagnósticos e a intervenção clínica) e maior complexidade tecnológica (porque para realizar ações de saúde na unidade
indivíduo/família incorpora instrumentos tecnológicos advindos das ciências sociais – antropologia, sociologia, história
– e humanas – economia, geografia – além da clínica para a compreensão do processo saúde-doença).
Após quase dez anos de investimentos públicos na implantação da estratégia do PSF no Brasil é importante que
técnicos e pesquisadores possam apresentar estudos que discutam essa política pública de saúde e seu impacto na
assistência à saúde da população.
É nesse contexto que surge o livro Os Sinais Vermelhos do PSF, buscando discutir a especificidade da implantação do
PSF em grandes cidades brasileiras. Escrito por profissionais de saúde, pesquisadores e gestores, todos inseridos no
PSF, o livro constitui uma leitura instigante e obrigatória para gestores, profissionais de saúde, estudantes e pesqui-
sadores da área de Saúde da Família. Os textos reunidos neste livro reivindicam, cada um à sua maneira, uma forma
de discutir e analisar o que é essencial no processo de implantação do PSF em grandes municípios e inscrevem-se sob
o mesmo pano de fundo – viabilizar essa implantação – ora implícito, ora explícito.
Dividido em onze capítulos, os dois primeiros abordam os determinantes estruturais da organização da assistên-
cia à saúde em grandes municípios de um modo geral e em São Paulo especificamente. Os capítulos três e quatro
analisam aspectos do financiamento do PSF que inviabilizam a implantação dessa estratégia em grandes cidades e,
tomando como exemplo o município de São Paulo, apresentam uma proposta para superação desse problema.
Nos três capítulos seguintes, ou seja, nos capítulos cinco, seis e sete, é apresentada uma discussão relativa à
formação dos profissionais de saúde para o trabalho no PSF nos grandes centros urbanos, apontando a necessidade
de mudanças nos currículos dos cursos de graduação e pós-graduação oferecidos pelas instituições de ensino da área
de saúde. Esses capítulos descrevem em que consiste a intervenção em saúde realizada pela equipe de saúde no PSF,
mostrando assim a natureza cuidadora desse trabalho e terminam apresentando o perfil dos profissionais médicos e
enfermeiros que no momento atuam nas equipes de PSF no Brasil.

176 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 176-177, maio/ago. 2003
 RESENHA / REVIEW

O capítulo oitavo é muito interessante, pois aborda de forma muito apropriada a avaliação do PSF, analisando os
indicadores atualmente utilizados e construindo propostas alternativas de avaliação do programa mais adequadas
aos resultados esperados do mesmo. No capítulo nove, a organizadora do livro realiza uma síntese de todas as
discussões apresentadas anteriormente, que resulta em uma proposta factível para a implantação do PSF em grandes
municípios, na qual investiga e aponta as responsabilidades e a necessidade de articulação de todas as instâncias
governamentais para a efetivação dessa estratégia em cidades de grande porte populacional. Nos últimos dois capí-
tulos, a organizadora mostra aos leitores aonde vai buscar fé e energia (quem são seus aliados) para a luta pela
implementação do PSF em todos os municípios do Brasil e aonde vai buscar conhecimento técnico (a bibliografia
consultada) para fundamentar sua luta.
Este livro, ao apostar na estratégia do PSF como forma de reorganização da assistência à saúde no Brasil a
partir do fortalecimento da Atenção Básica, discute a importância de implementar o PSF em todos os municípios do
país, inclusive nos grandes centros, onde sabemos que o modelo médico-centrado mantenedor ideológico do mode-
lo médico-assistencial-privatista prevalece e oferece obstáculos para o sucesso de um modelo de assistência assen-
tado na saúde pública. Conclui-se que a leitura do livro Os Sinais Vermelhos do PSF contribui fundamentalmente para
o debate contemporâneo da reorganização da atenção à saúde no Brasil.

Lislaine Aparecida Fracolli

Professora Doutora
Departamento de Enfermagem em Saúde Coletiva
Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 64, p. 176-177, maio/ago. 2003 177
 ASSOCIE-SE AO CEBES E RECEBA AS NOSSAS REVISTAS
O CEBES tem duas linhas editoriais. a revista Saúde em Debate, que o associado recebe quadrimestralmente em abril,
agosto e dezembro, e a Divulgação em Saúde para Debate, cuja edição tem caráter temático, sem periodicidade regular.

QUEM SOMOS
Desde a sua criação em 1976 o C EBES tem como centro de seu projeto a luta pela democratização da saúde e da
sociedade. Nesses 27 anos, como centro de estudos que aglutina profissionais e estudantes, seu espaço esteve
assegurado como produtor de conhecimentos com uma prática política concreta, em movimentos sociais, nas
instituições ou no parlamento.
Durante todo esse tempo, e a cada dia mais, o CEBES continua empenhado em fortalecer seu modelo democrático
e pluralista de organização; em orientar sua ação para o plano dos movimentos sociais, sem descuidar de intervir
nas políticas e nas práticas parlamentares e institucionais; em aprofundar a crítica e a formulação teórica sobre
as questões de saúde; e, em contribuir para a consolidação das liberdades políticas e para a constituição de uma
sociedade mais justa.
A produção editorial do C EBES é resultado do trabalho coletivo. Estamos certos que continuará assim, graças a seu
apoio e participação.
A ficha abaixo é para você tornar-se sócio ou oferecer a um amigo! Basta enviar a taxa de associação (anuidade)
de R$ 80,00 (oitenta reais) em cheque nominal e cruzado, junto com a ficha devidamente preenchida, em carta
registrada, ou solicitar, nos telefones ou e-mail abaixo, o envio do boleto bancário. É possível também efetuar o
pagamento por cartão de crédito. Consulte a secretaria do CEBES sobre esta forma de pagamento.

CORRESPONDÊNCIAS DEVEM SER ENVIADAS PARA

C EBES – Centro Brasileiro de Estudos de Saúde
Diretoria Nacional – Av. Brasil, 4.036 – Sala 802 – Manguinhos – 21040-361 – Rio de Janeiro – RJ – Brasil
Tel.: (21) 3882-9140 e 3882-9141 – Fax.: (21) 2260-3782
www.ensp.fiocruz.br/parcerias/cebes/cebes.html
E-mail: cebes@ensp.fiocruz.br

FICHA DE INSCRIÇÃO (preencher em letra de forma) Valor: R$ 80,00

Para efetuar depósito: Caixa Econômica Federal – Agência: 1343 C/C: 0375-4 Operação: 003
ou Banco do Brasil, Agência 4220-X C/C: 14137-2 CNPJ: 48.113.732/0001-14

Pagamento de Anuidade Nome:

Nova Associação Rua/Av.:

Atualização de Endereço Bairro: CEP:

Cidade: UF:

Tel.: ( ) Fax.: ( )

Cel.: E-mail:

Local de Trabalho:

Profissão:

Data de Inscrição: Assinatura:

 INSTRUÇÕES AOS AUTORES
SAÚDE EM DEBATE
Revista do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES),
voltada para a área de Saúde Pública e Saúde Coletiva, publica-
da quadrimestralmente em abril, agosto e dezembro, é distri-
buída a todos os associados em situação regular com a tesoura-
ria do CEBES .
Aceita trabalhos inéditos sob forma de artigos originais,
artigos de opinião, artigos de revisão ou de atualização, rela-
tos de casos e resenhas de livros de interesse acadêmico, po-
lítico e social.
Os textos enviados para publicação são de total e exclusiva
responsabilidade dos autores.
É permitida a reprodução total ou parcial dos artigos des-
de que identificada a fonte e a autoria.
A publicação dos trabalhos está condicionada a pareceres
de Membros do Conselho Editorial e do quadro de Pareceristas
Ad-Hoc (através do sistema duplo cego). Eventuais sugestões
de modificações da estrutura ou do conteúdo, por parte da Edi-
toria, serão previamente acordadas com os autores. Não serão
admitidos acréscimos ou modificações depois que os trabalhos
forem entregues para a composição.
ARTIGOS
Seqüência de Apresentação do Texto
1. Título em português e em inglês. O título deve expres-
sar claramente o conteúdo do artigo.
2. Folha de apresentação com nome completo do(s)
autor(es), endereço, e-mail e no rodapé as referências profis-
sionais (contendo filiação institucional e titulação). Quando
o artigo for resultado de pesquisa com financiamento, citar a
agência financiadora.
3. Resumo em português e inglês (abstract), em que fique
clara uma síntese dos propósitos, dos métodos empregados e
das principais conclusões do trabalho; descritores (descriptors),
mínimo de três e máximo de cinco palavras, não ultrapassando
o total de 700 caracteres (aproximadamente 120 palavras). Para
os descritores utilizar os apresentados no vocabulário estrutu-
rado (DECS), encontrados no endereço http://decs.bvs.br. Caso
não sejam encontrados descritores disponíveis para a temática
do artigo, poderão ser indicados termos ou expressões de uso
conhecido.
4. Artigo propriamente dito.
a) as marcações de notas de rodapé no corpo do texto,
deverão ser sobrescritas. Ex.: Reforma Sanitária1
b) para as palavras ou trechos do texto que são desta-
cados a critério do autor, utilizar aspas simples. Ex.:
‘porta de entrada’.
c) quadros e gráficos deverão ser apresentados, tam-
bém, em folhas separadas do texto, numerados e
titulados corretamente com indicações das unida-
des em que se expressem os valores e com as fontes
correspondentes.
d) os autores citados no corpo do texto deverão
estar escritos em caixa baixa (só a primeira letra
maiúscula), observando-se a norma da ABNT NBR
10520: 2001 (disponível em bibliotecas). Ex.: Con-
forme Mario Testa (2000).
e) as referências bibliográficas no corpo do texto, deve-
rão ser apresentadas entre parênteses em caixa alta
seguidas do ano e, se possível, da página. Ex.: (MIRANDA
N ETTO, 1986; T ESTA, 2000, p. 15).
5. Referências Bibliográficas deverão ser apresentadas no
final do artigo, observando-se a norma da ABNT NBR
6023:2000 (disponível em bibliotecas). Exs.:
CARVALHO , Antonio Ivo. Conselhos de saúde, responsabilidade
pública e cidadania: a reforma sanitária como reforma
do Estado. In.: FLEURY, Sônia Maria Teixeira (Org.). Saúde
e democracia: a luta do C EBES. São Paulo: Lemos, 1997.
p. 93-112.
COHN, Amélia; ELIAS , Paulo Eduardo M.; JACOBI , Pedro. Participa-
ção popular e gestão de serviços de saúde: um olhar sobre a
experiência do município de São Paulo. Saúde em Debate,
n. 38, 1993. p. 90-93.
DEMO, Pedro. Pobreza política. São Paulo: Cortez, 1991. 111p.
EXTENSÃO DO TEXTO
O artigo propriamente dito deve conter até 15 laudas.
Os artigos que ultrapassarem este total serão devolvidos
aos autores.
Obs.: 1 lauda tem 1400 caracteres (com espaço), portanto
a cada 20 linhas de 70 caracteres resulta em 1 lauda. Na carta
de apresentação do artigo, o(s) autor(es) deve(m) mencionar o
número de laudas.
RESENHAS
Serão aceitas resenhas de livros de interesse da área de
Saúde Pública e Saúde Coletiva, a critério do Conselho Editori-
al. Devem dar uma noção do conteúdo da obra, de seus pressu-
postos teóricos e do público a que se dirige, em até três laudas.
ARTIGOS DE OPINIÃO
Serão aceitos trabalhos referentes a textos publicados na
revista ou a assuntos de conjuntura de interesse nacional.
Serão publicados a critério do Conselho Editorial. Devem con-
ter até 7 laudas.
ENVIO DO ARTIGO
1. Os trabalhos para apreciação do Conselho Editorial devem
ser enviados à Secretaria Executiva do CEBES – Av. Brasil, 4036 –
sala 802 – CEP: 21040-361 Manguinhos – Rio de Janeiro – RJ
Tel.: (21) 3882-9140 e 3882-9141
Cel.: (21) 9738-4101
Fax.: (21) 3104-7251
2. Deverão ser apresentados impressos em 03 (três)
vias e em disquete. Aceitaremos textos no programa Word
for Windows.
3. Os gráficos e/ou tabelas deverão ser apresentadas em
arquivo separado, no mesmo disquete.
 INSTRUCTIONS FOR AUTHORS
SAÚDE EM DEBATE
Journal of the Centro Brasileiro de Estudos de Saúde
(CEBES) which focuses on Public Health and Collective
Health, published every four months: April, August and
December, and distributed to all associated individuals
up-to-date with CEBES ’ treasury.
It accepts original studies in the form of original articles,
opinion articles, review or update articles, case studies and
critical book reviews of academic, political or social interest.
Texts sent for publishing are responsibility of the authors.
Total or partial reproduction of articles is permitted, as
long as both authorship and source are identified.
Publication of articles is subject to approval by the Editorial
Advisory Board and Ad-Hoc Partners (through a double-blind
system). Any suggestion of changes in structure or content,
by the editors, will be previously agreed by the authors. No
changes or additions can be made after articles are sent to
typesetting.
ARTICLES
Text presentation sequence
1. Title in Portuguese and English. Titles must clearly
express article content.
2. Cover containing full author(s) name(s), address,
Email, and, as footnotes, professional references (including
institutional affiliation and titles). When the article is a
result of a sponsored research, the sponsoring agency should
be mentioned.
3. Abstract in Portuguese and English, containing a
summary of purpose, used methods and main work
conclusions; descriptors, between three and five words
(not more than 700 characters (approximately 120 words).
For descriptors use the ones presented in the available
vocabulary (D ECS), which can be found at http://decs.bvs.br,
in case available descriptors are not found for the articles
theme, terms or expressions of known use can be
indicated.
4. Article.
a) footnote numbers inserted in the text must be
superscripted. E.g.: Reforma Sanitária1
b) for highlighting words or excerpts the author
should use simple. E.g.: ‘porta de entrada’.
c) tables and graphics should also be presented in
separate sheets, numbered and correctly named,
with indication of the units used and
corresponding sources.
d) authors mentioned in the text should be written
in lower case (only first letters of each name in
capital letters), according to regulation ABNT NBR
10520: 2001 (available in libraries). E.g.: Conforme
Mario Testa (2000).
e) bibliographic references in the text shall be
presented inside brackets and upper case followed
by year and, if applicable, page. E.g.: (MIRANDA N ETTO,
1986; T ESTA, 2000, p. 15).
5. Bibliographic References shall be presented in the end
of the article, according to regulation ABNT NBR 6023: 2000
(available in libraries). E. g.:
CARVALHO , Antonio Ivo. Conselhos de saúde, responsabi-lidade
pública e cidadania: a reforma sanitária como reforma
do Estado. In.: FLEURY , Sônia Maria Teixeira (Org.). Saúde
e democracia: a luta do CEBES . São Paulo: Lemos, 1997.
p. 93-112.
COHN , Amélia; ELIAS, Paulo Eduardo M.; J ACOBI , Pedro.
Participação popular e gestão de serviços de saúde: um
olhar sobre a experiência do município de São Paulo. Saúde
em Debate, n. 38, 1993. p. 90-93.
DEMO, Pedro. Pobreza política. São Paulo: Cortez, 1991. 111p.
TEXT LENGTH
The article itself must have a maximum of 15 pages.
Articles that do not comply to this will be returned to authors.
Note: one page has 1,400 characters (including spaces),
so every 20 lines of 70 characters each forms one page. In
the article presentation letter, the author(s) must state the
number of pages.
REVIEWS
Critical reviews of books of interest to Public Health and
Collective Health, will be accepted, as judged by the
Editorial Board. They must discuss book’s content, its
theoretical postulates and the audience it aims to reach, in
up to three pages.
OPINION ARTICLES
Articles about previously published articles in this
journal or about national interest issues will be accepted.
These will be subject to Editorial Board approval. Must be
made up of seven pages maximum.
ARTICLE SUBMISSION
1. Articles should be submitted to the following address
for appreciation by the Editorial Board: Secretaria Executiva
do CEBES – Av. Brasil, 4036 – sala 802 – CEP: 21040-361 –
Manguinhos – Rio de Janeiro – RJ
Phone: +(55)21 3882-9140 and +(55)21 3882-9141
Cellular phone: +(55) 21 9738-4101
Fax: +(55) 21 3104-7251
2. Articles must be submitted in three copies and in
diskette. We will accept articles in Word for Windows.
3. Graphics and/or tables must be presented in a
separate file, in the same diskette.
CURSO GESTÃO EM SAÚDE CURSO DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL
NÍVEL: Aperfeiçoamento NÍVEL: Aperfeiçoamento
DURAÇÃO: 9 Meses (180 HORAS) DURAÇÃO: 9 meses (180 horas)
MATERIAL DIDÁTICO: Livros (três) MATERIAL DIDÁTICO: CD-ROM, Livro, Vídeo e Internet
PÚBLICO ALVO: Profissionais de nível superior ou PÚBLICO ALVO: Profissionais de Saúde envolvidos
médio, da área da saúde, envolvidos com atividades direta ou indiretamente na implantação de Sistemas de
de gestão Vigilância Alimentar

CURSO AUTOGESTÃO EM SAÚDE

NÍVEL: Especialização CURSO VIGILÂNCIA SANITÁRIA

DURAÇÃO: 16 Meses (384 Horas) NÍVEL: Aperfeiçoamento

MATERIAL DIDÁTICO: Internet, CD-ROM e Livros (quatro) DURAÇÃO: 9 meses (180 horas)

PÚBLICO ALVO: Profissionais de nível superior, que MATERIAL DIDÁTICO: CD-ROM e Livro
atuam em empresas que administram seus próprios PÚBLICO ALVO: Profissionais de Saúde que desenvolvam
Sistemas de Saúde. atividades relacionadas à Vigilância Sanitária

CURSO BIOSSEGURANÇA
NÍVEL: Aperfeiçoamento CURSO GESTÂO INTEGRADA DE RESÍDUOS SÓLIDOS
MUNICIPAIS E IMPACTO AMBIENTAL
DURAÇÃO: 9 Meses
NÍVEL: Aperfeiçoamento
MATERIAL DIDÁTICO: Internet, CD-ROM e Apostila
DURAÇÃO: 9 meses (180 horas)
PÚBLICO ALVO: Profissionais de nível superior ou
médio que busquem capacitação no desenvolvimento MATERIAL DIDÁTICO: Livros (sete)
de técnicas de Biossegurança e na aplicação e PÚBLICO ALVO: Profissionais de empresas públicas ou
regulamentação de técnicas afins. privadas preocupados com a Gestão de Resíduos Sólidos
Municipais e seus impactos sobre o meio ambiente.
CURSO SAÚDE MENTAL
NÍVEL: Aperfeiçoamento
DURAÇÃO: 10 Meses (240 horas)
PÚBLICO ALVO: Profissionais de nível superior e médio,
com interesse no campo da Saúde Mental
 R EV I S TA B RA S I LE I R A DE E DU CA ÇÃ O M É DI CA

Associação Brasileira de Educação Médica – Rio de Janeiro/RJ

A Revista da ABEM está em seu 27 o ano. É uma publicação
indexada ( LILACS, PERIÓDICA E IRESIE) , que aceita
colaborações em português, inglês ou espanhol – em
diversos formatos, de artigos originais, ensaios e relatos
de experiências a resumos de teses e resenhas de livros.
Os textos são submetidos à apreciação do Conselho
Científico, segundo os critérios e normas disponíveis em:
w w w. ab e m- e du c m ed . o r g .b r

Valor da anuidade: Professores, residentes e outros – R$ 75,00 (setenta e cinco reais)

Estudantes: R$ 20,00 (vinte reais)

O pagamento poderá ser efetuado mediante o envio de cheque nominativo à Associação, ou através de depósito bancário para o Banco do Brasil S/A, agência 0249-6, conta
n o 33.369-7 (neste caso solicitamos a gentileza de nos enviar cópia do recibo bancário via fax: (21) 2260-6662).
Prerrogativa do sócio: receber todas as publicações produzidas pela Associação e participar de eventos promovidos por esta, entre eles o Congresso Brasileiro de Educação
Médica anual, com desconto de 50% na inscrição.